Психопатологического депрессивного синдрома

Психопатологического депрессивного синдрома

ШИРШОВА Марина Борисовна

МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (вопросы психопатологии, клиники, терапии).

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Исследования депрессивных состояний, возникающих при шизофрении, представляют важный раздел учения о шизофрении. По данным многих авторов (Е. Kraepelin, 1912; М. Bleuler, 1927; Т. Н. Морозова, 1957; А. В. Смулевич, 1970; Р. А. Наджаров, 1972; А.С. Тиганов, 1972.) Депрессивные синдромы встречаются при всех формах шизофрении.

В настоящее время известно, что такие депрессивные состояния при шизофрении по своей структуре гетерогенны (А. С.Тиганов, 1980; Т. П. Платонова, 1989; Л. В. Видманова, 1989; В. В. Бурба, 1986; П. А. Баранов, 1987; Т. В. Владимирова, 1987; М. В. Ахапкина, 1993; Ч. А. Арапбаева, 1995).

По мере изучения разнообразных форм течения и проявления болезней шизофренического круга, особенно протекающих приступообразно, определилась возможность существования депрессивных синдромов в картине заболевания, которые выступают наравне с симптомами 1 ранга К. Shneider и так называемыми негативными.

Широкой дискуссии в литературе подвергнут аспект взаимоотношения негативных и позитивных расстройств в содержании этой проблемы (Н. П. Панюшкина, 1980; А. Л. Пчелина, 1979; И. В. Абрамова, 1990; Ч. А. Арапбаева, 1995.)

Неоднозначен подход исследователей к вопросу типологии и классификации депрессивных состояний.

В отечественной и зарубежной литературе обсуждается вопрос о «специфических» для шизофрении особенностях депрессивных расстройств, патопластического влияния на их проявления нозологической принадлежности болезни, определения первичности или вторичности депрессивных расстройств по отношению к основному шизофреническому расстройству.

В немногочисленных работах, затрагивающих эту область, подробно не исследуются качественное своеобразие клинической картины и динамики меланхолических депрессий при шизофрении .

Специальные исследования, посвященные изучению меланхолической депрессии при шизофрении малочисленны, остаются недостаточно исследованными вопросы психопатологической структуры, типологии, нозологической принадлежности этого вида депрессий, казалось бы уже подробно описанных в рамках МДП ещё со времен признания дихотомической нозологической концепции Э. Крепелина. Актуальность исследования этого вида патологии, помимо научного значения диктуется и необходимостью решения практически значимых вопросов, связанных с уточнением вопросов для диагностического отграничения и прогностической оценки, а также для разработки дифференцированных принципов их оптимальной терапии.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей психопатологической структуры меланхолических депрессий и клиники шизофрении, протекающей с меланхолическими депрессиями.

В задачи работы входило:

Изучить и разработать психопатологическую типологию меланхолических депрессий;

Изучить взаимосвязь меланхолических расстройств с другими психопатологическими проявлениями в структуре депрессивного синдрома.

Изучить особенности течения шизофрении, протекающие с меланхолической депрессией.

Разработать наиболее адекватные подходы к терапии меланхолических депрессий при шизофрении.

Материал и метод исследования.

Работа основывается на данных клинико-психопатологического метода исследования 75 больных (34 мужчины и 41 женщина) приступообразной шизофренией и приступообразного эндогенного психоза, занимающего в нозологическом плане «промежуточное» положение между шизофренией и МДП. Критериями отбора больных для исследования явились характеристики меланхолических депрессий, наиболее распространенные в литературе. В соответствии с этими критериями к меланхолической депрессии были отнесены депрессии простой структуры, с одной стороны, близкие по своей картине к классическим, меланхолическим депрессиям, с другой, — их картине наблюдаются рассройства, выходящие за границы расстройств, облигатного характера.

Полученные данные сравнивались уже имеющимися результатами исследований шизофрении в целом, выполненных в едином методическом плане (А. С. Тиганов 1964; Г. П. Пантелеева 1968; В. М. Шаманина, 1978 и др.).

Научная новизна.

В работе предпринято изучение психопатологической структуры меланхолических депрессивных состояний в течении шизофрении. Разработана её типология, выявлены особенности динамики. Определено прогностическое значение меланхолических депрессий. Уточнены критерии диагностического отграничения депрессивных меланхолических состояний при шизофрении и МДП. Определены оптимальные терапевтические подходы при лечении меланхолических депрессивных состояний при шизофрении.

Практическая значимость.

Результаты исследования можно рассматривать как определенный вклад в практическое здравоохранение, так как они обеспечивают практических врачей рядом критериев современной диагностики и адекватной квалификации меланхолических депрессивных состояний, определяют их место среди других вариантов депрессивного синдрома, выявляют ряд особенностей течения эндогенных заболеваний, с меланхолическими депрессиями, показывают прогностическое значение меланхолических депрессий, позволяют дифференцированно подходить к вопросу выбора наиболее адекватной терапии данных состояний .

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на научной конференции врачей психиатрического корпуса ЦКБ МЦ УДП РФ (1997). Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП 6 сентября 1996 года.

Публикации по теме диссертации.

Материалы диссертации отражены в 2 работах в Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, список которых приводится в конце реферата.

Объём и структура работы.

Работа состоит из 125 стр. машинописного текста, из которых 108 стр. содержит основной текст, а 17 стр. занимает приложение. Основной текст состоит из пяти глав, заключения и выводов. Во введении обоснована актуальность работы, изложены её цели и задачи, сформулированы основные результаты и их научно-практическая ценность.

В первой главе представлены литературные данные об истории и современных взглядах по поводу меланхолических депрессий и их особенностях при шизофрении. Во второй главе приведена общая характеристика клинических материалов диссертации, включающая характеристику исследуемых больных (количество, возраст, длительность болезни, число приступов). Глава третья содержит психопатологическое описание меланхолических депрессий при шизофрении. Приведена типология, динамика меланхолических депрессий. Глава четвертая содержит описание особенностей клинической картины шизофрении и т.н. промежуточного эндогенного психоза, протекающих с меланхолическими депрессиями. В пятой главе приведены рекомендации по дифференцированному подходу к лечению меланхолических депрессий, сформулированы основные принципы поэтапного подхода к назначению лечения больным с меланхолической депрессией, описаны эффективные методы и методики преодоления терапевтической резистентности, обоснована целесообразность протекторной терапии, ноотропной терапии. Приложение содержит истории болезни, иллюстритующие клинические наблюдения. Указатель литературы содержит 157 наименований (108 отечественных и 49 зарубежных авторов).

Результаты исследования.

Исследования показали сложность и неоднозначность вопроса, касающегося психопатологических особенностей эндогенных меланхолических депрессий. Исследование меланхолических депрессий в течении шизофрении имеет важное значение для решения ряда вопросов, связанных с типологией, особенностью психопатологической структуры, клиники депрессий. Учитывая отсутствие общепринятой классификации меланхолических депрессий, была разработана классификация и типология меланхолических депрессий при шизофрении. В ходе исследования были изучены особенности психопатологической структуры меланхолических депрессий, к которым отнесены депрессивные состояния простой структуры, которые с одной стороны, близки по своей картине классическим меланхолическим депрессиям, свойственным циркулярной болезни, с другой — в их картине наблюдаются расстройства выходящие за границы расстройств облигатного характера. Изучался феномен витальной тоски в структуре меланхолической депрессии: была описана так называемая рационалистическая тоска и телесная тоска, имеющие разную прогностическую значимость. Депрессивная триада здесь была представлена диспропорционально, а факультативные расстройства, доминируя в стуктуре депрессий меланхолического синдрома выходили за рамки депрессивных и принимали самостоятельное психопатологическое значение, усложняя картину депрессивного состояния; отмечалось сочетание разноплановых и, казалось бы, взаимоисключающих расстройств (тоска и тревога, апатия и повышенная раздражительность). В нашем исследовании в зависимости от характера ведущего аффекта тоски, выделено четыре типа меланхолических депрессий при шизофрении: чистые меланхолические депрессии, меланхолические депрессии с тревогой, меланхолические депрессии с анестетическими расстройствами, меланхолические депрессии с апатико-адинамическими расстройствами.

Главной особенностью чистых простых меланхолических депрессий — явилось беспричинное и необъяснимое снижение настроения с чувством тоски, триада была представлена равномерно, т. е. в её наиболее классическом варианте.

В меланхолических депрессиях с тревогой имело место дисгармоничность в проявлениях депрессивной триады, при малой выраженности идеаторных и моторных расстройств. В структуре синдрома ведущие расстройства выходили за рамки даже атипичных депрессивных и тревога выступала в сочетании с эпизодами страха, сенестопатиями, сомато-вегетативными расстройствами, фобическими нарушениями, деперсонализацией, которые утрачивали связь с основным тимическим компонентом, усложняя депрессивный синдром.

Меланхолические депрессии с анестетическими расстройствами проявлялись ещё большей диспропорцией в проявлениях депрессивной триады, идеаторное и моторное торможение здесь были выражены достаточно интенсивно. Анестетические расстройства носили характер аутопсихической деперсонализации всех функций с оттенком ангедонии, переживались как мучительные и сопровождались идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Здесь анестетические проявления были больше, чем болезненная психическая анестезия депрессивных больных, что также свидетельствовала об усложнении депрессивного синдрома деперсонализационными проявлениями.

В картине меланхолической депрессии с апатико-адинамическими расстройствами атипичность проявлений депрессивной триады была, в основном, за счет видоизмнения аффекта в апатико-адинамический, а идеаторного торможения — в снижение инициативы и волевых побуждений, астенические проявления. Депрессия сопровождалась снижением настроения с чувством тоски, витальностью, суточными колебаниями настроения. Тоска сосуществовала с апатическими расстройствами интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента не менялась. Во время этих периодов тоска сочеталась с нежеланием трудиться, отсутствием психической активности. Как правило при апатико-меланхолических депрессиях прослеживалась обратная зависимость между апатическим и тоскливым радикалом депрессии: по мере нарастания апатических расстройств интенсивность тоски уменьшалась или тоска отсутствовала.

Установлена этапность в динамике меланхолических депрессий в рамках одного эпизода: начальный этап с мономорфным характером расстройств, этап развернутого состояния с полиморфной клинической картиной и этап обратной динамики состояний с возможным видоизменением депрессивных расстройств.

В результате клинико-психопатологического анализа изучаемого материала выделены три клинические группы, протекающие с меланхолической депрессией, различающиеся возрастем больных к моменту начала болезни, частотой приступов, психопатологической структурой, особенностями изменения личности, различной степенью прогредиентности заболевания. Первая группа больных шизофренией, протекающей с «чисто» аффективными приступами. Учитывая неоднородность описываемой клинической группы было выделено две подгруппы:

а) с биполярным течением аффективных приступов (12 больных);

б) монополярным течением аффективных приступов (10 больных);

Средняя длительность заболевания 10 лет. Возраст начала заболевания варьировал от 18 до 35 лет.

Заболевание дебютировало явлениями меланхолической депрессии в одних случаях с проявлениями тревожных, в других — анестетических расстройств с фобиями, признаками дереализации и деперсонализации.

В подгруппе с монополярным течением манифестный приступ также определялся меланхолической депрессией, но, по сравнению с биполярным типом течения, в этой подгруппе в картине депрессии наблюдались анестетические расстройства, которые постепенно уступали место апатическим проявлениям. Последние выступали вместе с тоской на первый план, при этом уменьшалось идеомоторное торможение, депрессия приобретала черты апатико-меланхолической.

Преморбидные черты личности в подгруппе с биполярным течением отличались полиморфизмом у 4 больных — отличались психастенические черты, у трех — черты сензитивности, у пяти — шизоидные черты. Преморбидные черты в подгруппе с монополярным течением можно было отметить у пяти — сензитивно-шизоидные, у трех — тревожномнительные с ярко выраженным психическим инфантилизмом.

Вторую клиническую группу составили 19 пациентов в возрасте 20-43 лет, у которых заболевание протекало с аффективными и аффективно-бредовыми приступами. У 12 из 19 больных манифестные приступы возникали в юношеском и среднем возрасте и дебютировали маниакальным состоянием, которое длилось 6-7 месяцев, характеризовалось повышенным настроением, повышенной жаждой деятельности, однако эта деятельность носила лишь вербальный характер. Маниакальный приступ без светлого промежутка сменялся тоскливой депрессией со страхом, нестойким чувственным бредом в виде синдрома инсценировки. При этом бредовые образования были фрагментарными и никогда не выходили за рамки вышеуказанных синдромов. По мере редукции бредовой симптоматики при обратном развитии на первом плане фигурировал аффект тоски с идеями самоуничижения, самообвинения, нередко с суицидальными мыслями, далее имела место затяжная депрессия с апатическими расстройствами и затяжным течением.

У остальных 7 больных этой группы болезнь манифестировала в юношеском возрасте приступами тоскливой депрессии. Клиническая картина приступа характеризовалась сниженным настроением, повышенной утомляемостью, анестетическими проявлениями и периодически возникающими на их фоне эпизодами беспричинной тревоги, состояние усложнялось непродуктивным мышлением с явлениями повышенной рефлексии и психопатоподобным поведением. После нескольких аффективных приступов в картине болезни развивались приступы с чувственным бредом. Бредовые образования здесь как и в предыдущей подгруппе больных не выходили за рамки синдрома инсценировки, но их проявления были еще более фрагментарными и неразвернутыми. Вслед за манифестным приступом у больных регистрировались изменения личности в виде эмоциональной неустойчивости, раздражительности, нетерпимости, неприязненного отношения к близким, манерности.

Практически все больные этой группы утратили трудоспособность, они обнаруживали отсутствие ориентации в ситуации, постоянную повышенную ранимость, черты аутизации, эмоционального дефекта, инфантилизм. Характер негативных расстройств личности больных этой группы качественно отличался от изменений личности больных с «чисто» аффективными приступами и был отнесен нами к относительно менее благоприятному.

В третьей группе больных с эндогенной болезнью, промежуточной между МДП и приступообразно-прогредиентой шизофренией наблюдалось 34 больных. Заболевание у них характеризовалось преимущественно аффективными расстройствами и вызывало определенные сложности в выборе отнесения этих случаев или к шизофрении или к циркулярной болезни. В отличие от МДП, помимо острых психотических приступов, в динамике болезни для этой группы больных были более характерны препсихотические характерологические особенности, которые создавали тот особый личностный фон, на котором развиваются приступы психоза.

У 12 больных этой группы отмечалось течение монополярными депрессивными приступами, у 14 больных биполярными и у 8 больных вообще на протяжении многих лет был отмечен лишь один приступ болезни. Проявления аффективных расстройств в манифестном приступе во многом сходны с теми расстройствами, что наблюдаются в приступах МДП. Характерным было сочетание собственно тимических проявлений с выраженностью соматического компонента, витальными расстройствами, идеями самообвинения и самоуничижения, на фоне которых часто отмечались суицидальные мысли и намерения. Кроме того, у больных в структуре депрессивных состояний периодически отмечались состояния тревоги, страха, психопатоподобное поведение, которое сопровождалось расстройством сна и нарушением социальной адаптации. У части больных с биполярным типом течение болезни вслед за депрессией сразу же без ремиссии развивалось гипоманиакальное состояние. Течение болезни у больных с биполярым типом течения характеризовалось усложнением клинической картины манифестной меланхолической депрессии за счет углубления и усиления заторможенности в её картине, в некоторых случаях с усилением тревоги, присоединения анестетических расстройств.

Другие публикации:  Пцр на микоплазму пневмония

Течение монополярного и биполярого типов течения болезни в 10 случаях отличалось формированием длительных и затяжных состояний, в которых присутствовали анестетические проявления, «с размыванием границ» приступа и фактическим переходом болезни в континуальное течение, с непрерывной сменой аффективных состояний, особенно при биполярном типе течения.

В отличии от меланхолических аффективных приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении меланхолические состояния при промежуточных формах болезни имели большую аффективную насыщенность. В состоянии ремиссии здесь отмечались менее выраженные изменения личности ограничивающиеся лишь некоторым заострением черт характера. Начальные признаки заболевания у больных этой группы можно отнести к детскому возрасту. Раннее развитие здесь характеризовалось чаще явлением диссоциированного (парциального) дизонтогенеза.

В пубертатном возрасте у больных развивались психопатологические расстройства, которые носили ярко выраженный возрастной оттенок и характеризовались фобическими, неврозоподобными, психопатоподобиыми, дисморфобическими проявлениями, они сопровождались неярко выраженными по типу юношеской несостоятельности Glatzel в виде вялости, безразличия, снижения продуктивности, усиления шизоидных черт, внутренней напряженности, расстройством сна. Критическая оценка своего состояния у всех больных была недостаточная.

После стабилизации психического состояния, по миновании пубертатного возраста, у всех больных этой группы выявлялись личностные изменения («характерологический сдвиг»), которые характеризовались эмоциональной неустойчивостью, ранимостью, астеническими расстройствами, при этом, как правило, не наблюдалось грубых изменений личности. Таким образом, у изученных больных данной группы фазные аффективные приступы возникали на фоне нехарактерных для МДП личностных (шизоидных) особенностей и рассматривались как предшествующие («характерологическому сдвигу») или как сопровождавшие его стертые проявления шизотипной динамики личности.

У 8 больных динамике болезни был отмечен лишь один приступ с меланхолической депрессией в структуре.

В третьей группе больных, отнесенных нами к промежуточной форме болезни, несмотря на значительное число перенесенных психотических приступов и относительно короткие между ними ремиссии, личность пациентов существенно не страдала.

Основу лечения исследуемых больных составили антидепрессанты в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. При выборе терапии учитывалась общая стуктура приступа (эпизода, фазы) в момент поступления, а также тип меланхолической депрессии.

Результаты исследования дали возможность предполагать, что чем более типичен синдром, тем более положителен терапевтический эффект.

При меланхолических депрессиях с тревогой хороший терапевтический эффект наблюдался при применения амитриптилина в суточной дозе 150-300 мг., сурмонтила (герфонала в дозе 125-150 мг в день).

При меланхолических депрессиях с анестетическим компонентом амитриптилин (триптизол) в дозе — 250-300 мг в сутки, анафранил в суточной дозе 150-200 мг в сутки.

При апатико-меланхолическом типе депрессии наилучшие результаты наблюдались от применения мелипрамина в суточной дозе от 150 до 300 мг в комбинации с амитриптилином в суточной дозе 75-125 мг. Анафранил в суточной дозе от 100 до 225 мг в комбинации с лудиамилом в суточной дозе до 200 мг.

В случаях с толерантностью наиболее адекватным является применение комбинированных методов терапии, одновременное сочетание нескольких антидепрессантов трициклического ряда в сочетании с нейролептиками, транквилизаторами, а также различных методов введения.

Антидепрессанты во всех случаях сочетались с малыми и средними дозами нейролептиков. При этом имелись в виду такие действия препаратов как седативный, стимулирующий, воздействие на неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.

Кроме того использовались ноотропы в обычных дозах, финлепсин для профилактики повторных приступов до 600 мг. У больных с резидуально — органической патологией дегидратирующая терапия, использовались стабилизаторы мозгового кровообращения.

Выводы

Изучение клиники шизофрении с меланхолическими депрессиями показало, что картина меланхолической депрессии в значительной степени определяется нозологической принадлежностью в целом. Общими особенностями психопатологической картины в меланхолических депрессий здесь являются видоизменение тоскливого аффекта, полиморфизм, депрессивных расстройств и атипичность клинических проявлений.

Меланхолическая депрессия при шизофрении неоднородна по клиническим проявлениям и степени их выраженности и определяется следующими основными типами депрессий: 1) «Чистая» меланхолическая депрессия. 2) Меланхолические депрессии с тревогой. 3) Меланхолические депрессии с анестетическими расстройствами. 4) Меланхолические депрессии с апато-адинамическими расстройствами.

Динамика расстройств в картине становления меланхолических депрессий происходит в три этапа, проявления каждого из этапов развития депрессий могут представлять собою разные типы меланхолических депрессий, типологическая картина которых в процессе развития депрессивного состояния может видоизменяться.

Изучение особенностей клиники шизофрении, протекающей с меланхолической депрессией позволило установить ряд клинических закономерностей.

В тех случаях, где заболевание протекало только аффективными приступами (фазами) при отсутствии или незначительно выраженности негативных расстройств меланхолическая депрессия развивалась как в манифестном приступе так и в повторных приступах (фазах).

В случаях течения заболевания с аффективными и аффективно-бредовыми приступами, где эндогенный процесс характеризовался выраженной прогредиентностью, с появлением эмоциональной уплощенности, нарушением социальной и трудовой адаптации, картина меланхолических депрессий чаще была представлена тревожными и анестетическими компонентами в дебюте приступа с последующим переходом в апатическую депрессию в конце приступа.

Личностный склад больных и его динамика в домани-фестном периоде при шизофрении с картиной меланхолических депрессий имели свои особенности и включали разной степени выраженности шизотипные изменения с их заострением в период патологически протекающих кризов.

Реакция больных меланхолической депрессией при шизофрении на психофармакотерапию была неоднородна и зависела от структуры меланхолических депрессий и степени типичности, чем более типичен синдром, тем более положительный был терапевтический эффект.

В целом в 60 % случаев меланхолических депрессий обнаруживался достаточно выраженный терапевтический эффект на соответствующую психофармакотерапию.

При меланхолических депрессиях с анестетическими и апатикоадинамическими проявлениями в 40 % случаев обнаруживалась резистентность к проводимому традиционному лечению или слабовыраженный терапевтический эффект.

В случаях толерантности к психотропным препаратам и отсутствия терапевтического эффекта у больных при традиционных методах психофармакотерапии для повышения эффективности лечения рекомендуется применения психотропных препаратов (внутривеннные капельные вливания, внутримышечное введение) и протекторная терапия.

Общим принципом оптимизации терапии меланхолических депрессий при шизофрении следует считать комплексность её методов, которая значительно повышает её эффективность и включает:

применение традиционных методов лечения депрессивных состояний;

комбинированные лечение антидепрессантами в сочетании с нейролептиками;

проведение курсов дегидратирующей терапии с РЕГ, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ контролем при выявлении резидуально-органической патологии;

применение физиотерапевтических, психотерапевтических методов терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

К вопросу о психопатологии меланхолических депрессий -Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1997.

Клиника шизофрении, протекающей с меланхолическими депрессиями. -Журн. невропат. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1997.

Психопатологического депрессивного синдрома

6. Основные психопатологические синдромы

Синдром — комплекс симптомов. Психопатологический синдром — комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.

Психопатологические синдромы — это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.

6.1. Позитивные психопатологические синдромы

Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует. Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” — расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.

6.1.1. Астенические синдромы. Астенический синдром — состояние нервно-психической слабости — наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление—собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома — эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический и гипостенический).

При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.

Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.

При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.

6.1.2. Аффективные синдромы. Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная — дисгармоничная; типичная — атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).

Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) — расторможенность (возбуждение), гипобулия—гипербулия/. Основными (стержневыми) среди них — эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосознания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии. В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (артериальная гипертензия, тахикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального цикла, изменение массы тела), суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.

Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.тревога, страх, сенестопатий, фобий, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски — депрессивное возбуждение).

Различают также субаффектнвные.(субдепрессия, гипомании; они же непсихотические), классические аффективные и сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые: депрессивно- параноидные, депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, мацнакально-па-рафренные).

6.1.2.1. Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.

Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов — навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.

Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.

К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.

Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:

Астено-субдепрессивный синдром — пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией.

Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия.

Анестетическая субдепрессия — пониженное настроение с изменением ‘аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.

Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) — группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В. Ф., Носачев Г. Н., Куколева И. И., Павлова И. И., 1976).

Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы.

Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные.

Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость.

Другие публикации:  Гепатит с и температура тела

Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.

Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании.

Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.

Диагностика МД представляет значительные трудности, так как жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и только специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами.

Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.

К простым депрессиям относятся:

Адинамнческая депрессия — сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.

Анестетическая депрессия — преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.

Слезливая депрессия — подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией.

Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями,, идеями отношения.

Сложные депрессии — сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.

Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) — совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней.

Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.

Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида.

Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.

6.1.2.2. Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика — маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой» идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы — переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.

Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,

Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.

Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.

Сложные мании_— сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия—(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.

Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.

6.1.2.3. Смешанные аффективные синдромы. Ажитированная депрессия характеризуется тревожным аффектом в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осуждения, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться двигательным в,озбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилением суицидальной опасности.

Дисфорическая депрессия, когда чувство тоски, неудовольствия сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющихся на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии против окружающих и аутоагрессии.

Маниакальный ступор возникает на высоте маниакального возбуждения или смене депрессивной фазы на маниакальную, когда нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся двигательной и интеллектуальной заторможенностью.

Встречаются при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксикационных и органических психических заболеваниях.

6.1.3. Невротические синдромы. Следует различать собственно невротические синдромы и невротический уровень расстройств. Невротический уровень расстройства пограничные нервно-психические расстроиства), по мнению большинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астенические синдромы, непсихотические аффективные расстройства (субдепрессии, гипомании).

К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.

6.1.3.1. Синдромы навязчивых состояний. Чаще всего выделяют обсессивный и фобический синдромы.

6.1.3.1.1. Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), “умственная жвачка”, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В “чистом” виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.

Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.1.2. Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает “как снежный ком” все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустофобия, танатофобня, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.

Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного, а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.

Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.

На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.

Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.

Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.

Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.

6.1.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Наиболее нечетко выделенные в общей психопатологии. Симптомы и отчасти синдромы нарушения самосознания описаны в главе 4.7.2. Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к невротическому уровню расстройств.

6.1.3.3.1. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства “Я”, легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости “Я” (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения “Я” и стабильности “Я” во времени и пространстве. Встречается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподовной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.

6.1.3.3.2. Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как “призрачное”, неясное, неотчетливое, “как в тумане”, бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов —формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения и т. д.).

Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.

К дереализации также относят: “уже пережитое” “уже виденное”, “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”. Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.

6.1.3.4. Истерические синдромы. Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим расстройствам относится также психотический уровень нарушений: аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (см. раздел 5,1.6.3.1.1.).

Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных (“великая симулянтка” других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или “внутреннюю” пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным (“бегство в болезнь”, “желательность или условная приятность” проявлений болезни).

Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.

Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок (“моторная буря”, “истерическая дуга”, клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом — каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.

Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу “перчатки”, “чулки”, “трусов”, “курток” ит.п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств — амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.

Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия.

Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них — спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.

Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.3.5. Аноректический синдром (синдром “нервной анорексии”) Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости “похудеть”, “согнать жир”, “исправить фигуру”. Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встречается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.

Близко к данной группе синдромов стоит психопатические синдромы, которые могут включать как позитивную, так и негативную симптоматику (см. раздел 5.2.4.).

6.1.3.6. Гебоидный синдром. В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к. употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.

Синдром бредоподобных фантазий — нестойкие, изменчивые, внешне похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием. Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к мечтаниям и “грезам наяву”.

6.1.3.7. Синдромы сверхценных идей. Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возникшими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретающие в сознании ведущее патологическое монотематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение пациента, не носящие искаженного, нелепого содержания, не захватывающего всего мировоззрения больного. Могут быть самостоятельным синдромом, входят в структуру других более сложных психопатологических синдромов. По содержанию они могут быть ипохондрическими, изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтского и др. Встречаютсся при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофрении, органических психических заболеваниях.

6.1.3.7.1. Синдром дисморфофобии и дисморфомании — болезненная озабоченность своими физическими особенностями, которые представляются как крайне неприятные для окружающих и потому создающие неприязненное отношение к пациенту. Чаще всего недостатки видятся у себя на лице, реже фигуре. Преимущественно встречаются в подростковом возрасте при шизофрении, неврозах, реактивных состояниях.

Другие публикации:  Сколько лечиться туберкулёз

6.1.3.7.2. Синдром “метафизической (философической интоксикации” — однообразно абстрактная интеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания и “решения” “вечных проблем” — о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войн, поиска философских, религиозных и мировоззренческих систем. Может включать идеи изобретательства, самосовершенствования, всякого рода интеллектуальные и эстетические увлечения.

Близко к ним стоит синдром патологических увлечений (“патологическое хобби”). В отличие от предшествующего синдрома, здесь наблюдаются не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная деятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости, необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. Встречаются при неврозах, шизофрении.

6.1.4. Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Группа синдромов, включающая в качестве ведущих симптомов различные по содержанию бредовые идеи и разные виды галлюцинаций, иллюзий, сенестопатий.

6.1.4.1. Паранояльный синдром. Первичный систематизированный бред (преследования, изобретательства, ревности, ипохондрический и др.) с обстоятельностью мышления и стеничностью аффекта, развивающийся при неизмененном сознании. Помимо указанных бредовых идей реже встречается монотематический бред реформаторства, эротический, высокого происхождения, сутяжный (кверулянтский).

В зависимости от течения различают острый и хронический паранояльный синдромы.

6.1.4.1.1. Острый паранояльный синдром возникает при заболеваниях в форме приступа. Характеризуется “озарением”, внезапной мыслью, формирующей интерпретативный бред, систематизация которого происходит лишь в общих чертах без отработанной детализации. Сопровождается аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз), растерянностью.

6.1.4.1.2. Хронический паранояльный синдром характеризуется последовательным развитием фабулы бреда, его расширением, систематизацией и нередко ярко выраженной детализацией и “кривой логикой”. Развернутый синдром сочетается с повышенной активностью (открытой борьбой за свои идеи) и легкими аффективными расстройствами.

Встречается при шизофрении, психопатиях, органических психических заболеваниях головного мозга, инволюционных психозах.

6.1.4.2. Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций — вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения — острый и хронический.

6.1.4.2.1. Вербальный галлюциноз — наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях головного мозга.

6.1.4.2.2. Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями.

6.1.4.2.3. Тактильный галлюциноз (дерматозойдный бред Экбома) характеризуется ощущением присутствия и перемещения по различным участкам тела, поверхности кожи, под кожей мелких живых существ (насекомых, червей, букашек и др.). Галлюциноз обычно сочетается с бредом одержимости кожными паразитами, реже нигилистическим бредом.

6.1.4.2.4. Обонятельный галлюциноз — довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями.

Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении.

6.1.4.3. Параноидный синдром. Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного персекуторного бреда (бред преследования, отношения, отравления, слежки, ущерба и т.п.) с патологией восприятия (галлюцинации, иллюзии) и ощущений (сенестопатии).

Различают острое, подострое и хроническое течение синдрома.

Многие психиатры идентифицируют параноидный синдром с синдромом психического автоматизма. Действительно, при ряде психических заболеваний (например, при шизофрении) параноидный синдром и синдром психического автоматизма сливаются, включая в первый псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Однако есть целая группа заболеваний, например, психогенный параноид, дорожный параноид, индуцированный параноид, где полностью отсутствуют симптомы психического автоматизма.

6.I.4.4. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (синдром внешнего воздействия, синдром отчуждения)

Включает явления отчуждения, утраты, навязанности, сделанности психических процессов с ярко выраженными нарушениями самосознания простоты, идентичности, постоянства, непроницаемости “Я”, сопровождающиеся бредом психического и физического воздействия и преследования. Выделяют три вида психического автоматизма: ассоциативный (идеаторный, идеовербальный); сенсорный (сенестопатический, чувственный); двигательный (моторный, кинестетический).

6.1.4.4.1. Ассоциативный автоматизм включает непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), обрыв мысли (шперрунг), “параллельные”, “пересекающие”, “навязчивые” мысли; симптом откры тости мысли, когда мысЛи и чувстйа пациента каким-то образом становятся известными окружающим; симптом “эхо-мысли”, когда окружающие, по мнению больного, произносят, повторяют вслух его мысли. При усложнении варианта присоединяются “умственные разговоры”, “телепатическое мысленное общение”, “передача мысли”, “беззвучные переговоры”, сопровождающиеся тревогой, депрессивным аффектом. Может наблюдаться транзитивизм — убеждение, что не только они слышат внутренние “голоса”, ощущают воздействие.

6.1.4.4.2. Сенсорный автоматизм характеризуется сенестопатиями с компонентом сделанности, навязанностн, вызванности, воздействием на ощущения, внутренние органы, физиологические отправления. Больные сообщают об ощущениях сдавливания, стягивания, перекручивание, жжение, холод, жар, боли и т. п.; воздействие на физиологические отправления: вызывают перистальтику и антиперистальтику, тахикардию, половое возбуждение, мочеиспускание, поднимают давление и т. п.

6.1.4.4.3. Двигательный (кинестетический) автоматизм проявляется отчуждением движений и действий. Пациенты убеждены, что все совершаемые ими движения и действия насильственно вызываются у них воздействием со стороны. Из-за неестественности, чуждости их двигательных актов они называют себя “роботами”, “марионетками”, “управляемыми куклами”. Возникает ощущение движения в губах, языке, горле при звучании и возникновении мыслей, вплоть до настоящих артикуляционных движений, насильственного говорения (рече-двигательные галлюцинации Сегле).

Наличие явлений психического автоматизма во всех сферах психической деятельности (ассоциативный, сенсорный, кинестетический автоматизм) позволяет говорить о развернутом синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

6.1.4.4.4. Выделяют также бредовый и галлюцинаторный варианты синдрома психического автоматизма . При бредовом варианте ведущее место занимает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования в сочетании с фрагментами всех видов автоматизмов. При галлюцинаторном варианте преобладают слуховые истинные, а позже псевдогаллюцинации с бредом воздействия, преследования и фрагментами других симптомов психического автоматизма.

По динамике выделяют острый и хронический вариант синдрома. При остром развитии синдрома представлен по существу остро возникший аффективно-галлюцинаторно-бредовый синдром, который характеризовался ярко выраженными аффективными нарушениями (страх, тревога, депрессия, мания, растерянность) бесчувственным бредом воздействия, преследования, инсценировки, вербальными галлюцинациями, яркими чувственными автоматизмами. Могут сопровождаться такими факультативными симптомами, как кататоническкие (возбуждение или ступор).

6.1.4.4.5. Синдром Капгра. Ведущий симптом — нарушение узнавания людей. Больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях, близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). В других случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника). Характерен симптом Фреголи, когда “преследователи” постоянно меняют свою внешность, чтобы оставаться неузнанными. Синдром Капгра включает также бредовые идеи преследования, воздействия, феномены “уже виденного”, “никогда не видимого”, с явлениями психического автоматизма.

6.1.4.5. Парафренный синдром. Самый сложный бредовый синдром, включающий ведущие симптомы фантастический, конфабуляторный бред величия, а также может иметь бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, галлюцинации. Данный синдром является при ряде заболеваний исходным этапом хронического бредообразования.

Различают по течению острую и хроническую парафрению. При остром или подостром развитии парафренного синдрома ведущее место занимают чувственные, нестойкие, фантастические бредовые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции и ярко выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экстатически-эйфорического. Дополнительные симптомы, свидетельствующие об остроте развития синдрома, состоят из бреда интерметаморфозы, ложных узнаваний, бреда особого значения. Встречается при приступообразной шизофрении, инфекционных и интоксикационных психозах.

Для хронической парафрении характерны стабильные, монотонные бредовые идеи величия, бедность и монотонность аффекта и малоактуальные симптомы предыдущих бредовых синдромов, в первую очередь галлюцинаторно-бредового.

6.1.4.5.1. Варианты парафренного синдрома . Еще Э. Крепелин (1913) различал парафрению на систематизированную, экспансивную, конфабуляторную и фантастическую. В настоящее время принято выделять систематизированную, несистематизированную, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.

Систематизированная парафрения включает в систематизированном виде бредовые идеи преследования, антагонистический бред и бред величия.

Несистематизированная парафрения наблюдается при остром развитии синдрома.

Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербальных истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций восхваляющего, возвеличивающего и антагонистического содержания, которые определяют содержание бреда величия, реже преследования.

Конфабуляторная парафрения представлена в качестве ведущих симптомов конфабуляциями, сочетающихся с симптомом разматывания воспоминаний, определяющих бред величия, высокого происхождения, реформаторства, богатства.

6.1.4.5.2. Синдром Котара . Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Больные высказывают идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко крупномасштабного содержания. Все эти симптомы сочетаются с тревожно-депрессивным или депрессивным синдромом (см. раздел 5.1.2.1.).

Встречаются при среднепрогредиентной непрерывной шизофрении, инволюционных психозах.

6.1.5. Люцидные кататонические синдромы. Под люцидными кататоническими синдромами понимаются расстройства двигательной сферы на фоне формально неизмененного сознания, имеющие форму ступора или возбуждения без наличия патологии в других сферах психической деятельности.

Психомоторное возбуждение и ступор могут входить облигатными и вспомогательными симптомами во многие психопатологические синдромы (маниакальный, депрессивный, бредовый, галлюцинаторный ступор ,или маниакальное, депрессивное, бредовое, галлюцинаторное возбуждение, при синдромах помрачения сознания).

6.1.5.1. Кататонический ступор. Основные симптомы — гипокинезия, паракинезия. Наиболее частые и первые симптомы — двигательная заторможенность от вялости, пассивности (субступор) вплоть до полной обездвиженности, гипо- и амимии с маскообразностью лица, мутизмом. Паракинезии обычно представлены активным и (или) пассивным негативизмом, вычурностью и манерностью поз, повышением мышечного тонуса (каталепсия, включающая симптомы “воздушной подушки”, “восковой гибкости”, “хоботка”, “эмбриональной «позы” “капюшона” и др.), пассивную подчиняемость. Обязательными также являются нейро-вегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончиков ушей и носа, реже рук, бледность кожных покровов, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, снижение болевой чувствительности вплоть до анестезии, сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных и слизистых рефлексов, тошнота, рвота, анорексия вплоть до полного отказа от пищи с кахексией. Факультативные симптомы могут быть представлены отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями, сохранившимися от предыдущих этапов течения болезни, например при непрерывнотекущей, приступообразной шизофрении.

По характеру выраженности паракинезий выделяют несколько вариантов кататонического ступора, порой выступающих этапами развития ступора.

“Вялый” ступор — гипокинезия, представленная вялостью, пассивностью, не достигающими выраженной или полной обездвиженности (субступора). Из паракинезий отмечаются пассивный негативизм и пассивная подчиняемость.

Ступор с восковой гибкостью проявляется общей двигательной заторможенностью вплоть до полной обездвиженности. Из паракинезий — выраженный пассивный негативизм с элементами и эпизодами активного негативизма, отчетливо выражена восковая гибкость с манерностью ” вычурностью, значительным повышением мышечного тонуса.

Ступор с оцепенением — стойкая, полная обездвиженность с отчетливо выраженным активным негативизмом с полным отказом от пищи, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях, что сопровождается обилием паракинезий.

6.1.5.2. Кататоническое возбуждение. Включает—как ведущие симптомы — кататонические гиперкинезии и паракинезии. Гиперкинезии представлены хаотическим,разрушительным, импульсивным психомоторным возбуждением. Паракинезий включают эхопраксии, эхолалии, двигательные и речевые стереотипии, вычурность, манерность поз, пассивный и активный негативизм, импульсивность. Нередко паракинезий сочетаются с паратимиями, извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.). Дополнительными симптомами являются ускорение речи, вербигерация, персеверация, разорванность речи.

Импульсивное кататоническое возбуждение характеризуется внезапными кратковременными эпизодами импульсивных поступков и действий, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Чаще всего импульсивное возбуждение возникает как эпизод, перемежающийся с кататоническим ступором.

Немое кататоническое возбуждение представлено выраженной гиперкинезией с мутизмом, двигательными стереотипиями и “эхо”-симптомами,

Гебефреническое возбуждение рассматривают как вариант или этап кататонического возбуждения и как самостоятельный синдром. Ведущими симптомами являются вычурность, манерность, гримасничание, кривляние, эхолалия, эхопраксия, эхотимия. Вычурность, манерность, гротесковость касается как пантомимики, мимики, так и речевой деятельности (стереотипные речевые обороты, интонации (пуэрилизм), неологизмы, разорванность, вербигарация, плоские шутки). Среди факультативных симптомов наблюдаются отрывочные фрагментарные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации.

Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерывно прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, при нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, опухолях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.