Желчнокаменная болезнь синдромы

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных протоках. После 40 лет камни находят у 32 % женщин и 16 % мужчин. При наличии камней в 30 % случаев отмечают инфицирование желчи. В основе камнеобразования лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин).

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни встречается редко. Как правило, в большинстве случаев оно сменяется типичными приступами желчной колики или острого холецистита. Наличие камней отмечается в среднем у 90 % больных раком желчного пузыря, а среди больных желчнокаменной болезнью рак пузыря развивается в среднем у 4-5 %.

Послеоперационная летальность среди больных желчнокаменной болезнью почти в 10 раз ниже, чем при остром холецистите. Желчнокаменная болезнь является показанием к операции, так как операция до развития осложнений менее опасна.

Осложнения желчнокаменной болезни обусловлены либо присоединением инфекции (острый холецистит), либо миграцией камней (развитие холедохолитиаза, механической желтухи), либо сочетанием этих двух моментов (острый холецистит при обструкции пузырного протока, холангит). Холедохолитиаз может осложниться папиллитом с развитием рубцовой стриктуры фатерова соска.

Диагностика

Диагностика основывается на клиническом обследовании и дополнительных методах обследования больных. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости обнаруживает только рентгеноконтрастные камни, содержание солей кальция в которых превышает 3 %. Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей является весьма информативным (до 90 %) неинвазивным методом. Его можно применять также при остром холецистите, механической желтухе, когда пероральная и внутривенная холеграфия неэффективна. Различают прямые (наличие камней в пузыре и протоках) и косвенные (контрастирование желчных ходов при отключенном пузыре) рентгенологические признаки желчнокаменной болезни.

Лечение оперативное – холецистэктомия с интраоперационным обследованием желчевыводящих путей. Последнее включает осмотр, пальпацию, трансиллюминацию желчных протоков, а также интраоперационную холангиографию. При обнаружении конкрементов в общем желчном протоке его вскрывают, камни удаляют и контролируют отсутствие препятствия для оттока желчи путем зондирования протоков и холедохоскопии.

После холедохотомии глухой шов протока используют редко, чаще проток дренируют через культю пузырного протока (по Пиковскому) или Т-образным дренажем (по Керу). При обнаружении стриктуры холедоха и его расширении выше сужения накладывают анастомоз (например, холедоходуоденоанастомоз).

Желчекаменная болезнь — воспаление желчного пузыря и протоков вследствие камнеобразование.

С возрастом риск образования желчных камней и заболеваемость желчнокаменной болезнью увеличиваются. Ею страдают примерно каждый десятый житель России, за год проводятся сотни тысяч операций холецистэктомии (удаления желчного пузыря). Желчные камни бывают холестериновыми и пигментными; механизмы образования камней разного состава различаются. В развитых странах три четверти больных имеют холестериновые камни. Основным методом выявления желчных камней служит ультразвуковое исследование (УЗИ).

Камни, находящиеся в желчном пузыре, обычно бессимптомные, но могут вызывать преходящую обструкцию (закупорку) пузырного протока, которая проявляется желчной коликой. При более длительном нарушении оттока желчи развиваются холецистит и его осложнения.

Бессимптомные желчные камни

Раньше во многих медицинских центрах проводили холецистэктомию сразу, как только выявлена желчнокаменная болезнь, независимо от наличия клинических проявлений. Особенно часто так поступали, если больной страдал сахарным диабетом, поскольку при нем повышен риск осложнений холецистита. Однако за последние 5 лет появились новые данные о течении бессимптомной желчнокаменной болезни, которые изменили подход к ее лечению. За редким исключением, при бессимптомных желчных камнях холецистэктомия не требуется. Риск желчной колики в первые 10 лет после выявления камней составляет 2—3% в год, а в последующем снижается и составляет менее 1% в год. Поэтому большинству больных операция необходима только при наличии клинических проявлений.

Самое частое проявление желчнокаменной болезни — желчная колика. На самом деле называть это состояние коликой не совсем правильно. Обычно боль постоянная, интенсивная, локализуется в правом подреберье, может отдавать в правое надплечье или лопатку, в середину живота (эпигастрий) или в другие области груди или живота. Отрыжка, чувство распирания, непереносимость жирной пищи не характерны. Желчную колику следует отличать от других заболеваний, проявляющихся постоянной болью в животе, например от язвенной болезни. При лабораторном исследовании не обнаруживают никаких отклонений. В 60% случаев колика проходит самостоятельно. У 70% больных спустя недели, месяцы или годы могут возникать повторные приступы. У 10—20% больных с желчной коликой развиваются осложнения, например острый холецистит, холангит или панкреатит. Поэтому желчная колика требует лечения; обычно проводят холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

Лечение желчнокаменной болезни направлено на устранение симптомов и предотвращение осложнений. За последние 15 лет возможности консервативного и хирургического лечения значительно расширились. Поскольку операция способна навсегда избавить пациента от этого заболевания независимо от размера, количества и состава камней, консервативное лечение применяют только в особых случаях; после его отмены часто возникают рецидивы. Иногда консервативное лечение рекомендуют пациентам с высоким операционным риском.

Холецистэктомия была и остается основным методом лечения желчнокаменной болезни. Обычно это безопасная операция, осложнения редки. Она устраняет желчную колику у 90% больных и предупреждает ее рецидивы. Кроме того, при холецистэктомии можно выявить ранние стадии рака желчного пузыря и удалить опухоль.

Раньше предпочитали отсроченные операции (через 6—8 недель после приступа желчной колики), так как считалось, что при активном воспалении сложнее оперировать и чаще развиваются осложнения. Однако исследования показали, что при более ранних операциях частота осложнений ниже.

Эндоскопическая (лапароскопическая) холецистэктомия уменьшает срок госпитализации, время нетрудоспособности, интенсивность послеоперационной боли и частоту осложнений. Повреждения желчных протоков при лапароскопических операциях наблюдаются не чаще, чем при открытых. Переходить к открытой операции из-за невозможности выделить желчный пузырь, массивного кровотечения или других интраоперационных осложнений приходится всего в 5% случаев.

Желчнокаменная болезнь синдромы

Камни желчного пузыря – самый частый повод для госпитализации с диагнозом “острый живот” в развитых странах, поэтому желчнокаменная болезнь – важный повод для обсуждения и в отношении экономики здравоохранения.

ВИДЫ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ И ИХ ЭТИОЛОГИЯ

Нормальная желчь на 70% состоит из солей жирных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% — из фосфолипидов (лецитин), на 4% — из холестерола, на 3% — из белков и на 0.3% — из билирубина. Камни, состоящие из холестерина или предшественников холестерина (смешанные) – это 80% всех камней желчного пузыря. Они возникают, когда желчь перенасыщена холестерином. Формированию камней еще более способствует гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Черные пигментные камни на 70% состоят из билирубината кальция и чаще встречаются у пациентов с гемолитическими нарушениями (серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз, талассемия) и у больных циррозом печени. В Европе коричневые пигментные камни встречаются нечасто (менее 5% всех камней), они образуются внутри вне и внутрипеченочных протоков печени, а также в желчном пузыре. Возникают они вследствие стаза желчи и инфицирования желчевыводящей системы, обычно Escherichia coli и Klebsiella spp, которые вырабатывают бета – глюкуронидазу, превращающую растворимый связанный билирубин обратно в нерастворимый свободный билирубин, что приводит к образованию мягких, “глинистых”, коричневых камней. Ascaris lumbricoides и Opisthorchis senensis также повинны в образованию таких камней, и это часто встречается в Юго-Восточной Азии.

Желчная колика или хронический холецистит

Чаще всего при желчнокаменной болезни наблюдается именно желчная колика. Боль появляется внезапно, локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, может отдавать в спину и в межлопаточную область. Колика продолжается от 15 минут до 24 часов, иногда проходит самостоятельно, иногда дело доходит до наркотических аналгетиков. Тошнота и рвота – частые спутники желчной колики, имеют висцеральное происхождение и возникают вследствие перерастяжения желчного пузыря из-за обструкции или прохождения камня по пузырному протоку.

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ КАМНЕЙ

  • Возраст старше 40 лет
  • Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин)
  • Генетические и этнические факторы
  • Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира
  • Ожирение
  • Беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск)
  • Гиперлипидемия
  • Потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки)
  • Сахарный диабет
  • Муковисцедоз
  • Прием гиполипидемических препаратов (клофибрат)
  • Дискинезия желчного пузыря
  • Длительное голодание
  • Полное парентеральное питание

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОЙ БОЛИ В ЭПИГАСТРИИ

  • Желчная колика
  • Язвенная болезнь
  • Спазм пищевода
  • Инфаркт миокарда
  • Острый панкреатит

Большинство больных можно лечить дома, назначив аналгетики и противорвотные средства. Боль, продолжающаяся более суток и сопровождающаяся лихорадкой – основание для диагностики острого холецистита и немедленной госпитализации. Метод выбора для диагностики – ультразвуковое исследование. Его чувствительность и специфичность составляют 95%, для камней 4 мм и более в диаметре.
Небольшая боль в животе, непереносимость жирной пищи, отрыжка, тошнота и понос в сочетании с запором встречаются достаточно часто как у больных с желчнокаменной болезнью, так и без нее, поэтому не всегда такая симптоматика проходит после холецистэктомии. У многих таких больных причина кроется в патологии желудка или раздраженной толстой кишке.

Когда пузырный проток остается закрытым достаточно долгое время, может развиться острая воспалительная реакция, сопровождающаяся лейкоцитозом и умеренной лихорадкой. Раздражение прилежащей париетальной брюшины вызывает локальное напряжение мышц брюшного пресса в правом подреберье. УЗИ позволяет увидеть не только желчные камни, но и увеличенный, толстостенный, отечный желчный пузырь с большим количеством жидкости внутри. Активность печеночных ферментов зачастую умеренно повышена.
Лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных средств (внутримышечно или ректально) или даже наркотических аналгетиков. Хотя вначале острый холецистит – это химическое, асептическое воспаление, часто встречается вторичная бактериальная инфекция, поэтому пациентам обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорины второго поколения).
Об успешности терапии свидетельствуют ликвидация тахикардии, лихорадки и напряжения мышц брюшного пресса. В идеале, холецистэктомию стоит выполнить в ту же госпитализацию, поскольку при длительном выжидании частота осложнений доходит до 15% (например, эмпиема, гангрена или разрыв желчного пузыря). Нужно также помнить, что 15% больных в течение месяца снова окажутся в больнице все с тем же болевым синдромом.

Желтуха развивается у тех пациентов с желчнокаменной болезнью, у которых камень выходит из желчного пузыря в общий желчный проток, или реже, вследствие фиброза или попадания большого камня в карман Гартмана и сдавления общего печеночного протока (синдром Миррицци). Лабораторные данные указывают на умеренный холестаз (повышение концентрации связанного билирубина и активности щелочной фосфатазы, практически нормальная или только слегка повышенная активность аспартатаминотрансферазы). Ультразвуковое исследование подтверждает расширение общего желчного протока более, чем на 7 мм, обычно без увеличения желчного пузыря.

Когда перекрытый общий желчный проток заселяется бактериями, обычно из двенадцатиперстной кишки, может развиться холангит. Лечение нужно начинать при первом же подозрении: назначить антибиотики широкого спектра действия, а также быстро произвести декомпрессию желчевыводящей системы с помощью эндоскопической установки стентов или хирургического дренирования, если установка стента невозможна. Задержка с вмешательством может привести к сепсису, развитию абсцессов печени, что сопровождается очень высокой смертностью.

ТРИАДА ШАРКО ПРИ ТЯЖЕЛОМ ХОЛАНГИТЕ

  • Боль в правом подреберье
  • Желтуха
  • Высокая перемежающаяся лихорадка с потрясающими ознобами и профузными потами

Острый панкреатит развивается у 5% пациентов с желчнокаменной болезнью, в основном это случается при наличии общего желчного и панкреатического протоков, широкого пузырного протока, а также мелких камней. Эти небольшие камни могут попасть в Вирсунгов проток и препятствовать нормальному оттоку секрета, или же способствовать рефлюксу желчи в Вирсунгов проток, что в итоге и приводит к острому панкреатиту. Больным необходима массивная инфузионная терапия, хорошее обезболивание и тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие полиорганной недостаточности (см. раздел “Острый панкреатит”).

При остром холецистите воспаленный желчный пузырь может подпаиваться к тощей или двенадцатиперстной кишке. Последующее воспаление иногда приводит к образованию свища между этими анатомическими структурами и проваливанию камня в кишку. Большие камни могут полностью перекрывать просвет кишки. Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить обструкцию тонкой кишки и воздух в желчных путях. Лечение заключается в неотложной лапаротомии и извлечении камня.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Две трети случаев желчнокаменной болезни текут бессимптомно. Риск развития желчной колики в течение года у таких пациентов составляет 1-4%. У пациентов с бессимптомным течением желчнокаменной болезни редко развиваются осложнения. Поэтому мы не рекомендуем профилактическую холецистэктомию, если камни просто случайно выявили на УЗИ или при рентгенографии органов брюшной полости, выполненных по какому-то другому поводу. Хотя желчнокаменная болезнь – безусловно, фактор риска рака желчного пузыря, риск развития рака у пациентов с бессимптомным течением желчнокаменной болезни составляет менее 0.01%, а это явно меньше, чем смертность в результате плановой холецистэктомии. У пациентов с классической картиной желчнокаменной болезни риск развития осложнений в течение года составляет 1-2%, а половина из них в течение года еще раз попадет в больницу с желчной коликой. Поэтому таким больным предлагают лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Холецистэктомия – это оптимальный метод лечения, так как позволяет удалить как желчные камни, так и желчный пузырь, что предотвращает рецидивы болезни. Единственное неудобство, остающееся после холецистэктомии – это учащение стула, причем клинически важное значение эта проблема имеет только у 5% пациентов, и практически во всех случаях обычные антидиаррейные препараты оказываются эффективными.

ПРИЧИНЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

  • Рецидив – вследствие расширения желчного протока, которое отмечается у 30% пациентов.
  • Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей или стеноз общего желчного протока
  • Стеноз Фатерова соска или дисфункция сфинктера Одди.
  • Неправильная диагностика до операции: например, синдром раздраженной толстой кишки, язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Лапароскопическая холецистэктомия быстро получила широкое распространение после ее введения в клиническую практику в 1987 году, в Европе сейчас 80-90% всех операций по удалению желчного пузыря проводятся именно таким способом. Существуют два специфических противопоказания к такой операции: это коагулопатия и большой срок беременности. В настоящее время ни острый холецистит, ни перенесенная операция на органах брюшной полости более противопоказаниями не являются. Другой вопрос, что в таких ситуациях хирургам чаще приходится прибегать к традиционному доступу в ходе операции.
Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается меньшей смертностью, нежели традиционная (0,1% и 0,5% соответственно). Это связано с меньшим количеством осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы и легких. Разрезы очень маленькие, мало болезненны, что снижает потребность в наркотических аналгетиках. Больные обычно остаются в стационаре всего на сутки, а некоторых пациентов вообще можно оперировать амбулаторно. К труду без большой физической нагрузки можно вернуться через 6-10 дней. Снижение количества осложнений и смертности, а также быстрое выздоровление после операции привели к тому, что в некоторых европейских странах частота холецистэктомий возросла на 25%.
Главный недостаток лапароскопической холецистэктомии – более высокая частота повреждения общего печеночного или общего желчного протоков (0,2-0,4%, тогда как при обычной холецистэктомии эта частота – 0,1%). Чаще всего такие осложнения встречаются у неопытных хирургов (феномен “кривая ученика”) и при остром холецистите. Однако сейчас это осложнение встречается уже реже, возможно из-за того, что все больше врачей уверенно владеют техникой операции.

Альтернативные методы лечения

Для лечения желчнокаменной болезни предлагались и нехирургические методы лечения, например, прием камнерастворяющих средств (хенодезоксихолевая кислота, уродезоксихолевая кислота), контактное растворение камней (инстилляция в желчные протоки метилтетрабутилового эфира или моно-октаноина), а также литотрипсия.

КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

  • Холестериновые камни менее 20 мм в диаметре
  • Менее 4 камней
  • Функционирующий желчный пузырь
  • Умеренная симптоматика

Для нехирургического лечения подходят менее 10% пациентов, а что касается успеха лечения, то результат непредсказуем. Камни растворяются примерно у половины пациентов. Вдобавок, требуется пожизненное и дорогое лечение, чтобы предотвратить рецидив камнеобразования. Это лечение должно применяться только у тех больных, которые отказываются от хирургического вмешательства.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ В ОБЩЕМ ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ.

Примерно у 10% больных желчнокаменной болезнью есть камни в общем желчном протоке. Эти больные могут оказаться в стационаре с желтухой или острым панкреатитом, функциональные печеночные пробы указывают на наличие холестаза, а на УЗИ определяется расширенный общий желчный проток.
Оптимальное лечение заключается в удалении желчных камней как из общего желчного протока, так и из желчного пузыря. Это может быть достигнуто двухэтапной операцией: лапароскопической холецистэктомией, а затем – эндоскопической холангиопанкреатографией, или одномоментно через традиционный доступ. Частота осложнений и гибели больных (2%) при традиционном доступе выше, чем при использовании лапароскопической методики. Два недавно проведенных рандомизированных контролируемых исследования показали, что Лапароскопическое исследование общего желчного протока также эффективно, как и эндоскопическое в плане удаления камней. На практике это позволяет выполнить сразу две операции в одну госпитализацию, однако нужно думать и о возможностях оперирующего хирурга.
У пожилых или ослабленных больных возможно выполнение только РХПГ с рассечением сфинктера Одди и удалением камней из общего желчного протока, без холецистэктомии, частота рецидива заболевания в таком случае составит менее 10%.
Если камни общего желчного протока обнаруживаются у больных, уже перенесших холецистэктомию, для подтверждения диагноза и удаления камней можно воспользоваться РХПГ. Камни удаляются с помощью корзинки или баллонного катетера. Если камней много, то для восстановления оттока желчи лучше поставить стент в виде пружинки, это зачастую облегчает последующее отхождение камней. Большие или твердые камни можно разрушить с помощью литотрипсии. Если РХПГ провести технически невозможно, приходится прибегать к традиционному хирургическому вмешательству.

Желчные камни – самая частая причина госпитализации с диагнозом “острый живот”

Лапароскопическая холецистэктомия – методы выбора для лечения желчнокаменной болезни

Риск повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии составляет около 0,2%

Бессимптомные камни лечения не требуют

При холангите требуется экстренное лечение антибиотиками и декомпрессия желчных протоков с помощью РХПГ

I. J. Beckingham.
BMJ 2001;322:91-94 ( 13 January )

Камни в желчном пузыре: симптомы и лечение

Камни в желчном пузыре – это симптом желчнокаменной болезни, холелитиаза. Желчь содержит компоненты, которые могут выпадать в осадок, скапливаться и формировать уплотнения – камни в полости желчного пузыря или желчевыводящих протоках. Наличие таких включений приводит к нарушениям оттока желчи, воспалительным процессам в оболочках пузыря, инфицированию органа и снижает эффективность работы билиарной системы организма.

Почему образуются камни в желчном пузыре?

Среди факторов, провоцирующих процесс образования камней в желчном пузыре, выделяют ведущий и дополнительные, сопутствующие факторы:

  • ведущим фактором считается усиление такой характеристики желчи, как литогенность, что происходит в результате избыточного поступления холестерина;
  • дискинезия, или снижение функциональной способности желчного пузыря сокращаться и выталкивать желчь в протоки;
  • гипертензия желчи в органе вследствие сужения шейки желчного пузыря, что также приводит к застою желчи;
  • локализованные или общие инфекционные процессы, снижающие эффективность деятельность органов гепатобилиарной системы.

Выделяют различные факторы риска, повышающие вероятность развития холилетиаза и формирования камней в желчном пузыре:

  • принадлежность к женскому полу: женщины страдают от камней, образующихся в желчном пузыре, значительно чаще мужчин;
  • пожилой и старческий возраст;
  • период беременности, так как повышение уровня эстрогенов способствует секреции холестерина в желчь;
  • нерациональные диеты, голодание, понижение массы тела по различным причинам;
  • длительные курсы парентерального питания;
  • длительный прием препаратов, содержащих эстроген, оральных контрацептивов, сандостатина, цефтриаксона и т. д.;
  • сахарный диабет;
  • некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарных органов и т. п.

Существуют формулы Тирека и Фабера, позволяющие по внешним признакам заподозрить высокую вероятность наличия у пациента камней в желчном пузыре. Согласно мнению специалистов, в группе с наиболее высоким количеством диагностированных камней в желчи находятся женщины со светлыми волосами и кожей, с беременностью в анамнезе, полные, в возрасте от 40 лет, с избыточным газообразованием (метеоризмом).

Фото: Kateryna Kon/Shutterstock.com

Формы желчекаменной болезни и симптомы камней в желчном пузыре

Среди клинических форм желчекаменной болезни выделяют следующие:

  • латентная форма или так называемое камненосительство;
  • диспептическая форма заболевания;
  • болевая форма, сопровождающаяся приступами;
  • болевая торпидная форма;
  • раковая.

У значительного количества больных холелитеазом (60-80%) при наличии камней в желчном пузыре симптомы и проявления заболевания отсутствуют. Однако данный период представляет скорее латентную форму заболевания, чем статичную. Согласно наблюдениям, до 50% пациентов в течение 10 лет после обнаружения камней в желчном пузыре обращаются к врачу по поводу возникновения симптомов, свидетельствующих о развитии иных форм желчекаменной болезни и ее осложнений.

Диспептическая форма клинически выражается в расстройствах функционирования органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто это выражается в появлении после приема пищи чувства тяжести в эпигастральной области, повышенного газообразования, вздутия живота, изжоги, горечи во рту. Данная форма нередко сочетается с болевой приступообразной, или проявлениями желчной колики, так как при пальпации можно обнаружить болевые ощущения в характерных точках.

Другие публикации:  Синдром повышенной возбудимости у детей

Болевая приступообразная форма проявляется в желчных коликах и является наиболее распространенным вариантом клинической формы холелитеаза, диагностируемой у 75% больных. Заболевание проявляется в виде внезапных, повторяющихся приступов боли в области правого подреберья с возможной иррадиацией в спину или к правой лопатке. Приступ может сопровождаться тошнотой, рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. При длительности приступа более 6 часов диагностируют острый холецистит.
Торпидная форма желчекаменной болезни сопровождается постоянной тупой болью в области проекции желчного пузыря без периодов ремиссии и отсутствия болезненности.
Примерно в 3% случаев желчекаменная болезнь сопровождается развитием опухолевых образований. По различным данным от 80 до 100% онкологических больных с раковыми опухолями в желчном пузыре имеют камни в полости органа. Предположительно новообразования возникают, как следствие изменения химического состава желчи при холелитеазе, длительного раздражения и травматизации внутренних оболочек пузыря желчными камнями, присоединением инфекции.

Среди общей симптоматики, присущей большинству пациентов с камнями в желчном пузыре, можно выделить следующие признаки заболевания:

  • боли или дискомфорт при пальпации в правом подреберье, ощущение тяжести в эпигастральной области, связанные с приемом острой, жирной, жареной пищи или алкоголя;
  • изменение цвета стула, обесцвечивание;
  • наличие нарушений функции кишечника: запоры, неустойчивый, нерегулярный стул, метеоризм и т. п.;
  • жалобы на изжогу, горький привкус во рту и т. д.

Терапия ЖКБ: как лечить камни в желчном пузыре?

Лечению подлежат осложненные формы желчекаменной болезни и профилактика их осложнений. При наличии камней без клинической картины холецистита терапия заключается в соблюдении диеты, режима, ведении активного образа жизни для снижения вероятности застоя желчи и связанных с ним осложнений, а также приеме препаратов, разрушающих структуру камней (Хенофальк, Урсосан и другие). При единичных включениях камней-конкрементов и отсутствии признаков заболевания в современной медицине используют метод ударно-волновой терапии.

Питание должно быть частым, дробным, с небольшими порциями пищи. Из меню исключаются жирные, острые, жареные блюда, алкоголь. Необходимо следить за количеством холестерина в потребляемых блюдах и включать в питание пищу, насыщенную растительной клетчаткой (зерновые, зелень, овощи).

Консервативное лечение в период острых приступов может быть как методом терапии, так и видом предоперационной подготовки у больных с деструктивной формой холецистита. В консервативную терапию включают несколько процедур и методик, базой которых является известная формула «холод, голод и покой»:

  • полный голод при рвоте, если приступ не сопровождается рвотой, можно пить воду;
  • холод (лед) на область правого подреберья, метод локальной гипотермии для снижения воспаления и гипертензии желчного пузыря;
  • антибактериальные препараты при воспалительном процессе;
  • дезинтоксикационная терапия и форсирование вывода из организма жидкости препаратами-диуретиками;
  • купирование болевых приступов при помощи анальгетиков (Максиган, Анальгин) и спазмолитических препаратов (Папаверин, Но-Шпа, Баралгин, Платифиллин и т. п.) или комбинированных медикаментов с обезболивающим и спазмолитическим действием.

Как лечить камни в желчном пузыре дополнительными способами? Помимо направленных действий и препаратов назначают вспомогательную терапию: препараты, стимулирующие выделение желчных кислот, ферменты для пищеварительной системы, в том числе разрушающие жиры, медикаменты для восстановления баланса в составе желчи, а также литотрипсический метод, как ударно-волновой, так и медикаментозный, и метод литолиза для дробления или растворения камней-конкрементов. Измельченные камни способны выходить самостоятельно вместе с каловыми массами.

Хирургическое лечение как метод терапии назначается при частых приступах острого холецистита, крупном размере конкрементов, деструктивном течении заболевания и наличии тяжелых осложнений. Методика оперативного лечения может быть основана на открытом или лапароскопическом проникновении и разных вариантах манипуляций с желчным пузырем.

Терапия проводится исключительно под наблюдением врачей, так как самостоятельные попытки приема препаратов для дробления и вывода конкрементов могут приводить к закупорке желчевыводящих протоков, механической желтухе, острому холицеститу и иным осложнениям заболевания.

Наиболее часто оперативный метод терапии применяется у больных с острым некупируемым иными видами лечения холециститом в состоянии, угрожающем жизни пациента. При деструктивном холецистите в острой форме операция проводится в первые 24-48 часов после госпитализации. Выбор оперативного вмешательства (холицисэктомия, удаление желчного пузыря, или декомпрессия с выводом инфицированной желчи) зависит как от характера воспалительного процесса и заболевания, так и от физического состояния пациента.

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Симптомы и синдромы в клинике желчнокаменной болезни: перечитаем лекции С.П. Боткина

Авторы: Н.Б. ГУБЕРГРИЦ, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Желчнокаменная болезнь может выражаться крайне разнообразно, и… шаблона здесь нет.

С.П. Боткин

На первый взгляд многим врачам покажется: что может быть проще клиники желчнокаменной болезни (ЖКБ)? Сколько можно об этом писать? Но все же, несмотря на массу публикаций по этому поводу, ошибки в диагностике этого невероятно частого заболевания все еще встречаются. Наверное, мы недооцениваем клинические проявления, отвыкаем от их анализа, а уповаем все больше на современные инструментальные методы исследования, особенно на УЗИ. Невольно вспоминается мысль академика М.М. Губергрица: «Перед господином Рентгеном нужно снимать шляпу, но не голову». Времена изменились, и место «господина Рентгена» в диагностике ЖКБ заняло УЗИ, так что идея осталась прежней. Мы уже так отвыкли анализировать клинику, что нам нужно обратиться к классикам и вновь перечитать их фундаментальные труды. Что касается ЖКБ, то непревзойденными по этой теме являются лекции С.П. Боткина [2]. Отыскать их в наше время практически невозможно, поэтому постараюсь помочь практическим врачам.

Клиническая характеристика болевого синдрома при желчной колике

Локализация болей. Боли локализуются в правом верхнем квадранте живота — в эпигастрии (в его правой половине) и в правом подреберье. При присоединении воспалительных явлений в желчном пузыре (ЖП), т.е. при развитии калькулезного холецистита, боль становится более локализованной в правом подреберье, так как к возникшей вначале спастической висцеральной боли присоединяется париетальная боль (а для нее характерна более четкая локализация). При осложнении калькулезного холецистита перфорацией ЖП и перитонитом боль становится разлитой — по всему животу. В связи с частым развитием реактивного панкреатита на высоте желчной колики (или обострения хронического билиарного панкреатита) нередко возникают панкреатические боли в левом подреберье. Эти панкреатические боли в некоторых случаях могут ощущаться больным раньше болей в правом верхнем квадранте живота. Достаточно частой является ситуация, когда на практике больной поступает в ургентном порядке в хирургический стационар с болями в левом подреберье, но ему ставят диагноз «холецистопанкреатит», так как связь с ЖКБ практически закономерна.

С.П. Боткин так писал о локализации болей при желчной колике: «Мы слышали о… болях в форме приступов, державшихся не постоянно в одном и том же месте, а переходящих то в левое, то в правое подреберье, то в подложечную область…» [2].

Кроме того, на высоте желчной колики может возникнуть спастическое состояние других органов брюшной полости: «…целый ряд изменений в отдаленных органах может сопровождаться подобными же явлениями. И вы не сможете указать здесь никакой анатомической связи, а очевидно, она устанавливается путем центробежных и центростремительных нервных аппаратов… здесь захватываются мускульные аппараты не только желудка и кишок, но, несомненно, что при различных видах колики начинает принимать участие и мускулатура диафрагмы, например в акте рвоты, где, кроме того, участвует ведь еще и брюшной пресс.

Таким образом, отчего бы колика не происходила, вы имеете целый ряд изменений в двигательном аппарате желудочно-кишечного тракта, вы наблюдаете эти изменения и в желудке, и в colon , и в прямой кишке, и на диафрагме, и брюшном прессе, и все это сопровождается жестокими болями, иногда меняющими свое место, иногда же долго держащимися в одном каком-либо месте» [2].

В этой ситуации при желчной колике могут возникнуть и боли по ходу толстой кишки, и разлитые боли по всему животу. Рефлекторные сокращения диафрагмы и брюшного пресса принимают участие в развитии рвоты.

Интенсивность и характер болей. Характеризуя интенсивность болей, С.П. Боткин применяет следующие термины: «сильная боль», «сильно страдает», «мучается», «боли доходят до большой силы» [2].

Действительно, боль при желчной колике чрезвычайно интенсивная. Женщины сравнивают ее с интенсивностью боли при родовых схватках. Выраженность болей уступает лишь почечной колике. При желчной колике возможно развитие болевого шока [7].

С.П. Боткин подчеркивал, что интенсивность болей не зависит от размера конкрементов: «Вы скажете, может быть, что размер камней играет здесь большую роль, что, долго залеживаясь, они увеличиваются и потому должны при выходе давать большие страдания; и для некоторых случаев это будет справедливым, но далеко не всегда, ибо нередко ничтожный по величине камешек вызывает такие тяжелые припадки, которые по своей силе далеко превышают те страдания, которые были у этого же субъекта при выходе камня гораздо больших размеров, так что поставить такое правило, что большой камень дает всегда и тяжелые припадки, мы не можем» [2].

«…Знаем случай, где камни, и иногда большого размера, проходят, не вызывая тяжелых припадков, а затем у того же больного и маленький камешек может вызвать тяжелые страдания» [2].

С.П. Боткин допускал развитие колики от «прохождения через каналы желчного песка», от «усиленного накопления в них слизи» [2]. Он также писал, что «предполагали возможность и нервной желчной колики, самостоятельное существование которой, по моему мнению, мало вероятно» [2].

Вероятно, «песок» — это эквивалент билиарного сладжа, при котором уже доказана возможность развития желчной колики, а «нервная колика» — это эквивалент дисфункции ЖП и сфинктера Одди, при которых развитие коликоподобной боли также возможно.

Вероятность возникновения желчной колики, интенсивность боли не зависят и от количества конкрементов в ЖП. «…Без сомнения, вам представится случай убедиться, что иногда там, где вы нашли желчные камни, и нередко в большом количестве, в истории-то болезни не имеется никаких даже намеков на существование у больного симптомов, которые напоминали бы вам желчную колику» [2].

С.П. Боткин считал, что ЖКБ может протекать с малоинтенсивной болью или вообще без боли преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста: «…Мы имеем целый ряд случаев, где проход камня при самом тщательном клиническом наблюдении ровно ничем не выражается, несмотря на то, что ductus hepaticus или choledochus могут быть вполне забиты камнями, иногда большой величины. Вы имеете, положим, старика, умершего хотя бы от крупозной пневмонии, не дававшего до этого никаких симптомов желчнокаменной болезни, и поражаетесь на вскрытии, видя, положим, ductus choledochus сильно растянутым и забитым большим камнем, и если вы обобщите ваш материал, то легко убедитесь, что в таких случаях дело идет обыкновенно о людях старых, часто мало реагирующих на это страдание; потому ли это, что они уже привыкли, или же желчные протоки у них расширены (а что это так — это известно) и проход камня далеко не так болезнен — все равно, но самый факт движения камней по желчным протокам без вызова каких-либо резких симптомов стоит совершенно твердо» [2].

Характер боли, как правило, спастический: «Если вспомните характер болей, то, конечно, каждому из вас придет в голову картина так называемой колики» [2]. Однако в силу особенностей субъективного восприятия больные могут также характеризовать боль как раздирающую, колющую, режущую, реже — как тупую, давящую.

Иррадиация болей. Боли иррадиируют вправо и вверх: в правую лопатку и правую подлопаточную область, в правое плечо, в правую ключицу и/или в правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда в правую лобную область, в правый глаз [7].

Кроме того, боли могут иррадиировать в левое подреберье, особенно в случаях билиарного панкреатита, приобретать характер правого «полупояса» или полного «пояса». Возможна также иррадиация в предсердечную область.

«Но возьмем хоть целый ряд случаев, где идет дело о быстром растяжении чем-либо желчных протоков, где часто в самой печени и не найдете ничего особенного, а встретитесь только с целым рядом отраженных явлений в органах, анатомически прямо с печенью не связанных, и главным образом в желудке, толстой кишке, сердце и т.д.» [2]. Иррадиация в предсердечную область может быть действительно иррадиацией или спровоцированным желчной коликой приступом рефлекторной стенокардии, которую С.П. Боткин называл «болевой стенокардией» [2]. Подробнее жалобы со стороны сердца будут описаны ниже при анализе клиники холецисто-кардиального синдрома (ХКС).

Начало приступа и длительность болей. Боль при ЖКБ, не осложненной инфекцией, как правило, возникает внезапно на фоне полного благополучия, а имеющие место перед ней диспептические нарушения: изменение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье и другие явления так называемой желчной диспепсии — свидетельствуют о приступе калькулезного холецистита [7]. С.П. Боткин так пишет об этом: «Мы слышали о… болях в форме приступов, продолжавшихся различное время, болях, наступавших быстро, неожиданно, доходивших до большой силы» [2].

Боль может продолжаться от двух часов до суток и более (редко). Боли быстро нарастают по интенсивности, затем наступает плато — период, когда боли достигают максимальной интенсивности (плато продолжается от 15 минут до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает [16, 17]. Однако в рамках желчной колики боль может волнообразно изменяться по интенсивности [13–15].

Боли чаще возникают вечером и ночью, хотя развитие приступа днем, безусловно, не исключает диагноза ЖКБ и желчной колики. Наибольшая частота развития желчной колики в вечернее время подтверждена специальными исследованиями. Показано, что чаще всего приступ развивается в 21.30 [17].

«Больная, ложась спать совершенно здоровой, внезапно просыпается ночью от сильной боли… Затем наступает период облегчения, когда она болей не испытывает, но все-таки чувствует себя больной, а ночью опять начинаются те же явления… в течение наблюдения за ней боли повторяются каждодневно уже днем» [2].

Провоцирующие факторы. Следует учитывать, что «когда камень сидит в желчном пузыре или канале, то это не сопровождается припадками желчной колики, которая является большей частью только тогда, когда камень начинает двигаться по протокам, притом все равно по какому из них» [2]. Приступ провоцируется холекинетическими факторами, т.е. приемом жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков. Во всех этих случаях боли возникают обычно через 3–5 часов после еды [7]. Неслучайно С.П. Боткин отмечает, что желчная колика «возникает по преимуществу в классе людей богатых, обильно питающихся, ведущих жизнь сидячую, мало двигающихся, жирных, с избытком прихода над расходом» [2].

Во всех случаях боль возникает все же не в результате непосредственного раздражения камнем интерорецепторов желчных протоков, как это считали раньше, а вследствие того, что повышенная возбудимость желчевыводящей системы, в основном в области сфинктеров, вызывает спазм. При этом, согласно многим исследователям, причиной возникновения болей является не сам спазм гладких мышц ЖП или желчных путей, а растяжения стенок пузыря или протоков в результате застоя желчи выше спазма. Повышенное давление желчи и связанное с ним растяжение желчных путей вызывает раздражение механо- и барорецепторов и адекватную реакцию — ощущение боли. Конечно, в ряде случаев (но реже) механическое раздражение интерорецепторов желчными камнями при их перемещении обусловливает ту же болевую реакцию [7].

Хотя колика развивается обычно при движении камня, «иногда, несмотря на ущемление камня, на то, что он уже не двигается, а стоит, приступы колики в той или другой их форме все-таки могут развиваться» [2].

Желчную колику провоцируют резкие физические движения и, в особенности, сотрясения тела (прыжки, тряская езда). В отдельных случаях колика может возникнуть даже в результате того, что больной оступился или споткнулся во время ходьбы. Реже боль провоцируется длительной работой в наклонном положении тела [7].

Вот как об этом пишет С.П. Боткин: «Так, нередко бывает, что человек носит их (камни) месяцами и годами и они не трогаются с места, а потом вдруг начинают двигаться, иногда как будто под влиянием таких причин, как усиленное движение, верховая езда, нравственные потрясения, а иногда и без этого, да притом целым рядом, один за другим, давая, может быть, целую неделю каждодневные приступы, потом снова затихают, больной как будто выздоравливает, а через несколько времени снова повторяется та же история… в силу его постоянной физической работы, где притом сильно участвует брюшной пресс (косьба, пахота и т.д.), желчь более быстро и под более сильным давлением выводится, и камни эти, не достигая большой величины, выходят наружу» [2].

Однако С.П. Боткин отмечает возможность провокации колики и другими внешними факторами: «Нередко вы услышите, что ваш больной, страдавший желчной коликой, положим, 3–4 года назад, чувствовал себя потом все время хорошо, когда вдруг, под влиянием сильного горя или какого-нибудь нервного потрясения, стал чувствовать себя вообще нехорошо, а недели через две является форменный приступ желчной колики, и вы находите в испражнениях камни. Вы видите здесь пример того, что один и тот же субъект, поставленный в разные условия, под влиянием только изменившейся психики начинает реагировать иначе на свое страдание. В другом случае вы услышите, что больной ваш простудился, упал, положим, в холодную воду — и вновь появляются приступы, третий скажет вам, что стал вновь страдать после того, как должен был сильно и утомительно работать, и т.д.» [2].

Спровоцировать желчную колику может чрезмерное, необычное курение крепкого табака, сигар и др. [7].

Купирование боли. С.П. Боткин для купирования желчной колики советовал « компрессы на живот ». Больные прибегают к прикладыванию тепла, например грелки, на область правого подреберья, а также к приему спазмолитиков (но-шпы и др.). В ряде случаев пациенты указывают на купирование приступов нитроглицерином [18]. В случае вызова скорой помощи больные знают, что предыдущие эпизоды болей купировались инъекциями атропина, но-шпы, папаверина, платифиллина и др. Часто эффективными оказываются баралгин, спазган и др.

Безусловно, желчная колика окружена целым «ореолом» связанных с ней симптомов — рвотой, тахикардией, лихорадкой, иктеричностью. Но о них пойдет речь ниже, так как они могут быть и самостоятельными «масками» ЖКБ.

Я.С. Циммерман пишет о том, что H. Fromm (1998) предлагает различать желчную (печеночную) колику и билиарную боль в узком смысле. Билиарная боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье; возникает обычно в ночное время, сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью; длится до 30 минут, после чего постепенно теряет свою интенсивность и наконец стихает. Возможно, билиарная боль — это абортивный вариант, облегченный эквивалент желчной колики; ее провоцируют грубые нарушения диеты, холодные газированные напитки, физическое напряжение, психоэмоциональные стрессовые ситуации и др. Ежегодный риск серьезных осложнений при этом не превышает 0,1–0,4 %; эпизоды билиарной боли также встречаются не так часто. У трети больных после первого эпизода билиарной боли она вообще не рецидивирует или возникает только через несколько лет [13–15].

Выделяют также холедохиальную колику (при холедохолитиазе, холангите, протоковой гипертензии). Приступ может сопровождаться тошнотой и рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Пульс склонен к тахикардии, но АД существенно не изменяется. В отличие от приступа острого холецистита воспалительных явлений (лихорадки, озноба, лейкоцитоза, повышения СОЭ) нет [4].

Течение болевого синдрома при билиарной патологии

У 20–30 % пациентов первый приступ желчной колики оказывается единственным, но чаще приступы рецидивируют.

Приступ болей, который длится более 6 часов, может свидетельствовать о развитии острого холецистита [4].

В части случаев, особенно при наличии инфекции в ЖП, после приступа желчной колики наблюдаются озноб, субфебрилитет, субиктеричность склер, которые длятся 2–3 дня. Если лихорадка затягивается на более длительный срок, ознобы повторяются, следует думать об инфекционных осложнениях [15].

ЖКБ обычно протекает по типу перемежающейся боли в соответствии с кривой Б, изображенной на рис. 1, или в соответствии с кривыми Д, Е, Ж (рис. 2). Течение ЖКБ в соответствии с кривой Д (рис. 2) характерно для неосложненного варианта, редких колик, когда нет воспалительного процесса в ЖП, перихолецистита. В результате после прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) или его возврата в ЖП, т.е. после окончания приступа, больной чувствует себя здоровым до следующей колики. Аналогичное объяснение соответствует кривой Е (рис. 2).

Если заболевание протекает в соответствии с кривой Б (рис. 1) или с кривой Ж (рис. 2), т.е. без периодов полного отсутствия боли, то следует думать о камне в пузырном протоке или холедохе, продолжающемся воспалительном процессе в ЖП, о холангите, реактивном гепатите, панкреатите. Кроме того, такое течение заболевания может быть связано со стенозирующим папиллитом, стриктурой холедоха или с сохраняющимися ишемическими, эрозивными изменениями в ЖП или общем желчном протоке.

Другие публикации:  Отравление ребенка пищевым продуктами

Если же болевой синдром протекает в соответствии с кривой А (рис. 1), то это свидетельствует о развитии тяжелых осложнений (флегмоны, гангрены, перфорации ЖП, перитонита).

В целом же количество и частота желчных колик очень варьируют. «Одним словом, можно носить и выводить камни, не представляя никаких ясных, резких явлений, и можно затем при изменившемся состоянии организма давать, под влиянием их выхода, тяжелые и опасные симптомы» [2].

С.П. Боткин писал, что «…приступы колик будут продолжаться до тех пор, пока камень не войдет в кишечник, или организм, наконец, не привыкнет к этому в силу приспособления нервных аппаратов или развития каких-либо процессов кругом камня, делающих его безвредным или менее раздражающим» [2].

Вот как С.П. Боткин описывает течение ЖКБ у больной, у которой он предполагал наличие камня в общем желчном протоке: «Больная внезапно просыпается ночью от сильной боли в левой стороне живота, распространяющейся затем на правое подреберье и весь живот и доходящей до такой степени, что она сильно страдает, обливаясь при этом холодным потом, тяжело дыша, с похолоделыми конечностями и не находя, так сказать, места в своей постели. Так мучается она около 3 часов, затем боли немного слабеют, но не прекращаются еще 12 часов, и все это время больная, человек простой и неизнеженный, проводит в постели. Затем наступает период облегчения, а ночью опять начинаются те же явления, только боль, пожалуй, полегче, но зато присоединяется рвота, озноб и жар. Опять боли облегчаются через 3 часа — вместе с появлением отрыжки, но без отхождения ветров, — и опять-таки совсем ее не оставляют еще часов 10–12. Затем наблюдается светлый промежуток в одни сутки, и с тех пор боли эти, хотя и не с такой степенью силы, повторяются каждодневно, держась часа по два и главным образом в подложечной области. На 2-й или 3-й день ее заболевания родные замечают, что она пожелтела, а в конце недели она поступает в клинику с ясной желтухой и присутствием желчных пигментов и кислот в моче. Здесь боли повторяются каждодневно уже днем, хотя держатся очень недолго, а желтуха довольно быстро и на наших глазах уменьшается. Получив прошлый раз перед лекцией ее испражнения, мы могли убедиться, что они нормальной окраски, но, как вы помните, мы не могли еще на этом основании сделать заключение: идет ли дело об абсолютной задержке желчи или нет, рассчитывая, что, может быть, дальнейшее наблюдение даст нам возможность увидеть испражнения также и неокрашенные. В течение последних 4 дней мы исследовали ее испражнения еще 4 раза, но все время они были довольно интенсивно окрашены, и потому мы должны признать, что абсолютной задержки желчи здесь нет. Очевидно, что выведение желчи было чем-то задержано, но задержка эта была неполная, часть желчи постоянно поступала в кишечник, и притом довольно равномерно, ибо цвет испражнений не менялся, не был то посветлее, то потемнее.

Все это дает нам право только сказать, что то препятствие, которое здесь имеется, вероятно, гнездится не в общем желчном протоке, не в ductus choledochus. Причина находится, по всей вероятности, в печеночном протоке — ductus hepaticus , что и дает возможность желчному пузырю опоражниваться, и тем более это предположение вероятно, что в стороне желчного пузыря, по продолженной правой сосковой линии, под ребрами, кнаружи от прямой мышцы, нет болезненности, и мы не прощупываем ничего такого, что бы давало нам право думать об его увеличении, наблюдающемся обыкновенно при закупорке общего желчного протока» [2].

Р.А. Иванченкова [10] выделяет следующие формы ЖКБ по характеру течения:

1. Торпидная форма:

— отсутствие приступов желчной колики, наличие жалоб на периодические ноющие боли в области правого подреберья, сопровождающиеся диспептическими явлениями;

— редкие и быстро купирующиеся приступы желчной колики (1 раз в несколько лет), длительные периоды ремиссии и отсутствие жалоб между приступами.

2. Болевая приступообразная форма:

— приступы редкие (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируются, но отмечаются постоянные, умеренные боли в межприступном периоде, сопровождающиеся диспептическими явлениями; приступы частые (1–2 раз в месяц), быстро купируются; приступы частые, продолжительные, трудно купирующиеся, сопровождающиеся вегетативными реакциями; в межприступном периоде остаются боли в правом подреберье, диспептические явления;

— приступы желчной колики, длящиеся часами, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Интересно, что некоторые авторы считают термин «желчная колика» неверным, так как, по их мнению, боли, связанные с патологией желчевыводящих путей, обычно носят постоянный характер, периодически нарастают, могут поддерживаться на максимальном уровне в течение нескольких часов и затем уменьшаются (крещендо/декрещендо). Хотя боль при патологии желчных путей различается по интенсивности, она не стихает и не возобновляется, как при кишечной непроходимости [11].

Этот раздел уместно начать с высказывания С.П. Боткина: «Проявления желчнокаменной болезни могут выражаться в органах, весьма отдаленных и не в животе лежащих. Причем больные носят нередко ярлык совершенно иного страдания» [2].

Диспептическая «маска». Во время желчной колики типичной является рефлекторная рвота: обычно вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым уже без примеси пищи, небольшими количествами вязкой жидкости. Рвота обычно не приносит облегчения, она мучительна, может усиливать боль из-за напряжения брюшного пресса и сокращений диафрагмы.

«…Несколько раз была рвота простой водой, которой днем она очень много пила; рвота эта давала ей очень небольшое облегчение…» [2].

Во время колики может развиться парез кишечника и запор, метеоризм, урчание в животе. С.П. Боткин пишет об этом: «Живот может быть сильно вздут, а ветров не отходит… На животе всюду тимпанический тон» [2].

В межприступном периоде, конечно, развиваются и другие диспептические явления. Они неспецифичны, но в каждом конкретном случае практический врач должен попытаться разобраться в их патогенезе, от которого зависят лечебные действия. Остановимся кратко на этом вопросе. Диспептические явления могут быть обусловлены расстройствами поступления желчи в ДПК, в результате чего нарушается стул (чаще развиваются запоры), появляются метеоризм, урчание в животе. Эти явления обусловлены тем, что желчные кислоты существенно влияют на кишечную перистальтику, и с нарушением желчеотделения, естественно, нарушается стул. Кроме того, диспептические явления могут развиваться вследствие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые часто имеют место при ЖКБ. Дело в том, что ЖП в числе множества функций выполняет и насосную, т.е. при его сокращении изменяется интрадуоденальное давление. При нарушении силы и ритма сокращений ЖП разлаживается гастродуоденальная моторика и возникает наклонность к различным рефлюксам. Отражением этого в клинике является горечь и металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, особенно при мысли о жирной, жареной пище, рвота, не приносящая облегчения. Кроме того, результатом гастроэзофагеального рефлюкса могут быть аритмии. Основой патогенеза диспепсии при ЖКБ могут быть патологические висцеро-висцеральные рефлексы из ЖП к желудку, кишечнику. Это также способствует нарушению их моторики, а у пациента возникают чувство тяжести, распирания в животе, метеоризм, нарушения стула. В связи с нарушением бактерицидных свойств желчи и/или панкреатического секрета в случае вторичного билиарного панкреатита формируются различные изменения микроэкологии кишечника. Это также может стать причиной нарушения стула и метеоризма. И наконец, билиарный панкреатит, развивающийся в подавляющей части случаев ЖКБ, является причиной целого комплекса диспептических явлений. Все же диспептические явления при ЖКБ хотя и многочисленны, разнообразны, но не специфичны. Несколько чаще других встречаются горечь во рту, тошнота после приема жирной пищи. Относительно специфичным считают наличие у больных плохого аппетита при отсутствии похудания [15].

Для ЖКБ характерен плохой аппетит, но существенной потери массы тела обычно не бывает [15].

Холецисто-кардиальный синдром. Клиника этого синдрома детально описана С.П. Боткиным, так как он сам с молодых лет страдал ЖКБ с частыми приступами желчной колики, сопровождавшейся стенокардитической болью. На этом основании С.П. Кушелевский предлагал именовать ХКС «синдромом Боткина», однако это название не получило широкого распространения [15].

Однако далеко не все гастроэнтерологи согласны с самим существованием ХКС. Например, академик РАМН В.Т. Ивашкин считает, что сочетание ЖКБ с ИБС является проявлением общего нарушения холестеринового обмена, т.е. результатом избыточного насыщения желчи холестерином и атеросклероза. Тот же автор высказывает мнение о том, что С.П. Боткин страдал не ЖКБ с ХКС, а сочетанием ЖКБ с ИБС. Все же доказать правоту того или иного автора до настоящего времени не удалось, и большинство исследователей признают существование ХКС [5, 7, 15]. Безусловно, С.П. Боткин верил в существование ХКС вообще и в частности у себя: «…Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца. Так, я заметил, что в особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus , вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т.п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т.д., одним словом, с ясной картиной стенокардии, обращающей на себя ваше внимание разве только тем, что такой приступ продолжается гораздо более долгое время, ну, 8–10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут; а после нескольких таких приступов больной ваш вдруг пожелтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен и т.д., а затем через некоторое время откроете и конкременты в испражнениях.

В этих случаях дело идет о болевой стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой кардиальной астмы, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не раз уже приходилось терять больных во время этих приступов, где на вскрытии оказывался камень обыкновенно в ductus cysticus ; подобные случаи вовсе не очень редки, и в один год я имел их 3 или 4 раза со вскрытием.

Бывает и так, что больного, чувствовавшего себя вполне здоровым, утром, положим, вырвало, он жаловался на небольшие боли под ложечкой, а потом лег в постель и умер; вскрываете и находите в ductus cysticus камень, иногда большой величины. Наконец, нередко вы и при ясных явлениях со стороны печени каждый раз все-таки наблюдаете во время приступов колики резкое ослабление сердца без аритмии или стенокардии, и больной вдруг погибает просто от паралича сердца; это наблюдается, повторяю, нередко, в особенности у старых людей, да и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты» [2].

Далее С.П. Боткин подчеркивает, что боли и другие изменения в сердце могут протекать без боли в животе: «…Мы получили убеждение и о возможности смерти даже при таких явлениях, когда болей никаких нет, когда колика отсутствует, но где по строгому анализу всей картины не остается ни малейшего сомнения, что причина смерти лежала в конкременте, раздражавшем нервные аппараты, заложенные в протоках, и вызывавшем этим путем целый ряд рефлекторных изменений в сердце или центральной нервной системе» [2].

Следует также добавить, что во время желчной колики могут измениться свойства пульса и сердечного толчка: «Пульс довольно медленный, 70 в минуту, с волной небольшой и слабого напряжения, сердечного толчка сейчас не прощупываю» [2].

И все же четких критериев диагностики ХКС нет. ХКС можно заподозрить при отсутствии у больного самостоятельного заболевания сердца как нозологической формы. Однако убедительно подтвердить его наличие, по-видимому, возможно лишь после хирургического вмешательства по динамике жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, ЭКГ и т.д. после холецистэктомии [5].

Солярный синдром развивается в 60 % случаев ЖКБ. Для этого синдрома характерна соляралгия — боль по типу «солярного гвоздя» — в области пупка или чуть выше с иррадиацией в спину. Кроме боли, характерны также диспептические явления. Пальпацию проводят кончиками двух-трех пальцев правой руки на глубоком вдохе. При этом больной стоит слегка нагнувшись. При движении пальцев вглубь и кверху можно выявить болевые точки по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком (болезненность может быть настолько сильной, что пальпацию следует проводить с осторожностью). Для солярного синдрома характерен симптом Пекарского — боль при надавливании на мечевидный отросток. Причем эта боль столь интенсивная и резкая, что больной вскрикивает от нее, на лице возникает гримаса боли [13–15].

Перихолецистит. С развитием спаечного процесса вокруг ЖП изменяется характер боли — она становится почти постоянной, тупой, распространенной. У больных ослабевает связь боли с приемом пищи, но становится более четкой ее зависимость от положения тела, физической нагрузки, резких движений, тряской езды. Все же иногда связь с приемом пищи, напротив, усиливается (когда при сокращении ЖП усиливается натяжение спаек). В этих случаях достаточно вероятно развитие ситофобии (боязнь принимать пищу из-за боли). При перихолецистите может иметь место упорный субфебрилитет, увеличивается вероятность ХКС, ипохондрического синдрома [6].

При перихолецистодуоденитах и перидуоденохолециститах, когда вокруг ДПК формируются спайки, нарушается пассаж химуса по ней, развивается хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз) с дуоденальной гипертензией. Опорожнение ЖП затрудняется, усугубляется стаз желчи, что способствует дуоденобилиарному рефлюксу и проникновению в ЖП бактериальной флоры [13–15]. Кроме того, для дуоденальной гипертензии характерен синдром дуоденальной мигрени, который проявляется пульсирующей головной болью, обильной рвотой зелено-черным содержимым, быстро приносящей облегчение; тошнотой со срыгиванием; хологенной диареей. Перед приступом дуоденальной мигрени в течение 1–4 дней нарастают диспептические явления; сама клиника дуоденальной мигрени удерживается в течение 1–3 суток. К головной боли и рвоте могут присоединиться вазомоторные расстройства, цианоз, симптомы со стороны глаз и носа [13–15].

Панкреатическая «маска». С учетом высокой частоты развития билиарного панкреатита при ЖКБ достаточно частой является ситуация, когда у больного желчных колик нет, а есть только малоинтенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, но доминирует жестокая панкреатическая боль с присущими ей характеристиками [8]. Врачу вс егда следует помнить, что панкреатит часто является вторичным заболеванием. И среди причин, вызывающих вторичный панкреатит, на первом месте — билиарная патология. Лечение такого вторичного панкреатита при игнорировании его причины (например, ЖКБ) абсолютно бесперспективно.

«Маска» панкреатической недостаточности. Выше был подробно описан патогенез первичной и вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при нарушениях желчеобразования и желчеотделения. Клинические проявления панкреатической недостаточности характеризуются метеоризмом, урчанием в животе, спастическими кишечными болями, послаблением стула, похуданием, проявлениями гиповитаминозов (преимущественно дефицит жирорастворимых витаминов — A, D, E, K). При тяжелой панкреатической недостаточности присоединяются электролитные нарушения, гипопротеинемические отеки, изменения со стороны ЦНС (депрессия, психические изменения). Неудивительно, что такой «букет» симптомов может замаскировать его причину — билиарную патологию.

Протрузионный вариант относится уже к осложнениям ЖКБ. «Клиническая картина желчнокаменной болезни может разнообразиться еще проходом камня не через нормальные пути, а через те искусственные, которые он себе пробивает при ущемлении путем целого ряда воспалительных процессов в окружности, слипчивого или нагноительного характера. Так, может быть картина острого перитонита вследствие прободения и поступления камня в полость брюшины, или при слипчивом воспалении камень может прободать себе путь в желудок, выводясь рвотой наружу, или выходить в duodenum , colon и т.д., что мне удалось, между прочим, самому видеть на одном субъекте, выведшем через кишечный канал желчный камень величиной с куриное яйцо, очевидно, при предварительном сращении желчного пузыря с colon и последовательном прободении. Интерес этого случая представлялся еще в том, что одновременно с процессом прободения стенки colon время от времени с испражнениями выводились конкременты в форме тонких цилиндрических палочек с полосками на поверхности, выходившие, очевидно, из желчных каналов, давая как бы их слепок» [2] .

Психоэмоциональные расстройства. Желчные пути, вернее, их патология — уязвимая зона для психосоматических нарушений. Так, если при других соматических заболеваниях психосоматические нарушения развиваются в 22–33 % случаев, то при билиарной патологии — в 86,6 % случаев [3]. Неслучайно от слова « chole » (желчь) происходит слово «холерик». У больных с билиарной патологией желчный характер, т.е. они раздражительны, придирчивы, злы, конфликтны, неуживчивы, мнительны и т.п. Больные требуют от врача ненужных диагностических процедур, назначения определенного лечения, при этом вечно недовольны и врачом, и результатами лечения. Как точно и образно сказал французский лексикограф Пьер Буаст: «Желчь — это чернила дурного сердца». Чаще других расстройств имеют место ипохондрия, депрессия, психотические реакции, фобии, астенические явления [13–15]. Депрессия может быть первичной — с проявлением в виде абдоминальной боли и вторичной — соматогенно обусловленной. В любом случае боли и депрессия усугубляют друг друга.

С.П. Боткин так пишет о собственных ощущениях: «…Я сам, страдающий и страдавший уже… желчными камнями и притом так сильно, что не только резко утомлялся от обычного труда, но настолько иногда падал духом, что ежеминутно думал о смерти, несмотря на то, что обращался к лучшим диагностам того времени как за границей, так и у нас, я не имел правильной диагностики и не знал, где причина моей болезни» [2].

Невротические нарушения могут быть единственным проявление ЖКБ, поэтому их и считают ее «маской». «Ну, например, недавно из провинции ко мне приезжает одна дама, бросившая семью, чтобы лечиться от психического расстройства; хотя она и не была сумасшедшей, но была в сильнейшей степени раздражительна и решилась, наконец, уехать вследствие своего безысходного, тяжелого психического состояния. Но в самый день отъезда она замечает в своих испражнениях что-то упавшее, обратившее ее внимание стуком при падении, и это оказывается желчный камень довольно большой величины. Потом сейчас же после этого она и уехала, и, приходя ко мне, рассказывала уже о своей болезни как бывшей, прошедшей, говоря, что она хворала, а теперь совершенно здорова, ни на что не жалуется, и действительно была здорова» [2].

Нейроцеребральная «маска». «Иногда, хотя и нечасто, прохождение камней проявляется дурнотой или головокружениями в течение нескольких часов времени, а впоследствии и выясняется, что эти припадки совпали как раз с прохождением камня. Далее, приступ может проявляться отраженными болями в седалищном нерве, обыкновенно правой стороны, или постоянными рвотами, сильным слюнотечением или, наконец, мозговыми припадками, как, например, шатающейся походкой или трясением вроде того, как это бывает при сильном ознобе, но без лихорадки. Наконец, могут быть и параличи, которых я сам, впрочем, не видал, но описания чего есть в литературе» [2] .

Подобное высказывание С.П. Боткина вызывает, по меньшей мере, недоумение у современных врачей. Мне трудно комментировать это. Может быть, действительно мы с вами недооцениваем разнообразие клиники ЖКБ и упускаем ряд случаев с описанными выше проявлениями.

«Маска» вегетативной дисфункции. Головокружения (вплоть до системных), кроме нейроцеребральных нарушений, могут быть связаны с вегетативной дисфункцией и, конкретно, с гипотонией. Такие головокружения особенно характерны для молодых женщин с билиарной патологией. У них возможны даже обмороки. Кроме того, для вегетативной дисфункции характерны головная боль по типу мигрени, быстрая утомляемость, нарушения сна, потливость, вазомоторные расстройства [6]. С.П. Боткин так пишет о вегетативной дисфункции при ЖКБ: «Больная говорит, что дышать было тяжело, руки и ноги холодели, и она сильно потела» [2] .

Одним из проявлений вегетативной дисфункции следует считать правосторонний (ирритативный) вегетативный синдром. Этот синдром представляет собой комплекс болевых ощущений в сосудисто-нервных точках из-за дистрофических и дегенеративных изменений рефлекторного генеза в подлежащих тканях, в межпозвоночных дисках из-за длительной ирритации вегетативной нервной системы [15].

И ХКС, и нейроцеребральные, вегетативные нарушения С.П. Боткин объясняет следующим образом: «Я едва ли был бы в состоянии передать вам все разнообразие проявлений этой болезни, главным образом в стороне различных нервных аппаратов, начиная ну хотя бы с сердца и сосудов и кончая продолговатым и головным мозгом, его кортикальной субстанцией и т.д., я не мог бы достаточно развернуть вам всего разнообразия клинической картины, которое вы можете встретить под влиянием этого периферического раздражения, и некоторые случаи дадут вам громадные затруднения при диагнозе» [2].

Другие публикации:  Возбудителей дизентерии шигелл

Вероятно, подобным же образом (рефлекторным воздействием, вегетативной дисфункцией) можно объяснить и синдром удушья: «Признавая у нашей больной существование желчных камней, вы и здесь не поручитесь, что через год или два она уже придет к вам, жалуясь не на боли, а, напротив, на припадки удушья» [2].

Внимательно анализируя лекции С.П. Боткина, с удивлением находим описание ателектатического варианта ЖКБ: «Необходимым считаю остановиться на одном явлении, нередко встречающемся при желчной колике, именно на уменьшении вдоха на правой стороне. Это уменьшение вдоха может доходить в некоторых случаях до таких значительных размеров, что в нижних частях грудной клетки легочная ткань почти не расширяется, давая этим условия для происхождения ателектатического состояния, что может дать вам и притупление тона при перкуссии нижних частей грудной клетки, особенно сзади, и, наконец, крепитирующие и субкрепитирующие шумы при выслушивании. Эти явления в одном случае, где я был призван на консультацию, были выражены так резко, что характерная желчная колика, окончившаяся выведением камня и сопровождавшаяся сильной лихорадкой, была принята врачами за крупозную пневмонию» [2].

Врач может быть введен в заблуждение туберкулезной «маской» ЖКБ. При первой встрече с пациентом — еще до получения данных дополнительного обследования — вполне возможно подумать о туберкулезе при таком сочетании жалоб, как субфебрилитет, общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, одышка [6].

Ревматическая «маска». С частотой 8,7 % ошибочным предварительным диагнозом при ЖКБ может быть ревматизм. Ошибка основывается на сочетании кардиалгии, одышки, нарушений ритма, выявленной при ЭКГ атриовентрикулярной блокады I степени, субфебрилитета и артралгий [6].

Сердцебиения, нарушения ритма, раздражительность, потливость, плохой сон, быстрая утомляемость, а иногда и субфебрилитет составляют тиреотоксическую «маску» билиарной патологии.

В ошибочный диагноз ревматизма свой вклад может внести отечный синдром: «Я считаю необходимым указать еще на одно явление. Я говорю об отечном состоянии подкожной клетчатки голеней, выраженной на том месте, где она прилегает непосредственно к передней поверхности большеберцовой кости, не отделяясь от нее слоем мышц, причем ступни не представляют ни малейшего следа отечности… Не позволяя себе входить в объяснение этого явления, я только указываю на него как на факт» [2].

Одним из проявлений ЖКБ и вообще билиарной патологии может быть синдром предменструального напряжения. Этот синдром заключается в том, что у 80 % женщин усиливаются боли и диспептические явления во второй фазе менструального цикла. С наступлением менструации состояние спонтанно улучшается. Этот синдром характерен не только для билиарной патологии, но и для других заболеваний (бронхиальная астма, некоторые варианты артериальной гипертензии и др.). Патогенез синдрома объясняют нейровегетативными и метаболическими нарушениями в лютеиновой фазе менструального цикла, а также аномалией метаболизма эссенциальных жирных кислот. Непосредственной причиной синдрома предменструального напряжения, возможно, является изменение уровня овариальных гормонов или вторичное изменение содержания питуитарных гормонов, нейротрансмиттеров или нейропептидов. Снижение уровня эссенциальных жирных кислот также может способствовать развитию этого синдрома, так как они ингибируют влияние ангиотензина на рецепторный аппарат и прессорную реакцию на ангиотензин у женщин [13–15].

Аллергический синдром обычно связывают с лямблиозом, хотя во многих случаях лямблий не выявляют. У больных на высоте обострения холецистита, а часто и без такого обострения, развиваются крапивница (иногда хроническая рецидивирующая), отек Квинке, поллиноз, непереносимость отдельных видов пищи и лекарственных средств. Редко возможны артралгии, бронхоспазм, эозинофилия. Назначение антибиотиков для лечения холецистита может ухудшить его течение, которое и без того при наличии аллергических проявлений становится упорным, часто рецидивирующим. Доказано, что в патогенезе холецистита могут принимать участие пищевые и микробные аллергены, иммунный дисбаланс. В этих случаях определенный эффект можно ожидать от иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов [13–15].

Реактивный гепатит сопровождается тупыми, ноющими, малоинтенсивными, разлитыми болями или тяжестью в правом подреберье. Печень незначительно увеличена, чувствительна. Выявляют минимальное повышение билирубина, трансаминаз. Все изменения нивелируются после купирования обострения холецистита. Раньше существовал термин, достаточно точно определяющий реактивный гепатит на фоне билиарной патологии, — «холангиогепатит» [6].

Печень может увеличиться при блокаде камнем (опухолью) общего желчного протока. «При закупорке ductus choledochus желчь обыкновенно задерживается по всему тракту желчных путей, а отделение ее продолжается, и это ведет к увеличению объема и к чувствительности органа при давлении. Правда, это увеличение печени не идет все crescendo по мере того, как субъект с такой задержкой продолжает жить (можно себе представить, как должен бы был увеличиться орган, вырабатывающий такую массу желчи и не имеющий возможности ее выводить, если бы продукция его под влиянием самой задержки выделения не стала, наконец, уменьшаться). И, конечно, не надо искать здесь той пропорциональности между увеличением органа и задержкой желчи, какая существует, например, при гидронефрозе, где почка может громадно увеличиться, или при увеличении мочевого пузыря от задержки мочи; в печени, напротив того, задержанная и накопляющаяся желчь должна производить увеличение давления на самые клетки, ее вырабатывающие, нарушая их функцию, в силу чего количество секрета постепенно уменьшается, а это ведет к тому, что увеличение органа не идет далее известных границ. Но тем не менее при абсолютной задержке желчи орган бывает всегда заметно увеличен» [2].

Особо следует остановиться на лихорадочной «маске» билиарной патологии. Даже желчная колика, не осложненная острым холециститом, сопровождается кратковременным подъемом температуры — так называемой температурной свечкой. При этом подъем температуры высокий, но длится короткое время. Такую лихорадку С.П. Боткин считал не связанной с воспалительными явлениями, а рефлекторной.

«Припадок может выражаться вовсе не в стороне печени или живота. Вы приглашаетесь, положим, к больному, который лихорадит; он сам говорит вам, что страдает перемежной лихорадкой, что его сначала сильно знобит, затем 4–5 часов он горит, имея температуру иногда за 40°, потом появляется пот и все проходит до следующего дня; вместе с этим он нередко расскажет вам, что уже давно лечится и без всякого результата, да еще, может быть, случайно окажется жившим долго на Кавказе и там время от времени страдавшим теми же припадками. Эти случаи вовсе не так редки, и одного из таких субъектов могли наблюдать у нас в клинике; он страдал лихорадкой, от которой его безуспешно лечили 2 года, считая ее за перемежающуюся, давая хинин и мышьяк, а мы уверены были, что он страдает желчными камнями, и при вскрытии убедились, что дело шло действительно не о малярии, а о камне, ущемившемся в ductus hepaticus и даже вызвавшем последовательные изменения печени в форме гипертрофического цирроза; селезенка была тоже увеличена, что, конечно, и путало наблюдение еще больше.

…Я мог бы указать вам случаи, где при прохождении желчных камней каждый раз являются типические приступы лихорадки с желтухой или, чаще, без нее, а через несколько дней в испражнениях открываются желчные конкременты, которые и объясняют всю лихорадку, так что нет никакого сомнения, что прохождение камней через желчные протоки может в целом ряде случаев проявляться приступами лихорадки без всяких болезненных ощущений в животе или, по крайней мере, с такими незначительными, что больной только на ваш вопрос отвечает, что и живот у него побаливает. И нет никакого сомнения, что эта лихорадка невоспалительная и зависит не от ущемления, когда в окружности развиваются воспалительные процессы, а от раздражения нервной системы, подобно лихорадке, бывающей, например, вслед за катетеризацией. Вот вам, следовательно, второй вид болезненных симптомов (кроме желчной колики), которым может выражаться cholelithiasis, протекая обыкновенно без всяких болевых явлений, а только с лихорадкой, происхождение которой может быть узнано, если вы знаете эту возможность, если найдете увеличение и болезненность печени, усиленное противодействие правой прямой мышцы, наконец, желтуху, которая, однако, в этих случаях в силу лихорадки обыкновенно бывает выражена очень мало, и где потому громадное значение имеет исследование закрытых частей склер; далее, расспрашивая больных возможно подробнее, находите иногда расстройство пищеварения, тошноты, запоры и т.д. Вы поймете, что, диагностируя правильно и начиная соответственное лечение, вы в таких случаях буквально иногда спасете больных от смерти, а ограничиваясь лечением хинином или мышьяком, конечно, предоставляете больного на произвол судьбы. Теперь эта лихорадка делается уже популярной, и вы, по крайней мере, не рискуете вызвать улыбки, говоря об этом, а прежде смеялись над таким диагнозом, считая это за некоторого рода манию открывать повсюду болезни печени» [2].

Таким образом, следует обратить внимание на то, что диагноз «лихорадка неясного генеза» или «субфебрилитет неясного генеза», с которыми больные нередко поступают на диагностическую койку, могут иметь на самом дел причиной ЖКБ или холецистит.

Если же желчная колика продолжается более шести часов, лихорадка нарастает и удерживается длительное время, сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ, то, безусловно, следует думать о бактериальных осложнениях (прежде всего об остром холецистите).

Иктеричная «маска». И для хронического калькулезного, и для хронического некалькулезного холецистита характерна субиктеричность слизистых в силу реактивного гепатита, а также из-за возможных эпизодов кратковременного нарушения оттока желчи. При развитии желчной колики иктеричность усиливается в зависимости от уровня нахождения камня и степени нарушения оттока желчи. Понятно, что желтуха сопровождается посветлением кала (вплоть до ахоличного стула при полной блокаде желчных путей), потемнением мочи. После устранения препятствия желтуха быстро уменьшается. И снова приводим цитаты из лекции С.П. Боткина. Особенно интересными являются его указания на различие степени иктеричности открытой и закрытой для доступа воздуха частей склер, других тканей, на влияние лихорадки на выраженность желтушной окраски, на непропорциональность размеров препятствия оттоку желчи и степени иктеричности.

«Конечно, в случае, где иктерическая окраска была совершенно ясна и на всем теле, где при первом взгляде можно было сказать: у больной желтуха, — внимательное исследование окраски склер не имеет для вас большого значения; но сейчас же обращаю ваше внимание на то, что в других случаях, когда вы имеете больных, у которых окраска видимой части склер едва заметна, а на коже тела и подавно ничего нет, этот прием, где вы заставляете больных повертывать глаза в ту и другую сторону и открываете таким образом части склер, обычно закрытые веками и не подвергающиеся доступу воздуха, является чрезвычайно важным, ибо тут, если выделение желчи действительно задержано, вы легко заметите желтушную окраску и иногда на основании только этого одного можете сказать, что желчные пигменты задерживаются в крови, все равно как бы вы ни смотрели на причины желтухи. Поэтому, повторяю, что прием этот очень важен для диагностики, в особенности в тех случаях, где, несмотря на значительную задержку в теле желчи, желтуха исчезает весьма быстро, что бывает, например, при лихорадке, и сплошь и рядом анатомическое исследование вполне подтверждает ваш диагноз, поставленный на основании одного только этого признака. Далее, говоря просто: у больного имеется задержка желчи, — вы не даете мне этим никакого представления о количестве задержанного пигмента, а если вы про человека с неокрашенной кожей говорите, что у него окрашены склеры, прибавляя при этом все ли склеры окрашены или только части, закрытые от доступа воздуха, то я получаю все-таки некоторое представление о самом количестве задержанного пигмента и могу, конечно, делать известные заключения.

Указав вам на важность исследования склер, и именно закрытых веками частей их, я должен сказать несколько слов и о том упомянутом мною факте, что окраска желчным пигментом выражается в различных частях и тканях нашего тела неравномерно. Если мы поставим себе вопрос о причинах этого явления, то должны сознаться, что не будем в состоянии ответить на него вполне. Конечно, то обстоятельство, что желтушная окраска менее выражается обыкновенно на частях тела открытых, где эпидермис часто обновляется, стираясь, например, при мытье, и т.д., вполне понятно, но нет никакого сомнения в том, что различные ткани имеют в свою очередь какие-то особенности, в силу которых они окрашиваются или, быть может, удерживают окраску различно. Вы нередко убедитесь в этом на трупе желтушного, где задержка желчи была абсолютная и где далеко не все ткани и выделения будут окрашены одинаково. Ну, хрящи, например, окрашиваются обыкновенно очень мало, воспалительные экссудаты также значительно слабее, чем транссудаты; далее, в мокроте, например, при простом бронхите, у желтушного больного обыкновенно вы едва-едва заметите примесь желчных пигментов, а разовьется у него же пневмония — и сплошь и рядом легко их найдете.

…Встречаясь с желтушным больным, я всегда говорю, что имею дело с субъектом, где выведение желчи тем или другим путем нарушено, затруднено и, следовательно, имеются для этого механические препятствия, ближайший характер и значение которых я и должен в каждом данном случае себе выяснить. Но при этом я оговариваюсь, что, может быть, степень окраски при желтухе не всегда будет пропорциональна степени задержки желчи, что сама механическая причина может быть и небольшая, а желтуха весьма резко выражена.

…Могут существовать такие условия в организме, когда пигментация исчезает весьма быстро, так иногда быстро, что существует только несколько часов, и, конечно, уловить ее тогда нелегко. И некоторые из таких условий, способствующих более быстрому исчезновению желтушной окраски, мы можем вам указать. Лихорадка создает несомненно условия, способствующие уменьшению желтухи, но она, конечно, не единственная причина этого, и нет сомнения, что вообще у различных людей желтуха, происходящая даже от одной и той же причины, держится различное время и, наконец, здесь имеет значение и самая причина, производящая желтуху.

…Именно такой причине, как конкременты, вообще свойственно давать желтуху на короткое время, иногда несколько часов (понятно, если они только не застрянут в duc tus choledochus или hepaticus), и если это происходит ночью, то, конечно, и самый внимательный человек легко ее просмотрит» [2].

Если у больного ЖКБ удерживается длительный холестаз и клинически (желтуха, зуд), и биохимически (подъем показателей общего и прямого билирубина, ЩФ, холестерина и т.д.), то следует подозревать вторичный билиарный цирроз печени. Нередко такие больные не имели в анамнезе частых желчных колик, поэтому длительный холестаз является неожиданным и нелогичным для врачей, которые в некоторых случаях не придают значения наличию у пациента конкрементов в ЖП.

«Маска» молчания — камненосительство. Это самый частый вариант клинических проявлений, вернее, их отсутствие, при ЖКБ. Камненосительство имеет место у 60–80 % пациентов с камнями в ЖП, у 10–20 % — с камнями в холедохе. Но в течение 10–15 лет у 30–50 % больных с камненосительством развиваются манифестные формы ЖКБ и ее осложнения, а вероятность серьезных осложнений при камненосительстве повышается на 3–5 % в год [9]. Совершенно прав был У. Мейо, когда сформулировал свою знаменитую фразу: «Безвредный желчный камень — это миф».

Большую частоту камненосительства отмечал и С.П. Боткин: «Очевидно, что можно носить желчные камни в пузыре или даже протоках, не давая при этом клинически никаких обращающих на себя внимание симптомов. Этот факт отсутствия обычной клинической картины при желчнокаменной болезни выступает передо мной особенно резко, если я вспомню то время, когда я учился в Берне и следил за всеми вскрытиями в большом госпитале Charite, где поражаешься громадной частотой этого заболевания и где в силу этого находка желчных камней весьма часто являлась для врачей, лечивших больного, так сказать, сюрпризом.

…К желчнокаменной болезни в силу уже упомянутых частых находок камней при вскрытиях и там, где это при жизни ничем не выражалось, относились очень легко, считая их за вещь неважную и редко причиняющую страдания, ибо, встречая их, например, в пузыре и спрашивая всегда, жаловался ли больной на боли в животе, часто получали ответ отрицательный» [2].

Предоставим возможность завершить «карнавал» желчных камней Маэстро — гениальному клиницисту Сергею Петровичу Боткину, который проник в тайну каждой из «масок» и объяснил нам их истинное значение. Врачам остается лишь внимательно прислушаться к его лекциям и применить полученные знания на практике, ведь «…трудно перечесть все то разнообразие явлений, которые могут вызываться проходом желчных камней» [2].

Срывая «маски» с клинических проявлений ЖКБ, мы сможем раньше и в большей части случаев поставить правильный диагноз, а следовательно, и своевременно назначить лечение: «Таким образом, если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый процент тяжелобольных был бы спасен. Поэтому в тех случаях, где в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и часто повторяющихся, или явлениях, угрожающих смертельным исходом, оперативное пособие может быть смело рекомендовано» [2].

1. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. — 2005. — № 14. — С. 49-57.

2. Боткин С.П. О желчной колике: Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. — М.: Медгиз, 1950. — Т. 2 (Клинические лекции). — С. 467-505.

3. Вейн А.М. Идеи нервизма в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997.— № 3.— С. 76-79.

4. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005. — № 1. — С. 16-23.

5. Ветшев П.С., Сулимов В.А., Ногтев П.В. Холецистокардиальный синдром в клинической практике // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — № 6. — С. 15-19.

6. Губергриц А.Я. Болезни желчных путей. — М.: Медгиз, 1963. — 352 с.

7. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое значение. — К.: Здоров»я, 1968. — 152 с.

8. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. — К.: Экспресс, 2004. — 176 с.

9. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С., Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков. — М.: Видар-М, 2000. — 150 с.

10. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Холестероз желчного пузыря: Современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 200 с.

11. Каннер Р.М. Секреты лечения боли: Пер. с англ. — М.: Бином, 2000. — 400 с.

12. Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе: Пер. с англ. / Под ред. И.С. Осипова, Ю.М. Панцырева. — М.: Бином, 2000. — 320 с.

13. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. — Пермь: Перм. мед. акад., 2003. — 288 с.

14. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. — Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1992. — 336 с.

15. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит. — Пермь: Перм. мед. акад., 2002. — 252 с.

16. Шульпекова Ю.О. Лекарственные средства, воздействующие на моторику билиарного тракта // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005. — № 1 — С. 25-30.

17. Circadian periodicity and other clinical features of biliary pain / G. Minoli, G. Imperiale, G.C. Spinzi et al. // J. Clin. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 13, № 5. — P. 546-548.

18. Madacsy L., Velosy B., Szepes A. et al. Effect of nitric oxide on gallbladder motility in patients with acalculous biliary pain: a cholescintigraphic study // Dig. Dis. Sci. — 2002. — Vol. 47, № 9. — P. 1975-1981.