Туберкулез легких с плевритом

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит представляет собой туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза.

Он может протекать в острой, подострой, хронической и рецидивирующей форме. И чаще всего развивается при туберкулезе легких.

Изредка плеврит может протекать без определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в организме.

В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулезный плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным.

У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевральной полости возможен небольшой выпот.

Реже контактное туберкулезное поражение плевры сопровождается большим количеством серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом.

Выявить заболевание позволяют такие диагностические методы, как рентгенография грудной клетки и лабораторные исследования (обязательно при сопутствующей инфекции), в том числе анализ крови.

Если в плевральной полости обнаруживается выпот, проводится пункция с лечебной и диагностической целью. Образец отобранной жидкости отправляется на анализ с целью определить причины заболевания.

Выбор метода лечения плеврита зависит от его причины. Например, при бактериальной инфекции назначаются антибиотики, а при эмболии для растворения сгустков и профилактики их образования в дальнейшем назначают антикоагулянты.

В большинстве случаев для облегчения боли, сопровождающей плеврит, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Для облегчения сильных болей могут потребоваться болеутоляющие препараты и средства от кашля.

При наличии выпота может потребоваться дренаж плевральной полости, заключающийся в постановке трубочки, отводящей жидкость.

Лечение плеврита также проводится в пульмонологическом отделении ГКБ №57.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

  • Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
  • Экссудативный (выпотной) плеврит. Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.

Лечение туберкулезного плеврита

Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.

В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.

Другие публикации:  Отдельная прививка от дифтерии

При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

Прогноз и профилактика

При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

  • Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
  • Экссудативный (выпотной) плеврит. Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.

Лечение туберкулезного плеврита

Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.

В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.

При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

Прогноз и профилактика

При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).

Туберкулезный плеврит

Современная медицина выделяет тот факт, что плеврит может являться первым проявлением опасного туберкулеза. Особенно проблема стоит остро у людей подросткового периода и детей. Чаще всего патология развивается при туберкулезе легких, который только начинает свое развитие. Если очаги болезни находятся в лимфатических узлах или легких, то возможно, что именно плеврит будет единственным внешним фактором, указывающим на разрастающийся туберкулез.

Провоцирует возникновение туберкулеза вредоносная микобакетрия. Всего современной медицине известно более 70 видом таких организмов. Заражается человек, как правило, аэрогенным способом. Контактный, алиментарный и трансплацентарные пути распространения случаются в редких случаях, но проводить профилактику туберкулеза важно всегда.

Другие публикации:  Пневмония аускультация легких

С клинической точки зрения плеврит можно разделить на сухой и экссудативный. А по симптомам такую патологию делят на хроническую, острую и подострую формы. Локализоваться проблема может в разных местах.

Фибринозный плеврит

Заболевание сухого типа – это воспалительный процесс на ограниченных участках плевры. Все симптомы туберкулеза в данном случае разнообразны: кашель, болевые ощущения в области грудной клетки, субфебрильная температура тела, общая слабость всего организма. Анализы крови у больных туберкулезным плевритом указывают на патологию: прослеживается незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ и левосторонний сдвиг нейтрофилов. Больной плевритом имеет все шансы на полноценное и скорое излечение. Клиническая картина чаще всего благоприятная.

Эффективное лечение туберкулеза упомянутого выше проводится антибактериальными средствами.

Экссудативный плеврит

Первые симптомы такой патологии многогранны. Начинается болезнь с общего недомогания и хронической сонливости. Далее следуют – боли в груди, кашель и повышенная температура тела. Усложняется болезнь высокой температурой тела, которая появляется чаще всего уже через день после возникновения первых симптомов, и сильными болевыми ощущениями при кашле. Течение острого серозного плеврита туберкулезной этиологии может иметь три полноценных стадии:

  • резорбции выпота;
  • экссудация;
  • стабилизации всего процесса;

Также современная медицина говорит о гнойных туберкулезных плевритах, но в любом случае, при возникновении первых признаков заболеваний легких, стоит в обязательном порядке обратиться за помощью к специалисту. Своевременный визит к врачу – лучшая панацея от инфекций.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Диагностика и дифференциациальная диагностика туберкулезного плеврита

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и дифференциациальная диагностика туберкулезного плеврита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСШЙ ИНСТИТУТ ФТЙЗИОПУЛЬМОНОЛОШ!

На прапах рукописи

САВЕЛЬЕВ Александр Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА

14.00.19 — лучечая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени канлндтгя медицинских наук

Работа выполнена в Свердловском филиале НЛО «Фтизиопуль-монология» Министерства здравоохранения РСФСР и кафедре рентгенологии ФУЗ Свердловского государственного медицинского института

Научный руководитель — доктор медицинских наук ч профессор З.А.Соколов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.В.Рыбалко. Доктор медицинских наук А.А.Криштафович

Ведущее учреждение — Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза АМН РАН

Защита состоится часов на заседании специализированного совета Д.084.36.01 при Ленинградекоу научно-исследовательском институте фтизиопульмо-нологии МЗ РСФСР (193130, Санкт-Петербург, Лиговский пр., п.2/4),

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » $» 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Э.Н.БЕЛЛЕНдаР

S ОБЩАЯ ХАРАНТЕРИСгеКА РАБОТЫ

сс^-^ШУА^юуъ ПРОБЛЕШ. Известно более 50 заболезаний, которые могут сопровождаться плевральным выпотом СЭ. Е. Эстис, 1Q81; Р. У, Лайт, 1886]. Основные диагностические мероприятия при них осуществляются с помоиь» рентгенологического исследования СЛ. С. Фомина, 1077; Е С. Тюхтин. 1988; А. 0. Vladutlu, 19863, На долга туберкулезного плеврита среди других форм легочного туберкулеза приходится 6-8% [ЕС. Тюхтин, 1989>, а среди больных плевральным синдромом, находящихся в диагностических отделениях, туберкулез составляет около 50Z случаев [С. А. Башакид-зе, 1982; Ш. Р. Гаффаров, 1990; R. Burglelskl, 1985]. Уменьшение удельного веса туберкулеза в структуре легочных заболеваний, диагностируемых с помощью рентгенологического метода [Р. Steinbruck,1970], а такяе сходство клинико-рентгекологи-ческих картин при плевральном выпоте разной этиологии обусловливает диагностические трудности их этиологической расшифровки С О. а Любинец, 1985; Г. Г. Цымбаларь и соавт., 1089]. Вследствие малой информативности юшнико-лабораторных тестов в этиологической диагностике туберкулезного плеврита предлагается значительное число методических приемов и тестов, значение которых вне обшго комплекса невеликоСЕ С. Тюхтин, 1984; Р. У. Лайт,1986; Л. К Умаров, 1986; Г. R Егорова и соавт., 1987; 11 А. Алиев и соавт. ,1988;О. М.Иванкяа, 1989; 0. а Любинец, 1989; R. Loddenkomper, 19881. Поэтому в ряде случаев находит обоснование практика проведения пробной противотуберкулезной терапии СО.П. Слугин.1987; R. Luther ,1986], что удлиняет сроки установления диагноза.

Анализ литературы последнего десятилетия позволяет сделать следующие выводы: 1) ранняя диагностика и дифференциальная диагностика плеврита туберкулезной этиологии является ок-

туальной проблемой, 2) общая схема диагностических действий при отличительном распознавании туберкулезного плеврита требует уточнения, 3) показания к биопсии плевры, сроки ее проведения и эффективность при туберкулезе имеют разную оценку.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение достоверности и сокращение сроков этиологической диагностики туберкулезного плеврита путем разработки диагностического алгоритма и применения биопсии плевры в ранние сроки заболевания.

1. Уточнить рентгеносемиотику плеврита при туберкулезе, опухолевых поражениях, бактериальной пневмонии на основе сопоставлений с результатами торакоскопии и биопсии плевры.

2. Определить необходимый и достаточный набор тестов для диагностики туберкулезного плеврита.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита.

1. Доказана возможность этиологической диагностики туберкулезного плеврита в 06-100% случаев на основе одновременного использования морфологического и бактериологического исследования биоптата плевры и фибрина

2. Предложен новый прием повышения частоты бактериологического подтверждения туберкулезного поражения плевры (A.C.Н 1665801).

3. Разработан диагностический алгоритм с учетом рентгенологической картины 4 заболеваний (туберкулез, рак, мезотелио-ма, пневмония), позволяющий в течение первого месяца болезни решать вопрос о применении биопсии плевры.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Применение диагностического алгоритма повшляет систематизировать работу врата и, в первую очяредь, (гидашть или установить одно из четырех наиболее

частых заболеваний, сопровождающихся экссудативным плевритом (туберкулез, рак, мезотелиома, пневмония). При этом в течение первого месяца болезни реиается вопрос о применении биопсии плевры при прогрессирующем или стабильном зкссудативном плев-‘ рите, когда нет признаков четырех указанных заболеваний, а также клинических и анамнестических проявлений других Солеа-ней.

В этой же ситуации при возрасте больных до.35 лет биопсия не проводится, устанавливается наиболее вероятный диагноз туберкулеза с вытекающими отсюда лечебными мероприятиями.

Отказ от терапии ех ^уапЫЬиэ и раннее применение биопсии. особенно у лиц старше 35 лег, позволяет. со1сратить сроки установления этиологического диагноза с 4-6 до 1,5 месяцев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Уменьшение удельного веса туберкулеза в структуре больных с плевральным синдромом обусловливает отказ от диагностической тактики, заключающейся в первоначальном доказательстве или отрицании туберкулезного характера заболевания, и в том числе с использованием терапии ех ЗиуапиЬиэ. Тактика одновременной реализации диагностических тестов рака, туберкулеза, пневмонии и меаотелиомы плевры является наиболее эффективной.

2. Предложенный диагностический алгоритм позволяет в течение первого месяца болезни устанавливать показания к биопти-ческой верификации диагноза для подтверждения туберкулеза, а при возрасте больных до 35 лет этот диагноз правомерен без морфологической и бактериологической верификации.

3. Достоверная морфологическая и бактериологическая верификация диагноза туберкулезного плеврита возможна в ей-100Х случаев в течение первых двух месяцев заболевания при свободном или частично осумкованном экссудате.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации

внедрены в практику работы Свердловского филиала НПО «Фгиэио-пудьмонология» Ю ИЖ!Р, кафедры рентгенологии факультета усовершенствования врачей Свердловского мединститута, Пермского областного и городского противотуберкулезных диспансеров, городской больницы N2 г. Ярославля. Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением, микродренирования» для республиканского внедрения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на, Всесоюзной школе молодых ученых (Львов, 1985), конференции молодых ученых Московского НИИ туберкулеза МЗ РС 60 Ы Ж болеваний 20 30 40 60 60

Туберкулезный плеврит 167 45,5 25 БО 42 30 16 4 122 45

Изаоте- лиома плевры 26 7,1 3 4 9 10 12 14

Метастатический раковый плеврит 52 14,2 1 4 9 20 18 27 25

Парапнев- ыоиичеекий плеврит 66 18,0- 4 18 12 15 8 9 49 17

Другие заболевания (18 нозологических форм) 56 15.2 ‘ 1 9 14 22 10 31 25

Итого абс 367 29 70 70 72 75 51 241 126

X 100,0 7.9 19,1 19,1 19,6 20,4 13,9 65,7 34,3

На долю четырех ааболеваний — туберкулеза, пневмонии, рака и меаотедиомы плевры — пришлось 84,72 обследованных, и лишь 16,5% составили лица с другими 18 нозологическими формами, что отражает характерный состав больных для специализированного ле г очно-диагнос т ичес кого отделения, агиологическая диагностика заболевания осуществлена у 365 (99,52) больных и у 2 (О,5Х) — диагноз не верифицирован.

Диагностика Плеврита туберкулезной этиологии ‘ оценивалась у 167 больных на двух этапах обследования: первый — амбулаторный и в стационарах общего профиля, второй — в специализированном отделении, где применен комплекс диагностических исследований. Установлено, что возможности традиционных методов (рентгенологический, исследование экссудата) на первом этапе применяются неэффективно, не организована первичная сортировка * больных с плевральным синдромом по направлению их в специализированные отделения: фтизиатрическое, пульмонологическое, онкологическое. Для улучшения ситуации предложены мероприятияб направленные на решение организационных и методических вопросов.

При рентгенологическом обследовании 167 больных туберкулезным плевритом у 42 (25,IX) из «их выявлены различные формы активного туберкулеза на той жэ стороне, что позволяло уверенно диагностировать характер плеврита У 125 (74.9Х) больных плевральный выпот был единственным проявлением заболевания. Этиологический диагноз подтвержден длительным наблюдением за больными, клиншсо-лабораторными тестами активности • туберкулеза, гистологическим и микробиологическим исследованием на основе биопсии плевры.

Наши материалы подтверждают справедливости деления плеврита туберкулезной этиологии на свободный, частично осумкован-иый, осумкованный и адгезивный, что отражает последовательность с. дай в течении заболевания. Изучение результатов морфологического и бактериологического исследований биоптатоя плевры в зависимости от рентгенологической картины у 107 больных выявило следующее (табл.2).

Суммарный результат морфологического и бактериологического исследования биоптатов плевры у 107 больных

Характер плеврита Число Положительный результат

боль- морфоло- оактерио- суммарный них гический догиче- абс. X + m ский

Свободный 26 23 14 . 25 96,2+3,8

Частично осум-кованный 14 12 10 14 100,0

Осумкованный 49 33 25 35 71,4+6,5

Адгезивный 18 11 4 12 66,7+11,1

Итого абс. 107 79 53 ■ 86

X 100,0 73,8+4,3 51,5+4,9 60,4+3,8

ЫорфологиЧеское исследование было наиболее информативным в установлении специфического характера воспаления плевры (73,8 + 4,32) по сравнению с бактериологическим (61,5 + 4,9Х). В тоже время суммарный результат был выше каждого ив них в отдельности и составил 80,4 + 3,8г. Цри атом информативность исследования была наиболее высокой при свободном (06,2 + 3,8%) и частично осумкованном плеврите (1002) по сравнению с осумко-вашшм и адгезивным плевритом. Эти данные позволили сделать вывод о том, что наиболее благоприятным моментом для установления туберкулеаной этиологии заболевания путем биопсии плевры является период вырешенной экссудативной стадии заболевания, т.е. в течение 1,6-2 месяцев от начала болевни.

Другие публикации:  Изменения общего анализа крови при гепатите

Далее исследовали информативность клинико-лабораторных и рентгенологических признаков для этиологической диагностики

туберкулезного плеврита. Стандартные тесты: бактериовыделение иа дыхательных путей и экссудата, гиперэргичес!сая реакция на туберкулин оказались положительными соответственно лишь в 4%, 15Х, 3% случаев. Следовательно они не могли быть решающими при уточнительной диагностике для всего массива больных с плевритом. Однако более 70% больных находились в возрасте до 40 лет, что при прочих условиях должно приниматься во взимание.

Рентгенологические признаки исследовали с оценкой в динамике в течение 1,5-3 месяцев. Для туберкулезного плеврита наиболее характерными оказались следующие: регрессивное течение плеврита (90,42), формирование остаточных плевральных наложений в каудальном направлении (88,0%), односторонность поражения (98,3%). Признаки в виде осумковеийм жидкости, развитие плоскостных плевральных сращзний, считавшиеся свойственными для туберкулеза, имели место при пневмонии (66,1%), мезотелио-ме плевры (15,4%), раковом плеврите (0,5%). Регрессия экссудата при мезотелиоме и раке наблюдалась у 11,5% больных. Прогрессирующее или стойкое сохранение экссудации при туберкулезе наблюдали у 9,6% больных. Таким образом, перечисленные признаки даже при динамическом наблюдении га больными не позволяли в достаточной мере’ точно высказаться об этиологической принадлежности плеврита. Однако с учетом регрессивного течения заболевания, с учетом возраста и клинико-лабораторных тестов, при отсутствии признаков других заболеваний в 87,2% случаев вероятность туберкулеза была весьма высокой. О учетом достоверных рентгенологических признаков активного туберкулеза легких и комплексной оценки клинико-рентгенологкческих тестов диагноз туберкулезного плеврита без биопсии был возможен в 90,4%.

Неразрешимые диагностические трудности имели место в трех

ситуациях при: а) прогрессирующем или стабильном одностороннем свободном или частично осумкованком плеврите; б) стремительно регрессирующем за 4-6 недель плеврите; в) субтотальном’или тотальном адгезивном плеврите при отсутствии достоверна признаков туберкулеза и других заболеваний. Практически во всех этих ситуациях этиологическое подтверждение получено при биопсии плевры с одновременным микробиологическим исследованием биоп-тата.

Туберкулезный и раковый плеврит. Анализ клинико-рентгено-логической картины и диагностического процесса у 167 больных туберкулезным плевритом и 52 — раковым показал, что при обоих заболеваниях наблюдаются сходные картины. Еяевральная жидкость может быть свободной, частично или полностью осумкованной. Поэтому дифференциальная диагностика по данному признаку представляется ошибочной. В тоже время из 52 случаев ракового плеврита рак легкого (центральный, периферический, БАР) диагностирован у 29 больных на основе рентгенологического исследования. При внелегочной локализации рака плеврит у 12 больных сочетался с гематогенными и лимфогеыатогенными легочными и внелегочными метастазами, имеющими также типичную картину. На этом основании туберкулезный характер поражения был исключен. Первичный рак был подтвержден (рак желудка — 3, молочной железы — 2, почек — 4, ленских половых органов — б) при расширенном клинико-рентгенологическом обследовании. Следовательно у этой группы больных имелись все основания для отличия злокачественного характера процесса от туберкулезного плеврита. Наибольшие трудности возникли в 5 случаях, когда первичная локализация опухоли не была установлена. Сочетание плеврита и ге-. матогенного очагового ракового мегастазирования в легкие поз-

полило расшифровать картину у 4 из 5 больных.

Таким образом, непреодолимые трудности в отличительной диагностике туберкулезного и ракового плеврита (при неустановленной локализации первичного рака) наблюдались соответственно в 8 (6,4%) из 125 при туберкулезе и в 1 (1,9£) из 52 случаев при рако. Таким образом, отличие туберкулезного и ракового плеврита было возможно на основании: а) выявления первичного рака легкого и других органов, б) выявления одновременно с плевритом метастазов в легкие. Диагностические трудности были в ситуации стабильного и прогрессирующего плеврита, не подтверждающегося наличием легочного, туберкулеза или рака Данная ситуация была разрешена применением торакоскопической биопсии плевры. Метастатическое раковое пораженке париетальной плевры было подтверждено при биопсии в 1007. случаев. Поэтому диагностическая тактика, рассчитанная на использование торакоскопической биопсии для отличительной диагностики туберкулезного и. ракового плеврита при указанном выше варианте поражения, является единственно правильным методом верификации диагноза

Туберкулевный плеврит и мевотелиома плевры. Сравнение диагностических тестов у 167 больных туберкулезом и 26 — мевоте-лиомой плевры выявило,, что наиболее информативные критерии для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита и меэотелиомы плевры дает рентгенологическая картина Так, у 24 из 26 больных мезотелиомой цдевры определялись ха- -, рактерныв признаки злокачественного поражения с наличием значительной массы.опухоли, бугристым ее внутренним контуром, уменьшением легочного поля, сужением межреберных промежутков. Непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике по рентгенологической картине возникли в 8 (6,4%) случаях при ту-

беркулезе и в 2 (.7,77.) при меаотелиоме при малой массе опухоли. Они бьш обусловлены длительным сохранением экссудации и накоплением жидкости, несмотря на систематическую ее эвакуацию. С ‘ учетом возраста больных туберкулезом (до 30 лет) и результата плевральной пункции исключить мезотелиому плевры было возможно у б из 8 больных. Клинико-рентгенологическая диагностика без биопсии плевра^ оказалась невозможной лишь у 2 больных туберкулезом и 2 — диффузной меэотелиомой плевры, что составило 2,IX к общему числу больных обеих групп. Это определило показания к биопткческой торакоскопической верификации диагноза акссудативкого плеврита в следующих ситуациях: .1) у лиц старше 35 дет с прогрессирующим или стабильным плевритом с картиной свободной или частично осумкованной жидкости; 2) у. лиц с картиной осумкованного плеврита при тотальном утолщении плевры независимо от характера ее внутреннего контура (ровный, бугристый и т.д.). Тест терапии ех ЗиуапиЬиэ или динамическое наблюдение особенно у лиц старше 35 лет следует считать противопоказанным, т.к. при Мезотелиоме возможно уменьшение экссудации, которое обычно принимается как тест в пользу туберкулезной этиологии. На самом деле рост массы опухоли идет медленно и типичная картине мезотелиомы проявляется спустя 1,5-2 года

Туберкулезный и парапневмонический плеврит. Сравнение диагностических критериев у 167 больных туберкулезным и 66 па-рапневмоническим плевритом позволило придти к следующему. Основными критериями являются: рентгенологические проявления болезни и регрессия процесса или ее отсутствие в течение 4-6 недель. Дифференциальная диагностика на основании клинике- рентгенологических тестов была убедительной в 97,6Х случаев

при туберкулезе и в 85,5% при пневмонии. Диагностические трудности возникли у 7 больных (4 — туберкулез, 3 — пневмония) при быстрой регрессии экссудата с полной нормализацией кляни-ко-рентгенологической картины в срок до 4-8 недель. В этих ситуациях туберкулезный характер .плеврита подтвержден у 2-х больных данными биопсии плевра Еше у 2-х больных через 1,5-2 года развился легочный туберкулез на стороне ранее перенесенного плеврита Следует отметить, что все эти больные находились в возрасте до 37 лет. У 3-х больных плевропневмонией, возраст которых колебался от 30 до 47 лет, диагноз туберкулева или пневмонии не мог быть окончательно установлен, хотя динамический контроль подтвердил их дальнейшее благополучие по туберкулезу.

Туберкулезный плеврит и плевральный выпот при других заболеваниях. Сравнивалась клинико-рентгенологическая картина и диагностические тесты у 167 больных туберкулезным плевритом и 56 больных другими заболеваниями, осложнившимися накоплением плевральной жидкости. На основании анализа пришли к заключению, что 1) рентгенодиагностика более редких заболеваний и от-, личие их от туберкулева возможна лишь«в 41,1% случаев и абсо-. лютно невозможна в 58,9%; 2) исследование плевральной жидкости было эффективным при кардиогенной этиологии процесса, травме грудной клетки, реактивном плеврите при заболеваниях органов брюшной полости; 3) клинико-лабораторные и клинико-анамнести-ческие тесты информативны при заболеваниях соединительной ткани, гломерулонефрите, амилоидове; 4) торакоскопическая биопсия плевры была информативной для диагностики еаркоидоэа и силико-туберкулева.

На основании комплексной оценки всех данных новологи-

чеекая диагностика плеврального синдрома и отличие его от туберкулезного плеврита было возможным в 06,4Х случаев (у 54 из Сб больных). •

Диагностический алгоритм. В настоящее время последовательность тех или иных диагностических, действий при, уточнении диагноза туберкулезного плеврита, набор необходимых диагностических критериев,. а также отношение к принципу пробной терапии не стандартизованы,* нет общепринятой схемы диагностики. Поэтому, исходя кз условий специализированного диагностического от-:, деления мы применили алгоритм действий, в основу которого положили использование биопсии плевры с учетом рентгенологической картины. Схема алгоритма представлена на рисунке. ■

Наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости устанавливается; с \ помощью рентгенологического исследования. Затем при средних и больших ее количествах производится пункция плевральной полости и удаление жидкости с последующим ци- : то-, биохимическим и бактериологическим . исследованием, фи подтверждении экссудатидного характера выпота или при малом количестве жидкости без сведений о характере жидкости прово-. дится -томография легких, средостения, корней легких в зависимости от выявленной при рентгенографии картина ,При этом обязательно исследуется состояние плевральной полости и,собственно костальной, диафрагмальной и междолевой плевры.

В результате томографического исследования обнаруживаются . или нет патологические изменения в легких, средостении или ■ плевре. В этом случае диагноз может быть установлен в первую очередь в отношении наиболее частых поражений: туберкулеза, рака легкого, мезотелиомы плевры, плевропневмонии. В том случае, когда рентгенологическая картина дает, точное представле-