Туберкулез мочевого пузыря анализы

Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.

На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.

Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.

Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.

При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.

Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.

Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание. При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.

Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.

Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:

  • туберкулез почечной паренхимы;
  • туберкулез почечного сосочка;
  • кавернозный туберкулез;
  • туберкулезный пионефроз;
  • посттуберкулезный пионефроз.

Стадии почечного туберкулеза:

  • открытый процесс;
  • выключение почки;
  • рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
  • обызвествление;
  • сморщивание.

Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.

Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.

Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).

Диагностика

Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.

Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс. Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию. Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для выяснения состояния делают цистоскопию.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.

Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.

Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.

На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).

Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение. Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.

Профилактика

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом. Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой. Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.

Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.

Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.

На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.

Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.

Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.

При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.

Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.

Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание. При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.

Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.

Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:

  • туберкулез почечной паренхимы;
  • туберкулез почечного сосочка;
  • кавернозный туберкулез;
  • туберкулезный пионефроз;
  • посттуберкулезный пионефроз.

Стадии почечного туберкулеза:

  • открытый процесс;
  • выключение почки;
  • рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
  • обызвествление;
  • сморщивание.

Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.

Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.

Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).

Диагностика

Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.

Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс. Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию. Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для выяснения состояния делают цистоскопию.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.

Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.

Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.

На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).

Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение. Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.

Профилактика

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом. Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой. Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.

Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.

Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.

На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.

Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.

Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.

При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.

Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.

Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание. При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.

Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.

Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:

  • туберкулез почечной паренхимы;
  • туберкулез почечного сосочка;
  • кавернозный туберкулез;
  • туберкулезный пионефроз;
  • посттуберкулезный пионефроз.

Стадии почечного туберкулеза:

  • открытый процесс;
  • выключение почки;
  • рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
  • обызвествление;
  • сморщивание.

Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.

Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.

Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).

Диагностика

Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.

Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс. Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию. Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для выяснения состояния делают цистоскопию.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.

Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.

Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.

На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).

Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение. Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.

Профилактика

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом. Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой. Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.

Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.

Туберкулез почек: симптомы и лечение

Туберкулез почек — это инфекционное заболевание, в основе развития которого лежит воздействие на организм микобактерий туберкулеза. Такой патологический процесс приводит к поражению различных почечных структур, вызывая в них множество нарушений. При своевременной диагностике данная патология имеет благоприятный прогноз. Однако в случае отсутствия необходимого лечения она может стать причиной хронической почечной недостаточности и других осложнений.

Как правило, почки при туберкулезе поражаются вторично. Такое заболевание выявляется примерно у сорока процентов людей, имеющих длительно протекающий туберкулез легких или костей. При этом в большинстве случаев этот патологический процесс имеет односторонний характер. При двустороннем развитии инфекции прогноз крайне неблагоприятный. Стоит заметить, что данное заболевание нередко приводит к распространению инфекционной флоры на органы, относящиеся к репродуктивной системе.

Как мы уже сказали, туберкулез почек вызывается микобактериями туберкулеза. Такие микроорганизмы были открыты двадцать четвертого марта тысяча восемьсот восемьдесят второго года. В связи с этим Всемирная организации здравоохранения объявила двадцать четвертого марта днем борьбы с туберкулезом. Микобактерии имеют палочковидную форму, не способны к активным движениям и образованию спор. Вне человеческого организма данные бактерии имеют крайнюю степень устойчивости. Другими словами, они могут длительное время сохраняться на окружающих предметах, а в воде — до пяти месяцев. Однако воздействие ультрафиолетовых лучей приводит к гибели микобактерий туберкулеза в течение нескольких минут. Аналогично действуют и высокие температуры.

Почки вовлекаются в патологический процесс при наличии в организме легочного или костного туберкулеза. В среднем с момента поражения легких и костей до того момента, как инфекция распространилась в почечную область, может проходить от трех до десяти лет. В данном случае свою роль играет гематогенный путь, который подразумевает под собой распространение инфекционной флоры с током крови. Первоначально микобактерии туберкулеза внедряются в корковый слой с образованием в нем мельчайших патологических очагов. Если иммунной системе удается справиться, то такие очаги могут самостоятельно и бесследно регрессировать. Однако при снижении уровня иммунитета бактерии проникают в мозговой слой с формированием в нем различных изменений.

В классификацию туберкулеза почек включены несколько его вариантов: туберкулез почечной паренхимы, туберкулезный папиллит, кавернозный вариант, фиброзно-кавернозный вариант и омелотворение. При туберкулезе почечной паренхимы корковый и медуллярный слои подвергаются образованию большого количества очагов. Туберкулезный папиллит устанавливается в том случае, если в патологический процесс вовлеклись почечные сосочки. При кавернозном варианте деструктивные очаги сливаются между собой с последующим образованием капсулы. Фиброзно-кавернозный вариант характеризуется заращением почечных чашечек и возникновением в них полостей, имеющих гнойно-деструктивную природу. Омелотворение — это процесс, при котором в данном органе формируются ограниченные очаги, содержащие в себе соли кальция.

Симптомы туберкулеза почек

Симптомы при данном заболевании не является строго специфичными. Другими словами, на их основании можно заподозрить многие другие патологии. На первых порах своего развития этот патологический процесс приводит к ухудшению общего состояния больного человека. Отмечается наличие таких жалоб, как повышенная слабость и быстрая утомляемость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений, а также медленно прогрессирующее снижение массы тела.

По мере того, как в почечных структурах формируются деструктивные изменения, пациент начинает обращать внимание на выделение с мочой достаточно большого количества крови. В некоторых случаях совместно с кровью может выходить гной. Это свидетельствует о присоединении вторичного инфекционного процесса.

В том случае, если эта патология начинает сопровождаться образованием кавернозных полостей, появляются такие симптомы, как боль в пояснице и еще большее нарастание общей интоксикации. В подавляющем большинстве случаев болевой синдром имеет умеренный и ноющий характер. Однако иногда он может становиться резким и колющим. За счет прогрессирующих структурных нарушений нередко затрудняется отток мочи. Этот момент создает благоприятные условия для возникновения хронической почечной недостаточности.

Нередко инфекционная флора распространяется на область мочевого пузыря. В этом случае клиническая картина начинает сопровождаться дизурическими симптомами. К ним относятся частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, а также необходимость прикладывать усилия при данном процессе. Помимо этого, болевой синдром начинает определяться в проекции мочевого пузыря.

Диагностика инфекции

Первоначально такая инфекция диагностируется на основании сбора анамнеза. Если у человека имеется туберкулез легких или костей, это является поводом заподозрить распространение микобактерий на мочевыделительную систему. В обязательном порядке проводятся общий анализ мочи, а также его бактериологическое исследование или ПЦР-диагностика. Кроме этого, информативным является иммуноферментный анализ. Для оценки состояния почечных структур используются различные рентгенологические методы.

Другие публикации:  Новые лекарства от гепатита в 2015 году

Лечение и профилактика туберкулеза почек

Почки при туберкулезе лечатся так же, как и другие органы. Пациенту назначается специфическая химиотерапия, которая может дополняться ангиопротекторами и нестероидными противовоспалительными средствами. При выраженных деструктивных изменениях нередко требуется проведение хирургического вмешательства.

Единственным методом профилактики является своевременное лечение имеющегося туберкулеза легких или костей.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза

На правах рукописи

НЕГСЕСЯН Аветис Агванович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26 — фтизиатрия 14.00.40 — урологии

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рабога выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (директор -заслуженный деятель науки РФ, член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владислав Всеволодович Ерохин) и в Туберкулезной клинической больнице № 7 ДЗ г Москвы (главный врач — доктор медицинских наук Фарит Ахатович Батыров)

доктор медицинских наук, профессор Зульфира Хусаиновна Корнилова

заслуженный деятель науки РФ, член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Олег Борисович Лоран

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин доктор медицинских наук, профессор Анатолий Георгиевич Пугачев доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоно -логии Минздрава России

Защита состоится 25 сентября 2007 года в/Д часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 052 01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН» (107564, г. Москва, Яузская аллея, 2, ГУ ЦНИИТ РАМН)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан & ^»мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Вера Аркадьевна Фирсова

Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в различных странах составляет 3040% [Сон И М , Севрюков В И , 2005; ЛИнПсре Ь , 1опЬи1 II Z , й а1 , 2005] В индустриально развитых странах у лиц, перенесших туберкучез легких, туберкулез почек развивается в’8-10% случаях [8о1с1о к, « а1, 1997] В последние годы в России отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу органов дыхания Так, в период 1986 — 1990 гг заболеваемость снижалась и составляла соответственно 45,1 — 37,6 случаев на 100000 населения, а в 1996 — 2001 гг увеличивалась и составляла 57,5 — 88,2 случаев на 100000 населения [Шилова МВ , 2004] Показатели пс внелегочному туберкулезу имеют противоположную динамику, так его частота среди впервые выявленных процессов в 1993 году составляла 8,0%, а в 2003 году -3,9% [Сон И М , Севрюков В И , 2005] Несоответствие между динамикой показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными локализациями обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочного туберкулеза [Шилова М В , 2004] С учетом эпидемической ситуации по туберкулезу в России в ближайшее десятилетие следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости мочеполовым туберкулезом [Гарбуз А Е , 1998]

Более чем в половине с ну чаев мочеполовой туберкулез диагностируют при поздней и запущенной стадии развития туберкулезного процесса [Краснов В А , Кульчавеня Е В , Брижатюк Б В , 1997, Ягафарова Р К , 2000]

Основными методами лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по-прежнему остаются экскреторная урография и ультразвуковые методы исследования Ретро- и антеградная уретеропиелографии являются инвазивными методами и имеют

противопоказания, сужающие круг их применения Для определения тактики оперативного лечения необходимо получить информацию не только о состоянии верхних мочевых путей, но и о функции контралатеральной почки и объема сохранившейся паренхимы бального органа Для этого необходима визуализация сосудистой сети почек Ангиография почек в настоящее время практически не применяется в виду высокой травматичности метода и вероятности развития осложнений Нефросцинтиграфия отражает состояние почечной функции на момент исследования, но не дает полного представления о возможностях восстановления паренхимы пораженного туберкулезным процессом органа Шаговая компьютерная томография не позволяет достоверно оценить анатомическое состояние мочеточников [ГТытель ЛЯ, Пытечь ЮА, 1966, Фазылов АЛ, Убайдуллаев AM, Хакимов МА и др, 1999, Mukesh G Harisinghani, et al, 1998, All Nawaz Khan, et al, 2002]

На сегодняшний день достаточно полную информацию о состоянии паренхимы почки можно получить при помощи шаговой и спиральной компьютерной томографии С 2003 года в России появилась мультиспиральная компьютерная томофафия, которая позволяет визуализировать почечную паренхиму и сс сосуды, мочевые пути, выполнить более совершенную компьютерную реконструкцию и получить реальное трехмерное изображение органов мочевой системы [Терновой С К, 2004, Khanna Р С , Kukreja К U, 2006] В настоящее время диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при нефротуберкулезе мало изучены

Еще в 1969 году Грунд ВД указывал, что процесс заживления нефротуберкулеза не сопровождается восстановлением почечной паренхимы в зоне репарации и поэтому излечение от туберкулеза часто не соответствует понятию «выздоровление» Им была предложено активное внедрение в практику операций, направленных на санацию очага инфекции, что не нашло должного применения Не смотря на появление новых препаратов,

актуальность этого тезиса не вызывает сомнений Во фтизиоурологическои практике почти не используются малоинвазивные и органосохраняющие оперативные вмешательства, призванные санировать очаг инфекции и одновременно максимально сохранить функцию пораженного туберкулезным процессом органа

Длительное время во фтизиоурологической практике пропагандировались широкие доступы к пораженной туберкулезом почке [Мочалова ТП, Довлатян А А, 1980, Пытель Ю А, Аляев ЮГ, Шапиро АЛ и др, 1983, Пытель ЮА, Аляев ЮГ Рапопорт ЛМ, 1983] Для успешного ведения больных мочеполовым туберкулезом, и особенно в сочетании с поражением легких в силу имеющейся у них дыхательной и легочно-сердечной недостаточности особенно актуальна минимальная травматизация мышц для более быстрого восстановления и активизации больных Предложенные Погорелко ИП в 1960 году малотравматичные межмышечные доступы и нашедшие широкое применение при оперативном лечении мочекаменной болезни, практически не используются во фтизиоурологии

Таким образом, в настоящее время не изучена распространенность мочеполового туберкулеза, отсутствуют четкие диагностические критерии заболевания при компьютерной томографии, не описаны этапы реализации адекватной хирургической помощи

Оценить эпидемическую ситуацию и особенности клинического течения, диагностики и лечения туберкулеза мочеполовой системы

1 Изучить эпидемическую ситуацию по мочеполовому туберкулезу в Москве и определить группы риска по развитию мочеполового туберкулеза,

2 Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном эгапе,

3 Оценить эффективность новых методов лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по сравнению с традиционными методами,

4 Определить показания к хирургической санации очага инфекции при нефротуберкулезе,

5 Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы,

6 Оценить эффективность межмышечных оперативных доступов к почке при туберкулезе органов мочевой системы

Научная новизна работы

Впервые в условиях крупного мегаполиса показан рост вновь выявленных форм мочеполового туберкулеза за 10-летний период Выявлено, что в развитии мочеполового туберкулеза ведущую роль играет состояние хронического стресса

Выявлено преобладание бессимптомного (25,08% случаев), либо под маской хронических воспалительных заболеваний мочевых путей (48,04% случаев) течение мочеполового туберкулеза Это в 30,54% случаев приводит к поздней диагностике заболевания

Определены группы риска развития мочеполового туберкулеза у больных, пребывающих в состоянии хронического стресса (24,26% случаев), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, аномалиями развития органов мочеполовой системы и нефролитиазом (14,89% случаев) и заболеваниями эндокринной системы (7,02% случаев)

Впервые с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по сравнению с традиционными методами лучевой диагностики получена возможность выявления паренхиматозных изменений и оценки состояния

сосудистого русла почки у пациентов с малыми формами нефротубсркулеза и «немой почкой»

Установлено при гистологическом и бактериологическом исследовании операционного материала, что при наличии выключенного очага деструкции проведение адекватного курса противотуберкулезной химиотерапии терапии в 50% случаев не является гарантией излечения туберкулезного процесса

Впервые во фтизиоурологической практике использованы методики длительного дренирования верхних мочевых пугей, что позволило в 91,18% случаев сохранить пораженную туберкулезным процессом почку

Впервые во фтизиоурологической практике широко применены малотравматичные межмышечные оперативные доступы к почке, что позволило существенно снизить операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных в 2 и более раз

Выявленные группы риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом позволяют урологам общей практики и врачам-фтизиатрам своевременно заподозрить возникновение мочеполового туберкулеза и предупредить развитие его распространенных деструктивных форм

В 80,3% случаев туберкулеза органов мочевой системы выявлена диагностическая и прогностическая ценность стандартного лучевого обследования, включающего экскреторную урографию и ультразвуковое исследование Выявленное совпадение изменений, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии и данных патоморфологических исследований удаленных почек, позволяет рекомендовать мультиспиральную компьютерную томографию как наиболее информативный метод лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы, позволяющий также определить тактику ведения больного

Предложена методика консервативной противотуберкулезной терапии нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, в

сочетании с хирургической коррекцией нарушения уродинамики при условии сохранности сосудистой сети паренхимы пораженной туберкулезом почки

С целью улучшения результатов лечения выключенного очага десгрукции, предложено применение оперативных вмешательств, направленных на санацию очага инфекции

Предложено использование во фтизиоурологической практике малотравматичных межмышечных доступов к пораженной туберкулезом почке, обеспечивающих снижение интенсивности болевого синдрома и раннюю активизацию больных

Положения, выносимые на защиту:

1 Рост выявляемое™ мочеполового туберкулеза как среди диагностических больных с 6,93% до 15,71%, так и среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза с 1,93% до 6,93% в период 1996 — 2005 г г свидетельствует об истинном увеличении заболеваемости В 30,54% заболевание диагностируется на поздних стадиях своего развития

2 Мочеполовой туберкулез развивается преимущественно у лиц, пребывающих в состоянии хронического стресса, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочеполовой системы, нефролитиазом, и заболеваниями эндокринной системы

3 Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между туберкулезом органов мочевой системы и другими заболеваниями, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой сети почек и функциональные резервы паренхимы пораженной и контрлатеральной почки. Структурные изменения, зафиксированные при мультиспиральной компьютерной томографии, в 100% случаев совпадают с данными патоморфологического исследования

4 Проведение адекватного и длительного курса туберкулостатическоР терапии при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки не является гарантией излечения туберкулеза Выключенный очаг туберкулезной деструкции подлежит хирургической санации

5 Длительное дренирование верхних мочевых путей является обязательным компонентом лечения нефротуберк>леза, осложненного развитием туберкулезного уретерита

6 Межмышечные доступы к пораженной туберкулезом почке предпочтительнее традиционных операгивных доступов с рассечением мышц брюшной стенки

Внедренне в практику

Разработанная методика диагностики и лечения, больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская»

Разработанная методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза издана главой в руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в урологии» под редакцией Н А Лопаткина и Т С Перепановой в 2006 году, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиагрия» на кафедре пульмонологии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года, № 1024 22

февраля 2005 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на заседании ученого совета ЦНИИ Туберкулеза 14 марта 2005 года Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научная работа Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 123 отечественных и 119 зарубежных источников Текст иллюстрирован 45 диаграммами, 39 рисунками и 32 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В настоящем исследовании проведен анализ 6822 историй болезней пациентов, выписанных их фтизиоурологического отделения ТКБ № 7 за период 1996 — 2005 гг (таблица 1)

Таблица 1. Распределение больных по группам диспансерного учета

Группа диспансерного учета Число больных

Диагностические больные 0 ГДУ 1978

Из них выявлен мочеполовой туберкулез 256(12,94%)

Больные впервые выявленным в других лечебных учреждениях мочеполовым туберкулезом I-A ГДУ 45

Больные, состоящие на учете в ПТД по экстраурогенитальным локализациям туберкулеза 2405

^^^^^^^^^^ Из них выявлен мочеполовой туберкулез 146 (6,07 %)

Активный мочеполовой туберкулез с хроническим течением II ГДУ 949

Клинически излеченный мочеполовой туберкулез, III ГДУ 1445

^^^^^^^^^^ Из них выявлен рецидив I-Б ГДУ 23 (1,59%)

Из общей совокупности больных при поступлении распределявшихся по разным группам диспансерного учета выявлено 470 больных с впервые выявленным и рецидивом мочеполового туберкулеза При эгом из 1978 больных, направленных на диагностику впервые выявлено 256 случаев мочеполового туберкулеза (12,94%), из 2405 больных, состоявших на учете в ПТД по экстраурогенитальным локализациям туберкулеза — 146 (6,07%) Из 1445 больных с клинически излеченным мочеполовым туберкулезом выявлено 23 случая активного процесса, таким образом процент Рецидивирования составил 1,59%

Впервые выявленный или рецидив мочеполового туберкулеза установлен у 291 мужчин (61,91%) и 179 женщин (38,09%) Средний возраст больных мочеполовым туберкулезом составил 55,35±13,56 лет

У 232 больных (49,36%) впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом имело место сочетание с активным или неактивным экстраурогенитальным туберкулезом Среди них преобладали больные с легочными формами туберкулеза — 204 (87,93%) случая У 11 (4,74%) больных имел место внелегочный туберкулез экстраурогенитальных локализаций У 17 (7,33%) больных — полиорганный туберкулез, в том числе с поражением легких Среди 232 больных впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания у 140 (68,63%) наблюдался активно текущий туберкулезный процесс в 42 (30%) случаях это были диссеминированный, а в 12 (8,57%) случаев фиброзно — кавернозный туберкулез легких

Диагноз мочеполового туберкулеза был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 188 (40,00%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 2П (46,17%) больных, на основании клинико-рентгенологической картины и

терапии ех .¡иуаШлЬш у 65 (13,83%) больных Бактериовыделителями являлись 238 пациентов из 470 (50,64%)

Диагноз рецидива туберкулеза органов мочевой системы был установлен на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче и отделяемом свищей 20 (72,43%) больным, на основании гистологического исследования биотата или интраоперационного материала 1 (3,57%) больному, на основании клинико-рентгенологической картины и терапии ех ^уапйЬш 7 (25,00%) больным Бактериовыделителями явились 21 (75,00%) больной Рецидивов изолированного туберкулеза мужских половых органов зафиксировано не было

Изучение больных осуществлялось по характеру поражения органов мочевой системы и мужских половых органов (таблица 2)

Таблица 2. Общая характеристика больных впервые выявленным и рецидивами мочеполового туберкулеза

Форма Поражение органов мочевой системы Поражение органов мужской половой системы

Мужчины, N = 255 Женщины, N=179

Изолированное В сочетании с половой системой Изолированное В сочетании с мочевой системой

Впервые выявленный туберкулез 116 128* +1** 161 36 128*

Рецидивы 8 2 18 0 2+ 1**

* у 128 мужчин была впервые выявлена двойная локализация туберкулезного процесса с поражением органов мочевой и половой систем

** у пациента имело место сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза и рецидива полового туберкулеза

Противотуберкулезная терапия проводилась по стандартным режимам в соответствии с приказом № 109 от 21 марта 2003 года

В целях оценки эффективности дренирования верхних мочевых путей проведен анализ 141 больных туберкулезом органов мочевой системы в сочетании с уретеритом Из них 79 обследованы повторно и почучсны отдаленные результаты Эти больцые были разделены на две фуппы

1 группа — основная — больные, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась на фоне дренирования верхних мочевых путей (N = 34),

2 группа — контрольная — больные, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась без дренирования верхних мочевых путей (Г\т — 45)

Во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 у 82 из 434 больных впервые выявленным и с рецидивом туберкулеза органов мочевой системы были произведены следующие оперативные вмешательства направленные на санацию очага инфекции 47 нефруретерэктомий, 29 нефрэктомий, 4 кавернотомии и 2 резекции почки с каверной Также нефрэктомии подверглись 13 больных с неактивными формами нефротуберкулеза

Доступ к почке был осуществлен щадящим межмышечным доступом по И П Погорелко 68 пациентам с впервые выявленным и рецидивом туберкулеза органов мочевой системы, подвергшихся нефрэктомии, нефруретерэктомии или резекции почки Доступ к почке с рассечением мышц передней брюшной стенки по методикам Федорова или Бергмана-Израэля осуществлен 53 больным, из них 45 больным операции выполнены в других лечебных учреждениях

У всех больных осуществлялся сбор анамнеза, анализ представленных выписных эпикризов, рентгенограмм и гистологических препаратов (в случае предшествовавших оперативных вмешательств и биопсий) Всем больным выполнялось стандартное общеклиническое обследование, 3-х кратные люминесцентная микроскопия и посевы мочи на микобактерии туберкулеза,

посев мочи на неспецифическую флору, ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, при отсутствие противопоказаний экскреторная урография Наряду с традиционными методиками обследования ряду больных с впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы была выполнена мультиспиральная компьютерная томография Все удаленные органы и ткани подвергались патоморфологическому исследованию

Обработка материалов диссертации проводилась на компьютере IBM PC с использованием программ Microsoft Office Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш), критерия (z) При расчетах использован статистический раздел программного пакета электронных таблиц Microsoft Exell 2000 для Windows 2000 и программа BIOSTAT Primer for Windows McGraw — Hill

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ Эпидемиология. Абсолютное число случаев впервые выявленного мочеполового туберкулеза в Москве упало с 47 в 1996 году до 31 в 2005 году Доля впервые выявленного мочеполового туберкулеза по Москве в структуре внелегочных форм составляет в среднем 23,37±4,20% с тенденцией к незначительному росту (р > 0,05)

За период 1996 — 2005 гг в Москве было зарегистрировано 396 случаев впервые выявленного мочеполового туберкулеза В ТКБ № 7 у жителей Москвы было диагностировано 333 случая впервые выявленного мочеполового туберкулеза, что составляет основную часть данной категории больных по Москве — 84,09%

Начиная с 1997 года во фтизиоурологических учреждениях Москвы, ТКБ № 7 является основным противотуберкулезным учреждением по выявлению и лечению мочеполового туберкулеза Прогностическое

увеличение числа случаев заболевания мочеполовым туберкулезом составленное на основании статистических данных нашего отделения за период 1997 2005 гг., можно интерполировать на общегородскую ситуацию (диаграмма 1).

1 (рогноз динамики заболеваемости мочеполовым туберкулезом в целом неблагополучный. При сохранении тех же условий и факторов ожидается увеличение мочеполового туберкулеза в 2 и более рзз <р 0,05).

Большинство больных (71,43%) впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы находились в возрасте от 41 до 70 лет (диаграмма 3).

Другие публикации:  Режим при ангине у ребенка

М0 41-50 г, й0 лет пет 5Ь60 61-70

Всего мужчины женщины

Диаграмма Возрастная характеристика больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы

У женщин рост заболеваемости начинается с 40 пет и. достигает максимума к 60 годам. У мужчин отмечен постепенный рост заболеваемости с 20 лет, достигает своего максимума после 50 лет и сохраняется на одном уровне до 70 лет. Таким образом, заболеваемость туберкулезом органов мочевой системы у мужчин и женщин типична для возраста 40 лет и выше.

По видимому, поражение мочевой системы связано с гормональной перестройкой, которая у мужчин наступает позже, чем у женщин В тоже время существенное снижение заболеваемости в возрасте после 70 лет очевидно обусловлено не столько особенностями течения инфекционного процесса, сколько естественной убылью населения в этот возрастной период Диагностика мочеполового туберкулеза затруднена в связи с тем, что он часто протекает под маской других заболеваний Этим обусловлено позднее обращение больного за специализированной помощью Значительное число больных — 23,91%, — госпитализируются во фтизиоурологическое отделение спустя 6-12 месяцев после возникновения первых симптомов заболевания, а максимальное их количество — 28,26% — в интервал от 12 месяцев до 5 лет Трудности диагностики связаны с бессимптомным течением заболевания или под маской почечной колики, пионефроза, острого или хронического пиелонефрита, опухоли почки, хронического цистига, хронического цистопиелита, хронического простатоцистита и нефролитиаза С учетом вышесказанного все больные, страдающие этими заболеваниями, периодически должны подвергаться плановому фтизиурологическому обследованию

У мужчин в 39,68% наблюдается бессимптомное течение туберкулеза органов мочевой системы

У женщин наиболее часто наблюдается клиническая картина хронических воспалительных заболеваний органов мочевой системы хронический цистопиелит — 28,88%, хронический пиелонефрит — 24,65% и хронический цистит — 22,54%

Лучевые методы дна1 мостики

Анализ клинико-рентгенологических форм туберкулеза органов мочевой системы показал, что ведущим признаком являются деструктивные изменения почечной паренхимы и верхних мочевых путей и степень нарушения почечной функции

В соответствии со степенью деструкции почечной ткани и нарушения функции почки были выделены следующие группы больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы (диаграмма 4)

1 не деструктивный туберкулез почечной паренхимы — больные, страдающие паренхиматозным нефротуберкулезом — 14 больных

2 ограниченный деструктивный туберкулез с сохраненной почечной функцией — больные, страдающие туберкулезным папиллитом, монокавернозным туберкулезом — 268 больных (66,01%),

3 деструктивные со значительным снижением или утерей почечной функции (поликавернозныи нефротуберкулез, туберкулезный пионефроз, Коховский нефроцирроз, омел отворенная почка, милиарный нефротуберкулез) — 124 больных (30,54%)

Диаграмма 4. Распределение больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в соответствии со степенью деструктивных изменений

ограниченный деструктивный с сохраненной почечной функцией ® распространенный деструктивный с нарушением почечной функции

За последнее десятилетие отмечена тенденция к снижению доли больных с ограниченной деструкцией почечной ткани и сохранением почечной функции (р > 0,05) и, соответственно, увеличению доли больных

распространенными деструктивными формами с нарушением почечной функции (р > 0,05), что свидетельствует о несвоевременной диагностике и явно заниженных данных о заболеваемости туберкулезом органов моченой

системы (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Динамика не деструктивных и деструктивных форм впервые выявленного туберкулеза органов мочевой системы

1996 1997 1998 1999 2000 200! 2002 200.3 2004 2005

О ДОЛЯ не деструктивного нефротуберкулеза

Н доля яефротуберкулеза с ограниченной деструкцией и сохранением почечной функции Ш доли нефротуберкулеза с распространенной деструкцией и нарушением ¡точечной функции :

Чувствительность стандартной лучевой диагностики включающей Экскреторную урографию и ультразвуковое исследование для установления формы туберкулеза органов мочевой системы составила 80,3%. Однако, данные экскреторной урографии и ультразвукового исследования не были абсолютно достоверны, Клинико — рентгенологическая форма впервые выявленного туберкулеза органов моченой системы в 19,7 % случаев уточнялась и пересматривалась после проведения дополнительных методов обследования или в процессе динамическою наблюдения. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливали интраоперационно или при гистологическом исследовании биоптата (23,40%).

При ретроспективном анализе представленных урограмм и данных патоморфодогического исследования, выявлено, что у 12 (26,7%) больных

впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы из 45, оперированных в общей лечебной сети, почка была удалена по недостаточным показаниям по следующим причинам

— в связи с отсутствием технических возможностей более детального обследования,

— ‘В связи с подозрением на опухолевый процесс,

— в связи с отсутствием фтизиатрической настороженности в общей лечебной сети

В условиях ТКБ № 7 диагноз туберкулеза органов мочевой системы был установлен с помощью традиционных методов и оперативною вмешательства у большинства больных Однако из 82 больных с установленным до операции диагнозом туберкулеза органов мочевой системы у 10 больных (12,20%) не совпали предоперационная и послеоперационная формы туберкулезного поражения почки При анализе причин несовпадения предоперационного и послеоперационного диагнозов выявлена ведущая роль недостаточной визуализации верхних мочевых путей при традиционном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании

Руководствуясь данными мультиспиральной компьютерной томографии о степени сохранности сосудистой сети пораженной туберкулезом почки при аналогичной исходной картине уретерогидронефроза, развившегося вследствие туберкулезного уретерита, и при отсутствии или существенном снижении функции пораженной почки, в 9 случаях из 15 была избрана органосохраняющая тактика Почечная функция восстановилась у 8 пациентов У одного больного, несмотря на кавернонефростомию, почка погибла за счет выраженного поражения паренхимы У 6 больных по результатам мультиспиральной компьютерной томографии была выявлена полная редукция сосудистой сети пораженной почки В этих случаях была выполнена органоуносящая операция (нефруретерэктомия) с целью удаления o4aia туберкулезной инфекции Данные патоморфологического исследования подтвердили гибель удаленной

почки Структурные изменения, зафиксированные при м у л ьт и с п ир ш ы ш й компьютерной томографии, полностью совпали с данными пагоморфологического исследования Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом и туберкулезом органов мочевой системы, определить ферму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой о-ти почек и функциональные резервы паренхимы пораженной туберкулезом и контралатеральной почки

Хирургическая санация очага инфекции. Среди болыщх впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы после проведения консервативной туберкулостатической терапии и наступившей клинико-рентгенологической стабилизации процесса у 50% при морфологическом исследовании операционного материала выявлены признаки прогрессирования нефротуберкулеза Среди больных со сроком предоперационной туберкулостатической терапии один месяц прогрессирование нефротуберкулеза было выявлено в 92,31% случаев, по завершении фазы интенсивной терапии — в 85,72% случаев, а по завершении основного курса и в ряде случаев после проведения 1 — 4 противорецидивных курсов — в 50,0% случаев Возросла также доля заживления и стабилизации туберкулезного процесса — соответственно до 16,67% случаев и 33,33% случаев (диаграмма 6)

У 13 пациентов, наблюдавшихся по неактивной группе диспансерного учета более 5 лет, при оперативном вмешательстве в 61,54% случаев имело место заживление туберкулезного процесса, в 15,38% — стабилизация, а б 23,08%) — прогрессирование

Диаграмма 6. Фаза туберкулезного процесса по данным п атом орфологи чес кого исследования операционного материала в зависимости ог сроков консервативной противотуберкулезной терапии

фаза продолжения основной

интенсивной терапии курс, сезонные терапии курсы

завершенный контрольная группа

Морфологические признаки профессирования туберкулезного процесса были выявлены в 93,75% случаев у больных с острым течением нефротуберкулеза, с подострым — в 85,72% случаев, с активным хроническим — в 72,22% случае«, с длительным хроническим — в 62,50% случаев, а с бессимптомным течением — в 60,00% случаев. Выявление еду чаев морфологического заживления и стабилизации туберкулезного процесса у больных с острым и подострым клиническим проявлением нефротуберкулеза обусловлено воспалением, вызванным сопутствующей

Диаграмма 6. Фаза туберкулезного процесса по данным патоморфологического исследования операционного материала в зависимости ог сроков консервативной противотуберкулезной терапии

продолжения основной группа

интенсивной терапии курс, сезонные герании курсы

Морфологические признаки прогрессирования туберкулезного процесса были выявлены в 93,75% случаев у больных с острым течением нефротуберкулеза, с подострым — в 85,72% случаев, с активным ироническим — в 72,22% случаев, с длительным хроническим — в 62,50% случаев, а с бессимптомным течением — в 60,00% случаев. Выявление случаев морфологического заживления и стабилизации туберкулезного процесса у больных с острым и подострым клиническим проявлением нефротуберкулеза обусловлено воспалением, вызванным сопутствующей

больных без поражения мочеточника преобладал туберкулезный папиллиг (61,51%) (р < 0,01)

При бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря в группе больных впервые выявленным туберкутезом органов мочевой системы без уретерита микобактериурия была отмечена у 140 из 265 больных (52,83%) Наиболее часто микобактериурия имела место у больных паренхиматозным нефротуберкулезом (92,31%), монокавернозным нефротуберкулезом (57,78%), туберкулезным иапиллитом (52,76%) и поликавернозным нефротуберкулезом (44,0%) (таблица 5) У больных с впервые выявленным туберкулезом ортнов мочевой системы в сочетании с уретеритом на момент выявления последнего, микобактериурия имела место в 46 случаях из 141 (32,62%) Среди этих больных бактериовыделение чаще всего имело место у больных поликавернозным (49,12%) и монокавернозным нефротуберкулезом (35,29%)

Таблица 5. Зависимость частоты микобактериурии от формы впервые выявленного нефротуберкулеза

Клинико- Без уретерита £ уретеритом

рентгенологическая форма Всего, МБГ + Всего, МБ7 +

абс абс % абс абс %

Паренхиматозный нефротуберкулез 13 12 92,31 1 0

Туберкулезный папиллит 163 86 52,76 27 5 18,52

Монокавернозный нефротуберкулез 45 26 57,78 34 12 35,29

Поликавернозный нефротуберкулез 25 11 44,0 57 28 49.12

Туберкулезный пионефроз И 2 18,18 16 0 ЩИ

Коховский нефроцирроз 4 1 25,0 5 1 20,0

Омелотворенная почка 1 0 ЯШ 0 0 ¡¡¡И

Милиарный нефротуберкулез 3 2 66,67 1 0 Ши

Всего 265 140 52,83 141 46 32,62

А из 21 больного с двусторонним поражением мочеточника на момент выявления уретерита микобактериурия была зарегистрирована у 4 (19,05%). Таким образом, наблюдается достоверное (р<0,05) уменьшение частоты микобактериурии, регистрируемой у больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в сочетании с уретернтом <диаграмма 8).

Диаграмма 8. Час;ота микобактериурии у больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в зависимости от поражения мочеточника

без уретерита в сочетании с уретеритом двусторонний уретерит

Осуществление противотуберкулезной терапии на фоне обеспечения адекватного дренирования верхних мочевых путей позволило сохранить почечную функцию в 95,18% случаев.

В группу больных, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась без дренирования верхних мочевых путей, были включены пациенты, отказавшиеся от длительного дренирования. Почечную функцию удалось сохранись 18 пациентам (40%), У 27 больгшх (60%), несмотря на проводимую терапию, наступила функциональная шбепь органа (диаграмма 9).

Диаграмма 9. Исходы лечения туберкулеза органов мочевой системы в сочетании с поражением мочеточника к зависимости от тактики лечения

сохранение почетной функции потеря почечной функции

противотуберкулезная ^ противотуберкулезная терапия +

тспапия дренирование верхние моченых путей

В группе больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезным уретеритом исходно к 8 случаях (23,53%) предполагалось пожизненное дренирование. Пожизненному дренированию подлежали пациенты со сформировавшимся к началу лечения микроцистисом И сочетающимся с ним п узы р н о-мочеточ пиковым рефлюксом. У всех этих больных удалось сохранить функцию пораженной туберкулезом ночи;.

Межмышечные оперативные доступы к почке, пораженной туберкулезом. Сравнение групп больных, оперированных посредством межмышечного и традиционного доступа с рассечением мышц передней брюшной стенки, осуществлялось по потребности в наркотических анальгетиках, срокам активизации, развитию пнюстатической пневмонии, формированию послеоперационных грыж (таблица б).

В результате щадящего отношений к мышцам, сосудам и нервам удавалось более, чем в 2 раза снизить болевой синдром в области послеоперационной раны, что в свою очередь минимизировало расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде (р < 0,01),

Таблица 6. Сравнительный анализ переднего межмышечного и традиционного доступов к почке при оперативном вмешательстве по

Особенности послеоперационного периода Передний межмышечный абс (%) По Федорову/ Бергману-Израэлю абс (%)

N = 68 (56,20) N= 53 43,80)

Потребность в наркотических анальгетиках 1 сутки 30(44,12) 53 (100,00)

2 сутки 0 34 (64,15)

3 сутки 0 14(26,42)

Сроки активизации 2 сутки 60 (88,24) 0

3 сутки 68(100,00) 7(13,21)

4 сутки 68 (100,00) 48 (90,57)

Более 5 суток 68 (100,00) 53 (100,00)

Послеоперационная пневмония 0 4 (7,55)

Послеоперационная грыжа 3 (4,41) 9 (16,98)

Тромбоэмболические осложнения 0 2 (3,77%)*

* данные не достоверны, т к по другим ЛПУ отсутствует статистика о погибших от тромбоэмболических осложнений пациентах, оперированных по поводу туберкулеза почек

Применение межмышсчньтх доступов при операциях на верхних мочевых путях сводит к минимуму возникновение послеоперационных грыж Из прооперированных нами больных с использованием межмышечного доступа, частота формирования послеоперационных грыж составила 4,41% против 16,98%) у больных, оперированных через традиционный доступ (р < 0,05)

Таким образом, выявлено несомненное преимущество мсжмышечкого оперативного доступа к пораженной туберкулезом почке перед традиционным досгупом с рассечением мышц передней брюшной стенки

1 Доля впервые выявленных ботьных в структуре форм мочеполовою туберкулеза увеличилась с 7,19% в 1996 г до 16,29% в 2005 г , вычвляемость мочеполового туберкулеза среди диагностических больных повысилась в 2,27 раз, среди больных с туберкулезным анамнезом в 3,49 раз

2 Среди больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом преобладают социально-адаптированные лица (83,62%), преимущественно среднего и пожилого ‘возраста К группам риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом относятся лица, пребывающие в состоянии хронического стресса 24,26%, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочевой системы (14,89%) Среди сопутствующих заболевании преобладают болезни эндокринной системы (7,02%)

3 Для туберкулеза органов мочевой системы характерно торпидпое течение в 25% случаев процесс протекает бессимптомно, в 48% случаев под маской хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов В структуре заболевания преобладают ограниченные деструктивные процессы с сохранением почечной функции (66,01%) За последние годы отмечена тенденция к уменьшению их доли за счет роста распространенных деструктивных форм на 23,64%

4 Информативность экскреторной урофафии и ультразвукового исследования при нефротуберкулезе составляет 80,3% Мул ьт и спи р ал ьн ая компьютерная томография позволяет с достоверностью 93,3% оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы и визуализировать сосудистое русло почки Это в свою очередь позволяет установить правильный топический диагноз,

оценить функциональные резервы пораженного органа и выработать оптимальную тактику ведения больного

5 После проведения основного курса туберкулостатическои терапии и наступления клинического излеченш нефротуберкулеза, в 50% случаев при морфологическом исследовании операционного материала обнаруживаются признаки прогрессирования туберкулеза в изолированном очаге деструкции Это обосновывает необходимость обязательной хирургической санации этих очагов инфекции

6 При сохраненной сосудистой сети пораженной почки и нарушении пассажа мочи вследствие распространения процесса на мочеточник, туберкулостатическую терапию следует осуществлять на фоне обеспечения адекватной деривации мочи, что в 91,18% случаев позволяет сохранить функцию почки Проведение противотуберкулезной терапии без обеспечения адекватного оттока мочи в 60% случаев приводит к функциональной гибели почки

7 В сравнении с традиционными оперативными доступами применение межмышечных доступов к почке позволяет более чем в 2 раза уменьшить интенсивность болевого синдрома и обеспечить активизацию больных на 2-е сутки после операции в 88,24% случаев Межмышечные доступы являются профилактикой тромбоэмболических осложнений и гипостатических пневмоний в послеоперационном периоде, снижают процент формирования послеоперационных грыж в 3 85 раз

1 Для объективной оценки эпидемическои ситуации статистический учет рекомендуется осуществлять с выделением впервые выявленных пациентов отдельно по туберкулезу органов мочевой системы и мужских половых органов, а также учитывать наличие туберкулеза органов мочевой системы и мужских половых органов у больных с полиорганными формами туберкулеза

2 Общей лечебной сети рекомендуется уделять большее внимание группам риска, подлежащим фтизиоурологическому обследованию

2 1 Лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями и

аномалиями развития мочеполовой сферы и нефроли гиазом 2 2 Лицам страдающим, или когда-либо страдавшие, туберкулезом

экстраурог енитальной локализации 2 3 Лицам, живущим в состоянии хронического стресса и иммунной дезадаптации

2 4 Лицам, страдающим эндокринной патологией и онкологическими заболеваниями, либо длительно получающим иммуносупрессивную терапию

2 5 ВИЧ — инфицированные пациенты

3 При туберкулезе органов мочевой системы для диагностики форм туберкулезного поражения и определения тактики лечения рекоменд\ется применять мультиспиральную компьютерную томографию

4 Лечение туберкулеза органов мочевой системы, осложненного туберкулезным уретеригом, должно включать в себя длительное дренирование верхних мочевых путей

5 Выключенный очаг туберкулезной деструкции в почке подлежит обязательной хирургической санации вне зависимости от степени клинической активности процесса

6 Следует шире использовать малотравматичные межмышечные доступы при операциях по поводу туберкулеза органов мочевой системы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Анализ деятельности фтизиоурологического отделения за 1996 год / Нсрсссян A.A., Батыров Ф А , Мишугин С В // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения» — СПС, 1997 -С 70-71

2 Сравнительный анализ работы фтизиоурологического и скоропомощного урологического отделений / Батыров Ф А , Иерсесян A.A., Петрунин Ю А , Ларюшин С И , Щенников А В , Рахматуллин Р Р // Тезисы докладов IV (XIV) съезда научно-методической ассоциации фтизиатров, 5-7 октября 1999 — Йошкар-Ола, 1999 — С 105

3 Туберкулез мочевых и мужских половых органов / Батыров Ф А, Нерсесян A.A. // В кн Туберкулез на рубеже веков, Черняховская Н Е , Свистунова А С . Свистунов Б Д — М , 2000 — С 241 — 254

4 Некоторые аспекты выявления и лечения туберкулеза по данным анализа деятельности фтизиоурологического отделения / Батыров Ф А, Нерсесян A.A., Хоменко В А, Шмакова Л Н, Меркурьева Я А И Туберкулез — старая проблема в новом тысячелетии Сб докладов международной конференции 1 — 5 июля 2002 г, Новосибирск — М, 2002 — С 34-38

5 Нефролитиаз и нефрокальциноз при туберкулезе почек / Петрунин ЮА, Матковская ТА, Нерсесян A.A., Казилов БМ // Институт фармацевтических реактивов РЕФАРМ — Москва, 2002 — 39 с Библиография 139назв-Рус Деп в ВИНИТИ « 16 04 2002 г № 693 -В 2002

6 Проблемы современной диагностики и адекватного лечения впервые выявленного урогенитального туберкулеза / Нерсесян A.A., Батыров Ф А, Меркурьева Я А II Туберкулез сегодня Материалы VII Российского съезда фтизиатров — М, 2003 — С 200

7 Проблемы своевременной диагностики и лечения орогенитальною туберкулеза / Батыров Ф А, Нерсесян A.A., Меркурьева Я А /7 Урология 2004 — № 5 -С 16-24

8 Мочекаменная болезнь при туберкулезе / Петрунин Ю А , Нерсесян A.A., Юрьева Э А , Константинова О В — Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ — Москва, 2—4 — 11 с Библиография 11 назв-Рус Деп в ВИНИТИ « 26 02 2004 г \р 324 — В 2004

9 Исходы течения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Батыров Ф А , Нерсесян A.A., Меркурьева Я А //Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6 — М , 2005 -С 112-116

10 Факторы риска мочекаменной болезни при туберкулезе органов мочевой системы / Петрунин ЮА, Нерсесян A.A., Юрьева ЭА, Алексеева Н В // Уроло1 ия 2005 — № 4 — С 39-42

11 Инвалидизация больных урогенитальным туберкулезом / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Ларюшин С И , Батыров Ф А , Рыманова И В // Пробл туб и болезней легких — 2005 — № 8 — С 32-35

12 Эпидемиология и структура заболеваемости урогенитальным туберкулезом в г Москве / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А Корнилова 3 X // Научные труды Всероссийской научно -практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» — СПб , 2006 — С 36-38

Другие публикации:  Прививка от столбняка и дифтерии взрослым побочные действия

13 Течение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A. Меркурьева Я А , Батыров Ф А , Зюзя Ю Р // Научные труды Всероссийской научно — практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» -СПб,2006 — С 101-104

14 Влияние стрептомицина на характер морфологических изменений при нефротуберкулезе / Нерсесян A.A., Зюзя Ю Р , Меркурьева Я А // XIII

Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб материалов конгресса (тезисы докладов) 3-7 апреля 2006 г , Москва -М , 2006 -С 428

15 Туберкулез мочеполовых органов / Нсрсесян Л.А., Меркурьева Я А h В кн Рациональная фармакотерапия в урологии Лопаткин Н А, Перепанова 1 С -М,2006 — С 347-373

16 Эффективное лечение туберкулезного уретсри га с помощью длительного стентирования мочеточника и подбора рациональной комплексной терапии / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А /7 Пробл туб и болезней легких — 2006,№5 -С 41-45

17 Урогенитальный туберкулез эпидемиология и структура заболеваемости / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Корнилова 3 X // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН, 27 — 29 июня 2006 г, Москва -М,2006 — С 27-28

18 Сочетание туберкулеза органов мочевой системы и нефролитиаза / Нерсесян A.A., Петрунин Ю А, Меркурьева Я А // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинскои академии — Махачкала, 2006 -С 117118

19 Эпидемиология и структура заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов в г Москве / Нсрсесян A.A., Батыров ФА// Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии — Махачкала, 2006 -С 118-120

20 Потеря трудоспособности в связи с мочеполовым туберкулезом / Нерсесян A.A., Башров Ф А , Рыманова И В // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-легию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии — Махачкала, 2006 — С 120 -121

21 Течение нефротуберкулеза, осложненною развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии — Махачкала, 2006 — С 121 -123

22 Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза /’ Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Корнилова 3 X // Пробл туб и болезней легких -2006, №9 — С 5-15

23 Туберкулез мочеполовой системы у больных ВИЧ — инфекцией / Батыров Ф А , Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Фролова О П // Пробл туберкулеза у больных ВИЧ — инфекциеи Материалы научно -практической конференции с международным участием Москва 18-19 апреля 2007 -С 67

24 Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нефротуберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Батыров ФА// Пробл туб и болезней легких -2007, №8 -С 27-30

Нерсесян Аветис Агванович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23 05 2007 г Формат 60×90, 1/16 Объем 2,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 235

Отпечатано в ООО «Фирма Блок» 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Оглавление диссертации Нерсесян, Аветис Агванович :: 2007 :: Москва

Условные обозначения и сокращения отдельных терминов, использованные в диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Характеристика больных впервые выявленным и рецидивами мочеполового туберкулеза

2.2.1 Характеристика случаев впервые выявленного туберкулеза органов мочевой системы

2.2.2 Больные с рецидивом туберкулеза органов мочевой системы

2.2.3 Характеристика случаев впервые выявленного туберкулеза мужских половых органов и его рецидивов

2.3 Характеристика методов исследования

2.4 Характеристика методов консервативной терапии

2.5 Характеристика методов хирургического лечения

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

3.1 Пораженность мочеполовым туберкулезом жителей 84 г. Москвы

3.2 Социальная характеристика больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом

3.3 Фоновые заболевания

ГЛАВА 4. ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ И РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ 4.1 Впервые выявленный туберкулез органов мочевой системы

4.1.1 Клинико-рентгенологические формы туберкулеза органов мочевой системы

4.1.2 «Маски» и фоновые заболевания туберкулеза органов мочевой системы

4.2 Клинико-рентгенологические формы рецидивов туберкулеза органов мочевой системы

4.3 Сравнительный анализ впервые выявленного туберкулеза органов мочевой системы и его рецидивов

ГЛАВА 5. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

6.1 Хирургическая санация очага инфекции

6.2 Дренирование верхних мочевых путей при туберкулезном уретерите

6.3 Межмышечные оперативные доступы к почке, пораженной туберкулезом

Введение диссертации по теме «Фтизиатрия», Нерсесян, Аветис Агванович, автореферат

Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в разных странах составляет 3040% [79]. В индустриально развитых странах у пациентов, когда-либо перенесших легочный туберкулез, туберкулез почек развивается в 8-10% случаях [222]. За последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди постоянного населения России с 41.2 человек в 1993 году на 100000 до 66.8 в 2003 году. Показатель заболеваемости туберкулезом ежегодно занижается по меньшей мере на 14,7% [116]. Уровень показателя заболеваемости населения внелегочными формами туберкулеза весьма неустойчив и постоянно колеблется, в 2003 году он составил 3.2 на 100000 против 3.7 в 1999 году. Несоответствие между динамикой показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными локализациями обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочного туберкулеза [117]. Ряд зарубежных авторов указывают на рост заболеваемости мочеполовым туберкулезом [176J. Так во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 в 1996 году было зарегистрировано 27 случаев впервые выявленного и рецидивного мочеполового туберкулеза, а в 2005 году этот показатель возрос до 48.

Мочеполовой туберкулез манифестирует в 75% случаев по истечении 5 лет после первичного инфицирования, а в 25% случаев этот период равен 15 годам и более [99]. С учетом эпидемической ситуации по туберкулезу в России в ближайшее десятилетие следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости мочеполовым туберкулезом.

В условиях не всегда оправданного применения в общей практике фторхинолонов, обладающих туберкулостатическим эффектом, все чаще встречаются атипичные формы микобактерий туберкулеза с ослабленной вирулентностью и измененными морфологическими свойствами, что обусловливает торпидное течение туберкулеза мочеполовых органов под маской других заболеваний [70]. Более чем у половины больных [39, 119] 7 мочеполовой туберкулез диагностируют в поздней стадии развития туберкулезного процесса. У 20-25% больных в настоящее время выделяют полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза, что существенно затрудняет консервативную терапию [103].

Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, что обусловливает высокий процент органоуносящих операций и инвалидизации больных.

Мочеполовой туберкулез являясь патогенетически гематогенным, клинически реализуется в условиях иммунной дезадаптации [27, 71, 81]. Выделение групп риска по развитию мочеполового туберкулеза и организация их диспансерного наблюдения способствует выявлению заболевания на ранних стадиях.

В последнее время активно разрабатываются новые диагностические и лечебные технологии, позволяющие улучшить раннюю диагностику и обеспечить качественно новые подходы к лечению мочеполового туберкулеза. Сегодня остается малоизученной информативность в диагностике мочеполового туберкулеза компьютерной томографии, в частности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии. Заживление очагов туберкулезного воспаления в почке нередко достигается ценой полной или частичной ее гибели. Процесс заживления нефротуберкулеза не сопровождается восстановлением почечной паренхимы в зоне репарации и поэтому излечение от туберкулеза часто не соответствует понятию «выздоровление» [18]. Известно, что ряд противотуберкулезных препаратов, в первую очередь аминогликозиды, оказывают быстрое фибропластическое действие на специфические язвенные и инфильтративные изменения мочевыводящих путей. Такое «желательное рубцевание в нежелательном месте» является чаще всего причиной полного или частичного выключения пораженной туберкулезом почки, сморщивания мочевого пузыря [19, 40, 72]. Необходима разработка органосохраняющей тактики ведения больных туберкулезом органов мочевой системы с одновременным соблюдением основных принципов противотуберкулезной терапии.

Во фтизиоурологической практике не нашли пока еще должного распространения малоинвазивные и органосохраняющие оперативные вмешательства, призванные санировать очаг инфекции и одновременно максимально сохранить функцию пораженного органа. Не определены показания и противопоказания к обеспечению в период активного течения туберкулезного процесса длительного дренирования верхних мочевых путей посредством стентирования, пункционной или открытой нефростомии.

Длительное время во фтизиоурологической практике пропагандировались широкие доступы к пораженной почке [64, 84, 85]. Однако, несмотря на безусловное преимущество для оперирующего хирурга широкого доступа, последний существенно усложняет послеоперационную реабилитацию больного. По данным нашего стационара основную часть фтизиоурологического контингента составляют больные активным легочным туберкулезом (29,57%) или ранее перенесшие легочный туберкулез (30,21%). Для успешного ведения этих пациентов в силу имеющейся у них явлений дыхательной и легочно-сердечной недостаточности особенно актуальна минимальная травматизация мышц в процессе операции и ранняя активизация их в послеоперационном рениоде. Тем не менее, малотравматичные межмышечные доступы, предложенные Погорелко И.П. в 1960 году и нашедшие широкое применение при оперативном лечении мочекаменной болезни, во фтизиоурологической практике в настоящее время используются далеко не повсеместно.

Оценить эпидемическую ситуацию и особенности клинического течения, диагностики и лечения туберкулеза мочеполовой системы.

1. Изучить эпидемическую ситуацию по мочеполовому туберкулезу в Москве и определить группы риска по развитию мочеполового туберкулеза;

2. Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном этапе;

3. Оценить эффективность новых методов лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по сравнению с традиционными методами;

4. Определить показания к хирургической санации очага инфекции при нефротуберкулезе;

5. Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы;

6. Оценить эффективность межмышечных оперативных доступов к почке при туберкулезе органов мочевой системы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост выявляемое™ мочеполового туберкулеза как среди диагностических больных с 6,93% до 15,71%, так и среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза с 1,93% до 6,93% в период 1996 — 2005 г.г. свидетельствует об истинном увеличении заболеваемости. В 30,54% заболевание диагностируется на поздних стадиях своего развития.

2. Мочеполовой туберкулез развивается преимущественно у лиц, пребывающих в состоянии хронического стресса, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочеполовой системы, нефролитиазом, и заболеваниями эндокринной системы.

3. Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между туберкулезом органов мочевой системы и другими заболеваниями, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой сети почек и функциональные резервы паренхимы пораженной и контрлатеральной почки. Структурные изменения, зафиксированные при мультиспиральной компьютерной томографии, в 100% случаев совпадают с данными патоморфологического исследования.

4. Проведение адекватного и длительного курса туберкулостатической терапии при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки не является гарантией излечения туберкулеза. Выключенный очаг туберкулезной деструкции подлежит хирургической санации.

5. Длительное дренирование верхних мочевых путей является обязательным компонентом лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита.

6. Межмышечные доступы к пораженной туберкулезом почке предпочтительнее традиционных оперативных доступов с рассечением мышц брюшной стенки.

Впервые в условиях крупного мегаполиса проведен детальный динамический анализ эпидемических показателей мочеполового туберкулеза за 10-летний период.

Уточнены факторы, отрицательно влияющие на эпидситуацию. Достоверно подтверждено, что ведущим в развитии мочеполового туберкулеза является состояние хронического стресса и нарушение иммунной адаптации. Выявлены фоновые заболевания и маски, определены группы риска развития мочеполового туберкулеза.

Определены особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном этапе. У мужчин в 39,68% случаев и у женщин в 5,63% отмечено бессимптомное течение заболевания. У 26,98% мужчин туберкулез органов мочевой системы проявлялся симптомокомплексом хронического простатоцистита, а у 76,06% женщин наблюдалась картина хронического воспаления верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Подобная непатогномоничная клиническая картина заболевания приводит к поздней обращаемости и, соответственно, к поздней диагностике заболевания и требует выделения групп риска и их динамического наблюдения.

Изучена картина спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии различных форм нефротуберкулеза. Дан сравнительный анализ ценности традиционных лучевых методов обследования и различных вариантов компьютерной томографии. Проведены клинико-рентгенологические и патоморфологические параллели форм туберкулеза органов мочевой системы.

Разработаны показания к выбору органосохраняющей тактики ведения больных. Впервые во фтизиоурологической практике использованы методики длительного дренирования верхних мочевых путей, что позволило в 91,18% случаев сохранить пораженную туберкулезным процессом почку.

На основании гистологического и бактериологического анализа операционного материала установлено, что несмотря на успешное проведение основного курса туберкулостатической терапии и достижения признаков клинического излечения, в выключенном очаге деструкции в 50% случаев туберкулезный процесс находится в фазе прогрессировать, и даже при наличии гистологических признаков стабилизации туберкулезного процесса нередко (в 15,38%) посев интраоперационного материала дает рост микобактерий туберкулеза.

Впервые во фтизиоурологической практике широко применены малотравматичные межмышечные оперативные доступы к почке, что позволило существенно снизить операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных. Ранняя (на 2-е сутки) активизация больных, в свою очередь позволила избежать развития таких послеоперационных грозных осложнений, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии и гипостатическая пневмония.

Несмотря на снижение общей заболеваемости туберкулезом, истинная заболеваемость мочеполовым туберкулезом растет, о чем косвенно свидетельствует увеличение выявляемости мочеполового туберкулеза среди пациентов О-Б ГДУ в 2,27 раза и среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях в 3,49 раза за указанный период. При этом в 96,55% туберкулез органов мочевой системы выявляют в стадии деструктивных изменений, что частично может быть объяснено частым (17,66%) бессимптомным течением и длительным (от 6 месяцев до 5 лет) наблюдением большинства больных по поводу хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы.

На основании анализа анамнестических и клинических данных сформированы группы риска, что позволяет урологам общей практики и врачам-фтизиатрам проявить раннюю настороженность в отношении мочеполового туберкулеза и провести отбор пациентов для дальнейшего фтизиоурологического обследования.

Определена эффективность стандартной лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы: чувствительность ультразвукового

13 исследования и экскреторной урографии составила 80,3%. В то же время, выявлено полное совпадение данных, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии, с данными патоморфологического исследования удаленных почек. Таким образом, обеспечивается снижение лучевой нагрузки, длительности стационарного обследования больного и достигается существенный экономический эффект. Это в свою очередь позволяет рекомендовать мультиспиральную компьютерную томографию как метод выбора в диагностике туберкулеза органов мочевой системы.

На основании анализа данных ретроградной и антеградной уретеропиелографии в сравнении с компьютерной реконструкцией верхних мочевых путей при спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии и данными ангиографической фазы мультиспиральной компьютерной томографии определены показания к органосохраняющей тактике ведения больных впервые выявленным нефротуберкулезом. Одновременная информативность и достоверность мультиспиральной компьютерной томографии в отношении визуализации и оценки функциональных резервов как паренхимы почки, так и верхних мочевыводящих путей, позволяет рекомендовать этот метод в качестве приоритетного для выбора тактики ведения больного туберкулезом органов мочевой системы.

Разработанная методика осуществления консервативной терапии туберкулеза органов мочевой системы, осложненного развитием туберкулезного уретерита на фоне длительного дренирования верхних мочевых путей при условии сохранности паренхиматозной сосудистой сети пораженной почки, позволяет в 91,18% случаях сохранить почечную функцию. Гарантированная успешность органосохраняющей тактики при условии правильного определения показаний к ее осуществлению, позволяет рекомендовать ее использование в широкой фтизиоурологической практике.

На основании гистологического и бактериологического анализа операционного материала достоверно доказано, что выключенный очаг деструкции при туберкулезе органов мочевой системы подлежит обязательной оперативной санации. Без соблюдения этого условия достижение полного излечения от туберкулеза органов мочевой системы невозможно. Признание этого факта подразумевает расширение показаний к оперативному лечению туберкулеза органов мочевой системы.

Использование во фтизиоурологической практике малотравматичных межмышечных доступов к оперируемой почке позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации, снизить риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии и гипостатической пневмонии, улучить качество жизни больного туберкулезом органов мочевой системы. Что в свою очередь имеет положительный терапевтитческий эффект в результате снижения потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, ранней активизации больного и повышения его способности к самообслуживанию.

Разработанная методика диагностики и лечения больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская».

Разработанная методика диагностики и лечения больных туберкулезом мочеполовых органов издана главой в руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в урологии» под редакцией Н.А.Лопаткина и Т.С.Перепановой в 2006 году, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиатрия» на кафедре пульмонологии Ф11110В ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года, № 1024 22 февраля 2005 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на заседании ученого совета ЦНИИ Туберкулеза 14 марта 2005 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста. Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 123 отечественных и 119 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 45 диаграммами, 39 рисунками и 32 таблицами.