Доброкачественная стриктура пищевода

Библиотека

Стриктуры пищевода: лечебная стратегия. Эндоскопические методы лечения

ОТДЕЛЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РАМН, МОСКВА

Рубцовые стенозы пищевода возникают под воздействием различных этиологических факторов.

Наиболее часто стриктуры пищевода развиваются в результате случайного или умышленного приема «агрессивных» прижигающих растворов. Другая весьма распространенная причина формирования доброкачественных сужений пищевода — длительно текущий пептический эзофагит, возникающий при постоянном рефлюксе в пищевод желудочного сока, иногда желчи и тонкокишечного содержимого, как правило, у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Реже стенозы развиваются в результате лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, перенесенных инфекционных болезней (дифтерия, туберкулез, сифилис и др.), микозов пищевода либо являются одним из проявлений коллагенозов, в частности системной склеродермии, системной красной волчанки, дерматомиозита, иногда опережая появление периферического симптомокомплекса на несколько лет.

Основные клинические проявления стриктуры пищевода — дисфагия различной степени выраженности, потеря массы тела и боли за грудиной. Ведущая роль в диагностике его стенозов принадлежит двум методам исследования — рентгенологическому и эндоскопическому.

В зависимости от степени дисфагии рентгенологическое исследование пищевода выполняется с использованием бариевой взвеси или водорастворимого контрастного вещества. Применение водорастворимого контраста особенно целесообразно у больных, имеющих послеожоговые изменения глотки и входа в пищевод, так как из-за нарушения акта глотания контрастное вещество часто попадает в дыхательные пути. При рентгенологическом исследовании определяются верхний уровень рубцового стеноза, степень сужения пищевода и протяженность стриктуры, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет выявить пищеводно-респираторные свищи и дивертикулы, при которых эндоскопическое исследование и вмешательство следует проводить с особой осторожностью во избежание возникновения серьезных осложнений.

Наличие гастростомы дает возможность при полной непроходимости пищевода осуществить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки путем введения рентгеноконтрастного вещества через гастростомическую трубку.

Определение локализации стриктуры базируется преимущественно на данных, получаемых при рентгенологическом исследовании. Большинство исследователей выделяет следующие локализации стриктур пищевода:

высокие — вход в пищевод, шейный отдел пищевода;
средние — аортальные, бифуркационные;
низкие — эпифренальные, кардиальные;
комбинированные — пищевод и желудок.

Эндоскопическое исследование имеет большое значение в диагностике рубцовых стенозов пищевода. При его стриктурах очень важно установить, вовлечены ли в рубцовый процесс глотка и вход в пищевод. Это имеет особое значение при стриктурах двойной или множественной локализации, когда ведущим в клинической и рентгенологической картине является нижележащее поражение.

От правильной диагностики зависит уровень формирования дигестивного соустья, если впоследствии вопрос будет решаться в пользу оперативного лечения. Во многом в связи с этими обстоятельствами эндоскопическое исследование при стриктурах пищевода следует начинать с помощью гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра, даже если больной предъявляет жалобы на полную дисфагию.

При обследовании больных данной категории эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем, тщательно осматривая глоточные синусы и область «пищеводного рта». Если при первичном эндоскопическом исследовании использовать эндоскоп малого диаметра (бронхофиброскоп), то можно не заметить рубцовые изменения в этих зонах.

В случаях, когда в глотке и в области входа в пищевод отсутствуют грубые рубцовые изменения и эндоскоп среднего калибра удается провести в шейный отдел пищевода, следует оценить состояние слизистой оболочки и диаметр супрастенотического отдела пищевода вплоть до зоны наибольшего сужения, установить верхний уровень стриктуры и определить степень сужения. Если при использовании данного эндоскопа удается преодолеть область стриктуры, то оцениваются состояние слизистой оболочки и протяженность стеноза, осматриваются нижележащие отделы пищевода, а затем желудок и двенадцатиперстная кишка.

При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса берется материал для гистологического и цитологического исследований. При невозможности провести через сужение гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра его заменяют на фибробронхоскоп, а у ряда больных с резко выраженными стриктурами пищевода с целью диагностики поражения на всем его протяжении целесообразно использовать и «сверхтонкие» эндоскопы.

У больных с гастростомой для полноценного осмотра постстенотического отдела пищевода следует выполнить ретроградную гастроэзофагоскопию.

После удаления гастростомической трубки эндоскоп среднего калибра вводится сначала в желудок, осматриваются желудок и двенадцатиперстная кишка, а затем он проводится ретроградно через кардию в пищевод до нижнего края стеноза.

Имея большой многолетний опыт эндоскопического исследования при рубцовых стенозах пищевода, мы предложили выделять четыре степени его сужения, основанные на эндоскопических данных:

I степень

— диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры 9-11 мм, удается провести через зону сужения гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра;

II степень

— диаметр просвета 6-8 мм, удается провести через стриктуру бронхофиброскоп;

III степень

— диаметр просвета в зоне сужения 3-5 мм, удается провести через область стеноза ультратонкий эндоскоп;

IV степень

— диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры 0-2 мм, не удается провести через стеноз даже ультратонкий фиброскоп.

Подобное разделение стриктур пищевода по степени сужения представляется целесообразным еще и потому, что оно коррелирует с получившей распространение в последние годы шкалой Bown для определения степени дисфагии:

— 0 баллов — нормальное глотание;

— 1 балл — периодические затруднения при прохождении твердой пищи;

— 2 балла — питание полужидкой пищей;

— 3 балла — питание только жидкой пищей;

— 4 балла — невозможность проглотить слюну.

Безусловно, полного совпадения степени сужения и степени дисфагии быть не может, так как проходимость пищи и жидкости зависит не только от диаметра просвета пищевода и протяженности сужения, но и от локализации стриктуры, сохранения перистальтики, эластичности стенок пищевода, выраженности сопутствующего воспаления, степени дилатации супрастенотического отдела и других факторов.

При рубцовых стенозах пищевода в клинической практике принято различать три степени протяженности поражения:

  • короткие стриктуры (менее 5 см);
  • протяженные трубчатые стриктуры (более 5 см);
  • субтотальные и тотальные.

От протяженности рубцового стеноза пищевода во многом зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания, с чем, в свою очередь, связано решение вопроса о целесообразности применения хирургического вмешательства.

Для восстановления перорального питания при стенозах пищевода использовались и применяются различные способы расширения его просвета:

  • бужирование «вслепую»;
  • бужирование через жесткий эзофагоскоп;
  • бужирование за нить или по нити;
  • бужирование и баллонная дилатация под рентгенологическим контролем;
  • бужирование и баллонная дилатация с использованием гибких эндоскопов.

При бужировании «вслепую» и через жесткий эзофагоскоп высока вероятность перфорации пищевода. Поэтому в настоящее время, когда существуют более безопасные методики расширения пищевода, эти способы не должны применяться вообще.

Бужировать по нити можно только у больных, у которых наложена гастростома. До недавнего времени основными методами неоперативного лечения рубцовых стриктур пищевода являлись бужирование и баллонная дилатация по струне под рентгенотелевизионным контролем. Однако в последние годы выполнение этих вмешательств с помощью эндоскопической техники находит все более широкое применение в клинической практике.

Эндоскопические способы бужирования и баллонной дилатации имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем:

  • существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача;
  • вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики;
  • имеется возможность визуальной оценки состояния зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации.

Рубцовый стеноз пищевода независимо от его этиологии, локализации и степени выраженности может являться показанием к применению эндоскопических методов расширения просвета. Наиболее целесообразно эндоскопическое лечение в тех случаях, когда трудно или невозможно провести направляющую струну под рентгенологическим контролем в связи с выраженным стенозом, извитым ходом сужения, эксцентричным расположением входа в стриктуру, деформацией супрастенотического отдела (дивертикулоподобные карманы или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожоговой травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования).

Расширение стеноза пищевода путем бужирования можно проводить у всех больных вне зависимости от степени и протяженности сужения. По мнению ряда исследователей, баллонная дилатация, как и бужирование, может быть применена для лечения любых рубцовых стриктур пищевода, в том числе и достаточно длинных. По нашему же опыту, дилатацию баллонными катетерами лучше применять только при коротких стенозах, когда просвет пищевода в зоне сужения составляет не менее 4-5 мм, что позволяет ввести в стриктуру баллон в сложенном состоянии.

В литературе обсуждается вопрос о сроках возможного начала бужирования или баллонной дилатации с момента возникновения ожога пищевода — от 3-8 сут до 2-3 мес. Вмешательство в ранние сроки (в первые 2 нед) представляется нецелесообразным, так как на стадии острого коррозивного эзофагита увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода.

По мнению многих исследователей, оптимально начинать бужирование или дилатацию через 2 нед после химического ожога пищевода. При глубоком поражении стенки пищевода к концу 2-й недели на ожоговой поверхности появляются грануляции, затем постепенно развивается сужение пищевода. Если в этот период не проводить дилатационных мероприятий, то к концу 4-5-й недели грануляционная ткань замещается соединительной и возникают рубцы, приводящие к стриктуре. Поэтому основным методом профилактики грубых рубцовых стенозов является своевременная дилатация пищевода, которую необходимо начинать еще до развития дисфагии и продолжать «поддерживающее» лечение длительное время. Такая тактика принята у детей при лечении ожогов пищевода. Она дает хорошие результаты: частота развития стриктур не превышает 10%.

Другие публикации:  Восстановление после гастрита

В противоположность этому частота формирования ожоговых стенозов пищевода у взрослых составляет около 70%, поскольку в большинстве лечебных учреждений в ранний послеожоговый период проводят только местную противовоспалительную терапию, которая, к сожалению, практически не препятствует развитию рубцового стеноза.

Дилатацию с помощью бужей или баллонных катетеров можно считать противопоказанной у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, а также имеющих тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. Относительным противопоказанием к проведению дилатации являются пищеводнореспираторные свищи, так как вмешательство может привести к увеличению свищевого хода и к последующему усугублению легочных осложнений. Однако это положение можно считать правильным только для случаев, когда вопрос исходно решается в пользу хирургической операции.

Кроме того, относительным противопоказанием к применению дилатационных методов лечения является злокачественное перерождение рубцовой стриктуры пищевода. В подобной ситуации при отсутствии признаков распространенности процесса показано хирургическое вмешательство, а в целях более полноценной предоперационной подготовки оправданно эндоскопическое проведение зонда в желудок для энтерального питания.

Эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах пищевода в большинстве случаев могут быть выполнены с использованием только местной анестезии глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных целесообразна премедикация, включающая использование анальгетиков и седативных препаратов.

Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов с чрезмерно лабильным психическим статусом, очень опасающихся предстоящего вмешательства, особенно если оно является для них первичным, а также у детей оправданно применение наркоза.

Для эндоскопических вмешательств при рубцовых стенозах пищевода, как и для диагностических исследований, используются различные эндоскопы с торцевой оптикой и инструментальным каналом: гастроинтестинальные эндоскопы диаметром 8-12 мм, бронхофиброскопы (4-7 мм).

Выбор того или иного типа эндоскопа зависит от способа расширения (бужирование или баллонная дилатация) и от степени сужения просвета пищевода в области рубцового поражения. Для введения бужей или баллонных дилататоров используются направляющие струны.

Для бужирования с помощью эндоскопической техники применяются бужи различных модификаций, но они обязательно должны иметь канал для направляющей струны. Чаще всего используются бужи Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа. Кроме того, для эндоскопического бужирования можно использовать бужи Eder-Puestow, состоящие из гибкого металлического зонда с каналом для проведения струны и сменных металлических «олив» диаметром от 5 до 20 мм.

Первые сообщения о баллонной дилатации стриктур пищевода относятся к 1981 г. Первоначально для дилатации рубцовых стенозов пищевода использовали баллонные катетеры, предназначенные для ангиографии. В настоящее время баллонные дилататоры выпускаются различными фирмами. Конструктивно они несколько отличаются друг от друга.

Принципиальная особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации пищевода.

Первым этапом дилатации рубцовых стриктур пищевода, как правило, является проведение направляющей струны ниже зоны рубцового стеноза. Предварительное ее проведение обязательно, если предполагается расширение стриктуры путем бужирования. При баллонной дилатации введение баллонного катетера по струне — один из вариантов вмешательства с помощью эндоскопической техники.

После проведения направляющей струны через зону рубцового стеноза в желудок приступают к бужированию. Вначале используют буж небольшого диаметра, который по струне проводят через зону стриктуры пищевода в желудок. После извлечения бужа возникшие боли должны значительно уменьшиться, и только после этого вновь проводят бужирование, используя уже буж большего диаметра.

За один сеанс чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня.

Некоторые клиницисты широко применяют форсированное бужирование по струне под наркозом, позволяющее, по их мнению, исключить болевой фактор, снять спазм пищевода и быстро восстановить проходимость пищевода. По нашему мнению, при форсированном бужировании вероятность возникновения осложнений (перфорация, кровотечение) выше. Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.

У больных с гастростомой бужирование может осуществляться как перорально (антеградно), так и через гастростому (ретроградно).

Баллонная дилатация при рубцовых стенозах пищевода в нашей стране пока еще используется только единичными лечебными учреждениями, что в определенной степени связано с отсутствием высококачественных отечественных дилататоров.

Вводить баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры пищевода можно тремя спо-собами:

по инструментальному каналу эндоскопа;
параллельно с эндоскопом;
по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру в желудок.

В тех случаях, когда баллонная дилатация применяется при протяженных стриктурах пищевода, расширение сужения проводится поэтапно. У больных с гастростомой баллонный дилататор можно провести в пищевод ретроградно по струне, а правильность положения баллона контролировать не только по расстоянию до нижнего края стриктуры, но и с помощью эндоскопа, проводимого в пищевод перорально.

При баллонной дилатации в процессе одного сеанса можно применять 2-3 баллонных дилататора возрастающего диаметра. Как и при бужировании, повторный сеанс дилатации обычно проводится через 1-2 дня.

Наиболее серьезное и одновременно специфическое осложнение при эндоскопическом лечении стриктур пищевода — перфорация пищевода. В отличие от бужирования «вслепую» или через жесткий эзофагоскоп подобное осложнение при бужировании по струне и при баллонной гидродилатации встречается значительно реже.

При подозрении на перфорацию пищевода (сохраняющиеся боли даже средней интенсивности после окончания вмешательства) показано срочное рентгенологическое исследование с ограниченным количеством водорастворимого контрастного вещества. Поступление контраста за пределы стенки пищевода подтверждает предполагаемый диагноз и одновременно позволяет определить уровень перфорации и размер травмы пищевода.

При небольших повреждениях пищевода показано консервативное лечение (антибиотики, дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание), а при клинической картине гнойного медиастинита — хирургическая операция (дренирование средостения).

При бужировании или баллонной дилатации рубцовых стенозов пищевода нередко возникают небольшие поверхностные надрывы рубцово-измененной ткани пищевода, которые, однако, не сопровождаются кровотечением, требующим проведения каких-либо гемостатических мероприятий.

Обычно адекватно расширить рубцовую стриктуру (до 13-15 мм) и восстановить почти нормальный пероральный прием пищи удается за 4-5 сеансов. Однако в дальнейшем у большинства больных в достаточно короткий период постепенно развивается рестеноз. Для его предупреждения предложены два принципиально различных метода:

временное введение в зону стеноза эндопротеза;
проведение многократных повторных «поддерживающих» дилатаций с постепенно увеличивающимся интервалом, пока не будет достигнут устойчивый положительный результат.

У пациентов, у которых бужированием или баллонной дилатацией не удается добиться существенного улучшения проходимости пищи по пищеводу или у которых быстро развивается рестеноз, необходимо решить вопрос о хирургическом вмешательстве — пластике пищевода желудочной трубкой, толстой или тонкой кишкой.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения стриктур пищевода, по нашему мнению, можно считать хорошими, если через сужение удалось провести бужи диаметром до 13-15 мм или выполнить гидродилатацию баллонами диаметром до 20 мм, а больные питаются пищей практически любой консистенции.

В случаях, когда через зону стеноза удается провести бужи диаметром до 9-11 мм или осуществить дилатацию баллонами диаметром до 15 мм, результат можно расценивать только как удовлетворительный, так как пациенты могут питаться тщательно измельченной пищей. Результаты эндоскопического лечения следует признать неудовлетворительными, когда в результате эндоскопических вмешательств дисфагия почти не уменьшилась или возникли серьезные осложнения.

В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН в 1986-1999 гг. попытка эндоскопического лечения предпринята у 294 больных с рубцовыми стенозами пищевода. У 203 пациентов имелись ожоговые стриктуры пищевода, у 74 — пептические, у 17 — другой этиологии.

Короткие стриктуры были у 226 (76,9%) больных, протяженные — у 68 (23,1%).

Из 294 больных стеноз I степени был диагностирован у 22, II — у 67, III — у 142, IV — у 63. Эндоскопическое лечение удалось осуществить у 283 (96,3%) больных с рубцовыми стриктурами пищевода.

В качестве ведущего метода использовали бужирование стеноза пищевода по направляющей струне. У 128 больных применялась баллонная гидродилатация как изолированная методика или в комбинации с бужированием.

Электрорассечение рубцового стеноза выполнено у 8 больных с короткой стриктурой пищевода, из них у 5 это вмешательство осуществлено после бужирования или дилатации.

Осложнение в виде перфорации пищевода возникло у 3 больных.

В целом хорошие непосредственные результаты эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода с использованием гибких эндоскопов были нами получены у 115 (39,1±2,8%) больных, удовлетворительные — у 120 (40,8±2,9%), плохие — у 59 (20,1±2,3%). Частота осложнений (перфорация пищевода, кровотечение) составила 1,7±0,8% на 294 больных (0,22±0,01% на 2265 вмешательств).

Эндоскопическое исследование имеет важное значение в диагностике и лечении рубцовых стенозов пищевода. Применение эндоскопической техники расширяет возможности неоперативного лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода. Наиболее целесообразным является использование эндоскопических методик у больных с достаточно тяжелой патологией — с резко выраженным сужением просвета пищевода, когда проведение направляющей струны под рентгенологическим контролем затруднено или невозможно.

Другие публикации:  Боль в животе выше пупка понос

Вмешательства эффективны и безопасны при неукоснительном соблюдении технических принципов на всех этапах их выполнения.

Доброкачественная стриктура пищевода

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

В структуре заболеваемости патология пищевода имеет небольшой удельный вес, но её социальная значимость определяет актуальность проблемы. Клиническая манифестация дисфагических проявлений быстро и значимо снижает качество жизни пациентов. Химические ожоги пищеварительного тракта и их последствия в структуре заболеваний пищевода у взрослых занимают второе место, уступая только раку пищевода, и лидируют у детей. У 70% пациентов с ожогом пищевода в последующем развивается стриктура. Также в настоящее время увеличивается частота пептических стриктур, как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). После наложения пищеводных соустий их стриктура развивается в 3-42%. В диагностике заболеваний пищевода ведущую роль занимают эндоскопические и рентгенографические методы исследования. Основные методы лечения стриктуры и стеноза пищевода — это бужирование, баллонная дилатация и электрорассечение. Наиболее резистентны к терапии протяженные послеожоговые стриктуры, требующие 10-25 процедур (1-2 курса) реканализации, средние — 9 процедур, а короткие — 5 процедур. В целом отличные результаты дилатаций получают в 76,2% случаев, при этом пептические стриктуры и стенозы анастомозов поддаются дилатации лучше, а послеожоговые — более устойчивы к терапии. Отдаленные результаты (через 1 год после окончания лечения) несколько хуже — 62,8%. У 3/4 пациентов длительность лечения составляет до 24 мес. Установка саморасширяющихся стентов для лечения доброкачественных стриктур пищевода рекомендуется на непродолжительный промежуток времени — от 2 до 4 мес, так как в дальнейшем повышается частота перфорации, прогрессировать стриктуры и миграции стента. В дополнение к бужированию предлагается проведение курсов гипербарической оксигенации (ГБО). В эксперименте показано положительное влияние ГБО на течение местных регенерационных процессов в стенке органа при ожоге I—IX степени и отсутствие влияния при более тяжелых повреждениях. Частота перфораций пищевода составляет 0,1-4%, кровотечения наблюдаются в 0,5-4% случаев, летальность при консервативном лечении не превышает 0,01-0,5%. В сформировавшейся стриктуре пищевода частота малигнизации на 2-3 порядка выше, чем в популяции, и по некоторым данным составляет до 3,2%. Неэффективность консервативного лечения, высокий риск малигнизации (пищевод Барретта, стенозирующий пептический эзофагит), а также возникшие в ходе лечения осложнения определяют показания к выполнению различных видов эзофагопластики. Исходя из накопленного опыта лечения данной категории больных, оперативные вмешательства выполняются у 7,2-50% по поводу ожоговой стриктуры пищевода и только у 2-4,3% при стенозах анастомоза. Результаты оперативного лечения в настоящее время трудно признать удовлетворительными, поскольку летальность, по данным ряда авторов, достигает 25-40%, осложнения развиваются в 3-60,6% случаев, а показания к выполнению повторных операций возникают у 20% больных.

Издание: Вестник хирургии им.И.И.Грекова
Год издания: 2013
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2013.-N 5.-С.111-114. Библ. 21 назв.
Просмотров: 65

Доброкачественная стриктура пищевода

Рубцовые стриктуры пищевода на протяжении длительного времени являются трудно разрешимой проблемой хирургии, занимая второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое — у детей [10, 11, 27]. Более 80 % больных с ожогами пищевода составляют люди молодого и трудоспособного возраста, причем, 55 % взрослых и 80 % детей получают химический ожог случайно [1, 12, 28]. Исход в рубцовую стриктуру достигает 25 %, летальность больных с сужениями пищевода ожоговой этиологии составляет 6-14 %, а инвалидизация с сопутствующей психологической травматизацией возникает у 18 -32 % [4, 26]. В последние десятилетия отмечена выраженная тенденция к повышению частоты встречаемости пептических стриктур пищевода на фоне общего роста заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а в частности грыжей пищеводного отверстия диафрагмы как формой ее проявления [3, 9, 19]. Распространенность ГЭРБ среди представителей различных популяционных групп колеблется от 4,8-7,1 % до 20-27 %, у населения большинства стран Европы составляя 14-16,3 % [5]. Развитие пептических сужений пищевода на этом фоне отмечается в 2-10 % случаев [31, 40].

Разнообразие подходов к курации данной группы больных и постоянный поиск новых дилатирующих или оперативных методик являются отражением недостаточной эффективности и результативности существующего лечения. Традиционная тактика заключается в выборе одного из укрепившихся в медицинской практике направлений: хирургического или консервативного [2, 8]. Высокий уровень травматичности и сопутствующих осложнений, таких как несостоятельность швов и развитие рубцовых сужений пищеводно-кишечных анастомозов (12-54,6 % и 9-19,6 % случаев соответственно), правомочно отводят оперативные методики в ряд резервных [14, 36].

Под консервативным лечением рубцовых стриктур пищевода подразумевается использование внутрипросветных методов, основным из которых на протяжении нескольких десятилетий остается бужирование [6, 11, 12]. С 1965 года Ванцяном Э.Н. и Тощаковым Р.А. разработан и внедрен в клиническую практику ведущий на сегодняшний день способ дилатирующего лечения — бужирование по металлической струне-направителю или полыми рентгенконтрастными бужами. Эффективность методики наглядно представлена недостигаемым ранее уровнем адекватной дилатации стеноза в 60-80 % случаев наряду со снижением риска развития перфорации с 10 % до 1,3-4 % [38]. Выполнение процедуры технически возможно в двух направлениях: антеградном и ретроградном при наличии гастростомы. До 2009 года возможность использования ретроградного метода была особенно значимой при субкомпенсированных и декомпенсированных стенозах с выраженным супрастенотическим расширением. С 2009 г. необходимость в ретроградном бужировании исчезла по причине создания гидрофильных рентгеноангиографических проводников с различными изгибами на концах, позволяющих осуществлять дилатацию стриктуры антеградным способом даже при полной облитерации пищевода и непроходимости слюны [16].

В 1996 году под руководством Королева М.П. была апробирована, а впоследствии внедрена методика бужирования ожоговых стриктур пищевода с применением гибкого атравматичного проводника. К использованию последнего прибегали в сложных клинических случаях, сопровождающихся высоким риском травматизации по причине наличия препятствия и выраженными болевыми ощущениями у пациентов при проведении струны-направителя. Установку атравматичных проводников типа Seldinger — «Zebra» («Microvazive», США), «Metro» («WilsonCOOK», США) и «Naviguide» («Olympus», Япония) длиной 2,6-4,5 м осуществляли под эндоскопическим контролем со стороны проксимального края сужения через инструментальный канал аппарата. Неотъемлемым достоинством проводника является гидрофильное покрытие, обеспечивающее свободное скольжение и возможность катетеризации практически полностью окклюзированных участков диаметром до 1 мм. Вторым этапом проводили установку струны-направителя с последующим антеградным или ретроградным при наличии гастростомы бужированием. При достижении дилатации стеноза до 6-8 мм приступали к использованию гастроскопов увеличивающегося диаметра. При эндоскопической визуализации осуществляли оценку протяженности стриктуры, динамику воспалительных изменений слизистой и взятие материала на гистологическое исследование при подозрении на наличие малигнизированного участка [11].

Жураев Ш.Ш., Скворцов М.Б. и Ануфриев А.В. в разные годы широко применяли метод форсированного бужирования по струне-направителю. Осуществление процедуры заключалось в проведении большого количества бужей за один сеанс, в связи с чем механизм дилатации чаще достигался за счет разрыва рубца, а не постепенного его растяжения, как при традиционных вариантах реканализации. Основным преимуществом разработанной тактики является быстрое достижение дилатирующего и клинического эффектов за минимальное количество сеансов (пять сеансов на два курса бужирования). Однако частота перфорации в случаях глубокого разрыва стриктуры пищевода нередко доходила до предельно высоких цифр, находясь в диапазоне от 2,2 % до 17,6 %. Кроме того, при высоких стриктурах в месте перехода глотки в пищевод, на уровне аортального и бифуркационного сегментов, при четкообразных и тотальных стриктурах выполнение антеградного форсированного бужирования нередко становилось технически невозможным. Анализ полученных данных позволил определить основное целесообразное показание к проведению форсированного бужирования — необходимость быстрого восстановления проходимости пищевода для диагностики предполагаемой патологии желудка и восстановления естественного питания больного в предоперационной подготовке [7, 22].

В 1996 году Сотников А.В. и соавторы пришли к идее создания вибрирующих бужей, использующихся при рубцовых стриктурах средней жесткости, и металлических цилиндров, показанных к применению при плотных рубцовых сужениях. Принцип вибрационного бужирования основан на механических свойствах вибрации, а именно на способности снижать явления адгезии и усиливать скольжение бужа при введении в узкий канал, а дилатация цилиндром — на эффекте вращения металлического эксцентрика. Дополнительными этапами комбинированного лечения в ряде случаев становилась эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающих нервов, электрокоагуляция, электроэксцизия и электрорассечение рубцовой ткани. Проводимое комплексное лечение позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в 87 % случаев. Среди принципиально важных условий проведения лечения авторы выделяют наличие специализированного многопрофильного стационара и опытного специалиста, владеющего оригинальной техникой [11].

Отсутствие уверенной тенденции к решению существующих медицинских и социальных проблем рубцовых стриктур пищевода путем лечения бужирующими методами подталкивает исследователей и изобретателей к созданию альтернативных методик, выполняющих либо самостоятельную функцию, либо выступающих в качестве одного из компонентов комплексного лечения [23]. Практически одновременно с бужированием по струне-проводнику под рентгенологическим контролем начал разрабатываться метод баллонной дилатации рубцовых стриктур пищевода. Главным недостатком и причиной снижения интереса клиницистов к методике был метод проведения конструкции — вслепую. Техническое упущение было скорректировано в 80-е годы — появились первые случаи применения метода баллонной дилатации под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Возможность осуществления контроля за безопасностью манипуляции и использование высокопрочных материалов позволили подвергать дилатации узкие, ригидные, стойкие к бужированию стриктуры пищевода [15]. За девятое десятилетие 20 века было предложено 3 способа проведения баллонной дилатации: по струне через инструментальный канал эндоскопа, по струне параллельно с эндоскопом и по струне-проводнику, установленной через канал-эндоскопа. Последний метод получил наибольшее распространение в клинической практике, поскольку, в отличие от первых двух, давал возможность использовать зонды с баллоном любого диаметра и расширять стриктуры достаточно протяженные, в том числе с эксцентрично расположенным входом в зону сужения [18, 21].

Другие публикации:  Когда качаю пресс болит внизу живота

Механизм дилатации, осуществляемый радиально направленными силами, обеспечивает в сравнении с бужированием менее травматичное воздействие, поскольку значительно сокращается время экспозиции конструкции, наблюдается минимальное повреждение слизистой вне зоны стриктуры и исключается растяжение пищевода в длину [13]. Кроме того, осуществление рентгенологического контроля и использование проводника позволяют проникать через сложные по конфигурации сужения, расширяя тем самым показания к применению. Однако следует отметить, что метод баллонной дилатации трудно выполним при протяженных и множественных поражениях пищевода и в случаях локализации устья в пределах верхнего пищеводного сфинктера (недостаточно рабочего пространства), целесообразно его использование при коротких стенозах с диаметром устья не менее 4-5 мм [7, 21]. Существует мнение, что наиболее благоприятное действие баллонная эзофагопластика способна оказать при раннем бужировании формирующихся постожоговых стриктур. Достигаемый эффект объясняется раздражением стенки пищевода балонном и увеличением притока крови, способствующих размягчению, рассасыванию и перестройке рубцовой ткани. Наилучшим сроком проведения дилатации, а в то же время и наиболее опасным по рискам возникновения осложнений, считается 3-4-я неделя с момента получения химической травмы. А одним из немаловажных недостатков баллонной диталации остается высокая стоимость расходных материалов, ограничивающая сферу применения метода среди малоимущего населения [15].

Сотрудники Миннесотского университета поделились накопленным опытом общей и торакальной хирургии в лечении ГЭРБ-обусловленных стенозов пищевода. Среди анализируемых методов коррекции пептических стриктур были представлены баллонная дилатация, бужирование Savary бужами, оперативное лечение (антирефлюксные пособия и резекция пищевода) и терапия ингибиторами протонной помпы в сочетании с бужированием. Купирование дисфагии было достигнуто в 80 % случаев, причем отмечено равномерное распределение хороших результатов при использовании бужирования и баллонной эзофагопластики. Однако сопутствующие осложнения, такие как рецидив стеноза (12-65 %), перфорация (0,1-0,4 %), кровотечение (0,4 %) и инфицирование (40 %), как правило, встречались при использовании дилатации баллоном, что определило бужирование в качестве более предпочтительного метода [34]. Медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы в сочетании с бужированием была эффективна у 75 % больных. Но, несмотря на результативность, консервативное лечение давало рецидивирование стеноза и необходимость повторных дилатаций в 30 % случаев. Недолговременность бужирующих процедур в комплексе с медикаментозной поддержкой расценивалась как показание к оперативной коррекции, купирование дисфагии при которой отмечено в 77-88 % наблюдений. Аналогичный подход к рефрактерным и тотальным сужениям рекомендован отечественными исследователями. Осуществление бужирующих процедур в таких случаях рекомендовано в качестве предоперационной подготовки [2, 7, 8].

Альтернативой бужирования и баллонной дилатации под рентгенологическим контролем является эндоскопическое выполнение аналогичных процедур [18]. На первый план выходят снижение риска перфорации, возможность осуществления визуализации слизистой пищевода выше, на уровне и ниже сужения, что позволяет оценить выраженность проявлений эзофагита и степень травматизации тканей после осуществления манипуляции. Немаловажным фактором является исключение лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал [6, 37].

В научных публикациях Ю.И. Галлингера и Е.А. Годжелло обобщены данные двадцатипятилетнего клинического опыта по применению методик внутрипросветной оперативной эндоскопии у 526 больных с доброкачественными рубцовыми стенозами пищевода в период с 1986 года по 2012 год. В основу работ положена сравнительная характеристика непосредственных и отдаленных результатов бужирования и балонной дилатации, выполняемых эндоскопически, с последующим определением показаний к каждому из пособий и освещение современной концепции коррекции рубцовых стриктур, отвечающей всем требованиям эффективности и безопасности. В качестве абсолютных показаний к использованию эндоскопического пособия определены сужения пищевода III и IV степеней, высокое расположение устья сужения, извитой ход стриктуры в сочетании с большой протяженностью, двойные и множественные стриктуры и деформация супрастенотического отдела. Ключевыми принципами безопасного проведения манипуляций является предварительное рентгенологическое исследование с контрастом, использование эндоскопов малого диаметра, проведение процедур в сроки не ранее 2 недель с момента получения химической травмы в случаях посттравматических стриктур, четкое соблюдение техники выполнения вмешательств и осуществление пособий под местной анестезией. Разработанный подход позволил добиться отличных результатов лечения у 203 пациентов (39,5 %), хороших — 108 (21,0 %), удовлетворительных — у 65 (12,6 %) больных. Неэффективность дилатации сужений получен в 53 (10,4 %) клинических случаях. 108 (21,2 %) пациентов были подвергнуты оперативному лечению. Из возможных осложнений лечения в 0,1-2,5 % случаев встречалась перфорация пищевода после эндоскопического бужирования по струне, в 0-1,1 % — после баллонной эзофагопластики [6, 7, 21].

Основной проблемой отдаленного периода бужирования и баллонной дилатации является рестенозирование стриктур пищевода, затрагивающая до 25-40 % [30]. В патогенезе рецидива стеноза ключевую роль выполняют два фактора: возникновение разрывов в области рубца, чаще после применения форсированных методик, заживающих через фиброзирование, и поддержание хронического воспаления в стенке пищевода. Одним из вариантов профилактики прогрессирования сужения является проведение поддерживающего бужирования с возрастающими интервалами между процедурами. К принципиально важным условиям результативности относится обеспечение достаточного перерыва в бужировании, способствующего купированию обостряющегося при осуществлении травматичного вмешательства эзофагита [7, 10]. Альтернативными методами, в редких случаях обладающими самостоятельным значением, являются эндопротезирование и электрорассечение стриктур, выигрышное преимущество которых — однократность воздействия. Возможность использования комбинации бужирования или баллонной дилатации с последующим стентированием или электрорассечением участка стеноза нередко позволяла достигнуть хороших результатов у 80 и более процентов больных. Однако применение электроинцизии в 1,3 % случаев сопровождалось кровотечением, а в отдаленном периоде — прогрессированием рубцевания в зоне вмешательства [11]. Основными осложнениями эндопротезирования являлись разрывы слизистой, перфорация стенки, миграция и пролежни в месте установки стента, рестеноз и рефлюкс-эзофагит. Кроме того, длительный период экспозиции металлоконструкции неизбежно приводил к увеличению плотности и протяженности стриктуры, существенно затрудняя последующее дилатирующее лечение [17, 34]. Впоследствии в качестве основных показаний к эндопротезированию определили наличие пищеводно-респираторного свища и онкопатологию пищевода, препятствующих естественному пероральному питанию. Аналогичные подходы к стентированию пищевода у данной группы больных были представлены европейскими исследователями. Опубликованные работы посвящены лечению 168 пациентов с доброкачественными рубцовыми стриктурами различной этиологии. В 14 % (26) случаев наблюдалась миграция стента; в 17 % (28) — рецидивирование дисфагии за счет гиперпластического роста травмированного эпителия пищевода. У 52 пациентов стентирование прошло благоприятно, стент был удален через 35,5 месяцев. Долгосрочные результаты были достигнуты только у 30 пациентов и без клинических признаков рецидивирования стриктуры только в 14 случаях [41, 42]. Использование методики зарекомендовало себя при рефрактерных к традиционным дилатационным процедурам стриктурах и является методом резерва [32, 39].

В 2013 году был запатентован метод эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы [20, 29]. Методика была апробирована на клинической группе в 52 человека с достижением хорошего и удовлетворительного отдаленных результатов в 53,8 % и 27 % случаев соответственно. Максимальная эффективность метода выявлена при пептических стриктурах — в 58,5 % (10 пациентов из 17) получен хороший результат. При непротяженных посттравматических сужениях хороший результат достигнут в 71,4 % (15 пациентов). Осложнения не наблюдались. Выраженный клинический эффект сопровождался купированием локального воспаления наряду со снижением уровня провоспалительных цитокинов, обладающих хемоаттрактантным действием, и структурно-функциональным ремоделированием [24, 25].

Таким образом, становится ясным, что проблема лечения рубцовых стенозов пищевода волнует клиницистов уже не один десяток лет. Однако, несмотря на коллективные труды, разработку современных и малоинвазивных способов реканализации, комбинацию внутрипросветных методов с целью достижения длительного дилатирующего эффекта, проблема прогрессирования и рецидива эзофагеальных стриктур демонстрирует высокую значимость и актуальность поиска нового высокоэффективного метода.

Рецензенты:

Погребняков В.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита;

Лобанов С.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита.