Стандартное лечение пневмонии

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

По МКБ-10:
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
J13 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Streptococcus;
J14 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Haemophilus influenza;
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включено: болезнь «легионеров» (А48.1);
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Классификация.
Согласно международному консенсусу выделяют:
— внебольничные пневмонии (первичные);
— нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
— пневмонии у больных с иммунодефицитами.

Сохраняются классификации:
— по этиологии — пневмококковая, стафилококковая и т. д.;
— по локализации — доля, сегмент;
— по осложнениям — осложненные (с указанием осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.), неосложненные.

По тяжести пневмонии делятся на легкие, среднетяжелого течения и тяжелые.
Критерии тяжести течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Этиология. При внебольничных пневмониях (ВП) наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательная флора — редко.
В 20—30% этиология пневмоний не устанавливается; при госпитальных — грамположительная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carini.
Однако эти возбудители вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефицитами.
Пневмонии могут вызываться различными бактериями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккетсиями, грибами, простейшими.

Среди первичных пневмоний как самостоятельных заболеваний по этиологии различают:
1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, фридлендеровская — вызванная Klebsiella pneumoniae, синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафилококковая; пневмония, вызываемая E.coli и протеем);
2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респираторно-синтициальная, парагриппозная, риновирусная);
3) микоплазменные. Остальные пневмонии, включая гриппозную и легионеллезную, считаются проявлениями основного заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.).

Патогенез. Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко — гемато- или лимфогенное; оно возможно при недостаточности местных факторов зашиты легких, развивающейся при ОРВЗ и охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных (у ранее здоровых лиц) пневмоний.
К возникновению вторичных пневмоний могут приводить самые разнообразные факторы: гипостатические, контактные, аспирашюнные, травматические, послеоперационные, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические.
При первичных бактериальных пневмониях факторы системного иммунитета активируются, его напряженность постоянно, вплоть до начала этапа анатомического восстановления, возрастает.

При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.) > процесс начинается с токсического поражения альвеолокапиллярной мембраны, приводящего к прогрессирующему бактериальному отеку.

При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), процесс начинается с развития очагового гнойного воспаления с обязательным гнойным расплавлением ткани легких в центре его.

Микоплазменные, орнитозные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с воспалительного поражения интерстициальной ткани легких.
Гриппозная пневмония вследствие цитопатогенного действия вируса на клетки эпителия дыхательных путей начинается с геморрагического трахеобронхита с быстрым прогрессированием заболевания при присоединении бактериальной флоры, чаще стафилококковой.

При пневмонии любой этиологии происходят фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолитит различного типа (от легкого катарального до некротического).
За счет нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, образуются новые очаги пневмонии.

Клинические проявления.
Пневмококковая пневмония, вызываемая I—III серотипами пневмококка («крупозная» по терминологии старых авторов), начинается внезапно с озноба, сухого кашля, с появлением ржавой мокроты на 2—4-е сут, боли при дыхании на стороне поражения, одышки.

На I стадии (бактериального отека) в проекции пораженной доли определяются тимпанический перкуторный тон, незначительное усиление голосового дрожания, резкоослабленное дыхание, так как щадит больную половину грудной клетки.
При снятии боли выслушиваются жесткое дыхание, крепитация или шум трения плевры.

На II стадии (опеченения) в зоне поражения появляются притупление перкуторного тона, усиленное голосовое дрожание и бронхиальное дыхание, при вовлечении в процесс бронхов — влажные хрипы.

На III стадии (разрешения) выраженность этих симптомов постепенно уменьшается вплоть до исчезновения, на короткий срок появляется крепитация.

Бактериальные пневмонии другой этиологии характеризуются также острым началом и различными сочетаниями симптомов бактериальной инфекции, уплотнения легочной ткани и поражения бронхов.
Колибациллярная пневмония чаще встречается у лиц, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитом, алкоголизмом, у пожилых.
Этот же контингент поражается и клебсиеллой (палочкой Фридлендера), стимулирующей образование вязкого липучего экссудата, часто кровянистого, с запахом подгоревшего мяса.
При фридлендеровской пневмонии часто возникает ранний, на 2-5-е сут заболевания, распад легочной ткани.

Гемофильная палочка — основной возбудитель пневмонии у курильщиков, также вызывает тяжелые пневмонии у детей, а у взрослых (чаще на фоне ХНЗЛ) может приводить к сепсису или гнойным метастатическим поражениям.
Синегнойная пневмония обычно возникает у стационарных больных (после операций), на фоне истощающих заболеваний.
Стафилококковые пневмонии обычны после гриппа А.
Микоплазменная пневмония начинается с симптомов ОРВИ и выраженной астенизации, через несколько дней от начала которых появляются постоянная лихорадка и симптомы очагового, сегментарного или лобарного поражения паренхимы легких.

Вирусные пневмонии дебютируют с респираторных симптомов постепенно и приобретают развернутую клиническую картину при присоединении вторичной бактериальной флоры.
Гриппозная пневмония начинается с симптомов токсикоза (лихорадка, головная боль, менингизм), к которым в 1—2-е сут присоединяется геморрагический трахеобронхит, а затем и пневмония, прогрессирующая самостоятельно или вследствие стафилококковой суперинфекции.
Лабораторные исследования позволяют выявлять острофазовые реакции крови, выраженность которых пропорциональна тяжести заболевания.
Исключение составляют микоплазменная и вирусные пневмонии, при которых обычны лейкопения и лимфопения.

Исследованием мокроты (бактериоскопия, посев) выявляют возбудителя пневмоний.
При токсическом поражении внутренних органов, кроме соответствующих клинических симптомов, появляются патологические сдвиги в биохимических и инструментальных показателях оценки их функций.

Рентгенологически пневмония характеризуется появлением различных по плотности и распространенности затенений в легочных полях.

Диагностика.
Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии, он складывается из шести признаков.
1. Лихорадка и повышение температуры.
2. Кашель и мокрота гнойного характера.
3. Уплотнение легочной паренхимы (укорочение легочного звука, аускультативные феномены над пораженным участком легкого).
4. Лейкоцитоз или лейкопения (реже) с нейтрофильным сдвигом.
5. Рентгенологическая инфильтрация в легких, которая ранее не определялась.
6. Микробиологическая верификация мокроты и исследование плеврального выпота.

Развернутый клинический диагноз подразумевает этиологическую верификацию возбудителя, определение локализации пневмонии, установление степени тяжести и осложнений.

Дополнительные исследования:
— ренттенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии);
— микробиологическое исследование мочи и крови включая и микологическое исследование (в том числе мокроты и плеврального содержимого) при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;
— серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламкдии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков;
— биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;
— цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;
— бронхоскопическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа;
— ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;
— изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Критерии для госпитализации.
Возраст старше 70 лет; сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, ХСН, ХГ, ХГН, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты); неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней; спутанность или снижение сознания; возможная аспирация; число дыханий более 30 в 1 мин; нестабильная гемодинамика; септический шок; инфекционные метастазы; многодолевое поражение; экссудативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4х10*9/л или лейкоцитоз более 20×10*9/л; анемия — гемоглобин менее 90 г/л; ПН — креатинин более 0,12 ммоль/л: социальные показания.

Лечение.
Цели: 1) полная элиминация возбудителя;
2) обеспечение абортивного течения болезни с ограничением территории воспаления и быстрым снижением интоксикации;
3) предупреждение затяжного течения и осложнений заболевания.

Принципы:
1) учитывать этиологию пневмонии;
2) начальную антибактериальную терапию ориентировать на клинико-рентгенологические особенности течения болезни и конкретную эпидемиологическую ситуацию;
3) начинать лечение как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии;
4) применять антибактериальные средства в таких дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
5) контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически;
6) сочетать антибактериальную терапию с патогенетическими средствами лечения, направленными на улучшение дренажной функции бронхов;
7) на этапе разрешения инфекционного процесса использовать немедикаментозную терапию, направленную на укрепление неспецифической резистентности организма.

Другие публикации:  Менингиты энцефалиты и менингоэнцефалиты

Общие замечания
В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм ВП предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь.
При тяжелом течении заболевания антибиотики необходимо вводить в/в.
В последнем случае высокоэффективна и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральным путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня после начала лечения).

При неосложненной ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела.
Длительность лечения обычно составляет 7—10 дней.
Длительность применения антибиотиков при осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.
В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

В практической работе лечение приходится начинать до верификации флоры. Современная тенденция к изменению этиологии ВП заключается в расширении спектра потенциальных возбудителей инфекции, что определяет необходимость пересмотра подходов к терапии этого заболевания.
Если в 70-е гт. схемы эмпирической антибактериальной терапии ВП были направлены против трех ключевых возбудителей: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (и анаэробов при аспирационной пневмонии), то в настоящее время следует учитывать возможную роль Н. influenzae, M. catarrhalis, грамотрицательных бактерий, хламидий,легионелл, вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых пациентов.

Дополнительно следует учитывать тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов ВП.
Тем не менее, у амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии, не получавших системные антибактериальные препараты в предшествующие 3 месяца, адекватной терапией считается назначение аминопенициллинов и современных макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) в виде монотерапии; альтернативным им препаратом является доксициклин.

При наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачественное новообразование) целесообразно либо сочетание защищенных аминопенициллинов с макролидами, либо пефалоспоринов с макролидами, либо респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или гемифлоксацин).

При тяжелом течении пневмонии (обязательным является назначение одновременно 2-х антибиотиков (бензилпенициллин в/в, в/м; ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м; цефтриаксон в/в, в/м).
При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, современные аминогликозиды (не гентамицин!), карбапенемы (следует отметить, что аминогликозиды не эффективны против пневмококка).
Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаше всего состоит из 2 или 3 антибиотиков; пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик; пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин.

Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
нативная и/или свежезамороженная плазма 1000—2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в.

Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии: альбумин 100—500 мл/сут (в зависимости от показателей крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% — 400-800 мл/сут, гемодез 400 мл/сут.

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Кортикостероидная терапия: преднизолон 60—90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно.
Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os, рутин — 2 г/сут per os.
Антиферментные препараты: контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1—3 сут при угрозе абсцедирования.

Бронхолигическая терапия: эуфиллин 2,4% — 5— 10 мл 2 раза в сут в/в капельно» атровент 2-4 вдоха 4 раза в сут, беродуал 2 вдоха 4 раза в сут, отхаркивающие (лазолван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через небулайзер.

Длительность лечения
Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д.
Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть для пневмококковой пневмонии — 3 сут после нормализации температуры (минимум 5 сут); для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 1-4 сут; стафилококками, — 1 сут.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются положительная клиническая динамика и нормализация показателей крови и мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.

Тактика лечения. На период лихорадки назначают строгий постельный режим и диету с ограничением углеводов (поставщиков наибольшего количества С02) при достаточном количестве жидкости и витаминов.

Если нет признаков, свидетельствующих о конкретном возбудителе, то антибиотикотерапию начинают исходя из предположения о наиболее часто встречающейся флоре (пневмококк, гемофильная палочка) с амоксициллина (амоксиклава) или макролидов (эритромицина, кларитромицина) внутрь в стандартных дозировках.

При отсутствии эффекта переходят к парентеральному введению средств, целенаправленно ориентированных на возбудителя, которого к этому времени желательно определить.
Гемофильная пневмония — ампициллин (2—3 г/сут), цефуроксим (в/м или в/в по 0,75—1,5 г каждые 8 ч) и цефтриаксон (в/м по 1—2 г 1 раз в сут).

Препаратами резерва могут быть спарфлоксацин (спарфло), флюорохинолоны, макролиды (азитромииин, кларитромицин, спирамицин).

Микоплазменная пневмония — доксициклин (per os или в/в — 0,2 г в первые сутки, по 0,1 г — в последующие 5 сут).

Неэффективность предшествовавшей терапии пенициллинами, аминогликозидами и цефалоспоринами при высокой эффективности тетрациклинов или эритромицина является косвенным доказательством микоплазменной этиологии пневмонии.

Препаратами резерва могут быть флюорохинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитромицин и кларитромицин.

Легионеллезная пневмония — эритромицин по 1 г в/в каждые 6 ч; при отчетливом клиническом улучшении возможно последующее назначение препарата per os no 500 мг 4 раза в сут; оптимальным является 21-дневный курс лечения.

Пациентам с иммунодефицитом дополнительно назначают синергично действующий рифампицин.

Фридлендеровская пневмония — цефалоспорины 2-го или 3-го поколения.
Резервными препаратами считаются имипенем (по 0,5—0,75 г каждые 12 ч в/м с лидокаином — при инфекциях средней тяжести; при тяжелых инфекциях — по 0,5—1 г каждые 6 ч в/в капельно медленно, в течение 30 мин, на 100 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида), ципрофлоксацин (ципролет) по 0,5—0,75 г в/в инфузионно каждые 12 ч, азтреонам (в/м или в/в по 1—2 г каждые 6—8 ч) или бисептол. При недоступности перечисленных препаратов могут использоваться левомицетин (до 2 г/сут per os или в/м). стрептомицин (1 г/сут в/м) или их сочетание.

Колибациллярная пневмония — ампициллин или цефуроксим. При инфекции b-лактамазонегативными штаммами эффективен ампициллин.
Препаратами резерва могут быть бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или имипенем. При недоступности перечисленных препаратов могут быть рекомендованы левомицетин (1—2 г/сут) и аминогликозиды (гентамицин или бруламицин по 160—320 мг/сут) или мефоксин.

Синегнойная палочка и протей — карбенициллин (4—8 г/сут в/в инфузионно в 2—3 введения), пиперациллин или цефтазидим (в/милив/впо 1—2 г каждые 8—12 ч) в сочетании с антисинегнойньши аминогликозидами (тобрамицин, сизомицин 3—5 мг/(кт/сут) в 2—3 введения). При резистентных к пиперациллину и цефтазидиму штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г 2 раза в сут в/м с лидокаином в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными препаратами являются ципрофлоксацин (по 0,5-0,75 г 2 раза в сут per os или в/в инфузии по 0,2—0,4 г 2 раза в сут на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по 1—2 г в/м или в/в 3—4 раза в сут).

Стрептококковая пневмония — пенициллин, дозируемый пропорционально тяжести заболевания, вплоть до в/в введения огромных доз (30—50 млн ЕД/сут) препарата. При угрожающей жизни ситуации пенициллин (или ампициллин) необходимо сочетать с аминогликозидами. Можно также применять цефадоспорины 3-го поколения или имипенем. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, клиндамицин или ванкомипин.
Если эмпирически выбранный пенициллин дал хороший эффект при стафилококковой пневмонии, значит, патогенный штамм не продуцировал b-лактамазу.
Альтернативными препаратами при пневмониях, вызванных стафилококками, продуцирующими b-лактамазу, могут быть клиндамицин, имипенем, b-лактамазоустойчивые цефалоспорины (мефоксин по 3—6 г/сут) или рифампицин — по 0,3 г 3 раза в сутки per os.
При угрозе или развитии абсцедирования проводят пассивную иммунизацию антистафилококковым у-глобулином по 3—7 мл ежедневно в/м или в/в.

При пневмонии, вызванной хламидией, назначают доксициклин или тетрациклин per os в течение от 14 до 21 дней.
Альтернативными препаратами являются эритромицин по 500 мг 4 раза в сут, флюорохинолоны и азалиды.

При вирусных пневмониях назначают то же лечение, что и при острых респираторных вирусных заболеваниях (см.), которое дополняется антибиотикотерапией, вначале эмпирической, а в последующем — в зависимости от характера выделенных из мокроты пациента возбудителей.
При неясной этиологии тяжелой пневмонии необходимо антибактериальное лечение препаратами, подавляющими максимальное количество видов микрофлоры из бактериального «пейзажа».

Клиндамицин (Далацин С) по 600 мг в/м 3—4 раза в сут (в сочетании с аминогликозццами) рекламируется как «золотой стандарт» для лечения пациентов с анаэробными и аэробными инфекциями, в частности, бронхолегочными.

Коррекция антибактериальной терапии при ее неэффективности должна производиться не позднее 2-х сут лечения с учетом особенностей клинической картины и результатов бактериоскопии мокроты.
Если проведенная коррекция ожидаемых результатов не принесла, то препараты, которые могут подействовать надежно, могут быть выбраны только после иммунофлюоресцентного исследования с антисыворотками мокроты, отделяемого из носа и получения результатов посева мокроты.

Другие публикации:  Как лечится стафилококковая инфекция

При неосложненном течении пневмонии введение антибиотиков прекращают на 3—4-й день после стойкой нормализации температуры тела.

Исключением являются легионеллезные, микоплазменные и хламидийные пневмонии, при которых длительность лечения эффективно подействовавшим препаратом может быть продлена до 3 нед, если рассасывание инфильтрата течет замедленно.

В комплекс лечения пневмонии включают отхаркивающие (см. «Хронический бронхит») и бронхоспазмолитические (см. «Лечение ХОБЛ») препараты.

Противокашлевые средства показаны только при мучительном надсадном или вызывающем боль кашле.

При инфекционно-токсическом шоке или ортостатической гипотензии, являющейся начальным признаком угрожающего шока, обязательно назначают глюкокортикостероидные гормоны — преднизолон по 60—120 мг/сут или гидрокортизон по 100—200 мг/сут в/в инфузионно в сочетании с гемодезом, реополиглюкином или полиионными смесями, ежедневно до купирования осложнения.

При острой дыхательной недостаточности показано введение ГКС в такой же или большей дозе, в сочетании с бронхоспазмолитическими препаратами и ингаляциями кислорода.
Если лекарственная терапия достаточного эффекта не дала, то необходима вспомогательная ИВЛ.

Бактериальные пневмонии, как правило, сопровождаются выраженным синдромом ДВС крови.
На высоте пневмонии, при развитии гиперфибриногенемии и тромбоцитопении потребления, особенно если у пациента при этом отмечается кровохарканье (на фоне выраженной гиперкоагуляции), показано назначение гепарина в дозе до 40 000 ЕД/сут или антиагрегантов.

При пневмококковой пневмонии гепарин не только нивелирует гиперкоагуляцию, но и, что особенно важно, блокирует патогенное действие активированного комплексом «пневмококковый фосфохолин—СРБ» комплемента, который определяет основные особенности клинической картины пневмонии, напоминающей анафилактические реакции.

Гемостатическая терапия показана только при гриппозной пневмонии и при осложнении пневмонии острым желудочным кровотечением; в остальных случаях она может усугубить состояние пациента.

Суммируя изложенное выше, можно рекомендовать в качестве начальной эмпирической лекарственной терапии при тяжело протекающей, с гиперпирексией, острой легочной недостаточностью или инфекционно-токсическим шоком, до того не леченной антибиотиками первичной бытовой типичной пневмонии в/в инфузии дважды в сутки натриевой соли бензилпенициллина по 10—20 млн ЕД (после взятия крови для посева) в сочетании с ГКС (преднизолон 90-150 мг или другие препараты) и гепарином по 10 000ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида.

В промежутках между инфузиями можно вводить пенициллин и в/м, с учетом того, что экскреция пенициллина почками не превышает 3 млн ЕД/ч, т. е. после внутривенного введения 20 млн ЕД пенициллина его высокая концентрация в крови сохранится в течение 6-7 ч.

Если в течение суток такое лечение не дало заметного эффекта, а вероятный возбудитель еще не известен, то необходимо активизировать лечение подключением второго антибиотика, выбор которого должен основываться на анализе клинической картины заболевания и результатов бактериоскопии мокроты, окрашенной по Граму.
Если анализ не позволит предположить вероятную этиологию пневмонии, то целесообразно усилить лечение каким-либо антибиотиком из групп аминогликозидов (бруламицин, гентамицин и т. д.), или цефалоспоринов в максимально допустимой дозе, или, при очень тяжелом течении пневмонии, одной из комбинаций, рекомендованных выше для лечения пневмоний неясной этиологии.

При затяжном течении пневмоний может выявляться недостаточность факторов системного иммунитета и латентно протекающий синдром ДВС крови.
Для ускорения репарации и активизации факторов иммунной и неиммунной защиты назначают метилурацил по 1 г 4 раза в сут в течение 2 нед. Показано назначение на короткий срок, на 5—7 дней, преднизолона в дозе 15—20 мг/сут или любых других ГКС, которые при кратковременном применении вызывают ускорение дифференциации нейтрофилов и не успевают подавить гуморальный иммунитет.

Полезно также назначение стероидных анаболических гормонов.
Латентный синдром ДВС крови уступает действию ацетилсалициловой кислоты (0,5г/сут в течение 1-2 нед).
Выздоровевшие от пневмонии в большинстве случаев трудоспособны.

Современные подходы к лечению пневмоний

Для цитирования: Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний // РМЖ. 2002. №5. С. 251

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

П невмония является одним из распространенных заболеваний органов дыхания, встречаясь у 3–15 человек на 1000 населения. В России и в Москве распространенность пневмоний составляет 3,86/1000 и 3,65/1000 соот– ветственно. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых 1 миллион требует госпитализации. У пациентов старше 65 лет госпитализация требуется в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75.

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%. При нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20%, а у пожилых – 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, а диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35% заболевших. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически (только в 50% случаев возможно определение возбудителя), и ответственность за правильность диагностики и выбора терапии по прежнему остается за практическим врачом.

Пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы клетками воспаления, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта.

В разделе «пневмонии» не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

  • Внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные)
  • Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
  • Аспирационные пневмонии
  • Пневмонии у лиц с иммунодефицитом(врожденным или приобретенным).

Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по–прежнему, указываются в диагнозе. В диагнозе пневмоний не используют термины «острая» или «интерстициальная». Классификация носит не академический характер, а соответствует практическим требованиям диагностики и лечения. Смешение анамнестических (внебольничные и госпитальные пневмонии) и патогенетических (аспирационные и у больных с иммунодефицитом) критериев нарушает стройность классификации. Например, как при госпитальной, так и при внебольничной пневмонии ведущим механизмом развития заболевания может быть аспирация; иммунодефицит способствует развитию внебольничной, а уж тем более – внутрибольничной пневмонии.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

  • Streptococcus pneumoniae 20–60%
  • Mycoplasma pneumoniae 1–6%
  • Hemophilus influenzae 3–10%
  • Вирусы 2–15%
  • Chlamydia pneumoniae 4–6%
  • Legionella spp. 2–8%
  • Staphylococcus aureus 3–5%
  • Грамотрицательная флора 3–10%

В 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.

Клинические критерии включают:

Клинические критерии включают:

  • местные симптомы: кашель сухой или с мокротой,кровохарканье, боль в грудной клетке
  • общие симтомы:лихорадка выше 38 ,интоксикация
  • физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

  • рентгенография органов грудной клетки в 2–х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)
  • микробиологическое исследование мокроты (окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам)
  • клинический анализ крови.
  • Перечисленных критериев достаточно для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре. Один из основных принципов антибактериальной терапии – как можно более раннее начало лечения, возможное при правильной оценке основных диагностических критериев (эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторно–инструментальных). Практическая реализация этого принципа в идеальных условиях позволяет назначить антибиотик в первые 4–8 часов от начала заболевания

    Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре и/или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска .

    Пациент госпитализируется в стационар при исходно тяжелом поражении легких, осложнениях, и при наличии факторов риска, к которым относятся хронические заболевания, возраст и лабораторные показатели крови.

    Лечение внебольничных пневмоний

    Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b –лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.

    При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

    Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.

    Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно) (табл. 2).

    Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b –лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b –лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b –лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b –лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.

    Другие публикации:  Срок обнаружения гепатита с

    Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.

    Таким образом, b –лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.

    Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

    Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:

    Анамнеза (возраст и статус здоровья):

    • исходно здоровый человек
    • больной хроническими болезнями
    • больной в стационаре
    • больной с иммунодефицитом
    • пожилой человек.

    Клинической картины заболевания

    Степени тяжести заболевания.

    Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.

    Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.

    Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 3) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.

    Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.

    Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 4). Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.

    Если пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно–бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид, или респираторный фторхинолон (левофлоксацин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).

    Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4–й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, или пенициллины с ингибиторами b –лактамаз.

    Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата.

    Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.

    Долевая пневмококковая пневмония имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких–либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b –лактамаз, цефалоспоринами I–II поколения, макролидами, левофлоксацином.

    Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из–за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин и др.).

    Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из–за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b –лактамаз, цефалоспоринов I–II поколения, респираторных фторхинолонов, клиндамицина, ванкомицина.

    Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.).

    Сроки замены антибиотика при его неэффективности укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови, сердечно–сосудистые растройства и почечно–печеночная недостаточность, изменения в сфере сознания). Основным критерием для завершения антибактериальный терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3–х дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины.

    1. A pragmatic approach to community–acquired pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of community–acquired pneumonia: the patient approach., 282.

    2. Community–acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.

    3. Clinical Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

    4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.

    5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis, 1985.

    6. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.

    7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Woodhead., 1997.

    8. Bartlett J. Management of respiratory tract Infections. 1999.

    9. Empiric treatment of community–acquired pneumonia: ATS and IDSA Guidelines. American Thoracic Society, 2001.