Пункционная биопсия печени при гепатитах

Биопсия печени. Эффективность метода в современных условиях

Вирусные гепатит B и гепатит C, а также ряд других заболеваний печени (включая жировой гепатоз (неалкогольный), развивающийся при сахарном диабете), могут стать причиной поражений органа и привести к циррозу печени. Своевременное диагностирование фиброза дает возможность выбрать правильный метод его лечения. Что такое биопсия печени? Биопсия печени представляет собой мини-операцию, которая сводится к получению образца печеночной ткани больного для проведения последующего анализа.

Что необходимо знать до начала процедуры

Перед операцией следует своевременно остановить прием лекарств, влияющих на кровообращение, для корректного анализа крови на свертываемость.

Как проходит биопсия печени

Мини-операцию проводят посредством введения специальной иглы в пораженную область печени. После введения, внутри иглы остается фрагмент ткани, который и отправляется на анализ. В определенных случаях для уточнения местоположения нужного участка может потребоваться дополнительное ультразвуковое исследование. Во время операции пациент находится в полном сознании, а участок введения иглы анестезируется местно. Виды используемых пункционных игл:

Вот как в реальности выглядит образец ткани взятый при биопсии печени

Возможные побочные действия и осложнения

Основными побочными эффектами биопсии печени являются слабые и умеренные боли, которые испытывают около 30 % всех пациентов. Осложнения после мини-операции отмечаются очень редко.

Значение биопсии печени

Процедура имеет первостепенное значение, заключающееся в возможности вовремя диагностировать фиброз и определить стадию и величину пораженного участка печени.

Несколько лет назад появились методы оценки степени фиброза, не требующие хирургического вмешательства, — Фиброскан и ФиброМакс. Первый метод основывается на анализе плотности печеночной ткани на специальном устройстве. ФиброМакс представляет собой оценку фиброза по биохимическому анализу крови. Эффективность обоих методов спорна и часто подвергается сомнению.

Если сравнивать биопсию с ФиброМаксом, то в обоих случаях возможны ложные результаты со схожей вероятностью. Однако ошибки в исследовании методом биопсии отмечаются гораздо чаще, чем при ФиброМаксе. Основные причины некорректности результата медицинского исследования:

  • недостаток полученной ткани для анализа;
  • оценка степени фиброза является субъективным мнением конкретного специалиста.

В то же время при ФиброМаксе риск ошибки практически исключен, благодаря полной автоматизации исследования. Немаловажным фактором при выборе метода определения степени фиброза является цена на биопсию печени, ФиброМакс и Фиброскан.

Особенности процедур, выбор оптимального метода и цены следует оговорить с врачом заранее.

Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите

Вирусные гепатиты рассматриваются ВОЗ как серьезная проблема общественного здравоохранения, что обусловлено их глобальным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными близкими и отдаленными последствиями. По своей медицинской значимости и величине социально- экономического ущерба вирусные гепатиты занимают ведущее место в инфекционной патологии. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) остается основной причиной цирроза печени (ЦП) и, как следствие, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1, 2].

Диагноз ХВГ устанавливают на основании данных эпидемиологического анамнеза, результатов клинико-лабораторного и морфологического исследований [3]. Большие компенсаторные возможности печени являются в то же время одной из главных причин трудностей клинической диагностики ее болезней. Нарушение функции печени и соответствующая клиническая манифестация возникают лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, когда суммарный объем поврежденных клеток достигнет определенного критического уровня и будут истощены механизмы адаптации и компенсации. В связи с этим не клинические признаки, а морфологические изменения являются ориентиром в диагностике патологических процессов в печени [4].

Результаты изучения корреляции между лабораторными и морфологическими признаками активности патологического процесса в печени разноречивы. Расхождения связывают, главным образом, с большей изменчивостью уровня аминотрансфераз по сравнению с морфологическими данными [3, 5]. Хотя пациентов с нормальным уровнем аминотрансфераз называют здоровыми носителями, у 1/3 клинически здоровых HCV-положительных пациентов гистологическое исследование показывает типичную картину хронического гепатита [6].

Уровни аминотрансфераз в сыворотке мало зависят от патогистологических изменений в печени и могут быть нормальными во время болезни и при циррозе, а также могут меняться спонтанно или в ответ на разные факторы, не имеющие отношения к течению заболевания [5, 6, 7]. Существует и противоположное мнение – сообщается о статистически достоверной прямой корреляции между уровнем морфологической активности (в баллах) и уровнями аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, определенными в период проведения биопсии печени [3].

При ХВГ С, по мнению большинства исследователей, нет корреляции между активностью вирусной репликации и выраженностью морфологических изменений [8]; однако имеются единичные сообщения и о выявлении такой зависимости активности [3]. Однозначно, что отсутствие виремии не означает отсутствия персистирующей инфекции [3].

Функциональные тесты при заболеваниях печени малоинформативны, поскольку они могут изменяться и при повреждениях других органов, в т.ч. и сопровождающихся неспецифическими реакциями печени, либо оставаться нормальными при наличии морфологических изменений. Так, при измененной морфологической картине имели место отклонения функциональных проб только в 12% случаев [4].

Инструментальные исследования также не предоставляют достоверной информации о тяжести патологического процесса при ХВГ. Так, отсутствует корреляция между данными УЗИ с допплерографией, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной терапии и истинной активностью процесса, определяемой гистологически [9].

Поэтому клиницистам необходимы иные критерии персистенции ХВГ.

В последнее время особый интерес у исследователей вызывает поиск маркеров фиброза, позволяющих на основании клинико-биохимических показателей оценить стадию гепатита до или без морфологического исследования. Наиболее популярным методом неинвазивной оценки фиброза является предложенная в 1997 г. шкала Bonachini [10], основанная на количестве тромбоцитов, протромбиновом времени и соотношении активности АлАТ/АсАТ, чувствительность которой составляет 46%, специфичность – 46%. На прогностическую значимость соотношения АлАТ/АсАТ указывают и другие исследователи, однако имеющиеся сообщения о высокой корреляции (r=0,785) между значением по шкале Bonachini и стадией фиброза по METAVIR и возможности неинвазивного определения стадии фиброза [11] вызывают сомнения в достоверности в связи с малым объемом выборки (58 больных) и применяемыми методами статистической обработки. Использование этих шкал позволяют предположить (с определенной степенью вероятности) при крайних значениях полученных балльных оценок только отсутствие либо наличие ЦП (приблизительно у 30% пациентов), в остальных же случаях гистологический анализ необходим. Сообщение о 89-95% соответствии такого показателя, как протромбиновое время, стадии фиброза по данным гистологического исследования биоптата [12], вызывает сомнения в репрезентативности изучаемой выборки и правильном поборе методов обработки данных. Таким образом, неинвазивные маркеры фиброза в настоящее время находятся на стадии изучения, и единственным достоверным методом определения активности и стадии гепатита остается гистологический анализ биоптата.

Чрескожные пункции внутренних органов начали выполнять еще в 19 веке. Пункционная биопсия печени впервые была выполнена P.Ehrlich (Германия) в 1883 г. В 1900 г. о 12 пункциях печени сообщил ученик С.П. Боткина А.А. Белоголовый, производивший их при острых гепатитах с целью бактериологических исследований. Уже тогда автор назвал пункцию печени клиническим методом исследования [13]. Внедрение в клиническую практику методика получила в 30-е годы прошлого столетия, когда Иверсеном и Рогольмом была предложена специальная игла (1,7-2,0 мм в диаметре), состоящая из канюли и остроконечного стилета. Пункционные биопсии выполнялись на протяжении полувека “вслепую” по топографо-анатомическим ориентирам иглами 18-20 G. Наиболее распространенной и относительно безопасной считали иглу Менгини (1,2 мм). Основным недостатком таких игл является то, что через них получали материал, идущий без особого сопротивления, т.е. как правило, фрагментированный, недостаточный для полноценного гистологического анализа [4, 13]. Иглы Вим-Сильвермана (1,4 мм) позволяли получить кусочек большего размера, в котором представлены и строма, и паренхима органа, но полученная ткань подвергалась компрессии, а биопсия имела большой риск осложнений [4].

В настоящее время оптимальной при диффузных поражениях печени считается чрескожная пункционная трепанбиопсия печени (ПТБП) толстой иглой [18, 19]. Однако, изучая научные публикации, даже самые новые, мы встречаем устаревшие ссылки на технику выполнения пункций, а также на используемый при этом инструментарий. Так, в некоторых публикациях последних лет указывается на использование для биопсии печени иглы Менгини, а также не соответствующие используемому в настоящее время инструментарию сведения о размерах полученного материала [8, 15, 16].

Как и прежде, гистологическое исследование биоптатов печени остается золотым стандартом диагностики хронического гепатита. Результаты исследования позволяют морфологу высказать суждение об этиологии хронического гепатита, определить степень его активности и стадию процесса, установить наличие ЦП и диспластических изменений гепатоцитов, выявить ГЦК, прогнозировать течение заболевания и эффективность терапии, оценить результаты противовирусной терапии при повторных биопсиях [3, 5]. В вопросе целесообразности биопсии на настоящий момент нет единого мнения. Некоторые авторы [17] считают, что далеко не каждому больному ХВГ или ЦП показана ПТБП, и для ее проведения необходимо иметь четко аргументированные показания, поскольку возможности ЧПБП ограничены погрешностями в получении материала, в трактовке результатов, риском осложнений вплоть до летальных исходов, множеством противопоказаний, а также необходимостью выполнять несколько биопсий в течение жизни одному пациенту, значительной стоимостью процедуры. За рубежом, где ПТБП проводятся чаще, распространенным является мнение, что без морфологической верификации клинический диагноз большинства заболеваний печени является недостаточно обоснованным, а о форме и активности процесса можно судить лишь на основе результатов гистологического исследования [9, 14].

Применение ПТБП при ХВГ преследует следующие цели: установление диагноза; определение степени выраженности воспалительно-некротического процесса (активности) – минимальная, умеренная, выраженная; определение стадии болезни (по индексу гистологической активности); исключение альтернативных диагнозов или выявление дополнительной патологии; оценка эффективности терапии; анализ эффективности препаратов (клинические испытания).

Ограничения метода ЧБП обусловлены в первую очередь объемом полученного материала; масса которого в среднем составляет порядка 50 мг, т.е. 0,003% массы печени [4]. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Для определения степени фиброза длина столбика ткани должна быть не менее 10 мм [14].

Другие публикации:  Серозный менингит проявления

Впервые ультразвук для контроля пункции был использован в 1969 г. Kratochwil, который применил специальный одномерный датчик с каналом для пункционной иглы. С тех пор ультразвуковое (УЗ) сканирование является наиболее применимым в настоящее время способом навигации пункционного вмешательства [4, 18]. Результативность ПТБП под УЗ-контролем составляет 98,5%-100% [19].

Различают местные и общие осложнения при ПТБП [18]. Местные – осложнения, связанные с введением в органы и ткани пункционной иглы: повреждение соседних органов, плевропульмональные повреждения, кровотечение, желчный перитонит, воздушная эмболия, нагноение и др. Общие – осложнения, связанные с ответной реакцией организма на отдельные компоненты пункций: болевой симптом, вагусные симптомы (головокружение, тошнота, потоотделение, гипотензия, коллапс-симптомы), аллергические реакции на средства премедикации, и пр.

Количество летальных исходов после ПТБП варьирует от 0 до 3,3 на 1 000 [19]. Количество и качество осложнений может быть связано с недостаточной оснащенностью медицинских центров, прежде всего, с невозможностью проведения процедуры под УЗ-контролем. По данным [19], при «слепой» биопсии количество осложнений, приведших к летальному исходу, составило 0,015%, несмертельных осложнений – 0,29%. Указывается, что пневмоторакс и прокол других органов имели место при «слепой» биопсии. При соблюдении правил выполнения ЧПБП и учета противопоказаний этих осложнений возможно избежать [9, 18, 19]. Так, по данным Sherif S. et al [9], при ПТБП под УЗ-контролем значимых осложнений не наблюдали.

Анализ тенденций развития метода ПТБП под УЗ-контролем показывает, что в настоящее время существует 4 основных направления разработки новых и совершенствования имеющихся:

  1. технических средств визуализации (системы визуализации, принципы обработки изображений, датчики, способы визуализации игл и др);
  2. инструментария для пункций;
  3. технологических процессов профилактики осложнений (кровотечения, повреждения органов и пр.);
  4. путей повышения эффективности пункции [18].

Подходы к гистологическому исследованию биоптатов и интерпретации полученных данных до настоящего времени неоднозначны. Используются как качественная, так и полуколичественная (побалльная) оценка, причем принципы побалльной оценки, используемые разными авторами, также неодинаковы [7]. Первая система такой оценки предложена R.G. Knodell, K.G. Ishak, W.C. Black et al. в 1981 [20] с целью объективизации морфологического исследования, воспроизводимости полуколичественного описания различных изменений при хронических гепатитах. В настоящее время существует ряд модификаций предложенной R.G. Knodell схемы (P.J. Scheuer, 1991, V.Y. Desmet et al., 1994, M. Chevallier et al., 1994, K. Ishak et al., 1995 и др.) [3].

По нашему мнению, наиболее полной, емкой и подробной является схема полуколичественной оценки степени активности и стадии при ХВГ, предложенную В.В. Серовым, Л.О. Севергиной [7], достоинством которой является конкретные указания морфологических качественных и количественных особенностей для той или иной градации признака.

Таким образом, при хроническом вирусном гепатите необходимо выполнение чрескожной пункционной трепанбиопсии печени иглой-трепаном 14-16 G под ультразвуковым контролем с последующим гистологическим анализом материала по полуколичественной системе.

Материал и методы

Выполнено 489 ПТБП 445 пациентам обоего пола — 309 (69,4%) мужчин, 136 (30,6%) женщин возрастом на момент выполнения ЧБП от 9 мес до 79 лет (34,0+13,38 лет). ПТБП выполнена двукратно 23 (5,2%) пациентам, у 21 (4,7%) пациента с ХГВ С единовременно были взяты 2 биопсии из различных зон печени (V, VII сегменты)

Всем пациентом выполнено УЗИ, проведены стандартные биохимические, серологические и вирусологические исследования.

ПТБП выполняли под непрерывным УЗ-контролем с допплерографией под местной анестезией иглой-трепаном 14-16 G [30]. После вмешательства осуществлялся динамический УЗ-контроль в течение 7 дней.

Биоптаты проводили через парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, ставили PAS-реакцию, в отдельных случаях выявляли железо по Перлсу. У 159 пациентов оценку степени активности и фиброза проводили полуколичественно по В.В. Серову [8].

Наличие корреляции непараметрических данных определяли путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

Во всех случаях получен материал, достаточный для анализа. Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. В 3 (0,6%) случаях допплерографически была выявлена геморрагия по ходу пункционного канала, которая была купирована посредством лазерной фотокоагуляции канала у 2 (0,4%) больных либо введением в зону аррозии сосуда 96% этилового спирта у 1 (0,06%) пациента. Также были отмечены кратковременные болевые реакции, слабость, головокружение, не потребовавшие медикаментозной коррекции. У 2 (0,4%) больных в месте пункции была выявлена субкапсулярная гематома, у 1 (0,2%) — интрапаренхиматозная гематома, устраненные консервативно. Таким образом, количество и качество возникших осложнений позволяет считать возможным широкое применение ПТБП у пациентов с ХВГ.

При гистологическом анализе установлено, что у 47 (26,5%) пациентов активность гепатита была слабой, у 102 (62,4% ) – умеренной, у 10 – выраженной. Слабый фиброз (1 стадия) имел место в 62 (39,0%) случаях, умеренный (2 стадия) – 62 (39,0%), тяжелый — 18 (11,3%), и цирроз – 15 (9,4%). Не выявлено достоверной корреляции между выраженностью фиброза и активностью патологического процесса в целом и каждым из его компонентов. Также не установлено статистически значимой зависимости между гистологическими изменениями и биохимическими (АлАТ, АсАТ), серологическими и вирусологическими проявлениями ХГВ.

При сопоставлении результатов гистологического и ультразвукового исследований установлено, что изменение эхографических характеристик печени при ХВГ не является достоверным критерием активности и стадии гепатита. Так, при нормальной эхографической картине имели место значительные изменения морфологической структуры печени (рис. 1, 2).

  1. Гистологическое исследование биоптата из печени на сегодняшний день является единственным достоверным способом оценки активности и стадии патологического процесса при хронических вирусных гепатитах.
  2. Не выявлено корреляции между гистологическими изменениями (активность воспалительного процесса и фиброз) при хроническом вирусном гепатите и уровнем трансаминаз крови, серологических маркеров гепатита, вирусной нагрузкой и эхографическими характеристиками ткани печени.
  3. При соблюдении методики вмешательства и мер профилактики осложнений чрескожная пункционная биопсия печени может и должна быть выполнена каждому пациенту с хроническим вирусным гепатитом.

Трепанбиопсия печени при хроническом вирусном гепатите С. Нормальная эхографическая картина

Полученный материал. Хронический вирусный гепатит С с выраженной активностью, исходом в цирроз и гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. ГЭх200

Литература

  1. Вовк А.Д, Соляник І.В., Янченко В.Г. та ін. Вірусні гепатити– актуальна проблема охорони здоров’я // Нова медицина. – 2004.– №6 (17).– С. 12-18
  2. Poovarawan Y., Chatchatee P., Chongsrisavat V. Epidemiology and prophylaxis of viral hepatitis: a global perspective // J. Gastroenterol Hepatol.– 2002.– V. 17.– P. 155-166
  3. Хронический вирусный гепатит / под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной.– М.: Медицина, 2002.– 384 с.
  4. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени.– М.: Медицина, 1985.– 240 с.
  5. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. – М.:ГЭОТАР Медицина, 1999.– 432 с.
  6. Marcellin P., Levy S., Erlinger S. Therapy of Hepatitis C: Patients with Normal Aminitransferase Levels//Hepatology.– 1997.– V.26.– #3 .– P. 1335-1339.
  7. Серов В.В. Сравнительная морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов В и С // Российский журнал гастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии.–1999.–т. 9.– № 1.– С. 36-40.
  8. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. Санкт-Петербург: Сотис, 1999.– 245 с.
  9. Sherif S., Cammel G., Carey W.D. et al. The role of liver biopsy in Chronic Hepatitis C // Hepatology.– 2001.–Vol.33.– #1.– P.196-200.
  10. Bonachini M., Hadi G., Govindarayan S Lindsay K.L. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Amer. J. Gastroenterol.– 1997.– Vol. 99, #4.–P. 1302-1304.
  11. Imperiale T.F., Said A.T., Cummings O.W., Born L.J. Need for validation of clinical decision aids: use of the AST/ALT ratio in predicting cirrosis in chronic hepatitis C // Amer. J. Gastroenterol.– 2000.– Vol. 95, #9.–P. 2328-2332.
  12. Минушкин О.Н., Леонтьев С.И., Масловский Л.В., Зверков И.В. Применение дискриминантной счетной шкалы для оценки фиброзообразования в печени у больных с хроническими гепатитами различной этиологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.– 2005.– Т. XV, № 1.– С. 61.
  13. Инструментальная диагностика заболеваний печени / под ред. Ипатова В.П., Лясса Ф.М..– М.: Медицина, 1965 г.– 244 с.
  14. Teplick S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures // Amer. J. Roentgenol.– 1999.– Vol. 152.– #5.– P. 913-916.
  15. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты. Энциклопедический словарь. М.: Амипресс, 1999.– 304 с.
  16. Лукьянова Е.М., Задорожная Т.Д. Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С // Доктор.– 2002.– №3.– С. 75-77.
  17. Марченко Н.В., Порохницький В.Г., Топольницький В.С. Вірусні гепатити.– К: Фенікс, 2002.– 296 с.
  18. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии — профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.– 1998.– № 4.– С. 14-19.
  19. Cadranel J.-F., Rufat P., Degos F. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey// Hepatology.– 2000.– Vol. 32, #3.– P. 477-481.
  20. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology.–1981.– V.4.–P.431-435.

Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите

445 пациентам обоего пола возрастом от 9 мес до 79 лет выполнено 489 чрескожных пункционных трепанбиопсий печени (ПТБП) под непрерывным УЗ-контролем с допплерографией иглой 14-16 G. Проведен гистологический анализ биоптатов, в т.ч. в 159 случаях полуколичественно по В.В. Серову [8]. Во всех случаях получен материал, достаточный для анализа. Осложнений, угрожающих жизни и здоровью пациента, не наблюдалось.

Не выявлено корреляции между гистологическими изменениями при ХВГ и уровнем трансаминаз крови, серологических маркеров гепатита, вирусной нагрузкой и эхографическими характеристиками ткани печени. Установлено, что гистологическое исследование биоптата из печени на сегодняшний день является единственным достоверным способом оценки активности и стадии патологического процесса при ХВГ. Сделан вывод, что при соблюдении методики вмешательства и мер профилактики осложнений ПТБП может и должна быть выполнена каждому пациенту с хроническим вирусным гепатитом.

Биопсия печени. Зачем нужна и как делается биопсия печени?

  • УЗИ
  • Функциональная диагностика
  • Рентген методы
  • Эндоскопические методы

Данное заболевание относится к специализациям: Диагностика, Гепатология

1. Что такое биопсия печени?

Биопсия печени – это процедура, при которой с помощью иглы берётся проба тканей печени. Затем образец ткани печени отправляется в лабораторию, где изучается под микроскопом на предмет аномалий. Чаще всего применяется метод пункционной биопсии печени, при котором пункция делается тонкой длинной иглой.

Другие публикации:  Белок при нефротическом синдроме

Зачем делается биопсия печени?

Биопсия печени делается в тех случаях, если анализы крови дают основания подозревать какие-то заболевания печени. Биопсия печени проводится также в тех случаях, когда УЗИ, КТ, МРТ или рентген печени выявили проблемы, а также во время желтухи, цирроза, гепатита или рака печени, чтобы спланировать лечение или проследить за его ходом.

2. Как подготовиться к биопсии?

Расскажите своему доктору:

  • О возможной или подтверждённой беременности;
  • Если вы принимаете какие-либо медицинские препараты;
  • Если у вас есть аллергия на какие-либо медицинские препараты или латекс;
  • Если вы недавно перенесли пневмонию;
  • Если у вас есть или был асцит;
  • Если у вас есть проблемы с кровеносной системой, или вы принимаете кроверазжижающие препараты.

За 10 часов до биопсии печени рекомендуется не принимать пищу. Непосредственно перед биопсией необходимо опустошить свой мочевой пузырь.

3. Как делается биопсия печени?

Биопсия печени может проводиться гастроэнтерологом, гепатологом, радиологом или хирургом. Когда подозревается цирроз или рак печени, биопсия может делаться во время лапароскопии.

Биопсия печени – как делается непосредственно? Перед биопсией вам необходимо раздеться. Вам введут седативное средство в вену на руке.

Во время теста вы будете лежать на спине с правой рукой под или за головой. Доктор найдёт вашу печень с помощью мануального осмотра или УЗИ.

Игла для пункционной биопсии печени прокалывает кожу точно между двумя нижними правыми рёбрами. Перед тем как проколоть кожу, доктор дезинфицирует место пункции и сделает анестезию.

Вас могут попросить выдохнуть и не дышать некоторое время, чтобы облегчить путь игле. Это делается для того, чтобы игла не попала в лёгкое. Если понадобиться, то доктор может взять вторую пробу ткани под другим углом.

Пункционная биопсия печени длится от 15 до 30 минут.

После биопсии печени вы сможете сразу пойти домой. Не рекомендуется водить машину, т.к. вы будете под действием седативных препаратов.

4. Каковы риски и что может помешать процедуре?

Серьёзные осложнения после пункционной биопсии печени довольно редки и включают в себя:

  • Кровотечение в месте пункции, в том числе внутреннее;
  • Пневмотракс;
  • Повреждение кишечника, желчного пузыря или почки;
  • Перитонит.

Немедленно позвоните в больницу, если у вас:

  • Кровотечение или опухоль в месте пункции;
  • Одышка;
  • Жар;
  • Аритмия.

Что может помешать биопсии печени?

Иногда необходимо проведение повторной биопсии из-за недостатка материала.

О чём стоит знать?

Анализ крови на АСТ и АЛТ обычно делаются до биопсии печени. АСТ и АЛТ помогают диагностировать многие болезни печени.

Биопсия печени не проводится для людей, у которых проблемы с кровеносной системой.

Обычно проводится процедура пункционной биопсии печени. Она быстрее, менее травматична. Но если требуется много материала или необходимо дополнительно осмотреть печень, то может использоваться открытая операционная биопсия.

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Диагностическое значение пункционной биопсии печени при хроническом вирусном гепатите С

Авторы: А.Д. Зубов, к.м.н., заведующий отделом хирургии, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение; О.А. Голубова, к.м.н., доцент кафедры внутренней медицины № 1, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

На основании клинического примера, данных литературы и собственных результатов оценена диагностическая значимость клинических, лабораторных, ультразвуковых и гистологических исследований в диагностике хронического вирусного гепатита С. Установлено, что гистологическая активность гепатита и стадия фиброза слабо коррелируют с клинической симптоматикой, биохимическими показателями крови, ультразвуковой картиной. Сделан вывод, что для оценки тяжести поражения печени, прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности терапии должна быть выполнена чрескожная пункционная трепан-биопсия печени под ультразвуковым контролем, определены показания и противопоказания к ней.

пункционная трепан-биопсия печени, хронический вирусный гепатит С.

Пациент В., 36 лет, обратился к врачу 02.12.02 с жалобами на постоянную слабость, повышенную утомляемость, периодический дискомфорт в области эпигастрия и ощущения тошноты, возникающие при пищевой нагрузке с употреблением жареных, копченых продуктов, а также продуктов с повышенным содержанием жира. Проведено общеклиническое обследование: физикальное, общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночно-почечный биохимический комплекс, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости. Никаких отклонений показателей от нормы выявлено не было. Пациенту рекомендована общеукрепляющая терапия, соблюдение диеты.

Через 4 мес. состояние пациента ухудшилось: нарастала слабость, появилось головокружение, участились эпизоды тошноты, возникло отвращение к пище. При повторном обследовании 11.04.03: незначительное повышение уровня аминотрансфераз (до 1,5 раза от нормы), щелочной фосфатазы (в 1,2 раза от нормы). При УЗИ изменений эхографической картины печени не выявлено. Серологическое обследование на вирусные гепатиты показало: антиНВcore IgG — отрицательный (КП 0,8), антиHCV IgG — положительный (КП 1,9). При последующем вирусологическом анализе крови выявле-но HCV RNA, генотип 1b, виремия 1,4 × 10 3 копий/мл. Таким образом, у пациента установлен диагноз хронического вирусного гепатита (ХВГ) С минимальной активности.

В соответствии с существующими стандартами обследования больных ХВГС 22.04.03 пациенту выполнена чрескожная пункционная трепан-биопсия печени под ультразвуковым контролем из стандартной зоны — VII сегмента иглой для трепан-биопсии 16G с документированием момента взятия биоптата (рис. 1). Получен столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной 9 мм. Осложнений после операции нет.

При гистологическом исследовании (рис. 2) по полуколичественной шкале В.В. Серова, Л.О. Севергиной (1996 г.): перипортальные перисинусоидальные некрозы гепатоцитов всех портальных трактов вплоть до мостовидных (12 баллов), внутридольковые фокальные некрозы в части долек (4 балла); гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов (6 баллов), баллонная дистрофия и тельца Каунсильмена (4 балла); выраженный воспалительный инфильтрат в портальных трактах и перипортальной зоне (6 баллов), внутри долек (2 балла); лимфоидные фолликулы в портальных трактах (4 балла); гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (3 балла); цепочки лимфоцитов в синусоидах (2 балла); деструкция эпителия протоков (1 балл); выраженная пролиферация желчных протоков

(5 баллов). Имеются небольшие очаги клеточного и ядерного полиморфизма. Фиброз большинства портальных трактов с их расширением, сегментарный перипортальный, синусоидальный фиброз большинства долек с образованием порто-портальных септ и нарушением строения печени (12 баллов).

Заключение: ХВГ (вероятно, С) с выраженной активностью (47 баллов), выраженным фиброзом.

Таким образом, у пациента при невыраженной клинической симптоматике ХВГС, незначительном повышении уровня аминотрансфераз и нормальной УЗ-картине печени при гистологическом исследовании выявлены значительные морфологические изменения с наличием прогностически неблагоприятных признаков.

Для пациентов, страдающих ХВГС, это типичный случай. Приведенный пример демонстрирует достаточно высокие компенсаторные возможности печени, которые в то же время являются и одной из главных причин сложности диагностирования ее заболеваний. Известно, что ХВГС у 75–95 % лиц протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами; уровень аминотрансфераз может длительное время находиться в пределах нормы или иметь самостоятельную динамику, не зависящую от течения заболевания [1–3]; функциональные пробы малочувствительны. Клиническая манифестация, соответствующая нарушению функций, часто возникает лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, когда суммарный объем поврежденных клеток достигнет определенного критического уровня и истощены механизмы адаптации и компенсации.

Чувствительность серологических исследований при ХВГС составляет около 95 %. Однако индикация маркеров вируса гепатита С в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует активность и стадию заболевания [4]. Нет корреляции между активностью вирусной репликации и морфологическими изменениями, а отсутствие виремии не означает отсутствия гистологических изменений в печени.

Относительно эффективности УЗ-диагностики ХВГС единого мнения не сформировано. В литературе приводится множество разно-образных изменений эхо-семиотики при ХВГ, однако достоверность их не определена. По нашим данным [5], УЗИ по стандартному протоколу малоинформативно в диагностике ХВГС: чувствительность составила 20,2 %, специфичность — 84,0 %, точность — 53,0 %, положительная и отрицательная прогностическая ценность — соответственно 54,5 и 52,7 %.

Золотым стандартом в гепатологии признано гистологическое исследование биоптатов печени [6–9]. Без морфологической верификации в большинстве случаев клинический диагноз является недостаточно обоснованным. Необходимость выполнения биопсии печени перед назначением противовирусной терапии отражена в европейских консенсусах по лечению ХВГС [6–8]. На сегодня оптимальным способом получения биоптата печени является чрескожная пункционная трепан-биопсия печени под непрерывным ультразвуковым контролем с использованием допплерографических методов [2, 10].

Под биопсией печени понимают извлечение фрагмента ткани из живого организма. Первая гепатобиопсия была выполнена, вероятно, в 1883 г. Эрлихом. Однако внедрение в клиническую практику методика получила в 30-е годы прошлого столетия, когда Иверсеном и Рогольмом была предложена специальная игла (1,7–2,0 мм в диаметре), состоящая из канюли и остроконечного стилета. Последующие модификации иглы (18–20 G, диаметр — 1,2–1,4 мм) разработаны Френсисом, Вим Сильверманом и Менгини. Основным недостатком широко использовавшихся ранее игл типа иглы Менгини является аспирационный механизм получения материала. При этом получают, как правило, фрагментированную ткань печени, идущую без особого сопротивления, не всегда включающую соединительнотканные септы и даже портальные тракты, на месте которых в срезах визуализируются своеобразные выемки, что препятствует полноценному гистологическому анализу.

В настоящее время оптимальным инструментом для чрескожной пункционной биопсии печени является специальная игла-трепан диаметром 16 G (1,6 мм), длиной 150–200 мм с режущим механизмом взятия материала. При биопсии такой иглой получают цилиндрический столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной до 9 мм, содержащий не менее 4 долек и 3 портальных трактов, т.е. необходимый минимум структур печеночной паренхимы для достоверного результата исследования.

При диффузной патологии печени чрескожную биопсию выполняют с целью [11, 12]:
— установления диагноза;
— исключения альтернативных диагнозов или выявления дополнительной патологии;
— определения степени активности гепатита;
— определения стадии фиброза (цирроза);
— оценки эффективности терапии;
— анализа эффективности препаратов (клинические испытания).

Наши данные [4, 10, 13] показали, что по результатам гистологического исследования биоптата печени также возможно:
— выявление ведущих компонентов патоморфологических изменений в печени для назначения неспецифической терапии;
— прогнозирование развития гепатоцеллюлярной карциномы;
— оценивание состояния трансплантата.

При гистологическом анализе материала, полученного при биопсии печени больного хроническим гепатитом, как правило, оценивается активность воспалительного процесса и стадия фиброза. В настоящее время специалисты отдают предпочтение полуколичественным методам оценки активности и стадии гепатита, которые были разработаны R.G. Кnоdеll и соавт. (1981 г.). В соответствии с международными стандартами в мире используется система оценки морфологических изменений METAVIR. Мы отдаем предпочтение, на наш взгляд, наиболее емкой и подробной из существующих систем оценки выраженности гистологических изменений при хронических гепатитах полуколичественной шкале, предложенной В.В. Серовым, Л.О. Севергиной [8]. В ней в соответствии с критериями морфологической оценки определяется гистологический индекс степени активности гепатита, включающий балльную характеристику следующих патоморфологических феноменов: дистрофии гепатоцитов, некроза гепатоцитов, наличия воспалительного инфильтрата, изменений синусоидов, поражения желчных протоков, а также гистологический индекс стадии заболевания, т.е. степень фиброза (цирроза). На основании корреляционного анализа выявлено отсутствие достоверной линейной корреляции между этими признаками при достаточном уровне значимости. Поэтому ни один из признаков не может быть предсказан по значению, соответствующему другому признаку, и следовательно, ни один из изучаемых компонентов патологического процесса в печени не может быть исключен из рассмотрения. Достоинством этой системы являются конкретные указания морфологических качественных и количественных особенностей для той или иной градации признака. Такая детализация оценки гистологической степени активности чрезвычайно важна при определении эффективности терапии хронических гепатитов. Нами установлено, что положительные сдвиги после лечения проявляются как раз этими признаками активности процесса [4].

Другие публикации:  Средство от ветрянки кроме зеленки

Для подтверждения значимости пункционной биопсии печени при ХВГС нами был проведен ряд исследований, в которых участвовали 245 больных ХВГС. Установлено, что у 59 (24,1 %) пациентов не наблюдалось изменений биохимических показателей крови, у 170 (69,4 %) они имели эпизодический характер и не превышали утроенной верхней границы нормы, у 16 (6,5 %) биохимическая активность ХВГС была стабильно высокой.

Мы не выявили достоверной взаимосвязи гистологических изменений и клинико-лабораторных показателей — коэффициент корреляции между биохимической и гистологической активностью гепатита составил –0,02; биохимической активностью гепатита и стадией фиброза — –0,22 (p > 0,05). Проведенный анализ корреляции между вирусной нагрузкой при ХВГС (по данным ПЦР) и морфологическими изменениями не подтвердил статистически значимой зависимости — коэффициент корреляции между вирусной нагрузкой и гистологической активностью гепатита составил –0,21; между вирусной нагрузкой и стадией фиброза — 0,32 (p > 0,05).

Для объективизации динамической оценки гистологических изменений необходимо дифференцировать различия в гистологических препаратах, вызванные лечебным воздействием либо развившиеся в результате естественного течения заболевания и обусловленные неравномерным поражением печеночной ткани при ХВГ. С учетом диффузно неравномерного характера патологического процесса в печени при хроническом гепатите и значительных расхождений в степени активности и стадии фиброза между различными зонами печени (наблюдающиеся, по нашим данным, в 50 % случаев), достоверно гистологические изменения могут быть констатированы только при условии повторного взятия материала из той же зоны печени, что и при первой биопсии. Такую возможность предоставляет УЗ-контроль вмешательства с обязательным документированием зоны биопсии.

В настоящее время особое внимание уделяется возможности прогнозирования течения заболевания и ответа на противовирусную терапию. Перспективными в решении этого вопроса представляются иммуногистохимические исследования биоптата печени, прежде всего с моноклональными антителами к α-гладкомышечному актину, однако немногочисленность работ в этом направлении не позволяет делать окончательных выводов.

Существуют единичные исследования, указывающие на возможность прогнозирования исхода хронического гепатита в гепатоцеллюлярную карциному, предиктором которой выступает дисплазия гепатоцитов. По нашим данным, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне ХВГС возрастает более чем в 10 раз при его сочетании с вирусным гепатитом В либо наличии выраженных фибротических изменений в печени (исход в цирроз). Такие пациенты должны расцениваться как группа онкологического риска и проходить периодические осмотры с целью раннего выявления онкопатологии.

В вопросе противопоказаний к выполнению биопсии печени в настоящее время нет единого мнения. Основной причиной этого является ссылка на устаревшую технику выполнения биопсии. Так, широко описанное в качестве противопоказания наличие очаговой патологии печени (кист, гемангиом, солидных образований) не препятствует выполнению биопсии печени под УЗ-контролем при условии выбора безопасного акустического окна. В нашей 15-летней практике ни разу не наблюдалось случая отсутствия безопасного доступа для биопсии печени при ее диффузной патологии.

При условии непрерывного УЗ-контроля пункции абсолютным противопоказанием может считаться только бессознательное (коматозное) состояние пациента либо отсутствие контакта с пациентом вследствие психической нестабильности. Относительными противопоказаниями к биопсии печени являются: асцит, выраженная коагулопатия, заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки, гнойно-воспалительные заболевания печени, билиарный блок, аллергические реакции на анестетики. В этих случаях решение о выполнении биопсии печени должно приниматься с учетом соотношения ее диагностической ценности и риска возможных осложнений.

Многие врачи ошибочно полагают, что при пункционной биопсии печени часто возникают осложнения, требующие для купирования дополнительного оперативного вмешательства или приводящие к летальному исходу. Однако это не так. Детальный анализ литературных данных указывает, что эти сведения иллюстрируют период, когда био-псия печени выполнялась вслепую, а возникшие осложнения выявлялись на поздних этапах при наличии выраженных клинических проявлений. Использование современных технологий, прежде всего вмешательства под непрерывным УЗ-контролем, позволяет практически исключить такие осложнения, как повреждение соседних органов, плевропульмональные повреждения, желчный перитонит, травматизацию крупных кровеносных сосудов. Последнее значительно снижает риск кровотечения, а динамические контрольные УЗ-осмотры зоны вмешательства с использованием допплеровских методов позволяют выявить возможную геморрагию по пункционному каналу в начальной стадии и своевременно принять необходимые меры по купированию до развития клинической симптоматики и угрозы здоровью пациентов. Нередко упоминаемые в литературе осложнения биопсии печени — воздушная эмболия и нагноение — при тщательном соблюдении мер асептики и техники выполнения вмешательства также являются казуистикой. Основной причиной развития осложнений при биопсии печени остается недостаточная квалификация выполняющего ее врача и нарушение методики вмешательства.

Таким образом, исключительно важным для обеспечения эффективности и безопасности пункционной биопсии печени является непрерывный УЗ-контроль вмешательства с применением при необходимо сти допплерографических методов. Основными преимуществами УЗ-контроля вмешательства явля-ются:
— безопасность за счет выбора оптимальной траектории пункционного канала, возможности применения пункционных эхоконтролируемых методов профилактики осложнений, а также своевременного выявления и купирования геморрагии;
— достоверно лучшее качество биоптата за счет визуального контроля процесса взятия биопсии;
— возможность взятия материала из стандартных зон и их документирования в момент биопсии;
— повторные биопсии из тех же зон для контроля эффективности лечения;
— сокращение противопоказаний к биопсии печени; возможность ее выполнения категориям пациентов, которым она ранее не выполнялась: при нарушении свертываемости крови, при анемиях различного генеза, у детей с первого года жизни, у больных хроническим гепатитом, имеющих очаговую патологию печени, у пациентов с топографо-анатомическими отклонениями (врожденными или приобретенными).

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что клинико-лабораторное и ультразвуковое исследования не предоставляют достоверной информации о степени поражения ткани печени при ХВГС. Морфологическое исследование ткани печени, полученной путем чрес-кожной пункционной эхоконтролируемой трепан-биопсии, позволяет с высокой точностью выявить хронический гепатит, оценить его гистологическую активность, стадию и прогноз. В связи с этим для объективной оценки течения ХВГС, назначения терапии и контроля ее эффективности необходимо выполнение чрескожной пункционной биопсии печени под УЗ-контролем.

1. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Консенсус Европейской группы по изучению гепатита (Еврогеп) по критериям ремиссии // Рос. мед. вести. — 1997. — № 4. — С. 28-30.

2. Foster G.R., Goldin R.D., Main J. Management of chronic hepatitis C: clinical audit of biopsy based management algorithm // BMJ. — 1997. — Vol. 315. — P. 453-458.

3. Marcellin P., Levy S., Erlinger S. Therapy of Hepatitis C: Patients with Normal Aminotransferase Levels // Hepatology. — 1997. — Vol. 26, № 3. — P. 1335-1339.

4. Василенко И.В., Зубов А.Д. Роль пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени // Doсtor. — 2004. — № 3. — С. 12-16.

5. Зубов А.Д. Пункционная био-псия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите // Междун. мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 99-103.

6. Заключение международной конференции по гепатиту С. Европейская ассоциация по изучению печени, Париж, 1999 // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — № 9. — С. 9-12.

7. Лечение гепатита С. Кон-ференция-консенсус // Мед. кафедра. — 2003. — № 1 (5). — С. 19-36.

8. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Архив патологии. — 1996. — № 4. — С. 61-64.

9. Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. Рекомендации Всемирного конгресса гастроэнтерологов // Doctor. — 2001. — № 2 (6). — С. 13-14.

10. Зубов О.Д., Динник О.Б., Мечов Д.С., Медведєв В.Є. Діагностична пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем: Методичні рекомендації. — К., 2005. — 16 с.

11. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. — М.: Медицина, 1985. — 240 с.

12. Марченко Н.В., Порохницький В.Г., Топольницький В.С. Вірусні гепатити. — К.: Фенікс, 2002. — 296 с.

13. Зубов О.Д., Калимон О.Р. Роль ультразвукового дослідження в діагностиці хронічних гепатитів // Променева діагностика, променева терапія. — 2006. — № 1. — С. 27-31.