Инородные тела жкт у детей

Инородные тела жкт у детей

К инородным телам желудочно-кишечного тракта относятся предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в самом организме, не имеющие возможности быть использованными в качестве пищи [1]. У детей инородные тела попадают в желудочно-кишечный тракт чаще всего при проглатывании несъедобных объектов случайно или намеренно, при этом пострадавшими обычно являются дети в возрасте до 5 лет [2]. Дети далеко не всегда сообщают родителям о случившемся, вследствие чего родители обращаются за медицинской помощью тогда, когда у ребенка появляются жалобы или меняется поведение. В такой ситуации ранняя диагностика является весьма затруднительной [3].

Дети чаще всего проглатывают такие предметы, как различные шарики, пуговицы, монеты, части игрушек, фруктовые косточки и др. Эти предметы обычно перемещаются в тонкую и толстую кишку и выходят естественным путем [1].

Инородные тела желудочно-кишечного тракта подразделяются на инертные (монеты, шарики и т.п.), химически активные (батарейки), физически активные (магниты), механически активные (иглы, булавки и т.д.) [4].

Особого внимания заслуживают химически активные инородные тела (батарейки) и физически активные (магнитные) инородные тела, которые приводят к повреждению кишечной стенки, стенки желудка и развитию тяжелых осложнений – перитонита, кишечной непроходимости [1; 3; 5; 6], требующих сложных и порой неоднократных оперативных вмешательств.

Цель работы: разработка лечебно-диагностического алгоритма при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей.

Материал и методы исследования

С 2011 по 2016 год в хирургическом отделении педиатрического корпуса ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» (г. Самара) пролечено 467 детей от грудного возраста до 15 лет с инородными телами желудочно–кишечного тракта (таблица). Мальчиков было 290 (62%), девочек – 177 (37,9%).

Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту

Таким образом, абсолютное большинство составили дети раннего и дошкольного возраста – 402 ребенка (86,1%).

Виды инородных тел, обнаруженных у 467 наблюдаемых детей:

— батарейки – 49 (10,5%);

— булавки, иголки, скрепки – 9 (1,9%);

— камни декоративные — 6 (1,3%);

— украшения — 11 (2,4%);

— пластмассовые детали игрушек и конструкторов — 18 (3,9%);

— прочие — 211 (45,2%).

Таким образом, более всего было обнаружено инертных инородных тел — 376 (79%), механически активные инородные тела выявлены в 19 наблюдениях (4,1%), физически активные – в 17 (3,6%), химически активные – в 49 (10,5%).

Результаты исследования и их обсуждение

При обращении детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта в приемное отделение педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В.Д Середавина абсолютное большинство пациентов или их родители указывали на факт проглатывания каких-либо предметов (459).

В 8 наблюдениях при сборе анамнеза информации о возможном проглатывании инородных тел не было. Эти пациенты обратились в стационар с жалобами на боли в животе, с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Два пациента из них поступили с направительным диагнозом кишечная непроходимость, 6 больных — с направительным диагнозом перитонит. При этом у двух детей, поступивших с клиникой кишечной непроходимости, инородные тела в кишечнике были обнаружены на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. У 6 пациентов, оперированных по поводу перитонита, инородные тела были выявлены во время операции.

Всем детям проводилось тщательное клиническое обследование, выполнялись лабораторные исследования (общий анализ крови и общий анализ мочи, другие методы лабораторного исследования назначались по показаниям), обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Если по данным рентгенологического исследования (рентгенпозитивные тела) инородное тело обнаруживалось в желудке, выполнялась фиброгастродуоденоскопия и удаление инородного тела. ФГДС производилась и при указании в анамнезе на проглатывание рентгеннегативных тел с целью удаления последних при условии их нахождения в желудке.

При обнаружении на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости рентгенпозитивного инородного тела в тонкой или толстой кишке избиралась выжидательная тактика с обязательным рентгенологическим контролем продвижения по желудочно-кишечному тракту.

При инородных телах, недоступных для извлечения при ФГДС и возникновении осложнений, что характерно для физически и химически активных инородных тел, проводилось хирургическое лечение.

У 409 (87,5%) пациентов из 467 инородные тела вышли естественным путем через 3-5 суток с момента проглатывания. В 41 (8,7%) наблюдении выполнено удаление инородных тел из желудка при фиброгастродуоденоскопии. Оперативные вмешательства произведены у 17 детей по поводу осложнений, вызванных инородными телами.

У 15 больных до операции был диагностирован перитонит, у двух – кишечная непроходимость.

Из 15 пациентов, оперированных по поводу перитонита, факт проглатывания инородных тел был установлен в 9 наблюдениях. У 6 детей инородные тела желудочно-кишечного тракта были обнаружены во время операции.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

В детское хирургическое отделение поступила девочка К., 11 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры до 37,7 градусов Цельсия Данные жалобы появились три дня назад. Указаний на проглатывание инородных тел не было. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. В результате клинического, лабораторного, рентгенологического обследования (рис. 1) поставлен диагноз «Инородные тела кишечника, перитонит».

Рис. 1. Рентгенограмма ребенка К. – в области илеоцекального угла видны инородные тела металлической плотности

После предоперационной подготовки выполнена операция: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация подвздошно-слепокишечного соустья, образовавшегося на двух магнитных инородных телах (шарики диаметром 7 мм), удаление инородных тел кишечника, резекция сальника.

Диагноз после операции: магнитные инородные тела кишечника, подвздошно-слепокишечный свищ, оментит.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-й день.

Двое детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта оперированы по поводу кишечной непроходимости.

У одного из них выявлены множественные инородные тела, кишечная непроходимость. Этот ребенок В. (мальчик 6 лет) поступил в детское хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на приступообразные боли в животе, многократную рвоту.

Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружены множественные инородные тела (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у мальчика В.

Диагноз до операции: множественные инородные тела кишечника, кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки произведена операция. Выполнена средне-срединная лапаротомия. Обнаружены раздутые цианотичные петли тонкой кишки. При ревизии выявлено, что на расстоянии 50 см от связки Трейца в тощей кишке имеются инородные тела, к которым припаяна петля подвздошной кишки с другими инородными телами. Сюда же припаяна воспаленная прядь большого сальника. После разделения петель тонкой кишки и резекции измененной части большого сальника обнаружены 2 перфорационных отверстия 1,5х1,0 и 1,0х0,8 см с некротизированными краями и пролабирующими инородными телами (2 магнитных шарика и 2 10-копеечные монеты), примагниченными друг к другу. Инородные тела удалены. Выполнено иссечение краев ран, ушивание дефектов в тонкой кишке. Петли кишечника порозовели, отмечено наличие пульсации сосудов брыжейки тонкой кишки. Санация брюшной полости. Ушивание операционной раны.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 11-й день.

Летальных исходов не наблюдалось.

Анализ результатов лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта позволяет признать целесообразным выполнение следующего лечебно-диагностического алгоритма при данной патологии:

· Тщательный сбор анамнеза с целью выявления факта проглатывания ребенком каких-либо предметов.

· Проведение клинического обследования.

· Проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

· Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

· Проведение ФГДС при обнаружении рентгенпозитивных тел с локализацией их в желудке.

· Выполнение ФГДС при выявлении в анамнезе факта о проглатывании рентгеннегативных тел с целью удаления последних при условии нахождении их в желудке.

· Выбор выжидательной тактики с обязательным рентгенологическим контролем при обнаружении рентгенпозитивного инородного тела в тонкой или толстой кишке.

· При возникновении осложнений (перитонит, кишечная непроходимость) выполнение хирургического вмешательства.

1. Инородные тела желудочно-кишечного тракта часто встречаются у детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте.

2. Лечебно-диагностическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей должна осуществляться согласно приведенному алгоритму.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему: Диагностика и лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей

На правах рукописи

Ионов Дмитрий Викторович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У

14.01.19- Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Соколов Юрий Юрьевич

Карасева Ольга Витальевна — доктор медицинских наук, Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заместитель директора по науке.

Наливкин Александр Евгеньевич — доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского, курс детской хирургии при кафедре хирургии ФУВ, профессор.

Другие публикации:  Как лечить детский гастрит

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «10» ноября 2015 года в 13 час. на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 на базе ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19/38 и на сайте РМАПО http://www.rmapo.ru

Автореферат разослан « ^ » ¡^У 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По литературным данным инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей встречаются достаточно часто, при этом основную группу составляют пациенты до 5 лет [Дербенев В.В., Шевченко И.Ю., 2010; Разумовский А.Ю. и соавт., 2012; Антонова Е.В. и соавт., 2013]. Большая часть инородных тел выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью. В то же время, задержка инородного тела на любом уровне ЖКТ может привести к развитию тяжелых осложнений. В последние годы, в связи с широким распространением бытовой электроники, содержащей мелкие источники питания и магнитных конструкторов, увеличилось количество инородных тел, оказывающих выраженное патологическое воздействие на органы [Халафов Р.В. 2012; Антонова Е.В. и соавт., 2013; Butterworth J., 2007; Moussouras N. 2008]. Современные методы диагностики инородных тел позволяют значительно сократить время динамического наблюдения и своевременно оказывать специализированную помощь [Бебуришвили А.Г., 2007; Разумовский А.Ю. и соавт., 2012; Чернеховская Н.Е и соавт., 2014]. В то же время, результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что отсутствие четких алгоритмов действия при инородных телах желудочно-кишечного тракта могут приводить либо к необоснованной выжидательной тактике и, как следствие, возникновению осложнений, либо к неоправданно расширенному хирургическому вмешательству [Войновский А.Е и соавт., 2012]. Развитие передовых технологий в медицине, привело к поиску новых способов лечения детей с рассматриваемой патологией, позволяющих извлечь инородные тела, не прибегая к травматичным операциям. По данным литературы наиболее перспективными являются эндоскопические методы удаления инородных тел [Черепанин А.И. и соавт., 2007; Соколов Ю.Ю. и соавт., 2010; Coulter R., 2005: Gorter R.R., 2010].

Степень разработанности проблемы. Несмотря на продолжительную историю, вопрос лечения детей с инородными телами пищеварительного тракта не теряет актуальности и в настоящее время. Появление новых инородных тел, способных в короткие сроки повреждать кишечную стенку с развитием тяжелых осложнений, определяет необходимость пересмотра диагностической и лечебной тактики при рассматриваемой патологии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.

• Разработать систематизацию инородных тел желудочно-кишечного тракта, основанную на их индивидуальных повреждающих свойствах.

• Предложить алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий для различных видов инородных тел.

• Установить показания к применению эндоскопического, лапароскопического и лапаротомного способов удаления инородных тел желудочно-кишечного тракта.

• Определить роль лапароскопических и минилапаротомных вмешательств у детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.

• Оценить эффективность применения магнитного экстрактора при эндоскопическом извлечении инородных тел желудочно-кишечного тракта.

• Впервые на большом клиническом материале проведено изучение патологического воздействия различных инородных тел на органы желудочно-кишечного тракта и вызванных ими осложнений.

• Впервые разработана систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта в зависимости от их патологического воздействии на стенку органа и динамики продвижения по пищеварительному тракту.

• Сформулирована концепция, которая заключается в разработке алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий для инородных тел, обладающих различными повреждающими свойствами.

• Доказано, что применение лапароскопических и минилапаротомных вмешательств, позволяет удалять безоары желудка и инородные тела, фиксированные ниже дуодено-еюнального перехода, с последующим восстановлением целостности органов желудочно-кишечного тракта.

Теоретическая и практическая значимость. Значимость работы заключается в разработке систематизации инородных тел в зависимости от их патологического воздействия на кишечную стенку, которая позволила сформулировать концепцию дифференцированного подхода к диагностике и лечебной тактике при рассматриваемой патологии. Предложенный комплекс последовательных диагностических

мероприятий, позволяет определить оптимальную лечебную тактику для различных инородных тел желудочно-кишечного тракта. Применение магнитного экстрактора для извлечения магнитных и металлических инородных тел из желудочно-кишечного тракта, улучшило качество лечения детей и сократило время проводимого исследования, что подтверждено выданным автору патентом за № 134026 от 10 ноября 2013г. Предложенные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства, в ходе которых возможно удаление безоаров желудка, а так же инородных тел, фиксированных ниже дуодено-еюнального перехода, позволили уменьшить операционную травму. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении и рекомендованы для использования в практике детского хирурга стационара, врача-эндоскописта.

Положения, выносимые на защиту:

• Инородные тела могут быть систематизированы в зависимости от их индивидуальных повреждающих свойств и динамики продвижения по желудочно-кишечному тракту.

• Разработанные алгоритмы комплексного обследования с применением лучевых и эндоскопических методов диагностики дают возможность определить точную локализацию и динамику продвижения инородных тел, что позволяет установить показания и оптимальные сроки к их удалению.

• Выбор эндоскопического, лапароскопического и лапаротомного способов удаления инородных тел определяется местом фиксации в желудочно-кишечном тракте, характером повреждающего воздействия на стенку органов и развившимися осложнениями.

Методология и методы исследования. Методологической базой исследования явился многоуровневый подход, основанный на систематизации инородных тел желудочно-кишечного тракта, созданной в результате изучения их патологического воздействии на стенку органа, что позволило сформулировать концепцию диагностики и лечебной тактики при рассматриваемой патологии. Полученные положительные результаты подтверждаются современными методами обследования, выполненными на аппаратуре экспертного класса, имеющей высокую степень достоверности, соответствующей цели и задачам исследования.

Степень достоверности и апробация диссертации. Степень достоверности результатов подтверждается представленными исходными данными и обеспечивается корректным числом наблюдений. Обоснованность и достоверность научных положений определяется достаточным объемом проведенных исследований, статистической достоверностью полученных результатов и использованием критериев доказательной медицины. (Достоверность подтверждается актом проверки первичного материала). Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований 07.04.2014г. (Протокол № 3). Апробация проведена 27 февраля 2015г. на совместном заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО и кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ДГКБ святого Владимира и ДГКБ им. З.А. Башляевой, а также используются при подготовке лекционного курса на циклах общего и тематического усовершенствования по детской и эндоскопической хирургии кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО. (Подтверждается актами внедрения). Результаты диссертации доложены на Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (2009, 2011, 2012).

Личный вклад соискателя. Автором проведен анализ российских и зарубежных литературных источников по проблеме диагностики и лечения пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта. Сформулированы цель и задачи исследования. Определены показания к различным методам диагностики и удалению инородных тел, а также к выбору объема хирургического вмешательства. Проведена статистическая обработки полученных данных и формулирование основных положений и выводов.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. В соответствии с формулой специальности 14.01.19 — Детская хирургия, в диссертационном исследовании предложена систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта, на основании которой разработан комплекс обследований с применением лучевых и

эндоскопических методов диагностики. Разработан и внедрен в клиническую практику магнитный экстрактор для эндоскопического извлечения инородных тел, обладающих магнитными свойствами. Предложены и внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, выполняемые из лапароскопического и минилапаротомного доступов, что соответствует указанной формуле специальности и областям исследования: п. № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний, травм и пороков развития», п. № 3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику».

Объем и структура диссертации: научная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст изложен на 133 страницах, иллюстрирован 2 диаграммами, 13 таблицами и 40 рисунками. Список литературы включает 138 источников, из них 93 отечественных и 45 иностранных.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 508 детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта, поступивших в детскую городскую клиническую больницу св. Владимира и детскую городскую клиническую больницу им. З.А. Башляевой за период с 2003 по 2013 годы. Возраст пациентов составил от 8 месяцев до 14 лет, девочек -218 (43%), мальчиков — 290 (57%); соотношение лиц женского и мужского пола 1:1,3. Сроки поступления в стационар варьировали от 3-х часов до 2 месяцев от момента попадания инородного тела в ЖКТ.

Для объективного анализа эффективности диагностики и лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта мы применяли стандартные классификации (МКБ 10 / ЖКТ/ S00-T98 /Т15-Т19 /Т18) по локализации и количеству инородных тел. У 181(35,6%) ребенка ИТ выявлены в пищеводе, в 257 (50,6%) наблюдениях инородные тела локализовались в желудке и у 70 (13,8%) пациентов — в нижележащих отделах ЖКТ. Единичные инородные тела выявлены у 438 (86,2%) пациентов. Множественные инородные тела диагностированы у 70 (13,8%) детей.

Чаще всего в наших наблюдениях встречались монеты различного достоинства — 237 (46,6%) наблюдений, и батарейки — 148 (29,3%) больных. К более редким инородным телам мы относим магнитные -42 (8,3%) и остроконечные — 33(6,5%) ИТ. Отдельную группу пациентов составили дети с безоарами — 11 (2,2%) наблюдений. Помимо перечисленных предметов из желудочно-кишечного тракта удалялись различные украшения, части игрушек, декоративные камни И т.д.

Другие публикации:  Как лечить повышенную кислотность желудка в домашних условиях

Обследование детей, поступивших в клинику с инородными телами пищеварительного тракта, должно быть максимально полным, тщательным и всесторонним, так как оно является основанием для определения показаний к динамическому наблюдению, эндоскопическим или оперативным методам удаления. План обследование включал:

• Сбор анамнеза (жалобы, уточнение характеристик инородного тела, определение времени с момента проглатывания);

• Клинико-лабораторные исследования (группа крови и резус-фактор, ЭКГ (детям старше 10 лет);

• Проведение специальных и дополнительных методов исследования (рентгенография органов грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, эзофагоскопия, ЭГДС, колоноскопия, лапароскопия).

Всего выполнено 566 рентгенологических исследований, 39 ультрасонографий, 4 компьютерные томографии, 413 внутрипросветных эндоскопий и 18 лапароскопий. Отмечаемые расхождения между количеством наблюдаемых пациентов и количеством проведенных исследований объясняется неоднократными повторными контрольными обследованиями у большинства больных.

1) Рентгенография органов грудной и брюшной полости. С целью определения локализации инородных тел желудочно-кишечного тракта всем детям выполнялось рентгенологическое обследование органов грудной и брюшной полости. Исследование проводили на аппарате «PRECISION 500 D» (США). Контрастирование желудка и 12-перстной кишки выполняли для уточнения локализации инородного тела и определения затеков в свободную брюшную полость, водорастворимым контрастом «Ксенетикс» в разведении 1:2. Дозы облучения пациентов от проведения каждого рентгенологического исследования вносились в персональный лист учета доз медицинского облучения и прилагались к истории болезни, согласно НРБ-99.

2) Компьютерная томография. Компьютерную томографию применяли для определения топографического положения опухолевидного образования желудка и исключения онкологического заболевания. Использовали мультиспиральный томограф «TOSHIBA Aqilon — 16» (Япония).

3) Ультразвуковое исследование. УЗИ выполняли по стандартной методике на аппарате «Voluson Е8» (Австрия) с использованием конвексных и линейных датчиков 2-15 Мгц. С целью оптимизации изображения в большинстве случаев применялся режим В-цвета.

4) Эзофагоскопия. Эзофагоскопию проводили в условиях операционной жестким эндоскопом фирмы «Karl Storz» (Германия) и гибким эндоскопом «FUJINON» (Япония).

5) Эзофагогастродуоденоскопия. Удаление инородных тел проводили в условиях операционной гастроскопом «FUJINON» EG-250 WR5 (видеоэндоскопическая система 2200 Fujinon) с наружным диаметром 9мм и рабочим каналом 2 мм. Для извлечения магнитных и металлических инородных тел применялся магнитный экстрактор в модификации клиники (патент № 134026 от 10 ноября 2013г.).

Рис.1. Устройство для извлечения магнитных и металлических инородных тел из желудочно-кишечного тракта (А — магнитный элемент, Б — леска с проводником).

6) Колоноскопия. Колоноскопию выполняли эндоскопом «РШШО№> ЕС-250 МР5 (видеоэндоскопическая система 2200 Рирпоп) с наружным диаметром 11 мм и рабочим каналом 2,2 мм.

7) Лапароскопия. Для выполнения лапароскопии нами были использованы эндохирургические стойки и стандартные наборы инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия).

8) Минилапаротомия. Для выполнения минилапаротомии применяли кольцевидный ранорасширитель с набором регулируемых зеркал — ретракторов и стандартный набор хирургических инструментов. Возможность изменения угла наклона подвижной части ретрактора и закрепления его в заданном положении позволяли при длине лапаротомного разреза 3-4 см получить большую зону для манипуляций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей. Дополнительно к существующим классифицированиям, мы разделили инородные тела ЖКТ следующим образом. По локализации: пищевод, желудок, кишечник. По R-контрастности: рентгеноконтрастные и нерентгеноконтрастные. По количеству: единичные и множественные. По динамике продвижения: мигрирующие, свободнолежащие и фиксированные. По патологическому воздействию на стенку органа:

• ИИТ — инертные инородные тела (монеты, игрушки, шарики)

• ХАИТ — химически активные инородные тела (батарейки)

• ФАИТ — физически активные инородные тела (магниты)

• МАИТ — механически активные инородные тела (иголки)

• ИТКВ — инородные тела с комбинированным воздействием (безоары)

На основании предложенной систематизации все дети были распределены по группам в зависимости от повреждающих свойств инородных тел.

Диагностика и лечение детей с инертными инородными телами.

Нами исследована группа из 274 (100%) пациентов с инертными инородными телами верхних отделов ЖКТ в возрасте от 1 года до 10 лет, поступивших в клинику на различных сроках заболевания — от нескольких часов до 2 недель. Инородные тела в пищеводе выявлены у

160 (58,4%) пациентов, в желудке — у 106 (38,7%) и в кишечнике — у 8 (2,9%) детей.

Рентгенологическое исследование производилось всем детям для подтверждения диагноза и определения локализации инородного тела. R-контрастные ИИТ пищевода выявлены у 155 (96,9%) пациентов, желудка в 103 (97,2%) и нижележащих отделов в 7 (87,5%) наблюдениях. Для определения нерентгеноконтрастных инородных тел мы применили ультразвуковое сканирование у 3-х (1,1%) пациентов и эндоскопическое исследование у 6 (2,2%) детей.

Показанием для проведения лечебно-диагностической эндоскопии в наших наблюдениях служило уточнение локализации рентгеноконтрастных и нерентгеноконтрастных ИИТ, а также определение возможности их эндоскопического удаления. Инородные тела пищевода выявлены у 155 детей. Выполненная по экстренным показаниям эзофагоскопия позволила диагностировать ИТ в первом физиологическом сужении у 115 (71,9%), во втором у 40 (25%) больных. Определение ИИТ в третьем физиологическом сужении у 5 (3,1%) пациентов служило показанием к срочной эзофагоскопии. Все инертные инородные тела удалены эндоскопически. Осложнений не наблюдали. У 18 (6,6%) пациентов с поверхностными эрозиями, назначалась антибактериальная терапия и препараты, обволакивающие поврежденную слизистую оболочку для улучшения ее регенерации.

Отсутствие инородного тела в просвете пищевода являлось показанием к осмотру желудка и начальных отделов 12-перстной кишки.

У 58 детей с ИИТ желудка, выявленных при R-исследовании на ранних сроках заболевания (до 24 часов), мы применяли выжидательную тактику. Самостоятельное продвижение инородного тела по кишечнику определялось у 22 (37,9%) пациента.

Показанием к проведению лечебно-диагностической ЭГДС у 75 (27,4%) пациентов служило отсутствие миграции ИТ из желудка в течение 24 часов по данным контрольной R-графии. Все инородные тела удалены эндоскопически. В 8 (2,9%) наблюдениях отмечались поверхностные осаднения слизистой желудка, потребовавшие назначения дополнительной противовоспалительной терапии. Осложнений не наблюдали.

Множественные ИИТ пищевода (монеты) удалены у 3-х (1,9%) пациентов. Множественные ИИТ желудка (монеты) удалены у 16 (15,1%) пациентов.

Результаты проведенных исследований позволили нам разработать алгоритм обследования и лечения больных с инертными инородными телами верхних отделов ЖКТ.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ИИТ

Анамнез, клинические проявления

К-графия, УЗ- исследование

1, 2 физ. сужение экстренная ЭС

3 физ. сужение срочная ЭС

инородное тело мигрировало в желудок

ЭГДС эндоскопическое удаление

Диагностика и лечение детей с химически активными инородными телами.

Нами изучена группа из 148 (100%) пациентов с химически активными инородными телами ЖКТ в возрасте от 1 года до 10 лет, поступивших в клинику на различных сроках заболевания (от нескольких часов до 5 дней). Выявление или подозрение на наличие батарейки в ЖКТ служило поводом для госпитализации в 100% наблюдений. Все батарейки рентгеноконтрастны, что упрощает

определение их местоположения. Инородные тела в пищеводе выявлены у 12 (8,1%) пациентов. При этом в первом физиологическом сужении ИТ диагностированы у 8 и во втором — у 4 больных. ХАИТ желудка выявлены в 133 (89,9%) наблюдениях, кишечника — у 3 (2,0%) детей. Рентгенологические признаки перфорации органа отмечены в 1 (0,7%) наблюдении.

Наличие ХАИТ в просвете пищевода требовало выполнения лечебно-диагностической эзофагоскопии по экстренным показаниям. У 11 (7,4%) детей с ХАИТ пищевода после извлечения инородного тела определялись эрозивно-язвенные изменения, потребовавшие проведения антибактериальной и антацидной терапии направленной на восстановление поврежденной слизистой. При контрольном эндоскопическом исследовании, проводимом через 7 дней, изменений со стороны слизистой пищевода не выявлено. В одном наблюдении (0,7%) у пациента с длительно стоящей (26 часов) батарейкой в первом физиологическом сужении диагностирована перфорация с образованием соустья между пищеводом и трахеей, потребовавшая оперативного лечения. Множественные ХАИТ пищевода мы не наблюдали.

Наличие ХАИТ в просвете желудка служило показанием к срочному проведению лечебно-диагностической ЭГДС. Всего выполнено 133 (89,9%) эзофагогастродуоденоскопии. Обследование осуществляли спустя 6-8 часов после последнего приема пищи. Удаление ХАИТ производили с помощью диатермической петли, корзинки Дормиа и магнитного экстрактора. Множественные ХАИТ желудка удалены у 17(11,5%) пациентов. При осмотре слизистой желудка, эрозивные изменения в виде поверхностных дефектов слизистой, выявлены у 49 (33,1%) пациентов, что потребовало проведения консервативной терапии.

При миграции инородного тела из желудка в нижележащие отделы кишечника в 21 (14,2%) наблюдении и определении ХАИТ в просвете кишечника у 3-х (2,0%) пациентов, мы применяли выжидательную тактику с динамическим рентгенологическим контролем. У всех 24 (16,2%) детей отмечался выход инородных тел естественным путем.

Результаты проведенных исследований, позволили нам разработать алгоритм дифференцированной тактики ведения больных с химически активными инородными телами ЖКТ.

Анамнез, клинические проявления

Экстренная эзофагоскопия Удаление ИТ

ЭГДС по срочным показаниям Удаление ИТ

Ж-Динамическое наблюдение Я-контроль

Без воспалительных изменений

Не требует пребывания в стационаре

Диагностика и лечение детей с физически активными инородными телами.

Нами изучена группа из 42 (100%) пациентов с физически активными инородными телами ЖКТ в возрасте от 1 года до 14 лет, поступивших в клинику на различных сроках от момента проглатывания ИТ, от 3 часов до 2 месяцев. Необходимо отметить, что 8 (19,0%) детей поступили в стационар с клиникой «острого живота»,

без указания на проглоченные инородные тела. Для подтверждения диагноза, определения локализации и количества физически активных инородных тел, не зависимо от клинических проявлений, всем детям проводилась обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости. В 5 (11,9%) наблюдениях, у пациентов с клиникой перфорации полого органа, непроходимости кишечника и перитонита, магнитные инородные тела выявлены случайно, во время обзорной рентгенографии брюшной полости.

Другие публикации:  Ребенок сильно пинается в животе 39 недель

При отсутствии клинической симптоматики, у 14 (33,3%) детей с ФАИТ кишечника, осуществляли динамический рентгенологический контроль в течение 12-24 часов. Из них в 8 (57,1%) наблюдениях одномоментно проглоченные множественные и одиночные магнитные инородные тела вышли самостоятельно естественным путем. У 6 (42,9%>) пациентов с множественными ФАИТ кишечника, продвижение инородных тел по ЖЕСТ отсутствовало, что послужило поводом для выполнения лечебных мероприятий. В зависимости от метода удаления ФАИТ все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 13 (30,9%) детей, у которых для извлечения магнитов из верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе при наличии сформированных межкишечных свищей и отсутствии их сообщения со свободной брюшной полостью, магнитные инородные тела извлечены при ЭГДС. Во вторую группу вошли 9 (21,4%) пациентов, у которых магнитные инородные тела располагались ниже дуодено-еюнального перехода. Этим пациентам выполняли лапароскопически-ассистированное удаление ФАИТ. И в третью группу вошли 12 (28,6%) больных с наличием признаков разлитого перитонита и клиникой кишечной непроходимости, которым была выполнена лапаротомия. В 21 (50,0%) наблюдении при множественных фиксированных ФАИТ, зарегистрированы различные осложнения, от межкишечных соустий до перфорации органа. Результаты проведенных исследований, позволили нам разработать алгоритм дифференцированной тактики ведения больных с физически активными инородными телами ЖКТ.

Анамнез, клинические проявления, И-графия, УЗИ

Омская государственная медицинская академия Кафедра детской хирургии ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ и ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ клиника, диагностика. — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемКлара Дронина

Похожие презентации

Презентация на тему: » Омская государственная медицинская академия Кафедра детской хирургии ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ и ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ клиника, диагностика.» — Транскрипт:

1 Омская государственная медицинская академия Кафедра детской хирургии ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ и ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ клиника, диагностика и организация медицинской помощи д.м.н. Писклаков А.В.

2 Классификация инородных тел дыхательных путей -По происхождению: эндогенные и экзогенные -По характеру: органические и неорганические -По форме: округлые, острые, цилиндрические, режущие, неправильной формы -По отношению к рентгеновским лучам: рентгеноконтрастные и рентгенонеконтрастные -По локализации: инородные тела гортани, трахеи, бронхов, легкого -По степени фиксации: свободно лежащие, вколоченные, баллотирующие, мигрирующие, фиксированные, фиксированные грануляциями, фиксированные рубцами -По количеству: одиночные и множественные

3 Типичные причины диагностических ошибок отсутствие настороженности медицинских работников в отношении возможности аспирации инородных тел детьми; отсутствие целенаправленно собранного анамнеза, где имелись бы указания на возможность аспирации; недостаточное знание врачами общего профиля и педиатрами клинических симптомов, характерных для аспирации инородного тела в дыхательные пути; позднее рентгенологическое обследование; неправильная интерпретация клинических и рентгенологических данных.

4 Инородные тела гортани клиника острое, бурное начало заболевания выраженный стридор инспираторная одышка различной степени цианоз приступообразный коклюшеподобный кашель осиплость голоса или афония

5 Инородные тела гортани диагностика, лечение — Решающим методом обследования в распознавании инородных тел гортани и единственным способом лечения является прямая ларингоскопия. — При стремительно нарастающей острой асфиксии показана трахеотомия или коникотомия.

6 Инородные тела трахеи клиника, диагностика острые нарушения дыхания, связанные с перемещением инородного тела и рефлекторным спазмом голосовой щели длительный, приступообразный, лающий кашель «симптом хлопанья» при мигрирующем (баллотирующем) инородном теле трахеи перкуторно: над всей поверхностью легких коробочный звук аускультативно: равномерное ослабление дыхания с обеих сторон рентгенологически: признаки эмфиземы легких

7 Инородные тела трахеи Требуется экстренная трахеоскопия, позволяющая уточнить диагноз и удалить инородное тело

8 Инородные тела бронхов клиника В клиническом течении выделяют 3 периода: — Острых респираторных нарушений — Скрытого течения — Осложнений

9 Изменения воздушного потока в зависимости от положения инородного тела в бронхе

10 Инородные тела бронхов клиника ПЕРИОД ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ: — кратковременное апноэ (от нескольких секунд до нескольких минут) — инспираторная одышка — сильное беспокойство — повторные приступы кашля — Цианоз — рвота Зачастую родители говорят: «поперхнулся, закашлялся, и всё прошло»

11 Инородные тела бронхов клиника ПЕРИОД СКРЫТОГО ТЕЧЕНИЯ: длительность от нескольких часов до дней — стабилизация дыхания — поведение обычное — кашель редкий ОБЪЕКТИВНО: — явления ателектаза легкого (доли, сегмента)

12 Инородные тела бронхов клиника ПЕРИОД ОСЛОЖНЕНИЙ: в зависимости от характера осложнений клиника может нарастать остро или постепенно, в течение многих месяцев и лет.

13 Инородные тела бронхов дифференциальная диагностика — пневмония — острый бронхит — хронический бронхит — бронхиальная астма — опухоли бронхов — стенозирующий ларинготрахеит

14 Инородные тела дыхательных путей тактика ФАП, УЧАСТКОВАЯ БОЛЬНИЦА, ВРАЧЕБНАЯ АМБУЛАТОРИЯ 1. опустить ребенка головой вниз, сильные постукивания ладонью между лопатками. 2. ввести транквилизаторы и ненаркотические анальгетики в возрастных дозировках. 3. при отсутствии симптомов нарастающей асфиксии транспортировать ребенка в положении «полусидя» в ЦРБ в сопровождении фельдшера или врача. 4. в случае нетранспортабельности больного вызвать «на себя» реаниматолога и ЛОР врача с инструментарием для выполнения прямой ларингоскопии, интубации трахеи и трахеостомии.

15 Инородные тела дыхательных путей тактика Центральная районная больница 1. обзорная рентгенография ОГК 2. прямая ларингоскопия с удалением инородного тела под наркозом – при инородных телах гортани. 3. срочная интубация трахеи с продвижением инородного тела в один из главных бронхов, после чего интубационная трубка либо подтягивается к области бифуркации трахеи, либо проводится в главный бронх, свободный от инородного тела – при инородных телах трахеи. 4. введение транквилизаторов в возрастных дозировках. 5. вызвать «на себя» специализированную бригаду из ОДКБ к нетранспортабельному больному (с неудалённым инородным телом).

16 Инородные тела дыхательных путей тактика Специализированная больница: 1. обзорная рентгенография ОГК (при сомнении). 2. ларинготрахеобронхоскопия с удалением инородного тела. 3. при длительно находящихся инородных телах с обтурацией бронха образованием грануляционного вала проводится механическое разрушение последнего, и инородное тело удаляется. 4. при неудаляемых инородных телах рентгенологически и эндоскопически уточняется место нахождения предмета, что необходимо для последующего оперативного вмешательства. 5. оперативное лечение при неудаляемых инородных телах: торакотомия, бронхотомия.

17 Осложнения инородных тел дыхательных путей спазм голосовых связок острая асфиксия ателектаз пневмония абсцесс легкого эмпиема плевры пиопневмоторакс легочное кровотечение острый гнойный лобит миграция инородных тел в пределах трахео- бронхиального дерева и в другие органы

18 Лечение осложнений инородных тел дыхательных путей Легочные кровотечения – торакотомия, объем определяется интраоперационно. Пиопневмоторакс или медиастинит – дренирование плевральной полости или средостения. Рубцовые стриктуры бронхов – реканализация методом криодеструкции. Длительная интенсивная терапия

19 Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей клиника, диагностика и лечебная тактика

20 Классификация инородных тел ЖКТ -По происхождению: эндогенные и экзогенные -По характеру: органические (в т.ч. фито-, трихо-, себо- и пихсобезоары) и неорганические(металлические и неметаллические) -По форме: округлые, острые, цилиндрические, режущие, неправильной формы -По отношению к рентгеновским лучам: рентгеноконтрастные и рентгенонеконтрастные -По локализации: инородные тела пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки -По степени фиксации: свободно лежащие, мигрирующие, фиксированные -По количеству: одиночные и множественные

21 Инородные тела ЖКТ у детей клиника беспокойство (особенно в момент проглатывания инородного тела) нарушение глотания тошнота, рвота боли в животе симптомы непроходимости кишечника симптомы желудочно-кишечного кровотечения пальпаторно: может быть болезненность в проекции стояния инородного тела

22 Инородные тела ЖКТ у детей диагностика тщательный сбор анамнеза ФЭГДС полипозиционное рентгенологическое исследование (в т.ч. с бариевой взвесью)

23 Инородные тела ЖКТ у детей лечение КОНСЕРВАТИВНОЕ: — диета (обволакивающие вещества, продукты с большим количеством клетчатки для усиления перистальтики) — «дренажное» положение больного — перед едой небольшие порции бариевой взвеси — удаление инородного тела через фиброгастродуоденоскоп с помощью щипцов Слабительные, сифонные клизмы не применяют, т.к. очень быстрая перистальтика способствует внедрению инородного тела в стенку кишки

24 Инородные тела ЖКТ у детей лечение ОПЕРАТИВНОЕ: — при инородных телах очень больших размеров — при инородных телах нижних отделов ЖКТ, способных вызвать осложнения — при отсутствии продвижения инородного тела более 7 – 10 суток — при возникновении осложнений Обязателен рентгенологический контроль в день операции, чтобы убедиться, что инородное тело не сместилось.

25 Осложнения инородных тел ЖКТ внедрение в стенку перфорация стенки миграция в свободную брюшную полость кровотечение пролежень непроходимость перитонит