Синдром укороченного интервала pq что это такое

Содержание:

Синдром укороченного интервала pq что это такое

Н.А. Скуратова, Л.М. Беляева, С.С. Ивкина

Гомельская областная детская клиническая больница

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Гомельский государственный медицинский университет

Феномен укороченного интервала PQ у юных спортсменов: противопоказаны ли занятия спортом?

Феномен укороченного интервала PQ – это наличие на электрокардиограмме (ЭКГ) интервала PQ(R) менее 120 мс у взрослых и менее возрастной нормы у детей при сохранении нормальной формы комплексов QRS и отсутствии аритмий, а синдром укороченного интервала PQ(R) (синдром CLC ) –сочетание ЭКГ–изменений и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Частота встречаемости феномена короткого интервала PQ у детей составляет от 0,1% до 35,7%. До сих пор данных, касающихся изучения естественного течения феномена короткого интервала PQ у детей и прогноза заболевания в литературе не представлено. В настоящее время отсутствуют работы, посвященные длительному клиническому наблюдению детей с феноменом короткого интервала PQ, поэтому неизвестен риск возникновения у них приступов тахикардии, а также вероятность нормализации длительности интервала PQ. Отсутствие подобных данных приводит к необоснованным ограничениям в отношении двигательной активности, в том числе занятий профессиональным спортом, в данной группе детей.

Нами были проанализированы наиболее интересные клинические случаи юных спортсменов, занимающихся в спортивных классах и спортивных секциях различной направленности.

Евгений Г., 11 лет , поступил на обследование в связи с выявленным укорочением интервала PQ на ЭКГ. Занимается в основной группе по физкультуре, с первого класса регулярно посещает школьные секции по волейболу, футболу, легкой атлетике, регулярно участвует в соревнованиях. Жалоб не предъявляет, физические нагрузки переносит хорошо. Наследственность не отягощена, соматических заболеваний нет. На ЭКГ: укорочение интервала PQ до 0,09 с, по данным тредмил-теста выявлена очень высокая физическая работоспособность (МЕТ s =11,9) на фоне укороченного интервала PQ (рисунок 1)

Рисунок 1–Укорочение интервала PQ у 11-летнего мальчика (фрагмент тредмил-теста)

По данным эхокардиографии патологии не выявлено. По данным холтеровского мониторирования (ХМ) выявлено, что в течение суток феномен укорочения интервала PQ носил транзиторный характер, причем данный феномен регистрировался на фоне снижения ЧСС до 60/мин, на фоне суправентрикулярной миграции водителя ритма, синусовой аритмии и эпизодов СА-блокады 2 степени 1 типа. Наиболее неожиданным явилось выявление желудочковой экстрасистолии в количестве 705 изолированных экстрасистол с эпизодами тригеминии, что подтверждает функциональную нестабильность миокарда у мальчика (рисунок 2).

Рисунок 2–Эпизод желудочковой аллоритмии по типу тригеминии, зарегистрированный перед сном (тот же ребенок)

При проведении кардиоинтервалографии (КИГ) у мальчика была выявлена симптатикотония ( ИН1=86,8) и нормальная вегетативная реактивность (ИН2/ИН1=1), что свидетельствует о «незрелости» механизмов адаптации к физическим нагрузкам, при неблагоприятных факторах, например, при физическом перенапряжении, данные особенности вегетативной регуляции могут способствовать прогрессированию изменений в миокарде .

В данном случае мальчику противопоказаны соревновательные нагрузки, занятия спортом должны быть до естественной утомляемости, ребенку необходимо контролировать ЭКГ 2 раза в год, проводить курсы кардиотрофной терапии, однако не стоит ограничивать занятия физической культурой с оздоровительной целью.

Илья, 9 лет, занимается настольным теннисом в спортивной секции в течение 2–х лет, регулярно участвует в соревнованиях. На ЭКГ: феномен укорочения интервала PQ . На ЭхоКГ: без патологии. По результатам ХМ патологии не выявлено. Жалоб нет, тренировки переносит хорошо. При проведении тредмил-теста нарушений ритма не зарегистрировано, реакция АД нормотоническая, восстановление ЧСС и АД после нагрузки адекватное, физическая работоспособность очень высокая (МЕТ s =12,5), (рисунок 3).

Рисунок 3–Фрагмент тредмил-теста у мальчика, занимающегося настольным теннисом (3 фаза). Укорочение интервала PQ

По данным КИГ у мальчика выявлена ваготония (ИН1=27) и гиперсимпатическая вегетативная реактивность (ИН2/ИН1=5,33). В данном случае уровень функционирования физиологической системы оценен как высокий, текущее функциональное состояние оценено как хорошее, несмотря на повышенную чувствительность синусового узла на ортостатический стресс. Мальчику не противопоказаны занятия настольным теннисом, однако рекомендовано динамическое наблюдение каждые полгода.

Андрей, 10 лет, спортом не занимается, предъявляет жалобы на сердцебиения. При ХМ укорочение интервала PQ , в том числе на фоне среднепредсердных ритмов, (рисунок 4).

Рисунок 4­–Укорочение интервала PQ на фоне суправентрикулярной миграции водителя ритма при ЧСС 57/мин у 9-летнего мальчика в период сна

В период бодрствования выявлен пароксизм суправентрикулярной тахикардии с макс. ЧСС 198/мин (рисунок 5).

Рисунок 5– Суправентрикулярная тахикардия с макс. ЧСС 198/мин у 9-летнего мальчика с укорочением интервала PQ

В данном случае мальчику показана консультация аритмолога и занятия оздоровительной физкультурой.

Выводы: При выявлении феномена укороченного интервала PQ у юных спортсменов необходимо углубленное обследование. Тактика врача кардиолога и, соответственно, рекомендации в отношении дальнейших занятий спортом строятся на основании комплекса функционально-диагностических методик. Представленные клинические случаи подтверждают необходимость дифференцированного подхода, главным аспектом наблюдения за «спорными» случаями является динамический контроль. В «спорных» случаях рекомендовано применение малоинвазивных кардиохирургических вмешательств, в частности электрофизиологического исследования.

1. Макаров, Л.М. Внезапная смерть у молодых спортсменов / Л.М. Макаров // Кардиология. – 2010. – № 2. – C. 78–83.

2. Макарова, Г.А. Справочник детского спортивного врача: клинические аспекты / Г.А. Макарова. – М . : Медицина, 2008. – 437 с.

Синдром укороченного PQ: причины, симптомы, лечение

Синдром укороченного PQ является одним из целой плеяды проявлений нарушений сердечного ритма. Он редко бывает самостоятельной патологией. В основном в историях болезни фигурирует как осложнение основного заболевания и является одной из частых причин внезапной смерти.

История и классификация

Синдром укороченного PQ был описан врачами еще в середине двадцатого века. В основе исследования лежал анализ только двухсот случаев болезни, выбранных из всей массы кардиологических пациентов. Тогда никаких органических изменений в сердце, которые бы вызывал данный синдром, выявлено не было.

У взрослых укорочение интервала PQ означает, что его длительность сокращается менее чем на 0,12 секунды. Ученые связывают это с аномальным расположением нервных волокон проводящей системы органа. В клинической практике выделяют два синдрома:

  1. Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он обуславливается наличием в миокарде патологического пучка Кента, что соединяет предсердие и желудочек, не заходя в атриовентрикулярный узел.
  2. Клерка-Леви-Кристеско (CLC). Вызван аномальным расположением пучка Джеймса. Он находится между синоатриальным и атриовентрикулярным узлом.

Причины и патогенез

Косвенные пути проводимости могут находиться в «спящем режиме» долгие годы. Поэтому синдром укороченного PQ появляется, как правило, на фоне другой патологии. А при отсутствии дискомфортных симптомов иногда рассматривается как вариант нормы.

Электрические импульсы в измененном сердце одновременно проходят и по основной системе, и по дополнительным путям. При этом на уровне перегородки между предсердиями и желудочками происходит замедление проводимости, чего не встречается в аномальных пучках волокон. Это вызывает сокращение отдельного участка желудочка до того, как импульс распространится по всему миокарду. Так появляются желудочковые аритмии.

Если синдром укороченного PQ считается патологическим, то у пациента наблюдаются приступы учащенного сердцебиения, которые длятся от десяти до двадцати секунд. Они проходят самостоятельно и не требуют медикаментозного вмешательства. Чаще всего такие пароксизмы связаны со стрессом, переутомлением, чрезмерной физической нагрузкой. Но, как правило, причина остается неизвестной.

Внезапное учащение сокращений сердца может вызывать у пациентов панические атаки, ощущение дискомфорта в загрудинной области, бледность и испарину. Но иногда больные даже не подозревают о том, что у них есть патология со стороны сердца. Интервал PQ на кардиограмме отсчитывается от начала зубца Р и до начала зубца Q. В норме этот показатель колеблется от ста двадцати до двухсот миллисекунд.

Укороченный интервал PQ, который обнаруживается на фоне нормального ритма сердца, не вызывает у больного каких-либо серьезных жалоб, в лечении не нуждается и рассматривается как вариант индивидуальной физиологической нормы. Врача может насторожить наличие пароксизмальной тахикардии (или других аритмий), воспалений миокарда или инфаркта, которые требуют дополнительно всестороннего обследования и медикаментозной коррекции.

Из инструментальных методов современная медицина может предложить радиочастотную катетерную абляцию или же криоабляцию. Это позволяет изолировать участки, которые генерируют дополнительные потенциалы действия, уменьшая таким образом их влияние на сердечный ритм. Выбор метода зависит от причины, вызвавшей укорочение PQ. Кроме устранения симптомов, кардиолог назначит лечение и основного заболевания. Это позволит избежать осложнений в будущем и пролонгировать действие абляции.

Профилактика

Пациентам с синдромом CLC, как правило, не требуется специфических профилактических мероприятий. Особенно, если до этого он никак себя не проявлял. Но в случае дискомфортных ощущений, таких как боль, одышка, головокружение или обморок, необходимо обратиться к участковому терапевту. Существуют общие методы профилактики всех заболеваний сердечно-сосудистой системы:

  • изменение образа жизни на более активный;
  • похудение;
  • рациональная диета;
  • отказ от вредных привычек: табакокурение и употребление алкоголя;
  • уменьшение употребления поваренной соли;
  • сон не менее восьми часов в день.

Не стоит, наверное, напоминать, что необходимо снизить количество стрессовых ситуаций и увеличить время прогулок на свежем воздухе.

Прогноз у данного заболевания, как правило, благоприятный, особенно при бессимптомном течении. Однако у людей с отягощенной наследственностью возможны смертельные случаи. Исключение составляют спортсмены и летчики-испытатели. Они входят в категорию профессионального риска.

Если у пациентов имеются жалобы со стороны сердца, то их прогноз несколько хуже. Но современные методы лечения могут снизить риск развития смертельных осложнений. В любом случае не стоит паниковать. Лучше обратитесь к компетентному специалисту, который сможет поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение.

Синдром и феномен укороченного интервала PQ на ЭКГ: причины, диагностика, проявления, когда и как лечить

Ощущение учащенного сердцебиения, или тахикардия, сопровождающееся очень высокой частотой сердечных сокращений (более 100 в минуту), может быть обусловлено многими заболеваниями, приводящими к аритмии. Часто такие симптомы вместе со специфичными изменениями на электрокардиограмме, основаны на анатомических особенностях проводящей системы сердца, которая отвечает за правильный сердечный ритм. Совокупность подобных особенностей составляет клинические синдромы, обобщенные понятием укорочения интервала PQ.

Другие публикации:  Что видно на флюорографии при туберкулезе

Итак, синдромом укороченного интервала PQ называется группа электрокардиологических признаков, основой возникновения которых является уменьшение времени достижения электрическим возбуждением желудочков от предсердий посредством атрио-вентрикулярного соединения. К данной группе относятся синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром), а также синдром Клерка-Леви-Кристеско (Clerc, Levy, Cristesco — CLC-синдром). Данные синдромы могут возникать в любом возрасте, даже в периоде новорожденности, независимо от половых различий.

Что происходит при синдроме укороченного PQ?

Интервал PQ — это чисто электрокардиографический критерий, позволяющий оценить время передачи электрического импульса от синусового узла в предсердии до сократительных волокон, расположенных в желудочках. Другими словами, он отображает работу атрио-вентрикулярного соединения, своеобразного «переключателя», перенаправляющего электрическое возбуждение с предсердий к желудочкам. В норме он составляет не менее 0.11 секунд и не более 0.2 секунд:

пример укорочения PQ до 0.03 c

  • Увеличение интервала более указанного времени свидетельствует о замедлении проводимости по атрио-вентрикулярному узлу,
  • Укорочение — о слишком быстром проведении возбуждения. Фактически, идет более частая импульсация желудочков, с так называемым «сбросом» возбуждения.

Укорочение указанного интервала обусловлено наличием в составе проводящей системы сердца дополнительных пучков проведения. Именно по ним осуществляется дополнительный сброс импульсов. Поэтому в определенные моменты желудочки получают двойную импульсацию — физиологическую в обычном ритме (60-80 в минуту), и патологическую, через пучки.

Патологических пучков может быть несколько, и все они названы фамилиями авторов, впервые их открывшими. Так, пучки Кента и Махейма характерны для синдрома ВПВ, а Джеймса — для синдрома CLC. В первом случае патологический сброс импульсов идет от предсердий непосредственно к желудочкам, во втором — пучок Джеймса проходит в составе атрио-вентрикулярного узла, то есть стимулируется вначале узел, а затем уже и желудочки. В силу «пропускной» способности АВ-узла часть импульсов, проведенных к желудочкам, возвращается по этому же пучку к предсердиям, поэтому у таких пациентов велик риск развития пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

основные виды патологических путей дополнительного проведения по сердцу

Чем отличается синдром и феномен?

Многие пациенты, увидев в заключении ЭКГ понятия феномена или синдрома CLC, могут озадачиться, что же из этих диагнозов страшнее. Феномен CLC, при условии правильного образа жизни и регулярного наблюдения у кардиолога, большой опасности для здоровья не представляет, так как феномен — это наличие признаков укорочения PQ по кардиограмме, но без клинических проявлений пароксизмальной тахикардии.

Синдром CLC, в свою очередь — это критерии по ЭКГ, сопровождающиеся пароксизмальными тахикардиями, чаще наджелудочковыми, и могущие стать причиной внезапной сердечной смерти (в относительно редких случаях). Обычно у пациентов с синдромом укороченного PQ развивается наджелудочковая тахикардия, которая довольно успешно может быть купирована еще на этапе скорой медицинской помощи.

Почему возникает синдром укороченного PQ?

Как уже было указано, анатомический субстрат данного синдрома у взрослых является врожденной особенностью, так как дополнительные пучки проведения формируются еще во внутриутробном периоде. Люди с такими пучками отличаются от обычных людей лишь тем, что у них дополнительная мельчайшая «ниточка» в сердце, которая принимает активное участие в проведении импульса. А вот как себя поведет сердце с данным пучком, будет обнаружено по мере роста и взросления человека. Например, у детей синдром CLC может начать проявляться как во младенчестве, так и в подростковом периоде, то есть во время быстрого роста организма. А может не проявляться совсем, так и оставаясь лишь электрокардиографическим феноменом на протяжении всей взрослой жизни до старости.

Причину, по которой синдром все-таки начинает проявляться пароксизмальной тахикардией, не может назвать никто. Однако известно, что у пациентов с органической патологией миокарда (миокардит, инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, порок сердца и др) приступы тахикардии возникают намного чаще и клинически протекают с более выраженной клиникой и с тяжелым общим состоянием больного.

А вот провоцирующие факторы, способные вызвать пароксизм, можно перечислить:

  • Физическая нагрузка, значительно или не очень превосходящая обычную физическую активность пациента,
  • Психоэмоциональная нагрузка, стрессовая ситуация,
  • Гипертонический криз,
  • Употребление большого количества пищи за один прием, питье очень горячей или очень холодной жидкости,
  • Посещение бани, сауны,
  • Перепад внешних температур, например, выход на сильный мороз из очень жаркого помещения,
  • Повышенное внутрибрюшное давление, например, в момент сильного кашля, чихания, акта дефекации, потуг во время родов, поднятия тяжестей и т. д.

Как проявляется синдром укороченного PQ?

Клиническая картина синдрома укороченного PQ обусловлена возникновением пароксизмальной тахикардии, так как в межприступный период никаких жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы пациент обычно не предъявляет. Симптомами тахикардии являются следующие признаки:

  1. Внезапное, резкое начало приступа, вызванное провоцирующими факторами или возникающее без них, само по себе,
  2. Ощущение сильного сердцебиения, иногда с чувством перебоев в сердце,
  3. Вегетативные проявления — резкая слабость, гиперемия или побледнение лица, потливость, похолодание конечностей, страх смерти,
  4. Чувство удушья или нехватки кислорода, ощущение неполноценности вдоха,
  5. Неприятный дискомфорт в области сердца давящего или жгучего характера.

При появлении вышеописанных симптомов обязательно следует обратиться за медицинской помощью, вызвав бригаду скорой помощи или обратившись в поликлинику.

Диагностика укороченного PQ

Диагноз устанавливается после записи ЭКГ и интерпретации ее данных врачом. Основные ЭКГ-признаки синдрома CLC:

  • Увеличенная частота сердечных сокращений — 100-120 в минуту и более, достигающая порой 200 ударов в минуту,
  • Укорочение интервала PQ между зубцом P и желудочковым комплексом QRST менее 0.11-0.12 секунд,
  • Неизмененные желудочковые комплексы при наджелудочковой тахикардии, и расширенные, деформированные — при желудочковой тахикардии, являющейся жизнеугрожающим состоянием,
  • Правильный синусовый ритм при наджелудочковой тахикардии.

После установки диагноза и купирования пароксизма пациенту назначается дообследование с целью исключения грубой кардиологической патологии (пороки сердца, миокардит, инфаркт и др). Из них оправдано использование следующих:

  1. УЗИ сердца,
  2. Установка монитора ЭКГ в течение суток,
  3. Bсследование электрокардиограммы после физической нагрузки (стресс-тесты при помощи велоэргометрии, тредмила, проб с нагрузкой фармакологическими препаратами),
  4. ЧПЭФИ, или чреспищеводное электрофизиологическое исследование и электрическая стимуляция сердечной мышцы посредством введения зонда в пищевод,
  5. В особенно неясных клинических случаях — эндоваскулярное, или внутрисосудистое ЭФИ (эндоЭФИ).

План дальнейшего обследования и лечения пациента определяется только лечащим врачом.

Лечение синдрома укороченного PQ

  • Феномен укороченногоPQ, называемый также феноменом CLC, в лечении не нуждается. Вполне достаточно коррекции образа жизни и регулярного обследования у врача — кардиолога или аритмолога, для ребенка — раз в полгода, для взрослых — раз в год.
  • Лечение синдрома укороченного PQ (синдрома CLC — Клерка-Леви-Кристеско) складывается из оказания первой помощи в момент пароксизма тахикардии и дальнейшего приема назначенных препаратов.
  1. Проба с натуживанием (проба Вальсальвы),
  2. Имитация кашля или чихания,
  3. Опускание лица в таз с холодной водой, с задержкой дыхания,
  4. Надавливание пальцами с умеренной силой на закрытые глазные яблоки в течение трех-пяти минут.

Восстановление правильного сердечного ритма оказывается врачом или фельдшером по скорой помощи и осуществляется посредством введения медикаментозных препаратов внутривенно. Как правило, это аспаркам, верапамил или беталок. После госпитализации больного в кардиологический стационар проводится лечение основного заболевания сердца, если таковое имеется.

«прижигание» патологических путей проведения с помощью РЧА

В случае частых приступов тахиаритмии (несколько в месяц, в неделю), а также желудочковых нарушений ритма в анамнезе, наследственной отягощенности по внезапной сердечной смерти или смерти от кардиологических причин у молодых лиц, пациенту показано оперативное лечение. Операция заключается в воздействии радиочастот, лазера или холодового фактора на дополнительный пучок. Соответственно, проводятся радиочастотная аблация (РЧА), лазерная деструкция или крио-деструкция. Все показания и противопоказания определяются аритмологом, кардиологом и кардиохирургом.

Многие пациенты интересуются возможностью постоянной электрокардиостимуляции. ЭКС может быть установлен, если у пациента имеется склонность к пароксизмальной желудочковой тахикардии, к фибрилляции желудочков и имеется высокий риск возникновения клинической смерти с остановкой сердечной деятельности (асистолия). Тогда можно рассматривать вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора, который в отличие от искусственного водителя ритма, не навязывает правильный ритм, а «перезапускает» сердце при возникновении таких фатальных аритмий.

Возможно ли развитие осложнений при укорочении PQ?

Феномен укороченного PQ ни к каким осложнениям привести не может. Из-за того, что проявлением синдрома PQ является приступ тахиаритмии, то и осложнения будут соответствующие. К ним относятся возникновение внезапной сердечной смерти, фатальных аритмий (фибрилляция желудочков), тромбоэмболия артерий головного мозга и легочной артерии, развитие инфаркта миокарда, аритмогенного шока и острой сердечной недостаточности. Разумеется, такие осложнения развиваются далеко не у каждого пациента, но помнить о них нужно любому. Профилактикой осложнений является своевременное обращение за медицинской помощью, а также своевременное проведение операции, если показания для таковой обнаружены врачом.

Определение прогноза для пациентов с синдромом CLC всегда затруднительно, так как заранее спрогнозировать возникновение тех или иных нарушений ритма, частоту и условия их возникновения, а также появление их осложнений, не представляется возможным.

Согласно статистическим данным, продолжительность жизни пациентов с синдромом укороченного PQ довольно высока, а пароксизмальные нарушения ритма чаще всего возникают в виде наджелудочковых, а не желудочковых тахикардий. Однако у пациентов с основной патологией сердца остается достаточно высоким риск внезапной сердечной смерти.

Прогноз относительно феномена укороченного PQ остается благоприятным, а качество и продолжительность жизни таких пациентов не страдают.

Видео: лекция о синдроме укороченного PQ и его рисках

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему: Синдром и феномен короткого интервала PQ с манифестацией в детском возрасте: клинико-электрофизиологические варианты, течение и прогноз

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром и феномен короткого интервала PQ с манифестацией в детском возрасте: клинико-электрофизиологические варианты, течение и прогноз

Олейчук Емилия Дмитриевна

СИНДРОМ И ФЕНОМЕН КОРОТКОГО ИНТЕРВАЛА Р , результатах длительного динамического наблюдения за данной группой пациентов, имеют важное значение в понимании патогенеза заболевания, прогнозировании его клинического течения и дают полную клиническую характеристику пациентов с феноменом короткого интервала Р0-

Предложены рекомендации для постановки диагноза феномена короткого интервала Р врачами кардиологами амбулаторно-

Полученные данные об электрофизиологических вариантах пароксизмальных тахикардий при синдроме короткого интервала Р(2, влиянии короткого интервала Р(2 на длину цикла тахикардии, результатах радиочастотной аблации субстрата тахикардии при синдроме короткого интервала РС), имеют важное значение в понимании патогенеза заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Имеется благоприятное клиническое течение феномена короткого интервала Р имеются особенности электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, при этом отсутствуют дополнительные пути проведения импульса, обходящие или шунтирующие область атриовентрикулярного соединения в антероградном направлении.

Другие публикации:  Описание бактерии туберкулеза

3. Короткий интервал Р у детей, возрастная динамика электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, характеристики пароксизмальных тахикардий у детей с коротким интервалом Р 0,05; ЭРП ABC 272,5±53,2 мс при феномене по ср. с 273,3±40,1 мс в группе контроля, р>0,05). В возрастной группе от 7 до 12 лет появляется достоверное различие в значении ТВ (199,9±25,1 имп/мин по ср. с 184,2±23,9 имп/мин, р=0,001). У детей старше 12 лет достоверные различия, помимо ТВ (183,8±26,5 им/мин по ср. с 175±23,5 имп/мин, р 200 имп/мин, встречалось достоверно чаще (р 200 имп/мин., встречается достоверно чаще, чем в группе сравнения (46,7% по ср. с 24,5%, р ) при нормальной длительности интервала PQ, р»0,1). Во всех случаях, при развитии ФП у детей с коротким интервалом PQ, исходно регистрировалось EAVNC. Частотные характеристики ритма при развитии ФП значимо не отличались как при наличии короткого интервала PQ, так и в случае нормальной продолжительности интервала PQ, во всех наблюдениях интервал RR при ФП был больше 220 мс. Приступы ФП у детей протекали без выраженных гемодинамических расстройств, купировались самостоятельно, трансформации ФП в ФЖ зарегистрировано не было.

Были проанализированы результаты РЧА субстрата тахикардии (быстрого или медленного пути при ПАВУРТ и РЧА скрытых ДПП при ПАВРТ) у детей с синдромом короткого интервала PQ. Всего РЧА была выполнена 22 (40%) детям с синдромом короткого интервала PQ (11 девочек, 11 мальчиков) в возрасте от 8 до 22 лет (ср. возраст 13,7±3,1 лет). У 13 (59,1%) детей проведена радиочастотная модификация ABC. У 9 (40,9%) детей проведена РЧА ДПП, функционирующего в ретроградном направлении. У всех детей имелись клинически окрашенные симптоматичные приступы тахикардии: у 10 (45,4%) детей тахикардия сопровождалась головокружением и слабостью,

у 2 (9,1%) — синкопальными состояниями, у 10 (45,4%) — пресинкоиальными состояниями, у 14 (63,6%) детей ЧСС во время приступа превышала 200 уд/мин., у 14 (63,6%) детей была неэффективна антиаритмическая терапия. Первичная РЧА была эффективна у 19 (86,4%) детей, 3 пациентам была выполнена повторная успешная РЧА (в связи с рецидивом ПАВУРТ). У одного ребенка (1,81%) во время РЧА была получена стойкая АВБ III ст., что потребовало имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Других осложнений, при проведении ЭндоЭФИ перед РЧА и непосредственно РЧА, не было. Среднее время операции составило 146,9±52,3 мин (от 75 до 240 мин), среднее время рентгеноскопии 11,8±8,4 мин (от 2,4 до 34,8 мин).

У 13 детей проведена РЧА с устранением проведения по медленному пути в 9 (69,2%) случаях и в 4 (30,8%) случаях — устранением проведения по быстрому пути АВ соединения. У всех пациентов имелась типичная slow-fast форма ПАВУРТ с длиной цикла тахикардии от 229 до 425 мс (ср. 309,8±67,6 мс). РЧА быстрого пути АВ соединения проводилась, в основном, в период освоения данного метода хирургического лечения тахикардий и была выполнена 4 (30,8%) детям с ПАВУРТ. После РЧА быстрого пути, интервал PQ в среднем увеличился на 28,2±15,9 мс (р=0,06), ни в одном случае не наблюдалось развития АВБ I ст. РЧА медленного пути АВ соединения выполнена 9 детям (69,2%). Сразу после РЧА медленного пути, длительность интервала PQ значимо не изменилась (-1,1 ±0,3 мс, р»0,05). Длительность интервала PQ после РЧА медленного пути, за весь период наблюдения 4,47±3,1 года (1-15 лет), увеличилась незначительно, в среднем на 1,3±0,8 мс (р«0,05) по сравнению с исходными значениями до операции, оставаясь короткой в преимущественном большинстве наблюдений. Таким образом, ни в одном случае, сразу после успешной РЧА медленного пути АВ соединения, не происходило нормализации интервала PQ, и он оставался коротким в 100% наблюдений. При РЧА быстрого пути АВ соединения, длительность интервала PQ увеличивалась, что еще раз подтверждает, что короткий интервала PQ отражает проведение по быстрому пути ABC, при этом, ни в одном из наблюдений, при успешной первичной РЧА быстрого пути, не происходило формирование АВБ I ст., что наблюдается нередко при подобных операциях у детей с исходно нормальной продолжительностью интервала PQ.

У 9 (40,9%) детей проведена РЧА ДПП, функционирующего только в ретроградном направлении. В 8 (88,9%) наблюдениях ДПП имели левостороннюю локализацию. У всех пациентов имелась ортодромная ПАВРТ с участием скрытого ДПП, с длиной цикла тахикардии от 259 до 382 мс (ср. 304,2±41,2 мс). После РЧА скрытого ДПП, длительность интервала PQ, по сравнению с исходными значениями, до операции не изменилась (0±0,6 мс, р»0,05). Ни в одном случае, после РЧА ДПП, не произошло нормализации интервала PQ. После РЧА ДПП рецидивов тахикардии зарегистрировано не было. После РЧА, в течение 2,3±2,2 лет (1-6 лет), отслеживалась динамика изменений длительности интервала PQ, который за данный период наблюдения увеличился в среднем на 5,7±4,9 мс (р«0,05) по сравнению с исходными значениями до операции. При этом, интервал PQ оставался коротким в

преимущественном большинстве наблюдений. Таким образом, интервал PQ как исходно до, так и после РЧА субстрата тахикардии, в динамике сохраняется коротким, несколько увеличивая свою длительность с возрастом при дальнейшем наблюдении.

Проведено сравнение группы детей с феноменом и синдромом короткого интервала PQ по ряду клинических характеристик и электрофизиологических параметров ПСС. При анализе спектра сопутствующей патологии оказалось, что у детей обеих групп достаточно часто имелся отягощенный аллергоанамнез, патология желудочно-кишечного тракта, заболевания опорно-двигательного аппарата. Встречаемость врожденных пороков сердца в обеих группах была низкой (12 (4%) при феномене в ср. с 2 (3,6%) при синдроме, р>0,05). По данным ЭКГ, в половине наблюдений имелся синдром ранней реполяризации желудочков (150 (50%) при феномене в ср. с 24 (43,6%) при синдроме, р>0,05) и неполная блокада правой ножки пучка Гиса (141 (47%) при феномене в ср. с 27 (49,1%) при синдроме, р>0,05). Также у детей с синдромом и феноменом короткого интервала PQ выявлялись признаки дисплазии соединительной ткани: плоскостопие (105 (35%) при феномене в ср. с 15 (27,3%) при синдроме, р>0,05); миопия (24 (8%) при феномене в ср. с 2 (3,6%) при синдроме, р>0,05); переразгибание в суставах (локтевые, коленные) (69 (23%) при феномене в ср. с 11 (20%) при синдроме, р>0,05). В большинстве наблюдений у детей с коротким интервалом PQ выявлялись дефекты соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата сердца: пролапс митрального клапана (213 (71%) при феномене в ср. с 31 (56,4%) при синдроме, р=0,03); MAC (дополнительные хорды левого желудочка — 192 (64%) при феномене в ср. с 32 (58,2%) при синдроме, р>0,05; пролапсы других клапанов — 86 (28,7%) при феномене в ср. с 11 (20%) при синдроме, р>0,05; открытое овальное окно -15 (5%) при феномене в ср. с 1 (1,8%) при синдроме, р>0,05).

Проведенное исследование показало, что при феномене, как и при синдроме короткого интервала PQ, имелись схожие параметры АВ проведения возбуждения, имеющие в обеих группах высокие проводящие свойства: встречаемость EAVNC (42,3% при феномене по ср. с 47,3% при синдроме, р»0,05), значение ТВ (189,4±27,5 имп/мин. при феномене по ср. с 197,4±25,2 имп/мин при синдроме, р»0,05) и длительности интервала PQ (104,9±8,5 мс при феномене по ср. с 107,1 ±7,1 мс при синдроме, р»0,05), значимо не отличались в обеих группах.

1. У детей с феноменом короткого интервала PQ за длительный период наблюдения (ср. 7,3±4,8 лет; 1,2+24 лет) не зарегистрировано случаев внезапной сердечной смерти, риск возникновения пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий составляет 9,6%±0,2% в течение 10 лет, у 7,4% (4,5+11,0) детей с возрастом наблюдается нормализация длительности интервала PQ.

2. У пациентов старше 7 лет с феноменом короткого интервала PQ имеются достоверные отличия электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения по сравнению с детьми с нормальной продолжительностью интервала PQ, при этом имеется схожая возрастная динамика изменений параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения в обеих группах.

3. У детей с феноменом короткого интервала Р не оказывает влияние на длину цикла пароксизмапьной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения, но увеличивает частоту ритма при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

6. У детей с коротким интервалом Р , даже при наличии, по данным ЭКГ, интервала РС2 менее возрастной нормы, в связи со склонностью детей младшего возраста (до 7 лет) к синусовой тахикардии, сложностью интерпретации по ЭКГ длительности интервала РС? и отсутствием электрофизиологических различий параметров проводящей системы сердца у детей с феноменом короткого интервала Р(> и здоровых детей с нормальной длительностью интервала Р 200 имп/мин) встречается не во всех наблюдениях при феномене короткого интервала PQ. В связи с этим требуется вынесение четких критериев для формирования диагноза феномена и синдрома короткого интервала PQ у детей с учетом возраста, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и характеристики основного ритма, использование которых в практической деятельности привело бы к более корректной постановке диагноза.

Частота встречаемости феномена короткого интервала PQ у детей составляет от 0,1% до 35,7% (JIM. Макаров, 2006; Столина M.JI. и др. 2006; Козьмин-Соколов Н.Б., Васильев Н.С., 1998; Аргунов В.М. и др., 2000). По данным Л.М.Макарова (2006), процент встречаемости данного феномена зависит от возраста и наиболее часто регистрируется у детей 1-го года жизни — 35,7% случаев и значительно реже наблюдается у подростков — всего в 0,4%-0,1% случаев. По результатам одного из самых представительных эпидемиологических исследований В.М. Аргунова и др. (2000), включавшего 4217 детей в возрасте до 15 лет, феномен короткого интервала PQ выявлен в очень небольшом проценте случаев — 0,1%. Во взрослой популяции также имеются противоречивые данные о распространенности короткого интервала PQ, который наблюдается у 0,2% — 4% здоровых людей и отмечается, преимущественно, у мужчин среднего возраста при отсутствии органических заболеваний сердца (Орлов Н.В., 1983; Горбась И.М. и др., 1990; Manning G.W. et al., 1978; Wiener I., 1983; Durakovi A.Z. et al., 1992).

В структуре различных вариантов нарушений сердечного ритма и проводимости у детей, доля синдрома короткого интервала PQ составляет 26,5%, причем в 50% случаев он зафиксирован у детей подросткового возраста (Столина M.JI. и др., 2006). Короткий интервал PQ описан в структуре нарушений ритма сердца и проводимости при ряде патологий (Орлов Н.В., 1983; Bhagat R. et al., 1992; Mashima Y. et al., 1996; Undas A. et al., 2002; Jastrzebski M. et al., 2006; Shabanian R. et al., 2010). Большинством исследователей признается наличие ассоциации аномалий развития сердца и короткого интервала PQ у детей (Осадчая Е.В. и др., 2000; Науменко Е.И. и др., 2008; Кадурина Т.И., 2003). Однако работ, посвященных изучению встречаемости малых аномалий сердца (MAC) в группе детей с коротким интервалом PQ, нет.

Другие публикации:  Чесотка инкубационный период

В небольшом количестве работ описаны случаи спонтанного возникновения пароксизмальных тахикардий (ПТ) у пациентов с феноменом короткого интервала PQ (Фомина И.Г. и др., 1990, 2006). Имеются единичные сведения о возрасте манифестации синдрома короткого интервала PQ (Анхимюк О.Н., 1982; Lown В. et al., 1952; Shotan A. et al., 1997; Eichholz A. et al., 2003). Описаны единичные клинические примеры длительного наблюдения за некоторыми пациентами с коротким интервалом PQ во взрослой популяции (Фогельсон Л.И., Юлдашев К.Ю., 1981г.). Но исследований, посвященных изучению естественного течения феномена короткого интервала PQ с анализом длительного динамического наблюдения за группами пациентов с данной патологией, как у взрослых, так и у детей, до настоящего времени не проводилось.

Вопрос об анатомическом субстрате синдрома короткого интервала PQ до сих пор остается дискутабельным. На основе электрофизиологических исследований было высказано предположение, что укорочение интервала PQ связано с распространением импульса по быстрому АН пути, относительно природы которого мнения разошлись. Одни авторы считают, что это — шунт, обходящий АВ узел, например, межузловой тракт Джеймса или атриофасцикулярный тракт Брешенмаше; другие исследователи допускают возможность существования такой структуры внутри АВ узла, как, например, короткий внутриузловой путь или быстрое проведение по внутриузловому пути (Caracta A.R. et al., 1973; Denes P. et al., 1973, 1975; Castellanos A. et al., 1975; Josephson M. E., Kastor J.A., 1977; Josephson M.E., 2002). Предлагались и другие объяснения укорочению интервала PQ: быстрое движение импульса в системе Гиса — Пуркинье (короткий интервал HV) (Mandel W.J. et al., 1971); одновременное ускорение проводимости в АВ узле и системе Гиса — Пуркинье (Moro С., Cosío F., 1980). Укорочение интервала PQ объясняли также наличием анатомически малого АВ узла, гипоплазии АВ узла, как дефекта развития, приведшего к потери физиологической задержки в АВ узле (Ometto R. et al., 1992; Basso С. et al., 2001). Таким образом, в настоящий момент существует множество гипотез относительно субстрата предвозбуждения при синдроме короткого интервала PQ, и ни одна из них полностью не опровергнута, также как и достоверно не подтверждена.

D.E. Ward и A.J. Camm (1978, 1981, 1983) в ряде работ описали 3 различных варианта АВ реципрокной тахикардии с узкими комплексами QRS у пациентов с синдромом короткого интервала PQ. В первых двух вариантах имелась пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия (ПАВРТ) с участием левосторонних и перегородочных дополнительных путей проведения (ДПП). Третий вариант практически не отличался от типичной АВ узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПАВУРТ) (Bauernfeind R.A et al., 1980; Denes P. et al., 1973; Benditt D.G. et al., 1978; Ward D.E. et al., 1978,1981, 1983).

Таким образом, существует несколько механизмов укорочения интервала PQ, по меньшей мере, три механизма AB реципрокной ПТ при синдроме короткого интервала PQ, описанных у взрослых пациентов. Помимо AB реципрокной тахикардии, у больных с синдромом короткого интервала PQ имеют место фибрилляция предсердий (ФП), трепетание предсердий (ТП) и желудочковая тахикардия (ЖТ) (Палеева Н.Р., Ковалева Л.И., 1997; Benditt D.G. et al., 1978; Myerburg R.J. et al., 1979; Moleiro F. et al., 1981; Ward D.E. et al., 1983; Wiener I., 1983; Ometto R. et al., 1992). Работ, посвященных изучению электрофизиологических особенностей проводящей системы сердца у детей с синдромом короткого интервала PQ, в настоящее время в литературе не представлено.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные об электрофизиологических особенностях у пациентов с синдромом короткого интервала PQ, недостаточны для цельного представления о данной аритмологической патологии, при этом недостаточно изучена анатомо-электрофизиологическая основа короткого интервала PQ. Также в настоящее время отсутствуют работы, посвященные длительному клиническому наблюдению детей с феноменом короткого интервала PQ, поэтому неизвестен риск возникновения у них приступов тахикардии, а также вероятность нормализации длительности интервала PQ. Отсутствие подобных данных приводит к необоснованным ограничениям в отношении занятий физкультурой и спортом у данной группы детей. Таким образом, можно сказать, что имеющиеся в литературе данные о феномене и синдроме короткого интервала PQ не объединены в единую клиническую характеристику для формирования правильного представления о «портрете» пациента с коротким интервалом PQ, картине заболевания в целом, что, безусловно, очень важно для комплексного клинического подхода к данной категории детей.

Таким образом, изучение клинико-электрофизиологических вариантов синдрома и феномена короткого интервала Р(2, течения и прогноза заболевания является актуальным и клинически значимым. Цель исследования

Изучить электрофизиологические особенности, варианты и клиническое течение синдрома и феномена короткого интервала РО с манифестацией в детском возрасте. Задачи исследования

1. Оценить естественное клиническое течение феномена короткого интервала у детей, риск возникновения спонтанных тахикардий и жизнеопасных нарушений ритма сердца.

2. Изучить особенности и возрастную динамику электрофизиологических параметров проводящей системы сердца у детей с феноменом короткого интервала

3. Изучить электрофизиологические особенности, механизмы тахикардий и исходы заболевания у детей с синдромом короткого интервала РС).

4. Оценить изменения электрофизиологических параметров проводящей системы сердца у детей с синдромом короткого интервала РО после радиочастотной аблации.

Впервые был проведен анализ длительного клинического течения феномена короткого интервала Р(2 у детей на большом клиническом материале. Установлено, что феномен короткого интервала Р(2 у детей имеет благоприятное клиническое течение, за время длительного наблюдения (в течение 1773,9 пациенто-лет) не было зарегистрировано случаев внезапной сердечной смерти, риск возникновения пароксизмальной тахикардии составляет 9,6%±0,2% в течение 10 лет, у 7,4% (4,5-г11,0) детей с возрастом происходит нормализация длительности интервала Р у детей.

Предложены рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми с феноменом короткого интервала Р(2 врачами кардиологами амбулаторно-поликлинического звена.

Полученные данные об электрофизиологических вариантах пароксизмальных тахикардий при синдроме короткого интервала РО, влиянии короткого интервала РС£ на длину цикла тахикардии, результатах радиочастотной аблации субстрата тахикардии при синдроме короткого интервала Р(2, имеют важное значение в понимании патогенеза заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Имеется благоприятное клиническое течение феномена короткого интервала Р(3 у детей.

2. У детей с феноменом короткого интервала РО имеются особенности электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, при этом отсутствуют дополнительные пути проведения импульса, обходящие или шунтирующие область атриовентрикулярного соединения в антероградном направлении.

3. Короткий интервал у детей с пароксизмальными тахикардиями не связан с субстратом тахикардии, но особенности атриовентрикулярного проведения при коротком интервале влияют на частотные характеристики тахикардии.

4. Закономерности клинического течения феномена короткого интервала у детей, возрастная динамика электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, характеристики пароксизмальных тахикардий у детей с коротким интервалом требуют уточнения рекомендаций для постановки диагноза феномена и синдрома короткого интервала РО.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены на III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург,

2011), на IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), на X Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург,

2012), на X Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 2012), на ежегодной городской научно-практической конференции «Воронцовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 2012).

Основные положения диссертации нашли свое практическое применение в работе СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31».

Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс усовершенствования врачей на 1 кафедре и клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской Академии имени С.М. Кирова, отделение кардиологии №1 и №2 клинической больницы № 122 имени JI. Г. Соколова.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе, 11 тезисов (1 на международной конференции 14 th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISNE), 10 в Российских изданиях), 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Работа выполнена в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» (заведующий отделения — д.м.н. Гордеев O.JL, руководитель отделения — д.м.н., профессор Егоров Д.Ф.), которое является клинической базой кафедры госпитальной педиатрии (зав. кафедрой — д.м.н. профессор Часнык В.Г.) и в НИЛ хирургии аритмий у детей ФБГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (руководитель НИЛ — д.м.н., профессор Егоров Д.Ф.).

Структура и объем диссертации

Текст диссертации изложен на 214 страницах, содержит 41 таблицу и 55 рисунков. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалами и методами исследования, результатами и их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями. Список литературы насчитывает 162 публикаций, в том числе 56 отечественных и 106 иностранных.