Задачи по терапии на гепатиты

Примеры ситуационных задач;

Прогноз. Профилактика. Диспансеризация.

Прогноз зависит от многих факторов (этиология, осложнения и др.). Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 30% для лиц, продолжающих употреблять алкоголь, и 70% — для прекративших его приём. Присоединение осложнений значительно ухудшает прогноз.

Цель диспансерного наблюдения: обеспечить стабильную компенсацию болезни, предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печёночную энцефалопатию, перитонит).

Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. Решающим в постановке диагноза хронического гепатита являются:

А. Перенесенный вирусный гепатит.

Б. Данные гистологического исследования печени.

В. Выявление в сыворотке крови «австралийского» антигена.

Г. Периодический субфибрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, гепатомегалия.

2. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

А. Вторичный билиарный цирроз.

Б. Хронический активный гепатит.

В. Новообразование печени.

Г. Ни одно из перечисленных состояний.

3. В диагностике ЦП решающим тестом является:

А. Уровень билирубина.

Б. Тимоловая проба.

В. Уровень аминотрансфераз.

Г. Ни один из перечисленных тестов.

Задача 1

Больная Л., 47 лет, жалуется на кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание кожных покровов, склер, похудание, слабость.

Больной себя считает около года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Последнюю неделю больная отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кровоточивость из дёсен, выраженную утомляемость.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Ксантомы на веках, локтях. Кожа на ладонях и подошвенной поверхности стоп пигментирована. Больная пониженного питания. Сердце: перкуторно – левая граница по левой срединно-ключичной линии, остальные границы относительной тупости в пределах нормы. Пульс 60 ударов в мин. АД – 110/75 мм рт. ст. Лёгкие: перкуторно – звук лёгочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот болезненен в правом подреберье. Печень выступает из-под края рёберной дуги а 5 см, плотная, болезненная, желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову 16-13-11 см. Селезёнка перкуторно увеличена, нижний её полюс пальпируется у края рёберной дуги.

По данным УЗИ наличие камней в желчном пузыре не выявлено. Установлена гипербилирубинемия (общий билирубин 80 ммоль/л за счёт прямой фракции), холестерин – 9,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 12 ЕД, общий белок – 60,0 г/л, альбумины – 47,2%, глобулины – 52,8%, СОЭ – 36 мм/ч, антимитохондриальные антитела в титре 1:67.

Вопросы:

2. Какие признаки из ниже перечисленных характеризуют синдром холестаза? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) геморрагический диатез,

2) упорный кожный зуд,

5) пигментация кожи,

8) «печёночные ладони».

4. Что является характерным в анамнезе для первичного цирроза печени? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) хронический холецистит,

2) хронический холангит,

3) холестатический гепатит,

4) перенесенные операции по поводу опухолей других органов.

5. Перечислите индикаторные признаки печеночной недостаточности при циррозах печени (выберите один или несколько правильных ответов):

2) понижение холестерина крови,

3) снижение протромбинового индекса,

4) повышение холестерина крови,

5) наличие цитолиза гепатоцитов,

6) повышение протромбинового индекса,

7) повышение креатинина.

6. Какие заболевания требуют дифференциальной диагностики с циррозом печени?

7. Какие мероприятия базисной терапии необходимо проводить больным с циррозом печени в амбулаторно-поликлинических условиях?

Больная С., 45 лет, экономист, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой половине живота, неустойчивый стул, кожный зуд.

Из анамнеза заболевания: пять лет назад перенесла острый вирусный гепатит.

При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке – расширение вен в боковых отделах живота. При осмотре у больной отмечена ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край её неровный, выступает из-под края рёберной дуги на 5-6 см, размеры по Курлову 15-13-12 см. Селезёнка не пальпируется, перкуторно длинник и поперечник селезёнки составляют – 12 и 8 см.

Общий анализ крови: Эр – 3,0х10 12 /л, Нв – 110 г/л, цв. п. – 0,8, Л– 3,6х10 9 /л, тромбоциты – 130х10 9 /л, СОЭ – 45 мм/ч. Общий билирубин крови – 43,4 мкмоль/л, прямой – 29,1 мкмоль/л, непрямой – 14,3 мкмоль/л, сулемовая проба –1,6, тимоловая – 44 ед. Общий белок – 56 г/л, альбумины – 45%, глобулины: α1 – 4,2%, α2 – 6,3%, β – 10,3%, γ – 34,2%.

Вопросы:

2. Укажите синдром, на основании которого можно предполагать переход хронического гепатита в цирроз (выберите один или несколько правильных ответов)

1) астеновегетативный синдром,

2) цитолитический синдром,

3) мезенхимально-воспалительный синдром,

4) синдром портальной гипертензии.

3. Какие заболевания требуют дифференциальной диагностики с циррозом печени? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) констриктивный плеврит,

2) констриктивный перикардит,

3) цирроз-рак и первичный рак печени,

4) альвеолярный эхинококкоз,

5) дисбактериоз кишечника,

6) амилоидоз и гемохроматоз,

7) некоторые заболевания почек,

8) некоторые заболевания крови,

9) хронический панкреатит.

4. Для какого синдрома при патологии печени характерны: анемия, тромбоцитопения, лейкопения?

5. Каковы возможные осложнения цирроза печени?

6. Лечение отёчно-асцитического синдрома при циррозе печени?

7. Перечислите мероприятия по первичной профилактике цирроза печени.

задачи + ответы 2010-2011 лечебники на экзамен

Больной Е., 18 лет, поступил в больницу в связи с тем. что мать заметила у сына желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает.

Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентератьных вмешательств в течение полгода не было. Отмечается легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при ощупывании и поколачивании.

Общий билирубин крови — 140 мкмоль/л, прямой билирубин — 105 мкмоль/л. трансаминазы (АлАТ) -4,0 мкмоль/л. тимоловая проба -19 ед.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

Составьте план обследования.

Ответ: Задача № 1

Вирусный гепатит А острый, желтушная форма, средняя степень тяжести (в эпиданамнезе -парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи, гепатомегалии; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось; в биохимическом анализе крови — гипербилирубинемия до 140 мкмоль/л, повышенная тимоловая проба, гиперферментемия).

OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике, ИФА (IgM к Ag HAV, IgG к Ag HAV).

Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (филь’фум, лактофильтрум).

Больной А., 15 лет. считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитатизирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Со слов больного, в крови нашли «какие-то» изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.

При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7-8 дней мальчик чувствоват себя плохо, были слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, 1 раз рвота. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел. При осмотре состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс-72/мин.. ритмичный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка — у края реберной дуги. Моча и кат нормальной окраски.

1 Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

Составьте план обследования.

Назначьте базисную терапию.

Ответ: Задача № 2

Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вставлен на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным гепатитом в школе), острого начала с астеновегетативного и диспепсического синдромов в преджелтушном периоде, объективных данных -самочувствие не нарушено, гепатоспленомегалия, отсутствие желтухи.

OAK, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба), ИФА (IgM к AgHAV. IgG к AgHAV).

3. Режим постельный, стол 5, обильное питье до 2,5-3 литров, поливитамины.

Больная М., 25 лет, лечится у врача по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось — пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье. При расспросе удаюсь выявить, что цвет мочи стал несколько темнее.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.

Ответ Задача № 3

Острый вирусный гепатит А, продромальный период болезни. Диагноз выставлен на основании острого начала с гриппоподобного и астеновегетативного синдромов, потемнения мочи в конце продромального периода.

Биохимический анализ крови (АлАТ), ИФА (IgM к Ag HAV), ПЦР — РНК HAV.

Госпитализация в инфекционное отделение, экстренное извещение в ГЦСЭН, наблюдение за контактными, заключительная дезинфекция в квартире больной силами родственников, санитарно-просветительная работа.

Больной Н., студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стш1 ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38.0°С.

При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены тошнота, однократная рвота, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован в инфекционное отделение.

В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при патьпации. Селезенка не пальпировалась. Пульс — 52/мин., АД — 100/60 мм рт.ст.

Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшим в туристической поездке.

Поставьте предварительный диагноз.

Определите лабораторные методы исследования для уточнения диагноза?

Дайте рекомендации по лечению данного больного.

Ответ Задача № 4

Острый вирусный гепатит А острый, желтушная форма. Диагноз выставлен на основании гриппоподобного и диспепсического синдромов продромального периода, наличия гепатомегалии, желтушности кожи, сведений эпидемиологического анамнеза — аналогичная симптоматика у 2 контакгных лиц.

Маркеры вирусных гепатитов, биохимические исследования (билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы).

Режим покоя, диета 5, обильное питье, поливитамины, ферменты, адсорбенты, глюкозо-солевые растворы внутривенно.

Больной К., 30 лет, продавец магазина. С 10 марта находился в терапевтическом отделении ЦРБ по поводу обострения ревматоидного артрита. В связи с появлением желтухи 18 марта переведен в инфекционное отделение с диагнозом: Гепатит. В контакте с желтушными больными не был.

При поступлении отмечается интенсивная желтушность кожи, склер, зуд кожи с расчесами в области груди и конечностей. Аппетит понижен, язык обложен, живот мягкий, печень +5 см, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки, поташнивает. Температура нормальная. Пульс 56/мин., ритмичный, АД-100/60 мм рт.ст., спит плохо из-за зуда кожи. В анализах крови: L — 4.2* 10’/л. формула без особенностей. СОЭ — 8 мм/час; билирубин общий — 180 мкмоль/л. прямой билирубин — 100 мкмоль/л, сулемовая проба -1,9. тимоловая проба -2,5 ед, холестерин крови — 6.76 мкмоль/л. Ал AT — 5,5 мкмоль/час/л (норма 0,7 мкмоль/час/л).

Другие публикации:  Люди с гепатитом с знакомства

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.

Ваша тактика по лечению холестаза?

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного период в течение 9 дней, который протекал по артралгическому варианту, объективных данных — желтуха кожи и склер, гепатоспленомегалия, синдром холестаза (кожный зуд, брадикардия), лабораторных критериев — гипербилирубинемия до 180 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение АлАТ, холестерина.

ИФА (IgM к НВсог Ag, HBsAg, HBeAg), ПЦР — ДНК HBV.

Дезинтоксикационная терапия в/в солевые растворы, спазмолитики (но-шпа дротаверин, сернокислая магнезия 25%), препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк).

Больной С, 36 лет, оперирован в начале октября 2009 года по поводу язвенной болезни 12 т «-перстной кишки. До операции и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. 28.11.09 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.09 г. потемнела моча, со 2.12.09 г. заметил желтушность кожи, склер, в гот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит.

При поступлении отмечаются вялость больного, адинамия, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2 раза в день. Печень +2 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температура нормальная, пульс 64/мин., Ь-7,2*10’/л, СОЭ — 15 мм/час, билирубин общий — 300 мкмоль/л, его прямая фракция — 250 мкмоль/л, АлАТ — 6,2 мкмоль/час /л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба -1,2 сд.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

План лабораторного обследования.

Назначьте лечение. Ответ Задача № 6

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (за 1,5 месяца до заболевания был оперирован, переливали кровь), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), объективных данных — желтушность кожи и склер, гепатомегалия, темная моча, брадикардия, лабораторных данных — гипербилирубинемия до 300 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции, повышенная АлАТ.

Биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, ПТИ, маркеры ВГВ (ИФА) — IgM к НВсог Ag, HBsAg, HBeAg; ПЦР — ДНК HBV.

Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия внутривенно (глюкозо-солевые растворы в объеме до 1,5-2 литров), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза), ферменты (креон, микразим, панкреатин).

Больной И., 50 лет, оперирован в туберкулезной больнице 10.06.09 г. по поводу туберкулеза левого легкого. 7.08.09 г. в палате, где находился И., выявлен больной с желтухой, также оперированный в этой больнице в мае 2009 года.

25.08.09 г. пациент И. почувствоват слабость, недомогание, боли в суставах, тошноту, потемнела моча. 28.08.09 г. появилась желтуха склер и кожных покровов. Больной активен, несколько эйфоричен, пульс 100/мин., ритмичный, печень у края реберной дуги, резкая болезненность при ощупывании и поколачивании, на коже груди, предплечья множественные геморрагии. Утром и днем была рвота. Температура тела 38,5°С.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

План лабораторного обследования.

Ваша тактика по ведению больного.

Ответ Задача .V» 7

Вирусный гепатит В острый, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома I. Диагноз выставлен на основании острою начала, короткого преджелтушного периода, который протекал по аргралгическому. астеновегетатйвному, диспепсическому синдромам, ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (повысилась температура, рвота, тахикардия, сокращение размеров печени, ее резкая болезненность, геморрагии, эйфория), данных эпидемиологического анамнеза (1,5 месяца спустя оперирован по поводу туберкулеза, там же был оперирован другой больной с желтухой).

OAK, биохимический анализ крови (билирубин, и его фракции, АлАТ, АсАТ), ПТИ, маркеры на вирусный гепатит В (IgM к HBcor Ag, HBsAg, I IBeAg), ПЦР — ДНК HBV.

Перевод больною в реанимационное отделение. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, Гепа-Мсрц — 1 порошок 3 раза, глюкозо-солсвые растворы внутривенно капельно в объеме до 1,5 литров, ферменты, осмодиуретики (манитол).

Больная П., 26 лет, медсестра отделения реанимации областной больницы. Переведена из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, разбитости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. Получала лечение по поводу холецистита — без эффекта. На 8-й день болезни появилась желтуха и больная переведена в инфекционную больницу с диагнозом: Болезнь Боткина.

В контакте с желтушными больными не была, никаких инъекций и парентеральных вливаний в течение последнего года не было, ничем не болела.

При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, пачьпируется отчетливо, резкая болезненность при ощупывании печени. Селезенка не увеличена Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст.

В анализах крови: Ь-3,2*10 9 /л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ — 3 мм/час; билирубин общий — 240 мкмоль/л, его прямая фракция — 180 мкмоль/л, сулемовая проба — 1,1, АлАТ — 6,0 мкмоль/час/л, холестерин -3,64 мкмоль/л, протромбин — 45%.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Какое лабораторного обследования указывает на развитие печеночно-клеточной недостаточности ?

Назначьте патогенетическую терапию ОПЭ. Ответ Задача № 8

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома 1-2. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного периода по apipa.n ическому, астеновегетатйвному, диспепсическому синдромам, многократной рвоты, тахикардии, сокращения размеров печени, ее резкой болезненности, интенсивной желтухи, симптомов ОПЭ (заторможенность, инверсия сна — бессонница ночью, сонливость днем), данных эпидемиологического анамнеза — работает медсестрой реанимации.

ПТИ -45% при норме 80-100%.

Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, антибиотики (рифампицин, канамицин — 5 дней per os), Гена-Мерц по 1 порошку 3 раза.

Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120/мин., АД — 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной прои (ведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось «простудное заболевание»

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Какие лабораторные исследования необходимо провести для определения этиологии заболевания 9

Обоснуйте назначение препарата «Гепа-Мерц» в лечении данной пациентки.

Ответ Задача № 9

Острый вирусный гепатит В, фульминантная форма, осложненная ОПЭ, кома 1. диагноз выставлен на основании острого начала, короткою продромального периода, протекавшего по гриппоподобному варианту, объективных данных — выраженная желтуха, резкое сокращение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, тахикардия, отсутствие сознания, корнеальные рефлексы сохранены, сведений эпидемиологического анамнеза (3 месяца назад больной произведена аппендэктомия).

Маркеры на вирусный гепатит В, Д ( ИФА), ПЦР диагностика — ПЦР — ДНК HBV, ПЦР — РНК HDV.

Развитие ОПЭ. обусловленное нарушением связывания аммиака в печени (снижение синтеза мочевины), орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) участвует в связывании аммиака в печени и в нейроглии.

Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость.

При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс — 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Топы сердца приглушены. АД — 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний — на уровне 6-го ребра селезенка +2 см из-под края реберной дуги.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий — 206,9 мкмоль/л, прямой — 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, сулемовая проба — 1,2 мл. протромбиновый индекс — 40%.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

По каким лабораторным показателям определяют степень тяжести больного?

Обосновано ли назначение гормонотерапии (преднизолон) ?

Ответ Задача № 10

1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 3 недель по смешанному типу (астсновсгстативный, диспепсический синдромы), с появлением выраженной желтухи самочувствие ухудшилось — повысилась температура, участилась рвота, наросла слабость, головокружение, тахикардия, отмечается синдром печеночно-клеточной недостаточности, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, снижение ПТИ.

Гипербилнрубинсмия более 200 мкмоль/л, снижение ПТИ.

Не обосновано, т.к. возможна активация репликации вируса, усиление геморрагического синдрома.

Женщина 40 лет в течение 2* недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни — тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи.

Объективно: вялая, заторможена. Температура тела — 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых — геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не патышруется. В легких сердце — без особенностей. АД — 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

Какие биохимические исследования необходимо провести ?

Ваша тактика по ведению больной.

Ответ Задача Л»11

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 2 х недель по смешанному типу (астеновегетативный. диспепсический, артралгический синдромы), с появлением выраженной желтухи участилась рвота, появились головокружение, тахикардия, геморрагический синдром, незначительная гепатомегалия, моча цвета пива, кал светлый.

Общий билирубин и его фракции, тимоловая проба, белок и его фракции, АлАТ, АсАТ. щелочная фосфатаза, ПТИ. фибриноген.

Перевод в реанимационное отделение в связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, антибиотики (рифампицин, канамицин — 5 дней per os), Гепа-Мсрц по 1 порошку 3 раза.

Больной В., 19 лет, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии.

Другие публикации:  При простуде болит между лопатками

Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненною перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 3 дней.

При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть».

При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс — 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка по краю реберной дуги. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно.

На следующий день состояние больного ухудшилось. Спутанное сознание, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта ощущается на расстоянии. Печень не пальпируется. Дыхание шумное.

Ваш диагноз и его обоснование.

Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

Какие антибактериальные препараты могут быть использованы и с какой целью?

Ответ Задача № 12

1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, фульминантное течение, осложненное ОПЭ, кома 1-2 ст. Диагноз выставлен на основании эпидемиологических данных (хирургическое вмешательство, сопровождающееся переливанием крови), острого начала, смешанного варианта короткого преджелтушного периода короткий по смешанному типу, злокачественного течения

заболевания (нарушение сознания, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта, нарастание желтухи при сокращении размеров печени, тахикардия), билирубнпо-ферментной диссоциации в биохимическом анализе крови.

Маркеры на вирусные гепатиты В.Д,С — IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg, IgM к Ag HDV; ПЦР — РНК HCV.

Рифаксимин по 1200 мг/сут., ципрофлоксацин 1 г/сут.. неомицин 4-6 г/сут., канамицнн 1,5 г/сут.) для подавления микрофлоры кишечника и уменьшения образования кишечных токсинов.

Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев — донором плазмы. Направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ — 2500 мкмоль/л (норма 30) Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет.

При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеры на вирусные гепатиты В,С,Д- отрицательные (метод ИФА).

Ваш предполагаемый диагноз.

Как подтвердить диагноз ?

Ваша тактика по ведению пациента.

Ответ Задача Л»13

Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор плазмы), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ)

ПЦР — диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса.

Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее иоЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев.

У больной С, 30 лет, беременной на сроке 12 недель, при обследовании в женской консультации были обнаружены общие антитела к вирусному гепатиту С. Предъявляла жалобы на незначительную усталость, слабость.

При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена.

В биохимическом анализе крови: повышение АлАТ в 2 раза.

Из эпидемиологического анамнеза: в возрасте 20 лет была оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы.

Ваш предполагаемый диагноз.

Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза ?

Ваша тактика по ведению пациентки.

Ответ Задача № 14

Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (хирургическое вмешательство, переливание плазмы), слабо выраженной клинической симптоматики, минимальной гииерферментемии (повышение АлАТ в 2 раза), наличия общих антител к вирусному гепатиту С.

Маркеры к HCV: IgM и G, AT к NS2, NS4, NS3, NS5; ПЦР-диагностика с целью выявления РНК HCV, определение генотипа вируса.

Наблюдение у инфекциониста по месту жительства, плановое биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин), в 3 триместре беременности количественное определение РНК 11СV методом ПЦР ятя решения вопроса о родоразрешенни. Противовирусная терапия беременным и кормящим не проводится. В лечении — хофитол внутрь до нормализации АлАТ.

Больной С, 38 лет, колхозник, работал в течение последних 2-х недель на сенокосе, жил на полевом стане. Больных в стане нет. Воду для питья и приготовления пищи доставляют из колхоза, иногда употреблял воду для питья из ручья. Заболел 2 дня назад остро. Беспокоили сильный озноб, резкая головная боль, слабость, боли во всем теле, особенно в пояснице, тошнота, каждый день рвота, мучительная икота. Отмечал яркую гиперемию лица, шеи, верхней части туловища («симптом капюшона»), инъекцию сосудов склер, «пылающий зев». В первые дни заболевания госпитализирован в инфекционное отделение районной больницы с диагнозом: Подозрение на грипп.

Общее состояние тяжелое, временами бред. Температура 39-40°С. Патологических изменений со стороны мочи нет.

На третий день пребывания в больнице появилась мелкоточечная петехиальная сыпь на груди, спине, верхних конечностях. Несколько раз наблюдалось носовое кровотечение. При повторном анализе мочи — белок 2,5 мг/л, в большом количество эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Температура тела нормальная, состояние больного тяжелое, сознание спутанное, частая рвота с примесью крови, анурия.

l.Baui предполагаемый диагноз, его обоснование.

2. Методы диагностики заболевания.

Ответ Задача № 15

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, тяжелое течение. Обоснование диагноза: острое начало с лихорадки, озноба, спутанное сознание, боли в пояснице, рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, гиперемия зева, мелкоточечная петехиальная сыпь на теле, носовое кровотечение, анурия; в ОАМ — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, пиурия.

Клиннко-эпидсмиологический, серологический (ИФА, РНГА), ПЦР.

Инфузионная терапия (раствор глюкозы, полионные растворы), противовирусная терапия (реаферон по 3 млн ЕД 5 дней), специфический иммуноглобулин (6 мл в сутки 3 дня), десенсибилизирующая терапия, мочегонные (лазикс), антикоагулянты (гепарин 40-50 ЕД в сутки), дезагреганты (трентал, курантил), ингибиторы протеаз (гордокс 300-500 тыс. АТЕ/сутки 5-7 дней), по показаниям -экстракорпоральный гемодиализ.

Больная К., 24 лет, инженер, живет в Узбекистане. Заболела 7.10, когда повысилась температура тела до 39,8°С, сопровождающаяся ознобом. Беспокоили головная боль, мышечные боли. С первых часов заболевания больная производила впечатление тяжелобольной. Она была крайне вялая, адинамичная, стонала из-за сильной мышечной боли. Вскоре появились частые позывы на стул, при этом выделилось небольшое количество слизи с кровью. К концу первых суток заболевания сыпь и крупные геморрагии размером 3*4 см. 8.10 была повторная рвота и обильное кишечное кровотечение. 9.10 состояние больной крайне тяжелое. На коже туловища и конечностей масса геморрагической сыпи разного размера. Несмотря на активную гемостатическую терапию, повторялась кровавая рвота, продолжалось кишечное кровотечение, присоединилось носовое и маточное кровотечение. Больная скончалась.

Тема: «Заболевания печени, селезенки. Портальная гипертензия». Ситуационные задачи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

В клинику поступил больной 45 лет, с жалобами на тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Болен несколько лет. Из анамнеза жизни: больной работает в сельском хозяйстве. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. При осмотре живота – выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье. При пальпации печени определяется округлое, эластической консистенции опухолевидное образование.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие инструментальные исследования необходимы для постановки диагноза и ожидаемые результаты?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Назовите иммунологические методы диагностики эхинококкоза.

5. Определите лечебную тактику и какие операции показаны при эхинококкозе.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ1

1.Очаговое (объёмное) образование печени.

2. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости: высокое положение правого купола диафрагмы, увеличение печени, кальцификаты в печени.

  • УЗИ – чаще определяется ультразвуковая картина кистозного поражения печени. Характерным для эхинококковой кисты является наличие фиброзной капсулы, которая представлена гиперэхогенным ободком, гипоэхогенного слоя, представляющим собой лимфатическую «щель», отделяющую фиброзную капсулу от хитиновой оболочки, на внутренней поверхности которой могут определяться зародышевые элементы в виде «гидатидного песка».
  • КТ характерной является визуализация хитиновой оболочки и дочерних пузырьков фиброзной капсулы. Может определяться частичная или тотальная кальцификация стенок кисты.
  • цирроз печени
  • кисты печени другой этиологии
  • метастазы в печени при раке других органов.

4. — реакция латекс-агглютинации (РЛА),

  • реакция непрямой гемагглютинацип (РНГА),
  • иммуноферментативный анализ (ИФА),
  • реакция антительных единиц.

5.Показано оперативное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 41 год поступил в клинику с жалобами на рвоту неизмененной кровью, головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года – периодические боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи и слизистых. Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД 90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах, распластан. Печень выступает из-под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка выступает на 8 см. Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3•1012/л, гемоглобин 72 г/л, гематокрит 0,29.

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
  3. Какие специальные и инструментальные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза, ожидаемые результаты.
  4. Укажите тактику лечения.
  5. Назначьте лечение.
  6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консерва­тивной терапии.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

  1. Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
  2. — язва желудка, осложнившаяся кровотечением,

— рак желудка, осложнившийся кровотечением,

  • опухоли печени,
  • легочные и носовые кровотечения.

3. R-скопия пищевода и желудка – множественные округлые и овальные дефекты наполнения в пищеводе.

Фиброэзофагоскопия – варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

  1. Консервативная терапия с использованием зонда Блэкмора.
  2. — Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре глюкозы.

Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК.

6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия активности гепатита.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больная С, 62 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение. На улице внезапно появилась резкая боль в левом подре­берье, кратковременно потеряла сознание. АД 90/60 мм. рт.ст. Пульс 100 уд. мин., слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезненный по левому боковому каналу, там же притупление перкуторного звука и сомнительные симптомы раздражения брюшины. Дополнительно пациентка сообщила, что около 2 недель назад получила травму, ударилась левым боком о кресло в трамвае, после чего отмечала умеренные боли в левом подреберье.

  1. Поставьте предварительный диагноз.
  2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
  3. Какие дополнительные инструментальные методы исследования помогут поставить окончательный диагноз? Ожидаемые результаты.
  4. Какова лечебная тактика у данной больной?
  5. Назовите принципы лечения в послеоперационном периоде?
Другие публикации:  Гепатит с можно ли есть яйца

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

  1. Закрытая травма органов брюшной полости. Двухмоментный разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение.
  2. Закрытая травма печени.

Перфорация полого органа.

  1. УЗИ органов брюшной полости:

— неровный контур капсулы селезенки,

  • наличие свободной жидкости в полости брюшины. Лапароцентез: наличие крови в брюшной полости. Диагностическая лапароскопия:
  • наличие крови со свертками в брюшной полости,
  • нарушение целостности селезенки.

4. Оперативное лечение под общим обезболиванием по экстренным показа­ниям. Спленэктомия.

5. Обезболивающие препараты, антибактериальная терапия, растворы кристаллоидов, коллоидов, вливание эритроцитарной массы с целью ликвидации анемии. Принимать пищу после восстановления функции кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на рвоту алой кровью, слабость, головокружение. Из анамнеза установлено – около 7 лет назад перенёс острый панкреатит. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, пальпируется селезёнка, выступающая за край ребёрной дуги на 6 см. При УЗИ определяется спленомегалия. Печень не увеличена, её ткань без особенностей. Воротная вена в пределах нормы. Определяется фиброз поджелудочной железы, кальцификаты в её ткани, селезеночная вена четко не визуализируется. В клиническом анализе крови: Эр. 2,8•1012/л., гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.

  1. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
  2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
  3. Какие инструментальные методы могут помочь в постановке окончательного диагноза и ожидаемые результаты?
  4. Определите степень кровопотери и лечебную тактику при различных состояниях гемостаза.
  5. Укажите основные составляющие предоперационной подготовки и объём операции при различных состояниях гемостаза.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Тромбоз селезёночной вены. Селективная портальная гипертензия.

  1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  2. Рак желудка.

23. Синдром Мэллори-Вейса.

  1. Геморрагический гастрит.
  2. Гемангиомы желудка.

3. Фиброгастроскопия позволит определить источник кровотечения и состояние гемостаза. При селективной (левосторонней) портальной гипертензии определяются расширенные вены пищевода и преимущественно свода желудка.

4. Кровопотеря средней степени. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция, при остановившемся кровотечении – плановая.

5. При продолжающемся кровотечении показана спленэктомия на фоне предоперационной и операционной гемостатической терапии (свежезамороженная плазма, 10% р-р хлористого кальция, дициннон, викасол), переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, вливание кристаллоидных, коллоидных растворов. При остановившемся кровотечении необходимо ликвидировать анемию, и показана плановая операция.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больная 42 л, обратилась к врачу общей практики по поводу простудного заболевания. При пальпации живота было обнаружено увеличение печени больше за счет левой доли, которая мягкоэластичной консистенции, контур не ровный.

Заподозрена гемангиома левой доли печени.

  1. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
  2. Какие исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
  3. Укажите возможные осложнения.
  4. Перечислите методы лечения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6.

1. — непаразитарными кистами печени

— опухолями печени первичными и метастатическими,

— рентгеновская компьютерная томография,

3. — печеночная недостаточность вследствие замещения печеночной ткани,

— разрыв с жизненно опасным кровотечением,

— тромбозе дальнейшим развитием некроза,

4. — при небольших гемангиомах (до 5 см) склерозирование под УЗИ контролем,

— при размерах более 6 см – энуклеация, атипичная резекция печени,

— если гемангиома занимает долю печени – гемигепатэктомия,

— эмболизация печеночной артерии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Больной Е., 20 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и живота, слабость, которые появились после падения с борта машины на левый бок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 уд. в мин., артериальное давление 130 на 80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, незначительно болезнен в эпигастральной области и в области 8-10 ребер слева по срединно-подмышечной линии. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Эритроциты – 4,1•1012/л, лейкоциты –12,8•109/л, Нв – 120 г/л, гематокрит – 44%

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты?

3. Определите тактику лечения больного применительно к возможному окончательному диагнозу и определитесь в объеме операции.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7.

1. Тупая травма живота: Разрыв селезенки? Перелом ребер слева? разрыв диафрагмы?

— обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости:

при переломе ребер на рентгенограмме будет определяться нарушение целостности ребер, при разрыве диафрагмы – органы брюшной полости будут находиться в плевральной области, при разрыве селезенки – высокое положение купола диафрагмы, ограничение её подвижности.

2. — УЗИ брюшной полости – свободная жидкость, неровность контуров селезенки.

— Лапароцентез – кровь в брюшной полости.

— Лапароскопия – кровь в брюшной полости, определяются разрывы селезенки.

3. — При переломе ребер лечение консервативное: спиртово-новокаиновая блокада области перелома, аналгетики, дыхательная гимнастика.

— При разрыве диафрагмы – ушивание разрыва

— При разрыве селезенки – спленэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

За медицинской помощью обратился больной 36 лет с жалобами на тяжесть в правом подреберье, периодически появляются тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Бывают эпизоды кожного зуда, крапивницы. Занимается пастбищным животноводством.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычного цвета. Над легочными полями дыхание везикулярное, тоны сердца чистые. Пульс 84 уд. в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, определяется увеличенная, умеренно болезненная печень. В проекции левой доли пальпируется опухолевидное образование.

Изложенное позволило врачу общей практики поставить предварительный диагноз – очаговое образование печени.

В процессе клинико-инструментального исследования с использованием УЗИ и иммунологических методов диагностики эхинококкоза поставлен диагноз – эхинококковая киста левой доли печени.

  1. Дайте определение заболевания и укажите место человека в цикле развития паразита, а также пути заражения.
  2. Назовите органы человека, которые могут поражаться эхинококкозом.
  3. Назовите стадии течения заболевания и возможные осложнения.
  4. Укажите различия между однокамерным эхинококком и альвеококком.
  5. Определите лечебную тактику и объём операции у данного больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8

1. Эхинококкоз – паразитарное заболевание, вызываемое ленточным червём, который паразитирует у человека в финнозной стадии. Окончательным хозяином эхинококкоза являются собаки, волки, шакалы, кошки. Человек заражается яйцами паразита, которые находятся на шерсти собак, кошек, овец, в траве.

2. Эхинококкоз наиболее часто поражает печень, селезёнку, лёгкие, мозг, трубчатые кости, но может встречаться в любом органе.

3. Бессимптомная, Неосложнённая, осложнённая с развитием таких осложнений, как:

  • механическая желтуха,
  • портальная гипертензия,
  • нагноение эхинококковой кисты,
  • прорыв в брюшную полость,
  • метастазирование эхинококка,
  • возникновение желчебронхиальных свищей.

4. — Возбудителем однокамерного эхинококка является Echinococcus granulosus, а альвеококкоза – Echinococcus multilocularis.

— отличаются финнозной стадией – эхинококк представлен однокамерной кистой, а альвеококк – конгломератом мелких пузырьков. Пузырьки почкуются только наружу и постепенно прорастают ткань по типу злокачественных опухолей.

5. Хирургическое лечение, удаление левой доли печени.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

В хирургическое отделение для лечения поступил больной 36 лет, страдающий гидатидозной (однокамерной) формой эхинококка левой доли печени.

  1. Перечислите радикальные и паллиативные операции, применяемые для лечения эхинококка.
  2. Какая по объёму операция показана данному больному?
  3. Назовите возможные формы рецидива эхинококка.
  4. Назначьте профилактическую противопаразитарную химиотерапию.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9

1. Основной метод лечения эхинококкоза – хирургический

— атипичная резекция печени:

перицистэктомия (удаляется паразитарная киста вместе с фиброзной капсулой);

эхинококэктомия (удаляется содержимое кисты, зародышевая и хитиновая оболочки с оставлением фиброзной оболочки или ее частичным иссечением).

— удаление основной массы узла, за исключением небольших участков в опасных зонах;

— марсупиализация – вскрытие паразитарной кисты и подшивание ее к коже:

— дренирование желчных протоков через паразитарную кисту;

2. Левосторонняя гемигепатэктомия.

3. Рецидив эхинококкоза

Частота по данным разных авторов варьирует от 3,3 до 54%, при этом, выделяю частные формы.

— рецидивный (имплантационный, диссеминированный, метастатический), когда источником являются зародышевые элементы прежней (первичной) паразитарной кисты;

— резидуальный, когда повторение заболевания связано с кистами, не удаленными (не диагностированными) во время первой операции;

— реинвазивный, когда заболевания связано с новой инвазией паразита.

В настоящее время достоверных критериев, позволяющих различить эти формы, не существует.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Больной К., 42 года в экстренном порядке поступил в стационар. Кровавая рвота возникла внезапно. Перенес болезнь Боткина около 12 лет назад. При осмотре – заметная венозная сеть на животе. Пальпируется увеличенная селезенка у края левой реберной дуги и плотный край печени у реберной дуги. Пульс 105 уд. в мин, рит­мичный. АД 100/60 мм.рт.ст. В общем анализе крови: эритроцитов 2,7•1012/л, гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,31.

  1. Поставьте предварительный диагноз больному.
  2. Определите степень кровопотери.
  3. Определите лечебную тактику и назначьте лечение.
  4. Какая радикальная операция показана больному, и при каких условиях её можно выполнять?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10

1. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно — расширенных вен пищевода.

2. Кровопотеря средней степени.

3. Для остановки кровотечения необходимо больному установить зонд Блэкмора.

Гемостатическая терапия: викасол 1% — 1,0 в/м, 10% р-р кальция хлорида в/в 10,0 мл, эрйтроцитарная масса вводится с заместительной целью. Ведение питуитрина 15 ЕД (1-3 мл) на 5% р-ре глюкозы (снижает давление в портальной системе), дицинон 2мл, свежезамороженная плазма, р-ры кристаллоидов, коллоидов.

4. Наложение спленоренального анастомоза. После остановки кровотечения, ликвидация анемии, активности воспалительного про­цесса в печени.