Психические симптомы при спиде

Психическое здоровье

Психические нарушения могут наблюдаться как у лиц, заболевших СПИДом, так и серопозитивных носителей ВИЧ, которые относятся к группе риска заболевания.

В эпидемиологическом плане выделяют несколько групп риска. К первой группе относят лиц, имеющих серопозитивную реакцию на ВИЧ, но у которых не обнаруживается признаков заболевания. Это так называемая серая зона.

Вторая группа — это лица без признаков заболевания и без серопо-зитивной реакции на ВИЧ, к этой группе относят лиц с особым стилем поведения (гомосексуалисты, проститутки, наркоманы). Это группа беспокойства (Морен и соавт., Коркина М.В.). У них наблюдаются психические расстройства, с которыми они обращаются к психиатрам. Психические расстройства в этих группах представлены главным образом психогенными расстройствами и невротическими, проявляющимися тревогой, беспокойством, нарушениями сна и аппетита, снижением работоспособности, фиксацией внимания на возможном заболевании СПИДом. В ряде случаев выраженность тревоги и страха достигает психотического уровня.

Лица из группы риска постоянно следят за литературой, посвященной СПИДу, многократно перечитывают ее, выискивают у себя похожие симптомы, прекращают сексуальные связи из-за страха заболеть еще какой-либо болезнью или заразить партнера.

У лиц, серопозитивных по СПИДу, часто наблюдаются психопато-подобное поведение, расширение сексуальных связей, часто с целью заражения. В ряде случаев наблюдается депрессивная симптоматика с суицидальными мыслями. Эти состояния иногда достигают психотического уровня с бредовыми идеями отношения, мыслями о возможном заражении близких бытовым путем (хотя и знают, что это невозможно).

Известно, что ВИЧ обладает нейротропными и лимфотропными особенностями. Он поражает непосредственно клетки ЦНС, и в связи с этим нарушения психической деятельности могут наблюдаться до развития основных признаков болезни.

У больных СПИДом появляются нарушения сна, снижается работоспособность, отмечаются пониженное настроение, апатия.

Эти расстройства вначале носят характер выраженных психогенных реакций от осознания болезненных проявлений (этап осознания болезни). В этом периоде преобладает депрессивная симптоматика с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями. Суициды чаще совершают психопатические личности или лица, оказавшиеся на положении изгоев (им не позволяют посещать общественные места, иногда изгоняют из населенного пункта). Наряду с депрессией наблюдаются обсессивно-компульсивные расстройства, навязчивый страх смерти, навязчивое воспоминание о сексуальных партнерах, предположение о лицах, от которых произошло заражение.

Уже в этот период обнаруживаются органический налет на всей симптоматике, колебания настроения с дисфорическим оттенком, гневливость, склонность к агрессивным реакциям в связи с осознанием безысходности состояния; гневливость бывает направлена против врачей. Иногда наблюдается анозогнозия, когда больные отрицают наличие болезни, не верят врачам.

При прогрессировании болезни на первый план выступают симптомы органического поражения головного мозга: эпилептиформные припадки, состояния помрачения сознания, чаще в виде делириозных эпизодов, наблюдаются гипоманиакальные состояния и острые пара-ноиды.

Е.И.Скугорская отмечает, что среди взрослых больных СПИДом психические нарушения составляют 31-65%. Распространенности психических нарушений у ВИЧ-инфицированных детей и подростков остается неизвестной.

При развитии заболевания происходит нарастание деменции: «СПИД-дементный синдром», «СПИД-дементный комплекс». Принято считать, что «СПИД-дементный комплекс» в 1/4 случаев выявляется в манифестном периоде болезни. Это обусловлено диффузным подострым энцефалитом, менингитом, церебральными геморрагиями и артериитами. В ряде случаев наблюдаются церебральные лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни).

Деменция характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания, при решении задач и чтении. Часто бывают апатии, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность.

В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках.

При соматическом обследовании обнаруживаются тремор, нарушения быстрых повторных движений и координации, атаксия, генерализованная гиперрефлексия, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Деменция обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует.

При неблагоприятном течении заболевания нарастают слабоумие, двигательные нарушения, периодически возникают нарушения созна¬ния, эпилептиформные припадки, в дальнейшем — оглушение и кома.

Смерть наступает в 80% случаев в течение 2 лет именно от органического поражения головного мозга. На КТ обнаруживается общая церебральная атрофия. Среди умерших 93% — мужчины, в 60% причиной смерти служила двусторонняя пневмония.

СПИД у детей и подростков

Связанные с ВИЧ нарушения могут встречаться и у детей. Они характеризуются задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев.

В отличие от взрослых, неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

В педиатрической практике встречаются случаи СПИДа у детей в результате заражения от матери. Четверть детей, рожденных от нелеченных ВИЧ-инфицированных матерей, оказываются зараженными. Среди ВИЧ-инфицированных детей прогрессирующая энцефалопатия встречается в 13-23% случаев и характеризуется триадой симптомов: нарушение роста головного мозга; прогрессирующее нарушение двигательных функций; задержка в прохождении основных этапов развития.

Описаны три типа течения прогрессирующих энцефалопатии: быстрое, прогрессирующее, с потерей приобретенных навыков; подострое развитие энцефалопатии с периодами относительно стабильного состояния; стационарная энцефалопатия, при которой невозможно прохождение всех этапов нормального развития.

У ВИЧ-инфицированных детей и подростков обнаруживаются низкий уровень интеллектуального развития (ниже среднего), заметное снижение школьной успеваемости, трудности психологического характера, более сложные нарушения экспрессивной речи по сравнению с рецептивной, нарушения зрительно-моторных навыков.

У младенцев и детей раннего возраста течение прогрессирующей энцефалопатии зависит от времени инфицирования по отношению к стадиям развития мозга, генетической предрасположенности и вирулентности ВИЧ. У ВИЧ-инфйцированных детей дошкольного и младшего школьного возраста могут наблюдаться аффективные расстройства, гиперкинетические расстройства с дефицитом внимания, маниакальные состояния или психозы. Эти состояния приводят к дистрессу, сопровождаются различными соматическими жалобами, высоким риском совершения самоубийства или отсутствием желания соблюдать режим лечения. Детей может угнетать мысль, что они совершили что-то ужасное и заслужили наказание в виде болезни, это может вызывать у них чувство виновности.

Неинфицированные сибсы могут страдать из-за СПИДа. Возможны нарушения отношений между братьями и сестрами из-за страха заражения или обиды на больного ребенка. Сибсы могут сталкиваться с неприятными проблемами в школе, дети могут их сторониться из-за болезни заражения.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов

Оглавление диссертации Бешимов, Айрат Тальгатович :: 2006 :: Казань

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Современные аспекты ВИЧ-инфекции.

1.2. Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции.

1.3. Психические расстройства при ВИЧ-инфекции.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией.

2.2. Методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от активности инфекционного процесса.

3.1. Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов.

3.2. Общая характеристика психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ГЛАВА 4. Особенности психических расстройств у

HIV/HCV- коинфицированных пациентов.

4.1. Клинико-лабораторная характеристика активности инфекционного процесса у пациентов коинфицированных-HIV/HCV.

4.2. Сравнительная характеристика психических расстройств у пациентов, инфицированных-HIV и коинфицированных-HIV/HCV.

ГЛАВА 5. Факторы риска возникновения психических растройств и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.1. Факторы риска возникновения психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.2. Качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Введение диссертации по теме «Психиатрия», Бешимов, Айрат Тальгатович, автореферат

В последнее десятилетие возрастает интерес к проблемам психического здоровья, психической адаптации, психотерапии и психопрофилактики, в частности, у больных с соматической патологией [2, 3, 4, 21, 27, 49, 95]. Любое хроническое заболевание ограничивает социальную адаптацию пациента во все возрастные периоды, прежде всего за счет нарушения личностно-средового взаимодействия и изменений системы отношений личности в связи с болезнью [49, 78, 100].

Заболевание ВИЧ-инфекцией во всем мире, в том числе и России, имеет тенденцию к росту [39, 45, 79, 84, 86, 321]. По данным ВОЗ (2004) 39,4 млн. человек в мире инфицировано ВИЧ, из них 10 млн. коинфицированы вирусом гепатита С.

Широкое распространение ВИЧ-инфекции, а также частота’ встречающихся при этом психических нарушений обуславливают актуальность изучения особенностей психического состояния* инфицированных лиц. В отечественной и зарубежной литературе описывающиеся психические расстройства при ВИЧ-инфекции характеризуют в основном начальные и терминальные стадии заболевания, в то же время исследования, посвященные изучению психических расстройств на промежуточных стадиях заболевания, единичны [8, 24, 99, 111, 222, 232, 234, 243, 267]. Ряд авторов [189, 190] подчеркивают, что вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы происходит уже на ранних стадиях заболеваний. В решении медико-профилактических проблем у больных ВИЧ-инфекцией большая роль принадлежит к своевременному выявлению социально-психологической дезадаптации, изучению качества жизни этой группы больных, форм реагирования на болезнь, ведущих симптомов и синдромов.

Таким образом, имеющиеся публикации не позволяют получить целостное представление о возникающих у них психических расстройств.

Отсюда очевидна актуальность исследований, позволяющих изучить в> динамике спектр психических расстройств и качества жизни больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от активности инфекционного процесса и разработать систематику возникающих психических нарушений для-проведения своевременных реабилитационных мероприятий.

Дать структурно-динамическую характеристику пограничных психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в динамике инфекционного процесса для их своевременной диагностики и коррекции:

1*. Изучить социально-демографические особенности ВИЧ-инфицированных пациентов. и дать клинико-иммунологическую характеристику активности инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов по стадиям развития заболевания.

Другие публикации:  Рецепт на пенициллин при пневмонии

2! Определить ведущие психопатологические синдромы у ВИЧ-инфицированных пациентов и особенности их клинических проявлений в? зависимости от сроков установления диагноза* ВИЧ-инфекции и-активности инфекционного процесса.

3. Провести сравнительное изучение активности инфекционного процесса у коинфицированных HIV/HCV пациентов в зависимости от: а) клинико-биохимических и иммунологических показателей воспалительного процесса по хроническому вирусному гепатиту С; б) вирусной нагрузки (RNA HIV и RNA HCV) и уровня СД4+ лимфоцитов в периферической крови:

4. Изучить частоту, структурно-динамические показатели пограничных психических расстройств у пациентов HIV-моноинфицированных и HIV/HCV-коинфицированных в зависимости от сроков установления диагноза ВИЧ-инфекции и активности HIV- и HGV- инфекции.

5. Выявить факторы риска формирования психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов.

6. Определить основные показатели качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, изучить их взаимосвязь с психическими расстройствами и разработать практические рекомендации по их коррекции.

1. Впервые дана структурно-динамическая характеристика пограничных психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от сроков .установления диагноза ВИЧ-инфекции и показателей активности инфекционного процесса.

2. Впервые на основании сравнительной клинико-иммунологической и иммуногенетической характеристики HIV/HCV-коинфицированных и HIV-моноинфицированных в диагностике естественного течения5 инфекционного процесса установлена стадийность различной» интенсивности формирования иммунодефицита при нарастании вирусной нагрузки* (RNA HIV), что отразилось на клинике ВИЧ-инфекции и психическом состоянии ВИЧ-инфицированных пациентов.

3. Впервые в рамках коинфекции HIV/HCV выявлены особенности психических расстройств, в зависимости» от активности HIV- и HCV-инфекций. Установлено, что с нарастанием HCV-вирусной нагрузки и активности воспалительного процесса со стороны гепатобилиарной системы по мере нарастания’ иммунодефицита, связанного с ВИЧ-инфекцией, изменяются структура и усугубляется тяжесть психических расстройств.

4. Впервые выявлены основные факторы риска возникновения психических расстройств (поло-возрастные, взаимоотношения в семье, особенности воспитания, невротические и невропатические проявления в детстве, психические травмы перенесенные в детстве, уровень образования и профессия, жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение) и оценены показатели качества жизни в зависимости от наличия! психопатологических синдромов у ВИЧ-инфицированных пациентов^на фоне естественного течения инфекционного процесса.

1. В диагностический комплекс при ВИЧ-инфекции (в том числе при коинфекции с HCV) рекомендовано ввести консультацию врача-психиатра для своевременного выявления психических нарушений на различных стадиях течения инфекционного процесса и адекватного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. При определении активности инфекционного процесса ВИЧ-инфекции (в том числе коинфекции с HCV) на различных стадиях его развития рекомендован комплекс клинико-лабораторных (иммунологических, иммуногенетических, биохимических) методов обследования ВИЧ-инфицированных пациентов.

3. Выявленные факторы риска возникновения пограничных психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяют разработать адекватные меры их профилактики.

4. Данные об изменениях качества жизни и их взаимосвязь с психическими нарушениями могут быть^ использованы специалистами по социальной работе, психологами, психотерапевтами, врачами-инфекционистами и психиатрами в реализации бригадных форм’работы с* этой категорией населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Активность инфекционного процесса при естественном течении ВИЧ-инфекции определяется выраженностью иммунодефицита, повышением вирусной нагрузки и манифестацией ВИЧУСПИД-ассоциированных инфекций, наиболее актуальными из которых являются парентеральные вирусные гепатиты (С, В, D), хламидиаз, микоплазмоз, герпетическая инфекция и микозы (кандидоз). Трансформация показателей латентной стадии (III) в стадию вторичных заболеваний (IV А, Б, В) в течение 3-х лет наблюдения отличалась в среднем у 13,6% ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. У ВИЧ-инфицированных пациентов клинические проявления психических нарушений определяются различными вариантами нозогенных реакций (реакций адаптации), в структуре которых ведущими являются депрессивные и фобические расстройства, выраженность которых зависит как от активности инфекционного процесса, так и от длительности ВИЧ-инфицирования.

3. При коинфекции HIV/HCV в зависимости от активности хронического вирусного гепатита С (уровень RNA HCV, АЛТ и выраженность печеночных синдромов), по мере увеличения вирусной нагрузки и усугубления иммунодефицита при ВИЧ-инфекции простая структура психических расстройств (депрессивная, фобическая симптоматика) заменяется полиморфизмом симптоматики, где общеневротические синдромы переплетаются с соматическими радикалами.

4. На формирование психических расстройств пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверное влияние оказывают социально-психологические, преморбидные и соматогенные факторы, взаимодействие которых и определяет ведущий психопатологический синдром.

5. У ВИЧ-инфицированных пациентов с психическими нарушениями показатели качества! жизни достоверно ниже соответствующих показателей качества жизни пациентов, без психических нарушений, что указывает на необходимость коррекции имеющихся психических расстройств.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

Материалы диссертации докладывались: на заседании предметно-проблемных комиссии по психиатрии и инфекционным болезням Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003 ; 2005), на научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2002), на IX-X Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004; 2005); представлены материалы диссертации в совместном докладе на VI Российском съезде врачей инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003).

Разработанные практические рекомендации нашли применение в городском центре по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями г. Казани, в стационарных условиях городской клинической инфекционной больницы г. Казани, республиканской и городской клинических психиатрических больницах г. Казани.

Материалы диссертации используются в преподавании темы «Психические расстройства при ВИЧ-инфекции» на кафедрах психиатрии и наркологии, инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации:

Текст диссертации изложен на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 324 источника (121 — отечественных и 203 — иностранных источников), приложения. Объем 229 страниц машинописного текста, содержащего 27 таблиц и 27 рисунков.

14. Психические расстройства при синдроме приобретенного иммунодефицита (спид)

1. Определение заболевания.

2. Реакция заболевших СПИД пациентов на заболевание.

3. Характеристика психических расстройств.

4. Судебно-психиатрическая экспертиза больных СПИДом.

СПИД – заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т — клеточный лимфотрофический вирус). Это вирус обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические расстройства (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменцию, психозы).

ВИЧ обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей.

Среди психических расстройств выделяются расстройства:

— связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом,

— и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.

Реакция на заболевание.Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы. Даже в больнице в специализированном отделении они чувствуют барьер между собой и окружающими: врачи и медицинский персонал разговаривают с ними на расстоянии вытянутой руки, стараются к ним не прикасаться, иногда откровенно выражают им свою брезгливость, отказываются выполнять необходимые им медицинские манипуляции. Особенно тягостно положение ВИЧ-инфицированных детей: их исключают из школ, лишают общения со сверстниками. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловить совершение ими различных асоциальных поступков.

Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностью вследствие развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

Прогрессирование заболевания примерно у половины больных вызывает развитие органических поражений головного мозга, которые проявляются снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении.

У больных сужается круг общения, появляются постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции – лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфаденопатии, пневмонии и т.д.

Первым признакомСПИДа в 40% случаев бываетдепрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа.

Основными в рамках органического поражения головного мозга являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей и связанного с их беспомощностью в плане лечения заболевания. Это особенно характерно для больных, находящихся на длительном лечении в стационаре. Нередко отмечаются суицидальные мысли, выраженные ипохондрические тенденции. Характерными являются обсессивно-компульсивные расстройства. Навязчивые опасения касаются и возможности случайного заражения родственников бытовым путем. Возможны случаи гомофобии и венерофобии.

Известны случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения. Подобные психотические состояния могут длиться годами и непосредственно предшествуют признакам органического поражения головного мозга, так характерного для СПИДа.

Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мутизмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой.

Заболевание СПИДом считается неизлечимым и заканчивается смертью больного. Причиной смерти являются тяжелые органические поражения головного мозга. Также причинами гибели таких больных могут быть развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности двусторонняя пневмония как наиболее частая причина смерти больных СПИДом.

Судебно-психиатрическая оценка должна основываться, прежде всего, на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений. Эта экспертиза очень сложна, так как диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа возможна только на основании специальных клинических и лабораторных исследований. Умышленное заражение ВИЧ-инфекцией является преступлением, ответственность по которому предусмотрена ст. 157 УК РБ.

Другие публикации:  Простуда у ребенка и прогулкой

Так как одной из форм передачи этого заболевания является половой путь, заражение может произойти при добровольном половом акте, при изнасиловании, развратных действиях, а также при мужеложстве.

ВИЧ-инфекция, кроме того, может быть занесена в кровь при нарушении правил переливания и взятия крови; наркоманами, пользующимися для внутривенного введения наркотика одним шприцем, а также при других обстоятельствах, сопровождающихся возможностью перенесения ВИЧ-инфекции от больного здоровому через кровь.

Клинически выраженное слабоумие у пациента обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи, с чем они могут внешне производить впечатление достаточно сохранных.

При отягощении основного заболевания различными добавочными вредностями у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.

Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи, с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу.

Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно-сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно-травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. Возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других – психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в-третьих – психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. Для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы.

1. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. — М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С.133-139.

Психические симптомы при спиде

По всем вопросам, связанным с работой в системе Science Index, обращайтесь, пожалуйста, в службу поддержки:

В условиях развивающейся системы оказания специализированной лечебно-профилактической помощи с целью улучшения качества медицинского обслуживания рассмотрены все основные психические расстройства у ВИЧ-инфицированных больных. Психические расстройства систематизированы по типам: синдромы зависимости от ПАВ, соматогенные психические расстройства, психогенные психические расстройства, эндогенные психические расстройства. Представленный в обзоре материал важен для правильной диагностики психического состояния пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе у больных с психиатрическими и наркологическими заболеваниями. Реализация принципа оказания помощи ВИЧ-инфицированным больным предполагает необходимость подключения мультидисциплинарных бригад, включающих врачей психиатрического профиля, для наблюдения.

‘> Входит в РИНЦ ® : да

‘> Цитирований в РИНЦ ® : 10

‘> Входит в ядро РИНЦ ® : нет

‘> Цитирований из ядра РИНЦ ® : 5

‘> Норм. цитируемость по журналу:

‘> Импакт-фактор журнала в РИНЦ:

‘> Норм. цитируемость по направлению: 1,215

‘> Дециль в рейтинге по направлению: 2

‘> Тематическое направление: Clinical medicine

Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных

Сузанн Табризиан, Оливер Миттермейер

Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных встречаются часто, но данные литературы о распро­страненности этих расстройств сильно различаются в зависимости от стадии инфекции и изучаемой группы больных.

Психические расстройства не только нарушают жизнь больных, но и затрудняют АРТ, так как ухудшают соблюдаемость назначений. Поэтому ранняя диагностика и лечение психических расстройств у ВИЧ- инфицированных имеют особое значение (АпдеИпо, 2001).

Депрессия — самое частое психическое расстройство у ВИЧ-инфицированных. В литературе приводятся разные показатели распространенности депрессии, вплоть до 40% (АпдеИпо, 2001). Депрессия — серьез­ное заболевание с тяжелыми осложнениями: до 15-20% больных с повторными депрессивными присту­пами совершают самоубийство. Депрессия часто нарушает физическое, социальное и личное благополу­чие человека (Ьо^-Веег, 2000).

Депрессия влияет на все стороны жизни и может серьезно ухудшать качество жизни. Для депрессии ха­рактерны подавленное настроение, упадок сил, потеря жизненных интересов. Больные утрачивают спо­собность испытывать удовольствие и удовлетворение от того, что раньше эти чувства вызывало; они мо­гут чувствовать себя больными, обессиленными и обреченными. Также характерны чувство вины и не­полноценности и самобичевание (АпдеИпо, 2001). Часто депрессия сопровождается нейровегетативными расстройствами, такими как потеря аппетита, нарушения сна (ранние утренние пробуждения), слабость. При депрессии нередки соматические жалобы, например на боли или головокружение. Зачастую тяжесть симптоматики меняется в течение дня: усиливается утром и уменьшается вечером. Возможны также на­рушения концентрации внимания и когнитивных функций (так называемая депрессивная псевдодемен­ция). У разных больных проявления депрессии сильно различаются, поэтому распознать депрессию ино­гда бывает трудно.

В диагностике помогают два простых вопроса:

8. Приходилось ли вам за последний месяц часто испытывать чувство подавленности или безнадежно­сти?

9. Приходилось ли вам за последний месяц часто испытывать безразличие, утрату интересов или спо­собности испытывать удовольствие?

Американская специальная комиссия по профилактике рекомендует врачам общей практики использо­вать эти вопросы для выявления депрессии. Если хотя бы на один из этих вопросов пациент отвечает ут­вердительно, рекомендуется провести дополнительные исследования (Р1§попе, 2002). Для диагностики депрессии рекомендуется использовать следующие критерии из МКБ-10:

а) постоянно подавленное настроение;

б) утрата интересов и способности испытывать удовольствие;

в) упадок сил, снижение активности;

г) нарушения сна или удлинение сна;

д) снижение или повышение аппетита;

е) плохая концентрация внимания;

ж) заниженная самооценка, неуверенность в себе;

з) идеи виновности или собственной никчемности;

и) психомоторная заторможенность или возбуждение;

к) намерения причинить себе вред, суицидальные мысли или попытки.

Если симптомы сохраняются более двух недель, и если имеется не менее двух симптомов из первых трех и не менее одного из остальных, показано лечение.

Любой из этих симптомов может быть реакцией на жизненные обстоятельства и тяжелые события. В этих случаях потребности в неотложном лечении нет. Слишком долгое сохранение симптомов (более двух недель) может означать начало депрессивного эпизода. В этом случае показано лечение (ЕЪей,

2001) . Активное лечение также требуется при суицидальных намерениях. Отмечено, что риск самоубий­ства у ВИЧ-инфицированных выше, чем у населения в целом, пик суицидальных намерений и попыток приходится примерно на период через 1-2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции. Однако в по­следнее время у ВИЧ-инфицированных частота самоубийств снижается — вероятно, это связано с успе­хами лечения после появления ВААРТ (Еш81ейе1, 2001).

При депрессии используют два вида лечения: медикаментозную терапию и психотерапию. Поскольку в этой главе невозможно обсудить вопросы психотерапии, мы остановимся на медикаментозной терапии. В целом депрессию у ВИЧ-инфицированных лечат так же, как у остальных пациентов. Медикаментозная терапия — обязательная часть лечения депрессии. Она состоит из трех этапов: лечение приступа, под­держивающее лечение и профилактика рецидива. Цель лечения — полностью избавить больного от при­ступов депрессии. После устранения симптомов лечение продолжают не менее 6 мес. В конце лечения препараты отменяют постепенно, в течение нескольких недель.

Иногда от начала лечения до того, как больной почувствует улучшение, проходит две недели. Однако побочные эффекты могут появиться раньше, и об этом больных следует предупреждать заранее. Лечение признают неэффективным, если улучшения не наступает через 4-6 недель приема препарата в стандарт­ной дозе (или при достижении терапевтической сывороточной концентрации) (Вепкей, 2003).

В этом случае следует подумать о переходе на антидепрессант другого класса. Опять же, прежде чем эф­фект нового препарата станет заметен, пройдет 2-4 недели. Если выбрать другую тактику — добавить к прежнему препарату антидепрессант другой группы (например, литий или тиреоидные гормоны) — ре­зультат может проявиться раньше. Иногда хороший эффект достигается при комбинировании двух анти­депрессантов. Такая тактика должна использоваться только опытными специалистами. Врач, не имею­щий большого опыта в лечении психических расстройств, должен ограничить свой арсенал тре- мя-четырьмя антидепрессантами. В этом случае ему будет легче наблюдать за побочными эффектами и результатами лечения.

При выборе антидепрессантов учитывают профиль побочных эффектов — седативный или психостиму­лирующий. Важно учесть также, какие препараты больной принимал до этого: тот препарат, который помогал раньше, поможет данному больному и в другой раз (ЕЪей, 2001).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Для лечения депрессии у ВИЧ-инфицированных препаратами первого ряда считаются ингибиторы об­ратного захвата серотонина, так как они эффективны и хорошо переносятся. Если начинать лечение с низких доз, риск побочных эффектов снижается.

Недавно появились данные о том, что ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают риск са­моубийства, особенно у детей и подростков. При внимательном изучении этих данных обнаруживается, что они противоречивы и в отношении взрослых спорны. В большинстве стран частота самоубийств у населения в целом в последние годы снизилась, хотя антидепрессанты — и ингибиторы обратного захва­та серотонина в особенности — стали использоваться чаще. Кроме того, установить связь между лечени­ем и самоубийствами трудно, так как последние происходят редко, даже у больных депрессией, поэтому статистически оценить риск самоубийств с лечением трудно, особенно в коротких клинических испыта­ниях.

Другие публикации:  Здоровый образ жизни по борьбе со спидом

В целом, складывается впечатление, что у взрослых ингибиторы обратного захвата серотонина не повы­шают риск самоубийства, однако чтобы окончательно выяснить этот вопрос, требуются долгосрочные исследования (Сиппе1, 2004). Тем не менее, врачи должны тщательно наблюдать больных с психически­ми расстройствами независимо от того, какое лечение им назначено, чтобы выявить риск самоубийства, суицидальные намерения или намерения причинить себе вред, и чтобы вовремя предпринять необходи­мые меры.

Психические нарушения при СПИДе

Причиной синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) является инфицирование вирусом иммунодефицита человека (вич), который вызывает поражение иммунитета. В результате этого возникают и быстро прогрессируют разного рода инфекции (которые в данном случае называют «оппортунистическими»), а также новообразования. Впервые спид был зарегистрирован в сша в 1981 году, по данным воз официально зарегистрирован в 1989 году.

Заболевание передается половым путем и при парентеральных манипуляциях.

Психические нарушения при спиде могут быть самыми разнообразными, включая широкий спектр от неврозоподобных до тяжелых органических поражений головного мозга. Психические расстройства возникают у заболевших спидом, а также у серопозитивных носителей.

В эпидемиологических исследованиях спида лица, имеющие серопозитивную реакцию на спид, но без признаков этого заболевания, составляют первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции, но имеющие особый стиль жизни (гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки) относятся к группе «беспокойства», второй группе риска.

Клинические проявления.

Нейротропный вирус спида, поражающий нейроны цнс, может вызывать психические расстройства задолго до снижения иммунитета у больного. Инкубационный период при спиде продолжается от одного месяца до пяти лет. У многих больных задолго до манифестации заболевания может появляться апатия, снижение работоспособности, нарушения сна, ухудшение настроения.

При дебютных проявлениях инфекции в виде лихорадки, обильных ночных потов, диареи, пневмонии все ранее обнаруживавшиеся психические нарушения становятся более резко выраженными.

Большое значение имеет то обстоятельство, как человек реагирует на диагностику у него спида, так как в обществе установилось мнение, что это самое опасное заболевание человека, «чума xx века». Недаром в последние годы у многих невротиков развиваются спидофобии. Сам факт наличия спида расценивается как проявление мощного психологического стресса. При этом на ранних этапах болезни преобладают именно психогенные расстройства невротического или даже психотического регистра. В большинстве случаев у больных, узнавших о заболевании спидом, развивается депрессия, достаточно выраженная, с идеями самообвинения, мыслями о безысходности ситуации, что приводит к суицидальным поступкам. Но, по данным многочисленных исследователей, завершенные суициды бывают редко (чаще у тех, кто сам был свидетелем смерти своих друзей или близких от спида). На этом этапе («этап осознания болезни») могут возникать навязчивости, в основном явления танатофобии, навязчивые представления о самом процессе умирания, навязчивые представления о тех сексуальных партнерах, которые могли заразить спидом. Отмечаются навязчивые мысли о возможности заражения своих родных спидом бытовым путем, хотя больной знает, что такого не бывает, подобные опасения подчас так же принимают характер навязчивых, больные борются с ними, но не могут «преодолеть сомнений».

Несмотря на преобладание психических расстройств, уже на ранней стадии заболевания можно наблюдать отчетливо проявляющуюся органическую симптоматику. У больных возникают дисфории, психопатоподобное поведение, не свойственное ранее, с гневливостью, эксплозивностью, брутальной взрывчатостью, агрессивностью, иногда обнаруживаются эпилептиформные припадки. Во многих случаях тревога является стойким, преобладающим симптомом, развившимся после осознания своего заболевания. Она может приводить к ажитации, развитию реакций паники, бессоннице, явлениям анорексии, даже агрессивности по отношению к врачам (м. в. коркина, 1995).

В дальнейшем по мере прогрессирования спида становятся все более отчетливыми симптомы органического поражения головного мозга. В то же время еще задолго до выявления доказательных признаков поражения цнс у многих больных в течение нескольких месяцев выявляются разнообразные психотические расстройства, к которым относятся эпизоды с помрачением сознания, особенно делириозные, галлюцинозы, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состояния.

Дальнейшая прогредиентность заболевания приводит к поражению головного мозга с быстрым нарастанием деменции у большинства (до 90%) всех заболевших спидом. Это послужило основанием появления таких терминов, как «спид-дементный синдром», «спид-дементный комплекс» (м. в. коркина). Примерно у четверти больных спид-дементный комплекс выявляется уже в манифестном периоде болезни. Причиной деменции служит возникновение таких поражений мозга, как диффузный простой энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. Клинически можно отмечать постепенно нарастающую утрату концентрации внимания, снижение памяти на текущие события (фиксационная амнезия), дисмнестические проявления, нарастание прогрессирующей амнезии. Затем симптомы слабоумия могут быстро нарастать, при этом возникают эпизоды сумеречного помрачения сознания, эпилептиформные пароксизмы; судорожные проявления могут принимать характер эпилептического статуса. При распаде личности отмечается недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, переходящая в сопор и кому, при проведении kt определяется общая мозговая атрофия, которая проявляется обнаружением афазии.

Из числа заболевших спидом 80% умирают в течение двух лет, это преимущественно мужчины. Существует мнение, что одной из главных причин смерти от спида является органическое поражение мозга и его последствия. У некоторых больных спидом развивается саркома или другая злокачественная опухоль, многие погибают от двухсторонней пневмонии.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия

Этиопатогенез психических нарушений при спиде связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии неизлечимого заболевания. Эти факторы очень тесно переплетаются в процессе развития заболевания. Значение психологического воздействия зависит от особенностей личности, у которой был диагностирован спид. Очень бурные психологические реакции отмечаются у лиц с чертами тревожной мнительности, эмоциональной неустойчивости, ранимости, у истероидных субъектов.

Патологическая анатомия. Вирус спида обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических исследований, различные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в большинстве наблюдений (до 90%). Сущность морфологических явлений заключается в обнаружении распространенной демиелинйзации, диссеминированных периваскулярных церебральных явлениях. Наблюдается реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Подобные признаки поражения отмечаются почти во всех структурах мозга.

Изменения мозга при спиде могут напоминать таковые при вирусных энцефалитах, нейросифилисе, токсоплазмозе, рассеянном склерозе.

Дифференциальный диагноз

При установлении психических нарушений в связи с заболеванием спидом прежде всего необходимо исключить синдром спидофобии невротического характера, так как уже отмечалось, что в настоящее время болезненная фабула заражения спидом достаточно распространена в обществе, которое информировано о неизлечимости заболевания. Подобные пациенты, так же как и больные с проявлениями канцерофобии, часто обращаются в учреждения общемедицинской службы, где им проводят специальные обследования (анализы, осмотр специалистами), подчас повторные, которые не подтверждают диагностику при использовании точных лабораторных исследований.

В процессе дифференциальной диагностики при спиде психических нарушений, напоминающих шизофренические, эндогенно-аффективные, большое значение имеют данные подробного анамнеза, семейного и личного, так как не исключено, что спидом заболел человек, ранее страдавший шизофренией, мдп и т. д. В таких случаях психотическая симптоматика может наблюдаться задолго до заражения спидом и развития вирусного заболевания.

Органическая симптоматика при спиде требует отграничения от подобной симптоматики при других органических процессах (энцефалиты, менингиты, рассеянный склероз, опухоль мозга, нейросифилис и т. д.). В таких случаях вопрос решается после проведения специальных лабораторных исследований, подтверждающих наличие вируса спида.

Лечение больных спидом основано на оценке тяжести и клинической картины психических проявлений. Проводится этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Этиотропными препаратами являются азидотимедин, дидезоксициллин, фосфонофомат и др. В первые 6-12 месяцев применяют также зидовудин (ингибитор репликации вич) и дианозидин. Эти средства снижают риск развития деменции у пациентов с начальными признаками органического снижения уровня личности.

При развивающемся слабоумии используют традиционные средства симптоматической терапии, церебропротекторы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, седативные средства, антидепрессанты, нейролептики.

Большое место в реабилитации и организации помощи больным спидом отводится специальным программам, предусматривающим психологическую и психотерапевтическую помощь пациентам и создание для этого специальных служб для разных категорий больных вич. При этом большую роль играют средства лечения соматической патологии при спиде.