Синдромы лимфоаденопатии

Содержание:

Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии. Клинический случай Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Смаил Е.М., Маукаева С.Б., Токаева А.З., Абдуллина Б.К.

В рамках данной публикации освещаются вопросы подхода к дифференциальной диагностике синдрома лимфаденопатии (ЛА) с демонстрацией клинического случая. Синдрому ЛА не всегда уделяется достаточно серьезное внимание, несмотря на то, что она часто может быть клиническим проявлением серьезных и даже фатальных нозологий. В таких клинических ситуациях необходимо соблюдать основные рекомендации по ведению больных с ЛА.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Смаил Е.М., Маукаева С.Б., Токаева А.З., Абдуллина Б.К.,

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LYMPHADENOPATHY SYNDROME

In this publication approach to the differential diagnosis of lymphadenopathy syndrome (LA) with a demonstration of the case highlights. LA syndrome is not always given enough attention, despite the fact that it often can be a clinical manifestation of serious and even fatal nosology. In such clinical situations basic guidelines on the management of patients with LA are followed.

Текст научной работы на тему «Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии. Клинический случай»

Е.М. Смаил1, С.Б. Маукаева1, А.З. Токаева1, Б.К. Абдуллина2

1 Государственный медицинский университет города Семей, 2КГКП «Городская инфекционная больница», г. Семей

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЛИМФАДЕНОПАТИИ.

В рамках данной публикации освещаются вопросы подхода к дифференциальной диагностике синдрома лимфаденопатии (ЛА) с демонстрацией клинического случая. Синдрому Ла не всегда уделяется достаточно серьезное внимание, несмотря на то, что она часто может быть клиническим проявлением серьезных и даже фатальных нозологий. В таких клинических ситуациях необходимо соблюдать основные рекомендации по ведению больных с ЛА.

Ключевые слова: лимфаденопатия, паротит, лакунарная ангина, лимфогранулематоз.

Актуальной и достаточно сложной дифференциально-диагностической проблемой для врачей различных специальностей является лимфаденопатия (ЛА) — состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов (ЛУ). В клинической практике термин «лимфаденопатия», как правило, выступает или в качестве предварительного диагноза, или ведущего синдрома заболеваний различной этиологии. К сожалению, ЛА не всегда уделяется достаточно серьезное внимание, несмотря на то, что она часто может быть клиническим проявлением серьезных и даже фатальных нозологий (1).

В связи с этим в рамках данной публикации мы хотим остановиться на подходах к дифференциальной диагностике данного синдрома с демонстрацией клинического случая.

Больная К., 53 года поступила в инфекционный стационар на 43 день болезни (31.10.20l2 г.) При поступлении жалобы на головную боль, снижение аппетита, слабость, кашель, потливость, повышение температуры тело до 39,6 0С, боль в околоушной области справа, насморк, похудание.

Из анамнеза заболевания: заболела остро, 18.09.2012г., когда появилась боль в горле, усиливающаяся при глотании, повысилась температура тела до 39,5 0С, озноб, слабость, головокружение, головная боль. Лечилась амбулаторно, без эффекта. За 1 месяц до поступления в инфекцию находилась на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице в г.Алматы с диагнозом: гнойно-некротическая ангина, средней степени тяжести, Б^аигеив, сопутствующее заболевание: внебольнич-ная двусторонняя пневмония.

Получала следующее лечение: цефтриаксон 2 г/сут №4; полоскание горла р-ром бетадина, фураци-лина; кетотоп 2,0 в/м %2; 5% глюкоза 500,0 №2; физ.р-р 500,0 №4; парацетамол 1т №1; диклофенак 3,0 в/м №3; супрастин 1,0 в/м №3; амбро 30 мг 2 таблетки х 2 раза в день №9; зитмак 500 мг 1 таблетку х 1 раз в день №5; каптоприл 25 мг 1 таблетку №1; флунол 150 мг 1 таблетку №2; преднизалон 30 мг внутрисышечно №3; эуфиллин 10,0 внутривенно №1. В результате лечения общее состояние улучшилось, нормализовалась температура тела, купировался тонзиллит. При выписке жалоб не было. Выписалась в удовлетворительном состоянии с клиническим улучшением.

В середине октября 2013 г. появилась припухлость в левой околоушной области, которая постепенно увеличивалась, с 25.10.2012 г. повысилась температура тела до 40 0С, 30.10.2012 г. обратилась за медицинской помощью в службу «скорой помощи», осмотрена терапевтом, лор-врачом, челюстно-лицевым хирургом, направлена в инфекционную больницу с диагнозом: лимфаденопатия. 31.11.2012г госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом: острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, бактериальный паротит.

Из анамнеза жизни: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Артериальная гипертония, мастит (1982г.), аппендэктомия (1996 г), аллергия на анальгин. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективные данные на момент поступления: общее состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом. Кожные покровы обычной окраски. Пальпируются околоушные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, болезненные при пальпации. Зев ярко гиперемирован, миндалины отечны, в лакунах гнойные налеты, отек паратонзилярной клетчатки. Дыхание затруднено (ринит). Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, справа ослабленное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм сердца правильный, ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. На основании клинических проявлений: острое начало заболевания, повышение температуры тела до 39-400С, головная боль, снижение аппетита, слабость, кашель, потливость, насморк, лимфаденит, похудание.

Выставлен предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, осложненная внебольничной правосторонней пневмонией, бактериальным паротитом. Лимфогранулематоз?

Результаты обследования: анализ крови на бруцеллез от 02.11.12г.: реакция Хеддельсона — отрицательная; реакция Райта — отрицательная, анализ крови РПГА с туляремийным антигеном — отрицательно, анализ крови на малярию от 05.11.12г. — не обнаружены, анализ крови на гемокультуру от 31.l0.12 — отрицательно, анализ крови на стерильность от 31.10.12 — отрицательно, анализ крови на лептоспироз от 06.11.12 — РПГА — отрицательно,

анализ крови RW от 01.11.12 — отрицательно, анти-ВИЧ от 05.11.12 — отрицательно.

Результаты инструментальных методов: УЗИ лимфатических узлов от 01.11.12г: в подчелюстной области, подбородочной, околоушной, боковой поверхности шеи просматриваются пакеты лимфоузлов от 1 до 2 см, с ровными контурами, неоднородной структурой, пониженной плотности, рентгенография легких от 12.11.12 г.: гиперплазия бронхопульмо-нальных лимфатических узлов, цифровая рентгенография легких от 15.11.12г: рентгенографическая картина характерна в большей степени вероятности для лимфогранулоцитоза медиастинально-легочной формы.

Консультации узких специалистов:

02.11.12 г. хирург, заключение: гнойная лакунар-ная ангина, воспаление околоушной железы слева (паротит), пневмония? Подчелюстной лимфаденит. Рекомендовано: бактериологический анализ из лимфоузла, контроль анализов крови; повторный осмотр 5.11.12 г.,

6.11.12 г.: хирург (повторно) диагноз: гнойная ла-кунарная ангина, воспаление околоушной железы слева. Рекомендовано: биопсия лимфатического узла; консультация онколога.

Консультации узких специалистов:

7.11.12г.: онколог, заключение: данных за онкопа-тологию со стороны слюнных желез не выявлено.

Осмотр 15.11.12 г. онколога повторно из регионального онкологического диспансера (РОД), диагноз: подозрение на лимфогранулематоз.

Рекомендовано: УЗИ периферических лимфатических узлов, биопсия под контролем УЗИ в условиях РОД. Для дальнейшего лечения больная была пере-

ведена в онкологический диспансер с предположительным диагнозом лимфогранулематоз.

Таким образом, на примере данного клинического случая еще раз подтверждается необходимость проведения основных рекомендаций по ведению больных с ЛА. В частности, тщательно собрать анамнез с уточнением факта травм, воспалительных заболеваний органов, миграционного и туристического анамнеза; провести тщательное исследование всех лимфатических органов для исключения генерализованной лимфаденопатии или специфического заболевания; обследовать органы, дренируемые в данную группу лимфоузлов; выполнить диагностический минимум: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БАК) с определением глюкозы, мочевины, билирубина, общего белка, АлАТ, АсАТ, белковых фракций; при отсутствии длительного анамнеза увеличения лимфоузлов наблюдение за больными в течение 2-4 недели; при наличии бактериальной инфекции в зоне дренирования лимфоузлов — назначение антибактериальной терапии с учетом предполагаемой флоры и данных о чувствительности к антибиотикам; пункци-онная или эксцизионная биопсия ЛУ с цитологическим и гистологическим исследованием. Показаниями для проведения которой являются плотные, безболезненные лимфоузлы размером более 2х2 см, надключичная локализация, возраст старше 40 лет.

1. Зайков С.В. Журнал «Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология», — 2012. №4. — С. 16-24

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ СИНДРОМЫНЫН ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ.

КЛИНИКАЛЫК ЖАГДАИ Е.М. Смаил1, С.Б. Маукаева1, А.З. Токаева1, Б.К. Абдуллина2 1 Семей каласыныц Мемлекетш медицина университету 2«Калалык жукпалы аурулар ауруханасы», Семей к. Осы бертген макала течрепнде лимфоаденопатияньщ клиникалык жавдайы керсеттген дифференциалды диагностика сурактары карастырылган. Лимфоаденопатия синдромы аса ма^ызды жэне фатальды клиникалык керУстерге алып келседе, оган Yнемi кеп ке^л белЫе бермейдк

Непзп сездер: лимфоаденопатия, паротит, лакунарлы ангина, лимфогрануломатоз.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LYMPHADENOPATHY SYNDROME E.M. Smail1, S.B. Maukayeva1, A.Z. Tokayeva1, B.K. Abdullina2 1 Semey State Medical University, 2Municipal Hospital of Infectious Diseases, Semey

In this publication approach to the differential diagnosis of lymphadenopathy syndrome (LA) with a demonstration of the case highlights. LA syndrome is not always given enough attention, despite the fact that it often can be a clinical manifestation of serious and even fatal nosology. In such clinical situations basic guidelines on the management of patients with LA are followed.

Key words: lymphadenopathy, mumps, lacunar tonsillitis, limfogranulomatoz.

Лимфаденопатия – симптомы

При ОРЗ и ОРВИ, а также различных типах ангины, как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они могут воспаляться, что сопровождается болевым синдромом, особенно при прощупывании. В медицине описанное состояние называется лимфаденопатия – симптомы этой патологии разнятся в зависимости от интенсивности и локализации патологического процесса, факторов, которые его спровоцировали.

Основные признаки лимфаденопатии

Наиболее явным клиническим проявлением рассматриваемого недуга считается увеличение размеров лимфатического узла. При воспалительном генезе лимфаденопатии отмечается его болезненность при пальпации и надавливании, компрессии окружающих тканей.

Другие характерные признаки:

  • потливость в ночное время;
  • беспричинное снижение веса;
  • увеличение размера селезенки и печени;
  • постоянно повышенная температура тела;
  • местная гипертермия и гиперемия возле пораженного лимфоузла;
  • отечность мягкой ткани;
  • кожные высыпания.

Стоит заметить, что при разных формах заболевания клиника может немного отличаться.

Симптомы шейной и подмышечной лимфаденопатии

К признакам описываемых типов патологии относятся:

  • увеличение лимфатических узлов в диаметре;
  • болезненность во время прикосновения;
  • мелкие прыщи на коже возле зоны поражения;
  • субфебрильная температура тела или выше.

Характерные симптомы медиастинальной лимфаденопатии

В данном случае происходит воспаление и набухание лимфоузлов средостения. Оно сопровождается следующими клиническими проявлениями:

  • односторонняя боль в зоне средостения, ирраидирующая в верхнюю часть спины и плечевой пояс;
  • венозная гипертензия;
  • выраженное головокружение в состоянии покоя;
  • нарушения ритма сердца;
  • головная боль;
  • акроцианоз, цианоз кожного покрова;
  • затруднения дыхания и глотания;
  • спастический кашель;
  • одышка;
  • снижение трудоспособности;
  • гипергидроз;
  • слабость.

Симптомы забрюшинной лимфаденопатии

Основные признаки этой формы патологии:

  • диарея;
  • острые приступообразные боли в животе;
  • кратковременная лихорадка;
  • боль в спине, в поясничной области.

Чаще всего забрюшинная лимфаденопатия возникает на фоне злокачественных онкологических новообразований.

Каковы симптомы генерализованной лимфаденопатии?

Рассмотренное состояние считается генерализованным, если происходит увеличение и воспаление лимфатических узлов более чем в 3-х зонах. При этом наблюдаются все симптомы, свойственные лимфаденопатии в каждой отдельной области.

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия – часто встречающееся состояние, характеризующееся увеличением лимфатических узлов

Синдром лимфаденопатии может свидетельствовать о наличии серьёзных заболеваний у пациента, поэтому данному состоянию следует уделить особое внимание при диагностике больного.

Другие публикации:  Кандидоз у годовалого ребенка

Увеличение лимфатических узлов может быть вызвано рядом причин, среди которых:

— Инфекционное поражение лимфоузлов;

— Бактериальное инфицирование (чаще всего встречается при болезнях кошачьих царапин, бруцеллезе, сифилисе, туберкулёзе и др.);

— Поражение лимфоузлов вирусами различного происхождения. Например, при гепатитах, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции и др.

— Грибковое инфицирование (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, актиномикоз);

— Паразитарные инфекции, например, при токсоплазмозе, трипаносомозе, лямблиозе, филяриозе, токсокарозе и др.

— Хламидийные инфекции (при венерической лимфогранулёме);

— Опухолевидные процессы и системные болезни соединительной ткани;

— Саркоидоз, эндокринопатия, ревматоидный артрит;

— Метастазирование в лимфатические узлы при раковых процессах;

— Поражение лимфоузлов, вызванное применением лекарственных препаратов (сывороточная болезнь и др.).

Симптомы и разновидности лимфаденопатии

В теле человека всего располагается около 600 лимфатических узлов, из которых в нормальном состоянии должны прощупываться только подмышечные узлы, подчелюстные и паховые. Основной симптоматикой лимфаденопатии является неспецифическое увеличение лимфоузлов, как тех, которые можно обнаружить при прощупывании, так и тех, которые при нормальном состоянии больного, не определяются. Дополнительными симптомами заболевания являются: потеря веса, повышенная потливость (преимущественно в ночное время), длительное повышение температуры тела, увеличение размеров печени, увеличение размеров селезёнки.

В зависимости от расположения и распространённости пораженных лимфатических узлов различают несколько разновидностей лимфаденопатии:

— Локальную лимфаденопатию, при которой происходит локальное увеличение одного лимфатического узла в одной из областей. Такая разновидность лимфаденопатии встречается в 75% случаев.

— Регионарную лимфаденопатию, в ходе которой увеличивается несколько лимфоузлов в одной либо двух смежных областях (например, шейные и надключичные лимфоузлы).

— Генерализованную лимфаденопатию, при которой увеличиваются лимфатические узлы в нескольких областях (более чем в трёх областях). Например, при цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, ВИЧ-инфекциях, бруцеллезе, туберкулезе и др.

По характеру течения различают острую и хроническую лимфаденопатию. Острая форма болезни характеризуется выраженной болезненностью лимфоузлов, наличием отёков, стремительным повышением температуры. Хроническая форма заболевания характеризуется длительным течением, слабо выраженной болезненностью лимфоузлов (либо полным отсутствием болезненности).

Диагностика синдрома лимфаденопатии

Как правило, диагностика заболевания не проводится, пока не проведен первичный осмотр пациента. Это связано с тем, что во время первичного осмотра получается информация необходимая для начала диагностики. Первичный осмотр включает в себя общий анализ крови с определением содержания эритроцитов, ретикулоцитов, СОЭ и тромбоцитов, биохимию крови с определением острофазных белков, определение маркеров ВИЧ и гепатитов B и C, ультразвуковое исследование брюшной полости, а так же рентген органов грудной клетки.

К общим диагностическим критериям болезни относятся возраст больных, данные анамнеза, характер лимфаденопатии, показатели периферической крови, а так же наличие других клинических признаков. Рассмотрим подробнее каждый из этих критериев.

Возраст используется для определения предварительного диагноза. Например, диагноз инфекционный мононуклеоз зачастую выявляется у пациентов в детском или юношеском возрасте. Среди пациентов в более старшем возрасте, чаще всего встречается хронический лимфолейкоз. Если речь идет о региональной лимфаденопатии, то в 80% случаев данное заболевание имеет инфекционное происхождение. При этом возраст пациентов не превышает 30 лет. У пациентов в возрасте старше 50 лет в 60% случаев выявляется неопластический генез. Во всяком случае, только возраст не может быть единственным критерием для постановки диагноза и последующего лечения.

Под этими данными понимают сведения о развитие болезни, перенесенные заболевания, условия жизни пациента, перенесенные травмы, наследственность, имеющиеся аллергические реакции и прочее. Все эти сведения играют далеко не последнюю роль во время диагностики.

В диагностике лимфаденопатии так же особую роль играет характер пораженных лимфоузлов и их локализация. Не менее важны такие параметры лимфатических узлов, как: болезненность, подвижность, размеры и консистенция лимфатических узлов.

— Размеры лимфатических узлов.

По размерам лимфатических узлов, как правило, невозможно определить причину заболевания. Тем не менее, если при обследовании детей выявляются патологические изменения в органах грудной клетки и при этом лимфатические узлы увеличены больше чем на 2 сантиметра, то этот факт может означать, что у ребенка, возможно, есть гранулематозные процессы или злокачественные заболевания.

— Болезненность лимфатических узлов.

Во время заболевания капсулы лимфатических узлов могут растягиваться, что в свою очередь вызывает их болезненность. Болевые ощущения возникают в результате кровоизлияния в некротический центр лимфатических узлов, а также в результате воспалительных процессов с их нагноением. Тем не менее, отсутствие или наличие болевых ощущений не позволяет отличить злокачественные процессы от доброкачественных процессов в лимфатических узлах.

— Расположение лимфатических узлов.

При локализованной лимфаденопатии круг поиска в некоторых случаях может сузить расположение лимфатических узлов. Например, при инфекциях передающихся половым путём, лимфатические узлы, как правило, поражаются в паховой области, в свою очередь для болезни кошачьих царапин характерно увеличение и подмышечных и шейных лимфатических узлов. Злокачественные процессы могут быть при надключичной лимфаденопатии, а так же при увеличении параумбиликальных лимфатических узлов брюшной полости и в тазу.

— Другие клинические признаки.

Иногда ключевыми признаками при проведении диагностического поиска может стать наличие некоторых клинических симптомов. В частности при диагностике имеет значение увеличение печени или селезенки, лихорадка, поражение легких, наличие суставного синдрома. Часть этих признаков могут быть получены от врача-эндокринолога.

Диагностика болезней, проявляющихся лимфоденопатией

При этом заболевании поражаются лимфатические узлы в паховой и подмышечной зоне. Они увеличиваются и становятся неподвижными и неспаянными между собой. При прогрессировании заболевания могут появляться такие симптомы как головная боль, лихорадка, озноб. В результате забора анализов крови видно увеличение СОЭ. Заболевание может дать осложнение в виде абсцесса, флеботромбоза, сепсиса и лимфостаза.

— Туберкулез периферических лимфатических узлов.

Это заболевание чаще всего проявляется у детей и подростов. Чаще всего болезнь сочетается с туберкулезом, имеющим другую локализацию. При этом лимфатические узлы увеличиваются в диаметре до 1,5 сантиметров. Заболевание может начаться внезапно, что нередко сопровождается повышением температуры тела и выраженной общей интоксикацией организма. Гемограмма показывает повышенное СОЭ и умеренно выраженный лейкоцитоз.

Заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Болезнь обычно начинается остро и сопровождается лихорадкой, интоксикацией, общей слабостью, головной болью. Позже могут появиться боли в горле при глотании. Температура тела может повышаться до 38-40 градусов. Во время заболевания может проявляться катаральный или лакунарный тонзиллит. При желтушных формах мононуклеоза у пациентов определяются выраженные изменения печени.

Клинически заболевание проявляется увеличением различных групп лимфатических узлов, которые имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненны и при этом не спаяны с кожей. У большинства пациентов первичное поражение локализуется выше диафрагмы. Первыми симптомами болезни являются: затруднение дыхания, кашель, потеря веса на 10%, повышение температуры выше 38 градусов.

Это группа злокачественных опухолей. Первым признаком болезни является поражение одного лимфатического узла и дальнейшее метастазирование опухоли. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, не спаяны с кожей. Их увеличение может привести к возникновению синдрома верхней полой вены, портальной гипертензии, динамической кишечной непроходимости, так же механической желтухи.

Симптомы заболевания: лихорадка, увеличение селезенки и лимфатических узлов, кожные папулезные и геморрагические высыпания и др. В крови больных наблюдается увеличение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз. Лихорадка устойчива к лечению антибиотиками.

— Хронический вирусный гепатит.

Симптомами заболевания может быть лихорадка, геморрагический васкулит, лимфаденопатия, поражение легких, синдром Шегрена и полисерозиты. Эти внепеченочные симптомы часто могут стать первыми симптомами печеночного заболевания.

В основе заболевания лежит наследственный дефект метаболизма цереброзидов и фосфолипидов. Ролиферация макрофагальных клеток приводит к увеличению лимфатических узлов, а так же селезенки. При проведении пункции лимфатических узлов, селезенки и костного мозга выявляется наличие так называемых клеток Гоше.

Заболевание является одним из видов хронического лейкоза. При заболевании в результате выработки моноклонального макроглобулина опухолевыми лимфоидными клетками развивается поражение сосудов. Симптомами заболевания является увеличение селезенки, мочевой синдром и геморрагические кожные высыпания. Так же характерна анемия и значительное увеличение СОЭ.

Гранулематозное воспаление, которое характеризуется увеличением лимфатических узлов, а так же поражением легких, кожи, глаз, суставов, печени и миокарда. Увеличенные шейные лимфатические узлы безболезненны и не спаяны. На внутрикожное введение туберкулина происходит негативная реакция, что объясняется угнетением клеточного иммунитета.

Возбудители данного заболевания попадают в организм через микротравмы на коже. Первые симптомы болезни: повышение температуры до 38-40 градусов, головная боль, боли в мышцах, слабость, отсутствие аппетита. В тяжелых формах: психомоторное возбуждение, заторможенность, бред.

Начало заболевания сопровождается зудом, болезненностью, отеком и покраснением на месте присасывания клеща. Так же характерна головная боль, общая слабость, тошнота, недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38 градусов, потеря чувствительности в месте присасывания клеща.

— Стрептококковое поражение кожи.

Заболеванию характерно появление фликтены, которая распространяется по периферии. Фликтена наполнена желтоватым содержимым в виде серы и на ощупь болезненна. В дальнейшем на месте фликтены появляется эрозия.

— Болезнь кошачьих царапин.

Заболевание возникает при контакте с инфицированными кошками. Болезнь проявляется в виде появлениея на месте царапины язвы или пустулы. Типичные симптомы: лихорадка, гепатоспленомегалия, регионарный лимфаденит и экзантема.

Лимфаденопатия при инфекционных заболеваниях Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н.

Увеличение лимфатических узлов одно из частых проявлении различных инфекционных болезней как у взрослых, так и у детей. Представлены основные сведения об инфекциях, в клинической картине которых патология лимфатических узлов является одним из ведущих симптомов (инфекционный мононуклеоз, краснуха, токсоплазмоз, туляремия, болезнь кошачьих царапин, содоку и др.). Дана характеристика особенностей поражения лимфатических узлов при каждой из этих болезней. Подчеркивается необходимость проведения дифференциального диагноза как между отдельными инфекциями, так и с онкогематологическими, системными заболеваниями, туберкулезом, сифилисом.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н.,

Текст научной работы на тему «Лимфаденопатия при инфекционных заболеваниях»

■ А. Н. Гусева и ар. Читомегаловирусная инфекция (имвИ): классификация и варианты течения

1. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. /Н. Н. Володин и др. //Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ Рф, 2001. — С. 94.

2. фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине // Тер. Архив. — 1989. — №1. — С. 6—11.

3. В. ф. Учайкин. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: Медицина ГЭОТАР, 1998. — С. 252—257.

4. Гранитов В. М. Герпесвирусные инфекции. — НГМА, 2001. — С. 80.

5. Казанцев А. П., Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания у детей и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980. — С. 250.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Н. А. Юшук, Г. Н. Кареткина

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Увеличение лимфатических узлов — одно из частых проявлении различных инфекционных болезней как у взрослых, так и у детей. Представлены основные сведения об инфекциях, в клинической картине которых патология лимфатических узлов является одним из ведущих симптомов (инфекционный мононуклеоз, краснуха, токсоплазмоз, туляремия, болезнь кошачьих царапин, содоку и др.). Дана характеристика особенностей поражения лимфатических узлов при каждой из этих болезней. Подчеркивается необходимость проведения дифференциального диагноза как между отдельными инфекциями, так и с онкогематологическими, системными заболеваниями, туберкулезом, сифилисом. Ключевые слова: лимфатические узлы, лимфаденит, лимфаденопатия, атипичные мононуклеары.

Лимфатические узлы (ЛУ) вместе с селезенкой, миндалинами и лимфоидной тканью относятся к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Кроме того, ЛУ являются биологическим фильтром, препятствуя поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы и их токсины. Поэтому неудивительно, что при многих инфекционных болезнях закономерно возникают в той или иной мере выраженные реакции ЛУ в виде их увеличения, воспаления или пролиферации, обозначаемые общим термином лимфаденопатия (ЛАП). В настоящем сообщении мы упоминаем только о тех инфекционных болезнях, при которых ЛАП является одним из самых ярких, значимых, постоянных симптомов.

Другие публикации:  Вирусным клещевым энцефалитом

Прежде всего, целесообразно выделить группу инфекций, характеризующихся увеличением многих ЛУ различных групп, то есть генерализованной лимфаде-нопатией. В этой группе в первую очередь заслуживает внимания Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз (ЭБВ-ИМ), широко распространенный как у детей, так и у взрослых юного и молодого возраста [1—4]. В некоторых случаях именно с увеличения одного или нескольких (в виде «цепочки») ЛУ шейной группы начинается инфекционный мононуклеоз, обычно же этому предшествуют повышение температуры тела, незначительная интоксикация (в виде слабости, недомогания, повышенной сонливости), першение в горле, заложенность носа, иногда — пастоз-ность век, изменение тембра голоса (гнусавость). Весь клинический симтомокомплекс, свойственный классическому инфекционному мононуклеозу, развивается обычно к концу 1-ой, началу 2-ой недели. Он включает в себя лихорадку, экссудативный фарингит, тонзиллит, увеличение ЛУ шейной группы, селезенки и печени [2—5]. При этом наблюдается симметричное

увеличение прежде всего заднешейных и поднижнече-люстных ЛУ, в меньшей степени и реже — подмышечных и паховых. Обычно ЛУ увеличиваются группами, реже — по одному, размер их может варьировать от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Следует, впрочем, обратить внимание на необходимость всегда при описании размеров ЛУ измерения их в см [6]. При пальпации ЛУ у больных инфекционным моно-нуклеозом плотноватые, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны или слегка болезненны, окраска кожи над ними не изменена. Иногда вокруг увеличенных ЛУ на шее наблюдается пастозность подкожной клетчатки. Для мононуклеоза характерно несоответствие между степенью увеличения ЛУ и выраженностью изменений в ротоглотке: миндалины могут быть значительно увеличены, отечны, покрыты сплошным плотным налетом, выходящим за их границы, а размеры ЛУ при этом незначительно превышают обычные; и, напротив, тонзиллит может быть катаральным, а шейные ЛУ больших размеров, иногда образуют сплошной конгломерат. Как правило, шейные ЛУ при инфекционном мононуклеозе четко контурируются и хорошо видны при повороте головы. У некоторых больных лимфаденопатия достигает такой степени, что изменяется конфигурация шеи — так называемая «бычья» шея. Нагноения ЛУ при мононуклеозе не бывает. В редких случаях увеличиваются не периферические ЛУ, как это описано выше, а например ЛУ средостения или мезентериальные (что выявляется соответственно при рентгенологическом исследовании грудной клетки или УЗИ брюшной полости). Лимфаденопатия не только постоянно встречающийся, но и наиболее длительно сохраняющийся симптом при мононуклеозе, средняя продолжительность которого составляет по данным Р. Б. Тумановой, 20 дней.

Клинический диагноз инфекционного мононуклеоза подкрепляется типичными для него изменениями в гемограмме: при нормальном или незначительно повышенном содержании лейкоцитов отмечается лимфо-моноцитоз, выявляются атипичные мононуклеары в количестве более 10% и плазматические клетки (1—5%). Диагноз может быть также подтвержден обнаружением гетерофильных антител в реакциях Пауля-Бунне-ля-Давидсона, Гоффа-Бауэра и специфических к кап-сидному антигену ЭБВ [3, 4, 7—10].

Кроме ЭБВ-ИМ, существует цитомегаловирусный мононуклеоз (ЦМВ-М), само название свидетельствует о сходстве этих двух болезней, возбудители которых принадлежат к одному и тому же семейству Нег-pesviridae. Действительно, при ЦМВИ в ряде случаев развивается мононуклеозоподобный синдром, характеризующийся умеренной лихорадкой, недомоганием, увеличением ЛУ (в том числе шейной группы), печени и селезенки, тонзиллитом, лимфоцитозом периферической крови, появлением в ней атипичных мононукле-аров. В отличие от ЭБВ-ИМ, при ЦМВ-М не бывает фарингита и генерализованной лимфаденопатии, не столь ярок тонзиллит, меньше количество атипичных мононуклеаров, отрицательны реакции гетерогемаг-глютинации, но характерен сиалоаденит, в сыворотке крови обнаруживаются антитела класса IgM к ЦМВ, а также антиген ЦМВ и ДНК ЦМВ в различных биологических жидкостях [7, 11].

Аденовирусная инфекция относится к числу распространенных болезней, сопровождающихся лимфадено-патией и имеет большое сходство с мононуклеозом. Ею также болеют дети и молодые взрослые, для нее характерно сочетание лихорадки, умеренной интоксикации, ринита с обильным отделяемым, фарингита, тонзиллита, конъюнктивита (катарального, фолликулярного или пленчатого, одно- или двустороннего) с умеренным увеличением ЛУ преимущественно шейной группы, реже — подмышечных и паховых [2, 5, 7]. ЛУ плотноваты на ощупь, при пальпации безболезненны. У некоторых больных развивается гиперплазия брыжеечных ЛУ, сопровождающаяся приступами болей в илеоцекальной области, имитирующими острый аппендицит [1, 12]. В гемограмме больных аденовирусной инфекцией регистрируется умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, возможно транзиторное появление атипичных мононуклеаров в количестве менее 10%. Диагноз может быть подтвержден методом иммуноф-люоресценции — в клетках цилиндрического эпителия в мазке из носоглотки обнаруживается специфический антиген.

Краснуха является одной из наиболее значимых инфекций, характеризующихся периферической лимфа-денопатией. Уже в продромальном периоде, еще до появления каких-либо других клинических симптомов, увеличиваются затылочные, заушные и заднешейные ЛУ, при этом они становятся плотноватыми и болезненными при пальпации. Увеличение ЛУ является патог-номоничным симптомом краснухи и может быть столь выраженным, что выявляется визуально. Характерная для краснухи сыпь (бледнорозовая, мелкопятнистая, не сливная, локализующаяся преимущественно на раз-гибательных поверхностях рук и ног, на спине и ягоди-

цах), как и катаральные явления в виде небольшого насморка и покашливания появляются спустя 1—5 дней после увеличения ЛУ [2, 13]. Лимфаденопатия при краснухе сохраняется еще несколько дней после исчезновения сыпи, являясь, таким образом самым ранним, самым заметным и продолжительным симптомом этой болезни, чем и объясняется парадоксальное на первый взгляд утверждение А. М. Зюкова (1949) о возможности поставить диагноз краснухи даже в темноте, на основании ощупывания шеи и затылка [13]. Для гемограммы при краснухе характерны лейкопения, относительный лимфоцитоз, появление плазматических клеток в количестве 10—20%. Диагноз может быть подтвержден обнаружением антител класса М к вирусу краснухи. Проблема краснухи, необходимость ее точной диагностики определяется высокой заболеваемостью в Рф в последние годы, возможностью в связи с этим заражения беременных женщин, вероятностью внутриутробной передачи инфекции и развития врожденной краснухи.

При кори увеличиваются те же группы ЛУ, что и при краснухе, однако они безболезненны при пальпации, и лимфаденопатия не является ведущим симптомом кори, она сочетается с более яркими проявлениями этой болезни, в том числе с выраженными катаральными явлениями, наличием пятен Бельского-филатова-Коп-лика на слизистой оболочке рта, обильной пятнисто-папулезной экзантемой, появляющейся и исчезающей поэтапно, оставляющей после себя пигментацию

Своеобразна лимфаденопатия при токсоплазмозе (ТП). В частности, при остром токсоплазмозе увеличиваются шейные, затылочные и паховые ЛУ, а при хроническом наблюдается генерализованная лимфаде-нопатия. ЛУ мягкие или плотноватые, слегка болезненны или безболезненны при пальпации, мелкие (размером 1,5—2,0 см в диаметре), они подвижны, не спаяны с окружающими тканями, не образуют конгломератов, кожа над ними не изменена [14, 15]. Как и при вышеописанных заболеваниях, нагноения ЛУ при токсоплазмозе не бывает. Возможно значительное увеличение брыжеечных ЛУ, сопровождающееся клиникой «острого живота». Изредка увеличиваются над- и подключичные, локтевые, паратрахеальные ЛУ. У детей чаще наблюдается полилимфаденопатия. ЛАП сочетается с лихорадкой при остром или с субфебри-ллитетом — при хроническом токсоплазмозе, а также с головной болью, миалгией, иногда и с поражением глаз в виде хориоретинита. Волнообразное увеличение ЛУ может сохраняться несколько месяцев и даже лет, т. п. значительно дольше, чем при других инфекциях. Со временем размеры ЛУ уменьшаются, они становятся более плотными. В гемограмме при ТП характерен относительный лимфоцитоз, моноцитоз, количество лейкоцитов нормально или слегка повышено. Следует иметь в виду, что токсоплазмоз может быть как приобретенным, так и врожденным вследствие внутриутробного заражения плода. Лабораторная диагностика ТП осуществляется с помощью РНИф и ИфА — выявляются высокие уровни специфических иммуноглобулинов класса М и С. По данным И. П. Трякиной, для гистологической картины биопта-

та ЛУ характерно скопление пролиферирующих эпите-лиоидных клеток.

Увеличение как периферических, так и висцеральных ЛУ нередко встречается при иерсиниозах. В частности, долгое время считалось, что мезаденит является если не единственной, то самой частой формой псевдотуберкулеза. И в настоящее время во всех клинических классификациях выделяют мезаденит иерси-ниозной (псевдотуберкулезной) этиологии, который клинически проявляется болью в правой подвздошной области, лихорадкой, интоксикацией в сочетании с другими, свойственными иерсиниозам симптомами: тошнотой, рвотой, диареей, артралгией, миалгией, различного характера экзантемами и др. [5, 16, 17]. У некоторых пациентов, особенно у детей, удается пальпировать в околопупочной области или книзу и справа от пупка увеличенные и болезненные ЛУ, а во время оперативного вмешательства, предпринятого в связи с предполагаемым острым аппендицитом, хирурги обнаруживают множественные сочные ЛУ брыжейки до 3 см в диаметре, а в части случаев — конгломераты ЛУ диаметром 5—6 см. Нередко одновременно выявляется воспаленный и отечный дистальный отдел подвздошной кишки — терминальный илеит. Диагностика иерсиниозов предусматривает проведение лабораторных методов, включающих посевы различных биологических субстратов, в том числе мезенте-риальных ЛУ, кала, мочи, выявление антител к иерси-ниям в сыворотке крови с помощью РА и РНГА. По мнению Masshoff W. и Dolle W.(1953), для псевдотуберкулеза характерен абсцедирующий ретикулоци-тарный лимфаденит.

Среди болезней, привлекающих внимание в последние годы и сопровождающихся лимфаденопатией, листериоз в числе первых. Одна из его клинических форм носит название железистой и подразделяется на два варианта, ангинозно-железистый и глазо-железис-тый. Первый из них характеризуется повышением температуры тела, интоксикацией, ангиной (язвенно-некротической или пленчатой), увеличением и болезненностью поднижнечелюсгных, реже шейных и ак-силлярных ЛУ. Возможно также увеличение печени и селезенки, генерализованная ЛАП, в гемограмме отмечается моноцитоз, т. п. болезнь напоминает инфекционный мононуклеоз. Для глазо-железистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнктивит, выраженный отек век, сужение глазной щели с одновременным увеличением и болезненностью заушного и поднижнечелюстного ЛУ с соответствующей стороны [7]. Диагноз листериоза, который в настоящее время рассматривается как пищевая инфекция, невозможен без специфической лабораторной диагностики, основанной прежде всего на выделении патогенных листерий из различных биологических субстратов: мазков с миндалин, пунктатов ЛУ, гнойного отделяемого из глаз, крови и др. [18—22].

Для клиники острого бруцеллеза, кроме резкого повышения температуры тела до 39—40°С, выраженной потливости, ознобов, артралгии и миалгии, характерна генерализованная лимфаденопатия, которую нередко характеризуют как микрополиаденопа-тию [1, 2, 12]. ЛУ мягкоэластической консистенции,

чувствительные или болезненные при пальпации. Типично равномерное увеличение ЛУ многих групп. При хроническом бруцеллезе ЛУ становятся более плотными, безболезненными, лихорадка сменяется субфеб-риллитетом, нередко на первый план выступает поражение опорно-двигательного аппарата в виде артритов, бурситов, сакроилеита, миозитов, появляются уплотнения в подкожной клетчатке (целлюлиты, фиб-розиты). Диагноз бруцеллеза подтверждается реакциями Хеддлсона, Райта, Кумбса.

Существует большая группа инфекционных болезней с локальной лимфаденопатией, при которых наблюдается увеличение какого-либо одного ЛУ с развитием в нем воспаления и формированием специфического лимфаденита.

Туляремия является одним из самых демонстративных представителей этой группы, имея в виду ее бубонные формы (в том числе язвенно-бубонную, гла-зо-бубонную, ангинозно-бубонную). Бубон обычно формируется в ЛУ, ближайших к месту проникновения возбудителя и сочетается с общеинфекционным синдромом — лихорадкой, умеренной интоксикацией, а также с местными изменениями — это либо небольшая безболезненная язвочка на коже в месте укуса насекомого, либо односторонний конъюнктивит, либо тонзиллит (односторонний, язвенно-некротический или пленчатый) [2, 5, 7]. Величина туляремийного бубона обычно 3—5 см в диаметре, но может быть и больше, он характеризуется четкими контурами, отсутствием периаденита, подвижностью, незначительной болезненностью при пальпации, кожа над ним вначале не изменена, но при отсутствии адекватной антиби-отикотерапии через 3—4 недели возможно нагноение бубона, его самопроизвольное вскрытие с образованием свища [12, 23]. В гемограмме отмечается лейкопения, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ. Принято думать, что заболевания природно-очаговыми инфекциями, к числу которых относится туляремия, актуальны для жителей сельской местности, охотников, звероловов, зоотехников и др., имеющих контакт с источником возбудителя (водяными крысами, полевками, мышами, зайцами, ондатрами и т. п.). На самом деле в настоящее время туляремия чаще выявляется у горожан, которые могут заразиться как в самом городе, где количество источником инфекции достаточно велико, так и во время пребывания за городом. Несколько лет назад мы наблюдали необычную вспышку туляремии среди москвичей, связанную с употреблением сырого молока, привезенного в автобочке из Шаховского района Московской области, где в это время (как впоследствии выяснилось) была эпизоотия туляремии среди грызунов. Заболел 21 человек, среди них были и дети до 10 лет. У всех болезнь протекала в ангинозно-бубонной форме, характерной для «пищевых» вспышек, при которых возбудитель проникает через рот. У всех на фоне лихорадки появлялась боль в горле и увеличивался поднижнечелюстной или пере-днешейный ЛУ с одной стороны, имея все типичные для туляремийного бубона атрибуты. Диагноз был подтвержден наличием в сыворотке крови заболевших специфических антител в РА и РНГА.

Другие публикации:  Кандидоз вызывает цистит

Болезнь кошачьих царапин (фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез) диагностируется редко, отчасти, возможно, в связи с недостаточной осведомленностью врачей об этом заболевании. Между тем, именно фелиноз может быть причиной лимфаденита, особенно у детей и подростков [2, 5, 24]. Диагноз основывается на данных эпиданамнеза (контакт с кошками, царапины и укусы ими и др. животными), наличии на месте царапины первичного аффекта в виде папулы-везикулы-пустулы, увеличении регионарного ЛУ до 2,5—4,0 см и более в диаметре, повышении температуры тела [2, 7, 23]. ЛУ плотноэластической консистенции, малоподвижный вследствие периаденита, умеренно болезненный при пальпации, кожа над ним гиперемирована, окружающие ткани отечны. Возможно развитие лимфаденита не только регионарного (например, локтевого) Л У, но и последующих за ним по току лимфы (подмышечных в этом случае), иногда увеличивается не один, а несколько ЛУ в одной области. Через 2—4 недели ЛУ могут нагнаиваться, образуются фистулы и выделяется гной. Процесс склонен к затяжному течению, лихорадка, интоксикация, лимфаденит могут продолжаться в течение нескольких месяцев. В случае проникновения возбудителя через конъюнктиву (дети, реже взрослые часто прижимают котят к лицу) выявляется синдром Парино — односторонний конъюнктивит, сочетающийся с отечностью и болезненностью увеличенного заушного ЛУ на соответствующей стороне [7, 24]. В гемограмме больных фелино-зом отмечается умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. При гистологическом исследовании биоптата ЛУ характерна картина абсцедирующего ретикулярного лимфаденита [24]. Верификация диагноза возможна с помощью серологического теста — в сыворотке крови методом непрямой Иф обнаруживаются антитела к возбудителю, Bartonella (Rochalimia) henselae, а также внутрикожной пробы со специфическим аллергеном [25].

Болезнь укуса крыс (содоку), как следует из названия, развивается чаще всего после крысиного укуса, реже после укуса белок, собак, кошек. По истечении инкубационного периода, продолжительность которого от 2 дней до 2 мес., в месте укуса появляется припухлость, гиперемия кожи, болезненность и увеличивается регионарный ЛУ или группа ЛУ, которые плотны на ощупь, спаяны между собой и с окружающими тканями. От места укуса до увеличенных ЛУ заметна отечная красная полоса — лимфангоит [2, 26]. На месте укуса могут образовываться язвы, очаги некроза. Описанные местные изменения сочетаются с лихорадкой, головной болью, и др. симптомами интоксикации, возможно появление полиморфной сыпи вблизи первичного очага или по всему кожному покрову. В биоптате увеличенного ЛУ обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, мелкоклеточная инфильтрация. Возбудитель может быть выявлен при бактериоскопии толстой капли крови, посевах различных биосубстратов (в том числе пунктата ЛУ, отделяемого язвы, крови). Пациенты (или их родители) с болезнью укуса крыс обычно вначале обращаются к хирургам, немногие из которых правильно диагностируют эту болезнь.

К хирургам же нередко направляются лица, заметившие на себе присосавшегося клеща. В тех случаях, когда спустя несколько дней или недель на этом месте появляется эритема, размер которой быстро увеличивается, повышается температура тела, появляются слабость, разбитость, обычно без особых затруднений диагностируется болезнь Лайма [7, 12]. Однако существует и безэритемная форма, при которой в месте присасывания клеща изменений на коже не наблюдается, но определяется увеличение и болезненность регионарного ЛУ, одного или нескольких [7]. Без лабораторного подтверждения (выявление антител к Borrelia burgdorferi) в этой ситуации диагноз установить чрезвычайно трудно.

Поражение ЛУ развивается, кроме упомянутых, при многих других инфекционных болезнях, в том числе при дифтерии, роже, сибирской язве, хламидиозе, клещевых риккетсиозах и др. Специально необходимо отметить бубонную форму чумы, клинически сходную с аналогичной формой туляремии [12, 27, 28]. На практике нередко возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза между гнойным «банальным» лимфаденитом и специфическими лимфаденитами при туляремии, фелинозе, содоку [23].

Следует помнить, что туберкулез и сифилис, заболеваемость которыми резко повысилась в последние годы, также сопровождаются поражением ЛУ, подобным описанным выше при различных инфекциях, что увеличение ЛУ характерно для саркоидоза, лекарственной болезни, различных онкогематологических и системных заболеваний [26]. И наконец, БИЧ-инфекция должна быть обязательно исключена у всех пациентов с лимфаденопатией неустановленной этиологии.

1. Богомолов Б. П. Дифференциальная диагностика лимфаде-нопатии // Клин. мед. — 1996. — № 5. — С. 4—9.

2. Инфекционные болезни. Под ред. В. И. Покровского. — М.: Медицина, 1996.

3. Царькова С. А. Инфекционный мононуклеоз / С. А. Царь-кова, М. О. Гаспарян, Е. Б. Загребнина. Рук. Детские инфекционные болезни. — Тюмень, 2000. — С. 661—686.

4. Ющук Н. Д. Инфекционный мононуклеоз. Методические указания для преподавателей / Н. Д. Ющук, Н. Н. Островский, Р. Б. Туманова. — М., 1995.

5. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / Г. М. Зубик, К. С. Иванов, А. П. Казанцев, А. Л. Лесников. Руководство для врачей. — Медицина, 1991.

6. Румянцев А. Г. Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема / А. Г. Румянцев, В. М. Чернов, В. М. Делягин // Леч. Врач. — 1998. — № 3. — С. 49—52.

7. Лобзин Ю. В. Руководство по инфекционным болезням. — Санкт-Петербурт, 2000.

8. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков. / В. Е. Поляков и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. С. 50—55.

9. Papesch M. Epstein — Barr virus infections mononucleosis / M. Papesch, R. Watkins // Clin. Otolaryngol. — 2001. — 26 (1). — P. 3—8.

10. Seigneurin J. M. Le virus d’Epstein-Barr chez l’enfant // Sem. Hop. — Paris, 1988. — 64 (6). — P. 375—380.

11. Шахгильдян В. И. Цитомегаловирусная инфекция // Новый мед. журнал. — 1997. — № 2. — С. 2—6.

12. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Заразные болезни человека. (Справочник) — М., 199Z.

13. Постовит В. А. Детские капельные инфекции у взрослых. — Медицина, 1982.

14. Казанцев А. П. Токсоплазмоз. — Л., 1985.

15. Трякина И. П. Клинические особенности токсоплазмоза и рациональные методы его лечения: Автореф. Дисс. . д.м.н. — Москва, 1992.

16. Псевдотуберкулез. / Г. П. Сомов, В. И. Покровский, Н. И. Бе-седнова, Ф. Ф. Антоненко. — М.: Медицина. 2001.

17. Ющук Н. Д. Иерсиниоз как хирургическая проблема / Н. Д. Ющук, Г. Н. Кареткина. // Хирургия. — 1999. — № 12. — С. 50—52.

18. Тартаковский И. С. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика // Клин. микро-биол. и антимикр. химиотер. — 2000. — № 2. — С.20— 30.

19. Gobrach S. L. Infections diseases / S. L. Gobrach, J. G. Bar-tlett, N. R. Blacklow. — Philadelphia, WB Saunders, 1992.

20. Gordon R. S. Listeria monocytogenes infections // Indian. J. Pediatr. — 1995. — 62 (1). — P. 33—39.

21. Temple M. E. Treatement of listeriosis / M. E. Temple, M. C. Na-hata // Ann. Pharmacoter. — 2000. — 34 (5). — P. 656—661.

22. Rainis T. Listeria monocytogenes infections — ten years ‘expi-nence / T. Rainis, I. Potasman // Harefuah. — 1999. — 137 (10). — P. 436—440.

23. Соринсон С. Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. — С-Пб, 1993.

24. Поляков В. E. Фелиноз (лимфоретикулез доброкачественный, болезнь кошачьих царапин) / В. E. Поляков, Ю. Г. Алек-сеевских, М. Л. Воробьева.// Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 51—54.

25. Pseudoinfectious mononucleosis: a presentation of Bartonella henselae infection / F. Massei et all. // Arch. Dis. Child. — 2000. — 83 (5). — P. 443—444.

26. Поляков В. E. Болезни укуса крыс — содоку и хейверхилль-ская лихорадка у детей / В. E. Поляков, Ю. Г. Алексеев-ских, В. Н. Лялина // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 6. — С. 48—50.

27. Покровский В. И., Иванов К. С. Руководство по клинической диагностике, лечению особо опасных инфекционных болезней. — М., 1994.

28.Черкасский Б. Л. Особо опасные инфекции. (Справочник) — М., 1996.

Вниманию читателей! Проводится подписка на журнал на второе полугодие 200% г.

Подписку на 200% г. можно оформить в почтовых отделениях связи:

Индекс в каталоге «Роспечать» 82163 — для индивидуальных подписчиков, 82164 — для организаций или непосредственно через редакцию.

Подписка на журнал через редакцию:

Стоимость подписки на второе полугодие 2003 г. с учетом доставки — 400 руб. Подписку можно оформить с любого месяца на любой период текущего года, перечислив деньги на наш расчетный счет (стоимость номера — 200 руб.).

Предприятиям и организациям:

Оплатить подписку по реквизитам ООО «Диавакс», указать в платежном поручении адрес для доставки. Выслать копию платежного поручения по факсу (095) 144-56-05 или по адресу: 121309, г. Москва, ул. Б. Филевская, 11/2, ДГКБ № 9 (филиал). Редакция журнала «Детские инфекции».

Отправить деньги переводом на расчетный счет ООО «Диавакс», выслать свой почтовый адрес и квитанцию о переводе по факсу (0)5) 144-56-05 или по адресу: 121309, г. Москва, ул. Б. Филевская, 11/2, ДГКБ №9 (филиал). Редакция журнала «Детские инфекции».

ИНН 7701122472, КПП 770101001 ООО «Диавакс», Люблинское ОСБ 7977, р/с 40702810738310102527, к/с 30101810400000000225, Сбербанк России, г. Москва, БИК 044525225