Что находится после пищевода

Что находится после пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка выходит из полости через диафрагму в грудную полость.

Диафрагма — это широкая мышца, которая находится между брюшной и грудной полостями. Эта мышца помогает дышать. Желудок в норме расположен под диафрагмой, но при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка проступает через мышцу. Это отверстие называется пищеводным.

Такое состояние чаще возникает после 50 лет. По информации Ассоциации информирования о раке пищевода (Esophageal Cancer Awareness Association, ECAA), это затрагивает 60 процентов 60-летних людей.

Точная причина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы неизвестна. У некоторых людей мышечная ткань ослаблена вследствие травмы или другого повреждения. Из-за этого желудок может выступать за диафрагму.

Другой причиной является чрезмерное давление на мышцы в области живота. Это может происходить в следующих случаях:

  • кашель;
  • рвота;
  • напряжение при опорожнении кишечника;
  • поднятие тяжестей.

Бывают врожденные аномалии размеров пищеводного отверстия. В этом случае желудок легко проходит через отверстие.

Факторы риска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

В основном различают два вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящую и околопищеводную, или параэзофагеальную.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это более распространенный вид грыжи. Она возникает, когда желудок и пищевод выходят из грудной полости через пищеводное отверстие. Скользящая грыжа, как правило, небольшого размера. Обычно она не вызывает каких-либо симптомов и может не требовать лечения.

Околопищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Данный тип грыжи распространен меньше. Он также известен под названием параэзофагеальная грыжа.

При такой грыже часть желудка выходит через диафрагму и остается там. Большинство случаев нетяжелые, но существует риск блокирования притока крови к желудку. Это может вызывать серьезные повреждения и считается неотложным состоянием.

Даже околопищеводная грыжа редко проявляет себя. Если симптомы и обнаруживаются, они, как правило, вызваны желудочной кислотой, желчью или воздухом, проникшими в пищевод. К общим симптомам относятся:

  • изжога, которая усиливается при наклоне или в положении лежа;
  • боль в грудной клетке;
  • затрудненное глотание;
  • отрыжка.

Неотложное состояние

Блокада, или ущемленная грыжа, может препятствовать притоку крови к желудку. Это считается неотложным состоянием. Немедленно обратитесь к врачу в случаях:

  • тошноты;
  • рвоты;
  • невозможности газоотделения и опорожнения кишечника.

Не думайте, что боль и дискомфорт в грудном отделе вызвана грыжей. Она может быть признаком проблем с сердцем или пептической язвы. Очень важно обратиться к врачу: только анализы позволят установить истинную причину ваших симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефклюксная болезнь (ГЭРБ) начинается в результате проникновения в пищевод пищи, жидкости и кислоты из желудка. Это может привести к изжоге или тошноте после приема пищи. ГЭРБ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — типичное состояние, но это не значит, что они всегда возникают в паре. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться и без ГЭРБ, а ГЭРБ возможна и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проводиться определенные обследования.

Рентгенография с барием

Врач предложит вам выпить жидкость с барием перед проведением рентгена. Рентген дает четкий силуэт верхней части пищеварительного тракта. Изображение позволяет врачу увидеть местоположение желудка. Если желудок выходит через диафрагму, у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Эндоскопия

Врач вводит тонкую трубку через горло по пищеводу в желудок. Таким образом можно проверить, выходит ли желудок через диафрагму. Также будут видны все ущемления и блокады.

Большинство случаев такого вида грыжи не требует лечения. Лечение обычно избирается на основе симптомов. Рассмотрим способы лечения при рефлюксе кислоты и изжоге.

  • безрецептурные антациды для нейтрализации желудочной кислоты;
  • безрецептурные или рецептурные блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые сокращают выработку кислоты;
  • безрецептурные или рецептурные ингибиторы протонного насоса для предотвращения выработки кислоты, что дает пищеводу время восстановиться.

Если лекарственные средства не помогают, возможно, нужна хирургическая операция на грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое вмешательство показано не всегда.

Операции бывают следующими:

  • восстановление слабых мышц пищевода;
  • возвращение желудка на место и уменьшение размера грыжи.

Хирургическая операция может быть выполнена через обычный разрез груди или брюшной полости. Возможна также лапароскопия, она позволяет сократить восстановительный период после операции.

После операции грыжа может вновь проявиться. Риск рецидива снижается, если:

  • поддерживать нормальный вес;
  • не поднимать тяжелые предметы;
  • избегать напряжения мышц живота.

Большинство симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызваны рефлюксом кислоты, поэтому смена рациона может уменьшить симптомы. Если вы едите несколько раз в день маленькими порциями вместе трех обильных приемов пищи, это также может способствовать устранению симптомов. За несколько часов до сна следует исключить не только плотный ужин, но и легкие закуски.

Вероятность изжоги могут повысить определенные виды продуктов. Попробуйте избегать:

  • острой пищи;
  • шоколада;
  • продуктов с содержанием томата;
  • кофеина;
  • лука;
  • цитрусовых;
  • алкоголя.

Уменьшить проявление симптомов вы также можете следующим образом:

  • бросить курить;
  • приподнять подушку не менее чем на 15 см (6 дюймов);
  • не наклоняться и не ложиться после еды.

Профилактика

Полностью избежать развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нельзя, но можно не допустить ухудшения состояния следующим образом:

  • сбросить лишний вес;
  • избегать напряжения при опорожнении кишечника:
  • не поднимать тяжести;
  • не затягивать ремни и не выполнять упражнения, задействующие мышцы живота.

Связь пищевода и дыхательных путей человека

Каждый раз, когда мы производит глотательное движение, у нас на мгновение блокируется дыхание. Каждый раз, когда в горле у нас застревает кусок пищи, мы сразу начинаем задыхаться. И каждый раз, когда мы простужаемся и у нас воспаляются дыхательные пути, глотание и приём пищи превращается в настоящую муку.

Не интересно ли, почему? Как связаны, кроме совместного расположения, две абсолютно разные системы – дыхательная и пищеварительная?

А связаны они очень тесно. И даже в одном месте пересекаются. Давайте посмотрим, где именно.

Глотка человека – перекрёсток двух дорог

Так уж получилось в процессе эволюции, что нос и носоглотка оказались расположенными выше ротовой полости.

Но в это же время лёгкие и все подходящие к ним от носоглотки каналы в грудной части тела наоборот вынеслись вперёд, оставив желудок и пищевод за собой. Соответственно, два пути – воздушный и пищевой – каким-либо образом должны были у человека, как и у древних его предков, пересечься. И всё бы хорошо, но горло – достаточно узкий канал, и природа никак не могла позволить себе увеличить его диаметр для размещения узла пересечения двух проходов.

На самом деле, в процессе эволюции всё было несколько по-иному. Изначально наши далёкие предки — рыбы и древние земноводные – для дыхания ртом заглатывали воду с кислородом или воздух. А уже после рта он отфильтровывался в жабрах. Позже у наземных земноводных начали обособляться отдельные органы дыхания, самые верхние из которых нельзя было поместить на нижней челюсти. Но ещё перед этим произошло отделение дыхательного канала от пищевого.

Другими словами, у животных сперва развился выход воздуха из глотки в лёгкие, а потом – вход для него из носовых полостей. И в результате мы получили то, что имеем на сегодняшний момент: на определённом участке дыхательные пути человека вводятся в пищеводные, а с противоположной от входа стороны – выходят из них. Образуется своего рода общая полость.

Участок пищевода, на котором происходит это пересечение пищеводных и дыхательных путей человека, называется глоткой, и работа её при дыхании или глотании представляет большой интерес.

Взаимодействие двух процессов

Грамотное и универсальное распределение потоков воздуха и пищи в глотке человека происходит благодаря наличию сложной системы клапанов, попеременно закрывающих то один, то другой проход.

Большую часть времени при расслабленном состоянии всех глоточных мышц воздушный канал от носоглотки до гортани полностью открыт, и мы можем вдыхать и выдыхать воздух с наименьшими усилиями. При этом перегородка между ртом и носоглоткой, называемая ещё мягким нёбом, находится в таком положении, при котором воздуху открыт проход как в рот, так и в носоглотку.

Мы можем легко управлять положением мягкого нёба, опуская его и прекращая подачу воздуха в рот. Но при этом полностью поднять его мы не можем, и проход между носоглоткой и глоткой остаётся открытым. Этим объясняются случаи, когда человек закашливается во время еды и часть пищевого комка поступает из пищевода в носоглотку. В народе говорят: «Носом пошло».

Под глоткой находится трахея – тот самый путь, по которому воздух поступает из глотки в лёгкие. И у основания трахеи находится небольшой клапан, называемый надгортанником, который при опускании полностью перекрывает вход в трахею. Разумеется, большую часть времени надгортанник поднят, а вход в трахею свободен для воздуха.

Этот механизм напоминает люк с постоянно открытой крышкой. Как только над люком необходимо проехать автомобилю – в нашем случае – пройти пище – крышка опускается и надёжно защищает сам люк от попадания в него неблагоприятных предметов.Такое закрытие и происходит в момент проглатывания пищи. При этом надгортанник закрывается частично мышцами, частично – под действием самой пищи.

Мы сами можем произвольно опускать и поднимать надгортанник, совершая глотательные движения. Именно это мы делаем, когда хотим приостановить дыхание. А дальше всё возвращается в исходное положение. Надгортанник открывается, давая пройти воздуху, и мы снова начинаем дышать.

О развитии носоглотки мы уже в двух словах сказали. Но при этом интересны причины такой плотной связи самой дыхательной системы и пищеварительной.

У развивающегося зародыша любого позвоночного животного – и человека само собой – сначала формируется пищевая трубка, от стенок которой начинает отделяться ткань, из которой чуть позже сформируются лёгкие. Да и у самых примитивных животных, не имеющих дыхательной системы, пищевая уже есть.

Это – свидетельства того, что вся дыхательная система – это своего рода отдел пищеварительной, специализированный исключительно на потреблении воздуха.

ПИЩЕВOД, ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Пережеванная пища проглатывается, попадает в глотку, и дальше непроизвольными волнообразными сокращениями пищевода продвигается к желудку. Плотная пища проходит пищевод за 6-9 секунд, а жидкая пролетает за 2-3 секунды. Вы, конечно, помните про клапан, который не дает попадать пище в дыхательные пути? Так вот, между пищеводом и желудком то же имеется своя «заслонка» — кардиальный сфинктер, которая раскрывается автоматически. Поступает новая порция пищи — она открывается, все остальное время она закрыта.

Другие публикации:  Можно ли применять облепиховые свечи при запоре

Сам по себе желудок – это полый мышечный орган, имеющий входные и выходные отверстия. Вместимость желудка 1,5 — 2,5 л., а у некоторых любителей пива, он может достигать в объеме целых 8-ми литров! В его стенках расположены железы, вырабатывающие желудочный сок. Ежедневно в желудок выделяется около 1,5 л желудочного сока. В общем, в желудке пища попадает в кислую среду и подвергается большим химическим воздействиям, частично ферментами слюны, которые продолжают свое воздействие на пищу, пока не разрушатся кислой средой желудка, а в основном соком желудочных желез. «Крепость» кислых соков желудка настолько велика, что они способны растворить гвоздь. Сами же стенки желудка защищены от поедания самих себя особой слизью, которая покрывает желудочные стенки. Если ее повредить, то стенки желудка разрушаются, образуются участки кровоизлияния, язвы и прочие неприятности.

Кстати, важную роль в правильном пищеварении желудка играет воздушный пузырь. Да-да, вы не ослышались, воздушный пузырь. Ну согласитесь, желудок же не под завязку набивается пищей, правильно? Вакуума там нет, а значит, свободное место занимает воздух. Поэтому, рекомендуется после приема пищи в течение 1,5 — 2 часов находиться в вертикальном положении, чтобы пузырь находился вверху и давил на пищу, направляя ее вниз. Если же мы после сытного обеда решим вздремнуть часок-другой и примем горизонтальное положение, воздушный пузырь сместится в середину, будет давить на пищу и она будет срыгиваться. (Знакомая ситуация тем, у кого были грудные детки?) В итоге, кислое содержимое будет раздражать пищевод и может привести к серьезным заболеваниям. Как уже говорилось, особенно это вредно для грудных детей, потому что этим самым пищеварительный тракт детёнка с первых месяцев жизни выводится из нормального ритма пищеварения.

В общем, в желудке пища тщательно перемешивается и пропитывается соком. Составные ее части, особенно белки, подвергаются расщеплению и постепенно, отдельными порциями вся эта пищевая масса проходит через «заслонку» внизу желудка в двенадцатиперстную кишку, являющуюся первым отделом тонкой кишки. Полностью желудок освобождается только через 2-3 ч после еды.

А в двенадцатиперстной кишке происходит уже щелочная обработка пищи. «Заслонка» открывается и порция пищи, обработанная желудочной кислотой, попадает в полость двенадцатиперстной кишки. Теперь на пищу воздействуют щелочные соки самой 12-ти перстной кишки, панкреатический сок, выделяемый поджелудочной железой и желчь, вырабатываемая печенью. Как только кислотность пищевой массы нейтрализуется, рецепторы, расположенные в стенках кишки подают сигнал и вновь открывается «заслонка». Поступает новая порция кислой пищевой массы. Так происходит до тех пор, пока все содержимое желудка не перейдет в кишечник.

Теперь немного о печени и поджелудочной железе.

Жительнице Улан-Удэ удалили желудок из-за рака

Бурятские врачи соединили пищевод с тонкой кишкой

75-летней улан-удэнке поставили диагноз: патология желудка, в том числе рак. Чтобы не допустить распространения метостазов на другие жизненно важные органы, хирурги провели ей удаление желудка с региональными лимфоузлами. Другими словами они удалили лимфоузлы, в которых потенциально могли быть метастазы и небольшую часть пищевода.

— Операция называетсягастроэктомия по Гиляровичу с удалением малого и большого сальника с лимфодиссекцией. После удаления желудка пищевод соединили с тонкой кишкой, — рассказали в пресс-службе Республиканской клинической больнице имени Семашко, где и была проведена операция.

Оперировал пациентку Георгий Дамбаев, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом сердечнососудистой хирургии, онкологии и урологии Сибирского государственного медицинского университета, что находится в Томске. Ему ассистировали хирург высшей категории Галан Гунзынов, а также медсестры и ординаторы.

— В основном такие пациенты поступают в онкодиспансер, а к нам попадают с сомнительным диагнозом, например, с язвой, с полипами, а на самом деле у этих пациентов уже может быть злокачественная опухоль. Поэтому нам приходится выполнять радикальные расширенные операции, соответствующие требованиям онкологии. Сейчас больная восстанавливается без осложнений, уже встает, потихоньку ходит, начала пить, принимать протертую пищу, дренажи удалены. Люди, которые хорошо реабилитируются после удаления желудка, пораженного раком, способны прожить еще от пяти до 20 лет, — рассказал доктор Гунзынов.

После операции пациентка рассказала, что с 1983-го года у нее наблюдался гастрит, она старалась соблюдать диету и лечилась время от времени. Потом признаки гастрита прошли, и она перестала обращать внимание на свой желудок, но в 2016 году в конце мая у нее открылось желудочное кровотечение и ее увезли на скорой помощи.

— Когда я поступила в больницу, болей я не чувствовала, но общее состояние было тяжелым: слабость и головокружение, упадок сил. Ранее я лечилась в поликлинике по прописке, потом лежала в больнице, где мне поставили диагноз «язва желудка», далее мне два раза сделали биопсию и заподозрили рак желудка. Затем я решила обратиться в РКБ, потому что слышала о замечательном враче Гунзынове и попросилась к нему. И так совпало, что в Улан-Удэ по приглашению приехал врач из Томска, и они совместно меня прооперировали, — отметила благодарная пациентка.

На следующий день после операции Георгий Дамбаев прочитал для специалистов РКБ Семашко лекцию по биодиагностике и биотерапии в хирургии и онкологии. Он представил свои уникальные исследования и разработки по лечению онкобольных.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка

Автореферат диссертации по медицине на тему Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка

Самойлов Петр Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА

(КЛИННКО-ЛН АТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.01 — Анатомия человека

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Фсдерашш

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ТРЕТЬЯКОВ Анатолий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор КАГАН Илья Иосифович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор БАЖЕНОВ Дмитрий Васильевич заведующий кафедрой анатомии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, СИГАЛ Евгений Иосифович

профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и паллиативной помощи ГБОУ ДНО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОУСОВ Федор Александрович

ведущий хирург ООО «Клиника Три Поколения»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ‘-> » МАЯ 2015 г. в t О часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия. 460000. г. Оренбург, ул. Советская д. 6. Телефон: (3532) 77-24-59, e-mail: orgma ds2’fre.s.so.ni. официальный сайт: http://orgma.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

fc 0,05). В группе сравнения пищеводно-желудочные соустья не решают проблему рефлюкс-эзофагита, т.к. выполняются с использованием традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе. Соустья заживают вторичным натяжением вследствие наложения узловых швов проходящих через все слои стенки, с последующим инфицированием в зонах повреждения слизистых оболочек, что приводит к образованию ригидного соединительнотканного кольца, которое

функционально неполноценно. Это способствует развитию Рубцовых стенозов анастомозов, значительному ухудшению качества жизни пациентов и требует неоднократного бужирования соустья в условиях стационара.

Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений

Наименования Традиционная техника формирования ПЖА (п=340) Микрохирургическая техника формирования ПЖА (п=56)

осложнения летальность осложнения летальность

Несостоятельность ПЖА 13 (3,8%) 6(1,8%) — —

Некроз стенки желудка 4(1,2%) 3 (0,9%) — —

Анастомозит 12 (3,5%) — _

Кровотечения 8 (2,4%) —

Хилоторакс 3 (0,9%) 1 (0,3%)

Эвентрация 4(1.2%) — _

Спаечная непроходимость 2 (0,6%) — — —

Некроз левой доли печени 3 (0,9%) — — —

Инфаркт миокарда 2 (0,6%) — 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Нагноение раны 1 (0,3%) — — —

Всего 64 (18,8%) 15 (4,4%) 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Сравнительная оценка поздних послеоперационных осложнений

Наименования Традиционная техника формирования ПЖА (п=340) Микрохирургическая техника формирования ПЖА (п=56)

осложнения летальность осложнення летальность

Рефлюкс-эзофагит 32 (9,4%) — 3 (5,4%) —

Рубцовый стеноз ПЖА 16(4,7%) — 1 (1,8%) —

Рецидив в зоне ПЖА 7(2,1%) — — —

Всего 55 (16,2%) — 4 (7,2%) —

Общее количество как ранних, так и поздних осложнений было значительно меньше в группе пациентов у которых формирование пищеводно-желудочного анастомоза выполнялось с применением микрохирургической техники (1,7% и 18,8% для ранних послеоперационных осложнений и 7,2% и 16,2% для поздних).

Исследования показали, что применение микрохирургической техники при наложении пищеводно-желудочного анастомоза позволяет полностью

анатомически сопоставить слои стенок пищевода и желудка, не затрагивая слизистой оболочки, соустье достаточно надежно, прочно и высоко функционально. Использование серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки делает возможным упростить технику и сократить время операции. Применение однорядного непрерывного шва позволило уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, снизить воспалительную реакцию, добиться заживления анастомоза в более ранние сроки первичным натяжением.

Применение микрохирургической техники при резекции пищевода и кардии желудка в хирургической практике позволило значительно повысить эффективность оперативного лечения заболеваний пищевода и желудка, обеспечить высокое качество жизни оперированных пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ свидетельствует в пользу целесообразности применения микрохирургических технологий при операциях на пищеводе и кардии желудка.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

II ЕГО ОРГАНОВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДКОМ

В ходе выполнения анатомического раздела исследования получены новые прижизненные данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии как средостения в целом, так и отдельных его органов. При этом мы исходили из того, что в литературе фактически отсутствуют полные сопоставительные сведения по прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения до и после операции типа Льюиса.

Основные количественные изменения средостения при раке грудного отдела пищевода различной локализации прослеживаются преимущественно в заднем его отделе.

Поперечный размер заднего средостения отчетливо увеличивается на уровне опухоли. При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода -заднее средостение располагается ближе к срединной плоскости, а в среднегрудном и нижнегрудном отделах — дальше от срединной плоскости. Передне-задний размер средостения и поперечный размер переднего средостения не меняются.

При локализации опухоли в верхнегрудном отделе — переднее средостение располагается дальше от срединной плоскости вправо, в среднегрудном отделе — параметры не меняются, в нижнегрудном отделе пищевода — отмечается расположение дальше от срединной плоскости влево.

Изменения количественных параметров пищевода зависят от локализации опухолевого процесса. Закономерно увеличиваются передне-задний и поперечный его размеры. При локализации опухоли в верхнегрудном отделе -пищевод располагается ближе к срединной плоскости, к грудине и дальше от позвоночника. В среднегрудном отделе — параметры не меняются. В нижнегрудном отделе — отмечается его расположение дальше от срединной плоскости, ближе к грудине и к позвоночнику.

Другие публикации:  Гастрит признаки с пониженной кислотностью

При раке грудного отдела пищевода закономерно меняется синтопия органов средостения: трахея и левый главный бронх смещаются кпереди, нисходящий отдел аорты — дальше от срединной плоскости влево и кзади (заходит за передний край тел позвонков), сердце смещается кпереди и дальше от срединной плоскости влево.

Сопоставление топографо-анатомических параметров средостения в целом и его органов, регистрируемых после резекции грудного отдела пищевода и размещения в нем пищеводно-желудочного анастомоза и желудочного трансплантата, с данными, полученными применительно к условиям нормы и состояния средостения при раке пищевода, свидетельствуют о том, что непосредственно после операции наступают существенные изменения в средостении (рис. 12).

А — через 14 суток

Б — через 3 месяца

Рис. 12. КТ-граммы пациента после операции типа Льюиса.

(уровень бифуркации трахеи).

В — через 6 месяцев

Наиболее существенные изменения отмечены на 14-е сутки и заключаются в следующем: передне-задний размер средостения уменьшается, поперечный размер переднего средостения увеличивается, переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты, основания сердца и левее относительно срединной плоскости на уровнях бифуркации трахеи и деления легочного ствола. Поперечный размер заднего средостения увеличивается. Располагается заднее средостение правее относительно срединной плоскости (в сравнении

с расположением до операции) на всех уровнях. Размеры пищевода увеличиваются. Располагается он правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на всех уровнях, ближе к грудине на всех уровнях. Расположение относительно позвоночника не изменяется на уровне грудино-ключичного сочленения, на всех нижерасположенных уровнях пищевод располагается больше кзади, причем задняя стенка пищевода располагается за передним краем тел позвонков. Размеры трахеи увеличиваются на уровнях грудино-ключичного сочленения и середины дуги аорты и не изменяются на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола. На уровне грудино-ключичного сочленения трахея располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) и не изменяет свое расположение на уровне середины дуги аорты. Расстояние до грудины уменьшается на всех уровнях. Расстояние до позвоночника увеличивается на всех уровнях. Нисходящий отдел грудной аорты на всех уровнях не изменяет свой диаметр. Располагается он левее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции). Расстояние до грудины уменьшается на всех уровнях. Относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади на всех уровнях (задняя стенка нисходящей аорты располагается за передним краем тел позвонков). Размеры сердца увеличиваются; располагается оно относительно срединной плоскости правее (в сравнении с расположением до операции); расстояние до грудины не изменяется; расстояние до позвоночника увеличивается.

Через 3 месяца после операции типа Льюиса отмечается тенденция к восстановлению анатомометрических показателей средостения и его органов и в дальнейшем (через 6 месяцев после операции) эти показатели существенно не меняются.

Из всех изменений положения органов средостения после резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудком, особый интерес представляет изменения топографии аорты в верхнем отделе средостения и сердца в его нижнем отделе. Данные топографо-анатомических изменений средостения, в том числе и сердца, особенно выражены в первые три месяца после операции. Все это создает морфологическую основу для изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Качественная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в дооперационном периоде и прогнозирование кардиоваскулярных осложнений в послеоперационном периоде имеет немаловажное значение для оценки операционного риска и адекватной терапевтической подготовки пациентов к хирургическому лечению.

Таким образом, операция резекция грудного отдела пищевода с гастропластикой сопровождается структурно-функциональными изменениями деятельности сердца и крупных сосудов, наиболее выраженными в раннем послеоперационном периоде. Они могут быть напрямую связаны с топографо-

анатомическими изменениями положения сердца в средостении после операции. По мере показательной в нашем исследовании нормализации положения средостения и его органов, происходит постепенное ликвидация гемодинамических нарушений наблюдаемых в раннем послеоперационном периоде.

Тем не менее, может быть целесообразным в раннем послеоперационном периоде проведение кардиологических исследований и медикаментозной коррекции обнаруживаемых изменений. Такие действия могли бы быть включены в алгоритм ведения пациентов до и после операции типа Льюиса.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-

ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В КЛИНИКЕ II ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИИ ТОПОГРАФИИ СРЕДОСТЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДКОМ

Подводя самый общий итог, следует отметить, что в результате проведенных экспериментальных, клинических, прижизненных компьютерно-томографических исследований, разработаны и экспериментально обоснованы новые микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы со сфинктерными и антирефлюксными свойствами.

Клиническое применение микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов позволило добиться значительного снижения ранних и поздних послеоперационных осложнений, ликвидации послеоперационной летальности, обусловленной осложнениями со стороны анастомоза.

Показано, что впервые изученные и описанные топографо-анатомические изменения в средостении и его органах после резекции пищевода с пластикой желудком приводят к изменению деятельности сердца и гемодинамическим нарушениям, что служит основанием для расширения алгоритма ведения пациентов.

В своей совокупности полученные результаты содействуют улучшению результатов лечения пациентов и повышению качества их жизни.

1. Применение микрохирургической техники формирования пищеводно-желудочных анастомозов является реальным путем решения оперативно-хирургических проблем и совершенствования резекции пищевода и кардии желудка с пластикой желудочным трансплантатом.

2. Разработанный способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного соустья без захвата слизистых оболочек пищевода и желудка обеспечивают правильное анатомическое сопоставление слоев стенки сшиваемых органов, предупреждают развитие некроза слизистых оболочек и создает условия для раннего заживления анастомозов по типу первичного натяжения.

3. Экспериментально-морфологическими исследованиями показано, что восстановление непрерывности слизистой оболочки в зоне микрохирургического анастомоза, заживление раны по типу первичного натяжения со срастанием подслизистой основы и мышечной оболочки происходит на 5-е сутки, а полное формирование анастомоза с сохранением просвета и функции — в период 14-30 суток.

4. Разработанные в экспериментальных исследованиях микрохирургичес-кие инвагинационные анастомозы по типу «конец в бок» и «конец в конец» обладают сфинктерными и антирефлюксными свойствами, которые обеспечиваются формированием внутрипросветной, обращенной дистально дупликатурой с разнонаправленными мышечными слоями.

5. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы, выполненные на трупных органокомплексах, обладают достаточной механической прочностью и высокой герметичностью при внутрипросветном давлении в пределах 193-195 мм рт. ст.

6. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы в условиях клиники могут быть выполнены под 6-10-кратным увеличении бинокулярной лупы или операционного микроскопа, с использованием микрохирургического инструментария и микрохирургического шовного материала условным номером 6/0.

7. Клиническое использование разработанного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза свидетельствует о значительном снижении ранних и поздних послеоперационных осложнений с исключением развития анастомозитов, недостаточности швов, рефлюкс-эзофагитов и Рубцовых стенозов в сравнении с группой пациентов, у которых формировались традиционные пищеводно-желудочные анастомозы.

8. С помощью компьютерной томографии установлены прижизненные анатомометрические параметры топографии органов средостения, их изменения при раковых поражениях грудного отдела пищевода на разных уровнях.

9. После резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудочным аутотрансплантатом, в связи с его перемещением в заднее средостение, в первые две недели после операции происходит уменьшение передне-заднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, смещение сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков. К трем месяцам желудочный трансплантат занимает положение пищевода в средостении, а параметры средостения постепенно возвращаются к дооперационным показателям и сохраняются в отдаленные сроки.

10. Использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов и послеоперационной компьютерной томографии средостения позволяет ускорить сроки реабилитации, расширить рамки послеоперационного обследования и медикаментозного лечения и на этой основе улучшить качество жизни оперированных пациентов.

1. Проведенное анатомо-экспериментапьное и клиническое исследование позволяет рекомендовать способы формирования пищеводно-желудочных анастомозов с помощью микрохирургической техники в торакоабдоминапьной хирургии.

2. Подобные операции должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях специалистами, владеющими микрохирургической техникой.

3. Микрохирургические приемы оперирования необходимо применять на этапе наложения пищеводно-желудочного анастомоза, используя при этом 6-10 -кратное увеличение бинокулярной лупы или операционного микроскопа, микрохирургический инструментарий и шовный материал условным номером 6/0.

4. При формировании пищеводно-желудочных анастомозов рекомендуется применять микрохирургический непрерывный шов без захвата слизистой оболочки.

5. Рекомендуется формировать инвагинационные пищеводно-желудочные анастомозы путем создания дупликатуры разнонаправленных мышечных слоев, обеспечивающей соустьям сфинктерные и антирефлкжсные свойства.

6. При компьютерно-томографическом исследовании грудной клетки у пациентов раком грудного отдела пищевода необходимо учитывать уровень опухолевого поражения.

7. Рекомендуется использовать при резекции грудного отдела пищевода и кардии желудка наиболее оптимальный комбинированный оперативный доступ в виде верхней срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии в IV межреберье.

8. При планировании и выполнении оперативных вмешательств на пищеводе следует учитывать конституциональные, половые и возрастные особенности оперируемых пациентов.

9. Для выявления возможных нарушений деятельности сердца рекомендуется применять функциональные методы его исследования (электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца) в раннем послеоперационном периоде.

10. Оценку функционального состояния органов средостения и определения необходимости их медикаментозной коррекции рекомендуется осуществлять не позднее 2-х недель после операции резекции грудного отдела пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнаукн России для публикации результатов докторских диссертаций

1. Каган И.И. Компьютерная томография в исследованиях по топографической анатомии органов средостения и брюшной полости /Каган H.H., Чемезов С.В., Железное Л.М., Адегамова A.M., Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. Научно-практический журнал. — Волгоград, 2006. — №2. — С. 19-20.

2. Самойлов П.В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза / Морфологические ведомости. -Москва, 2009. — №3. — С. 314-315.

3. Самойлов П.В. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода / Самойлов, П.В., Рыков А.Е. // Морфологические ведомости. — Москва, 2009. — №3. — С. 316-317.

4. Самойлов П.В. Комбинированная операция типа Льюиса при удалении миофибробластомы пищевода и кардиоэзофагеального перехода / Самойлов, П.В., Кирсанов В.П. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2009.-№5.-С. 73.

5. Самойлов П.В. Топографо-анатомические изменения в средостении при раке пищевода / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Морфология. — 2010. -Т. 138.-№4.-С. 168.

6. Самойлов П.В. Морфологическая оценка пищеводно-желудочных анастомозов при операции типа Льюиса / Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Самоделкнна Т.К. // Морфология. — 2010. — №4. — С. 168.

7. Рыков А.Е. Особенности анатомометрическнх характеристик грудного отдела трахеи по данным компьютерной томографии / Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Российская оториноларингология. — 2011. — №4. -С. 138-142.

8. Самойлов П.В. Особенности анатомометрическнх характеристик грудного отдела трахеи после операции Льюиса по данным компьютерной томографии / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Российская оториноларингология. — 2 011. —№4.— С. 145—148.

9. Самойлов П.В. Особенности компьютерно-томографической анатомии средостения в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода (операция Льюиса) / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Морфология. — 2012. — Т.141. — №3. — С. 136-137.

Другие публикации:  Втягиваешь живот болит низ живота

10. Самойлов П.В. Результаты резекции грудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком при опухолевых поражениях / Онкохнрургия. — 2012. — Т.4. — №2. — С. 19—20.

11. Самойлов П.В. Изменения топографии органов средостения после резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом (операции типа Льюиса) в отдаленные сроки после операции. /Фундаментальные исследования. — 2013. — №5. — С. 135-138.

12. Самойлов П.В. Топография органов средостения после субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом (операция типа Льюиса) в раннем послеоперационном периоде по данным компьютерной томографии / Современные проблемы науки и образования. — 2013. — №2. — URL: www.science-education.ru/108-8727 (дата обращения: 10.06.2013).

13. Третьяков A.A. Экспериментально-морфологические обоснова-ния применения микрохирургического кишечного шва в условиях воспалительной патологии органов желудочно-кишечного тракта / Третьяков A.A., Каган И.И., Есипов В.К., Самойлов П.В., Донское A.B., Кузнецов И.Р., Попов А.Б., Яшников C.B. // Морфология. — 2013. — Т.144. -№5. — С. 30-34.

14. Самойлов П.В. Изменения топографии органов средостения через 3 месяца после резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом по данным компьютерной томографии / Морфология. -2013.-Т.144.-№5.-С. 110.

15. Самойлов П.В. Анатомо-экспериментальное обоснование формирования инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоз / Морфология. — 2013. — Т.144. — №5. — С. 110-111.

16. Самойлов П.В. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка / Самойлов П.В., Каган И.И., Третьяков A.A. // Анналы хирургии. — 2014. — №1. — С. 38-44.

17. Самойлов П.В. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов / Креативная хирургия и онкология. — 2014. — №3. — С. 18-23.

18. Мнрончев А.О. Состояние стенки абдоминального отдела пищевода при его опухолевом поражении / Мнрончев А.О., Самойлов П.В. // Креативная хирургия и онкология. — 2014. — №3. — С. 35-38.

19. Мнрончев А.О. Морфологические изменения пищевода при аденокарциноме и плоскоклеточном раке / Мнрончев А.О., H.H. Каган., Мнрончев О.В., Самойлов П.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2014. — №11.-С. 61-64.

Материалы в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций

20. Кирсанов В.Н. 20-летний опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. — Москва, 2004. — С. 226.

21. Юдаева Ю.А. Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших торакальные операции / Юдаева Ю.А., Иванов K.M., Самойлов П.В., Самойлова Т.А. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». — Москва, 2008. — С. 424.

22. Самойлов П.В. Хирургическое лечение рака пищевода с инвазией в соседние органы и анатомические структуры / Самойлов П.В., Кирсанов В.Н. // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. — Москва, 2008. — С. 225-226.

23. Иванов K.M. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей кардиореспираторной системы больных, перенесших операцию на пищеводе. / Иванов K.M., Юдаева Ю.А., Корнякова А.Р., Самойлов П.В. // II Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». Россия. -Тюмень, 2011.-С. 146-147.

24. Каган И.И. Компьютерно-томографической анатомии органов груди и живота в обосновании новых оперативных вмешательств / Каган И.И., Чемезов С.В., Лященко С.Н., Васюков М.Н., Лященко Д.Н., Нагорнов П.В., Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. — 2011. — С. 150-151.

25. Третьяков A.A. Сфинктеромоделирующие микрохирургические межорганные анастомозы — новые возможности в восстановительной хирургии желудочно-кишечного тракта / Третьяков A.A., Каган И.И., Самойлов П.В., Воронов Д.Ю., Карабасов А.Е., Никитенков А.Г., ЩетининА.Ф. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. — 2011. — С. 347-3488.

26. Самойлов П.В. Применение микрохирургической техники при формировании пищеводно-желудочных анастомозов / Евразийский онкологический журнал. — 2014. — №3. — С. 46.

27. Самойлов П.В. Компьютерно-томографическая оценка результатов операции типа Льюиса, выполненных с применением микрохирургической техники / Самойлов П.В., Рыков А.Е., Ишаманов A.M. // Евразийский онкологический журнал. — 2014. — №3. — С. 46.

Глава в монографии

28. Самойлов П.В. Пищеводно-желудочные микрохирургические анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка / Третьяков A.A., Каган И.И. // Микрохирургические межорганные анастомозы в абдоминальной хирургии. — Оренбург: Издат. центр ОГАУ, 2012. — глава 5. — С. 131-158.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

29. Кирсанов В.Н. Хирургическая тактика с локорегионарным рецидивом кардиоэзофагеального рака / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Сб. научных работ областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения». — Оренбург, 2004. — С. 97-99.

30. Кирсанов В.Н. Операция типа Льюиса в лечении кардиоэзофагеального рака / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы Российской конференции

«Дни Российского онкологического научного центра в Самарской области». -Самара, 2005. — С. 118-120.

31. Кирсанов В.Н. Результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии». — Оренбург, 2005. — С. 38-39.

32. Кирсанов В.Н. Операция типа Льюиса при раке пищевода и кардии / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии». — Оренбург, 2006. — С. 152-161.

33. Поляков М.В. Прогнозирование осложнений со стороны органов дыхания и кровообращения у больных после операции Льюиса по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии / Поляков М.В., Самойлов П.В., Полякова О.М. // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии». — Оренбург, 2006. — С. 162-166.

34. Поляков М.В. Изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных раком пищевода / Поляков М.В., Самойлов П.В., Полякова О.М. // Академический журнал Западной Сибири. Уральское медицинское обозрение. — Тюмень, 2006. — №5. — С. 129 130.

35. Самойлов П.В. Методические возможности компьютерно-томографической оценки операций типа Льюиса при раке грудного отдела пищевода / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2009. — №2. — С. 68-69.

36. Кирсанов В.Н. Комбинированные операции типа Льюиса при лечении рака пищевода и кардии / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В., Васкжов М.Н. //Материалы IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов «Онкология: актуальные проблемы». — Бугуруслан, 2009. — С. 38-39.

37. Рыков А.Е. Компьютерно-томографическая анатомия средостения в зависимости от формы грудной клетки / Рыков А.Е., Васюков М.Н.. Самойлов П.В. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — 2010. — №10.-С. 96-98.

38. Самойлов П.В. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода при раке различной локализации / Самойлов П.В., Рыков А.Е. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — 2010. — №10. — С. 107109.

39. Рыков А.Е. Особенности анатомометрических характеристик грудного отдела нисходящей аорты по данным компьютерной томографии в норме и после операции типа Льюиса / Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службе Оренбургской области. — Оренбург. — 2011. -С. 219-225.

40. Кирсанов В.H. Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В., Пиньчук C.B. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службе Оренбургской области. — Оренбург. — 2011. -С. 88-91.

41.Курусин H.A. Роль компьютерной томографии в комплексном обследовании пациентов после операции Льюиса выполненной при раке пищевода и вентрикулокардиоэзофагеальном раке / Курусин H.A., Самойлов П.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службе Оренбургской области. — Оренбург. — 2011. — С. 140-141.

42. Самойлов П.В. Разработка техники и анатомическое обоснование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов / Оренбургский медицинский вестник.-2014.-Том. Н.-№1.-С. 67-70.

43. Самойлов П.В. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода и кардии желудка по данным Оренбургского онкологического диспансера / Самойлов П.В., Пиньчук C.B., Сеньчукова М.А., Васюков М.Н., Митряков С.О., Калинин Е.А. // Материалы областной конференции хирургов посвященной 70-летию ОрГМА и 90-летию профессора З.К. Забегальской «Актуальные вопросы хирургии», — Оренбург. — 2014. — С. 83-85.

44. Корнякова А,Р. Особенности изменений сердца и сосудов после операции типа Льюиса у больных раком пищевода различной локализации /Корнякова А.Р., Иванов K.M., Чемезов C.B., Самойлов П.В. // Материалы IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения» -Оренбург, 2014. — С. 71-72.

Патенты на изобретения РФ

45. Патент на изобретение RU № 2364352 от 2009 г. «Способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза» (авторы: Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И.). Самойлов П.В. Способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза /Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И. // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. — 2009. — №. 23, http.://wwwl.fîps.ru.

46. Патент на изобретение RU №2535075 от 2014 г. «Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка» (авторы: Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Ким В.И.). Самойлов П.В. Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка / Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Ким В.И. //Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. — 2014. — №. 34, http. ://wwwl. fips.ru.

Самойлов Петр Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 10.02.2015 г. Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 150 экз. Заказ № 604.

Отпечатано с готового оригинал-макета 11.02.2015 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83