Грыжи пищевода отверстия диафрагмы

Лечение грыжи пищеводного отверстия в Израиле

Эта болезнь возникает в случае проникновения какой-либо части желудка через диафрагму в грудную клетку. Небольшая грыжа, как правило, дискомфорта не вызывает. Большая приводит к забросу желудочного сока и пищи в пищевод и появлению изжоги.

В израильских клиниках к лечению грыжевых изменений пищеводного отверстия привлекаются ведущие специалисты. Это не только профессора, заведующие отделениями и главврачи. Здесь сконцентрированы лучшие кадры мировой гастроэнтерологии и эндоскопической хирургии.

Образцовая оснащённость инновационным оборудованием позволяет израильским докторам получать максимальную информацию о состоянии организма пациента и выполнять передовые методы лечения.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Израиле устраняет причины патологических изменений.

Кашель, ожирение, беременность, асцит (скопление жидкости в брюшной полости при некоторых заболеваниях) способствуют повышению внутрибрюшного давления. Происходит включение, так называемого, пульсионного механизма возникновения грыжи.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит повышают сократительную активность стенки пищевода. Запускается тракционный механизм появления грыжи.

Все эти факторы расширяют диафрагмальное пищеводное отверстие, нарушают фиксацию таких анатомических структур, как пищевод и кардиальный отдел желудка.

Также среди причин развития патологии выделяют врождённое либо приобретённое нарушение структур, формирующих пищеводное отверстие диафрагмы.

Немалую роль играют желудочно-диафрагмальная и желудочно-печёночная связки, способствующие усугублению болезненных процессов при их повреждении.

Симптоматика

Пациенты указывают, что болит грудная клетка с мечевидным отростком, эпигастральная область. Интенсивность болей различна, зона их распространения — межлопаточная область, левая рука и плечо. Наклон туловища вперёд и повышение внутрибрюшного давления даже в горизонтальном положении вызывают усиление болезненных проявлений.

Часто отмечаются изжога и затруднённое глотание. При прогрессировании патологических изменений может утратиться способность проглатывать пищу — наступает афагия. У некоторых больных появляется анемия, одышка, нарушение сердечного ритма.

Осложнения

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Израиле исключает врачебные ошибки и непредвиденные обстоятельства. Оно, как правило, очень надёжно и своевременно, если больной заметил вышеперечисленные симптомы и обратился в клинику.

При неправильном лечении или его отсутствии наступают тяжёлые последствия:

  • рубцовые стриктуры пищевода,
  • пептическая язва,
  • бронхиты,
  • пневмонии,
  • абсцессы лёгких,
  • пищевод Баррета.

Диагностика

Высокоинформативная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Израиле стала возможной благодаря наличию в клиниках современнейшей аппаратуры. Чаще всего назначают следующее обследование:

  • рентгенографию желудка и пищевода,
  • эзофагогастродуоденоскопию,
  • эзофагометрию,
  • УЗИ грудной клетки,
  • компьютерную томографию.

При проведении рентгенографии пищевод и желудок заполняются контрастным веществом. Это даёт возможность зарегистрировать изменение угла Гисса, расширенные отделы пищевода, линию перехода одного органа в другой, извитые ходы пищевода, уменьшение газового желудочного пузыря.

Эзофагогастродуоденоскопия в Израиле показывает признаки грыжи пищевода: расположение пищеводно-желудочного соединения выше уровня диафрагмы, нарушения в кардиальном замыкательном аппарате, желудочное содержимое забрасывается в пищевод, наличие рефлюкс-эзофагита, рубцовых стриктур пищевода.

Эзофагометрия позволяет определить давление в разных участках пищевода.

С помощью ультразвукового исследования выявляется, что брюшные органы смещены в грудную клетку. Также определяется их функциональная активность.

КТ помогает оценить топографические взаимоотношения между различными органами.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Израиле подразделяется на консервативное и хирургическое.

Консервативная терапия в Израиле допускается при грыже пищевода небольших размеров. Первым делом нужно исключить моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Затем назначается дробное питание и медикаменты, регулирующие секрецию желудочного сока.

Если грыжа большая, имеются осложнения (стеноз, рефлюкс-эзофагит, дисфагия, регургитация, кровотечение), то необходимость в хирургической операции очевидна.

Израильские врачи мастерски выполняют лапароскопические вмешательства. Для этого используются специальные инструменты и современная оптика. Делаются микронадрезы, значительно уменьшающие травматизацию тканей.

При проведении фундопликации по Ниссену дно желудка оборачивается вокруг пищевода. Таким образом создаётся своеобразная манжетка, препятствующая забрасыванию желудочного содержимого в пищевод. В ходе операции желудок и пищевод перемещаются в брюшную полость.

Крурорафия уменьшает диафрагмальные отверстия до нормального размера. Все манипуляции осуществляются бережно, с великолепной хирургической техникой. Рецидив грыжи пищевода лечение в Израиле предотвращает эффективно.

После хирургических вмешательств пациент выписывается из стационара на пятый либо четвёртый день. Восстановительный период занимает неделю.

Расширение пищеводного отверстия и соответствующее перемещение брюшных органов в грудную полость регистрируется у 10% гастроэнтерологических больных. Особенно часто страдают женщины старше 50 лет.

Дивертикулёз толстого кишечника, желчекаменная болезнь, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — традиционные спутники данной болезни. Израильским медикам удаётся излечить и всю сопутствующую патологию. Здесь ценится целостный, комплексный подход, как к диагностике, так и к лечению.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальная грыжа, – это состояние, при котором верхняя часть желудка проникает в грудную клетку через естественное отверстие диафрагмы, которое служит для прохождения пищевода в брюшную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Небольшие хиатальные грыжи могут протекать бессимптомно. Их обычно выявляют случайно при гастроскопии или рентгенологическом исследовании. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большего размера связаны, преимущественно, с нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера и забросом желудочного содержимого в пищевод. К ним относят: изжогу, отрыжку, трудности при глотании. Кроме того, симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проявляться болями в грудной клетке или в верхних отделах живота, чувством переполнения желудка. Если грыжа осложняется кровотечением, может возникнуть рвота с примесью крови или темный стул.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. Заболевание способствует забрасыванию кислого содержимого желудка в пищевод, поэтому основным его симптомом является изжога. Грыжа существует у каждого двадцатого взрослого человека, а в возрасте старше 50-ти лет – у каждого второго.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. В норме связочный аппарат пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальная жировая ткань и естественное анатомическое расположение органов брюшной полости препятствуют перемещению органов, лежащих под диафрагмой, в грудную полость.

Каковы причины возникновения грыжи?

Причиной возникновения грыжи может быть ослабление связочного аппарата. Она присутствует у 5% всего взрослого населения и примерно у 50% – в возрасте старше 50 лет (возрастное ослабление связочного аппарата), чаще встречается у нетренированных, астеничных людей. Другим фактором, провоцирующим развитие этого заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля (например, у больных хроническим обструктивным бронхитом). Дискенизия (нарушения перистальтики) органов пищеварительного тракта, в частности пищевода, которые часто наблюдаются на фоне хронических воспалительных заболеваний язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастродуоденит, панкреатит холецистит), также может приводить к развитию грыжи. В редких случаях причиной ее возникновения являются пороки эмбрионального развития (короткий пищевод, грудной желудок).

Какие наблюдаются симптомы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к недостаточности запирательных механизмов, расположенных на границе желудка и пищевода, а значит, провоцирует забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод и развитие рефлюкс-эзофагита. Небольшая по размеру грыжа может не проявляться какими-либо симптомами и обнаруживается, как правило, во время диагностического обследования, связанного с другим заболеванием.

В тех случаях, когда грыжа большая, но запирательные механизмы на границе пищевода и желудка еще функционируют адекватно, основным проявлением заболевания являются боли за грудиной, в области сердца или в эпигастральной области. Боли возникают сразу после еды, при подъеме тяжестей или на фоне стресса, могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Нередко отмечается дисфагия (нарушение проглатывания пищи). Если грыжевой мешок сдавливается, то возникают тупые ноющие боли в эпигастральной или подложечной области или за грудиной.

При недостаточности запирательных механизмов основным симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является изжога. Она возникает после еды, резкой перемены положения тела, чаще – в ночное время, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва. Начавшись как жгучая изжога, неприятные ощущения могут превращаться в болевые.

Какие осложнения может вызвать грыжа?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать и действительно коронарные боли за счет раздражения блуждающего нерва и последующего спазма венечных сосудов сердца, такая ситуация чревата развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений вплоть до инфаркта миокарда. Еще одним крайне неприятным симптомом является отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Если срыгивается большой объем желудочного содержимого, особенно в ночное время, это может привести к развитию аспирационной пневмонии. Срыгиванию не предшествуют тошнота или сокращения желудка, оно происходит за счет сокращения пищевода.

Диагностические обследования

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затруднена, так как симптомы ее весьма многообразны, она часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и протекает с осложнениями. Недаром это заболевание образно называют «маскарадом верхнего отдела живота». Для постановки диагноза выполняют рентгенографию пищевода с констрастированием сульфатом бария, исследуют моторику пищевода с помощью эзофагоманометрии, проводят суточную pH-метрию.

Лечение и профилактика грыжи

Поскольку клиническая картина заболевания в подавляющем большинстве случаев определеяется рефлюксом желудочного содержимого, то и лечение назначается такое же, как при рефлюкс-эзофагите.

В тяжелых случаях и при безуспешности медикаментозной терапии выполняют хирургическое лечение (ушивание грыжевых ворот, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные методы фиксации желудка в брюшной полости, фундопликация). После завершения основного курса лечения, все больные должны быть поставлены на диспансерный учет у врача-гастроэнтеролога.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальной грыжей называется дефект диафрагмы в месте прохождения через нее пищевода. Это создает условия для выпячивания части желудка в грудную полость.

Симптомы диафрагмальной грыжи определяются развивающимся эзофагитом. Он связан с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, что и вызывает раздражение его стенок. Однако и другие патогенетические механизмы приводят к появлению разнообразных симптомов, поэтому клиническая диагностика диафрагмальной грыжи крайне затруднительна.

Другие публикации:  Питание после операции толстой кишки рак

Основные клинические проявления этого заболевания:

  • Изжога, связанная с приемом пищи или резким изменением положения тела, а также она усиливается ночью
  • Боль различной локализации, что может имитировать не только заболевания органов желудочно-кишечного тракта (она может быть за грудиной, в эпигастрии и т.д.), при этом ее возникновение провоцируется теми же факторами, что и изжога
  • Нарушение глотания (дисфагия)
  • Икота из-за частого раздражения блуждающего нерва
  • Жажда
  • Отказ от еды, которая провоцирует появление тех или иных неприятных симптомов.

Диафрагмальная грыжа может приводить к псевдокоронарному синдрому, то есть появляются боли, как при заболеваниях сердца. Однако нет характерных изменений на электрокардиограмме, а прием нитроглицерина не приводит к улучшению самочувствия. В некоторых случаях поражение висцеральных нервов вследствие диафрагмальной грыжи способно приводить к развитию рефлекторной стенокардии, которая требует лечения по общим принципам кардиологии.

Исходя из причин развития, принято выделять два вида грыж:

Врожденные грыжи развиваются в результате аномального строения мышц и сухожилий, которые фиксируют кардиальный отдел желудка. Приобретенными причинами считаются следующие:

  • Сниженная эластичность фиксирующего аппарата желудка, которая развивается с возрастом
  • Гипотония диафрагмы, особенно в области пищеводного отверстия
  • Факторы, которые приводят к повышенному давлению внутрибрюшной полости (вздутие кишечника, подъем тяжестей, повышение давления в воротной вене).

При подозрении на диафрагмальную грыжу диагностический поиск включает в себя проведение следующих исследований:

  • Рентгенологическое («золотой» стандарт диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы) с применением контрастных веществ
  • Фиброгастродуоденоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка.

Остальные методы диагностики направлены на выявление осложнений этого заболевания.

Отсутствие своевременного лечения диафрагмальной грыжи способно приводить к следующим осложнениям:

  • Эзофагит с образованием язвы пищевода и его рубцовым сужением
  • Кровотечение из вен пищевод
  • Заворот пищевода в грыжевое расширение
  • Прободение пищеводной стенки
  • Ущемление
  • Стенокардия, которая носит рефлекторный характер.

Лечение диафрагмальных грыж может быть:

  • Консервативным (с него начинают)
  • Оперативным, которое показано при неэффективности фармакологической коррекции, а также при наличии осложнений, угрожающих жизни.

Консервативная терапия направлена на предупреждение развития осложнений. Она проводится следующими препаратами:

  • Спазмолитики
  • Антациды
  • Блокаторы протоновой помпы
  • Слабительные с мягким действием.

В группе риска пациенты следующих категорий:

  • Имеющие врожденные аномалии
  • Пожилого возраста
  • С другими заболеваниями пищеварительной системы.

Профилактические мероприятия при грыже пищеводного отверстия направлены на предупреждение развития осложнений. Для этого показана своевременная диагностика и консервативная терапия.

Образ жизни при диафрагмальной грыже в основном заключается из рекомендаций по питанию:

  • Избегать переедания
  • Принимать пищу дробно порциями по 200 мл
  • Исключить жирное, жареное, острое, кислое
  • Пищу не принимать за 2-3 часа до сна.

Также рекомендуется исключить подъем тяжестей, спать с высоко поднятой головой.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

Разумахина Мария Сергеевна

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВОМ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук Владимир Владимирович Анищенко

доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Полуэктов

(Омская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии)

доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Баранов

(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии хирургического факультета)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится «/у» ¿£ 10 лет 30,0 ± 2,1 18,0 ±2,8 19,0 ± 2,6 22,0 ± 3,6 7,0 ± 1,7

мужчины 31,0 ±1,9 18,0 ±1,9 21,0 ±2,1 22,0 ± 2,9 7,0 ± 0,9

женщины 29,0 ± 3,2 18,0 ±3,0 18,0 ± 1,7 21,0 ± 3,4 7,0 ± 2,2

5-10 лет 34,0 ± 2,4 19,0 ±2,4 19,0 ± 3,2 22,0 ± 1,9 7,0 ± 1,4

мужчины 35,0 ± 1,7 19,0 ± 1,7 20,0 ± 2,4 23,0 ± 1,5 8,0 ± 0,7

женщины 30,0 ± 2,9 19,0 ± 2,7 18,0 ±2,9 21,0 ± 2,1 6,0 ± 1,7

Nissen, Nissen-Rossetti 29,0 ± 0,7 18,0 ± 1,8 18,0 ± 2,1 22,0 ±3,1 7,0 ± 1,3

Toupet 36,0 ± 1,2 19,0 ±2,3 21,0 ± 1,9 24,0 ± 1,6 5,0 ± 1,1

Таким образом, существенного различия зависимости выраженности клинических симптомов и качества жизни пациентов не выявлено в зависимости от срока послеоперационного периода. Сумма баллов после парциальной фундопликации Toupet получена несущественно выше, чем после полной фундопликации по Nissen.

Что касается гастроинтестинапьного индекса, при максимально возможном балле 144, который отражает наилучшие показатели качества жизни в отдаленном периоде, после парциальной фундопликации нами был получен более высокий показатель — 106,5 ± 2,1 балла в послеоперационном периоде менее 10 лет и 105,0 ± 1,8 балла в послеоперационном периоде свыше 10 лет. После фундопликаций по Nissen показатели составили — 95 ± 3,2 балла в послеоперационном периоде менее 10 лет и 94,0 ±1,9 балла в послеоперационном периоде свыше 10 лет.

По результатам авторского опросника получен больший процент выраженности изжоги после парциальных фундопликаций: в сроки более 10 лет после операции — 14 % в сравнении с 12 % при полных фундопликациях соответственно, в сроки до 10 лет показатель одинаков — 12 % (рисунок 1).

Дисфагия более выражена после полных фундопликаций — 20% по сравнению с 12 % при парциальных в сроки до 10 лет и 28 % по сравнению с 14 % при парциальных в сроки более 10 лет послеоперационного периода (рисунок 2).

5% 1Г шг ■ Парциальная

0% У ^ ^ / фундопликация

Рисунок 1 — Выраженность изжоги после полных и парциальных фундопликаций

Рисунок 2 — Выраженность дисфагии после полных и парциальных фундопликаций

Всего в клинике было выполнено 67 рефундопликаций, в 6 % после первичной пластики с применением сетки, в 94 % без первичной аллокруроаппликации.

Виды первично выполненных несостоятельных фундопликаций представлены на рисунок 3.

□ Nissen в модификации Черноусова А.Ф.

Рисунок 3 — Структура первично выполненных операций

После проведенного анализа в данной работе мы выявили следующие анатомические причины рецидивов симптомов после антирефлюксных операций:

а) несостоятельность фундопликационной манжеты — 18, включающей прорезывание швов — 1О, растяжение манжеты — 8, в том числе в 2 случаях после пластики сетчатым имплантом дополнительно с формированием параэзофагеальной грыжи между имплантом и диафрагмой при расслоении латеральной ножки.

б) синдром «телескопа» (Slipped Nissen) — смещение манжеты ниже кардиального отдела пищевода со смещением последнего и зоны пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы — 15, в том числе один случай после пластики сетчатым имплантом с формированием параэзофагеальный грыжи;

в) миграция манжеты в заднее средостение, при невыявленном интраоперационно укорочении пищевода- 8;

г) несостоятельность крурорафии (прорезывание крурорафического шва, расслоение ножек) — 24, в том числе I случай после пластики сетчатым имплантом с формированием параэзофагеальной грыжи;

д) формирование стриктуры в диафрагмальном окне после циркулярной пластики сетчатым имплантом с контракцией и сдавлением пищевода, манжета несостоятельна и ниже диафрагмы) — 1;

ж) рецидив без визуализации фундопликации — 1.

Видами повторно выполненных операций были следующие (рисунок 4).

Из всех рецидивов у 100% пациентов имелось 3 стигмы и не менее 12 баллов фенотипических признаков дисплазии, у 41 % пациентов — 5 стигм и от 13 до 23 баллов, у 10% пациентов — 7 стигм и 24 и более баллов фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Учитывая выявление при осмотре у 100 % пациентов 3 стигм дисплазии соединительной ткани и более, всем пациентам при повторной операции нами выполнена аллокруроаппликация сетчатым имплантом.

— Рефундопликация по Nissen 41 (61%) —

• с крурорафией 17 (25%)

Рефундопликация по Nissen в модификации Черноусова 8(12%)

— Рефундопликация по Toupet 15 (22%) —

• с крурорафией 4 (6%)

— Рефундопликация по Hill-Ill + крурорафия 3 (4%)

Рисунок 4 — Структура повторно выполненных операций

Наиболее частые стигмы дисплазии, выявленные при первичном консультировании пациентов: патология зрения в 82 %, халюс вальгус в 18%, плоскостопие в 37%, кифоз и сколиоз позвоночника в 16%, умение делать «мостик» и «шпагат» и гипермобильность суставов в 19%, выраженная венозная сеть в 30 % (рисунок 2).

Пациентам (п = 20) после рефундопликации была проведена эндосонография с последующим анализом результатов. Данные метода позволили нам определить не только состояние стенки дистального отдела пищевода, но и анатомическое положение и соотношение структур пищеводно-желудочного перехода и ПОД — фундопликационной манжеты, сетчатого импланта, диафрагмальных ножек.

■ Умение делать «мостик и шпагат», гипермобильность суставов

■ Кифоз и сколиоз позвоночника

■ Выраженная венозная сеть

Рисунок 5 — Наиболее частые стигмы дисплазии, выявленные при первичном

По данным эндосонографии мы определяли механизм рецидива — синдром «телескопа» при смещении фундопликационной манжеты выше Т-линии, параэзофагеальная грыжа при расслоении диафрагмальных ножек или формировании грыжи между диафрагмальной ножкой и сетчатым имплантом, короткий пищевод при смещении дистального отдела пищевода с манжетой выше диафрагмы, несостоятельность манжеты, смещение сетчатого импланта. Применение эндосонографического метода позволило получить более обширную и точную информацию для определения показаний к повторной антирефлюксной операции и выбора метода оперативной коррекции. В таблице 3 представлены результаты измерений.

Таблица 3 — Полученные измерения толщины мягких тканей

Толщина мягких тканей пищевода выше зоны НПС (слизистая пищевода)

Толщина мягких тканей на уровне фундопликационной манжеты (слизистая пищевода+стенки желудка)

Нами была включена в обследование пациентов после проведенных ранее фундопликаций эндосонография, при этом проводилось сравнение результатов с другими методами обследования (манометрия, контрастная рентгеноскопия), а также клинической симптоматикой, мы получили полное совпадение данных (таблица 4).

Другие публикации:  Диета при раке сигмовидной кишки 3 стадии прогноз

Таблица 4 — Сравнение данных эндосонографии с данными манометрии

пищевода, рентгеноскопии пищевода, желудка и клиническими симптомами

Эндосонография Манометрия пищевода Ренттено скопия Клинические данные Кол-во пациен тов

Фундопликационная манжета на уровне НПС, сетчатый имплант фиксирован, рефлкжса нет Показатели давления в просвете пищевода и перистальтическая функция в пределах нормальных значений Рефлюкс отсутствует, рецидива ГПОД нет Отсутствие жалоб 9

Фундопликационная манжета на уровне НПС, сетчатый имплант фиксирован, гастроэзофагеальны й рефлюкс выражен Выраженное снижение сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера Гастроэзофагеа льный рефлюкс бария, недо статочно ст ь кардии. Рецидива ГПОД нет Приступы изжоги, регургитации кислого содержимого, усиливающие ся в ночные часы 4

Фундопликационная манжета на уровне НПС, сетчатый имплант фиксирован, дуоденогастральный рефлюкс Давление покоя НПС 26 ± 10,6 мм рт. ст. Остаточное давление НПС после жидкого глотка 0,9 ± 2,7 мм рт. ст. Дуоденогастра льный рефлюкс бария Дискомфорт, чувство тяжести в эиигастрии после еды 4

Фундопликационная манжета не определяется Давление покоя НПС 7,1 ± 1,6 мм рт. ст. Остаточное давление НПС после жидкого глотка 7,6 ± 0,7 мм рт. ст. Рецидив ГПОД Боли в грудной клетке после еды, изжога, дисфагия 3

Рефундогатикация по Nissen

14: ни л mi I I !( |Д без рени.ншл реф.нокса, манифеста сымшомон нет

Операция не показана

Рефундопликация по Nissen с ; «удерживающей» пластикой использованием сетчатого протез: п ш крут той свя жи печени

Таким образом был составлен следующий алгоритм (рисунок 6).

альные фундоплнкации Полные фунлопликашга

Iïl4 ССГКИ С Cl-XKOi

Эндосонография с визуализацией положения сетчатого протеза

Диагностика типа рецидива — проведение рентгеноскопии, ЭФГДС, манометрии, рН-метрии

Рисунок 6 — Лечебно-диагностический алгоритм при рецидиве ГПОД

1. При анализе респондентского опроса выявлен рецидив симптоматики после фундопликаций: при Toupet изжога в 12—14 %, дисфагия в 12-14 %, при Nissen изжога в 8-12 %, дисфагия в 20-28 %. При этом в значениях индекса качества жизни существенных отличий не наблюдали.

2. Эндосонография является адекватным малоинвазивным методом верификации положения фундопликационной манжеты относительно Z-линии и диафрагмы и единственным способом определения положения сетчатого протеза. Это позволяет определить наличие синдрома «телескопа», параэзофагеальной грыжи. Совпадение с интраоперационными данными составляет 90 %.

3. Во всех случаях рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы причиной является дисплазия соединительной ткани: 3 стигмы и более (или более 12 баллов фенотипических признаков) выявлены в 100% случаев, 5 стигм (в пределах 23 баллов) в 41 % случаев, 7 стигм (24 балла и более) в 10 %.

4. Алгоритм действия на основании исследования подразумевает во всех случаях рефундопликацию по Nissen с аллокруроаппликацией, при повторном рецидиве — рефундопликацию по Nissen с «фиксирующей» пластикой применением сетчатого протеза или круглой связки печени.

1. При первичном осмотре пациентов и планировании антирефлюксной операции должен производиться подсчет баллов признаков дисплазии соединительной ткани.

2. Наличие 3 стигм дисплазии соединительной ткани и более является показанием к пластике с использованием сетчатого импланта.

3. В случае рецидива после проведенной антирефлюксной операции необходимо направлять пациента в специализированный стационар с наличием специалиста с большим опытом в лапароскопической хирургии или выполнять «удерживающую» пластику использованием сетчатого импланта или круглой связки печени.

4. Сетчатый имплант укладывается на диафрагмальные ножки на 2/3 поверхности вокруг пищевода-в виде «боба».

5. При невозможности верификации наличия рецидива после антирефлюксных операций при имеющихся клинических проявлениях необходимо проводить эндосонографическое исследование.

6. При рецидиве после парциальной фундопликации выполняется фундопликация по Nissen с пластикой сетчатым протезом, в случае повторных рецидивов показана «удерживающая» пластика с использованием сетчатого протеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неудачи антирефлюксной хирургии: рецидив рефлюкса или рецидив грыжи? / М. С. Разумахина, В. Г. Куликов, В. В. Анищенко, П. А. Платонов // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2014. — № 6. -4 с. Режим flocTyna:http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1614.

2. Возможности эндосонографической диагностики для оценки пищеводно-желудочного перехода после антирефлюксных операций / М. С. Разумахина, В. Г. Куликов, В. В. Анищенко, В. В. Морозов, А. И. Шевела // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2014. — № 6. -4 с. Режим flocTyna:http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1614.

3. Опыт лечения пациентов с пищеводом Барретга методом аргон-плазменной абляции / В. В. Анищенко, А. И. Шевела, В. Г. Куликов, П. А. Платонов, Ю. М. Ковган, М. С. Разумахина // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2014 — № 4 (51). — С. 58-60.

4. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В. В. Анищенко, М. С. Разумахина, П. А. Платонов, Ю. М. Ковган // Science and world. -2014,-№ 11 (15).-Том 2.-С. 129-131.

5. Анализ отдаленных результатов лапароскопической фундопликации / В. В. Анищенко, П. А. Платонов, М. С. Кустова // Материалы 13-го съезда Общества эндоскопических хирургов России // Альманах института хирургии имени А. В. Вишневского. -2010. -Т5, №1 (1).-С 100- 101.

6. Результаты повторных антирефлюксных операций / В. В. Анищенко, М. С. Разумахина // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины : сборник научных трудов по итогам Международной научно-практической конференции. — Челябинск, 2014. — С. 101-105.

дет жкт нпс под пппод

ПТФЭ РЭ УЗИ ЭФГДС

— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

— дисплазия соединительной ткани

— нижний пищеводный сфинктер

— пищеводное отверстие диафрагмы

— площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищевода отверстия диафрагмы

За последние годы все больше людей обращаются к гастроэнтерологу с такими симптомами, как изжога, отрыжка и боли за грудиной. Причиной всех этих проявлений является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При сравнении данных мировой литературы эти симптомы обнаруживаются практически у половины взрослых людей, а морфологическое проявление этого заболевания в виде рефлюкс-эзофагита — более 6-12% пациентов, которым было проведено эндоскопическое исследование.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Неоспоримым является тот факт, что среди гастроэнтерологической патологии за последнее время все чаще как клиническую, так и социальную значимость завоевывает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Учитывая результаты обширных эпидемиологических исследований в таких странах, как Соединенные Штаты Америки, Российская Федерация, а также страны Западной Европы, среди взрослого населения распространенность изжоги, как основного наиболее значимого проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет от 40 до 60%, однако за последнее время отмечается неуклонный рост этого показателя.

Еще в 1998 году гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь отнесли к основным наиболее популяционно значимым патологиям, которые в наибольшей степени ухудшают качество жизни населения. Такие её особенности, как хроническое рецидивирующее течение, высочайшая распространенность, непрерывный рост заболеваемости, который захватывает все континенты, негативное влияние как на качество жизни, так и на психологическое состояние индивидуума, а также трудности в лечении выделяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь среди остальных поражений желудочно-кишечного тракта и определяют необходимость в поиске все новых методов ранней диагностики, а также вариантов ведения данной группы больных.

Необходимо помнить и о том, что у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеется достаточно опасное последствие — это развитие пищевода Баррета (возникает у около 30% пациентов с эзофагитом) с дальнейшей возможной трансформацией в такую патологию, как аденокарцинома пищевода, вероятность обнаружения которой значительно возросла (около 800 случаев на 100 тыс. населения в год среди пациентов, которые имеют пищевод Баррета).

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в гастроэнтерологической практике часто описывают как «айсберг». В основании «айсберга» образно можно разместить большинство (70-80%) больных, которые имеют слабовыраженные или редко протекающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к помощи врача, при необходимости занимаясь самолечением, широко используя советы знакомых — так называемые телефонные рефлюксы. Среднюю часть «айсберга» составляют пациенты с постоянными, выраженными симптомами, без осложнений, нуждающиеся в проведении регулярного лечения – «амбулаторные рефлюксы», которые составляют до 25% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вершину же «айсберга» составляют пациенты (2-5%), у которых образовались различные осложнения, такие как кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета, пептические язвы и т.д. — это «госпитальные рефлюксы» [1]. Учитывая данные последних эпидемиологических исследований, наиболее выраженные и клинические, и эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть обнаружены у 8–25% населения в зависимости от пола, расы и континента [4].

На данный момент гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка, распространенность которого в Российской Федерации достигает 12–18% [2].

Одним из факторов, которые способствуют развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [3]. Под грыжей пищеводного отверстия диафрагмы следует понимать смещение в грудную клетку сквозь пищеводное отверстие различных органов: части пищевода, желудка, встречающихся реже — петель кишечника.

На сегодняшний момент грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — одно из самых наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы, наряду с такими патологиями, как язвенная болезнь желудка и хронический калькулезный холецистит.

В обычных условиях связочный аппарат диафрагмы, а также физиологичное положение органов брюшной полости должны препятствовать проникновению органов, лежащих ниже диафрагмы, в грудную полость. Из этого понятия можно вывести основные причины развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: повышение внутрибрюшного давления из-за различных причин, в частности проявлений метаболического синдрома (абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета II типа) [8], особенности формирования которого до сих пор являются малоизученными [5], и ослабление связочного аппарата в возрастной группе старше 50 лет [7].

Необходимым методом исследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить различные её характеристики: определение её размеров, топографических особенностей, конфигурации и т.д. Только при наличии данных эзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования появляется возможность выявить наиболее полную картину данного патологического сочетания заболеваний и выработать наиболее оптимальную тактику лечения.

При этом соотношение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть взаимоотягощающим: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может как увеличить риск формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и наоборот.

Другие публикации:  Сыпь на животе внизу

К сожалению, большая часть пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, достаточно редко обращаются за медицинской помощью, в связи с чем увеличивается риск развития осложнений, имеющих характерную особенность развиваться незаметно.

К наиболее опасным осложнениям, кроме вышеуказанного пищевода Баррета, относятся такие заболевания, как:

  • кровотечения (до 15% пациентов) — самое частое осложнение;
  • пептическая язва пищевода — есть высокий риск перфорации подобных язв;
  • пептическая стриктура пищевода — одно из самых тяжелых осложнений, имеющее большие трудности в его консервативном и хирургическом лечении.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нередко стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) не оказывают достаточного антисекреторного эффекта, у больных сохраняются клинические симптомы рефлюкса. При сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) пациентам требуются более высокие суточные дозы препаратов для контроля симптомов [5].

Тщательный анализ таких тесно связанных друг с другом патологий, рассматриваемых во всех аспектах, начиная от анамнестических данных, включающих анализ факторов риска развития данного сочетания, оценка эффективности результатов ведения пациентов, а также изучение использования различных методов лечения помогут лечащему врачу максимально быстро оценить клиническую симптоматику больного и улучшить качество его жизни.

Цель исследования: выявить факторы, которые способствуют развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Материалы и методы исследования. Объект исследования — истории болезней 74 пациентов с наличием ГЭРБ и ГПОД, подтвержденной и эндоскопическими, и рентгенологическими методами, находящихся в возрасте 30-80 лет (средний возраст 55 лет). Продолжительность заболевания составляет от 3 месяцев до 10 лет (в среднем — 5,3 года), при этом из них 71,6% (n=53) женщин, и 28,3% (n=21) мужчин. Обследование пациентов, которые находились на оперативном этапе лечения, проводилось на базе отделения торакальной хирургии № 1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения в Тюменской области «Областная клиническая больница № 1» (ГБУЗ ТО «ОКБ № 1») за период январь – декабрь 2015 г.

Результаты исследования. При анализе историй болезни выявлено, что средний возраст 63,5% (n=47) пациентов, которые нуждались в оперативном лечении, составляет 50-65 лет. При этом у женщин пик обращения приходится на возрастной период от 51 до 60 лет — 52,8% (n=28), в то время как у мужчин определены два наибольших пика обращений: возраст 30-40 лет — 25% (n=5) и 56-70 лет — 56% (n=12). Было отмечено, что из группы молодых пациентов (возраст 30-40 лет) преобладают мужчины — 25% (n=5), в то же время женщин в этом возрастном периоде лишь около 5,6% (n=3). Продолжительность анамнеза, предшествующего оперативному лечению, чаще всего составляет 1-2 года — 40,5% (n=30); от 3 до 5 лет – 31% (n=23), 5 лет и более – 28,3% (n=21). Первые клинические проявления в 56,3% (n=42) случаев появились в возрасте 46-60 лет. Кроме того, непрерывно рецидивирующее течение ГЭРБ в сочетании с ГПОД наблюдается у 63% (n=47) пациентов.

При изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании у 77% (n=57) пациентов обнаружены различные сопутствующие заболевания. При этом было выявлено, что самыми распространенными патологиями являлись маркеры метаболического синдрома: артериальная гипертензия — у 64,9% (n=48), абдоминальное ожирение — у 47,3% (n=35), дислипидемия — у 7% (n=5), атеросклероз — у 5,2% (n=4), сахарный диабет II типа — у 3,5% (n=3). Среди гастроэнтерологической патологии чаще всего наблюдалось поражение желчевыводящих путей 42% (n=31), в основном — холецистит — у 26,3% (n=19), желчекаменная болезнь — у 15,7% (n=12).

Что касается клинических проявлений, то ведущую роль при сочетании данных заболеваний играют диспепсический синдром, определенный у 97,2% (n=72) пациентов, а также болевой синдром — определен у 46% (n=34) пациентов. Каждый из других симптомов, таких как похудание, осиплость голоса, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, слабость, вялость и т.п., беспокоил не более 1,5% (n=1) обратившихся. Болевой синдром по локализации проявлялся в основном в эпигастральной области — 64% (n=22), за грудиной — 32,3% (n=11), в левом или правом подреберье — по 5,8% (n=2) каждый. Также у 2,9% (n=1) была выявлена иррадиация в спину, лопатку.

Что касается проявлений диспепсического синдрома, то наиболее частым из них являлась изжога — у 97,2% (n=70), отрыжка — у 26,4% (n=19), дисфагия — у 20,8% (n=15), регургитация пищи — у 11,1% (n=8), тошнота — у 8,3% (n=6), рвота — у 4,2% (n=3) пациентов. Такие симптомы, как чувство тяжести, раннее насыщение, вздутие, икота, нехватка воздуха, горечь во рту – не более 2,7% (n=1) каждый. Обращает на себя внимание то, что изжога у 42,8% (n=31) пациентов — самое первое, а у 20,8% (n=15) пациентов — единственное проявление ГПОД.

Из инструментальных методов обследования были проведены рентгенологическое и эндоскопическое (эзофагогастродуоденоскопия). Исходя из данных рентгенологического обследования, диагноз ГПОД II стадии выставлен 41,6% (n=31) пациентов. При этом ГПОД I стадии выставлена 37,5% (n=28), а ГПОД III стадии – 20,8% (n=15) обследуемых. Что касается результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы подтверждена в 74% (n=55) случаев, рефлюкс-эзофагит — в 40,8% (n=29), пищевод Баррета — в 14% (n=10), хронический атрофический гастрит — в 7% (n=5) случаев, все остальные диагнозы – не более 6% каждый (стриктура пищевода, укорочение пищевода, дивертикул пищевода).

У 26% (n=19) пациентов, находившихся на лечении, выявлены осложнения заболевания: пищевод Баррета — 53% (n=10), стриктура пищевода — 26% (n=5), хроническая анемия — 16% (n=3), укорочение пищевода — 5% (n=1).

Первый этап лечения — консервативный, на котором 66% (n=49) пациентов регулярно получали базисную терапию ГЭРБ, ситуационно антисекреторные средства получали 26,7% (n=20) пациентов, а 7,1% (n=5) пациентов не соблюдали врачебных рекомендаций и не принимали препараты. При этом длительность анамнеза у данной группы составляет не более 2 лет. Даже несмотря на регулярный прием препаратов, у 86,5% (n=41) пациентов клинически не наблюдалось положительной динамики, а у 13,5% (n=66) пациентов наблюдался только временный положительный эффект. Однако в результате нашего исследования выявлено, что у пациентов, которые регулярно принимали препараты, даже на фоне отсутствия полного купирования симптомов, частота осложнений составила 10,8% (n=5), тогда как у пациентов, которые препараты принимали нерегулярно, или вообще не лечились — 31% (n=10).

На втором этапе лечения, оперативном, в 100% случаев была проведена эзофагофундопликация по Nissen. Частота рецидивов после проведенной операции составила 10,8% (n=8). При этом у 75% (n=6) пациентов, у которых произошел рецидив, сопутствующее заболевание — артериальная гипертензия, 50% (n=4) имеют абдоминальное ожирение, 37,5% (n=3) — холецистит, у 12,5% (n=1) — бронхиальную астму.

Заключение. Исходя из результатов проведенного исследования было выявлено, что появлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью больше всего подвержены женщины. Наибольший пик заболевания определяется в возрастной группе 46-60 лет, причиной чему является возрастное ослабление связок диафрагмы. Основные проявления заболевания — диспепсический синдром, преимущественно за счет изжоги и отрыжки, а также болевой синдром, который чаще всего определяется в эпигастральной области и за грудиной. Из сопутствующих заболеваний наиболее частые — артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение, являющиеся маркерами метаболического синдрома, и заболевания желчевыводящих путей. При регулярном приеме препаратов риск и рецидивов, и осложнений — лишь 10,8%. Наиболее частое осложнение — пищевод Баррета (из всех осложнений — 65,2%).

Следовательно, при обнаружении первых клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуется тщательное обследование пациента, которое поможет выявить факторы риска в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого рекомендуем ввести в стандарты обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:

  • определение антропометрических параметров (индекс массы тела, отношение объем талии / объем бедер, биоимпедансметрия) для выявления абдоминального ожирения;
  • исследование углеводного обмена (индекс HOMA, пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ)).
  • исследование липидного обмена — липидограмма (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды);
  • мониторинг артериального давления;
  • определение уровня мочевой кислоты;
  • определение состояния органов-мишеней — сердца (с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)), почек (с определением микроалбуминурии (МАУ)), сосудов (с определением толщины слоя интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ ОСА)).

Тщательный анализ этих тесно связанных друг с другом патологий поможет лечащему врачу максимально быстро оценить клиническую симптоматику больного.

Выявление таких маркеров метаболического синдрома, как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и атеросклероз, которые являются факторами риска в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также адекватно проведенная регулярная консервативная терапия помогут уменьшить количество осложнений, рецидивов и, кроме того, улучшить общее состояние пациентов.