Симптомы при туберкулезе матки

Туберкулез придатков матки

Из наблюдавшихся нами 380 больных туберкулезом гениталий у 89 (23,5%) мы отнесли патологический процесс в придатках матки к клинической форме с незначительными анатомофункциональными изменениями, у 147 (38,6%) — к форме с выраженными анатомофункциональнымй изменениями, у 21 (5,6%) — к клинической форме с наличием казеомы и у 123 (32,3%) — к рубцовоспаечной.

Туберкулез придатков матки с незначительными анатомофункциональными изменениями включает в себя и самые начальные исходные формы болезни, которые протекают незаметно, и поэтому трудны для клинического распознавания. Больные могут предъявлять единственную жалобу на бесплодие. По данным Э. И. Мелкса, Р. М. Иоффе (1964), К. Парадовски и соавторов (1966), Kaufmann (1957), у 5—12,1% женщин, обследованных по поводу бесплодия, диагностирован туберкулез гениталий. Bret и Legros (1956) назвали эту форму поражения скрытой, так как маточные трубы макроскопически бывают мало изменены и только после биопсии, проведенной во время операции, удается поставить правильный диагноз. Жалобы таких больных чаще всего сводятся только к бесплодию. Температура остается нормальной, картина крови неизмененной. Пальпаторно придатки матки не увеличены. Эту форму туберкулеза половых органов называют еще латентной.

Ekengren и Ryden (1950) из 75 больных с доказанным при гистологическом исследовании туберкулезом гениталий у 55 не отмечали никаких жалоб, кроме жалоб на бесплодие. У 64 (из 75) больных при гинекологическом осмотре не обнаружено патологических изменений. Gautier и Samaille-Piette (1960), Hallo (1968) считают, что латентная форма туберкулеза гениталий у женщин встречается не так уж редко и Обнаружить ее можно только с помощью специальных методов исследования (гистологический, бактериологический, гистеросальпингография). Единственным симптомом при этой форме туберкулеза является бесплодие.

В г. Бале в 1963 г. состоялся Международный коллоквиум, посвященный латентному туберкулезу гениталий. В его работе приняли участие многие крупные специалисты. Было подчеркнуто, что для выявления латентной формы туберкулеза необходимо проводить детальное обследование больных.

Из 89 наблюдавшихся нами больных туберкулезом придатков матки с незначительными анатомофункциональными изменениями 45 (50,5%) поступили в клинику с единственной жалобой на бесплодие. У 27 из них придатки матки пальпаторно не были увеличены.

При этой форме поражения придатков матки макроскопически маточные трубы утолщены, воспалительно изменены, могут быть спаяны с яичником, петлями кишечника и брюшиной, покрывающей мочевой пузырь. В некоторых случаях спаечные изменения выражены незначительно. Иногда на серозной оболочке маточной трубы можно видеть изолированные небольшие казеозные очаги. При пальпации в стенке трубы нередко можно определить уплотненные участки нодозного характера. Микроскопически специфические изменения имеют вид мелких изолированных очагов, морфологически представляющих собой пеструю картину как продуктивного, так и казеозного характера, иногда с участками кальцинации. Подобные изменения могут сочетаться с неспецифической воспалительной реакцией тканей.

Примером малосимптомно протекавшего туберкулеза половых органов может служить следующее наблюдение.

Больная К., 29 лет, поступила с жалобами на первичное бесплодие. Считает себя больной с 1956 г., когда после сильного падения на спину с потерей сознания почувствовала боли внизу живота. В течение нескольких дней температура была 39°. Диагностировано воспаление придатков матки. В течение месяца получала противовоспалительное лечение. С 1956 по 1964 г. к врачам не обращалась. В 1964 г. (через 2 года после начала половой жизни) проведена гистеросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми. Направлена в Институт туберкулеза для обследования.

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ревматизм, воспаление легких, страдала частыми ангинами. В возрасте 14 лет произведена аппендэктомия, 27 лет — тонзиллэктомия. В семье, по словам больной, заболеваний туберкулезом не было. Имела контакт с больными туберкулезом на работе. При обследовании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, патологических изменений не выявлено’. Менструации с 13 лет, по 6 дней, через 26—28 дней, обильные, малоболезненные. С 1963 г. менструации стали иногда задерживаться на 5—10 дней. Половая жизнь с 25 лет. Беременности не было; средств контрацепции не применяет.

Гинекологическое исследование: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы гипопластичны. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки не эрозирована, небольшая, цилиндрической формы. Тело матки меньше средних размеров, в антефлексии, подвижное. Придатки матки не определяются.

Данные дополнительных и лабораторных исследований: рентгенограмма органов грудной клетки без патологических изменений. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Реакция Пирке резко положительная. В ответ на подкожное введение 20 ТЕ получены положительная уколочная реакция, отрицательная общая реакция, отрицательная очаговая реакция со стороны внутренних половых органов.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружена гиперплазия слизистой оболочки, туберкулезное поражение не выявлено. Посев соскоба на микобактерии туберкулеза дал их рост. Соскобом эндометрия заражена свинка. При вскрытии ее обнаружен начинающийся туберкулез. Из 4 посевов менструальной крови на микобактерии в трех получен положительный результат. На обзорном рентгеновском снимке органов малого таза патологических изменений не выявлено. На гистеросальпингограмме (рис. 1) истмикоцервикальный отдел матки несколько расширен. Полость тела матки треугольной формы, с ровными контурами по средней линии. Слева от ребра матки за контурной линией видна тонкая сетка сосудов (интравазация). Правая и левая маточные трубы заполнились контрастным веществом вплоть до ампулярных отделов. Обе трубы сегментированы в ампулярных отделах. Левая маточная труба в истмической части имеет дивертикулоподобное расширение.

Диагноз: двусторонний туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит. Первичное бесплодие. ВК+, VA группа учета.

В данном случае основной жалобой было бесплодие. Общее состояние оставалось вполне удовлетворительным. При бимануальном исследовании патологических изменений половых органов не обнаружено. Очаговой реакции со стороны гениталий в ответ на подкожное введение туберкулина не отмечалось, однако при гистеросальпингографии выявлена картина типичного туберкулезного сальпингита.

Приведенное наблюдение является примером того, как при отрицательном гистологическом исследовании соскоба эндометрия посев и заражение соскобом матки морской свинки могут дать положительные результаты, что позволяет выявить очаговый туберкулез эндометрия.

При прогрессировании заболевания воспалительная реакция тканей приводит к утолщению маточных труб. Если в процесс вовлекается и брюшина, то образуются спайки с окружающими органами и возникают боли. Может нарушиться менструальный цикл. При влагалищном исследовании определяются несколько увеличенные придатки матки (Б. К. Игнатавичюте, 1966; М. С. Ермина, Е. Н. Колачевская, 1968; X. Е. Мурзалиева, 1971; Vacha, 1960, и др.), что мы и наблюдали у 62 из 89 больных, рассмотренной выше группы с незначительными анатомо-функциональными изменениями в гениталиях. Все эти признаки встречаются как при септическом, так и при гонорейном воспалении внутренних половых органов и не могут считаться патогномоничными только для туберкулеза.

Отсутствие типичных клинических симптомов во многом затрудняет правильную диагностику. Из наблюдавшихся нами 380 больных туберкулезом половых органов 254 (66,8%) до поступления в Институт туберкулеза длительно лечились по поводу неспецифического воспалительного процесса придатков матки.

При прогрессировании заболевания придатки матки превращаются в большие воспалительные образования (клиническая форма с выраженными анатомо-функцио-нальными изменениями). Такие изменения имели место у 147 наблюдавшихся нами больных. При описываемых формах заболевания общее состояние больных долгое время может тоже оставаться удовлетворительным, температура нормальной, а картина крови неизмененной.

Мы, как и Р. И. Малыхина (1958), М. С. Ермина (1964), Aburel, Petrescov (1970), отметили, что для этих форм воспалительного процесса характерно несоответствие выраженных анатомических изменений со стороны придатков матки со скудными жалобами и общим удовлетворительным состоянием больных. В других случаях появляются симптомы туберкулезной интоксикации, усиливаются боли внизу живота, нарушается менструальная функция. Для этих форм характерно хроническое течение процесса. Иногда заболевание принимает острый характер, сопровождается высокой температурой, ознобом, болями внизу живота, явлениями пельвеоперитонита или разлитого перитонита. Могут наблюдаться расстройства со стороны функции кишечника (понос, сменяющийся запором). Исход этих форм заболеваний может быть различным. При достаточно полноценном и длительном лечении может наступить выздоровление. Если в тканях имели место казеозные очаги, то они обычно инкапсулируются. В более тяжелых случаях при вовлечении в процесс соседних органов и расплавления тканей иногда образуются кишечно-придатковые, кишечно-влагалищные п придатково-пузырные свищи, на что указывает В. А. Покровский (1947), М. С. Ермина (1953, 1964) п многие другие авторы. Ниже приведено одно из таких наблюдений.

При выраженных анатомических изменениях макроскопически воспалительный процесс в придатках характеризуется большой распространенностью. Маточные трубы увеличены в размере, иногда значительно. Их просвет может быть на всем протяжении заполнен казеозными массами или гноем (рис. 2). В воспалительный процесс почти всегда вовлекается яичник; поражение его чаще всего носит характер периоофорита или кистозной дегенерации. Маточная труба и яичник часто представляют единое тубо-овариальное образование. При микроскопическом исследовании выявляется пестрая гистологическая картина. В одних случаях речь идет о преобладании продуктивных процессов, в других — о казеозных изменениях. Складки слизистой оболочки маточной трубы сохранены лишь в глубоких ее частях. Строма слизистой оболочки инфильтрирована лимфоидными элементами с наличием туберкулезных бугорков. В мышечном слое отмечается значительное разрастание соединительной ткани. В капсуле тубо-овариального образования иногда можно видеть изолированные казеозные очаги.

Другие публикации:  Синдром дефицита внимания и гиперактивности диагностика

Больная К., 32 лет, поступила с жалобами на слабость, потливость, повышение температуры до 38,3—39°, острые боли внизу живота, понос. Больна с 1958 г., когда сразу же после начала половой жизни появились боли внизу живота. Диагностирован воспалительный процесс придатков матки. Лечение было малоэффективным. В декабре 1963 г. проведен курс диатермии, после чего наступило резкое обострение воспалительного процесса в придатках матки С мая 1964 г. температура держалась в пределах 38°, появился понос. Направлена в Институт туберкулеза для уточнения этиологии воспалительного процесса.

Менструации с 15 лет, установились сразу, по 5—6 дней, через 30 дней, обильные. После диатермии в 1963 г. наблюдалось нарушение менструального цикла. Менструации стали приходить через Н 12 дней и продолжались 3—10 дней. Половая жизнь в течение I) лет. Беременности не было, средств контрацепции не применяла. В возрасте 20 лет перенесла аппендэктомию, после которой в течение 6 мес сохранялись инфильтрат в области послеоперационного шва и свищ. Заболевания туберкулезной этиологии в семье и контакт с больными туберкулезом отрицает.

Больная истощена. Видимые слизистые оболочки бледные, кожа сероватого оттенка, температура 38,9°. Со стороны органов дыхания н сердечно-сосудистой системы патологических изменений не обнаружено. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна. При перкуссии живота по боковым отделам его отмечается тимпанит. В центральной части живота отмечается притупление перкуторного звука, где определяется образование овоидной формы. Верхняя граница этого образования выступает над лоном на 20 см. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Данные бимануального исследования: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Матка средних размеров, отклонена к лону. Кзади и справа от матки пальпируется образование овоидной формы, плотной консистенции, размером 18X20 см, неподвижное, с хорошо очерченными контурами. Левые придатки матки незначительно увеличены, мягкой консистенции.

Предварительный диагноз: острый пельвеоперитонит, двусторонний острый сальпингоофорит, кистома правого яичника (?).

Заключение: двустороннее образование в области придатков матки с явлениями воспалительной реакции. Воспалительный процесс в придатках матки возник с началом половой жизни. Указанные симптомы и первичное бесплодие дают возможность предположить туберкулезную этиологию воспалительного процесса. В связи с тяжелым состоянием больной острый воспалительный процесс в половых органах явился основанием для пробного противотуберкулезного лечения препаратами ПАСК (по 8 г в день) и тубазидом (по 0,3 г 3 раза в день). Одновременно проведено дальнейшее обследование. При рентгеноскопии легких патологических изменений не обнаружено. В гемограмме отмечено уменьшение количества лимфоцитов (19,5%), увеличение количества палочкоядерных нейтрофи-лов (16%); СОЭ 55 мм в час. Количество лейкоцитов 8000. Анализ мочи без особенностей. Реакция Пирке резко положительная. Подкожное введение туберкулина противопоказано в связи с острым иоспалительным процессом в половых органах. На обзорной рентгенограмме органов малого таза кальцинатов не выявлено.

На 5-й день лечения температура снизилась до 37,2°, а через педелю нормализовалась. Общее состояние улучшилось. В периферической крови отмечалось увеличение количества лимфоцитов (до 23%); СОЭ снизилась до 35 мм в час. В связи с жалобами на неустойчивый стул произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием. В тот момент, когда часть бария из подвздошной кишки перешла в слепую, в малом тазу по средней линии перпендикулярно к оставшимся контрастированным петлям подвздошной кишки начало определяться вытянутое, размером 6X1 см, стойкое «депо» бария с четкими контурами. При пальпации «депо» не смещалось (в отличие от петель подвздошной кишки) и было болезненным (рис. 3). На основании рентгенологической картины было высказано предположение о наличии свища между петлей тонкой кишки и придатками матки. Продолжена специфическая антибактериальная терапия. После снижения СОЭ до 5 мм в час произведена гистеросальпингография (рис. 4). На рентгеновских снимках истмико-цервикальный отдел не выражен, полость тела матки не видна. Левая маточная труба контрастным веществом не заполнилась, правая ригидна и соединена с полостью, которая заполнилась контрастным веществом. При сравнении этих данных с результатами рентгенографии кишечника было установлено, что данная полость имеет форму и положение «депо», трактовавшегося как свищ между петлей тонкой кишки и придатками матки.

Через 2 мес состояние значительно улучшилось. С диагностической целью подкожно введено 20 ТЕ. Общая реакция отрицательная, уколочная реакция положительная. Очаговая реакция со стороны гениталий отрицательная.

Трижды сделаны посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза: результаты отрицательные. Два раза менструальной кровью были заражены морские свинки. При вскрытии их туберкулезных изменений не обнаружено. Через 3 мес лечения в стационаре размер образования в области правых придатков матки уменьшился до 6Х8 см. На повторной гистеросальпингограмме (рис. 5) отмечалось удлинение шейки матки по сравнению с телом. Полость матки треугольной формы, с ровными контурами. Левая и правая маточные трубы заполнились контрастным веществом вплоть до ампуляр-ного отдела. Левая труба сегментирована, правая — с лакунообразным расширением на конце. Контрастное вещество в свищевое отверстие не проникло. На 28-й день менструального цикла произведена аспирация эндометрия. При цитологическом исследовании обнаружены элементы туберкулезных бугорков (клетки Лангганса и эпителиоидные клетки).

Окончательный диагноз: двусторонний туберкулезный сальпинго-офорит в фазе инфильтрации и туберкулезный эндометрит с вовлечением в процесс брюшины и петель кишечника (свищ между тонкой кишкои и правыми придатками матки). Первичное бесплодие VA группа учета.

В течение 2 лет непрерывно проводилось антибактериальное лечение в условиях диспансера и санатория, а в течение 3-го и 4-го года — в осенне-весеннее время. В результате терапии общее состояние значительно улучшилось, воспалительные явления в придатках матки исчезли. Результаты гистеросальпингографии (1969) свидетельствовали о восстановлении проходимости маточных труб (рис. 6).

Данное наблюдение является иллюстрацией острого течения туберкулеза половых органов с вовлечением в процесс кишечника и образованием кишечно-придат-кового свища. Антибактериальное лечение было начато как с лечебной, так и с диагностической целью. Снижение температуры и СОЭ, а также уменьшение воспалительных явлений в придатках матки на фоне терапии указывали на заболевание туберкулезом, что и подтвердилось при проведении дополнительного обследования.

У 21 больной в придатках матки рентгенологически определялись изолированные казеозные очаги. Подобные изменения наблюдались нами как у больных с незначительными анатомо-функциональными изменениями в придатках, так и при выраженном увеличении придатков в размерах, на что и было указано выше при патоморфологической характеристике этих форм заболевания. По аналогии с туберкулезом легких мы выделили эту форму отдельно (туберкуломы или казеомы в придатках матки). Течение туберкулеза придатков с наличием казеомы чаще всего хроническое. Только у одной больной с казеозным туберкулезным сальпингитом (рис. 2) имело место подострое течение заболевания и выраженная туберкулезная интоксикация.

Казеозные очаги требуют оперативного удаления. При микроскопическом исследовании наряду с наличием ка-зеозных очагов (или очага), окруженных фиброзной капсулой, можно наблюдать продуктивные очаги туберкулезного воспаления и склероз, в других случаях — только изолированные казеозные очаги без признаков морфологически активного туберкулеза в окружающих тканях. В разделе рентгенодиагностики и хирургического лечения будут приведены подобные наблюдения.

У 123 наблюдавшихся нами больных увеличения размеров придатков матки не определялось. В малом тазе имелись значительные рубцово-спаечные изменения. У 109 больных этой группы отсутствовали признаки активного туберкулезного процесса в половых органах (перенесенный туберкулез). Болевой синдром, обусловленный спайками в малом тазе, и бесплодие явились ведущими жалобами у больных этой группы. Данную форму заболевания мы выделили не случайно, так как подобные больные составляют большинство в противотуберкулезных диспансерах.

По нашим наблюдениям, очень часто у таких больных клиническую картину заболевания определяют неспецифические процессы в гениталиях (миома матки, киста яичника, эндометриоз и др.). Однако диагноз туберкулеза гениталий заставляет врача продолжать антибактериальное лечение, которое на данной стадии развития болезни уже нельзя считать показанным. Такие больные нуждаются в симптоматической или рассасывающей терапии или оперативном вмешательстве по поводу сопутствующего заболевания.

После клинического излечения туберкулеза придатков матки макроскопически могут определяться гипопластическая матка, уплотненные трубы, грубые фиброзные сращения в малом тазе, нередко вызывающие неправильное положение половых органов и нарушение их функции. Микроскопически отмечают склеротическую атрофию слизистой оболочки и мышечного слоя маточных труб и фиброзное утолщение наружного слоя. Наряду с этим нередко встречаются фиброзные перегородки в просвете маточных труб и кальцинаты в трубах и яичниках.

В качестве примера законченного специфического процесса в гениталиях, не требующего противотуберкулезного лечения, может служить следующее наблюдение.

Больная Ф., 32 лет, поступила с жалобами на первичную аменорею, первичное бесплодие, постоянные ноющие боли внизу живота и пояснице. Впервые обратилась к гинекологу в возрасте 19 лет по поводу аменореи. Гормонотерапия оказалась неэффективной. В 1963 г. прошла курс грязелечения, после чего появились резкие боли внизу живота. Больная направлена в Институт туберкулеза для клинического обследования.

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, коклюш, бронхоаденит. Отец был болен туберкулезом легких. При исследовании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта патологических изменений не установлено. Температура нормальная. Менструаций никогда не было. Половая жизнь в течение З,5 лет. Беременность не наступала.

Данные бимануального исследования: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка субконической формы, не эрозирована. Матка меньше нормы, в фиксированной ретрофлексии. Придатки матки уплотнены, в спайках.

Данные лабораторных и дополнительных исследований: при рентгенографии легких патологических изменений не выявлено. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Реакция Пирке резко положительная. Подкожная туберкулиновая проба отрицательная.

Перед диагностическим выскабливанием матки произведена ги-стеросальпингография (рис. 7). Контрастное вещество заполнило лишь нижний сегмент матки. В соскобе оказалась только кровь, поэтому гистологическое исследование было невозможным. Результаты посева соскоба матки на микобактерии туберкулеза отрицательные.

Материалом соскоба эндометрия заражена морская свинка (результаты ее вскрытия отрицательные).

Диагноз: рубцово-спаечные изменения в малом тазе на почве перенесенного туберкулезного пельвеоперитонита и сальпингоофорита, облитерация полости матки вследствие перенесенного туберкулезного эндометрита, первичная аменорея, первичное бесплодие. VВ группа учета.

У данной больной воспалительный процесс во внутренних половых органах был отнесен к заболеваниям туберкулезной этиологии на основании первичной аменореи на почве облитерации полости матки и развития спаечных изменений в малом тазе при наличии

  • 1) первичного бесплодия;
  • 2) перенесенного в детстве бронхоаденита;
  • 3) контакта с отцом, больным туберкулезом легких.

Туберкулезный процесс в половых органах был расценен как неактивный (рубцово-спаечный процесс в придатках и в полости матки, отрицательные результаты лабо^-раторных методов исследования, отсутствие очаговой реакции со стороны внутренних половых органов на введение подкожно туберкулина) и не требующий антибактериальной терапии. Больной назначена рассасывающая терапия (лидаза, стекловидное тело), лечебная гимнастика. При повторном осмотре через 2 и 4 года общее состояние удовлетворительное, боли продолжались, работоспособность сохранена, данные влагалищного исследования те же. Менструация по-прежнему отсутствовала. По-видимому, туберкулезный процесс в половых органах развился у больной в раннем детском возрасте, еще до периода полового созревания,протекал скрытно и привел к необратимым спаечным изменениям в половых органах, развитию виутриматочных синехий, облитерации полости матки и первичной аменореи.

Другие публикации:  История болезни вторичный сифилис

Крайне редко (по нашим наблюдениям, у 14 больных), несмотря на то что в придатках матки имели место только рубцово-спаечные изменения, при обследовании выявлялись признаки активного туберкулеза (выраженные туберкулиновые пробы с очаговой реакцией в гениталиях). Таких женщин мы лечили как больных с активным процессом в фазе рубцевания, проводя специфическую терапию в сочетании с патогенетической.

Туберкулез матки как развивается

Это инфекционное заболевание, чаще всего с хроническим течением, которое вызывает туберкулезная микобактерия. Туберкулез матки развивается обычно в возрасте 20-40 лет.

Туберкулез матки — как развивается болезнь?

Туберкулез половых органов женщины по механизму возникновения чаще всего является вторичным: заражение происходит из первичного очага в легких гематогенным путем, реже лимфогенным. Но возможно также и первичное заражение женских половых органов в детстве.

Наиболее часто из женских половых органов поражаются маточные трубы, реже – яичники, матка, шейка матки, редко – при туберкулезе матки страдают наружные половые органы и влагалище.

Туберкулез матки — отличия от других типов туберкулеза

Клиника туберкулеза матки отличается разнообразием: наблюдаются подострые формы с поражением брюшины, клинические малосимптомные формы с хроническим течением, а также тяжелые острые поражения с разлитым или тазовым перитонитом.

Обычно туберкулез матки поражает эндометрий, и если поражению подвергается только функциональный слой, то может наступить самоизлечение при его отторжении.

Острый процесс при туберкулезе матки наблюдается редко. Часто болезненные симптомы туберкулеза матки не выражены. От больных поступают жалобы на общую слабость, понижение аппетита, субфебрильную температуру тела, потливость. Температура тела при обострении туберкулеза матки может подниматься до 38-39 градусов. Кроме перечисленных симптомов при туберкулезе половых органов наблюдаются:

Нарушение менструальной функции;

Бесплодие и боли, что не характерно для туберкулезного процесса.

Туберкулез матки — симптомы заболевания и его осложнений

Боли локализуются внизу живота, носят неопределенный характер и усиливаются при менструации, половом акте, дефекации.

Возможно при туберкулезе матки наступление бесплодия после аборта или первых родов, но часто оно бывает первичным. Оно связано обычно с непроходимостью маточных труб.

Нарушение менструальной функции при туберкулезе матки проявляется в гипоолигоменорее, аменорее, гиперполименорее, реже в метроорагии. Эти расстройства могут являться следствием как туберкулезной интоксикации, так и местных изменений в женских половых органах. Поэтому они возможны и при других формах туберкулеза. Иногда больных беспокоят боли.

Туберкулез матки в начальных стадиях может протекать скрыто. Зависит течение туберкулезного процесса от окружающих условий, формы заболевания, общего состояния организма, а также от степени распространения заболевания. При благоприятных бытовых условиях и рациональном лечении болезнь постепенно купируется, после чего наступает выздоровление.

Туберкулез женских половых органов: УЗИ диагностика

УЗИ выявляет общие признаки воспаления, которые не являются специфическими. К ним относят;

— скопление жидкости в дугласовом пространстве (более 10 мм); наблюдают в 69,7% случаев при специфическом процессе и в 57,1% при неспецифическом;

— скопление жидкости в просвете маточной трубы ( гидросальпинкс ): анэхогенное образование овальной или ретортообразной формы (на ранних стадиях воспалительного процесса — вытянутое, при длительном течении — округленное, с уплотненными стенками);

— увеличение яичников, нечеткость их контуров, мелкокистозная структура;

— округлой формы с нечетким контуром неоднородное тубоовариальное образование в проекции придатков, содержащее жидкость;

— смещение матки в сторону.

Специфичными для туберкулеза являются:

— казеозные массы в проекции матки, придатков, параметральной клетчатке, имеющие эхоплотную, неоднородную структуру, иногда инкапсулированные;

— кальцинаты в проекции миометрия, маточных труб и яичников. В базальном слое эндометрия кальцинаты видны в виде эхоплотных включений (по 2-4 мм). Их выявление вне миометрия обычно затруднено в связи с наличием эхоплотных сигналов из кишечника, заполненного газами.

Спайки, явления параметрита, пельвиоперитонита при УЗИ не обнаруживаются. Туберкулез женских половых органов дифференцируют с кистами яичников и параовариальными кистами , опухолями яичников , матки и труб , обызвествленными полипами эндометрия . В комплексной диагностике туберкулеза женских половых органов используют динамическую ультрасонографию. Она служит для оценки очаговой реакции на фоне сегментарных туберкулиновых проб. Положительная очаговая реакция характеризуется:

— увеличением яичников, появлением «размытости» контуров и снижением эхогенности яичниковой ткани;

— появлением и увеличением объема сактосальпинкса;

— появлением и увеличением количества свободной жидкости в дугласовом пространстве;

— торможением пролиферации эндометрия (на 0,8 мм и более).

Симптомы при туберкулезе матки

Показатель заболеваемости населения туберкулезом с внелегочными локализациями снижается за счет уменьшения до 18,2 % числа заболевших туберкулезом мочеполовых органов. Сложившаяся ситуация по внелегочному туберкулезу не соответствует действительности в связи с ростом обнаружения, в первую очередь, распространенных, деструктивных форм, и это обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза [1].

Туберкулез женских половых органов, являясь одной из локализаций внелегочного туберкулеза, составляет в структуре общей заболеваемости туберкулезом 0,8-1,1 %, а в структуре внелегочного туберкулеза 44 %. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируется в 10-15 % случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием, достигает 15-25 % [2].

Цель настоящего исследования — изучить причины несвоевременной диагностики генитального туберкулеза и повысить эффективность его выявления и лечения на современном этапе. Были поставлены следующие задачи: оценить роль данных анамнеза в диагностике туберкулеза женских половых органов, провести анализ путей выявления группы риска по развитию генитального туберкулеза врачами различных специальностей, выявить клинические и лабораторные особенности туберкулеза женских половых органов на современном этапе.

Материалы и методы. За период 20042008 гг. на базе гинекологического отделения Московского областного стационара внелегочного туберкулеза нами было проведено обследование и лечение 130 пациенток, направленных на госпитализацию для исключения туберкулеза женских половых органов. Основную группу составили 79 пациенток, у которых был установлен диагноз: туберкулез женских половых органов (1-ая группа). Группу сравнения составили 51 женщина, у которых не была подтверждена туберкулезная этиология гинекологической патологии (2-ая группа).

Всем пациенткам было проведено традиционное и специализированное клинико- лабораторное обследование, включающее: детальное изучение данных анамнеза и путей выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов; исследование структуры сопутствующей урогенитальной инфекции, определение уровня женских половых гормонов в сыворотке крови. После установления клинического диагноза исследуемым пациенткам было проведено консервативное и при необходимости — оперативное лечение.

Анализ возрастного состава в исследуемых группах показал преобладание женщин активного репродуктивного возраста 25-35 лет (53,8 %). При исследовании социального состава среди женщин исследуемых групп отмечалось преобладание среди них служащих (60 %).

Результаты и обсуждение

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что чаще регистрировали заболевания мочевыводящей системы — 14 (17,7 %) и ЛОРорганов — 9 (11,4 %).

Исследование оперативных вмешательств в анамнезе показало, что среди женщин 1-ой группы интраоперационный диагноз туберкулеза гениталий был установлен в 3 (3,8 %) случаев (при проведении пангистерэктомии и илеоэктомии). Также выявлено наличие апендэктомии, осложнившееся перитонитом в пубертатном периоде — 9 (11,4 %).

При анализе структуры гинекологического анамнеза установлено, что пациентки с туберкулезом женских половых органов чаще страдали бесплодием — 51(64,6 %) и хроническим сальпингитом — 29 (36,7 %), по сравнению с женщинами группы сравнения — 24 (47,1 %) и 15 (29 %) соответственно. Интересно, что у 8 (27,6 %) женщин 1-ой группы отмечалось развитие воспалительного процесса в маточных трубах до начала половой жизни.

Другие публикации:  Сестринское обследование при пневмонией

У 31 (23,8 %) пациентки исследуемых групп имелось в анамнезе нарушение менструального цикла, практически с одинаковой частотой, как в 1-ой, так и во 2-ой группах (24,1 % и 23,5 % соответственно). Среди женщин с наличием генитального туберкулеза нарушение менструального цикла чаще развивались по типу «олигодисменореи» — 8 (42,1 %). Причинами подобных нарушений являлись гиперандрогения — 15 (78,9 %) и недостаточность лютеиновой фазы — 5 (НЛФ) (26,3 %). У пациенток 2-ой группы нарушение менструального цикла чаще клинически проявлялось в виде «гиперполименореи» 10 (83,3 %).

У пациенток исследуемых групп menarche наступало в возрасте 13,1-13,8±2,9 лет. Однако, у 19 (24,1 %) женщин 1-ой группы отмечалось позднее наступление menarche (в возрасте 15-19 лет), в отличие от пациенток 2-ой группы — 3 (5,9 %).

Нами был изучен фтизиатрический анамнез среди женщин исследуемых групп. Среди женщин 1-ой группы в 2,5 раза чаще установлен бытовой контакт с бактериовыделителями, проживающими на одной жилой площади — 23 (29,1 %) по сравнению с пациентками 2-ой группы — 6 (11,8 %).

Отягощенность фтизиатрического анамнеза проявлялась также в виде более частого установления виража туберкулиновых проб в детстве у пациенток 1-ой группы — 11 (13,9 %) по сравнению с женщинами 2-ой группы — 5 (9,8 %).

В анамнезе у 21 (16,2 %) из 130 обследованных женщин ранее имел место туберкулезный процесс различной локализации. В 1-ой группе такие пациентки регистрировались в 2 раза чаще — 16 (20,3 %) по сравнению со 2-ой группой — 5 (9,8 %). В общей структуре различных локализаций преобладал туберкулез легких (12,3 %), с большей частотой среди женщин 1-ой группы — 12 (15,2 %) по сравнению с таковыми из 2-ой группы — 4 (7,8 %). Среди других локализаций регистрировали туберкулез бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, почек, глаз. Во всех случаях отмечалась клинико-рентгенологическая эффективность в лечении туберкулезного процесса. Однако, спустя 3,5±0,3 года (индивидуальные колебания 1-13 лет) от момента излечения от туберкулеза был диагностирован впервые выявленный туберкулез женских половых органов.

Анализ пути следования пациенток в процессе установления диагноза туберкулеза женских половых органов показал, что 75 (57,7 %) исследуемых женщин обращались в учреждения медико-санитарного профиля г. Москвы и Московской области по поводу бесплодия, где им проводились различные лечебно-диагностические мероприятия (курсы неспецифической антибактериальной терапии, гормональная коррекция, искусственная инсеминация, хирургическое лечение, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Общая длительность времени, затраченного на перечисленные исследования, составила, в среднем, 4,26 ± 0,2 года с индивидуальными колебаниями от 3-х месяцев до 13 лет. Прежде чем пациентки попали в противотуберкулезный стационар, за более чем 4-хлетний срок предыдущих исследований, отмечалась отрицательная динамика со стороны генитального туберкулеза (хронизация воспалительного процесса, нарастание спаечных изменений в полости малого таза, отсутствие эффективности от гормональной коррекции нарушений функции яичников). Кроме того, за этот период времени помимо материальных затрат, при отсутствии эффективности от проводимой терапии, у женщин нередко развивались депрессивные состояния вследствие перенесенной длительной психологической травмы.

Анализ пути выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что из 130 обследованных пациенток 31 (23,8 %) обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению внелегочного специалиста противотуберкулезного учреждения. Подозрение на специфический процесс женских половых органов возникло в связи с наличием бесплодия в течение 1-5 лет — 25 (80,6 %).

14 (10,8 %) пациенток обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению врачей акушеров-гинекологов. Подозрение на туберкулез женских половых органов было вызвано наличием симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома — 10 (71,4 %), а также после неудачных попыток лапароскопических вмешательств вследствие выраженных спаечных изменений в полости малого таза — 4 (28,6 %).

45 (34,6 %) женщин были консультированы фтизиогинекологом по направлению врачей-фтизиатров. У этих женщин в анамнезе имели место различные клинические формы излеченного туберкулеза легких, клиническая симптоматика в виде болевого синдрома и нарушения менструального цикла.

Удручает тот факт, что среди общего числа обследованных в 40 (30,8 %) случаев имело место самообращение. Женщины обращались за консультацией в связи с наличием жалоб на длительную субфебрильную температуру, симптомы интоксикации, отсутствие эффективности от многократных курсов неспецифической антибактериальной терапии, боли в нижних отделах живота, нарушение менструального цикла — 27 (67,5 %), длительное бесплодие — 18 (45 %).

Нередко помимо туберкулезной инфекции у пациенток обнаруживается сопутствующая урогенитальная инфекция (УГИ), наличие которой «маскирует» имеющийся специфический процесс.

Из общего числа обследованных женщин в 40 (30,8 %) случаев были обнаружены УГИ бактериального и вирусного происхождения. В структуре УГИ среди больных 1-ой группы превалировали Gardnerella vaginalis (22,2 %), Candida albicans и HSV II типа (по 18,5 % соответственно). В структуре УГИ пациенток 2-ой группы чаще регистрировали: Ureaplasma urealiticum (46,2 %), Gardnerella vaginalis (30,8 %), Chlamidia trachomatis (23,1 %). Сопутствующие виды УГИ не только затрудняют диагностику, но и соответствующее лечение, оказывая отрицательное воздействие на состояние локального иммунитета.

При обследовании гормонального фона у 5 (26,3 %) пациенток 1-ой группы недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) подтверждалась с помощью тестов функциональной диагностики и низким уровнем прогестерона (0,7±0,1 nmoI/I).

Среди 15 (78,9 %) пациенток 1-ой группы нами была диагностирована гиперандрогения (ГА). Однако при исследовании гормонального профиля повышенное содержание общего тестостерона в сыворотке крови отмечалось только у 10 (52,6 %) женщин (10,91±1,8 nmoI/I). У 5 (26,3 %) гиперандрогения была выявлена при исследовании андрогенных фракций в стероидном профиле мочи.

Перечисленные изменения гормонального статуса пациенток, по-видимому, можно объяснить не только влиянием туберкулезной интоксикации, но и вовлечением в воспалительный процесс яичников. Это позволяет нам в случаях сочетания хронического сальпингита и нарушения менструального цикла устанавливать диагноз: туберкулезный сальпингоофорит.

Всем пациенткам после установления диагноза было проведено комплексное лечение, в результате которого в 77 (97,4 %) случаев имела место клиническая эффективность, заключающаяся в исчезновении симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-рентгенологической динамики.

Выводы

  1. При выявлении туберкулеза женских половых органов у пациенток из группы риска диагностическую ценность представляли следующие данные анамнеза: длительное бесплодие (64,6 %); нарушение менструального цикла по типу «олигодисменореи» — (42,1 %); наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки (36,7 %); позднее наступление menarche (24,1 %); бытовой контакт с больными туберкулезом (29,1 %); перенесенный туберкулезный процесс различных локализаций (20,3 %); положительная реакция Манту или вираж туберкулиновых проб в детстве (13,9 %).
  2. Направление к фтизиогинекологу женщин из группы риска по развитию генитального туберкулеза осуществляется врачами — фтизиатрами (34,6 %), специалистами по внелегочному туберкулезу (23,8 %), врачами акушерами-гинекологами (10,8 %). Самообращение составляет 30,8 %.
  3. 57,7 % женщин с установленным диагнозом туберкулеза женских половых органов ранее получали обследование и лечение по поводу бесплодия, длительность которого составила 4,26 ± 0,2 года. За этот период времени отмечалась отрицательная динамика в виде хронизации воспалительного процесса, нарастания спаечных изменений в полости малого таза, ухудшения функции яичников, развития длительной психологической травмы.
  4. Установлены клинические и лабораторные особенности генитального туберкулеза на современном этапе: нарушение менструального цикла по типу олигодисменореи, развившееся на фоне гиперандрогении (78,9 %) и сочетание туберкулезного процесса с микст-инфекцией урогенитального тракта: Gardnerella vaginalis, (22,2 %), Candida albicans, HSV II (18,5 %).
  5. Своевременная диагностика и комплексное лечение туберкулеза женских половых органов позволяет добиться клинической эффективности в виде исчезновения симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-лучевой динамики в 97,4 % случаев.

Рецензенты:

Цахилова С.Г., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Керчелаева С.Б., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Российский государственный медицинский университет, г. Москва.