Вирусный гепатит в клиника

Клиника и диагностика вирусного гепатита В

Вирусный гепатит B: 350 млн. хронических носителей
№4 (4) Июль-август 1999

ГЕПАТИТ B. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

В.Ф.Учайкин
Российский государственный медицинский университет, Москва

На долю вирусного гепатита B приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических. Заражение вирусным гепатитом B происходит от «здоровых» вирусоносителей, больных хроническими формами, при переливании крови и ее компонентов, при медицинских манипуляциях, сексуальных контактах, от матери к ребенку внутриутробно и во время родов.

Вирусный гепатит B (ВГВ) — острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом при парентеральном пути передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Заболевание встречается только у человека, при этом основным резервуаром инфекции являются «здоровые» вирусоносители и больные хроническими формами.

Заражение человека происходит исключительно парентеральным путем: при переливании контаминированной крови или препаратов

из нее, а также при любых манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек. К естественным путям передачи вируса гепатита В относится трансмиссия при сексуальном контакте или вертикальная передача от матери ребенку внутриутробно и особенно во время родов.

Клинические проявления гепатита B весьма полиморфны и зависят от степени тяжести, характера течения, формирующихся остаточных

явлений и отдаленных последствий.

При остром гепатите B в типичных случаях принято выделять четыре периода: инкубационный (скрытый), начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес., в течение которого вирус размножается в клетках печени, но клинически болезнь еще не проявляется.

Заболевание, как правило, начинается постепенно с появления слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что остаются незамеченными, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала, но иногда симптомы начального периода бывают выраженными: тошнота, повторная рвота, субфебрильная температура, головокружение, сонливость, отвращение к пище, вздутие живота, запор, реже понос, боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, увеличение, уплотнение и болезненность печени, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Начальный период болезни продолжается в среднем около 5-7 дней, но может удлиняться до 2-3 недель или укорачиваться до нескольких часов.

Переход заболевания в желтушный период происходит постепенно: вслед за потемнением мочи и обесцвечиванием кала появляется желтушность склер, а затем и кожных покровов. Желтуха нарастает постепенно, в течение 5-10 дней. Симптомы интоксикации в этом периоде остаются выраженными, размеры печени достигают максимальных величин, часто увеличивается селезенка; у некоторых больных на коже появляются пятнисто-папулезные высыпания, больные могут жаловаться на летучие боли в суставах и мышцах. Общая продолжительность желтушного периода колеблется в пределах от 7 дней до 1,5-2 мес., в среднем 29,5±12,5 дня.

С исчезновением желтухи начинается постжелтушный восстановительный период (реконвалесценция), в течение которого состояние становится удовлетворительным. Как правило, больные ни на что не жалуются, но у них остаются увеличенными размеры печени, иногда селезенки, а в крови еще выявляются нарушения функциональных печеночных проб (явления диспротеинемии, остаточная гиперферментемия, осадочные пробы и др.).

В зависимости от выраженности клинических проявлений и биохимических сдвигов в остром периоде болезни различают легкие, среднетяжелые и злокачественные формы болезни.

Легкие формы (включая стертые и субклинические) являются преобладающими. Они характеризуются слабо выраженными симптомами интоксикации, незначительным увеличением размеров печени: в крови содержание билирубина не превышает 85 мкмоль/л — при норме 20 мкмоль/л (за счет повышения исключительно конъюгированной фракции), величина протромбинового индекса остается в пределах нормы, активность трансаминаз превышает нормальные величины в 5-10 раз.

Среднетяжелые формы характеризуются полным набором клинических симптомов, свойственных гепатиту B: тошнота, рвота, астения, анорексия, яркая желтуха, набухание и болезненность печени, увеличение селезенки и др. В сыворотке крови у таких больных уровень общего билирубина в пределах от 85 до 200 мкмоль/л за счет преимущественно конъюгированного билирубина (неконъюгированный составляет около 50 мкмоль/л); протромбиновый индекс снижен до 70-60%, активность трансаминаз превышает нормальные показатели в 10-15 раз.

При тяжелых формах указанные клинические признаки и биохимические сдвиги еще более выражены. Эти формы болезни представляют реальную угрозу для жизни больного, особенно в случае, если возникает злокачественная, так называемая фульминантная форма, в основе которой лежит остро возникший массивный некроз печени.

Злокачественные формы болезни возникают почти исключительно у лиц, инфицированных во время массивных гемотрансфузий. У половины таких больных обнаруживается смешанная B и дельта инфекция (коинфекция).

Для ранней диагностики злокачественной формы болезни, кроме клинических симптомов, большое значение имеет обнаружение в сыворотке крови признаков так называемой билирубин-протеидной и билирубин-ферментной диссоциации. Их сущность заключается в том, что при высоком содержании в сыворотке крови билирубина уровень белковых комплексов (B-липопротеиды, протромбин и др.) и показатели активности печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-фА и др.) быстро снижаются. При этом важно учитывать, что уровень, например, протромбина в крови меньше 10% свидетельствует о безнадежном прогнозе, в пределах 10-30% — о тяжелом, а больше 30% — о благоприятном исходе заболевания.

Для диагностики гепатита B решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови HBsAg, а также антител класса IgM к «коровому» антигену (анти-HBc IgM).

Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) обнаруживается в крови задолго до появления клинических признаков болезни и постоянно выявляется в преджелтушном и желтушном периодах. При остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала заболевания. Более продолжительное выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни.

Анти-HBc IgM начинают обнаруживаться с первых дней клинических проявлений и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи с падением его концентрации, как это бывает, например, при фульминантном гепатите или при позднем поступлении больного в стационар. Обнаружение анти-HBc IgM в этих случаях бывает практически единственным информативным тестом, подтверждающим гепатит B.

Определение анти-HBc IgG или суммарных анти-HBc существенно не добавляет диагностической информации. Однако учитывая, что анти-HBc IgG после перенесенного гепатита B сохраняются пожизненно, их определение можно использовать в качестве надежного теста для ретроспективной диагностики гепатита B или выявления иммунологической реактивности, в том числе и оценки коллективного иммунитета.

Из других тестов заслуживает внимания определение HBeAg и анти-HBe. Обнаружение HBeAg в крови всегда указывает на активную репликацию вируса гепатита B и может трактоваться как свидетельство высокого уровня инфицирования крови. Опасность заражения через препараты крови, содержащие HBeAg, во много раз больше, чем в случае, если произошла сероконверсия и появились анти-HBe-антитела. Риск заражения плода от матери, в крови которой обнаруживается HBeAg, составляет около 60%, тогда как при наличии анти-HBe-антител — не более 5-10%.

Биохимические исследования в диагностике гепатита B имеют второстепенное значение.

Для диагностики хронического гепатита В решающее значение имеет определение в сыворотке крови HBsAg, ДНК HBV, активности АлАТ в сочетании с результатами ультразвукового исследования и пункционной биопсии печени.

Гепатит В: симптомы, лечение, профилактика

Оглавление

Гепатит B — это воспалительное заболевание печени инфекционного характера. Данная болезнь появляется из-за проникновения в кровь вируса гепатита B и является потенциальной угрозой для жизни заболевшего, поскольку ее развитие может привести к циррозу или раковой опухоли печени. Поэтому лечение вирусного гепатита Б (B) нужно начинать как можно раньше.

Симптомы гепатита В

Часто в течение долгого времени после заражения заболевание протекает бессимптомно. Поэтому стоит обратить внимание и записаться на консультацию к врачу при таких признаках, как:

  • Постоянная тошнота и нежелание есть, рвота
  • Быстрая утомляемость, хроническая усталость
  • Появление болей в суставах
  • Тяжесть и дискомфорт справа под ребрами (в области расположения печени)
  • Темный цвет мочи и светлый — кала
  • Пожелтение кожи, склеры глазных яблок
  • Лихорадка
  • Головная боль

Некоторые из указанных явлений могут оказаться симптомами иных заболеваний, но для точного определения проблемы необходимо сдать ряд анализов, которые может назначить только квалифицированный специалист.

Как можно заразиться болезнью?

Одной из опасных черт данного недуга является его повсеместная распространенность. По данным ВОЗ в апреле 2017 г., в мире насчитывается 257 млн. человек, являющихся носителями хронической формы гепатита B.

Основные пути заражения этим заболеванием:

  • Переливание крови от инфицированного пациента
  • При использовании нестерильных инструментов в больницах, стоматологиях, тату- и пирсинг-салонах
  • При приеме наркотиков при помощи одного и того же шприца несколькими людьми
  • Во время незащищенного полового акта с носителем инфекции
  • Во время родов

Бытовым путем заразиться гепатитом B нельзя при условии, что кожные покровы и слизистые здорового человека не имеют нарушений (ран, ссадин и т. п.).

Обследования на вирус гепатита В

При прохождении осмотра на предмет наличия данной инфекции врач направляет пациента на несколько основных исследований крови:

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ на:
    • Ферменты печени (АЛТ и АСТ) — при наличии болезней печени их концентрация повышается
    • Билирубин — повышение его концентрации окрашивает ткани в желтый цвет
    • Альбумин — его уровень снижается при хронических заболеваниях печени
  • Иммуноферментный (на антитела вирусов):
    • Анти-HBs — демонстрирует, есть ли в крови защитные антитела
    • Анти-HBcor — показывает, был ли человек заражен в прошлом
  • ПЦР (на антигены вирусов):
    • HBsAg — отображает, есть ли вирус в крови в настоящее время

Также врач направляет пациента на абдоминальное УЗИ брюшной полости, чтобы рассмотреть структуры печени и степень их целостности и осмотреть другие органы на предмет наличия в них патологий или нарушений.

В некоторых случаях гепатолог может назначить биопсию печени, чтобы получить образец тканей печени и более точно определить имеющиеся проблемы.

Насколько заразен вирус?

Вирус гепатита чрезвычайно заразен для людей, не прошедших вакцинацию, поскольку даже без благоприятной среды не погибает в течение семи дней. В развитых странах детям делают прививки после рождения посредством трехдозовой вакцинации. Так они оказываются защищенными до возраста 9-ти лет.

У детей, зараженных гепатитом в возрасте до года, вероятность развития хронической формы болезни составляет 80–90 %, а у зараженных до 6-ти лет — 30–50 %.

У взрослых вероятность перехода гепатита B в хроническую форму — около 5 %, из них риску развития цирроза или рака печени подвержены 20–30 %.

Другие публикации:  Что можно выпить от гриппа

Что происходит после проникновения вируса в кровь?

Вместе с клетками крови вирус достигает печени, где внедряется в ее клетки (гепатоциты). При достижении ядра гепатоцита вирус меняет его структуру на собственную. Затем такие зараженные клетки начинают заражать близлежащие здоровые и таким путем распространяться по печени. Этот период может занять от 3-х до 6-ти месяцев.

Как протекает гепатит В?

Инкубационный период может продолжаться до полугода. В некоторых случаях болезнь себя никак не проявляет до тех пор, пока не произойдет серьезных нарушений в структуре тканей печени. Стандартно же заболевание проявляется изменением температуры (лихорадка), тошнотой.

При переходе в острую стадию недуг сопровождается дискомфортом в области печени, болями в суставах, посветлением кала, потемнением мочи и пожелтением кожных покровов. Данная стадия может длиться до 3–4 месяцев и завершиться либо выздоровлением, либо переходом в хроническую.

Хроническая стадия полностью не вылечивается, но может купироваться различными способами, которые назначит врач. Но в случае злоупотребления алкоголем и несоблюдения медицинских предписаний болезнь может перерасти в такие патологии, как злокачественное новообразование (рак) и цирроз (чрезмерное разрастание соединительных тканей).

Когда появляются первые признаки гепатита B?

Начальные признаки в виде головных болей, лихорадки и тошноты могут проявиться в первые 6 месяцев с момента заражения. Затем могут проявиться и более характерные для гепатита симптомы: изменение цвета кожи, мочи, кала.

Как вылечить заболевание?

При лечении острой формы гепатита важным является соблюдение постельного режима и диеты с обильным питьем соков, глюкозосодержащих напитков, минеральной воды, сладкого чая. Это необходимо, чтобы восполнить потери жидкости организмом. В данном случае лечение больше направлено на поддержание организма в стабильном состоянии. В тяжелых случаях могут использоваться дополнительные методы лечения.

Если же заболевание перешло в хроническую форму, то для его лечения используются противовирусные препараты в виде инъекций или таблеток, которые необходимо принимать в течение длительного времени (в случае применения инъекций этот срок составляет не более года, а в случае таблеток — несколько лет). В каждом конкретном случае программу лечения должен назначать квалифицированный врач-гепатолог.

Современное лечение гепатита Б (B) позволяет не только купировать проявления хронического состояния, но и остановить распространение рака и цирроза и сохранить качество жизни пациента на должном уровне.

Побочные эффекты

Современные препараты для лечения вирусного гепатита Б (B) практически не имеют побочных эффектов. Но возможно проявление недомоганий следующего характера:

  • Головная боль
  • Повышение температуры
  • Слабость
  • Дискомфорт в конечностях

Реже возникают такие явления, как:

  • Выпадение волос
  • Изменения веса
  • Депрессивное состояние
  • Проблемы с работой щитовидной железы (при индивидуальной непереносимости препаратов)

Также врач может отметить изменение содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Эффективность лечения

Современное лечение гепатита Б (B) в острой форме является весьма эффективным. При хронической стадии полного излечения не наступает, но заболевание купируется, удается либо избежать таких осложнений, как рак или цирроз, либо остановить их развитие (если на момент начала лечения эти патологии уже появились).

Непосредственно эффективность лечения оценивается по результатам анализов крови.

Диета и образ жизни

После окончания лечения острой формы гепатита B пациенту не требуется придерживаться особой диеты. Одновременно не стоит забывать о необходимости стремиться к здоровому образу жизни, воздерживаться от злоупотребления алкоголем и иными токсическими веществами. В первое время нужно ограничить занятия спортом.

В случае же хронической формы данного заболевания рекомендуется изменить рацион таким образом, чтобы в него входила пища, богатая белками, каши, овощи, фрукты. Необходимо ограничить употребление жирных блюд, а также соленых, острых, жареных и консервированных продуктов. Алкоголь нужно исключить.

Если пациенту необходимо принимать медикаменты в целях лечения иных заболеваний, он должен проконсультироваться с лечащим врачом.

Гепатит В: симптомы, лечение, профилактика

Оглавление

Гепатит B — это воспалительное заболевание печени инфекционного характера. Данная болезнь появляется из-за проникновения в кровь вируса гепатита B и является потенциальной угрозой для жизни заболевшего, поскольку ее развитие может привести к циррозу или раковой опухоли печени. Поэтому лечение вирусного гепатита Б (B) нужно начинать как можно раньше.

Симптомы гепатита В

Часто в течение долгого времени после заражения заболевание протекает бессимптомно. Поэтому стоит обратить внимание и записаться на консультацию к врачу при таких признаках, как:

  • Постоянная тошнота и нежелание есть, рвота
  • Быстрая утомляемость, хроническая усталость
  • Появление болей в суставах
  • Тяжесть и дискомфорт справа под ребрами (в области расположения печени)
  • Темный цвет мочи и светлый — кала
  • Пожелтение кожи, склеры глазных яблок
  • Лихорадка
  • Головная боль

Некоторые из указанных явлений могут оказаться симптомами иных заболеваний, но для точного определения проблемы необходимо сдать ряд анализов, которые может назначить только квалифицированный специалист.

Как можно заразиться болезнью?

Одной из опасных черт данного недуга является его повсеместная распространенность. По данным ВОЗ в апреле 2017 г., в мире насчитывается 257 млн. человек, являющихся носителями хронической формы гепатита B.

Основные пути заражения этим заболеванием:

  • Переливание крови от инфицированного пациента
  • При использовании нестерильных инструментов в больницах, стоматологиях, тату- и пирсинг-салонах
  • При приеме наркотиков при помощи одного и того же шприца несколькими людьми
  • Во время незащищенного полового акта с носителем инфекции
  • Во время родов

Бытовым путем заразиться гепатитом B нельзя при условии, что кожные покровы и слизистые здорового человека не имеют нарушений (ран, ссадин и т. п.).

Обследования на вирус гепатита В

При прохождении осмотра на предмет наличия данной инфекции врач направляет пациента на несколько основных исследований крови:

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ на:
    • Ферменты печени (АЛТ и АСТ) — при наличии болезней печени их концентрация повышается
    • Билирубин — повышение его концентрации окрашивает ткани в желтый цвет
    • Альбумин — его уровень снижается при хронических заболеваниях печени
  • Иммуноферментный (на антитела вирусов):
    • Анти-HBs — демонстрирует, есть ли в крови защитные антитела
    • Анти-HBcor — показывает, был ли человек заражен в прошлом
  • ПЦР (на антигены вирусов):
    • HBsAg — отображает, есть ли вирус в крови в настоящее время

Также врач направляет пациента на абдоминальное УЗИ брюшной полости, чтобы рассмотреть структуры печени и степень их целостности и осмотреть другие органы на предмет наличия в них патологий или нарушений.

В некоторых случаях гепатолог может назначить биопсию печени, чтобы получить образец тканей печени и более точно определить имеющиеся проблемы.

Насколько заразен вирус?

Вирус гепатита чрезвычайно заразен для людей, не прошедших вакцинацию, поскольку даже без благоприятной среды не погибает в течение семи дней. В развитых странах детям делают прививки после рождения посредством трехдозовой вакцинации. Так они оказываются защищенными до возраста 9-ти лет.

У детей, зараженных гепатитом в возрасте до года, вероятность развития хронической формы болезни составляет 80–90 %, а у зараженных до 6-ти лет — 30–50 %.

У взрослых вероятность перехода гепатита B в хроническую форму — около 5 %, из них риску развития цирроза или рака печени подвержены 20–30 %.

Что происходит после проникновения вируса в кровь?

Вместе с клетками крови вирус достигает печени, где внедряется в ее клетки (гепатоциты). При достижении ядра гепатоцита вирус меняет его структуру на собственную. Затем такие зараженные клетки начинают заражать близлежащие здоровые и таким путем распространяться по печени. Этот период может занять от 3-х до 6-ти месяцев.

Как протекает гепатит В?

Инкубационный период может продолжаться до полугода. В некоторых случаях болезнь себя никак не проявляет до тех пор, пока не произойдет серьезных нарушений в структуре тканей печени. Стандартно же заболевание проявляется изменением температуры (лихорадка), тошнотой.

При переходе в острую стадию недуг сопровождается дискомфортом в области печени, болями в суставах, посветлением кала, потемнением мочи и пожелтением кожных покровов. Данная стадия может длиться до 3–4 месяцев и завершиться либо выздоровлением, либо переходом в хроническую.

Хроническая стадия полностью не вылечивается, но может купироваться различными способами, которые назначит врач. Но в случае злоупотребления алкоголем и несоблюдения медицинских предписаний болезнь может перерасти в такие патологии, как злокачественное новообразование (рак) и цирроз (чрезмерное разрастание соединительных тканей).

Когда появляются первые признаки гепатита B?

Начальные признаки в виде головных болей, лихорадки и тошноты могут проявиться в первые 6 месяцев с момента заражения. Затем могут проявиться и более характерные для гепатита симптомы: изменение цвета кожи, мочи, кала.

Как вылечить заболевание?

При лечении острой формы гепатита важным является соблюдение постельного режима и диеты с обильным питьем соков, глюкозосодержащих напитков, минеральной воды, сладкого чая. Это необходимо, чтобы восполнить потери жидкости организмом. В данном случае лечение больше направлено на поддержание организма в стабильном состоянии. В тяжелых случаях могут использоваться дополнительные методы лечения.

Если же заболевание перешло в хроническую форму, то для его лечения используются противовирусные препараты в виде инъекций или таблеток, которые необходимо принимать в течение длительного времени (в случае применения инъекций этот срок составляет не более года, а в случае таблеток — несколько лет). В каждом конкретном случае программу лечения должен назначать квалифицированный врач-гепатолог.

Современное лечение гепатита Б (B) позволяет не только купировать проявления хронического состояния, но и остановить распространение рака и цирроза и сохранить качество жизни пациента на должном уровне.

Побочные эффекты

Современные препараты для лечения вирусного гепатита Б (B) практически не имеют побочных эффектов. Но возможно проявление недомоганий следующего характера:

  • Головная боль
  • Повышение температуры
  • Слабость
  • Дискомфорт в конечностях

Реже возникают такие явления, как:

  • Выпадение волос
  • Изменения веса
  • Депрессивное состояние
  • Проблемы с работой щитовидной железы (при индивидуальной непереносимости препаратов)

Также врач может отметить изменение содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Эффективность лечения

Современное лечение гепатита Б (B) в острой форме является весьма эффективным. При хронической стадии полного излечения не наступает, но заболевание купируется, удается либо избежать таких осложнений, как рак или цирроз, либо остановить их развитие (если на момент начала лечения эти патологии уже появились).

Непосредственно эффективность лечения оценивается по результатам анализов крови.

Диета и образ жизни

После окончания лечения острой формы гепатита B пациенту не требуется придерживаться особой диеты. Одновременно не стоит забывать о необходимости стремиться к здоровому образу жизни, воздерживаться от злоупотребления алкоголем и иными токсическими веществами. В первое время нужно ограничить занятия спортом.

В случае же хронической формы данного заболевания рекомендуется изменить рацион таким образом, чтобы в него входила пища, богатая белками, каши, овощи, фрукты. Необходимо ограничить употребление жирных блюд, а также соленых, острых, жареных и консервированных продуктов. Алкоголь нужно исключить.

Другие публикации:  Профилактика гриппа в школе беседа

Если пациенту необходимо принимать медикаменты в целях лечения иных заболеваний, он должен проконсультироваться с лечащим врачом.

Вирусный гепатит в клиника

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Диагноз острого гепатита подтверждается обнаружением высокой активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) в крови. Активность может превышать нормальную более, чем в 100 раз, и именно этот биохимический тест – золотой стандарт для диагностики гепатита. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза также могут быть значительно повышенными, однако их активность пропорционально ниже, чем активность АЛАТ.

Активность ферментов при различных заболеваниях печени

Гепатит может быть вызван вирусами A,B,C,D,E,F . Виды D и E встречаются достаточно редко. Достаточно большое количество случаев инфицирования вирусами гепатита протекает бессимптомно, без желтухи, поэтому диагноз гепатита не ставится. Вирус гепатита А вызывает типичную, легкую форму болезни, в основном у детей, причем около 80% случаев протекают без желтухи. У взрослых этот вирус чаще дает клинику, хотя только у трети пациентов наблюдается желтуха. Инфицирование вирусами гепатита В и С также достаточно часто протекает бессимптомно, за исключением внутривенных наркоманов, у которых 30% случаев инфицирования гепатитом В сопровождаются выраженной желтухой.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

  1. Боль в мышцах
  2. Тошнота и рвота
  3. Слабость, вялость
  4. Изменения обоняния или вкуса
  5. Боль в правом подреберье
  6. Светобоязнь, слезотечение, головокружение
  7. Понос (могут быть обесцвеченный кал и темная моча)

Виды вирусов гепатита и пути передачи

Путь передачи

В преджелтушной фазе пациенты нередко предъявляют неспецифические жалобы, а также отмечают дискомфорт в правом подреберье. Примерно у 10% пациентов с гепатитом В и С отмечаются и признаки аутоиммунного процесса: макулопапулезная сыпь на коже, артралгии, чаще в тазобедренных, коленных, плечевых и локтевых суставах. Это связано с формированием иммунных комплексов, у пациентов часто обнаруживается ревматоидный фактор в крови. Эти симптомы чаще всего проходят сами по себе после развития желтухи.

Другие лабораторные признаки острого гепатита

  1. Лейкопения (менее 5*10 9 у 10% больных)
  2. Анемия и тромбоцитопения
  3. Повышение титра иммуноглобулинов

У пациентов с острым гепатитом В редко, но бывает острый панкреатит. Примерно у трети таких больных повышена активность амилазы в крови, а при патологоанатомическом исследовании больных, погибших от фулминантной формы гепатита В в половине случаев обнаруживаются гистологические признаки острого панкреатита. Миокардит, перикардит, появление жидкости в плевральной полости, апластическая анемия, энцефалит и полиневрит – крайне редкие осложнения вирусного гепатита.

СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

При обследовании больного в безжелтушный период никаких симптомов зачастую обнаружить не удается. У 10% пациентов выявляется гепатомегалия, у 5% — спленомегалия и у 5% — лимфаденопатия. Понятно, что у пациентов с острым гепатитом не должно быть признаков хронических заболеваний печени. Наличие таких признаков позволяет сделать предположение о том, что данная болезнь – результат обострения хронической патологии или вирус поразил уже больную печень. Например, вирус гепатита D можно обнаружить только у людей, инфицированных вирусом гепатита В. У небольшого количества больных острым вирусным гепатитом развивается холестаз. Это чаще всего наблюдается у больных острым гепатитом А, и выражается в удлинении желтушного периода, иногда до 8 месяцев.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ФУЛМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ)

Больные острым гепатитом обычно гибнут от фулминантных его форм. Обычно это сопровождается быстрым нарастанием печеночной энцефалопатии в первые две недели от появления желтухи или в первые восемь недель от начала болезни. Риск развития фулминантной печеночной недостаточности, в общем, невелик, однако существуют группы повышенного риска. Беременные женщины, заболевшие острым гепатитом Е, имеют риск развития фулминантного гепатита примерно в 15%, смертность – 5%. Риск развития фулминантной печеночной недостаточности при гепатите А высок у стариков и больных с фоновой патологией печени. Фулминантный гепатит В у взрослых встречается редко. Начальные признаки острой печеночной недостаточности – энцефалопатия и желтуха. Желтуха практически всегда предшествует энцефалопатии. Пик активности АЛАТ не коррелирует с вероятностью развития фулминантной печеночной недостаточности. Удлинение времени свертывания – опасный признак, отражающий нарушение синтеза в печени факторов свертывания, даже если у больного пока нет признаков энцефалопатии. Гипогликемии наблюдаются уже после развития фулминантного гепатита и могут быть тяжелыми.

Нарушения сознания, похолодание кожи и потливость – всегда признаки плохого прогноза у больного острым вирусным гепатитом.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА

Гепатит А легко подтвердить при обнаружении анти-А иммуноглобулина М. Этот тест имеет высокую чувствительность и специфичность. Иногда встречаются и ложноположительные результаты – у больных с другими болезнями печени нарастают титры иммуноглобулинов, однако в данном случае клиническая картина позволяет исключить ошибку.

Инфицирование вирусом гепатита В обычно характеризуется наличием поверхностного антигена вируса в крови. Другие маркеры используются для определения активности процесса и репликации вируса.

Репликация вируса гепатита В сопровождается появлением антигена е (разновидность поверхностного антигена вируса гепатита В, содержащая механизм репликации вируса) и ДНК вируса гепатита В в крови.

В случае острого гепатита В бывает трудно интерпретировать серологические маркеры. Острый гепатит развивается вследствие иммунологического распознавания и повреждения инфицированных клеток печени, что приводит к их уничтожению Т-лимфоцитами. После этого наступает активная регенерация гепатоцитов. Как при любой клеточно — опосредованной иммунологической реакции, развиваются и гуморальные реакции, возможно, это необходимо для удаления частиц вируса из крови и предотвращения реинфицирования гепатоцитов. Поскольку эти иммунологические реакции начинаются задолго до появления желтухи, то у пациента, поступившего с желтухой, может обнаруживаться поверхностный антиген и не оказаться е-антигена.
Поэтому в такой ситуации бывает трудно разобраться в том, острый это процесс или хронический. Чтобы установить диагноз, большинство центров пользуются определением антител класса IgM к кор-антигену вируса гепатита В (IgM антикор). Так как кор-антиген никогда не появляется в крови, наличие антикор-антител говорит об активной иммунологической реакции на инфекцию, то есть является чувствительным и специфичным маркером острого гепатита В.
Редко, но иммунологическая реакция на инфицирование вирусом гепатита В бывает настолько быстрой, что даже поверхностный антиген (Hbs) исчезает из сыворотки ко времени появления желтухи. Это часто наблюдается у больных с острой печеночной недостаточностью – примерно у 5% больных фулминантным гепатитом не удается обнаружить маркеров в крови, они выявляются только при исследовании биоптатов печени.

Скрининговые тесты на гепатит С – это иммуноферментный анализ (ИФА) с рекомбинантным вирусным антигеном и сывороткой пациента. Острый гепатит С трудно поставить только на основании обнаружения антител, так как они иногда появляются только через три месяца после начала болезни.
Вирус гепатита С – причина более чем 90% случаев посттрансфузионного гепатита. До 1991, риск инфицирования составлял 0.2% с каждой дозой перелитого препарата крови, однако сейчас он упал до 1:10000 перелитых доз, со времени введения обязательного скрининга донорской крови. Сейчас эта инфекция – в основном удел внутривенных наркоманов.
Антитела к вирусу гепатита С появляются достаточно поздно, и если у клинициста есть подозрения именно на гепатит С, то нужно провести исследование на предмет обнаружения РНК вируса в сыворотке пациента.

Гепатит ни А ни Е.

Вирус Эпштейна – Барра может вызывать повышение активности печеночных ферментов, но, практически никогда дело не доходит до желтухи и печеночной недостаточности. Когда у таких больных появляется желтуха, то она чаще всего холестатическая. Диагноз поставить довольно легко из-за типичных клинических проявлений, а также на основании серологических тестов. Цитомегаловирус также может вызвать острый вирусный гепатит, однако это бывает редко, и тяжелые формы гепатита наблюдаются только у больных с иммунодефицитом.

Гепатит D и гепатит Е

ГЕПАТИТ D

  1. Вирус с неполноценной РНК, для развития которого требуется поверхностный антиген вируса В, чтобы передавать геном в клетку
  2. Развивается только у инфицированных вирусом гепатита В
  3. Обычно инфицированы внутривенные наркоманы

ГЕПАТИТ Е

  1. Передается фекально – оральным путем
  2. Вызывает острое, но кратковременное заболевание, по клинике похожее на гепатит А
  3. Часто встречается в развивающихся странах
  4. Дает высокую смертность у беременных.

До сих пор не удается выяснить этиологию примерно 7% всех случаев вирусного гепатита. Считается, что другие вирусы также способны вызвать повреждение печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

У большинства больных гепатитом А заболевание протекает легко, возможны случае спонтанного выздоровления в течение нескольких недель. Лечение консервативное, нужно тщательно следить за активностью печеночных ферментов, чтобы не пропустить печеночной недостаточности.

Острый гепатит В также обычно протекает достаточно благоприятно, и большинство больных выздоравливают. Обязательно обследуют всех контактных, особенно половых партнеров, проводят вакцинацию. За больными нужно тщательно наблюдать, чтобы не пропустить развития острой печеночной недостаточности, серологические тесты повторяют через три месяца после выздоровления, чтобы выявить, не остался ли человек носителем вируса. Примерно 5-10% перенесших гепатит В остаются носителем вируса, в крови определяется поверхностный антиген, однако только у небольшого количества реконвалесцентов продолжается репликация вируса, о чем свидетельствует обнаружение е-антигена. За всеми такими пациентами нужно наблюдать (см. главу о хронических гепатитах).

Раннее выявление гепатита С очень важно, так как своевременное лечение интерфероном позволяет существенно снизить риск хронизации болезни. У нелеченых пациентов хронизация наступает в 80% случаев, а у леченых — менее, чем в половине случаев

РЕЗЮМЕ

  1. Клиника гепатита неспецифична, часто встречаются безжелтушные формы
  2. Лучший скрининговый тест в общей практике – определение активности АЛАТ
  3. Гепатит А редко вызывает фулминантную печеночную недостаточность или хронический гепатит.
  4. В развитых странах большинство случаев гепатита С регистрируется у внутривенных наркоманов.
  5. У 10% перенесших гепатит В развивается хроническая форма болезни.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Острый вирусный гепатит С (клиника, диагностика и исходы)

Автореферат диссертации по медицине на тему Острый вирусный гепатит С (клиника, диагностика и исходы)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ „ ВИРУСОЛОГИИ им. Д.И.ИВАНОВСКОГО

На правах рукописи

ЗН0ЙК0 ОЛЬГА ОЛЕГОВНА

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (клиника, диагностика и исходы)

• 14.00.10. — инфекционные болезни Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН

Научный руководитель доктор медицинских наук Ф а е о р о в М. О.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.П.Богомолов доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Ильинский

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится «. «. 1994 г.

в «. » часов на заседании специализированного совета Д.001.20.02 в Институте вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН (Москва. 123098, ул.Гамалеи,16)

Другие публикации:  У кого какие были первые симптомы вич

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в Института вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН

•:. Автореферат разослан «. «. ‘..1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук А.М.Жуковский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Вирусные гепатиты остаются одной » из важнейших проблем современной инфекционной патологии. Особое место среди вирусных гепатитов занимают парентеральные гепатиты, поскольку известно, что более 80%’ хронических гепатитов являются следствием вирусных гепатитов и доказана этиологическая взаи-освязь между возникновением первичного рака пзчени и гепатитами, передающимися парентеральным путем.

Длительное время были известны вирусные гепатиты А, В, дельта и большая группа гепатитов ни А. ни В. До последнего времени диагностика парентерального гепатита ни А, ни В была основана на исключении маркеров известных гепатитов, особенностях клиники и эпидемиологии (М.0.Фаворов,1?81). Значительный прогресс в изучении гепатита ни А, ни В был достигнут, начиная с 1989 года, когда появилась■коммерческая тест-система фирмы Chiron Corporation для диагностики антител к вирусу гепатита С (анти-HCV).Такое название получил вирус парентерального гепатита ни А,» ни В, тестируемый с помощью данной тест-системы

Уникальной особенностью данной тест-системы явилось то, что она была создана с помощью методов генной инженерии в то время, когда сам вирус гепатита С не был выделен.

С помощью созданной . тест-системы было предпринято ин-

тенсивное изучение вирусного гепатита С. Было показано, что в

развитых странах мира более 90% поеттрансфузионных гепатитов вызвано вирусом гепатита С, более 5С% которых приводит к хроническим заболеваниям печени и около 20% больных хроническим гепатитом С развисают цирроз печени (H.J.Alter, R.H.Purcell, 1939).

Большинство исследований, посвященных данной проблеме, относится к эпидемиологическим исследованиям. Изучение ви-

I русного гепатита С в России в основном также касается эпидеми-

‘ . . -ологического аспекта проблемы.

Исходы и клинические особенности острого периода изучали преимущественно ретроспективно. Динамика появления анти-НСУ и изменение биохимических показателей изучены в основном на экспериментальных моделях при лабораторном заражении шимпанзе. В литературе практически нет данных об остром периоде заболевания, особенностях течения острого гепатита С (ОГС) и его

I -исходах при различных формах болезни. Изучению именно этих

I вопросов посвящзна настоящая работа.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель» работы явилось изучение клинической картины и исходов острого вирусного гепатита С, анализ закономерностей течения заболевания и факторов, влияющих на исход болазни.

Для достижения указанной цели ставились следующие задачи.

1. Выделить группу пациентов ОГС среди больных с острыми парентеральными гепатитами.

2. Изучить особенности клинического течения желтушной и

| безжелтушной форм ОГС ( продромального и острого периодов).

3. Проанализировать исходы ОГС и их различия при желтуш-

| ной и беэжелтушной формах.

Обращает на себя внимание, что тяжелая Форма гепатита но развилась ни у одного вольного. Среднетяжелую форму мы наблюдали в два раза чаще, чем легкую (67,1% и 32.9% соответственно). Сопутствующие заболевания регистрировались у 49% пациентов, перенесших среднетяжелую форму и у 37%, перенесших лёгкую форму заболевания (р>0,05). Таким образом, зависимости между формой тяжести ОГС и наличием, сопутсвующих заболеваний не выявлено.

Сравнение течения желтушной и безжелтушной форм ОГС.

Под нашим наблюдением находились 65 доноров отделений плазмофереза московской и областной станций переливания крови. Эти пациенты составили уникальную группу наблюдения, так как у доноров плазмы регулярно осуществляется динамический контроль за основными биохимическими показателями крови, который проводится каждые дво недели перед очередным забором донорской крови. Именно это позволило зарегистрировать начало болезни (ги-перферментемию) до появления клинических симптомов заболевания и, при дальнейшем наблюдении за этими пациентами, определить, соотношение желтушных и беэжелтушных форм при остром вирусном гепатите С: у 54 (83%) доноров была диагностирована безжелтушная форма ОГС и только у 11 (17%)-желтушная форма ОГС (рис.3).

Все доноры с желтушной формой были госпитализированы в

Рисунок з. Соотношение желтушной и безаселтушной форм острого гепатита С у донороз плазмы

хронический гепатит 41.5%

Желтушная форма (п-41)

Безжелтушная форма (пг20)

Рисунок 4. Исходы острого вирусного гепатита С

КИБ N1 до 5-ого дня желтухи. У 54 пациентов с безжелтушной Формой ОГС заболевание протекало в большинстве случаев бессимптомно. Именно повышение уровня АлАТ послужило поводом для обращения этих пациентов в клинико-диагностическое отделение вирусных гепатитов института вирусологии им.Д.И.Ивановского. Наблчдаемые больные (54 чел.) были обследованы в КИБ N1 г.Москвы в разные сроки заболевания, из них 36 больных были госпитализированы, а остальные наблюдались амбулаторно. У 7 доноров из 11, перенесших желтушную форму ОГС, была точно известна дата начала гиперферментемии и желтухи, что позволило установить интервал между подъёмом АлАТ и началом желтушного периода, который составил в среднем 26,9 +/-4^8 дня.

Показатели актизности АлАТ при желтушной и безжелтушноЯ форме в первые 20 дней заболевания существенно не различались.

Выявле«* различия в динамике появления антител. В первый месяц заболезания анти-НСУ обнаруживали у 55% лиц с желтушной формой ОГС, и у 15% лиц с безжелтушной формой ОГС. К концу второго месяца наблюдения у 82% больных, перенесших желтушную форму ОГС, были обнаружены анти-НСУ, в то время как у лиц, перенесших бьзжелтушную форму, анти-НСУ обнаруживали у 46%. К концу третьего месяца этот разрыв сократился (95% и 67% соответственно). К четвёртому месяцу наблюдения анти-НСУ выявляли у 100% пациентов перенесших желтушную форму ОГС и у 75% перенесших безжелтушную. К концу пятого и шестого месяца наблюдения разница в выявлении антител была несущественна и у абсолютного больиинства пациентов той и другой группы диагноз был подтверждён обнаружением в крови анти-НСУ.

Анализ исходов желтушной формы ОГС проводился в группе

пациентов (41человек, 1 группа), детально обследовавшихся на протяжении 6 и более месяцев после перенесённого ОГС. 2 группу составили пациенты (20 человек) с безжелтушной Формой ОГС, также наблюдавшиеся в течении указанного срока. Пациенты 1 и 2 групп обследовались каждые 30 дней после выписки из стационара. Нами была проанализирована длительность гиперферментемии до первой нормализации уровня АлАТ у пациентов обеих групп.

У части больных после первого снижения уровня АлАТ отмечался феномен мнимого выздоровления, а затем вновь регистрировалась гипарферментемия. Пациенты с длительностью гиперфермен-тэмии более 6 месяцев и с повторными подъемами АлАТ после пре-. дыдущего снижения уровня АлАТ до нормы. на основании общепринятых критериев были отнесены к группе больных хроническим гепатитом С.

•Среди пациентов 1 группы, перенесших желтушную форму ОГС, -У 17 (41,5%) сформировался хронический гепатит — к 6 месяцу наблюдения регистрировали стойкую либо волнообразную гипер-ферментемию. Данный диагноз был подтвержден морфологическими исследованиями у 14 пациентов, причем у 79% из них (11 чел.) по результатам пункционной биопсии диагностирован ХАГ, у 21% (3 чел.)- ХПГ. Из второй группы больных у 16 пациентов (80%) сформировался хронический гепатит, у 15 из них была произведена пункционная биопсия печени, в результате чего диагноз был подтвержден морфологически: у 11 пациентов (73%) — ХАГ, у 4 больных (27%) — ХПГ (рис.4).

Полученные данные свидетельствуют о том, что хронический гепатит достоверна чаше формировался в группе пациентов, перенесших безжелтушную форму ОГС ( 41,5% и 80% соответственно, р 100 дней была у 3 пациентов (17,6%), а при безкелтушной форме ОГС, исходом которой являлся хронический гепатит, непрерывная гиперферментемия продолжающаяся >180 дней, наблюдалась у 8 больных (50%),р >алась от таковой при ОГС (43,7, и 18,9 дней соответственно, р 0,05)

— При ОГД почти все симптомы желтушного периода встречались достоверно чаще чем при ОГС : слабость (р 0,05).

8. Переливание крови и ее препаратов в анамнезе значительно чаще встречается при ОГС, чем при ОГВ и ВГ£. Интоксикация при ОГС менее выражена и менее длительна, чем при ОГВ и ВГД. При ОГС самый короткий инкубационный период и более длинный продромальный период среди всех парентеральных гепатитов.

Основные биохимические изменения при ОГС менее выражены по сравнению с ОГВ. Для ОГС и ВГД характерен волнообразный характер АлАТ в первые 60 дней от начала желтухи, в то время как при ОГВ этот признак наблюдается достоверно реже.

Считаю свом приятным долгом выразить огромную благодарность моему научному руководителю доктору медицинских наук Михаилу Олеговичу Фаворову за постоянное внимание и помощь в работе . Выражаю сердечную благодарность к.б.н. Е.З.Гольдберг и к.м.н.Т.Л.Яшиной за оказание методической и консультативной помощи в выпслнениии научных исследований. Большая благодарность доценту кафедры инфекционных болезней ММСИ им. Н.А.Семашко, к.м.н. Климовой за оказанную мне помощь. Благодарю также всех сотрудников клиники за содействие при выполнении диссертационной работы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Фаворов М.О., Яшина Т.Л., Знойко 0.0.. Каширин В.И., Гольдберг Е.З.. Роггендорф М. Антитела к вирусу гепатита С классов 1дМ и 1дС. Вопросы вирусологии, 1991, N4, стр.281-284.

2. Яшина Т.Л., Знойко 0.0.. Трецкая Т.А., Шахгильдян И.В.. Ярошева Д.М., Нишиока К.. Фаворов М.О. Распространение маркеров гепатита С среди населения различных районов страны. Тезисы докладов совместного семинара фирмы «Эббот Лэборато-риз» и Гематологического научного центра, «Диагностика вирусного гепатита С», стр. 8-10 , Москва. 1992.

3. Знойко 0.0. Клиническая характеристика гепатита С. Тезисы докладов совместного семинара фирмы «Зббот Лэбораториз» и Гематологического научного центра, «Диагностика вирусного гепатита С», стр.16-17, Москва, 1992.

4. Знойко 0.0., Хлопова И.’Н., Горбарец И.П. и др. Сопоставление частоты встречаемости тяжелых Форм вирусных гепатитов В, Д и С и их исходы. Актуальные вопросы инфекционной патологии. Тезисы докладов научной конференции, стр. 23-84. Ир-