Абдоминальный отдел пищевода это

Гастроэнтерология

  • Пищеварение
  • Питание
  • Методы обследования
  • Диспепсия
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Острые боли в животе
  • Пищевод
  • Дисфагия
  • Эзофагит, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • Пищевод Барретта
  • Язвы пищевода
  • Кандидоз пищевода
  • Поражение пищевода вирусом простого герпеса
  • Стриктуры пищевода
  • Рак пищевода
  • Ахалазия кардии
  • Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм)
  • Дивертикулы пищевода
  • Инородные тела пищевода
  • Разрывы пищевода
  • Желудок и
    12-перстная кишка
  • Печень

Эзофагит, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рефлюкс-ззофагит (в последнее время понятие рефлюкс-ззофагит включают в гастроэзофагальную рефлюксную болезнь) — это воспалительный процесс в нижней трети пищевода, вызванный действием на его слизистую оболочку желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Этиология и патогенез рефлюкс-ззофагита.

Может быть первичным заболеванием, но чаще сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни, стенозу привратника, холециститу; возникает после резекции кардии, при портальной гипертензии, больших опухолях брюшной полости, склеродермии и других болезнях. Главная причина рефлюкс-эзофагита — желудочно-пищеводный рефлюкс, появление которого связано с понижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедлением опорожнения желудка и повышением внутрижелудочного давления, ослаблением перистальтики пищевода (пищеводного клиренса), недостаточностью привратника, нарушением пилородуоденальной моторики и дуоденогастральным рефлюксом, анатомическими изменениями кардии.

Ретроградное поступление желудочного содержимого в пищевод обозначают желудочно-пищеводным рефлюксом. У морового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, но его содержимое в пищевод не забрасывается. Плавным компонентом антирефлюксного механизма является нижний пищеводный сфинктер, представляющий собой циркулярную гладкую мышцу, находящуюся у здорового человека в состоянии тонического сокращения. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается в связи с воздействием некоторых лекарств (нитраты, нитриты, эуфиллин, антихолинэргические, седативные и снотворные средства, в-блокаторы, фентоламин, дофамин, морфин, прогестерон и др.), пищевых продуктов (кофе, шоколад, жиры, цитрусовые, томаты, алкоголь, курение и др.). Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера может быть связано также с непосредственным поражением циркулярной мышцы (склеродермия и др.), воздействием простагландинов Е1, E2, А2, освобождающихся при воспалительных процессах любой локализации. Желудочно-пищеводный рефлюкс с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии, ахалазия) часто сопровождают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и являются причиной развития рефлюкс-эзофагитов вследствие длительного контакта агрессивного желудочного содержимого с пищеводом. Гастроэзофагальный рефлюкс без эзофагита не всегда характеризуется симптомными проявлениями.

Выраженный гастроэзофагальный рефлюкс часто, по не всегда возникает при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Он может быть связан с ожирением, увеличением внутрибрюшного давления и иногда с курением. Его прогрессированию способствуют частые пребывания больного с низко опущенным верхним отделом туловища, что в ночное время может характеризоваться учащением и усилением гастроэзофагального рефлюкса. Повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагальном рефлюксе оказывают соляная кислота, пепсин, желчь, панкреатические ферменты, фосфолипиды. содержащиеся в забрасываемом желудочном содержимом. Наряду с недостаточностью кардии при выраженном рефлюкс-ззофагите может сформироваться стриктура пищевода. как его типичное осложнение.

Клинические симптомы

1. Изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке. при переедании.

2. Кислые и горькие отрыжки, заброс кислого содержимого в рот, но больные часто затрудняются в оценке вкуса.

3. Избыточная саливация во время сна.

4. Ослабление перечисленных симптомов при приеме антацидов.

5. Боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, чувство переполнения после еды, кашель, охриплость голоса, боли в горле, горечь во рту, неприятный запах изо рта, икота рассматриваются в качестве атипичных симптомов рефлюкс-эзофагита. Однако некоторые из перечисленных выше симптомов могут исчезнуть после успешного лечения рефлюкс-эзофагита.

6. Рефлюкс-эзофагит иногда протекает бессимптомно.

Механизмы развития основных клинических синдромов представлены в таблице:

Пищевод человека: строение и лечение народными средствами

Пищевод человека — это мышечная трубка длиной около 35 см, по которой пища из глотки поступает в желудок, изнутри он выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тка­нью. В организме пищевод выполняет функцию проводника. Тема этой статьи — строение, функции такого органа как пищевод человека, лечение народными средствами патологий, с ним связанных.

Строение пищевода человека

Пищевод у человека начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части:

Шейная часть, включая фарингоэзофагеальный сегмент, простирается от перстневидного хряща (С5) до яремной вырезки грудины (Th,), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th2) до пищеводного отверстия диа­фрагмы (Th10). Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок (Thn).

Отделы грудной части в строении пищевода

В грудном отделе пищевода выделяют:

верхнегрудной отдел— до дуги аорты;

среднегрудной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты;

нижнегрудной — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Вход в пищевод человека расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 1 4 — 1 6 см (рот пищевода). В этом месте имеется первое физиологическое сужение, второе находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой располо­жен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение следует учитывать при операцион­ных доступах: к шейному отделу — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.

Строение оболочек пищевода

Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который пе­реходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соедини­тельнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка со­стоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних 2 /3 пищевода мыш­цы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие.

Снаружи пищевод человека окружен рыхлой во­локнистой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.

Кровоснабжение и лимфоток в пищеводе

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных арте­рий, грудного — из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиаль­ных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и вет­ви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сег­ментарный характер.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену (часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен. Лимфоотток от шейного отдела пищевода осушествляется к околотрахеальным и глубо­ким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркаци­онные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается не­посредственно в грудной проток. Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирховский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверх­ности переднее и заднее сплетения.

  • Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих спле­тений.
  • Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы,
  • грудную — ветви блуждаю­щих нервов и волокна симпатического нерва,
  • брюшную — ветви чревного нерва.

Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.

Функции пищевода человека

Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пиши. Его мышечная обо­лочка перистальтическими движениями обеспечивает продвижение пищевого комка, пооче­редно открывая верхний и нижний пищеводные сфинктеры к моменту приближения пищевого комка и закрывая их тотчас после прохождения пиши в желудок. Нарушение координации в закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специаль­ного лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между кислым содержимым же­лудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.

Наши современные представления о физиологии пищевода получены на основе измерения внутрипищеводного давления с помощью манометрической техники, позволяющей определять силу, длительность сокращения и релаксации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и характеристику перистальтической активности стенок пищевода в момент глотания и в спо­койном состоянии. Кроме того, продолжительное определение Ph в пищеводе позволяет вы­явить рефлюкс кислого желудочного сока в пищевод, составить представление о причине и ме­ханизме развития некоторых патологических изменений в пищеводе.

Лечение пищевода народными средствами

Первый шаг на пути выздоровления – это начать пищевода лечение народными средствами. Все мы знаем, что роль пищевода в организме заключается в транспортировке потребляемой нами пищи в желудок. Зачастую болезни пищевода просто игнорируются или же ошибочно их путают с болезнями соседних органов: желудку, позвоночнику, сердцу.

Народные рецепты при различных заболеваниях пищевода органа

К наиболее распространенным и часто встречающимся заболеваниям пищевода относится – ахалазия. Это заболевание проявляется в двигательной функции пищевода, то есть еда часто просто застревает, не попадая в желудок. Впоследствии за грудиной появляется боль и тяжесть, и ощущение переполнения подложечной области. Поэтому при данном заболевании исключить из рациона твердую и жареную пищу. В качестве профилактики подобных случаев являются эффективными такие народные средства, как настойка маньчжурской аралии, китайского лимонника, радиолы розовой, женьшеня или элеутерококка. А для снятия воспалительного процесса рекомендованы такие народные средства, как настой травы душицы, семян айвы, шишек ольхи или корня алтея. Каждый из выше перечисленных настоев окажет, вам хорошую помощь во время обострения.

Не менее распространенное и не приятное заболевание пищевода – эзофагит. Говоря проще, воспаление пищевода. Природа появления этого заболевания регулярное раздражение слизистой оболочки пищевода грубой и горячей пищей. Эта болезнь проявляет себя саднением за грудиной и дискомфортом или даже болью при глотании. Изжога и отрыжка также верные спутники этой недуги. При острых и хронических эзофагитах применяются такие народные средства, как сбор коры дуба – 30 г., зверобоя – 40 г., листья грецкого ореха – 40 г., лапчатки корень – 30 и душицы обыкновенной -20 г. Данную смесь нужно измельчить 2 ст. л. залить тремя стаканами простой воды, оставить постоять 3 часа, после чего прокипятить 5 минут, затем остудить, после чего процедить. Пить по одной четвертой стакана за 15 минут до приема пищи или 15 минут после.

О том, что раздражен пищевод, организм свидетельствует возникновением изжоги. Клапан расположен на соединении пищевода с желудком и когда он не открывается или наоборот не закрывается, соляная кислота попадает из желудка в пищевод, что приводит к ощущению жжения. Наиболее подходящим пищевод лечение народными средствами есть, вдыхание масла душицы или же его можно выпить 2-3 капли предварительно разведя небольшим количеством воды.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желуд­ком (рис. 1).

Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидно­го хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.

На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.

Длина пищевода зависит от возраста, пола, анато­мических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5 — 26 см, у женщин 23,5 -24см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14 — 16 см — «рот пище­вода».

По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяжённостью 15 — 18 см за­канчивается у диафрагмы.

Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X груд­ной позвонок).

Брюшной отдел протяжённостью 1 — 7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соот­ветствует расположению X — XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения.

Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод.

Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.

Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пи­щевода через диафрагму.

Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15 — 20 мм, в других отделах пищевода — 25 — 30 мм.

Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологи­ческих процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболева­ния).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своём начальном отделе и на уровне IV — V грудных позвонков.

В шейном отделе пищевод распо­лагается позади трахеи.

На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи.

Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороз­дах располагаются возвратные нервы.

По бокам от пищевода проходят общие сонные арте­рии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.

На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жиро­вой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод вхо­дит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкос­новение с расположенными там жизненно важными органами.

На этом уровне более выра­жено отклонение пищевода влево.

Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический про­ток, снизу — дуга аорты.

Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.

На уровне III — IV грудных позвонков пище­вод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближа­ется к срединной линии.

Здесь он расположен позади трахеи, затем после её деления пере­крещивается с левым главным бронхом.

На уровне IV — VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.

Другие публикации:  Салат из свекла при гастрите

Этот отдел пищевода отделён от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёбер­ными венами, проходящими позади грудного протока.

Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и не­большой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом.

В этом отде­ле пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покры­вает его правую и частично заднюю поверхность.

Левая плевра прилежит к пищеводу толь­ко в самом нижнем его отделе.

На уровне X грудного позвонка через одноимённое отвер­стие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость.

Пищевод фиксирован к отвер­стию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спере­ди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наруж­ная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпители­ем, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тка­нью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных во­локон, между которыми располагаются сосуды и нервы.

В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная обо­лочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.

Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.

В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отхо­дящими непосредственно от аорты.

Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается соб­ственно пищеводными артериями и ветвями межрёберных артерий.

К абдоминальному от­делу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1 -2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах — по нижним щитовидным, бронхиальным и межрёбер­ным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела — по пищеводным и межрёберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Из нижнегрудного и брюшного отделов пи­щевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему ниж­ней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезёноч­ной вен направляется в портальную систему.

Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосу­дов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединя­ется с подслизистой сетью.

В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направле­нии ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода.

Продольное расположение лимфатических сосудов объясня­ет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдалённые лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних ярёмных вен и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости — паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной арте­рии.

Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфати­ческий проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая не­рвные системы.

Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплете­ния, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода.

Нижнегрудной отдел получает симпа­тические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, кото­рые сопровождают пищевод на всем его протяжении.

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 1037 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему: Клиническая анатомия абдоминального отдела пищевода и её прикладное значение

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая анатомия абдоминального отдела пищевода и её прикладное значение

На правах рукописи 005009378

Мирончев Антон Олегович

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ЕЁ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук Дронова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вагапова Василя Шарифьяновна

доктор медицинских наук, Лебедянцев Виктор Васильевич

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального — образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, конференц-зал академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, д.7.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вплоть до середины XX века пищевод относился к числу органов, макро-и микроанатомическое строение и топография которых хорошо изучено. Считалось, что имеющиеся сведения достаточны в качестве анатомической основы для изучения патологии и развития хирургии пищевода. Однако во 2-ой половине XX столетия интерес к более детальному изучению строения пищевода, его клинической анатомии резко возрос (Василенко В.Х. с соает., 1976). В 80-е и 90-е годы XX столетия появился целый ряд работ, содержащих новые и значительно более глубокие сведения по строению стенки пищевода (Сакс Ф.Ф. с соает., 1987; Колесников JI.JJ., 1990; Паршин М. М„ 1995; Баженов Д.В., 1997). Специальному изучению подвергся сфинктерный аппарат пищевода (Баженов Д.В., Кромин A.A., 1992; Байтингер В.Ф., 1994; Braasch J., Ellis J. J.. 1956; Byrnes C. K, Pisko-Dubinski Z. A., 1963). Верхний и нижний пищеводные сфинктеры стали рассматриваться, как структуры, относящиеся к сфинктерно-му аппарату всей пищеварительной системы, составляющему часть целого раздела функциональной морфологии, получившего название сфинктерологии <Колесников Л.Л.. 2000, 2008).

Особое внимание привлекает пищеводно-желудочный переход как одна из наиболее активных зон пищеварительного тракта (Зиновьева И. 1998; Иванова Е. И., 1998; Колесников J1. Л. с соает., 1994; Селиверстов С. С., 1996). Эта зона для клиники представляет особый интерес при изучении грыж пищеводного отверстия, ахапазии пищевода и, особенно, гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (Липко А. А., 1963; Василенко В.Х. с соает, 1976; Ogorek Р., CohenS., 1989; Дронова О.Б., Каган И.И., Третьяков A.A. и др., 2008).

При анализе литературы по строению зоны пищеводно-желудочного перехода обращает на себя внимание недостаточность сведений об индивидуальных различиях макро- и микроанатомического строения стенки пищевода: подслизистой основы, мышечной оболочки, гистотопографических взаимоотношений между пищеводным и желудочным эпителиями.

Сказанное выше выявляет недостаточность определенных данных по вариационной макро- и микроскопической анатомии стенки абдоминального отдела пищевода в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Цель и задачи исследования

Цель работы — выявление закономерностей клинической анатомии абдоминального отдела пищевода и определение их прикладного значения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить топографо-анатомические особенности абдоминального отдела пищевода на основе прижизненных рентгенографических, компьютерно-томографических и эндоскопических исследований;

2) Установить диапазон различий в макро- и микроанатомических соотношениях слизистых оболочек пищевода и желудка;

3) Изучить микротопографию стенки абдоминального отдела пищевода и дать ее количественную характеристику в условиях нормы и при раке пищевода;

4) Определить клиническое значение выявленных закономерностей для диагностических методов прижизненной визуализации и клинико-морфологической оценки аденокарцином пищеводной локализации.

Получены новые данные по рентгеновской, компыотернотомографиче-ской и эндоскопической анатомии, прижизненной топографии пищевода, макро- и микроскопической анатомии стенки пищевода, взаимоотношении эпите-лиев пищевода и желудка в зоне пище водно-желудочного перехода, выявлены половые и возрастные особенности анатомии абдоминального отдела пищевода.

Впервые разработана прижизненная компьютерно-томографическая анатомия абдоминального отдела пищевода, предложен пищеводно-аортальный индекс для его оценки. Определены прижизненные количественные параметры, характеризующие анатомическое строение и расположение абдоминального отдела пищевода. Показаны микроанатомические изменения в стенке абдоминального отдела пищевода при его злокачественных поражениях.

Полученные новые данные по клинической анатомии абдоминального отдела пищевода имеют значение для углубления представлений о патоморфо-логии и улучшения диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сведения по компьютерно-томографической анатомии абдоминального отдела пищевода и предложенный пищеводно-аортальный индекс, могут составить анатомическую основу диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Сведения о гистотопографии стенки пищевода и параметрах его оболочек могут содействовать развитию микрохирургических технологий и совершенствованию оперативных вмешательств при опухолях этого отдела.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Абдоминальный отдел пищевода характеризуется выраженными различиями его анатомического строения и расположения, определяемыми как прижизненными методами: контрастной рентгенографией, компьютерной томографией и эндоскопией, так и анатомическими и гистотопографическими методами.

2. Различия анатомического строения и расположения абдоминального отдела пищевода проявляются в особенностях его формы, длины, угла распо-

ложения, морфометрии слоев его стенки, соотношения между пищеводным и желудочным эпителиями.

3. Данные о клинической анатомии абдоминального отдела пищевода имеют значение для совершенствования диагностики и хирургического лечения его патологии в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и злокачественных опухолей.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены и представлены на 61-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО ОрГМА им. Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2006 г.); на Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006г.); на 62-ой Итоговой студенческой научной конференции СНО ОрГМА им. Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2007 г.); на Н-ой Международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); на 82-ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань, 2008 г.); на Областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2008» (Оренбург, 2008 г.); на Ш-ей Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008г.); на Областной эндоскопической научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения» с участием профессоров научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА (Оренбург, 2010); на Областной эндоскопической научно-практической конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний слизистых оболочек ЖКТ», с участием профессоров научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА (Оренбург, 2010); на Областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2011 » (Оренбург, 2011г.); на Выездной сессии научной школы гастроэнтерологов и гепатологов РГА «Актуальная гастроэнтерология: наука и практика», посвященная 25-летию факультета ПДО и кафедре хирургии ОрГМА (Оренбург, 2011).

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, из которых четыре — в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, шести глав, выводов и указателя литературы, включающего 244 источника, в том числе 150 работ отечественных и 94 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1.-2003 «Библиографические описание документа. Общие требования и правила составления», разработанным на основе международного стандарта ISBD.

Работа содержит 53 иллюстрации, включающие фотографии макро-и микропрепаратов, эндофотограммы, фронтальные рентенограммы, компьютерные томограммы в аксиальной плоскости и реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях, 21 таблицу и 6 диаграмм.

Общая характеристика объекта исследования

Объектом исследования являлись 207 пациентов, 15 оперированных больных и 80 трупов людей.

Материалом прижизненных исследований служили рентгенограммы 100 пациентов, обследованных в рентгенологическом отделении Оренбургской областной клинической больницы (ООКБ) №1; серийные компьютерные томограммы 57 пациентов Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД); эндофотограммы 50 пациентов муниципальной клинической больницы скорой помощи.

Операционный материал получен от 15 больных раком пищевода, оперированных в торакальном отделении Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД).

Все исследования выполнены на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова (зав. — проф. С.В. Чемезов) и лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (руководитель — проф. И.И. Каган) Оренбургской государственной медицинской академии.

Материалом исследования для изучения нормальной макро- и микроанатомии абдоминального отдела пищевода в зоне пищеводно-желудочного перехода являлись анатомические препараты нижнего отдела пищевода и кардиаль-ной части желудка, полученные от 80 трупов людей зрелого и пожилого возраста, умерших от заболеваний, не связанных с патологией пищеварительного тракта. Основными причинами смерти являлись заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем.

Гистотопографическому изучению подверглись все органокомплексы абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Общее количество гистотопографических срезов составило 1130.

Изучение рентгеновской анатомии выполнялось на 100 пациентах без признаков патологии пищевода и желудка, которым было проведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси в стандартной методике. Среди обследованных 45 мужчин и 55 женщин. Возраст исследованных от 21 до 79 лет. Анализировались рентгенограммы в прямой проекции с контрастированием бариевой взвесью.

Из числа пациентов, направляемых учреждениями здравоохранения области на компьютерную томографию для исключения органической патологии органов грудной клетки, обследовано 52 человека: мужчины 33 (63%) и женщины 19 (37%), у которых патологических изменений не выявлено и 5 пациен-

тов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Так как при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки помимо грудной клетки захватывается верхний этаж брюшной полости (возможное расположение плевральных синусов), то у данных пациентов оказывалось возможным изучение абдоминального отдела пищевода.

Анатомо-эндоскопические сопоставления проводили на материале 50 пациентов зрелого возраста без патологии желудочно-кишечного тракта, которым была проведена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия.

Операционный материал получали от 15 пациентов, которым по поводу опухолевого поражения была произведена резекция нижней трети пищевода и верхнего отдела желудка.

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

A. Морфологические методы:

1. Анатомическое препарирование;

2. Гистотопографический метод с окраской гистотопограмм гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону;

3. Морфометрия макро- и микроструктур пищевода;

Б. Методы прижизненной визуализации:

4. Контрастная рентгенография;

5. Компьютерная томография;

6. Диагностическая эндоскопия с фоторегистрацией;

B. Вариационно-статистические методы.

Другие публикации:  Сок облепихи язва желудка

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгеноанатомнческие различия абдоминального отдела пищевода

На рентгенограммах абдоминальный отдел пищевода представлен линией, образованной бариевой смесью, которая начинается от уровня диафрагмы в момент сокращении ножек пищеводного отверстия диафрагмы до впадения пищевода в желудок. При оценке рентгенологической формы абдоминального отдела пищевода оценивалась форма именно этой линии.

Форма абдоминального отдела пищевода при проведении его рентгенологического исследования по данным литературы (Антонович В. Б., 1987) имеет вид овальной или линейной тени.

По нашим данным в большинстве случаев форма абдоминального отдела пищевода выглядит в виде прямой линии. Такая форма названа «линейной» и встречалась в 77 случаях (77%). В 20 наблюдениях форма абдоминального отдела пищевода была «дугообразной», а в 3 наблюдениях форма была «угловой».

При оценке полученных величин длины абдоминального отдела пищевода в нашем исследовании, оказалось, что минимальное значение его длины составило 10 мм, тогда как максимальное значение оказалось равным 62 мм.

В этом диапазоне чаще всего (45% случаев) длина абдоминального отдела составила от 20 до 29 мм, т.е. почти в половине всех наблюдений и от 30 до 39 мм (25% наблюдений) (таблица 1).

Диапазон различий длины абдоминального отдела пищевода

Длина, мм. Количество наблюдений

В литературных данных о пространственном положении абдоминального отдела пищевода не хватает числовых значений смещения абдоминального отдела пищевода относительно срединной линии и фронтального угла отклонения оси абдоминального отдела пищевода от срединной линии. Эти данные были получены в ходе выполнения исследования (диаграмма 1).

Диапазон различий фронтального угла отклонения

Оказалось, что минимальное значение угла отклонения составило 0 градусов -это случай, когда абдоминальный отдел пищевода находился вдоль срединной линии, а максимальное значение угла отклонения составило 68 градусов. Диапазон ва-

риантов фронтального угла отклонения начинается с минимальной встречаемости в группе с минимальным значением отклонения от 0 до 9 градусов. Далее в каждой последующей группе с увеличением фронтального угла отклонения от срединной линии увеличивается и встречаемость. Такая тенденция наблюдается вплоть до группы с отклонением от 40 до 49 градусов, в которой встречаемость оказалась максимальной и составила 36 наблюдений (36 %). С дальнейшим ростом угла отклонения встречаемость уменьшается с такой же прямолинейной зависимостью.

При оценке расстояния от начала абдоминального отдела пищевода до срединной линии оказалось, что минимальное значение этого расстояния равно 3 мм, тогда как максимальное значение равно 30 мм. Максимальная встречаемость, равная 58%, наблюдается суммарно в двух группах от 15 до 19,9 мм и от 20 до 24,9 мм.

Компьютерно-томографическая анатомия абдоминального отдела пищевода

Сведения о компьютерно-томографической анатомии абдоминального отдела пищевода в литературе отсутствуют.

На аксиальных компьютерных томограммах, соответствующих середине длины абдоминального отдела пищевода, были изучены его форма, размеры, площадь, был введен пищеводно-аортальный индекс (для чего определялась площадь брюшного отдела аорты), оценивалось наличие просвета пищевода.

На аксиальных КТ-граммах абдоминальный отдел пищевода может иметь круглую — 17,3%, кругло-овальную (округлую) — 51,9% и овальную форму, которые суммарно встретились в 50 наблюдениях (96,2%) и были отнесены в группу основных форм. В 2 наблюдениях (3,8%) форма абдоминального отдела пищевода была бобовидной за счет вдавления по одной из его стенок ножкой диафрагмы. Этот вариант формы был отнесен к редким формам. Таким образом в большинстве наблюдений (78,8%) абдоминальный отдел пищевода после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы располагается косо под углом во фронтальной плоскости относительно срединной линии. На аксиальных компьютерных томограммах это отображается в виде кругло-овальной или овальной его формы.

Минимальное значение диаметра абдоминального отдела пищевода на аксиальном срезе составило 10 мм у женщин и 13 мм у мужчин, максимальное значение у мужчин 40 мм, у женщин 25 мм (таблица 2).

Размеры абдоминального отдела пищевода на аксиальных срезах

Группы по полу пациентов 01 (больший диаметр) 02 (меньший диаметр)

ггпп тах Х+Бх ст ггпп тах Х+Бх а

Мужчины 13 40 21,8+3,8 6,5 10 23 15,0+2,6 3,1

Женщины 12 25 19,5+4,5 3,5 10 21 14,5+3,3 3,0

Всего 12 40 20,9+2,9 6,2 10 23 14,8+2,1 2,9

Было установлено, что площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных томограммах находится в пределах от 1,2 см2 до 7,6 см2. Площадь брюшного отдела аорты находится в пределах от 1,4 см2 до 11,5 см2.

Введённый пищеводно-аортапьный индекс (ПАИ), представляет собой отношение площади среза пищевода к площади среза аорты.

где: ПАИ — пищеводно-аортальный индекс;

Бе — площадь сечения абдоминального отдела пищевода;

Ба — площадь сечения брюшного отдела аорты.

Оказалось, что в 49 случаях (94,2%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был меньше или равен 0,8. Причём в 29 наблюдениях (55,8%) он был меньше или равен 0,5, т.е. площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных компьютерных томограммах была не просто меньше площади брюшной аорты, а в 2 и более раза. Только в 3 случаях (5,8%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был более 1,0, т.е. абдоминальный отдел пищевода своей площадью томографической тени превосходил площадь брюшного отдела аорты.

Изучение голотопии абдоминального отдела пищевода на основе компьютерной томографии включало изучение его положения и аксиального угла отклонения относительно срединной линии. Синтопия изучалась по расстоянию до брюшного отдела аорты и до позвоночника.

Минимальное значение аксиального угла было одинаково как у мужчин, так и у женщин и составило 13 градусов. Максимальное значение аксиального угла у мужчин составило 79°, у женщин 56°. Среднее значение аксиального угла среди всех наблюдений — 36,8°, у мужчин -41,3°, у женщин-34,1°.

Абдоминальный отдел пищевода ближе всего расположен к срединной линии, а наиболее удален от позвоночника. Наиболее часто в 59,6% абдоминальный отдел пищевода удален от срединной линии на расстояние от 11 до 20 мм. Эта закономерность наблюдается как среди мужчин — 20 наблюдений (38,4%), так и среди женщин — 11 наблюдений (21,2%). Минимальное значение расстояния до срединной линии равнялось 0 мм, т.е. абдоминальный отдел пищевода располагался своим центром ровно на срединной линии. Максимальное значение расстояния до срединной линии равнялось 29 мм. При сравнении расстояния от центра абдоминального отдела пищевода до срединной линии на разных исследуемых уровнях, оказалось, что во всех 52 случаях (100%) это расстояние увеличивается при продвижении к кардии. Расстояние от задней поверхности пищевода до переднего края тела позвонка находилось в пределах от 21 мм до 56 мм. Чаще всего расстояние до позвоночника находилось в группе 31-40 мм (20 случаев, 38,4%).

При сравнении данных относительно фронтальной длины и фронтального угла отклонения абдоминального отдела пищевода от срединной линии, полученных на основе рентгенографии и компьютерной томографии, наблюдается ряд существенных совпадений с преобладанием значений в одинаковых группах. Так угол отклонения при рентгенографии преобладал в промежутке от 30 до 49 градусов (60% случаев), при реконструкции аксиальных томограмм угол отклонения в 75% всех случаев преобладал в этом же промежутке. Длина абдоминального отдела пищевода по данным фронтальных рентгенограмм в 88% случаев находилась в промежутке от 10 до 39 мм, по данным фронтальных томограмм -98%.

Анатомическое строение и гистотопография стенки абдоминального отдела пищевода в норме и при его опухолевом поражении

Для пищеводного и желудочного эпителиев в зоне пищеводно-желудочного перехода характерен широкий диапазон анатомической изменчивости, включающий различия в форме линии стыка эпителиев, в высоте ее расположения по отношению к анатомической границе между пищеводом и желудком, в гистотопографических взаимоотношениях между пищеводным и желудочным эпителиями.

Макроанатомически линия стыка эпителиев может быть линейной, волнистой, дугообразной, зигзагообразной, языкообразной, иметь очень сложную форму с разнообразными выпячиваниями в сторону желудка.

Пищеводный эпителий перед соединением с желудочным в большинстве случаев утолщается. Если толщина пласта пищеводного эпителия на протяжении пищевода составляет 100 — 500мкм, то перед соединением она возрастает до 400 — 900мкм. При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может резко обрываться без изменения его. толщины.

Желудочный эпителий в зоне соединения с пищеводным претерпевает существенные структурные изменения. В нем преобладают гландулоциты, образуются скопления желудочных желез, часто с микрополостями и кистами. Выводные протоки желез могут укрупняться, проходить через покрывающий пищеводный эпителий, сливаться друг с другом, образуя более крупные протоки и открываться общим отверстием на его поверхности.

Линия перехода эпителиев может подниматься вверх от анатомической границы до максимального значения 41 мм, а может опускаться ниже анатомической границы в пределы желудка на расстояние до 18 мм. При нелинейных формах стыка пищеводного и желудочного эпителиев разница между максимальным и минимальным уровнями может достигать 25 мм (до 5 мм — 22%, от 5 до 10 мм — 72%, от 10 до 25 мм — 26% наблюдений).

У одного человека линия стыка эпителиев на передней и задней стенках пищеводно-желудочного перехода может иметь разную форму и располагаться на разной высоте по отношению к анатомической границе между пищеводом и желудком (таблица 3).

Диапазон расположения стыка эпителиев пищевода и желудка по отношению к анатомической границе между ними

Расстояние относительно анатомической границы Кол-во наблюдений

выше на 20-41 мм 5 7Д

выше на 10-19 мм 19 27,1

выше на 5-9 мм 20 28,5

на уровне 17 24,5

ниже на 5-9 мм 3 4,3

ниже на 10-18 мм 6 8,5

Наиболее значимой особенностью взаимоотношений пищеводного и желудочного эпителиев является то, что только в 37,1% наблюдений соединение эпителиев происходило «в стык» или с незначительным нахождением друг на друга в пределах одного миллиметра, а в остальных 62,9% наблюдений пищеводный эпителий с собственной соединительнотканной пластинкой слизистой наползал на желудочный эпителий, формируя эпителиальную дупликатуру.

Длина дупликатуры эпителиев может быть различной. В 17,2 % она находится в пределах от 1000 мкм до 2000 мкм и может характеризоваться как небольшая, в 30,0% — в пределах от 2000 до 5000 мкм и определяется как средняя и в 15,7% — в пределах от 5000 до 9400 мкм и определяется как значительная.

При изучении толщины подслизитстой основы абдоминального отдела пищевода, зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев, кардиального отдела желудка выявлены следующие закономерности (диаграмма 2):

1) в абдоминальном отделе пищевода чаще всего в равных количествах встречалась толщина подслизистой основы от 150 до 300 мкм (42,9%) и от 310 до 700 мкм (42,9%);

2) в кардиальном отделе желудка частота встречаемости толщины подслизистой основы от 310 до 700 мкм такая же, как и в абдоминальном отделе пищевода (42,9%). Однако в кардиальном отделе желудка уменьшается различие по встречаемости толщины подслизистой основы от 150 до 300 мкм (28,6%) и от 710 — до 1000 мкм (21,4%), по сравнению с подслизистой пищевода: 42,9% и 10,0% соответственно;

3) в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев наблюдается наибольшая частота толщины подслизистой основы в группах от 310 до 700 мкм (50%) и от 710 до 1000 мкм (25,7%).

Толщина подслизистой основы на разных уровнях ПЖП

□ Абдоминальный отдел пищевода □ Зона перехода элителиев □ Кардпапьный отдел желудка

Таким образом, можно сказать, что общей тенденцией является увеличение толщины подслизистой основы от пищевода к желудку с наибольшей толщиной в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев.

Мышечная оболочка абдоминального отдела пищевода как место формирования нижнего пищеводного сфинктера получила своё отражение в работах многих исследователей. Так, авторами описывается, что мышечная оболочка представлена двумя слоями мышечных волокон — циркулярным, расположенным кнутри, и продольным, расположенным кнаружи. Циркулярный слой является основным из составляющих стенку пищевода и значительно увеличивается при продвижении дистально. (Максименков А.Н., 1954; Василенко В.Х., Гребе-нев А.Л., Сальман М.М., 1971; Петровский Б.В., 1950; Тамулевичуте Д.И., Ви-тенас A.M., 1986; Гайдукова А.О., Ступникова Е.А., 1996, Колесников Л.Л., 2008). Баженов Д.В. и Никитюк Д.Б. (1997) отмечают, что циркулярный слой мышечных волокон более развит, продольный слой составляет 2/3 от толщины циркулярного.

Многие авторы исследовали анатомические основы нижнего пищеводного сфинктера (Байтингер В.Ф., 1994; Колесников Л.Л., 1990; Сакс Ф.Ф. и др., 1987; Lerche W., 1950; Friedland G.W. et al., 1966; Liebermann-Meffert D. et al., 1976; Henderson J.M., 1997).

Нами установлено, что не всегда эти слои строго циркулярные и продольные. В 93% наблюдений внутренний слой мышечной оболочки пищевода был циркулярным, а в 7% случаев он был представлен косо-продольными мышечными волокнами. Наружный слой мышечной оболочки пищевода имел продольное направление пучков мышечных волокон в 65% случаев, тогда как в 35% случаев пучки мышечных волокон этого слоя имели циркулярное и косо-циркулярное направление. Мышечная оболочка зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев имела двуслойное строение только в 54% случаев. Причем внутренний слой имел циркулярное направление волокон в 80% случаев, а в 20% случаев волокна имели продольное и косо-продольное направление. Наружный слой мышечной оболочки был представлен продольно направленными пучками мышечных волокон в 73% случаев, а в 27% случаев волокна имели циркулярное направление.

Одной из выявленных особенностей мышечной оболочки зоны пищеводно-желудочного перехода являлось то, что в 46% наблюдений волокна внутреннего и наружного слоев мышечной оболочки сливались с образованием общего слоя мышечных волокон. В 77% случаев это был общий слой циркулярно-направленных мышечных волокон, в 23% при слиянии образовывался общий слой продольно- и косо-продольно-направленных мышечных волокон. Чаще всего толщина мышечной оболочки зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев составляла от 1000 до 1500 мкм (35,7%) и от 2010 до 2400 мкм (25,7%).

Таким образом, пучки мышечных волокон в зоне перехода пищеводного и желудочного эпителиев могут менять свою направленность, перегруппировываться, перекручиваться, пучки внутреннего и наружного слоев могут объединяться с формированием общего мышечного слоя, внутренний слой, идя от абдоминального отдела пищевода, мог не менять своего направления, а наружный становиться циркулярным.

Еще одной особенностью, обнаруженной в мышечной оболочке в проекции зоны перехода пищеводного и желудочного эпителиев, является то, что в 21,4% случаев пучки мышечных волокон в этой зоне прерывались крупными сосудами. Причем не одиночными, а собранными в группы, содержащие от 2 до 5 сосудов. При присутствии в мышечной оболочке таких сосудистых скоплений мышечные волокна могли полностью прерываться сосудами, а могли частично сохраняться, проходя над или под сосудистой группой.

Нами было определено описываемое в литературе венозное и артериальное сплетение в стенке пищевода, особенно в зоне пищеводно-желудочного перехода (Максименков А.Н., 1940; Огнев Б.В., 1948; Хлебников В.В., 1953; Бисенков П.Н., 1955, Маркизов Ф.П., 1959; Хорошкевич Г.В., 1954; Драгожинский Б.А., 1968; Решетов А.И., Зубарев П.Н. , 1970; Joes V.P., 1992; Байтингер В.Ф., Сакс Ф.Ф., Ефимов Н.П. и Задорожный A.A., 1994).

По результатам исследования оказалось, что в 54% случаев определяются скопления кровеносных сосудов, расположенные непосредственно до или после

Другие публикации:  Может от молоко пучить живот

перехода, или в проекции зоны перехода пищеводного и желудочного эпители-ев. В 10,5% наблюдений в зоне перехода пищеводного и желудочного эпители-ев одновременно определялись группа пищеводных желез и группа сосудов среднего калибра.

При изучении стенки абдоминального отдела пищевода при его опухолевом поражении оказалось, что для плоскоклеточного рака пищевода наиболее характерен рост в пределах слизистой оболочки по поверхности пищевода с образованием поперечной складчатости. Вторичным является распространение опухоли в подслизистую основу и в центре опухоли в мышечную оболочку.

Для аденокарцином желудка, прорастающих в пищевод, характерно как изменение желудочного эпителия, находящегося в пищеводе и пищеводно-желудочном переходе, так и параллельный рост опухоли в подслизистой основе пищевода. Для этих опухолей характерно и более частое и обширное поражение мышечной оболочки.

Подслизистая основа пищевода является основным слоем, в котором происходят значительные изменения при опухолевых поражениях пищевода как в пределах опухоли, так и в прилежащих участках стенки пищевода. Они выражаются в её значительном утолщении, развитии грубо-волокнистой соединительной ткани, увеличении количества кровеносных и лимфатических сосудов.

Анатомо-эндоскопические сопоставления эпителиального пищеводно-желудочного перехода

Эндоскопически линия соединения пищеводного и желудочного эпители-ев определяется как Z-линия (Linea serrata, зубчатая линия). Под этим термином понимается эндоскопически определяемая переходная линия между бледно -розовой или жемчужно — белой слизистой оболочкой пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического железистого эпителия. Ориентиром для определения уровня расположения Z-линии, т.е. высоты её стояния, является розетка кардии желудка. Оказалось, что при эндоскопическом исследовании уровень расположения Z-линии по отношению к кардии также характеризуется значительной вариабельностью, как и при анатомическом исследовании высоты стояния соединения пищеводного и желудочного эпителиев (таблица 4).

В ходе исследования был определен диапазон эндоскопических различий в высоте стояния Z-линии относительно кардии. Весь диапазон ограничен двумя крайними формами: при первой Z-линия поднимается максимально вверх в абдоминальный отдел пищевода на расстояние 40 мм, а при другой крайней форме опускается в кардию желудка на 10мм. Из 50 наблюдений только у 5 пациентов (10%) Z-линия располагалась ниже розетки кардии, а выше розетки кардии наблюдалось в 34 случаях (68%). Причем на расстоянии от 5 до 9 мм — 16 случаев (32%), от 10 до 19 мм — 14 случаев (28%), а от 20 мм до максимально высокого расположения в 40 мм — 4 случая (8%).

Анатомо-эндоскопические сопоставления уровня расположения Z-линии

Уровень расположения Z-линия по отношению к кардии, мм Макроананатомический уровень, % Эндоскопический уровень, %

Выше на 20-41 мм 5 7,1 4 8,0

Выше на 10- 19 мм 19 27,1 14 28,0

Выше на 5 — 9 мм 20 28,5 16 32,0

Уровень анатомической границы (кардии) 17 24,5 11 22,0

Ниже на 5 -9 мм 3 4,3 3 6,0

Ниже на 10 — 18 мм 6 8,5 2 4,0

ВСЕГО: 70 100 50 100

Не только уровень расположения Z-линии относительно кардии является весьма вариабельным, но и форма Z-линии. Было установлено, что форма Z-линии может быть: ровной, волнистой, зубчатой, сложной. Чаще других форм Z-линия имела волнистую форму, которая встретилась в 21 наблюдении, что составило 42%. Реже встречались ровная, близкая к линейной — 11 случаев (22%) и сочетание разных форм на разных стенках — 12 случаев (24%). Наиболее редко Z-линия имела зубчатую форму — 6 случаев (12%).

Прикладное значение полученных данных

Прикладное значение данных по клинической анатомии абдомиального отдела пищевода можно рассматривать в четырёх направлениях:

1) Для совершенствования компьютерно-томографической диагностики патологии пищевода;

2) Для углубления анатомических основ гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и пищевода Барретта;

3) Для анализа морфологии стенки абдоминального отдела пищевода при злокачественных опухолях;

4) Для обоснования применения микрохирургических швов и технологий в пределах абдоминального отдела пищевода.

Данные по КТ-анатомии абдоминального отдела пищевода применены на 5 пациентах с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в начальных стадиях, а не в тех, при которых, как пишет М. Хофер (2008), наблюдается тень желудка, расположенная ретрокардиально.

В отличие от нормальной анатомии абдоминального отдела пищевода при которой просвет в пищеводе отсутствует в 96% наблюдений, во всех случаях с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы он не только присутствует, площадь сечения просвета больше 1,5 см». В просвете могут визуализироваться складки слизистой оболочки. Другой особенностью, которую также можно проследить при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является возможное отсутствие явно сформированных ножек диафрагмы на уровне перехода пищевода в желудок или их неполное смыкание. Введённый нами пищеводно-аортальный индекс (ПАИ) в этих наблюдениях составил 1,5; 1,2; 1,1 и 1,3 соответственно. В одном случае пищеводно-аортальный индекс составил 0,9. Это наблюдение, когда в пищеводном отверстии диафрагмы расположена часть кардии, стоит расценивать как несостоятельность пищеводного отверстия диафрагмы. Но из всех этих наблюдений видно, что соотношение площади сечения пищевода (в данном случае грыжи) к площади сечения брюшного отдела аорты больше 1,0, и даже при несостоятельности пищеводного отверстия диафрагмы оно составило 0,9, т.е. стремиться к 1,0. Для подтверждения полученных данных были проведены исследования не только по аксиальным срезам, но и по реконструкциям во фронтальной и сагиттальной плоскостях, которые не только подтвердили полученные данные относительно наличия грыжи у конкретного пациента, но в некоторых случаях визуально иллюстрировали наличие грыжи лучше, чем аксиальные срезы.

Эти данные позволили разработать способ КТ-диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При эндоскопическом исследовании пищевода существенно, что у значительного числа людей (по нашим данным 84% случаев) 2-линия может находиться выше анатомической границы между пищеводом и желудком на расстоянии от 1 до 4 см. Это означает, что значительная часть абдоминального отдела пищевода, а иногда и весь отдел выстлан не пищеводным, а желудочным эпителием. Вследствие этого, во-первых, может происходить выработка желудочного сока кардиальными железами в пределах пищевода, во-вторых, реально развитие злокачественных опухолей пищевода типа аденокарцином. Обращает на себя внимание и то, что в связи с обнаруженной дупликатурой пищеводного и желудочного эпителиев верхний край желудочного эпителия может находиться выше 2-линии, под пищеводным эпителием на расстоянии в пределах до 10мм.

Эти данные могут представлять интерес и с точки зрения основы гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, особенно изначально расположенные в пищеводе пласты желудочного эпителия как варианты нормы, и обнаруженные изменения структуры верхнего края желудочного эпителия, состоящие в его утолщении, нарушении рядности, преобладании железистых клеток.

Данные о различиях толщины и плотности подслизистой основы могут иметь значение при обосновании микрохирургических технологий оперирования на пищеводе.

В микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта толщиной подслизистая основа, достаточной для наложения на неё изолированного микрохирургического шва, является 300 и более микрометров. Такую толщину подслизистой основы зоны пищеводно-желудочного перехода имела в 57,1% случаев, тогда как в 42,9% случаев её толщина была от 150 до 300 мкм. Это означает, что при микрохирургических вмешательствах на этом отделе пищевода не во всех случаях возможно наложение изолированных микрохирургических швов на подслизистую основу, а необходимы швы, захватывающие сразу и подслизистую основу, и мышечную оболочку.

Полученные нами данные свидетельствуют о большом индивидуальном разнообразии в макро- и микроскопическом строении мышечной оболочки зоны, где располагается нижний пищеводный сфинктер. Показано, что здесь может сохраняться традиционное двухслойное строение мышечной оболочки, концентрироваться гладкомышечные пучки только циркулярного направления, преобладать косое расположение мышечных пучков, или вообще мышечная оболочка может прерываться с расположением в её промежутке крупных кровеносных сосудов. Такое разнообразие хорошо согласуется с индивидуально различным функционированием замыкательного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода. Эти различия также могут служить анатомической основой возникновения нарушений в виде различных рефлюксов с последующим развитием эзофагита или гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

1. Абдоминальный отдел пищевода имеет значительные различия в анатомическом строении и расположении, хорошо выявляемые прижизненными методами визуализации: контрастной рентгенографией, компьютерной томографией и эндоскопией.

2. На фронтальных рентгенограммах просвет абдоминального отдела пищевода может иметь прямолинейную, дугообразную или угловую формы, длина абдоминального отдела пищевода изменяется в диапазоне от 10 до 62 мм, а угол отклонения от срединной линии — от 0 до 68°.

3. На аксиальных компьютерных томограммах на уровне середины абдоминального отдела пищевода его форма может быть круглой, кругло-овальной, овальной или бобовидной с площадью у мужчин от 1,1 до 5,2, а у женщин от 0,9 до 3,5 см», расстояние до брюшного отдела аорты от 17 до 48 мм, расстояние до позвоночника — от 21 до 56 мм.

4. Предложенный пищеводно-аортальный индекс в виде отношения площади среза пищевода к площади среза аорты, составляющий в норме как правило менее 1,0, при превышении этого показателя может быть одним из диагностических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

5. Индивидуальные гистотопографические особенности подслизистой основы абдоминального отдела пищевода определяются различиями в её толщине от 150 до 1300 мкм, компактности коллагеновых волокон, различиями в одиночном или групповом расположении желез, различиями в количестве и калибре кровеносных сосудов. Особенности гистотопографического строения мышечной оболочки, толщина которой варьирует от 800 до 2900 мкм, состоят в возможности косо-поперечного расположения большинства мышечных волокон и смешении циркулярного и продольного мышечных слоев, прерыванием мышечного слоя на продольных срезах группами крупных кровеносных сосудов.

6. В зоне пищеводно-желудочного перехода важнейшей особенностью являются различия в форме и уровнях расположения линии стыка пищеводного и желудочного эпителиев, которая может подниматься в абдоминальном отделе пищевода на рассстояние 41 мм от анатомической границы или опускаться в кардиальную часть желудка на расстояние до 18 мм, а также наличием в 63% случаев дупликатуры размерами до 9,4 мм из желудочного эпителия и наползающего на него слизистой оболочки пищевода.

7. При плоскоклеточном раке абдоминального отдела пищевода наибольшие изменения его стенки происходят в подслизистой основе в виде её значительного утолщения, увеличении количества и расширении кровеносных сосудов, наличии очагов погружного роста эпителия. Аденокарцинома карди-ального отдела желудка врастает в абдоминальный отдел пищевода по подслизистой основе и производит значительные разрушения мышечной оболочки пищевода путем прорастания или формирования вторичных очагов роста.

8. Результаты изучения клинической анатомии абдоминального отдела пищевода свидетельствуют о хороших совпадениях рентгенологических и компьютерно-томографических, анатомических и эндоскопических данных, что повышает обоснованность их использования в условиях патологии абдоминального отдела пищевода для её диагностики и хирургического лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Значение пищеводно-аортального индекса более 1,0 в сочетании с наличием просвета и складок слизистой в абдоминальном отдела пищевода, определяемыми на аксиальных компьютерных томограммах, могут применяться в качестве объективных критериев при диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Возможности покрытия значительной части абдоминального отдела пищевода желудочной слизистой и наличие пищеводно-желудочной эпителиальной дупликатуры следует учитывать при эндоскопической биопсии для диагностики эзофагитов и пищевода Барретта.

3. Распространенное вовлечение подслизистой основы абдоминального

отдела пищевода в патологический процесс при его злокачественных поражениях следует учитывать при определении верхней границы резекции пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каган, И.И. Различия взаимоотношений эпителиев зоны пищеводно-желудочного перехода и их прикладное значение / И.И. Каган, О.Б. Дроно-ва, А.О. Мирончев, C.B. Зайцев // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова. — СПб.: воен. мед. акад., 2006. — С. 95-96.

2. Мирончев, А.О. Анатомические и гистотопографические особенности пи-щеводно-желудочного перехода и их клиническое значение / А.О. Мирончев // Сборник тезисов 62-ой итоговой конференции СНО ОрГМА им. Ф.Н. Лазаренко. — ОрГМА, 2007. — С.38-39.

3. Дронова, О.Б. Анатомо-эндоскопические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение / О.Б. Дронова, А.О. Мирончев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Материалы Н-ой международной научной конференции «Новые оперативные технологии». — 2007. — №3-4 (22-23). — С. 40-42.

4. Мирончев, А.О. Макро- и микроанатомические различия стенки пи-шеводно-желудочного перехода / А.О. Мирончев // Вестник РГМУ-

2008. — № 2 (61 ). — С. 313.

5. Мирончев, А.О. Различия в уровнях расположения и гистотопографии стыка пищеводного и желудочного эпителиев / А.О. Мирончев // Сборник тезисов 82-ой Всероссийской студенческой научной конференции. — 2008. -С. 123-124.

6. Дронова, О.Б. Анатомо-эндоскопические сопоставления пищеводно-желудочного и гастродуоденального переходов / О.Б. Дронова, А.О. Мирончев, Е.А. Новаковская, Т.К. Самоделкина // Морфология. —

2009.-Т. 136, №4.-С. 53.

7. Мирончев, А.О. Рентгенанатомическне различия абдоминального отдела пищевода / А.О. Мирончев, A.M. Адегамова // Морфологические ведомости. — 2009. — №3. — С. 97-99.

8. Мирончев, А.О. Топографо-анатомические особенности абдоминального отдела пищевода на компьютерных томограммах / А.О. Мирончев // Морфология. — 2010. — Т. 137, №4. — С. 129.

9. Мирончев, Л.О. Компьютерно-томографическая визуализация абдоминального отдела пищевода / А.О. Мирончев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургии: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. — 2011. — Вып. 11-й. — С. 55-58.

10. Мирончев, А.О. Абдоминальный отдел пищевода в современной клинико-анатомической литературе / А.О. Мирончев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургии: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. — 2011. — Вып. 11-й. — С. 174-181.

11. Мирончев, А.О. Анатомические и эндоскопические особенности пищевод-но-желудочного и гастро-дуоденального переходов / А.О. Мирончев, Т.К. Самоделкина // Морфология и доказательная медицина (Республика Казахстан).-2011.-№3-4.-С. 15-18.

Мирончев Антон Олегович

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ЕЁ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛРХ» 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 27.12.2011 г. Отпечатано 28.12.2011 г. Заказ № 8591. Тираж 150 экз. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская. 45, тел. 30-61-83.