Синдром стивенса-джонсона и синдром лайелла лечение

Содержание:

Синдром Лайелла – что это такое, чем опасен токсический эпидермальный некролиз?

За последнее десятилетие распространенность аллергических заболеваний увеличивалась в разы. Причины в большинстве случаев связаны с ухудшением экологической обстановки. Однако нельзя исключать возможность развития аллергии на лекарственные средства. Примером тяжелой формы аллергической реакции является синдром Лайелла: что это такое за болезнь, как проявляется – пациенты узнают только при ее развитии.

Синдром Лайелла – что это?

Синдром Лайелла или, как его еще именуют, острый, токсический эпидермальный некролиз – полиэтиологическая патология аллергической природы. Заболевание характеризуется острым, внезапным нарушением общего состояния пациента, поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Болезнь относится к группе буллезных дерматитов и впервые была описана в 1956 году врачом Лайеллом.

Клиническая картина синдрома очень схожа с термическим ожогом при полном отсутствии температурного воздействия на кожные покровы. Во время заболевания на поверхности кожи образуются пузыри, поэтому вторым названием патологии является злокачественная пузырчатка. По внешнему виду образования на кожных покровах схожи с волдырями, возникающими при ожоге 2 степени.

Синдром Лайелла – причины

Выяснив, что представляет собой синдром Лайелла, что это такое, необходимо назвать основные провоцирующие факторы. Для правильной и эффективной терапии патологии требуется точное установление причины ее развития. Провоцирующий фактор нередко обуславливает и клиническую картину заболевания. В зависимости от этого принято выделять 4 варианта синдрома Лайелла:

  1. Реакция организма на инфекционный процесс. Развивается преимущественно у детей, характеризуется тяжелым течением. В качестве возбудителя выступает золотистый стафилококк.
  2. Аллергический синдром Лайелла, связанный с приемом лекарственных средств – наблюдается при использовании определенной группы медикаментов. В качестве провоцирующего агента нередко выступают сульфаниламиды, противосудорожные средства, противовоспалительные препараты, обезболивающие. Нередко развитие реакции провоцирует одновременный прием сульфаниламида и других лекарств. Врачами неоднократно описывались случаи развития синдрома на прием БАДов, витаминов.
  3. Идиопатический синдром Лайелла – определить причину развития патологии невозможно.
  4. Синдром Лайелла, вызванный одновременно несколькими причинами: приемом лекарств и инфекцией.

Как часто встречается синдром Лайелла?

Токсический эпидермальный некролиз – это второе название заболевания, которое чаще используют врачи. Согласно их наблюдениям и имеющейся статистике, синдром Лайелла составляет всего 0,3% от всех случаев медикаментозных аллергий. Патология встречается редко, однако по степени тяжести находится на втором месте после анафилактического шока. Чаще нарушение возникает у детей и молодежи. При этом симптомы болезни могут развиться как спустя несколько часов после воздействия аллергена на организм, так и в течение недели. Смертность при развитии синдрома составляет 30–70%.

Синдром Лайелла – симптомы

Важно помнить о такой патологии, как синдром Лайелла, что это такое заболевание, которое имеет острое, внезапное начало. Пациенты замечают быстрый скачок температурного показателя до 39–40 градусов. Состояние больного с каждой минутой ухудшается. Через несколько часов после подъема температуры на поверхности кожи конечностей, лица, туловища, на слизистых оболочках ротовой полости появляются отечные, немного болезненные эритематозные пятна, различные по диаметру. Через некоторое время они могут частично сливаться.

На начальной стадии трудно определить токсический эпидермальный некролиз, симптомы которого схожи с острой инфекцией. Однако спустя примерно 12 часов с момента появления первых признаков болезни появляется характерная для синдрома Лайелла клиническая картина – отслаивание эпидермиса. В результате на поверхности тела формируются вялые, с тонкой стенкой пузыри неправильной формы.

Диаметр отдельных образований может достигать 10–15 см. После их вскрытия на теле остаются эрозивные поверхности, которые по периметру покрыты остатками лопнувшего поверхностного слоя пузыря. Из эрозий выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат. Это приводит к быстрому обезвоживанию организма.

Как выглядит токсический эпидермальный некролиз?

Врачи, видевшие синдром Лайелла (фото приведено ниже) вживую, никогда не спутают его с другой патологией. Пациенты с данным заболеванием имеют устрашающий внешний вид: кожные покровы становятся красными, резко болезненными и поначалу напоминают сильный ожог кипятком (2-3 степень). При осмотре пациента выявляется симптом «смоченного белья»: при легком прикосновении к коже она сморщивается. У детей могут наблюдаться симптомы конъюнктивита, которые сочетаются с инфекционным поражением кожных покровов стафилококком.

За короткий промежуток времени общее состояние пациентов ухудшается и становится крайне тяжелым. Мучительная жажда, сниженное потоотделение, сухость во рту свидетельствуют об обезвоживании организма. Пациенты жалуются на головные боли, потерю ориентации, сонливость. Может наблюдаться выпадение волос, повреждение ногтей. Из-за сгущения крови происходит нарушение в работе внутренних органов: страдают печень, сердце, легкие и почки. Возможно присоединение вторичной инфекции.

Синдром Лайелла – начало заболевания

Злокачественная пузырчатка развивается с беспричинного повышения температуры тела до 39–40 градусов. Состояние ухудшается, и на кожных покровах появляются небольшие красные пятнышки, что указывает на аллергическую природу нарушения. Сыпь не имеет четкой локализации и может встречаться на различных участках тела, конечностях, лице. Спустя некоторое время на месте пятен образуются волдыри.

Синдром Лайелла – варианты течения

В зависимости от особенностей клинической картины, сопровождающей синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), принято выделять следующие патоморфологические стадии болезни:

  • эритематозная – в течение 2-3 дней на коже появляются эритемы;
  • буллезная – формирование пузырей с тонкими стенками, которые имеют предрасположенность к сливанию;
  • десквамационная — разрыв пузырей с появлением нa их месте обширных эрозивных поверхностей.

Синдром Лайелла – дифференциальная диагностика

На ранних этапах развития патология имеет схожие черты с другими кожными заболеваниями. В связи с этим синдром Лайелла (что это такое – указано в статье) часто приходится дифференцировать с острыми дерматитами, которые сопровождаются появлением пузырей на поверхности кожных покровов:

Нередко врачи сталкиваются с необходимостью выявить, что точно наблюдается у пациента. Схожие синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона, отличие которых заключается в морфологических особенностях сыпи, ее локализации, на первых этапах дифференцировать сложно. Однако при патологии Стивенса-Джонсона начальные признаки соответствуют симптомам респираторной инфекции. Боли в суставах, головная боль, озноб, высокая температура указывают на наличие инфекции.

Сыпь появляется только на 4–6-й день. При этом, в отличие от синдрома Лайелла, поражаются слизистые оболочки естественных выходных отверстий. Для синдрома Стивенса-Джонсона характерна диагностическая триада: поражение слизистой половых органов, полости рта и конъюнктивы глаз. Также сыпь локализуется на тыльной поверхности кистей, и стоп. Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла – внешне схожие, но разные патологии.

Синдром Лайелла – последствия

С появлением первых симптомов патологии врачи приступают к терапии заболевания. Медики стараются всеми доступными методами ликвидировать синдром Лайелла, осложнения которого могут быть следующими:

  • обезвоживание;
  • присоединение бактериальной инфекции (стрептококк, стафилококк).

Особые опасения у врачей вызывает поражение кожных покровов. Они являются входными воротами для многочисленных инфекций, поэтому отдельное внимание уделяют своевременной и регулярной обработке кожи. Кроме того, масштабные поражения могут привести к летальному исходу. Подобное происходит, когда площадь пораженного эпидермиса приближается к половине площади всех кожных покровов.

Синдром Лайелла – лечение

Перед тем как лечить синдром Лайелла, врачи проводят дифференциальную диагностику и определяют причину патологии. Лечение проводится в реанимации, включает ряд реанимационных мероприятий. Что важно отметить о терапии синдрома Лайелла – что это такое лечение, которое сопровождается введением больших доз кортикостероидов. После улучшения самочувствия пациент переводится на прием препаратов в таблетированной форме.

Синдром Лайелла – неотложная помощь

Неотложная помощь при синдроме Лайелла осуществляется в условиях клиники.

Реанимационные мероприятия включают проведение следующих процедур:

  1. Экстракорпоральная гемосорбция – проводится в течение первых двух суток от начала болезни. После 2-3 процедур наступает практически полное выздоровление. Позднее начало лечения увеличивает продолжительность терапии.
  2. Плазмаферез – заключается в переливании плазмы крови. Способствует выведению токсинов, производит нормализацию работы иммунной системы.
  3. Регидрационная терапия – направлена на восстановление водно-солевого баланса.

Синдром Лайелла – лечение, клинические рекомендации

При такой патологии, как синдром Лайелла, клинические рекомендации зависят от степени нарушения. Чтобы быстро ликвидировать синдром Лайелла, лечение в реанимации должно включать соблюдение следующих рекомендаций:

  1. Местное применение аэрозолей с кортикостероидами.
  2. Наложение на раневые поверхности влажно-высыхающих повязок, регулярная их смена.
  3. Смена нательного белья на стерильное.
  4. Отработка слизистых оболочек.
  5. Проведение местного обезболивания перед осуществлением процедур.

Синдром Лайелла – прогноз

После того как выставлен диагноз синдром Лайелла, врачи рассматривают 3 возможных варианта течения заболевания. Непосредственно они определяют прогноз. Заболевание может развиваться по одному из следующих вариантов:

  • молниеносное, сверхострое – заканчивается летально;
  • острое с развитием осложнений – возникает вторичная бактериальная инфекция;
  • благоприятное – выздоровление наступает спустя 10 суток.

Синдром Лайелла

К сожалению, до сих пор есть заболевания, которые за считанные часы доводят, казалось бы, совершенно здорового человека до критического состояния и имеют крайне неблагоприятный ­прогноз.Одним из таких заболеваний является синдром Лайелла (L51.2 по МКБ-10).

В СМИ широко обсуждался скандальный случай смерти от данной патологии — гибель в июле 2003 года журналиста, депутата Государственной Думы третьего созыва Юрия ­Щекочихина.

Свидетели отмечали необъяснимое резкое ухудшение его состояния: «за две недели превратился в глубокого старика, волосы выпадали клоками, с тела сошла кожа, практически вся, один за другим отказывали внутренние органы» («Новая газета», выпуск № 20 от 24 марта 2008 г.).

По факту смерти депутата было заведено уголовное дело по статье 105 УК РФ ч. 1 — «Убийство». Родственники и подхватившая ажиотаж пресса твердили об отравлении, в частности таллием. Семь месяцев проводились соответствующие экспертизы, эксгумировали тело депутата. Лишь к марту 2004 года были установлены обстоятельства стремительного ухудшения состояния Щекочихина. Диагноз и причина смерти — синдром Лайелла, острая сердечно-сосудистая ­недостаточность.

Другие публикации:  Обследование на туберкулез включает

Из истории синдрома

Впервые эту патологию описал в 1956 году шотландский дерматолог Алан Лайелл. Он систематизировал 11 сообщений о 14 случаях этого заболевания, 4 из которых наблюдал ­лично.

Лайелл заменил принятое ранее обозначение «острый пемфигус» на «токсический эпидермальный некролиз» ­(ТЭН).Дело в том, что у всех пациентов отмечалась сыпь, «имеющая сходство с ошпариванием кожи объективно и субъективно». Сыпь и послужила основным диагностическим признаком для выделения новой нозологической единицы. Термин «токсический» Лайелл ввел, полагая, что заболевание вызывается токсемией — циркулирующим в организме определенным токсином. «Некролиз» — медицинский неологизм, придуманный самим Лайеллом, скомбинировавшим в нем основной клинический признак — «эпидермолиз» и гистопатологический признак — «некроз».

Также Лайелл отметил тяжесть поражения слизистых оболочек и необычную слабость воспалительных процессов в дерме — «дермальное ­безмолвие».

В научном мире заболевание получило имя своего первооткрывателя еще при жизни Лайелла — в 60‑е годы. Однако сам дерматолог всегда использовал обозначение ­ТЭН.

В 1967 году, проведя целевой опрос коллег по всей Великобритании, Лайелл представил самое обширное на сегодняшний день обобщение по ТЭН — 128 случаев заболевания. В том же году он описал 4 формы ТЭН, соответствующие определенной этиологии: стафилококковая, лекарственная, смешанная и ­идиопатическая.

В настоящее время стафилококковая форма синдрома Лайелла выделена в отдельную нозологическую единицу: стафилококковый синдром ошпаренной кожи (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS, L00 по МКБ-10).

Эпидемиология

С 70‑х годов в медицине ведется ежегодный учет распространенности синдрома Лайелла. По данным разных авторов, показатели колеблются в пределах 0,4–1,3 случая на 1 млн населения в год. Показатели смертности составляют 20–60 % от числа заболевших, в зависимости от состояния системы здравоохранения региона. Таким образом число смертей от данной патологии по всему миру за год исчисляется тысячами. Среди аллергических реакций немедленного типа по показателю смертности синдром Лайелла уступает лишь анафилактическому шоку. В общей структуре лекарственных аллергий доля синдрома Лайелла составляет 0,3 %. Чаще болеют женщины: соотношение с пациентами-мужчинами 1,5:1. Прямой зависимости риска заболевания от возраста не выявлено. Группой риска считаются пациенты, ранее перенесшие синдром Лайелла, особенно в детском ­возрасте.

Самая распространенная форма синдрома — лекарственная, до 80 % всех ­случаев.После лекарственной, второй по частоте причиной выступают злокачественные новообразования (особенно лимфомы). Частота идиопатических случаев синдрома составляет 5–10 %.

У детей Лайелла синдром чаще — до 60 % случаев — имеет инфекционную этиологию. Особая группа риска проявления болезни среди детей — это перенесшие в раннем возрасте ОРВИ и прошедшие в связи с этим курс лечения ­НПВП.

Дискуссии об этиологии и патогенезе синдрома Лайелла продолжаются. Наиболее изучена лекарственная форма заболевания, которая развивается из‑за нарушения способности организма к обезвреживанию реактивных промежуточных лекарственных метаболитов. Данные метаболиты взаимодействуют с тканями, в результате формируется антигенный комплекс, иммунный ответ на который и инициирует развитие ­болезни.

Фактически доказана и генетическая предрасположенность к данной патологии, в частности у лиц с рядом антигенов комплекса гистологической совместимости HLA: A2, А29, В12, В27, DR7. Наличие в организме хронических очагов инфекции (синусит, тонзиллит, холецистит и т. п.), приводящих к снижению иммунитета, — увеличивает риск заболевания. Особую группу риска составляют ВИЧ-инфицированные пациенты: у них риск развития синдрома Лайелла в 1000 раз выше, чем в общей ­популяции.

Диагностика

Для дифференциальной и лабораторной диагностики провокационные пробы не проводятся, поскольку высок риск неконтролируемых осложнений. Наиболее распространены внеорганизменные диагностические пробы, основанные на реакциях клеток крови пациента на сенсибилизировавшее организм вещество. К ним относятся: тест дегрануляции базофилов по Шелли, реакция агломерации лейкоцитов по Флеку, реакция бластной трансформации лимфоцитов, гемолитические ­тесты.

Апоптоз кератиноцитов — один из первых тканевых морфологических признаков синдрома Лайелла. Всё большее распространение приобретает пункционная биопсия с использованием замороженных срезов кожи. При этом выявляются отсутствие типичных акантолитических клеток, тотальный эпидермальный некролиз, под- и внутриэпидермальные ­пузыри.

По характеру течения выделяют три варианта клиники синдрома ­Лайелла:

  1. Молниеносная форма — до 10 % всех случаев. Развивается в течение нескольких часов. Этиология: идиопатическая или лекарственная. Кожные поражения за сутки охватывают до 90 % поверхности тела. Нарушение сознания вплоть до коматозного. Острая почечная недостаточность — анурия. Ввиду того, что эти пациенты в большинстве своем не доживают до госпитализации или поступают уже в терминальном состоянии, летальный исход составляет 95% в течение 2–3 суток. На вскрытии внутренние органы обычно ­интактны.
  2. Острая форма — 50–60 % случаев. Поражение кожи и слизистых проходит весь спектр созревания: от высыпаний до некролиза. Площадь некролизированных поверхностей может достигать 70 % поверхности тела. Заболевание длится от 7 до 20 суток. Начиная с 3–4 суток появляются симптомы почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, легочной недостаточности, инфекционные осложнения — прежде всего пульмональные и инфекции мочеполовой системы, а при прогрессировании заболевания — сепсис. Летальность достигает 60 %.
  3. Благоприятное течение (сглаженная форма) — частота до 30 % случаев. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек не превышает 50 % поверхности тела. Клинические проявления достигают пика на 5–6 сутки заболевания. Затем, в течение 3–6 недель, наблюдается улучшение состояния пациента до полного восстановления ­здоровья.

У подавляющего числа пациентов — более 90 % — присутствуют эрозивные изменения слизистых оболочек. Типичны жалобы на болезненность по ходу уретры при мочеиспускании и ­светобоязнь.

Характерен положительный симптом Никольского: отслойка эпидермиса на внешне неизмененной коже при скользящем надавливании и отслойка околопузырного эпидермиса при потягивании за обрывок пузырной покрышки. При особо тяжелых формах наблюдается тотальная отслойка эпидермиса при трении по всей поверхности тела ­пациента.

Синдром Стивена — Джонсона или синдром ­Лайелла?

Один из главных прогностических факторов при синдроме Лайелла — площадь некролизированной поверхности. Поэтому очень важна правильная оценка ее протяженности. Для этого используются те же правила, что и в комбустиологии: правило «девятки» — когда руки, грудь и живот считаются по 9 % поверхности тела, а спина и ноги — по 18 %; и правило «однопроцентной ладони». Для более точной оценки рекомендуется измерять площадь отделенного и отделяемого эпидермиса не только на участках с выраженными эритематозными изменениями, но и на отдаленных от «эпицентра» участках ­тела.В зависимости от площади пораженной некролизом поверхности выделяют клинические отличия синдрома Лайелла от синдрома Стивена — ­Джонсона.

В последние годы набирает популярность теория, что эти синдромы являются двумя вариантами тяжелого исхода эпидермолитической кожной реакции на медикаменты и отличаются лишь степенью отслойки кожного ­покрова.

Системная терапия

К сожалению, единых клинических рекомендаций при диагностированном синдроме Лайелла не существует. Это связано прежде всего с полиорганностью поражений, что предполагает в первую очередь разнонаправленную посимптомную ­терапию.Для лечения синдрома Лайелла правило «отмены последнего» назначенного медикамента чаще всего неэффективно, так как время проявления заболевания варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Поэтому рекомендуется отмена всех ранее назначенных медикаментов и экстренная симптоматическая терапия. Подтверждено, что быстрая и тотальная отмена всех медикаментов при невозможности четкого выявления определенного аллергена — улучшает прогноз заболевания на 30 %. В рамках специфического лечения аллергического синдрома Лайелла большинством исследователей однозначно ­рекомендованы:

  1. экстренная, желательно в первые же часы заболевания, каскадная плазмофильтрация (плазмаферез), позволяющая удалить до 80 % плазмы пациента. При технической невозможности плазмафереза рекомендована ­гемосорбция;
  2. массивная системная кортикостероидная терапия. Рекомендуемые схемы кортикостероидов варьируют от 3–4 мг/кг массы тела в первые сутки заболевания до полного запрета при ухудшении состояния ­пациента;
  3. внутривенные иммуноглобулины. Ежесуточная доза начиная с первого дня заболевания варьируется от 0,2 до 0,75 г/кг массы тела пациента. Длительность цикла — от 4 до 12 дней. Эффективность иммуноглобулинов обусловлена содержанием в них естественных анти-Fas-антител, регулирующих апоптоз и пролиферацию в интактных и трансформированных лимфоидных клетках. Они снижают частоту бактериальных осложнений и предотвращают прогрессирование ­синдрома;
  4. гипербарическая оксигенация при отсутствии в легких пациента абсцессов, каверн и свободной проходимости дыхательных ­путей.

Лечение поражений кожного покрова и слизистых проводят по принципам терапии ожогов. Соблюдается режим парентерального питания. Коррекция инфузий осуществляется в зависимости от состояния ­пациента.

В период нахождения в стационаре обязательны регулярные — не реже одного раза каждые 72 часа — осмотры урологом, окулистом, стоматологом, отоларингологом, чтобы вовремя выявить и назначить соответствующую терапию при поражении слизистых ­оболочек.

С 2011 года на Западе распространена SCORTEN шкала оценки тяжести синдрома Лайелла. В ней учитываются следующие прогностические ­факторы:

  • возраст пациента > 40 ­лет;
  • ЧСС > 120 уд. в мин.;
  • наличие сопутствующего злокачественного онкологического ­заболевания;
  • площадь пораженной поверхности тела > 10 %;
  • уровень мочевины крови > 10 ммоль/л;
  • уровень бикарбонатов плазмы 14 ммоль/л.

Наличие каждого фактора увеличивает риск летального исхода. Так, примерный риск смерти составляет: при наличии 1 фактора — до 3,2 %; 2‑х факторов — 12,1 %; 3‑х факторов — 35,3 %; 4‑х факторов — 58,3 %; 5 и более факторов — 90 %.

Клинический случай

В 2009 году в Донецке я стал свидетелем редчайшего для Донбасса (всего 6 случаев в Донецкой области за период с 1991 по 2013 годы!) случая синдрома Лайелла. Пациентка: 37 лет. Аллергический и инфекционный анамнезы — не отягощены. За трое суток до поступления заболела простудным заболеванием. Лечилась «знакомыми» лекарствами: таблетки от кашля, глазные, носовые капли, витамины. С вечера второго дня появились зуд, высыпания. Самостоятельно принимала супрастин. После кратковременного облегчения — состояние ухудшилось. Вечером на третьи сутки, после обморока доставлена БСМП в городскую больницу, в течение нескольких часов переведена в областную ­клинику.

Поступила женщина с гиперемированной кожей на грудной клетке, плечах, внутренних поверхностях бедер. На третий день появились наполненные мутноватым содержимым пузыри. Объем иных достигал 100 мл. На протяжении всего периода сохранялась гиперемия век, склер, слизистых оболочек ротовой полости, перианальной ­области.

С третьих суток комбустиологом неоднократно предпринимались попытки закрыть раневую поверхность ксенокожей. Однако кратковременные периоды спокойствия сменялись у пациентки психомоторным возбуждением, что приводило к смещению повязок и ксенокожи. Ни один лоскут не прижился. На протяжении двух недель в реанимационном отделении пациентка более половины времени провела в вынужденном медикаментозном сне. А с шестых суток, когда состояние пациентки стало критическим, ее перевели на постоянную ­ИВЛ.

Другие публикации:  Ребенок болеет ветрянкой мама может быть переносчиком

В данном случае синдром Лайелла диагностирован в течение двух суток после поступления пациентки в стационар; течение заболевания было не молниеносным, а скорее острым; проводилась посимптомная терапия, но спасти женщину не ­удалось.

Токсический эпидермальный некролиз

Синдром Лайелла (острый или токсический эпидермальный некролиз) — тяжелое полиэтиологическое заболевание аллергической природы, характеризующееся острым нарушением общего состояния пациента, буллезным поражением всего кожного покрова и слизистых.

В зависимости от причины развития синдрома Лайелла современная дерматология выделяет 4 варианта заболевания. Первый представляет собой аллергическую реакцию на инфекционный процесс и чаще всего обусловлен золотистым стафилококком II группы. Как правило, он развивается у детей и отличается наиболее тяжелым течением.

Второй — синдром Лайелла, который наблюдается в связи с применением лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков, противосудорожных лекарств, ацетилсалициловой кислоты, обезболивающих, противовоспалительных и противотуберкулезных средств). Наиболее часто развитие синдрома обусловлено одновременным приемом нескольких препаратов, одним из которых был сульфаниламид. В последние годы описаны случаи развития синдрома Лайелла на применение биологически активных добавок, витаминов, контрастных веществ для проведения рентгенографии и др.

Третий вариант синдрома Лайелла составляют идеопатические случаи заболевания, причина возникновения которых остается невыясненной. Четвертый — синдром Лайелла, вызванный комбинированными причинами: инфекционными и лекарственными, развивается на фоне терапии инфекционного заболевания.

Симптомы токсического эпидермального некролиза

Заболевание появляется в срок от 10 ч до 20 дней после приёма вызвавшего его медикамента. Начинается внезапно, бурно и быстро прогрессируя. Повышается температура до 38-40 °С, возникают озноб, недомогание, головная боль и боль в области живота. Вскоре после этого — тошнота, рвота, диарея. На различных участках кожного покрова, чаще на лице — вокруг рта, глаз, носа, в области половых органов, а также на туловище и конечностях — в местах, подвергающихся трению и давлению, возникают сливающиеся между собой отёчные эритематозные пятна. Одновременно могут появляться волдыри, папулы, петехии, кровоподтеки. Быстро и незаметно на поверхности пятен формируются крупные, достигающие размера ладони пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым, с тонкой дряблой покрышкой.

Клинический анализ крови при синдроме Лайелла указывает на воспалительный процесс. Наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз с появлением незрелых форм. Снижение или полное отсутствие эозинофилов в анализе крови является диагностическим признаком, позволяющим отличить синдром Лайелла от других аллергических состояний. Данные коагулограммы указывают на повышенную свертываемость крови. Анализ мочи и биохимический анализ крови позволяют выявить нарушения, происходящие со стороны почек, и осуществлять мониторинг состояния организма в процессе лечения.

Важной задачей является определение медикамента, который привел к развитию синдрома Лайелла, ведь его повторное применение в процессе лечения может быть губительным для пациента. Выявить провоцирующее вещество помогает проведение иммунологических тестов. На провоцирующий препарат указывает быстрое размножение иммунных клеток, возникающее в ответ на его введение в образец крови пациента.

Биопсия и гистологическое изучение образца кожи больного синдромом Лайелла обнаруживает полную гибель клеток поверхностного слоя эпидермиса. В более глубоких слоях наблюдается образование крупных пузырей, отечность и скопления иммунных клеток с наибольшей концентрацией в области кожных сосудов.

Синдром Лайелла дифференцируют с другими острыми дерматитами, сопровождающимися образованием пузырей: актиническим дерматитом, пузырчаткой, контактным дерматитом, синдромом Стивенса-Джонсона, буллезным эпидермолизом, герпетиформным дерматитом Дюринга, простым герпесом.

Выделяют 3 варианта течения синдрома Лайелла: молниеносное с летальным исходом, острое с возможным летальным исходом при присоединении инфекционного процесса и благоприятное, обычно разрешающееся спустя 7-10 дней.

Ранее начало лечебных мероприятий и их тщательное проведение улучшают прогноз заболевания.

Лечение токсического эпидермального некролиза

В комплексной терапии синдрома Лайелла применяют медикаменты, поддерживающие работоспособность почек и печени; ингибиторы ферментов, участвующих в разрушении тканей; минеральные вещества (калий, кальций и магний); препараты, снижающие свертываемость; мочегонные средства; антибиотики широкого спектра.

Местное лечение синдрома Лайелла включает применение аэрозолей с кортикостероидами, влажно-высыхающих повязок, антибактериальных примочек. Она проводится в соответствии с принципами обработки ожогов. Для профилактики инфицирования при синдроме Лайелла необходимо несколько раз в сутки проводить смену нательного белья на стерильное, осуществлять обработку не только кожи, но и слизистых. Учитывая выраженную болезненность, местная терапия должна проводиться при соответствующем обезболивании. При необходимости проведение перевязок осуществляется под наркозом.

При тяжелом течении ТЭН у 30-50% больных может наступить летальный исход через 5-30 дней от начала заболевания. При ремиссии возможно возникновение рецидива.

Профилактика токсического эпидермального некролиза

Необходимо избегать применения лекарственных «коктейлей».

Синдром Лайелла как редкое осложнение медикаментозной терапии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тезяева Светлана Александровна, Млинник Роман Александрович, Дегтярева Светлана Федоровна, Вагапова Татьяна Валерьевна, Никольский Виктор Олегович

В статье авторами представлены собственные клинические наблюдения синдрома Лайелла. Данное редкое осложнение, в основном ятрогенного генеза, относится к группе заболеваний, характеризующимися десквамативными поражениями кожных покровов. В статье приводятся критерии дифференциального диагноза с синдромом Стивена-Джонсона. Синдром Лайелла является самым тяжелым вариантом токсического эпидермолиза, протекающий, как правило, с тяжелыми системными нарушениями и нередко заканчивающийся летальным исходом. Представлены основные причины данного осложнения, критерии оценки тяжести состояния пациентов, принципы интенсивной терапии .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тезяева Светлана Александровна, Млинник Роман Александрович, Дегтярева Светлана Федоровна, Вагапова Татьяна Валерьевна, Никольский Виктор Олегович,

Lyell disease as a rare complication of medicinal treatment

In the article the authors presented their own clinical observations of Lyell disease. This rare complication of generally iatrogenic genesis refers to the group of diseases characterized by desquamative damage to skin. The article lists the criteria of differential diagnosis with Steven Johnson syndrome . Lyell disease is the most severe variant of toxic epidermolysis, the course of which has, as a rule, severe system disorders and often ends up with death. Main reasons for this complication are listed, as well as criteria of evaluating the degree of patient condition severity, intensive therapy principles.

Текст научной работы на тему «Синдром Лайелла как редкое осложнение медикаментозной терапии»

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА КАК РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)

С.А. Тезяева, Р.А. Млинник, С.Ф. Дегтярева, Т.В. Вагапова, В.О. Никольский, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород

Тезяева Светлана Александровна -e-mail: mur-tin@yandex.ru

В статье авторами представлены собственные клинические наблюдения синдрома Лайелла. Данное редкое осложнение, в основном ятрогенного генеза, относится к группе заболеваний, характеризующихся десквамативными поражениями кожных покровов. В статье приводятся критерии дифференциального диагноза с синдромом Стивенса -Джонсона. Синдром Лайелла является самым тяжелым вариантом токсического эпидермолиза, протекающим, как правило, с тяжелыми системными нарушениями и нередко заканчивающимся летальным исходом. Представлены основные причины данного осложнения, критерии оценки тяжести состояния пациентов, принципы интенсивной терапии.

Ключевые слова: синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз, интенсивная терапия, шкала SCORTEN.

In the article the authors presented their own clinical observations of Lyell disease. This rare complication of generally iatrogenic genesis refers to the group of diseases characterized by desquamative damage to skin. The article lists the criteria of differential diagnosis with Steven Johnson syndrome. Lyell disease is the most severe variant of toxic epidermolysis, the course of which has, as a rule, severe system disorders and often ends up with death. Main reasons for this complication are listed, as well as criteria of evaluating the degree of patient condition severity, intensive therapy principles.

Key words: Steven Johnson syndrome, Lyell syndrome, toxic epidermal necrolysis,

intensive therapy, SCORTEN scale.

В связи с редкостью обсуждаемой патологии в практической медицине до сих пор сохраняется терминологическая неопределенность и путаница при развитии у пациентов характерных поражений кожи. Наиболее часто встречающие определения: многоморфная эритема, синдром ошпаренной кожи, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз, токсический эпидермолиз и т. д. Между тем, многоформная эритема (МЭ) — это острое самоизлечивающееся заболевание кожи, характеризующееся внезапным появлением симметричных фиксированных красных узелков, часть которых превращается в типичные мишеневидные элементы (феномен «радужки»). Эта сыпь чаще всего вызывается инфекцией, особенно вирусом простого герпеса. Многоморфную эритему впервые описал австрийский дерматолог Фердинанд фон Гебра в 1860 году.

Позже, в 1950 году, Бернард Томас подразделил МЭ на большую (поражение кожи и слизистых оболочек) и малую (изолированное поражение кожи) формы.

С 1950 года много путаницы создалось вокруг определения МЭ отчасти потому, что некоторые авторы, особенно в США, констатировали, что большая форма МЭ включает

синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла. Однако современные исследования прояснили ситуацию, обозначив, что синдромы Стивенса — Джонсона и Лайелла являются отдельными клиническими заболеваниями.

Синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла -редкие, острые и угрожающие жизни иммуноаллергичес-кие и лекарственно обусловленные заболевания кожи и слизистых оболочек. Они являются следствием распространенной клеточной смерти кератиноцитов, которая ведет к отделению значительных участков кожи в эпидер-модермальном соединении, вызывая внешний вид ошпаренной кожи. Эта распространенная клеточная гибель также ведет к отслойке слизистой оболочки, она вносит вклад в типичные симптомы синдромов, которые включают: высокую лихорадку, боль в коже от умеренной до сильной, полиорганную недостаточность. Заболевание имеет непредсказуемое течение. Первоначально доброкачественно выглядевший дерматоз может быстро прогрессировать, а когда видимая отслойка кожи уже произошла, то трудно определить, когда она завершится. К сожалению, четких определений синдромов Лайелла и Стивенса — Джонсона до сих пор нет. Оба синдрома относятся к самым тяжелым формам лекарственной токсикодермии.

Стадии развития поражения кожи. Появление эрите-матозных пятен на коже и слизистых оболочках (эрите-матозная стадия), в течение 2-3 дней превращающихся в дряб-лые тонкостенные пузыри неправильной формы (буллёзная стадия) со склонностью к слиянию, легко разрывающихся с эрозированием обширных поверхностей (десквамационная стадия). В разгар болезни поражённая поверхность напоминает ожог кипятком II-III степени.

Отмечаются положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса) и Асбо-Ганзена (при надавливании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии пузыря под действием повышенного давления его содержимого).

История. В 1922 году два американских врача, Стивенс и Джонсон, описали острый кожно-слизистый синдром у двух подростков. Это заболевание имело типичными признаками тяжелый гнойный конъюнктивит, тяжелый стоматит с обширным некрозом слизистой оболочки и подобную характерную кожную сыпь. Оно стало известно в качестве синдрома Стивенса — Джонсона и было признано тяжелым заболеванием кожи и слизистых с редкими смертельными исходами. В 1956 году Алан Лайелл описал четырёх больных с некоей сыпью, «имеющей сходство с ошпариванием кожи объективно и субъективно», которую он назвал «токсический эпидермаль-ный некролиз». «Токсический» — приписываемый токсемии — циркуляции какого-то токсина, который, как полагали, отвечает за общие симптомы и эпидермальный некролиз. Лайелл придумал термин «некролиз», скомбинировав ключевой клинический признак «эпидермо-лиз» с типичным гистопатологическим признаком «некроз». Он также описал тяжелое проявление болезни на слизистых оболочках как часть этого синдрома и отметил, что имелось очень слабое воспаление в дерме, признак, который позже назвали «дермальное безмолвие».

Другие публикации:  Что такое уреаплазмоз парвум

Все больше появляется доказательств, что синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла являются двумя концами диапазона тяжелых эпидермолитических побочных кожных лекарственных реакций, отличающихся только степенью отслойки кожи (таблица 1). ТАБЛИЦА 1.

Дифференциальный диагноз синдромов Стивенса — Джонсона и Лайелла

Синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла являются редкими заболеваниями с годовым коэффициентом заболеваемости 1,2-6 и 0,4-1,2 на 1 млн населения соответственно. Самая частая возрастная группа по литературным данным — 20-45 лет. Различия заболеваемости по половому признаку четко не выявлены.

О применении лекарств сообщается более чем у 95% больных. Устойчивая связь между приемом лекарства и развитием кожного высыпания наблюдается в 80% случаев. Редкие причины (не более 5%) включают инфекции и иммунизацию. На сегодняшний день установлено, что более чем 100 лекарственных средств связаны с синдромом Стивенса — Джонсона и синдромом Лайелла, наиболее «опасными» препаратами считаются НПВС, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, фторхиноло-ны, сульфаниламиды, барбитураты.

Клинические наблюдения. В ГКБ № 5 за последние 7 лет наблюдалось 6 пациентов с синдромом Лайелла, из них 1 мужчина и 5 женщин, возраст от 36 до 83 лет. Умерли трое больных. У четырёх пациентов причиной развития осложнения явилось применение нестероидных противовоспалительных препаратов по разным поводам, у одной больной вероятной причиной было применение цефало-споринов, в одном случае причину развития установить не удалось.

Так как прогноз соотносится с быстротой, с которой лекарство-виновник выявляется и отменяется, то крайне важно было быстро установить правильный клинический диагноз, с тем чтобы причинное лекарственное средство могло быть отменено и как можно быстрее была начата надлежащая интенсивная терапия.

Специфические способы лечения синдрома Лайелла еще не достигли стандартов одобрения доказательной медицины, так как данное осложнение является очень редким, сопровождается высокой летальностью, что не позволяет выполнить настоящие рандомизированные исследования. Несмотря на это, интересные подходы, основанные на известных элементах патогенеза синдрома Лайелла, в небольших сериях случаев заболевания уже описаны.

Клиническая картина собственных наблюдений. Начальными симптомами синдрома Лайелла были

Клинический признак Синдром Стивенса — Джонсона Синдром Лайелла

Первоначальные высыпания Темно-красные поражения, плоские мишени с четкими границами Плохо очерченные эритематозные бляшки, отслойка спонтанная или трением, темно-красные поражения

Распределение Чаще изолированные поражения (слияние +), лицо, туловище Изолированные поражения редко, слияние +++, лицо, туловище, конечности

Поражение слизистых Да Да

Общие симптомы Обычно умеренно выраженные Всегда бурное развитие эндотоксикоза

Отслойка эпидермиса, % Менее 10% Более 30%

лихорадка, жжение глаз и боль при глотании, причем данные симптомы предшествовали кожным проявлениям за 1-3 дня. Кожные поражения имели тенденцию сначала появляться на туловище, распространяясь на шею, лицо и проксимальные части верхних конечностей. Дистальные части рук, а также голени, половые органы поражались несколько позднее. У одной больной начальными местами поражения были ладони и подошвы стоп. По мере того, как поражение эпидермиса прогрессировало, пятнистые темно-красные высыпания принимали характерный серый оттенок. Данный процесс мог быть очень быстрым (часы) или занимать несколько дней. Некротический эпидермис затем отделяется от подлежащей дермы, вызывая появление пузырей. Эти пузыри имеют особые признаки: они легко разрываются (дряблые) и могут распространяться в сторону легким давлением большого пальца, так как некротический эпидермис сдвигается латерально (симптом Асбо-Гансена). Кожа имеет сходство с влажной папиросной бумагой, к тому же открывается травмой, обнажая большие участки чувствительной и кровоточащей дермы, которую называют ошпаренной. Напряженные пузыри обычно наблюдаются только на ладонно-подошвенных поверхностях, где эпидермис толще и по этой причине устойчивее к небольшой травме.

Эритема и эрозии на слизистых оболочках ротовой полости, глаз и половых органов отмечены у всех больных. Эпителий дыхательного тракта (геморрагический трахеобронхит) диагностирован у четырёх больных. Учитывая развитие дыхательной недостаточности, все эти пациенты практически сразу после перевода в ОРИТ переводились на продленную ИВЛ. У всех пациентов также при проведении ФГДС отмечен эрозивный гастродуоде-нит, но без явных признаков кровотечения. У всех пациентов отмечалась высокая лихорадка, лейкоцитоз с левым сдвигом, повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, гипергликемия, метаболический ацидоз и электролитные нарушения различной направленности. Исследование коагулограммы подтверждало развитие ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции или переходной стадии.

Интенсивная терапия. В целом ведение данной категории пациентов очень близко к интенсивной терапии в комбустиологии. Принимая таких больных, необходимо тщательно и правильно оценивать протяженность некро-лиза, так как он является главным прогностическим фактором. Правила, обычно используемые для оценки площади поверхности термических ожогов, подходят и для этой цели.

К сожалению, обычные прогностические шкалы, используемые в практической медицине (APACHE II, SOFA, SAPS) с целью оценки нарушения функции жизнен-

но важных органов, оценки динамики состояния пациента и прогнозирования летального исхода при поступлении у данной категории пациентов, оказались мало информативными. Вероятно, оптимальной шкалой на сегодня является шкала SCORTEN (таблица 2).

В плане проведения ИТ чрезвычайно важными оказались условия ведения больных и местное лечение:

1. основы ведения — как в комбустиологии: пациент находится на полипропиленовой сетке, натянутой на балканскую раму, температура в палате (изоляторе) поддерживается на уровне 27-28оС, используется одноразовое стерильное белье;

2. бережное отношение к пораженным кожным покровам: смена белья, обработка кожи, запрет на применение пластырей, клеола и других фиксирующих средств, мягкая прокладка под манжеткой тонометра, кратность измерения АД тщательно контролируется;

3. обработка пораженных участков кожи: антисептики (метиленовый синий), при появлении признаков эпители-зации — пантенол.

Прогностические факторы шкалы SCORTEN

Прогностический фактор Баллы

Злокачественная опухоль или лейкоз

Отслойка кожи в 1-й день >10%

Уровень мочевины >10 ммоль/л

Уровень бикарбоната 14 ммоль/л

Сумма баллов по шкале SCORTEN Прогнозируемая летальность, %

Проведение комплекса интенсивной терапии мало чем отличалось от ведения других категорий пациентов с развитием синдрома ПОН:

1. В связи с высоким риском инфекционных осложнений (инфицирование пораженной кожной поверхности, госпитальная пневмония) все пациенты получали максимальные дозы антибактериальных препаратов широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 4-го поколения).

2. Учитывая иммунный характер поражения кожных покровов и слизистых, мы назначали короткий курс ГКС (метипред 250-500 мг/сутки в течение трёх дней).

3. Стабилизация и протезирование витальных функций: инотропная стимуляция миокарда норадреналином

(5 пациентов), продленная искусственная вентиляция легких (4 пациента) в режимах, контролируемых по давлению.

4. Инфузионная терапия с учетом ежедневных потерь жидкости с пораженной кожной поверхности: сбалансированные полиэлектролитные растворы, при гиповоле-мии — коллоиды (ГЭК или гелофузин).

5. Нутритивная поддержка: парентеральное (Оликлиномель, Нутрифлекс, Кабивен) и энтеральное зондовое питание (Фрезубин, Нутризон, Брламин).

6. Профилактика и лечение стресс-поражений ЖКТ (ингибиторы протонной помпы).

7. Профилактика и ИТ ДВС-синдрома: улучшение микроциркуляции, низкомолекулярный гепарин, трансфузия свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз в течение 2-3 суток.

8. Заместительная иммунная терапия: в настоящее время наиболее рекомендуемым режимом лечения является 1 г/кг/сут. внутривенного иммуноглобулина в течение трех последовательных дней, до суммарной дозы 3 г/кг. Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина, по-видимому, являются целесообразным и безопасным выбором среди специфических способов лечения, имеющихся в настоящее время и предварительно прошедших испытание.

9. Конечно, учитывая бурное развитие ПОН, ведение больных данной категории невожможно без проведения методов эфферентной терапии. Всем пациентам проводили плазмаферез с удалением 1200-1500 мл плазмы

ежедневно с замещением удаленной плазмы СЗП доноров. Четырём больным проводились последовательные сеансы гемодиафильтрации (от 1 до 3).

К сожалению, даже такой неполный перечень методов лечения приводит нас к выводу, что чрезвычайно сложно обойтись без полипрагмазии. Учитывая тот факт, что пусковым фактором при развитии синдрома Лайелла является именно аллергическая реакция на медикаментозную терапию, эффект от проводимого лечения всегда непредсказуем. Видимо, именно поэтому процент летальных исходов при данном осложнении остается таким высоким.

Синдром Лайелла — редкое, но чрезвычайно опасное осложнение медикаментозной терапии, сопряжен с высокой вероятностью летального исхода. При подозрении на развитие синдрома Лайелла пациент должен быть немедленно госпитализирован в ОРИТ (а еще лучше — в отделение комбустиологии), где ему должен быть назначен полный комплекс интенсивной терапии. Профилактика синдрома Лайелла — отход от полипрагмазии в обычной клинической практике, назначение только необходимого минимума медикаментов и лечебных процедур, требуемых пациенту. Поэтому, написав листок назначения своему пациенту, прочитайте его еще раз: а так ли необходимо все, что Вы назначили? Это повысит безопасность пациента и снизит неоправданные экономические затраты, что в наше непростое время особенно важно.