Синдром системної запальної відповіді

Сепсис та септичний шок

У 2016 році були опубліковані нові визначення сепсису та септичного шоку . Оскільки існуючі дані про епідеміологію, прогноз та лікування все ще стосуються станів, які встановлювали на основі визначень, що вживались раніше, а також з огляду на той факт, що еквівалентом терміну «важкий сепсис», який використовувався до цих пір, є, відповідно до нової класифікації, термін «сепсис», у цьому виданні підручника ці поняття використовуються паралельно (табл. 18.8-1, табл. 18.8-2, табл. 18.8-3). Нові визначення не включили терміну «інфекція» — вони представлені нижче в традиційному підході.

Терміни і критерії

Використовувалися раніше (1991, 2001)

Нові запропоновані (2016)

SIRS, що розвивається у результаті інфікування

небезпечна для життя органна дисфункція, спричинена порушеною регуляцією відповіді організму на інфекцію; ця відповідь призводить до ушкодження тканин і органів (відповідає попередньому терміну «тяжкий сепсис»)

сепсис, що спричиняє недостатність, або серйозні порушення функції органів (або систем органів →ижче); відповідає терміну «сепсис» у новій термінології

відповідником є «сепсис», див. вище

критерії діагностики порушень функції органів

використовуються для діагностики тяжкого сепсису (→табл. 18.8-2)

використовуються для діагностики сепсису — раптове підвищення результату оцінки за шкалою SOFA на ≥2 балів (табл. 18.8-3) а , якщо виявлено інфекцію, або якщо на неї є підозра

форма тяжкого сепсису з гострою недостатністю кровообігу, що характеризується стійкою гіпотензією (систолічний артеріальний тиск 40 мм рт. ст.), попри адекватну рідинну ресусцитацію (що надалі вимагає застосування вазоконстрикторів)

сепсис, при якому порушення з боку системи кровообігу, метаболічні та порушення на клітинному рівні настільки глибокі, що значно підвищує летальність

діагноз встановлюють, якщо попри адекватну рідинну ресусцитацію зберігається: 1) гіпотензія, що вимагає застосування вазоконстрикторів для підвищення середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст., а також 2) концентрація лактату у сироватці крові >2 ммоль/л (18 мг/дл)

шкала, запропонована для раннього виокремлення пацієнтів із загрозою летального наслідку

не уточнено, використовувалися як критерії SIRS, так і критерії порушень функцій органів, а також розширені діагностичні критерії сепсису, що включають їх в себе (→табл. 18.8-4)

оцінка за шкалою Quick SOFA (qSOFA) — ≥2 із наступних симптомів:

1) порушення свідомості б

2) систолічний артеріальний тиск ≤100 мм рт. ст.

3) частота дихання ≥22/хв

визначення інтенсивності запальної реакції

використовується у визначенні сепсису — SIRS, або ≥2 із наступних симптомів:

1) температура тіла >38 °C або 90/хв в

3) частота дихання >20/хв або PaCO 2 12 000/µlмкл або 10 % незрілих форм нейтрофілів

не надається (усвідомлюється, що запальна реакція становить лише одну, до того ж не найважливішу зі складових відповіді організму на інфекцію; акцент на порушення функції органів, і прийнято, що це вони суттєво підвищують ризик летального наслідку)

а У пацієнтів без гострих порушень функції органів результат SOFA зазвичай становить 0.

б результат оцінки за шкалою коми Глазго (→табл. 1.39-2) Таблиця 18.8-2. Традиційні критерії діагностики дисфункції органів, асоційованої з сепсисома

1) тканинна гіпоперфузія, асоційована з сепсисом або

2) порушення функції органів та систем органів, викликане інфекцією, а саме ≥1 з наведених нижче варіантів дисфункцій:

а) гіпотензія, спричинена сепсисом

б) концентрація лактату >ВМН

в) діурез 2 год попри адекватну рідинну ресусцитацію

г) PaO 2 /FiO 2 176,8 мкмоль/л (2 мг/дл)

е) білірубінемія >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл)

є) число тромбоцитів у крові 1,5)

а Це критерії, що раніше пропонувалися для діагностики тяжкого сепсису.

FiO 2 — вміст кисню у вдихаємій суміші, виражений у вигляді десяткового дробу, ВМН — верхня межа норми, PaO 2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові

на підставі рекомендацій Surviving Sepsis Campaign 2012

Орган або система

PaO 2 /FiO 2 , мм рт.ст. (кПа)

MAP ≥70 мм рт. ст.

MAP 0,1 чи адреналін >0,1, чи допамін >15 в

шкала коми Глазго г

інфекція (підтверджена, або яку підозрюють) та деякі з нижче наведених критеріїв

– температура тіла >38 °C або 90/хв

– тахіпное >30/хв (або механічна вентиляція легень)

– раптове порушення свідомості

– значні набряки або позитивний водний баланс (>20 мл/кг/добу)

– гіперглікемія (>7,7 ммоль/л [140 мг/дл]), незважаючи на відсутність цукрового діабету

– лейкоцитоз >12 000/мкл або лейкопенія (число лейкоцитів 10 % незрілих форм нейтрофілів

– С-реактивний білок >2 стандартні відхилення від середнього значення

– прокальцитонін >2 відхилення від середнього значення

показники гемодинаміки та перфузії тканин

– знижений артеріальний тиск (систолічний 40 мм рт. ст. в осіб з артеріальною гіпертензією)

– концентрація лактату у сироватці >ВМН

– видовження часу капілярного наповнення

поява та прогресування симптомів дисфункції органів

– гіпоксемія (PaO 2 /FiO 2 2 год при правильній гідратації)

– підвищення креатинінемії на >44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл) протягом 48 год

– порушення гемостазу (кількість тромбоцитів 1,5, АЧТЧ >60 сек)

– концентрація загального білірубіну в плазмі >70 мкмоль/л (4 мг/дл)

– паралітична кишкова непрохідність (перистальтичні шуми не вислуховуються)

на основі рекомендацій Surviving Sepsis Campaign (2012), модифіковано

1. Лабораторні дослідження : з метою оцінки ступеня дисфункції органів (газометрія артеріальної та венозної крові, концентрація лактату у сироватці [визначте протягом години від початку сепсису], коагулограма, показники функції нирок і печінки) і посилення запальної реакції (розгорнутий загальний аналіз крові, рідше ШОЕ або СРБ чи прокальцитонін [PCT]; негативний результат визначення PCT або схожих біомаркерів може бути допоміжним при прийнятті рішення про завершення емпіричної антибіотикотерапії у хворих, у яких була підозра на сепсис, однак пізніше інфекцію не підтверджено).

2. Мікробіологічні дослідження

1) крові — ≥2 зразків, при цьому ≥1 з окремо пунктованої вени і по одному з кожного судинного катетера, введеного >48 год раніше;

2) інші, в залежності від ймовірної етіології — матеріалу з дихальних шляхів, сечі, інших біологічних рідин (у т. ч. ліквору, плевральної рідини), мазків чи виділень із ран.

3. Візуалізаційні дослідження: РГ (особливо легень), УЗД і КТ (особливо черевної порожнини).

Класичне визначення SIRS (→табл.18.8-1) не вичерпує можливості діагностики сепсису. Розширені діагностичні критерії →табл. 18.8-4. Тяжкохворих (які, напр., проходять лікування у ВІТ) рутинно оцінюйте на предмет сепсису, щоб якнайшвидше призначити відповідне лікування.

Паралельно потрібно проводити симптоматичне та етіотропне лікування. Прогноз передусім залежить від швидкого початку інфузійної та антибіотикотерапії. Рання тактика при тяжкому сепсисі (т. зв. пакет завдань) →табл. 18.8-5.

Впродовж 1 години а :

1) визначте концентрацію лактату в крові б

2) проведіть забір крові на посіви (перед призначенням антибіотикотерапії)

3) застосуйте антибіотики широкого спектру дії

4) розпочніть швидку інфузію 30 мл/кг в розчину кристалоїдів, якщо виступає гіпотензія або концентрація лактатів у крові складає ≥4 ммоль/л (36 мг/дл)

5) при гіпотонії, що не реагує на інтенсивну початкову інфузійну терапію — призначте судинозвужуючі ЛЗ, щоб утримувати середній артеріальний тиск (САТ) ≥65 мм рт. ст.

a Точкою відліку вважається момент проведення оцінки клінічного стану пацієнта у відділенні невідкладної допомоги, або виявлення симптомів які вказують на сепсис (раніше: важкий сепсис) в медичній документації (напр. в карті спостереження) з іншого місця де опікувались пацієнтом.

б Протягом 2–4 год повторно визначте концентрацію лактату, якщо початково становила >2 ммоль/л; метою лікування є нормалізація.

в Приведений об’єм перелийте протягом 1–3 год.

На підставі оновлення впровадженого в 2018 р.: Levy M.M., Evans L.E., Rhodes A.: The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update, Intensive Care Med., 2018: https://doi.org/10.1007/s00134‑018‑5085‑0; Crit. Care Med., 2018; 46: 998–1000. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

1. Антимікробне лікування: початкове (емпіричне) якнайшвидше, тобто протягом 1 год (кожна наступна година запізнення збільшує смертність) , але перед цим (якщо це не відтермінує лікування >45 хв) здійсніть забір відповідних матеріалів для мікробіологічних досліджень (→Діагностика). При тяжкому сепсисі ≥1 антибіотик широкого спектру в/в; врахуйте активність проти найбільш ймовірних етіологічних факторів (бактерії, гриби, віруси), пенетрацію у вогнище інфекції та локальну чутливість мікроорганізмів до ЛЗ. При септичному шоку рекомендується спочатку застосування ≥2 антибіотиків з різних активних груп проти найбільш ймовірних бактерій-збудників. Не рекомендується рутинне застосування ≥2 антибіотиків з різних груп, спрямованих на той самий патоген, який підтверджений або підозрюється, при сепсисі або бактеріємії з нейтропенією, або ж при важких інфекціях з бактеріємією або сепсисом без шоку. Це не виключає у таких випадках полівалентної терапії з метою розширення спектру антимікробної дії (напр., використання ≥2 антибіотиків різних активних груп, які скеровані проти ≥2 бактерій, які підтверджені або підозрюються). Проте, зазвичай, застосовується комбінована терапія (у сенсі така, яка спрямована на одного збудника) у випадку підтвердження або підозри інфекції Pseudomonas або Acinetobacter (рекомендується особливо у випадку штамів, стійких до лікарських форм), а також при шоку з бактеріємією S.pneumoniae (у другій ситуації застосовують β-лактамний антибіотик в комбінації з макролідом). Щодня оцінюйте стан пацієнта, оцінюючи можливість переходу на більш вузький спектр дії або монотерапію. При септичному шоку така модифікація рекомендується впродовж кількох днів по мірі покращення клінічного стану та появи ознак згасання інфекції; це стосується поєднаної (спрямованої на той самий патоген) терапії, як емпіричної, так і цілеспрямованої. Якомога швидше використовуйте цілеспрямоване лікування (переважно монотерапія) на підставі результатів тестів чутливості. У дозуванні слід враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів, напр.:

1) застосування високих початкових навантажувальних доз — напр., ванкоміцину;

2) регулювання доз певних лікарських засобів до маси тіла або до результатів тестів на концентрацію в сироватці крові — аміноглікозиди та ванкоміцини;

3) розгляд безперервних або подовжених в/в введень препаратів з дією, залежною від часу, в якому їх концентрація перевищує MIC — головним чином β-лактамних антибіотиків;

4) застосування 1 × добу препаратів з ефектом, залежним від їх максимальної концентрації та вираженою антибактеріальною дією — аміноглікозиди;

5) властивості ліків у пацієнтів з сепсисом та септичним шоком — напр., збільшення об’єму розподілу гідрофільних антибіотиків та клубочкової фільтрації (кліренсу нирок), що наступає зокрема у пацієнтів, які отримують інфузійну терапію, схиляються до більш високих доз.

Час лікування: зазвичай 7–10 днів (довше, якщо відповідь на лікування є повільною, неможливо повністю ліквідувати вогнище інфекції, нейтропенія →розд. 22.2.5 або інші порушення імунітету, деякі мікроорганізми, бактеріємія S. aureus ; коротше лікування може бути доцільним у деяких пацієнтів, особливо при швидкому покращенні клінічного стану після усунення вогнища інфекції, розташованого в черевній порожнині або пов’язаного з уросепсисом, та у разі неускладненого [тобто не анатомічного підгрунтя] пієлонефриту). Роль визначення прокальцитоніну в скороченні антибіотикотерапії →вище).

2. Ліквідація вогнища інфекції інфікованих тканин чи органів (напр. жовчний міхур, некротизована ділянка кишки), катетерів (судинний катетер, який може бути джерелом інфекції, слід негайно видалити після отримання нового судинного доступу), імплантованих протезів та пристроїв; дренування абсцесів, емпієм та інших інфікованих вогнищ. Бажаним є найменш інвазивне але ефективне втручання (напр., тільки якщо це можливо, черезшкірне, а не відкрите дренування абсцесів). У випадку інфікованого некрозу підшлункової залози пропонується відтермінування хірургічного втручання.

Необхідне при тяжкому сепсисі та септичному шоці.

1. Базові протишокові заходи: швидкий початок, особливо інфузія рідини в/в →нижче, а також часта оцінка ефективності є такими ж важливими, як і дії за детальними алгоритмами та отримання заздалегідь визначених кінцевих параметрів. Найголовнішим, крім поліпшення загального клінічного стану (і простих параметрів, таких як частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, насичення киснем артеріального гемоглобіну, частота дихання, температура тіла, діурез), вважається зниження (повернення до норми) підвищеного рівня лактату в пацієнтів з гіпоперфузією та досягнення середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст. при септичному шоку (при застосуванні вазоконстрикторних препаратів →нижче). Раніше рекомендувалось досягнути протягом 6 годин після початку лікування «правильного» центрального венозного тиску (ЦВТ ≥8–12 мм рт. ст. [12–15 мм рт. ст. у пацієнтів, яким проводиться механічна вентиляція]), середній артеріальний тиск ≥65 мм рт. ст., самостійний діурез ≥0,5 мл/кг/год і насичення киснем гемоглобіну із центральних вен (верхня порожниста вена) ≥70 % або змішаної венозної крові ≥65 %. Поточні рекомендації SSC не перераховують усіх цих параметрів безпосередньо, хоча їх вимірювання може бути використане для оцінки клінічної ситуації. Однак рекомендується проводити подальшу оцінку гемодинаміки (напр. ехокардіографічну оцінку серцевої функції), якщо є сумніви щодо типу шоку (напр., поряд із септичним шоком може розвинутись кардіогенний шок), а також рекомендується застосування динамічних (а не статичних) гемодинамічних параметрів для прогнозування відповіді на трансфузію розчинів →розд. 2.2. Якщо після досягнення бажаного середнього артеріального тиску (після переливання розчинів та введення вазоконстрікторних препаратів) протягом перших кількох годин не досягається зниження рівня лактату (або бажаного насичення киснем венозної крові), слід розглянути — залежно від обставин (частота серцевих скорочень, функція лівого шлуночка, попередня відповідь на введення розчинів, рівень гемоглобіну) — ≥1 із наступних дій: подальше переливання розчинів, трансфузія еритроцитарної маси з метою отримання рівня гематокриту ≥30 %, застосування добутаміну (максимальна доза 20 мкг/кг/хв).

Другие публикации:  Кампилобактериоз у человека симптомы

2. Лікування порушень системи кровообігу

1) правильне наповнення судинного русла рідиною — у хворих із тканинною гіпоперфузією та підозрою на гіповолемію почніть від трансфузії кристалоїдів у кількості ≥30 мл/кг протягом перших 3 год , із одночасним моніторингом, звертаючи увагу на появу симптомів гіперволемії. Деякі пацієнти можуть вимагати швидкого (або пізнішого) переливання більшої кількості розчинів. Великі об’єми розчинів (напр. >30 мл/кг) слід вводити порційно (напр., 200–500 мл), після переливання кожної з них слід оцінювати відповідь на лікування (див. також →розд. 2.2). Рекомендації SSC (2016) однаково трактують збалансовані кристалоїди та 0,9 % NaCl (зазвичай перевага надається збалансованим розчинам, особливо у випадку необхідності в/в переливання великих об’ємів →розд. 24.22) та переважають кристалоїди над розчинами желатину. Проте останні не настільки сильно не рекомендуються, як розчини гідроксиетиленового крохмалю (ГЕС). Пропонується також переливання розчинів альбуміну (зазвичай в концентрації 4 % або 5 %) в доповнення до введення кристалоїдів під час вступної трансфузії та подальшої інфузійної терапії у пацієнтів, які потребують переливання великих об’ємів кристалоїдів.

2) вазопресорні ЛЗ — норадреналін (препарат вибору), у разі неефективності додати вазопресин або адреналін (Дози →розд. 2.2); також можна використовувати вазопресин для зменшення дози норадреналіну. Покази: гіпотензія, що зберігається незважаючи на переливання достатніх об’ємів розчинів. Проводьте інфузію (найшвидше, як тільки це можливо) через центральний венозний катетер і розпочніть інвазивний моніторинг артеріального тиску (введіть катетер в артерію). Призначення допаміну запропоновано обмежити до застосування у нечисленних пацієнтів, особливо з брадикардією та зниженим серцевим викидом і малим ризиком виникнення аритмій.

3) лікування спрямоване на посилення скоротливості міокарду — добутамін: розгляньте у пацієнтів із стійкою гіпоперфузією окрім переливання відповідної кількості розчинів та використання судиннозвужуючих препаратів. При визначенні дозування (→розд. 2.2) потрібно враховувати те, що метою є ліквідація гіпоперфузії. Необхідно припинити застосування у разі поглиблення гіпотонії та / або появи аритмій.

3. Лікування дихальної недостатності →розд. 3.1.1. Зазвичай, необхідна механічна вентиляція легень. Лікування пневмонії →розд. 3.11.1.

4. Лікування ниркової недостатності: основне значення має стабілізація функції серцево-судинної системи (нормалізація артеріального тиску); за потреби — нирковозамісна терапія (не встановлено, чи ранній початок такої терапії є ефективнішим, але не рекомендується, щоб олігурія або підвищена креатинінемія були єдиними показами для замісної терапії нирок).

5. Лікування ацидозу: спрямоване на ліквідацію причини. Враховуючи патофізіологічні аспекти можна вводити NaHCO 3 в/в при pH крові 10 ммол/л [180 мг/дл] у 2 послідовних вимірюваннях) призначтев/в інфузію інсуліну; цільовим значенням є радше глікемія 7 г/дл, якщо наявна гіпоперфузія тканин, активна кровотеча або клінічно-значима коронарна хвороба;

б) тромбоцитарна маса — незалежно від інших факторів, при кількості тромбоцитів 48 год);

4) профілактика ВТЕХ →розд. 2.33.3. Фармакологічну профілактику слід застосовувати у випадках, коли вона не є протипоказаною з огляду на кровотечу або високий ризик її виникнення; рекомендується застосування швидше НМГ, ніж нефракціонованого гепарину і початок механічної профілактики, якщо це можливо (не лише у випадках, коли фармакологічна профілактика протипоказана).

5) тактика під час механічної вентиляції легень — призначайте седативні ЛЗ у якомога найнижчих дозах, які забезпечують бажаний (якомога найнижчий переносимий) ступінь седації, уникайте міорелаксантів за винятком ARDS (при ARDS з PaO 2 /FiO 2 ×

Результати лікування хворих на неефективно лікований уперше діагностований туберкульоз легень із синдромом системної запальної відповіді

У зв’язку із тяжчим перебігом неефективно лікованого вперше діагностованого туберкульозу легень створюються передумови для виникнення в таких пацієнтів синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ).

Мета роботи – оцінити результати лікування хворих на неефективно лікований уперше діагностований туберкульоз легень залежно від наявності ССЗВ на початку лікування.

Матеріали та методи. Обстежили 49 пацієнтів, яких поділили на 2 групи: до 1 (ССЗВ–НЛТБ) увійшли 17 пацієнтів, які мали ССЗВ на початку лікування, до 2 групи (НЛТБ) увійшли 32 пацієнти, у яких не було ССЗВ. ССЗВ у пацієнтів на початку лікування діагностували за наявності двох і більше критеріїв за R. Bone et al. (1992).

Результати. Туберкульоз виявлений під час звернення до лікаря зі скаргами у 94,1 % хворих першої групи та у 62,5 % – другої, р ˂ 0,05, а середні терміни виконання попередньої флюорографії в 1 групі становили 7,4 ± 1,5 року, а в 2 – 3,8 ± 0,7 року, р ˂ 0,05. У хворих групи ССЗВ–НЛТБ переважали дисемінований, фіброзно-кавернозний туберкульоз, казеозна пневмонія (разом їхня частка становила 70,6 %), а в пацієнтів групи НЛТБ – інфільтративний туберкульоз (68,8 %), р ˂ 0,05. У хворих 1 групи частіше визначались множинні порожнини розпаду: 35,3 % проти 6,3 %, р ˂ 0,05. Частіше їхні розміри сягали ˃3 см, р ˂ 0,05. У процесі інтенсивної фази лікування у 77,4 % хворих 2 групи деструкції не загоїлись, але зменшилися до розмірів ≤2 см, тоді як у 1 групі частка таких пацієнтів становила тільки 35,3 %, р ˂ 0,05. Серед пацієнтів, які мали побічні реакції, у 60 % осіб групи ССЗВ–НЛТБ і тільки у 11,8 % НЛТБ вони були тяжкими, р ˂ 0,05. Сумарна тривалість інтенсивної фази сягала 183,5 ± 8,5 доби в пацієнтів 1 групи та 165,0 ± 6,5 доби – 2 групи, р ˂ 0,1.

Висновки. Дослідження свідчить про важливість оцінювання наявності ССЗВ на початку лікування, оскільки він впливає не тільки на перебіг захворювання в пацієнтів із ризиком неефективності лікування, а і визначає ефективність самого лікування.

Ключові слова

Повний текст:

Yasinskyi, R. M., Kovalenko, O. O., Smirnova, V. V., & Krasnevich, A. M. (2016). Klinichni osoblyvosti perebihu neefektyvno likovanoho vpershe diahnostovanoho tuberkulozu lehen [Clinical course features of newly diagnosed pulmonary tuberculosis treatment failure]. Zaporozhye medical journal, 3(96), 49–54. [in Ukrainian]. doi: 10.14739/2310-1210.2016.3.76982.

Glotova, E. V., Abdullaev, R. Yu., Chebotareva, T. V., & Oblogina, L. I. (2012). Ocenka sindroma sistemnogo vospalitel’nogo otveta u bol’nykh s vpervye vyyavlennym tuberkulezom legkikh [Evaluation of the systemic inflammatory response syndrome in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 89(11), 008–0012. [in Russian].

Shevchenko, R. M., Prosvietov, Yu. V., Yasinskyi, R. M., & Levich, A. V. (2016). Pobichni reaktsii u khvorykh na neefektyvno likovanyi vpershe diahnostovanyi tuberkuloz [Adverse drug reactions in patients with newly diagnosed treatment failure tuberculosis]. Zdobutky klinichnoi i eksperymentalnoi medytsyny, 3, 96–99. [in Ukrainian]. doi: 10.11603/1811-2471.2016.v27.i3.6784.

Kaminskaya, G. O., Abdullaev, R. Yu., Serebryanaya, B. A., Martynova, E. V., & Komissarova, O. G. (2011). Uchastie sistemy gemostaza v formirovanii sindroma sistemnogo vospalitel’nogo otveta u bol’nykh tuberkulezom legkikh [The involvement of the hemostatic system in the formation of the systemic inflammatory response syndrome in patients with pulmonary tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2, 52–58. [in Russian].

Yasinskiy, R. M., Vasylkov, D. O., & Povolotska, A. V. (2016). Vyznachennia ryzyku nevdachi likuvannya khvorykh na vpershe diahnostovanyi tuberkuloz lehen [Determination of failure risk in treatment of newly diagnosed tuberculosis patients]. Bukovynskyi medychnyi visnyk, 20(2), 178–182. [in Ukrainian].

Balk, R. A. (2014). Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Where did it come from and is it still relevant today? Virulence, 5(1), 20–26. doi: 10.4161/viru.27135.

Kaukonen, K. M., Bailey, M., Pilcher, D., Cooper, D.G., & Bellomo, R. (2015). Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. The New England journal of medicine, 372(17), 1629–1638. doi: 10.1056/NEJMoa1415236.

Tridente, G. (2014). Systemic adverse events with biomedicines. International trends in immunity, 2(3), 93–110.

Педіатричні аспекти сепсису: доказова база терапії

Сепсис – це системна запальна відповідь організму на інфекцію (підтверджену або ймовірну). Сучасна класифікація сепсису базується на положеннях погоджувальної конференції ACCP/SCCM 1991 року та міжнародної конференції IPSSC 2005 року, де визначено поняття сепсису як синдрому системної запальної відповіді, викликаного інфекцією. При цьому виокремлюють тяжкий сепсис, септичний шок, рефрактерний септичний шок, синдром поліорганної дисфункції.

Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) – це системна реакція організму дитини на вплив якихось сильних подразників, зокрема інфекції, що призводить до неконтрольованого викиду ендогенних медіаторів запалення і недостатності механізмів, які обмежували б ефект цих медіаторів, а це в свою чергу спричинює органно-системні ушкодження.

Тяжким називається сепсис, який поєднується з органною дисфункцією, артеріальною гіпотензією, порушенням тканинної перфузії. Септичний шок – це сепсис з ознаками тканинної та органної гіпоперфузії, артеріальною гіпотензією, яка не усувається за допомогою інфузійної терапії. Рефрактерний септичний шок діагностують, коли утримується артеріальна гіпотензія, незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотропної і вазопресорної підтримки. Синдром поліорганної дисфункції (СПОД), або синдром поліорганної недостатності, – це дисфункція двох та більше систем у пацієнта.

Реальна частота сепсису у дітей, мабуть, вірогідно невідома. За результатами масштабного епідеміологічного дослідження в США вона становить 3 випадки на 1000 населення на рік (D.C. Angus et al., 2001).

До групи ризику щодо сепсису належать, зокрема, діти з інфекцією ВІЛ/СНІДом, серпоподібноклітинною анемією, аспленією, гематологічними та онкологічними захворюваннями, нейтропенією, діти зі значними опіками, вродженими вадами серця та сечової системи, вродженими імунодефіцитами, а також пацієнти, які тривало перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, зазнають тривалий час штучної вентиляції легень, катетеризації судин та застосування інших інвазивних методик.

Викликати сепсис можуть різноманітні збудники, такі як бактерії, гриби і паразити. У дітей після неонатального періоду найбільш частою причиною бактеріального сепсису є інфекція Haemophilus influenzae типу b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis та Salmonella. Мають велике етіологічне значення Staphylocoсcus aureus, Escherichia coli, стрептококи групи А, Enterococcus faecium. Збудником бактеріємії, що розвинулася в домашніх умовах, найчастіше є S. aureus. В етіології внутрішньолікарняних інфекцій мають особливе значення представники родів Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter, Serratia, Candida, Aspergillus та ін. При неклостридіальній анаеробній септицемії бактеріальне дослідження частіше виявляє Bacteroides fragilis.

У цілому, актуальні як грамнегативні мікроорганізми, так і грампозитивні, наприклад метицилінрезистентний золотистий стафілокок (MRSA) та ванкоміцинрезистентний Enterococcus faecium. При локалізації первинного вогнища в легенях, зокрема й при сепсисі, асоційованому зі штучною вентиляцією легень, домінують S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae типу b, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.; у кишківнику – представники Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.; в органах сечової системи – E. coli, K. pneumoniae; у шкірі та внутрішньовенному катетері – S. aureus et epidermidis. У пацієнтів на тлі патології імунної системи нерідко розвивається грибкова або змішана інфекція. Опортуністична мікрофлора, зокрема цитомегаловірус та гриби, притаманна, зокрема, дітям із інфекцією ВІЛ/СНІДом.

У лікуванні сепсису вкрай важливим є забезпечення прохідності дихальних шляхів, внутрішньовенного доступу, інфузійної, антибактеріальної терапії, за показаннями – інших засобів (інотропні, вазопресорні препарати тощо).

Основа лікування сепсису полягає у ранньому призначенні антимікробних препаратів на фоні патогенетичної терапії, спрямованої на підтримку гемодинаміки, вентиляції, оксигенації, корекції порушень обмінних процесів, а також проведенні посиндромної терапії.

Звичайно, вибір антибіотика має залежати від етіологічного чинника та особливостей клінічної картини, однак до верифікації збудника антибіотикотерапію проводять емпірично. Широко застосовують комбіновану антибіотикотерапію синергічними бактерицидними засобами широкого спектру дії.

Для стартової емпіричної терапії сепсису у раніше здорової дитини, котра не отримувала напередодні захворювання антибіотики, доцільно використовувати цефалоспорин ІІІ генерації (цефтріаксон або цефотаксим) як монотерапію або в поєднанні з амікацином та метронідазолом. Якщо дитина була нещодавно госпіталізована, приймала антибіотикотерапію або має супутні хвороби, слід застосовувати меропенем у комбінації з амікацином. Якщо вона мала тривалу госпіталізацію, зазнала інвазивних процедур, нещодавно приймала потужну антибіотикотерапію, страждає на муковісцидоз, захворювання легенів, імунодефіцити, слід обрати меропенем у поєднанні з ванкоміцином або тейкопланіном. Загалом, при підозрі на стафілококову етіологію використовують ванкоміцин. При підозрі на анаероби та внутрішньочеревну локалізацію – метронідазол або кліндаміцин. При підозрі на грибковий сепсис – амфотерицин. Після введення антибіотика слід уважно моніторувати стан пацієнта, оскільки є загроза раптового судинного колапсу, котрий може бути викликаний бактеріальним лізисом із вивільненням великої кількості ендотоксинів.

Шлях введення антибіотиків при підозрі на сепсис – внутрішньовенний. При розрахунку режиму призначення антибіотиків слід дотримуватися рекомендованих доз для дітей відповідного віку, кратності введення протягом доби з урахуванням кліренсу креатиніну, враховувати можливість наявності менінгіту й здатність антибіотика проникати через гематоенцефалічний бар’єр.

Оцінка ефективності антимікробної терапії та питання її корекції здійснюються через 48-72 години. Якщо виключена інфекційна причина захворювання, то антибіотик відміняють. Тривалість антимікробної терапії сепсису – не менше 10-14 діб, за наявності менінгіту – 3 тижнів, остеомієліту, септичного артриту, пієлонефриту – 4-6 тижнів (рівень доказовості D, клас рекомендацій V).

Другие публикации:  У кого какие были первые симптомы вич

Для вибору антибіотика при деяких відомих збудниках сепсису доцільно використовувати рекомендації J.S. Bradley та J.D. Nelson (2010-2011), наведені в таблиці.

Проводять інфузійну терапію кристалоїдами, колоїдами. Починають інфузійну терапію із застосуванням кристалоїдів (A, 1b). Інфузійну терапію проводять із метою:
• усунення порушень гемодинаміки;
• відновлення тканинної перфузії;
• корекції порушень гемостазу (водно-електролітного, кислотно-лужного стану);
• дезінтоксикації (зниження концентрації токсичних субстанцій та медіаторів цитокінового каскаду).

Важливим є контроль рівня глюкози, оскільки ризик розвитку гіпоглікемії в маленьких дітей є підвищеним. Обов’язково слід контролювати артеріальний тиск, однак вважається, що сам по собі цей показник не є надійним для оцінки якості реанімації. Метою інфузійної терапії має бути, зокрема, нормалізація часу заповнення капілярів, частоти серцевих скорочень, діурезу, підтримання кінцівок у теплому стані. Якщо артеріальну гіпотензію не вдається скорегувати введенням рідини, застосовують інфузію дофаміну. Лише після відповідного відновлення об’єму рідини, за наявності показань, використовують вазопресорні та кардіоінотропні засоби.

Загалом, у дітей із сепсисом може бути низький серцевий викид і високий системний судинний опір, високий серцевий викид і низький системний судинний опір або низький серцевий викид і низький системний судинний опір. Залежно від зазначеного варіанту розглядається застосування інотропної терапії ізольовано або в поєднанні з вазодилататорами чи вазопресорами. Так, інотропним препаратом першого вибору є дофамін (С, IV).

При низькому серцевому викиді, адекватному середньому тиску та ознаках збільшеного легеневого судинного опору використовують добутамін як препарат першого призначення (С, IV). За наявності шоку, стійкого до дофаміну, вводять адреналін або норадреналін (С, IV). Вважається, що у дітей із так званим «холодним» септичним шоком (холодні кінцівки, мармурова шкіра, послаблений периферичний пульс, час відновлення капілярного кровотоку > 3 с) доцільним є використання адреналіну (епінефрину), а за умови «теплого» септичного шоку (теплі кінцівки, нормальний час заповнення капілярів) – норадреналіну (D, V).

У хворих із низьким серцевим викидом, який не контролюється адреналіном на тлі підвищеного системного судинного опору, розглядають застосування вазодилятаторів (нітропрусид або нітрогліцерин). Якщо пацієнт має низький серцевий викид при нормальному тиску крові на фоні високого судинного опору, розглядають використання інгібіторів фосфодіестерази ІІІ типу (мілрінон, амрінон). Ефективність такого інгібітору фосфодіестерази, як пентоксифілін ще потребує доказів (вважається, що він також зменшує продукування фактора некрозу пухлини). Також слід враховувати вікові обмеження до застосування того або іншого лікарського засобу.

З урахуванням показників гемоглобіну визначають необхідність при трансфузії еритроцитарної маси. Для корекції коагулопатії з’ясовують потребу в свіжозамороженій плазмі, при відповідному рівні зниження тромбоцитів, ознаках кровотечі, потребі в хірургічному втручанні – тромбоцитарної маси. Застосування гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулювального фактора або трансфузії лейкоцитів розглядається в пацієнтів із нейтропенічним сепсисом, при первинному імунодефіциті лейкоцитів.

Достатньо широко використовують внутрішньовенне введення імуноглобуліну, особливе значення має імуноглобулін із підвищеним вмістом IgM. Щодо використання глюкокортикостероїдів, то сучасні рекомендації є суперечливими, однак показання не викликають сумнівів за наявності передбачуваної або доведеної недостатності надниркових залоз. Серед стероїдів обговорюється застосування гідрокортизону, який показаний при рефрактерному шоку, стійкому до катехоламінів (В, 3b).

Адекватна респіраторна підтримка є важливою ланкою лікування. Здійснюють терапію залежно від наявності гнійних вогнищ інфекції, наприклад, дренування абсцесу та інше. Ниркова замісна терапія може бути корисною у дітей із анурією та тяжкою олігурією. Застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації обговорюється для пацієнтів із рефрактерним септичним шоком та/або дихальною недостатністю, котра не підтримується загальноприйнятою терапією (С, IV).

Стосовно рекомбінантного людського активованого протеїну С (ендогенного білка з антикоагулянтними та протизапальними властивостями), то його концентрація знижується у хворих із септичним шоком, що, ймовірно, посилює запальну реакцію та сприяє мікротромбоутворенню в судинах і призводить до поліорганної недостатності. Проте у дітей через його антикоагулянтний ефект підвищується ризик тяжкої кровотечі та внутрішньочерепного крововиливу. Досліджень щодо його впливу на рівень смертності дітей із сепсисом для обґрунтованості рекомендацій замало. Щодо заходів профілактики тромбозу, пов’язаних із уведенням гепарину за допомогою венозного катетера, то на сьогодні відповідних досліджень у педіатрії також бракує. Ефективність профілактики стресових виразок у дітей при застосуванні механічної вентиляції за допомогою Н2-блокаторів дотепер вивчена недостатньо.

СЕПСИС – генералізована, спонтанно-необоротна інфекція, що проявляється системною реакцією на запалення.

Синдром системної запальної відповіді – неспецифічна системна реакція організму, що спричинена різноманітними факторами агресії (в т.ч. інфекцією) І пошкоджує органи і тканини існування цього терміну зумовлено тим, що велика кількість змертвілих тканин, продукти тканинного розпаду (опік, панкреонекроз, гостра ішемія, політравма) можуть заміняти бактерії в якості пускового механізму генералізованої реакції організму, яку клінічно неможливо відрізнити від системної інфекції. Отже, сепсис – загальна реакція на інфекцію, що проявляється системною запальною відповіддю.

Причини – різноманітні інфекційні процеси, що сприяють розвитку сепсису,: імуносупресивна терапія, кортикостероїди, хіміотерапія, радіотерапія, порушення функції імунної системи (в т.ч. при хронічних інфекціях, цукровому діабеті, ВІЛ-інфекції).

Структура причин (Савельев В.С., 1999).

  • 1. Хірургічний сепсис: рановий, опіковий, ангіогенний, абдомінальний (панкреатогенний, перитонеальний, холангіогенний, інтестиногенний).
  • 2. Гінекологічний.
  • 3. Терапевтичний.
  • 4. Криптогенний (без встановленого первинного вогнища).

ЗБУДНИКИ – стрептококи, стафілококи, ентерококи, ешеріхії, клебсієли, ентеробактер, цітробактер, ацінетобаюгер, протей, псевдомонади, корінебактерії, біфідобактерії, лактобактерії, неклостридіальні анаероби. Можливо гриби, паразити, віруси.

Флора в більшості випадків – нормальна флора людини. Тобто сепсис переважно інфекція ендогенного походження.

Важлива особливість ендогенної флори – наявність у них перехресно реагуючих антигенів (спільних з антигенами людини). Це робить принципово неможливим вироблення ефективного імунітету до опортуністичних інфекцій. Мікрофлора біоценозів макроорганізму – це особлива «п’ята» тканинна структура поряд з епітеліальною, м’язовою, сполучною та нервовою тканинами. Тому і імунна реакція на неї не може бути вираженою в здоровому організмі. Головна роль в боротьбі з умовно-патогенною флорою належить фагоцитозу, антитілам, реактивності Т-лімфоцитів.

Основний механізм ендогенного інфікування – бактеріальна транслокація кишкової флори. Цьому сприяють розлади гемодинаміки, гіпоксія, ішемія, травма, термінальні стани, геморагічний шок, кишкова непрохідність, тяжкі запальні захворювання. Тоді порушуються кровопостачання кишки, сповільнюється пасаж, зростає продукція оксиду азоту слизовою оболонкою, розвиваються мікробіологічні порушення, знижується імунореактивність. Далі порушується бар’єрна функція слизової оболонки кишки (Белобородова Н.В., Бачинська Е.Н., 2000).

Порушення бар’єрної функції веде до патологічної проникності слизової оболонки і переміщення бактерій та ендотоксинів з просвіту ШКТ в мезентеріальні лімфатичні судини і портальний кровоплин. Бактерії і ендотоксини в печінці активують Купферові клітини і гепатоцити, в лімфовузлах – імунноцити. Активовані клітини продукують цитокіни та інші медіатори запалення у патологічно великий кількості. Якщо захисна функція печінки недостатня, бактерії і ендотоксини потрапляють до системного кровоплину. Пошкодження тканин та дія мікрофлори супроводжується розповсюдженою і некерованою активацією фагоцитів (нейтрофіли, моноцити, макрофаги) і тромбоцитів.

Отже, сепсис – результат порушень, зумовлених дією ендогенних медіаторів системної запальної реакції (цитокіни та ін.), що утворюються активованими клітинами. Мікрофлора, зокрема патогенні фактори мікробної клітини (табл. 2.13) виступають як пусковий агент сепсису, а не як його причина.

Патогенні фактори мікробної клітини

Пептидоглікан та його попередники

Поверхневі білки, що -зв’язуються з імуноглобулінами – розпізнають позаклітинний матрикс

Ліпополісахариди зв’язуються з білками сироватки крові. Цей комплекс зв’язується з клітинними рецепторами макрофагів і нейтрофілів, активуєїхівикликаєгіперпродукціюпрозавпальних цитокінів та ін. медіаторів запалення: комплемент, лейкотрієни, простагландіни, фактор активації тромбоцитів, гістамін, фактори коагуляції, активні кисневі радикали. Існують субстанції, що зв’язують або нейтралізують ліплполісахариди (поліміксин В, нейтрофільний бактерицидний протеїн).

В нормі цитокіни та інші медіатори (таб 2.14) є компонентами пристосовної і захисної реакції. При сепсисі їх концентрація зростає погодинно. При поступленні в кровоплин, вони пошкоджують клітинні мембрани (судинний ендотелій), що спричиняє системну відповідь і може (за 1-3 дні) призвести до порушення функції життєво важливих органів.

Грам(+) бактерії не містять в мембрані ліпополісахариди. їх діючі фактори (див таблицю) забезпечують зв’язування з тканинами і компонентами імунної системи, поступлення поживних речовин в клітину, агрегацію мікробів, їх прикріплення до міжклітинного простору,, позаклітинного матриксу. Потенціал індукції прозапальних цитокінів у них значно нижчий.

Медіатори пошкодження ендотелію при сепсисі (Белобородова Н.В., Бачинская Є Н., 2000)

Тумор некротизуючий фактор, інтерлейіни (-1, 6, -8).

Метаболіти арахідонової кислоти: лейкотріени, простагландини, просгациліни, тромбоксан А2.

Інтерлейкіни (4, -10,-11,-13), трансформуючий ростовий фактор.

Комплемент, гістамін, серотонін, фактор Хагеманна, брадикінін, оксид азоту, фактор активації тромбоцитов, гамма-інтерферон, ендорфіни.

Ефекти медіаторів:

  • 1. Запуск запальної реакції, активація ін медіаторів (цитокіни).
  • 2. Активація нейтрофілів (цитокіни, комплемент, фактор активації тромбоцитів, гістамін та ін.).
  • 3. Цитотоксична дія (цитокіни) на ендотелій і підвищення його проникності (основна причина органних порушень).
  • 4. Міокардіодепресивна дія (цитокіни).
  • 5. Гіпертермія (простагландини Е2 та ін.).
  • 6. Вазодилятація (комплемент).
  • 7. Гіпотензія (цитокіни, тумор некротизуючий фактор).
  • 8. Респіраторний дистрес-синдром (комплемент).
  • 9. Активація гемостазу і розлади мікроциркуляції: дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром), адгезія і агрегація тромбоцитів, нейтрофілів та інших клітин до ендотелію, випадіння фібрину, мікроемболія клітинними агрегатами (цитокіни, комплемент, фактор Хагеманна, фактор активації тромбоцитов).

Викид прозапальних медіаторів диференційований. Різні цитокіни спричиняють різні варіанти перебігу. Тумор некротизуючий фактор на ранніх стадіях, а інтерлейкіни-6 і -8 на пізніх, спричиняють блискавичний перебіг.

Протягом медіаторного каскаду слід розрізняти:

  • • фазу дії ендотоксину;
  • • фазу активації;
  • • медіаторну фазу;
  • • фазу імунопаралічу (знижується активність моноцитів і підвищується утворення інтерлейкіни -10, -1, трансформуючий ростовий фактор);
  • • кінцеву фазу.

Цитокіни. їх фізіологічна роль – комунікація між імунними системами організму і активація імунної системи у відповідь на інфекцію. Неконтрольована продукція цитокінів спричиняє багато симптомів, притаманних сепсису. Ліпополісахарид-індуковані цитокіни можна розділити на 2 групи. Прозапальні цитокіни (їх часто називають Тн1 цитокіни, тому що вони асоційовані із звичайним фенотипом Т-хелперів лімфоцитів) включають тумор некротизуючий фактор, інтерлейкіни-1, -6, -8, інтерферон та ін. На відміну від цього Тн2-цитокіни (інтерлейкіни-4, -10, -11, -13) є регуляторними протеїнами і відіграють роль контрбалансу запального ефекту Тн1-цитокінів. Лише тоді, коли порушується баланс між їх продукцією, має місце пошкоджуючий запальний ефект. Перевага прозапальних цитокинів веде до септичного шоку і поліорганної недостатності, апоптозу. Перевага протизапальних цитокинів веде до супресій імунної системи, алергії і підвищення чутливості до інфекції. Прозапальні цитокіни стимулюють продукцію медіаторів сепсису. Цитокіни, як і ліпополісахариди, активують нейтрофіли.

Нейтрофіли після активації скупчуються вздовж судинного ендотелію, прилипають до нього і мігрують крізь судинну стінку. Активовані нейтрофіли звільнюють медіатори запалення, пошкоджують ендотелій, підвищують проникливість судинної стінки і спричиняють утворення мікроемболів, порушений мікроциркуляції і гіперпродукцію оксиду азоту. Активація нейтрофілів в післяопераційному періоді – провісник сепсису. Патологічні ефекти – продукція токсичних кисневих метаболітів і лізосомальних ензимів, мікроемболія.

Фактор некрозу пухлин – один з провідних медіаторів розвитку сепсису. Здатний активувати оксид азоту. В умовах гіпоксії значно збільшується щільність рецепторів до цього фактору.

Фактори коагуляції. В патогенезі сепсису велику роль відіграє фактор Хагеманна. Його активують пептидогликан, тейхонова кислота та ліпополісахариди. Розвивається ДВЗ-синдром. Фактор Хагеманна стимулює також перетворення прекалікреїну у калікреїн, утворення брадикініну (гіпотензивного агенту).

Фактор активації тромбоцитів – фосфоліпід, що зумовлює аутокаталітичну активацію вивільнення цитокінів. Його ефекти – стимуляція адгезії тромбоцитів на базальній мембрані ендотелію, випадіння фібрину, пошкодження легень, шок, стимуляція агрегації нейтрофілів і їх активізація (це підвищує їх здатність до фагоцитозу і бактерицидного ефекту).

Ендотелій. В нормі під дією NO-синтетази з ендотелію, макрофагів та нейтрофілів звільняється мінімальна кількість оксиду азоту, що регулює AT, пригнічує патогенну мікрофлору. При гіперпродукції оксиду азоту виникає сильна вазодилатація, гіпотензія, гіповолемія, пригнічення міокарду. Спричинена оксидом азоту вазодилятація не чутлива до дії вазопресорів. Це вазоплегія. Вона характерна для глибокого шоку. Ендотелій продукує також фактор активації тромбоцитів, що спричиняють їх адгезію і агрегацію, поглиблюють розлади мікроциркуляції.

Оксидантні ураження. Активовані нейтрофіли, макрофаги продукують токсичні метаболіти, що пошкоджують тканини шляхом перекисного окислення ліпідної оболонки клітинної мембрани і органел, денатурації ензимів, структурних білків, ядра і полісахаридних компонентів інтерстицію і базальної мембрани.

В процесі синтезу простагландинів і лейкотрієнів з арахідонової кислоти утворюються вільні радикали, які беруть участь у руйнуванні мікробів фагоцитами, макрофагами і нейтрофілами. Супероксидаза, перекис водню та ін. продукти мієлопероксидазних реакцій сприяють адгезії поліморфноядерних лейкоцитів в ділянці пошкодження з судинним ендотелієм.

У продукції вільних радикалів активну роль відіграє ксантиноксидаза (фермент, розташований на поверхні ендотеліоцитів). Він також бере участь у захваті і руйнуванні циркулюючих мікроорганізмів за допомогою клітин ретиколоендотеліальної системи.

Судинна недостатність. При сепсисі розвивається гіпердинамічний стан серцево-судинної системи, який характеризується збільшенням серцевого викиду і зниженням судинного опору (на грунті вазодилатації). Чим менший судинний опір – тим вища летальність. Дуже Низький опір резистентний до вазопресорів. Одна частина судин знаходиться в стані вазодилатації, інша – вазоконстрикції, що веде до ішемії. Значну роль відіграють оксид азоту, гістамін, брадикінін. Вони спричиняють перерозподіл іонів і знижують чутливість судин до ендогенних медіаторів судинного тонусу.

Другие публикации:  Лечение простуды и кашля у детей

ЦІ РЕАКЦІЇ РОЗВИВАЮТЬСЯ ВПРОДОВЖ КІЛЬКОХ ГОДИН.

Патофізіологічні фази сепсису (R. Bone; Савельев В.С., Гельфанд В.Р., Гологорський В.А).

  • 1. Сепсис.
  • 2. Тяжкий сепсис.
  • 3. Септичний шок.

Сепсис – синдром системної запальної відповіді інфекційного походження (наявність інфекційного вогнища).

Тяжкий сепсис – сепсис, при якому розвивається поліорганна недостатність (недостатність функції органів, коли гомеостаз не може бути відновлений без лікувальних заходів).

Синдром поліорганної недостатності включає:

  • • респіраторний дистрес-синдром – частота у дітей 97%;
  • • порушення функції ЦНС – частота у дітей 61%;
  • • гостра печінкова недостатність – частота у дітей 21%;
  • • гостра ниркова недостатність – частота у дітей 16%;
  • • синдром ДВЗ (Миронов П.И., 2000).

Основна причина органних порушень – пошкодження ендотелію. В першу чергу виникають вогнищеві, інфільтративні, гнійно-деструктивні пошкодження легень («перший фільтр», де реалізується дія активованих клітин крові, цитокінів, токсинів, тощо, що потрапляють в легеневі капіляри). Респіраторний дистрес-синдром – важка прогресуюча гостра дихальна недостатність внаслідок інтерстиціального набряку легень, мікроемболії і ателектазів з пошкодженням сурфактанту та приєднанням інфекції. Інтерстиціальний набряк легень робить неадекватним співвідношення вентиляція/перфузія. Наслідок цього – гіпоксія (резистентна до оксигенотерапії), яка є одним з факторів органних дисфункцій. Розлади дихання проявляються гіпервентиляцією, яка веде до дихального алкалозу і виснаження дихальної мускулатури. Дихальна недостатність часто супроводжує початкову фазу сепсису. Це зумовлено мікробно- ферментативним токсикозом.

В подальшому розвивається печінкова, ниркова і поліорганна недостатність. Неадекватне функціонування органів спричиняє появу нових факторів пошкодження органів і систем.

Рання органна недостатність виникає за 1-3 дні. На 4-14 день може розвинутись поліорганна недостатність. При недостатності одного органу тривалістю понад одну добу летальність становить – 35%, двох – 55%, трьох – 85%.

Можлива гіпотензія (менше 90 мм рт. ст. або зниження більше ніж на 40 мм рт. ст. від звичайного рівня при відсутності інших причин), лактоацидоз, олігурія, порушення свідомості, що можуть бути усунені при адекватній інфузійній терапії (зберігається реакція на відновлення ОЦК).

Септичний шок – сепсис, при якому виникає синдром гіпоциркуляції (артеріальний тиск нижчий 90 мм рт. ст. на фоні адекватної інфузійної терапії). Для септичного шоку характерно зменшення загального периферичного опору судин, артеріальна гіпотензія, збільшення серцевого викиду, гіпоперфузія тканин, що веде до розладу функцій органів і систем. В своєму розвитку септичний шок проходить дві фази: гіпердинамічну («теплий» шок) і гіподинамічну («холодний» шок).

Клініка. Ключовий симптом – лихоманка (простагландин Е2). У пацієнтів похилого віку можлива гіпотермія.

Розлади дихання проявляються задишкою, в т.ч. і в спокої. При розгорнутій картині респіраторного дистрес-синдрому частота дихання може досягати 40 за 1 хв. Спостерігають ділянки укорочення перкуторного звука, вологі хрипи, шум тертя плеври. (Мустафін Д.Г., 2000). Артеріальний тиск знижується, частота серцевих скорочень досягає 120-140 за 1 хв. В більш пізніх стадіях розвивається олігурія (прояви недостатності функції нирок).3 боку ЦНС відмічають дезорієнтацію, збудження, психоз.

Клінічні фази сепсису (R. Bone; Савельев В.С., Гельфанд В.Р., Гологорський В.А) аналогічні патофізіологічним.

  • 1. Сепсис – інфекційне вогнище + синдром системної запальної відповіді (дві і більше ознаки з наступного переліку):
  • 1. Температура тіла понад 38°С або менше 36°С.
  • 2. Тахікардія понад 90 за 1 хв.
  • 3. Тахіпное понад 20 за 1 хв. або рС02 менше 32 мм рт.ст.
  • 4. Кількість лейкоцитів понад 12×109/л або менше 4×109/л або частка незрілих форм понад 10%

При наявності двох ознак імовірність органної дисфункції – 3%, трьох – 30%, чотирьох – 50%.

  • 2. Важкий сепсис – сепсис + поліорганна недостатність. Гіпотензія (менше 90 мм рт. ст. або зниження більше ніж на 40 мм рт. ст. від звичайного рівня при відсутності інших причин), тахіпное, олігурія, розлади свідомості, дезорієнтація, збудження, психоз, що усуваються при адекватній інфузійній терапії. Можлива іктеричність склер, збільшення печінки, підшкірні (петехіальні) крововиливи.
  • 3. Септичний шок – сепсис + артеріальна гіпотензія, стійка до об’ємного навантаження (тобто зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. на фоні адекватної інфузійної терапії). Решта симптомів подібна важкому сепсису.

Грам(-)сепсис перебігає з недостатністю циркуляції, гіпотензією, зменшенням перфузії тканин, важким токсикозом.

Грам(+)сепсис має повільний початок, виражене запалення зі схильністю до абсцедування, більш тривалий перебіг, розвиток поліорганної недостатності, метастатичні вогнища.

Додаткові обстеження.

  • 1. Діагностика первинного вогнища (УЗД, КТ, рентенологічні дослідження, інструментальні). При рентгенографії ОГК – різноманітні за об’ємом та щільністю дрібноплямисті тіні («снігова буря») зі швидкою трансформацією в зливні вогнища, інфільтрати з появою випоту в синусах, дилятацією правих відділів серця.
  • 2. Аналіз крові: лейкоцитоз або лейкопенія, нейтрофільоз, зсув формули вліво, анемія.
  • 3. Коагулограма: зростання протромбінового часу у 1,5 рази, тромбоцитопенія, зниження інших факторів гемостазу.
  • 4. Кислотно-лужний стан: респіраторний або компенсований метаболічний алкалоз (pH – 7,46) з трансформацією в метаболічний ацидоз (нижня межа pH – 7,25).
  • 5. Центральний венозний тиск – підвищується до 18-25 см вод ст.
  • 6. Показники активності запального процесу – високий рівень фібриногену та продуктів деградації фібрину.
  • 7. Оцінка інтенсивності ендотоксикозу (зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації).
  • 8. Імунологічні дослідження – оцінка кількості Т- і В-лімфоцити, імуноглобулінів.
  • 9. Спірометрія і оксиметрія – зменшення ЖЄЛ до 40% нормальної, р02 менше 70 мм рт. ст., рС02 збільшувалось до 50 мм рт ст.
  • 10. Бактеріологічні дослідження крові, сечі, вмісту рани (гнійника). Газорідинна хроматографія (леткі жирні кислоти – маркер анаеробів).

Чи можна діагностувати сепсис без позитивної гемокультури? Позитивні посіви отримані не більше як у 70%. Сепсис – це клінічний діагноз, а не мікробіологічний (табл. 2.15).

Варіанти інтерпретації клінічних і мікробіологічних даних

Синдром системної запальної відповіді

інфекція без сепсису

Лікування. Хворий має бути госпіталізований у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лікування починати потрібно негайно (концентрація медіаторів зростає погодинно, швидко виникають органні зміни).

МІСЦЕВЕ лікування (хірургія септичного вогнища) – радикальна хірургічна обробка, адекватне дренування, раціональне місцеве лікування.

ЗАГАЛЬНЕ лікування:

Антибіотикотерапія (також «Загальні питання хірургічної інфекції»). До визначення збудника і його чутливості до антибіотиків, проводять імперично, ґрунтуючись на попередньому досвіді. Найбільш ефективна на початкових стадіях, до розвитку поліорганної недостатності. З метою розширення спектру дії застосовують комбінацію 2-3 препаратів з урахуванням синергізму в допустимо високих дозах. Наприклад, цефалоспорини (цефтріаксон та інші) + аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин) або аміногликозиди + антипсевдомонадні a/б (при нейтропенії). Після ідентифікації мікрофлори вибір антибіотиків базується на її чутливості. При виборі антибіотиків враховують основне захворювання, імунний статус, фармакокінетику антибіотиків та співвідношення вартість/ефективність.

ДОЗУВАННЯ. Антибіотики спричиняють лізис бактерій, який супроводжується вивільненням ендотоксинів і погіршенням стану хворого. Обережно слід застосовувати антибіотики, що діють на мембрану мікробної клітини. Отже, дозування не повинно бути надмірним і застосовувати потрібно бактерицидні антибіотики. Кратність введення визначають, виходячи з періоду напіввиведення (препарати тривалої дії вводять 1 раз на добу). Тривалість антибіотикотерапії може сягати 6-10 тижнів.

Приклади дозувань: цефалоспорини 4-6 г/добу + метронідазол (до 1,5 г/добу у вигляді 0,5% розчину по 100 мл в/в) або кліндаміцин в/в 2,2 г/добу; фторхінолони (гатіфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 0,2-0,8 г/добу + метронідазол або кліндаміцин; бензілпеніцилін 24 млн Од/добу в/в+кліндаміцин.

Детоксикація (див «Загальні питання хірургічної інфекції»).

Корекція органних дисфункцій включає оптимізацію серцевого викиду, інотропну підтримку (збільшення сили і швидкості скорочення. Вони особливо необхідні при септичному шоку, коли гіпотензія рефрактерна до адекватної інфузійної терапії. Застосовують серцеві глікозиди. При відновленні ОЦК, але низькому артеріальному тиску вводять допамін (при неефективності – адреналін). Стимуляція α- і β-адренергічних та допамін-ергічних рецепторів збільшує серцевий викид (β-адренергічнийефект), судинну резистентність (α-адренергічний ефект) і плин крові до нирок (допамінергічний ефект). Дофамін – в/в 1-5 мкг/кг в 1 хв (ампули по 5 мл 0,5% (25 мг) або 4% (200 мг); 25 мг – на 125 мл фізрозчину, 200 мг на 400 мл фізрозчину або глюкози). Добутамін – β, (діє лише на серце) в/в 2,5-10 мг/ кг за хв. (флакони по 20 мл містять 250 мг). Застосовують для короткочасної інотропної підтримки.

Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на циркуляторну підтримку (відновлення ОЦК, нормалізація судинного тонусу і функції регуляції тонусу), корекцію анемії, гіпопротеінемії, детоксикацію. Інфузії проводять в центральні вени. Використовують наступні препарати: альбумін, плазма, еритроцитарна маса, електролітні розчини, декстрани та інші. Тривалість сягає 6-8 тижнів. Співвідношення колоїдів і кристалоїдів має становити 1:2 (1:4). Інфузію проводять під контролем центрального венозного тиску, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, діурезу, газового складу крові.

Респіраторна підтримка – ШВЛ (покази – частота дихання понад 30/хв), оксигенотерапія (підвищення рO2 до 100-150 мм рт.сі., за ефектом дорівнює ефекту антибіотиків), санація трахео-бронхіального дерева, препарати сурфактанту (сукрім), гіпербарична оксигенація, озонотерапія (озонований фізрозчин – 400 мл з концентрацією озону 1200 мкг/л, 3-разовий лаваж ШКТ – концентрація озону 600 мкг/л, промивання ран розчином антисептика з насиченням озону до 5000 мкг/л).

Неспецифічна антицитокінова терапія. Пентоксифілін обмежує ендотоксин-індуковану секрецію тумор некротизуючого фактору та його синтез, знижує утворення молекул адгезії і пошкодження легеневих капілярів, пригнічує агрегацію тромбоцитів. Соматостатин також знижує продукцію тумор некротизуючого фактору. Гідроксіетилкрохмаль знижує секрецію медіаторів і молекул адгезії, попереджує активацію ендотелію і його вторинні пошкодження, не змінює активацію моноцитів на відміну від декстранів, желатинолю та альбуміну.

Застосування глюкокортикоїдів. Вони здатні інгібірувати NO-синтетазу, відновлювати чутливість адренергічних рецепторів, зменшувати синтез і секрецію прозапальних цитокінів і молекул адгезії, підвищувати синтез протизапальних цитокінів. Пропонують застосовувати малі дози: гідрокортизон по 100 мг 3 рази на добу 5 днів. Це сприяє виведенню з шоку і швидкому розрішенню органної дисфункції. Міні-дози не чинять імуносупресивну дію. Проте, потрібно визначати стан «гіперзапалення» (домінують прозапальні цитокіни) або «імунного паралічу» (переважають протизапальні медіатори), особливо на підставі клінічних ознак.

Імунотерапія (див. «Загальні питання хірургічної інфекції»). Направлена на блокування ефектів ендотоксинів, тумор некротизуючого фактору, інтерлейкіну-6 та ін. медіаторів. В початковий період імунна система надмірно активована факторами синдрому системної запальні4 відповіді, в кінцевій фазі

  • – імунодепресія (виснаження «субстрату» стимуляції). Тривалість
  • – 1-2 тижні. Проводять замісну імунотерапію і іммунокорекцію. Замісна іммунотерапія спирається на застосування гіперімунної плазми, специфічних імуноглобулінів (IgG 2-5 мл/кг 2-3 р/ добу), яки при вів введенні зв’язують мікробні антигени, токсини, підсилюють опсонізацію і фагоцитоз, виявляють синергізм дії з β-лактамними антибіотиками і здатність пригнічувати агресивні фрагменти комплементу, стимулювати звільнення протизапальних субстанцій, пентаглобіну (lg G 75%, IgM 12%, lg A 12% в дозі 3-5 мл/кг/добу, курсом 3 дні поспіль), тромболейкоцитарної суспензії. Для іммунокорекції застосовують внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ультрафіолетове опромінення крові, Т-активін (1 мл в/м щодня 5 днів, далі через день), спленін. Найбільший ефект отримують в фазі гіпердинамії кровообігу. Неспецифічна стимуляція імунітету – протипоказана.

Підтримка гемокоагуляційного потенціалу антикоагулянти (гепарин, фраксипарин) для попередження сладж-синдрому та інфузійно-трансфузійна терапія (див. п.4) для відновлення гемодинаміки.

Відновлення білково-енергетичних затрат. Раннє ентеральне живлення попереджує бактеріальну транслокацію. За добу потрібно ввести 1,5-2 г/кг білку. Калорійність має становити 40-50 ккал/кг. Тривалість може сягати 4-6 тижнів. Використовують амінокислоти, жирові емульсії, 20% розчин глюкози.

Особливості сепсису у наркоманів – більш частий розвиток, перебіг часто обтяжений гепатитом, ВІЛ-інфекцією, токсичною енцефалопатією, пневмонією і плевритом.