Протоколы лечения гепатита у детей

Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков: протоколы диагностики и лечения (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Красноярского края

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Методические рекомендации для врачей инфекционистов, педиатров

Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков: протоколы диагностики и лечения: методические рекомендации для врачей инфекционистов, гастроэнтерологов, педиатров ЛПУ Красноярского края / сост. , , , – Красноярск: тип. ……., 2011. — ….с

– д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

– д. м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

– заместитель главного врача по лечебной работе КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»

– врач педиатр КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»

Методические рекомендации подготовлены в связи с внесением с внесением в долгосрочную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2011 – 2012 годы о реализации мер по лечению пациентов (детей и взрослых) с хроническими вирусными гепатитами В и С и необходимости разработки регионального стандарта лечения и лабораторного контроля за лечением детей с хроническими вирусными гепатитами.

В представленных методических рекомендациях описаны современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов у детей. Определен порядок отбора пациентов на лечение и мониторинг лечения.

Методические рекомендации предназначены для инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов.

– д. м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава,

д. м.н., профессор зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологиис курсом ПО КрасГМУ

Утверждено на заседании ЦКМС КрасГМУ: г. проток. №10

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают важное место в структуре заболеваний печени у детей и подростков, в связи с их практически повсеместным распространением и риском формирования жизнеугрожающих осложнений.

ХВГ, как правило, этиологически связаны с вирусами гепатита В (НВ V ), С (НС V ), D ( HDV ) и характеризуются многообразием клинических форм, прогрессирующим течением, возможностью исхода в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Значительная частота неблагоприятных исходов и высокий уровень инфицирования окружающих, особенно в семьях, заставляют рассматривать ХВГ и их лечение как наиболее важную социальную и медицинскую проблему.

Заболеваемость острым гепатитом В в России за последние годы значительно снижается (с 42,5 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 2,7 на 100 тыс. в 2010г., у детей — с 9,96 до 0,30 на 100 тыс., соответственно), при этом более 500 млн. людей во всем мире являются хроническими носителями НВ V . Число летальных исходов у больных с различными формами острой и хронической НВ V -инфекции достигает 250000 в год.

По данным ВОЗ, около 270-300 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (НС V ), в некоторых странах пораженность населения достигает 20%. В России на фоне роста показателей заболеваемости острыми формами ВГС значительно увеличивается число больных хроническими формами. Из регистрируемых сегодня в РФ больных с хроническими вирусными гепатитами 2/3 составляют лица с хроническим гепатитом С. Детей до 14 лет, инфицированых вирусом гепатита С в 2007 г. в РФ зарегистрировано 27,8 / 100 тыс. (0,28%) , из них 80,3% — у детей до 1 года (322,9 / 100 тыс.), за последние 10 лет количество инфицированых вирусом гепатита С детей до 14 лет выросло в 4,3 раза. В популяции детей до 1 г. отмечен рост числа инфицированных в 7,6 раза, Красноярский край и по этому показателю входит в пятерку «лидеров» — 657,7 / 100 тыс. детей до 1 г.

Для сравнения – в других странах распространенность HCV-инфекции у детей колеблется от 0% (Япония) и 0,4% (Италия) до 14,5% в Камеруне. Многолетнее наблюдение за детьми с положительными anti — HCV показало, что 75-80% детей являются РНК HCV-позитивными, т. е. больными хроническим гепатитом С.

ХВГ в детском возрасте, несомненно, представляют серьезную проблему для здравоохранения нашей страны, в связи с ухудшением общей эпидемиологической обстановки по парентеральным гепатитам, ростом наркомании, беспорядочными половыми связями, вовлечением в эпидемиологический процесс подростков 14-15 лет и лиц репродуктивного возраста.

По данным официальной статистики доля детей среди всех ежегодно регистрируемых вирусных гепатитов составляет около 20%. Однако эти показатели можно считать лишь ориентировочными. Прежде всего, они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года. Если учесть, что проблему вирусных гепатитов на сегодня определяют преимущественно хронические формы, а также так называемые «носители», справедливо предположить, что число больных должно быть многократно увеличено. Можно согласиться с мнением большинства специалистов, что число инфицированных гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн. человек. Среди них не менее 1 млн. – дети в возрасте до 14 лет, и в 2 раза больше детей до 18 лет. Необходимо также отметить, что остроту актуальности проблемы вирусных гепатитов определяет не столько высокая заболеваемость, сколько частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени.

По прогнозам ВОЗ в ближайшие два десятилетия хронические гепатиты станут повсеместной проблемой национальных органов здравоохранения. Сегодня весь мир повернулся в сторону ХВГ и с каждым годом эта проблема становится все более педиатрической. Известно, что 48% ХВГ у взрослых имеют истоки в детском или подростковом возрасте.

Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами заставляет ученых и врачей-практиков задуматься об эффективных средствах борьбы с гепатитом. Противовирусная терапия на сегодня является ведущим методом лечения больных ХВГ. Однако и она характеризуется недостаточной эффективностью на фоне высокой стоимости, частым развитием нежелательных реакций, необходимостью проведения лечения в течение длительного срока. Особые трудности при лечении ХВГ возникают в детской практике, к сожалению именно у детей перечень препаратов, которые могут быть использованы для лечения, значительно ограничен. В связи с этим индивидуализация и усовершенствование схем противовирусной терапии с использованием новых препаратов и оценка их эффективности является актуальной задачей лечения детей больных ХВГ на современном этапе.

Хронические вирусные гепатиты

В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (1994 г.), хронический гепатит – полиэтиологическое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.

В основу классификации хронических гепатитов положены следующие категории, которые необходимо отражать при формулировании диагноза:

· Этиология заболевания. Применительно к вирусным гепатитам в соответствии с классификацией 1994 г. могут быть использованы следующие термины:

o Хронический гепатит В;

o Хронический гепатит D (в МКБ 10 пересмотра предложен более современный термин: «Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом»);

o Хронический гепатит С;

o Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом;

o Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный.

· Активность болезни определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ): минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз, умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ, выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

Кроме биохимических, существуют и гистологические критерии активности процесса в печени (Knodell, METAVIR ). Сумма баллов определяется как индекс гистологической активности (ИГА). Оценка индекса гистологической активности предполагает, что при сумме баллов от 1 до 3 активность ХГ соответствует минимальной; от 4 до 8 – низкой; от 9 до 12 баллов – умеренной и от 13 до 18 – высокой.

· Стадия болезни , характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени. Прямая оценка показателя проводится по результатам исследования морфологического материала. В последние годы степень фиброза возможно оценить непрямыми методами – по результатам эластометрии печени (ультразвуковой или магнитно-резонансной) и комплекса лабораторных параметров.

Кроме того, при установлении диагноза хронического вирусного гепатита необходимо отразить:

· Фазу репликации : репликативная (при обнаружении ДНК HBV , РНК НС V ) или нерепликативная при их отсутствии («неактивная» – для ХГС; «интегративная» – для ХГВ).

· Степень вирусной нагрузки: низкая

Острый вирусный гепатит В и С у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Острый гепатит В (ОВГ В) — заболевание человека, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с парентеральным механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В (НВV), характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.

Острый гепатит С (ОВГ С) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый вирусный гепатит В и С у детей
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
В 16 – Острый вирусный гепатит В
В 16.0 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой
В 16.1 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В 16.2 – Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы
В 16.9 – Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы
В 17.0 – острая суперинфекция дельта- агента на латентное течение гепатита В 17.1 – Острый вирусный гепатит С

Дата разработки протокола: 2013.

Сокращения, используемые в протоколе:
ОВГ В – острый вирусный гепатит В
ОВГ С – острый вирусный гепатит С
HBV — вирус гепатита В
HCV- вирус гепатита С
НDV — дельта агент
ВОП – врачи общей практики
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
HBeAg — антиген инфекциозностивирруса гепатита В
Анти/HBeAg — антитела к НВе Аg
HBcAg – ядерный антиген вируса гепатита В
Анти/HBcAg – антитела к ядерному антигену
HBV DNA – геном вируса гепатита В
анти/ HCV Ig M – антитела класса М к вирусу гепатита С
HCV RNA – геном вируса гепатита С
анти/ HDVIgM – антитела к дельта агенту
HDV RNA – геном вируса дельта агента
ОАК – общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ССС — сердечно-сосудистая система
ИФА — иммуноферментный метод
ПЦР — полимеразная цепная реакция
АлАт – аланинаминотрансфераза
АсАт – аспартатаминотрансфераза
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ДВС – синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания

Другие публикации:  Почему нельзя гулять после прививки от гепатита в

Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.

Пользователи протокола: врачи педиатры, инфекционисты, врачи – ВОП.

Лечебно-оздоровительный и медицинский туризм на выставке KITF-2019 «Туризм и путешествия»

17-19 апреля, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет по промокоду KITF2019ME

Лечебно-оздоровительный и медицинский туризм на выставке KITF-2019 «Туризм и путешествия»

17-19 апреля, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет по промокоду!

Ваш промокод: KITF2019ME

Классификация

Клиническая классификация

По типу:
— типичные,
— атипичные

По тяжести:
— легкая форма, куда отнесена и безжелтушная форма (атипичная),
— среднетяжелая,
— тяжелая,
— злокачественная (фульминантная) формы.

По течению:
А. По длительности:
— острое (до 3 мес.),
— затяжное (до 6 мес.),
— хроническое (более 6 мес).

Б. По характеру:
— гладкое,
— негладкое.

Диагностика

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Идентификацию вирусов гепатитов производят ИФА и ПЦР методом на основании серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAgIgM, DNA HBV;
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV;
— анти/ HDV Ig M , HDV RNA
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы, общего белка и его фракций, глюкозы, кратинина, щелочной фосфатазы
3. Коагулограмма;
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. ОАК, ОАМ

Дополнительные:
При необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, определение микроэлементов крови и КОС; КТ и/или МРТ
— исследования проводимые до плановой госпитализации:
1. Определение серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAg IgM, DNA HBV
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV
— анти/ HDVIgM, RNA HDV
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы; щелочной фосфатазы, глюкозы
3. ОАК, ОАМ

Диагностические критерии острого гепатита

Клинико-эпидемиологические – жалобы и анамнез:
A. Преджелтушный период – чаще постепенное начало, диспепсический синдром, астеновегетативный синдром, возможен артралгический синдром и/или появление пятнисто-папулезной сыпи,располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром Джанноти-Крости), объективным симптомом является гепатомегалия( плотно-эластической консистенции и болезненность). В конце этого периода (продолжительность от 1 дня до 2-3 недель) появляется насыщено желтого цвета моча и обесцвеченный кал. Может быть повышение температуры тела.

Б.Желтушный период – (продолжительность в среднем 3-5 недель) появляется желтуха, не сопровождаемая улучшением самочувствия, нарастают интоксикация, тяжесть и боли в области правого подреберья и эпигастрия, нередко появляется зуд кожи, носовые кровотечения, кроме гепатомегалии может быть и спленомегалия, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Особенности клинических проявлений ОВГ С – чаще заболевание протекает малосимптомно, поэтому пропускается, и процент хронизации высокий – до 80 %, тогда как для ОВГ В у пациентов старше 5-ти лет –составляет 5-10 % и только у детей первого года жизни – 90-95 %. Если ОВГ С имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с периодами улучшения и вновь нарастания интоксикации и желтухи
В анамнезе — эпидемиологические данные для ОВГ В – различные парентеральные вмешательства с применением многоразовых инструментов, переливания крови и кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты, ребенок рожденный от матери с HBV – инфекцией, половой путь передачи.
— эпидемиологические особенности для ОВГ С – преимущественно попадает при переливаниях крови и кровезаменителей, использования инструментов, загрязненных частицами крови при проведении различных медицинских манипуляций. Пациенты отделений гемодиализа, заболеваний крови. Малый процент заражения вертикальным, половым и контактно-бытовым путями.

Физикальное обследование:
— Определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры, со стороны ССС тахикардия и приглушение тонов сердца;
— осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
— пальпация брюшной полости: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая. При злокачественной форме печень уменьшается в размерах («тает»), консистенция мягкая;
-« сладкий печеночный» запах изо рта при злокачественной форме

Оценка тяжести состояния:
— степень выраженности интоксикации;
— повышение уровня билирубина до 80 мкмоль/л – легкая форма, 80-160 – средне-тяжелая форма, 160 и более – тяжелая форма.
— снижение уровня протромбинового индекса – при легкой форме в пределах нормы, снижение до 60 % — при среднетяжелой форме, ниже 60 % — тяжелая форма.

Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия):
Выделяют 4 стадии:
1 — предвестников,
2 – прекома,
3 – кома 1,
4- кома 2.

В клинической картине характерно вначале появление возбуждения, агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость, сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром, снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха», сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья».

Лабораторные исследования:
в ОАК: лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов, лимфоцитоз. Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия).

в ОАМ: желчные пигменты;

кал на яйца гельминтов;

в преджелтушный период – увеличение трансаминаз (АлАт), обнаружение при ИФА диагностике – HBsAg, HBeAg( или анти/НВе), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV;

в период разгара (желтушный период) – повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Гиперферментемия, снижение протромбинового индекса в зависимости от тяжести процесса, нормальные показатели тимоловой пробы, уробилинурия в моче, положительный тест на желчные пигменты в моче.

ИФА — HBsAg, HBeAg(или а/HBe), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV.

Особенности маркерной диагностики ОВГ С – в первые 3-5 месяцев невозможность обнаружения антител к вирусу гепатита С методом ИФА (а/HCV IgM), возможно только ПЦР методом – РНК НСV. Кроме того определяют 6 из 10 генотипов(1,2,3,4,5,6 генотипы) и при обнаружении ИФА методом антител к НСV, проводят еще и исследование с применением иммуноблотинга, т.е. определяют антитела к коровскому антигену(соr) и к неструктурным белкам (NS-3, при остром процессе и NS -4,5 при хроническом течении болезни)

Информативные биохимические показатели гепатодистрофии:
— билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина, в динамике с превалированием непрямой фракции, снижение количества клеточных ферментов);
— билирубин-протеиновая диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина при снижении содержания белка).

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, дополнительно при необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, КТ или МРТ

Показания для консультации специалистов:
— хирурга – при болях в животе;
— аллерголога — при высыпаниях;
— гематолога – при геморрагическом синдроме и снижении показателей форменных элементов крови;
— невролога – при энцефалопатии при тяжелой и злокачественной форме ВГ.

Вирусные гепатиты у детей первого года жизни Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чередниченко Т.В., Московская И.А.

В течение 10 лет 170 детей первого года жизни с диагнозом вирусный гепатит находились под наблюдением в стационарах г. Москвы и г. Тулы. У 105 детей установлен острый гепатит, у 65 хронический гепатит. Гепатит А составил 8,8%; цитомегаловирусный 5,8%; наибольший удельный вес пришелся на гепатит В 57,8% (58 детей с острым гепатитом и 40 с хроническим гепатитом); 20,6% составил гепатит С (10 больных с острым и 25 больных с хроническим гепатитом); гепатит неустановленной этиологии 7%. Гепатит А характеризовался исключительно безжелтушными и легкими формами. Для гепатита В свойственны преимущественно среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Хронический гепатит В, как правило, возникал как первично хронический процесс. Гепатит С в 60-80% случаев переходит в хронический. Основой лечения детей первого года жизни с хроническими вирусными гепатитами является терапия рекомбинантным интерфероном альфа-2, которая приводит к установлению стабильной ремиссии в 69% случаев.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чередниченко Т.В., Московская И.А.,

Текст научной работы на тему «Вирусные гепатиты у детей первого года жизни»

■ О. В. Тихомирова и ар. Вирусные лиареи у летей: особенности клинического течения и тактика терапии

13. Bradley Sack R. Treatment of Diarrheal Diseased /Bradley Sack R., G. Rabbani // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract. Ed. by Kapikian A. — 1994. — P. 753—777.

14. Самет P. С. Вспышка ротавирусной инфекции по материалам поликлиники / P. С. Самет, В. В. Малеев // Журнал эпидемиологии инфекционных болезней. — 1997. — № 6. — С. 33—35.

15. R. D. Roife. The Role of Probiotic Cultures in the Control of Gastrointestinal Health // Symp. Probiotic Bacteria Implications for Human Health. — Washington, 2000. — Apr. 17—21.

16. Roos N. M. Effects ofprobiotic bacteria on diarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis a review of papers published between 1988 and 1998 / N. M. Roos, M. B. Katan // J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71. — № 11. — P. 405—411.

Вирусные гепатиты у детей первого года жизни

Т. В. Чередниченко, И. А. Московская

Другие публикации:  Во сколько лет делается прививка от полиомиелита

российский государственный медицинский университет, москва, детская инфекционная больница, тула

В течение 10 лет 170 детей первого года жизни с диагнозом вирусный гепатит находились под наблюдением в стационарах г. Москвы и г. Тулы. У 105 детей установлен острый гепатит, у 65 — хронический гепатит. Гепатит А составил 8,8%; цитомегаловирусный — 5,8%; наибольший удельный вес пришелся на гепатит В — 57,8% (58 детей с острым гепатитом и 40 — с хроническим гепатитом); 20,6% составил гепатит С ( 10 больных с острым и 25 больных с хроническим гепатитом); гепатит неустановленной этиологии — 7%. Гепатит А характеризовался исключительно безжелтушными и легкими формами. Для гепатита В свойственны преимущественно среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Хронический гепатит В, как правило, возникал как первично хронический процесс. Гепатит С в 60—80% случаев переходит в хронический. Основой лечения детей первого года жизни с хроническими вирусными гепатитами является терапия рекомбинантным интерфероном альфа-2, которая приводит к установлению стабильной ремиссии в 69% случаев. Ключевые слова: дети первого года жизни, острые и хронические вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты относятся к широко распространенным заболеваниям у детей. Количество возбудителей гепатита (гепатотропных вирусов) растет и на сегодняшний день в соответствии с номенклатурой ВОЗ их насчитывается шесть: А, В, С, О, Е, С. В России ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов занимает гепатит А (ГА), в детском возрасте на него приходится около 90% всех острых гепатитов. Гепатит Е в России практически не встречается. Вспышки данного заболевания наблюдаются в Средней и Юго-Восточной Азии. Среди вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи социальную значимость имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) ввиду их повсеместной распространенности и развития неблагоприятных последствий и исходов. В последние 10 лет в нашей стране резко снизилась заболеваемость гепатитом О, а роль вируса гепатита С в поражении печени еще мало изучена.

Несмотря на внедряемую вакцинопрофилактику, заболеваемость детей ГВ характеризуется стабильностью и не имеет тенденции к снижению. По данным МЗ Рф, в 1998 г. зарегистрировано 10,7, в 1999 г. — 9,8 и в 2000 г. — 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского населения. Заболеваемость ГС среди детей составила: в 1998 г. — 2, в 1999 г. — 2,9 и в 2000 г. — 2,5 на 100 тысяч, а так называемое носительство вирусов гепатита В и С характеризуется весьма высокими показателями и составило в 2000 г. 22,8 и 110 соответственно на 100 тысяч детского населения.

Дети первого года жизни, как и других возрастных категорий, тоже болеют вирусными гепатитами, но они составляют особую группу, так как у них может реализоваться перинатальный путь передачи инфекции. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высоких показателях перинатального инфицирования вирусом ГВ новорожденных детей в странах СНГ; при этом в Москве таковой показатель

равен 26,1 %, а в Узбекистане — 39,2% [1]. Перинатальный путь передачи имеет большую значимость для распространения вируса гепатита С [2].

В гепатитных отделениях детских инфекционных стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный вес детей 1-го года жизни колеблется от 1 до 4 %. При этом у них диагностируются многие известные вирусные гепатиты.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением в течение последних 10 лет (1993—2002 гг.) находилось 170 детей первого года жизни, поступавших в стационар с диагнозом вирусный гепатит. Из них у 105 имелся острый, а у 65 — хронический гепатит. Доля гепатита А равнялась 8,8%, цитомегаловирусного гепатита — 5,8%, гепатита неустановленной этиологии — 7,0%; наибольшим был удельный вес гепатита В — 57,8% (58 детей с острым гепатитом В и 40 — с хроническим гепатитом В), 20,6% пришлось на гепатит С (10 больных — с острым и 25 больных с хроническим гепатитом С).

При острых гепатитах для оценки общего состояния, тяжести и этиологии заболевания у больных первого года жизни, как и у более старших детей, необходимо придерживаться классификации вирусных гепатитов, в которой обобщены клинико-биохимические и серологические критерии вирусных гепатитов [3].

Результаты и их обсуждение

У детей на первом году жизни наблюдаются только безжелтушные и легкие формы ГА. Больные данной возрастной группы, как правило, выявляются в семейных очагах. У них слабо выражены симптомы интоксикации, отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая пальпируется на 2—4 см ниже реберного края, может быть увеличена селезенка, пальпируемая на 1—2 см ниже подреберья. В биохимическом анализе крови регистрируется 5—10-крат-

ное повышение активности АлАТ и АсАТ и увеличение тимоловой пробы; показатели билирубина остаются в пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу ГА — анти-НАУ 1дМ. В течение последующих 2—3 месяцев происходит нормализация размеров печени и селезенки и возвращение к норме биохимических параметров. Гепатит А у детей первого года жизни не требует лечения и всегда заканчивается выздоровлением.

Гепатит В у детей первого года жизни характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм болезни, которые в совокупности составляют 50%. При этом различные по тяжести формы ГВ возникают как при перинатальном, так и постнатальном парентеральном инфицировании. Еще 10—15 лет назад злокачественные формы при ГВ у детей 1-го года жизни встречались в 10—15% случаев, причем чаще всего они возникали после гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее время наблюдаются единичные случаи фульминантного ГВ, что можно объяснить резким ограничением (до витальных) показаний к переливанию крови и плазмы детям раннего возраста.

Тем не менее, дети 1-го года жизни (особенно первых шести месяцев) по-прежнему остаются группой высокого риска по развитию злокачественной формы ГВ, составляя 70—90% больных данной формой ГВ [4]. Летальность при злокачественном ГВ остается очень высокой и достигает 75%.

Гепатит В в младенческом возрасте разрешается медленно и имеет тенденцию к затяжному течению — до 6— 9 месяцев. Тем не менее, при типичных желтушных вариантах ГВ происходит выздоровление с элиминацией возбудителя. В тоже время безжелтушные и субклинические формы могут трансформироваться в хронический гепатит.

При перинатальном пути инфицирования вирусом гепатита В с большой частотой наблюдается формирование первично-хронического процесса в печени, который принимает торпидное течение, проявляясь кли-нико-биохимической активностью в течение многих лет. У детей раннего возраста интоксикация при хроническом гепатите В (ХГВ) выражена не резко. Дети капризны, имеют сниженный аппетит, могут отставать в весе. Ведущим синдромом ХГВ является гепатоли-енальный. Печень плотной консистенции, выступает из подреберья на 3—5 см, безболезненная; селезенка пальпируется на 1—4 см из-под края реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как правило, не бывает, если не происходит наслоения гепатита Д. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение активности ферментов и диспротеинемия в виде некоторого снижения содержания альбуминов и повышения фракции гамма-глобулинов. Наибольшая клинико-биохимическая активность ХГВ приходится на первые 3—5 лет, а в дальнейшем происходит постепенный регресс хронического гепатита, наблюдающийся вслед за прекращением активной (полноценной) репликации возбудителя.

Оценка активности и стадии (фиброзирования) хронического гепатита у детей первого года жизни осуществляется на основании критериев, которые включены в современную классификацию хронического гепатита [5].

Степень активности ХГВ у детей варьирует от низкой до умеренной, тогда как выраженная активность

наблюдается у небольшого числа больных. Тенденции к формированию цирроза печени у детей с ХГВ на 1-м году жизни мы не наблюдали. В целом же частота цирроза в исходе ХГВ у детей колеблется от 1,3 до 2 %.

В последние годы все более актуальной становится проблема гепатита С. По нашим данным, у детей первого года жизни ГС в большинстве своем (80%) имеет перинатальное происхождение, в 5% случаев можно утверждать об антенатальном инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев у детей отмечается постнатальный парентеральный ГС [6]. В клиническом плане ГС отличается от ГВ некоторыми особенностями. Так, ГС наблюдается в легчайших (безжелтушных), легких и среднетяжелых формах. Тяжелых и злокачественных форм ГС практически не бывает. Остро начавшийся ГС, в отличие от ГВ в 60—80% случаев переходит в хронический. По нашим данным, при перинатальном инфицировании ГС в 70% развивался как первично-хронический процесс, который без этиотропного лечения в последующие годы характеризовался клинико-биохими-ческой активностью и непрекращающейся репликацией возбудителя. В связи с указанными особенностями, ХГС, начавшийся на первом году жизни ребенка, имеет более неблагоприятный прогноз, чем при ХГВ.

Лечение вирусных гепатитов у детей первого года жизни необходимо осуществлять в соответствии с протоколом по данным заболеваниям. Согласно протоколу больных с острым гепатитом госпитализируют в стационар, где на основании клинико-биохимических данных и в соответствии с классификацией ставится клинический диагноз. Этиология гепатита устанавливается по результатам исследования серологических маркеров вирусов гепатита.

При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни дети получают симптоматическое лечение, питье 5% раствора глюкозы, минеральной воды, им назначают комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и, при необходимости, желчегонные препараты (фла-мин, берберин и др.).

При тяжелой форме назначаются кортикостероид-ные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг в течение 3-х дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2—3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной дозы и дается в течение 2—3 дней с последующей отменой); проводятся внутривенные капельные вливания: реополиглю-кин (5—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг); жидкость вводят из расчета 50— 100 мл/кг в сутки.

Больных со злокачественной формой гепатита переводят в блок интенсивной терапии. Назначается преднизолон в дозе 10—15 мг/кг внутривенно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва. Вводятся внутривенно капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез (10—15 мл/кг), реополиглюкин (10—15 мл/кг), 10% раствор глюкозы (30—50 мл/кг) — не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки под контролем диуреза. Лазикс в дозе 1—2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг водят струйно, медленно. Подключают ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в возрастной дозировке. Больным делают высокие очистительные клизмы, промывают желудок. При неэффективности

Другие публикации:  Прививка от гриппа федеральный закон

терапии (кома I—II) проводят плазмаферез в объеме 2—3 ОЦК 1 раз в сутки.

При диагностировании острого ГС необходимо назначить рекомбинантный интерферон альфа в виде отечественного препарата виферон, который выпускается в форме суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон альфа-2Ь в сочетании с антиокси-дантами — витаминами Е и С. Это удобная атравматич-ная форма интерферона, безопасность и эффективность которой были неоднократно доказаны, в том числе и у новорожденных и детей первого года жизни при различных патологических состояниях.

Виферон назначается в суточной дозе 3 млн МЕ/м2 площади тела ребенка в первые две недели ежедневно, а далее до 3-х месяцев трижды в неделю. При данном дозировании с учетом возраста дети первого года жизни получают от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн МЕ интерферона в сутки. Лечение острого ГС вифероном способствовало выздоровлению 3-х из 4-х детей в возрасте 3—8 месяцев жизни, при этом стойко исчезала из крови РНК НСУ.

В настоящее время в гепатологии сформировалось положение о необходимости раннего назначения ре-комбинантного интерферона альфа при констатации острого ГС. Однако применение инъекционных форм рекомбинантного интерферона альфа может сопровождаться существенными побочными явлениями в виде высокой лихорадки, подавления гемопоэза, индукции аутоиммунного компонента. Это необходимо учитывать особенно при лечении детей раннего возраста.

Получены убедительные данные о позитивном влиянии интерферона на патологический процесс при остром ГС и, что имеет важное практическое значение, о предотвращении трансформации его в хроническую форму у взрослых больных [7].

Вместе с тем, при остром ГВ интерферон, как правило, не назначается. Это в большой степени объясняется тем, что типичные формы болезни завершаются выздоровлением, а формирование хронического гепатита В связано с субклиническими вариантами НВ-ви-русной инфекции.

Серьезной проблемой являются хронические вирусные гепатиты — ХГВ и ХГС. Тактика ведения детей первого года жизни с ХГВ и ХГС такая же, как и детей более старшего возраста. Согласно протоколу дети с подозрением на хронический гепатит госпитализируются в гепатитное отделение. На основании клини-ко-биохимических данных, результатов серологического исследования и УЗИ формулируется клинический диагноз в соответствии с современной классификацией хронических гепатитов. При диагностировании хронического гепатита В или С без синдрома холестаза при наличии активности (по показателям АлАТ и АсАТ) и обнаружении маркеров репликации вируса-возбудителя (НВеАд и ДНК НВУ при ХГВ и РНК НСУ при ХГС) назначается лечение рекомбинантным интерфероном альфа. Данная терапия является этиотропной и иммуномодулирующей. Виферон применяется в суточной дозе 3 млн МЕ/м2 площади тела ребенка трижды в неделю в течение 6-ти месяцев.

При диагностировании хронического гепатита В или С с синдромом холестаза лечение вифероном сочета-

ют с приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3—6 месяцев.

Если к концу 3 месяца интерферонотерапии констатируется наступление частичной (биохимической или серологической) или полной ремиссии, то данное лечение продолжается до 6-ти месяцев. По окончании 6-месячного курса при наличии частичной ремиссии терапия интерфероном продлевается еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим обследованием. При констатации ремиссии в этот срок лечение необходимо проводить еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью формирования стойкого ответа.

Если после 6 месяцев терапии нет положительного эффекта, лечение интерфероном следует прекратить. В этих случаях у детей старшего возраста обычно рекомендуется перейти на комбинированную терапию в виде сочетания интерферона с другими противовирусными препаратами, например, с ламивудином, риба-вирином. Однако, указанные препараты не разрешены к применению у детей первого года жизни.

Интерферонотерапию сочетают с назначением ге-патопротекторов из группы флавоноидов, таких, как

карсил, силибор. Механизм их действия обусловлен высокой антиоксидантной активностью, способностью нормализовать обмен фосфолипидов, а также мемб-раностабилизирующим эффектом. Следовательно, эти препараты, в отличие от интерферона, не влияют на инфекционный процесс, а действуют, в основном, на биохимические процессы в гепатоците. Карсил дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки 2—3 раза. Лечение продолжается 30—90 дней. Силибор таким же курсом назначается в дозе 0,02 г 2—3 раза в день.

По нашим данным, лечение вифероном способствовало наступлению стабильной ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным ХГВ и ХГС [8]. Столь высокий показатель ремиссии можно объяснить назначением интерферонотерапии в ранние сроки болезни. Действительно, начало лечения интерфероном в ранней стадии хронических вирусных гепатитов в гепатологии расценивается как благоприятный прогностический признак эффективности терапии.

Таким образом, вирусные гепатиты у детей первого года жизни могут иметь различную этиологию, однако, преимущественно это перинатальные гепатиты В и С, которые с большой частотой трансформируются в хронические формы. У детей первого года жизни ХГВ и ХГС необходимо лечить рекомбинантным интерфероном альфа. Под влиянием рекомбинантного интерферона альфа-2Ь — виферона удается достичь стабильной ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у детей с началом гепатита на первом году жизни.

1. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ: Автор. . дисс. докт. мед. наук. — М., 1998. — 52 с.

2. Okamoto М. Prospective revaluation of risk factors in mother — to child transmission of hepatitis С virus: high virus load, vaginal delivery, and negative anti — NS4 antibody / М. Okamoto, I. Nagata, Kaji Sebal //J. Infect. Dis. — 2000. — V. 182. — P. 1511—1514.

3. Учайкин B. ф. Вирусные гепатиты от A до TTV у детей /

B. ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.

4. Нисевич Н И. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей /Н. И. Нисевич, B. ф. Учайкин. — М.: Медицина, 1982. — 288 с.

5. Учайкин B. ф. Оценка течения хронического гепатита у детей /B. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. Г. Писарев // РГГК. — 2000, № 2. —С. 48—53.

6 Гепатит С у детей первого года жизни / B. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, Е. Б. Баранова, А. Е. Гущин //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 2. —

7. Duration of HCV infection as a predictor of nonresponse to interferon /A. Craxi et all. // Dig. dis. and Scie. — 1996. — V. 41. — № 12. — P. 86 S—92 S.

8. Опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2b в лечении перинатальных вирусных гепатитов / И. А. Московская и др. // Детский доктор. — 2000. — № 4. — С. 12—14.

Роль этиотропной терапии в клинической и морфологической эволюции хронического гепатита С у детей

М. М. Котович, А. И. Камзычаков

Новокузнецкий институт усовершенствования врачей

Представлено длительное (не менее 5 лет) наблюдение за 67 детьми с ХГС, имеющих показания для проведения эти-отропной терапии. Из них 34 получали препараты интерферона — альфа и 33 составили контрольную группу. Показано преимущество проводимого лечения в достоверно большем проценте элиминации РНК НСУ и в улучшении гистологических показателей воспаления и фиброза.

Ключевые слова: хронический гепатит С, интерферон — альфа, элиминация РНК вируса гепатита С, индекс гистологической активности, фиброз, дети

В настоящее время в России наблюдается увеличение заболеваемости вирусным гепатитом С за счет лиц молодого возраста [1, 2]. Это может иметь значение в ожидаемой перинатальной инфекции; частота последней зависит от уровня НС| — виремии у матери [3, 4]. Рост заболеваемости гепатитом С особенно тревожен в связи с большой частотой формирования хронических форм в исходе острого гепатита и возникновением первично хронического процесса [5—7]. Слабая выраженность клинической симптоматики у большинства детей отдаляет своевременную диагностику и лечение.

При естественном течении хронического гепатита С (ХГС) у взрослых больных с гемотрансфузионным

анамнезом большинство авторов указывают на низкий (20—30%) спонтанный клиренс РНК НС| и возможность исходов в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллю-лярную карциному в 8—24% и 0,7—1,3% случаев соответственно при сроке наблюдения от 8 до 14 лет. В единичных исследованиях педиатров так же подчеркивается ранняя фибротическая трансформация и развитие ЦП в детском возрасте [5, 8—10].

Терапия ХГС у детей является большой проблемой, еще недостаточно изученной. Целесообразность лечения детей и ответ на противовирусную терапию, сравнимый с таковым у взрослых и даже более высокий (до 66% первичной ремиссии), отмечены рядом авторов [10—13]. Сравнительных проспективных клинико-