Язва желудка лечение медикаментозное

Лечение язвенной болезни

На сегодняшний день можно выделить несколько возможных механизмов ее формирования, хотя в целом патогенез язвенной болезни все еще остается недостаточно изученным (см. статью язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Грамотная терапия язвенной болезни включает медикаментозное лечение, соблюдение диеты, устранение причинных факторов, психотерапию и пр. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

К сожалению, течение язвенной болезни в стадии обострения часто бывает достаточно тяжелым. Именно поэтому, в остром периоде пациента обычно госпитализируют в стационар для постоянного контроля за его состоянием. В некоторых случаях язвенная болезнь может осложняться кровотечением или перфорацией стенки желудка. Такие состояния являются показанием к оперативному вмешательству. Небольшие кровотечения из язвы могут быть купированы электрокоагуляцией прямо в процессе диагностической ФЭГДС.

Медикаментозное лечение включает

— антихеликобактерную терапию (в случае доказанной инфекции Helicobacter pylori);
— снижение кислотности желудочного содержимого путем подавления желудочной секреции и/или нейтрализации кислоты в просвете желудка;
— защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней;
— коррекция состояния нервной системы и психической сферы.
Спектр назначаемых препаратов достаточно широк. Для удобства врачей в настоящее время созданы протоколы лечения язвенной болезни, в которых прописаны лечебные схемы с комбинациями препаратов и дозами.

Антихеликобактерная терапия подразумивает применение одного, двух или трех антибактериальных препаратов (наиболее часто назначают кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, препараты висмута).

Для снижения кислотности в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки применяют антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель и пр), блокаторы гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин и пр.), М-холноблокаторы (гастроцептин) и ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол,эзомепралоз, входящие в состав таких препаратов как омез, париет, нексиум и др.).

Для ускорения заживления слизистой оболочки и язвенного дефекта назначают препараты, включающие сукральфат, актовегин и пр.

Кроме описанной базисной терапии в лечении язвенной болезни редко можно обойтись без спазмолитиков и обезболивающих препаратов, противорвотных средств, прокинетиков (мотилиум, цизаприд) и другой симптоматической терапии.

Не следует самовольно прекращать лечение и отказываться от приема лекарств, даже если вы достаточно хорошо себя чувствуете, и вас ничего не беспокоит. После выписки из стационара пациент должен длительно находиться под наблюдением гастроэнтеролога в поликлинике. Через 2 недели от начала терапии повторяют ФЭГДС для оценки эффективности лечения. Исследование на Helicobacter pylori повторяют через 2-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии.

Профилактика обострений

Для этого необходимо соблюдать ряд правил:
— соблюдать диету;
— ограничить употребление алкоголя;
— отказаться от курения;
— регулярно принимать противоязвенные препараты в соответствии с рекомендациями врача (особенно весной и осенью);
— посещение врача-гастроэнтеролога 1-2 раза в год.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами

На сегодняшний день лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят преимущественно медикаментами, такие средства, как диета, соблюдение режима и терапия травами являются профилактическими. При этом в лечении язвы медикаментами не предусмотрены различия, основанные на месте дислокации болезни. И поражение желудка, и поражение двенадцатиперстной кишки можно победить одними и теми же препаратами.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами

Существует несколько категорий лекарств, которые активно используются в терапии язв. Вот основные из них:

  • противосекреторные препараты;
  • средства, содержащие висмут;
  • антибиотики и антипротозойные средства;
  • прокинетики;
  • антациды.

Противосекреторные препараты предназначены для снижения выработки желудочного сока и желчи, за счет чего создается благоприятная для заживления язвы среда. Подобными свойствами обладают ингибиторы протонного насоса, М-холинолитики и препараты-блокаторы Н2-гистаминорецепторов. На сегодняшний день представители последней категории используются наиболее часто. Это такие препараты, как Ранитидин и Фамотидин. В качестве М1-холинолитиков обычно применяют Пирензепин, а основной ингибитор протонного насоса – Омепразол. Второй по популярности препарат этого типа – Париет.

Висмут и препараты, содержащие в составе это вещество, угнетают активность бактерии Helicobacter pylori, которая является основной причиной развития язвы бактериального происхождения. Лечение язвы желудка медикаментами в данном случае позволяет обойтись без антибиотиков. Если же по каким-то причинам применить Висмут нельзя, используют стандартные противобактериальные препараты:

  • Амоксициллин;
  • Кларитромицин;
  • Метронидазол;
  • Тетрациклин;
  • Тинидазол.

Трофические язвы плохо поддаются лечению медикаментами, поэтому дополнительно в терапии используются прокинетики – препараты, улучшающие двигательную функцию кишечника и желудка. В результате концентрация желудочного сока постоянно остается сниженной, пища не задерживается надолго, ускоряя процесс заживления.

Лекарства-антациды обладают обволакивающим и заживляющим воздействием на слизистую. Их предназначение – устранить такие симптомы, как изжога, резь в желудке и боль. Наиболее известный препарат из этой группы – Алмагель.

Схема лечения язвы желудка медикаментами

Долгое время язву желудка и двенадцатиперстной кишки лечили преимущественно препаратами висмута. Современная медицина пошла дальше и теперь терапия подобных заболеваний включает комплексное применение препаратов различного рода. Важно не только эффективно бороться с причиной заболевания, но и устранить все неприятные симптомы болезни, чтобы ускорить восстановление.

К базовым препаратам относятся:

В дополнение к ним могут быть назначены:

В терапии язвы медикаментами очень большую роль играет систематика. Дело в том, что при не долеченной болезни средства, которые использовались ранее, становятся малоэффективными. Врач будет вынужден подобрать препараты другого типа. Необходимо пропить назначенный курс лекарств полностью, после чего пройти обследование и убедиться, что проблема решена. В противном случае вас ожидает рецидив, очень вероятно – с осложнениями.

Были случаи, когда язвы небольшого размера затягивались самостоятельно, однако заниматься самолечением и игнорировать болезнь нельзя. Как минимум, вам понадобятся прокинетики и антацидные средства, чтобы помочь организму. У подобных препаратов нет противопоказаний и побочных эффектов, которые отпугивают многих пациентов, которым назначена антибиотикотерапия.

Что лучше — медикаментозное или хирургическое лечение лучше для людей с язвенной болезнью желудка или верхних отделов тонкого кишечника (пептические язвы), которые не заживают при лечении от восьми до 12 недель (рефрактерные пептические язвы) или которые возвращаются после заживления (рецидивирующие пептические язвы)?

Примерно от 1 из 100 до 1 из 800 человек имеют пептические язвы. Основными причинами язвенной болезни являются инфекция бактерией Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и курение. Люди с пептической язвой испытывают боль в верхней части живота, которая иногда сопровождается диспепсией (то есть чувство переполнения, вздутие живота, потеря аппетита после употребления небольшого количества пищи, или тошнота). Наиболее серьезными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения из язвы и перфорации пептической язвы, что приводит к просачиванию (содержимого) в брюшную полость (в живот) из желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Примерно 1 из 10 человек с язвенными кровотечениями и 1 из 4-х с перфорацией язвы умирают. Пептические язвы становятся причиной примерно от 3000 до 4500 смертей в год в США.

В настоящее время базовым лечением неосложненных пептических язв обычно является использование группы средств, называемых ингибиторами протонной помпы (например, омепразол и лансопразол). В последнее время возникли опасения по поводу риска переломов при длительном применении ингибиторов протонной помпы. Альтернативой медикаментозному лечению рефрактерной и рецидивирующей язвенной болезни является хирургическое лечение, направленное на уменьшение секреции кислоты в желудке с целью излечения пептической язвы. Не известно, медикаментозное или хирургическое лечение является лучшим вариантом для людей с рефрактерной или рецидивирующей пептической язвой. Мы попытались решить эту проблему путем проведения поиска в медицинской литературе исследований, сравнивающих медикаментозное и хирургическое лечение у людей с рефрактерными или рецидивирующими пептическими язвами.

Мы не обнаружили ни одного рандомизированного контролируемого испытания, и нашли только одно нерандомизированное исследование, опубликованное 30 лет назад, на эту тему. В исследование было включено 77 участников, которые имели язву желудка и у которых медикаментозная терапия не имела эффекта после лечения в среднем в течение 29 месяцев. Медикаментозное лечение включало блокаторы рецепторов гистамина H2 (лекарства, которые блокируют действие химического вещества — гистамина, что приводит к снижению продукции желудочной кислоты, такие как ранитидин), антациды и диету. Следует подчеркнуть, что эта форма лечения не считается столь же эффективной, как лечение ингибиторами протонной помпы. Авторы не сообщают, были ли это рецидивные или рефрактерные язвы. Из 77 включённых участников 37 человек продолжали получать лекарственную терапию, в то время как 40 участников получили хирургическое лечение. Использовать ли терапевтическое (лекарственное) или хирургического лечение, определяли по предпочтениям участника или лечащего врача. Эти доказательства актуальны по сентябрь 2015 года.

Авторы исследования сообщили, что два участника в группе лекарственного лечения (5%) имели рак желудка, который был выявлен после повторных исследований с помощью камеры, благодаря которой можно смотреть внутрь тела (эндоскоп), в этом случае, внутрь желудка и тонкой кишки. Авторы не сообщили о проценте участников, которые имели рак желудка в группе хирургического лечения. Они также не сообщали о последствиях задержанной диагностики рака желудка в группе медикаментозного лечения. Они не сообщали о каких-либо других исходах (результатах), представляющих интерес (меры, с помощью которых одно лечение можно считать лучше, чем другое) для этого обзора (то есть связанное со здоровьем качество жизни, связанные с лечением осложнения, осложнения пептической язвы, боли в животе, и долгосрочная смертность). Соответственно, нет ни одно исследования, которое представляет информацию об относительной пользе и вреде лекарственного и хирургического лечения рецидивирующей или рефракторной пептической язвы. Исследования по этой теме крайне необходимы.

Поскольку единственное исследование, в котором проведено сравнение медикаментозного и хирургического лечения у людей с рефракторной или рецидивирующей язвой, не сообщало ни об одном исходе (результате) достаточно подробно, мы не смогли оценить качество доказательств формальным образом.

Медикаментозное и немедикаментозное лечение язвенной болезни желудка

Сегодня медики выделяют несколько механизмов формирования желудочной язвы, хотя ее патогенез до конца остается не изученным. Как правило, лечение язвенной болезни желудка (медикаментозное и немедикаментозное) включает в себя:

  • грамотную терапию;
  • строгую диету и ее регулярное соблюдение;
  • психотерапию;
  • удаление причин и фактов, способствующих прогрессированию заболевания.

Течение болезни часто проходит тяжело, поэтому многие больные нуждаются в госпитализации для отслеживания состояния их здоровья. Нередко язва осложняется перфорацией стенок желудка или кровотечением, что требует незамедлительного вмешательства врачей.

Медикаментозная терапия при язвенной болезни

Любая медикаментозная терапия при язвенной болезни предполагает:

  1. Антихеликобактерую терапию при наличии вируса Helicobacter pylori;
  2. Уменьшение повышенной кислотности желудка посредством удаления желудочной секреции или кислоты;
  3. Ограждение слизистой оболочки от негативных воздействий и стимулирование репаративных процессов, происходящих в слизистой;
  4. Корректировка состояния нервной системы.

Профилактика повторения язвы включает в себя полностью здоровый образ жизни в том числе и правильное питание, запрет алкоголя, отказ от вредных привычек, систематический прием противоязвенных препаратов на основании предписаний специалиста, консультация у врача-гастроэнтеролога не реже одного раза в год.

Желчнокаменное заболевание: лечение

Желчнокаменное заболевание – нарушение в организме соотношения холестерина и билирубина, что приводит к образованию конкрементов (камней) внутри желчного пузыря и желчных протоках. По количеству больных недуг входит в тройку наиболее распространенных.

Как правило, медикаментозное лечение желчнокаменной болезни и в Казахстане, и в России осуществляется консервативно и оперативно. Консервативный метод используют на практике при наличии холестериновых желчных камней небольшой величины, рабочей сократительной функции желчного пузыря и проходимости пузырного протока.

Оперативный способ предусматривает хирургическое вмешательство. Пациенты оперируются еще до начала приступа, поскольку риск формирования осложнений достаточно высок. Хирургия применяется, поскольку болезнь долгое время активно себя не проявляет. А при образовавшихся камнях – это единственный вариант, способный обеспечить необходимый результат в лечении.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

Автореферат диссертации по медицине на тему КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

На правах рукописи

Серикова Светлана Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Дурлештер Владимир Моисеевич; доктор медицинских наук, профессор Корочанская Наталья Всеволодовна.

Черноусов Александр Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета, заведующий кафедрой;

Шапошников Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение превентивной онкологии, лапароскопической и общей хирургии, руководитель отделения;

Авакимян Владимир Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры.

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», г.Москва.

Защита состоится « 10 » октября 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По данным ВОЗ, до 10% взрослого населения в течение жизни болеют язвенной болезнью, имеющей рецидивирующее течение, способное привести к развитию тяжёлых осложнений. Это определяет социальную значимость заболевания, обуславливает необходимость использования эффективных способов его лечения (Г.Н. Соколова, В.Б.Потапова, 2009). В последней четверти XX века, благодаря современным стандартизированным схемам медикаментозного лечения, удалось уменьшить остроту проблемы язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и значительно сократить потребность в плановом хирургическом лечении (А.А.Щёголев и др., 2002; В.М.Лобанков, 2005; А.Ф.Черноусов и др., 2006; T.Aoki, 2000; L. Laine 2002; R.F. Martin, 2005). Однако отмечается увеличение частоты возникновения осложнений ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК) более чем в два раза (Ф. М. Агзамов, 2008). Возросло количество неотложных операций, увеличилась послеоперационная летальность при кровоточащих язвах желудка (Ю.И.Калиш,

A. А. Турсуметов, 2009; О.А.Саблин, Т. А. Ильчишина, 2009;

B.М.Лобанков, 2010; A.D.Gilliam et al., 2003; A.Lassen et al., 2006). Основанием для выбора более активной хирургической тактики в отношении ЯБЖ являются опасность малигнизации и сложность дифференциальной диагностики с первично-язвенной формой рака желудка (РЖ) (А.А.Гуляев и др., 2005; И.И.Затевахин и др., 2005; А.Ф.Черноусов и др., 2006). В условиях ургентной хирургии арсенал методов оперативного лечения ЯБЖ включает резекцию желудка, стволовую ваготомию (А.О.Нестеров и др., 2003; О.В.Зайцев и др., 2003; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009; N.J.Espat et al., 2004). Однако в результате их применения возможно развитие пострезекционных осложнений и постваготомических болезней, нивелирующих функциональные

результаты (М.И.Кузин, 2001; С.В.Лохвицкий и др., 2001; В.Ф.Наумов и др., 2003; W.L.Hasler, 2002; С.БІїіЬаІа еі аі., 2004; Т.Уата^сЬі еі аі., 2004). В.И.Оноприевым и др. (1995-2006 годы) была разработана органосохраняющая технология хирургического лечения ЯБЖ-гастропластика (ГП). С этой целью изучены аспекты хирургической техники при различной локализации язв, включающие: сегментарное субтотальное удаление тела желудка с язвой, сохранение иннервированного антрального отдела желудка (АОЖ), восстановление всех компонентов физиологической кардии. Необходимы функциональная оценка гастродуоденального комплекса (ГДК) и анализ морфологической трансформации слизистой оболочки желудка (СОЖ) в различные сроки после выполнения ГП по В.И.Оноприеву с наложением гастро-гастрального анастомоза (ГГА) разными способами для изучения причин возникновения возможных видов послеоперационных осложнений.

До настоящего времени не решён вопрос выбора наиболее рационального методов лечения (медикаментозный и/или хирургический) при труднорубцующихся язвах желудка (ТЯЖ), резистентных к стандартной медикаментозной терапии. Отсутствуют алгоритмы ведения больных с ТЯЖ, предусматривающие своевременный переход от медикаментозной терапии к оперативному лечению, внедрение эффективных, с точки зрения функциональности, органосохраняющих хирургических технологий и последующую патогенетически обоснованную медикаментозную реабилитацию. Проведение клинико-экономического анализа по критерию «затраты-полезность» комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ позволило нам предложить обоснование эффективной тактики ведения и лечения этих больных.

Другие публикации:  Язва двенадцатиперстной кишки луковицы лечение

Таким образом, требованием времени является создание алгоритмов диагностики, медикаментозного и/или хирургического лечения больных ЯБЖ на основе комплексного клинического и морфофункционального обследования пациентов.

С учётом вышеизложенного, цель работы-повышение эффективности хирургического лечения больных с ЯБЖ путём совершенствования технологии, включающей органосохраняющие операции, медикаментозное предоперационное и

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить роль исходных морфологических изменений в СОЖ и периульцерозной зоне в комплексной диагностике ЯБЖ.

2. Патогенетически обосновать диагностический алгоритм исследования ГДК у пациентов с ТЯЖ, резистентных к стандартной медикаментозной терапии.

3. Оценить особенности моторной деятельности желудка и ДПК с помощью диагностического теста стимуляции мотилиновых рецепторов у пациентов с ЯБЖ.

4. Оценить результаты консервативного лечения ЯБЖ и выявить морфологические и функциональные предикторы неэффективности медикаментозной терапии.

5. Обосновать морфологические и функциональные показания к оперативному лечению больных с ТЯЖ.

6. Разработать хирургический способ ГП с формированием корпоро-антрального сфинктера (КАС) из петли тощей кишки.

7. Охарактеризовать морфологическую трансформацию СОЖ в послеоперационном периоде.

8. Дать комплексную оценку функционального состояния желудка в послеоперационном периоде.

9. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни (КЖ) для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения у больных с ЯБЖ.

10. Патогенетически обосновать принципы поэтапных индивидуализированных реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию морфологических и функциональных взаимосвязей в ГДК, предотвращение рецидива заболевания и повышение уровня КЖ в послеоперационном периоде у больных с ТЯЖ.

11 .Провести клинико-экономический анализ по критерию «затраты—полезность» результатов комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с ТЯЖ.

12.Предложить стандарт обследования и комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ.

Новизна результатов исследования

1. Патогенетически обоснован диагностический алгоритм исследования ГДК у больных с ТЯЖ, включающий комплексную оценку клинико-морфофункционального статуса и параметров КЖ.

2. Систематизированы диагностические и прогностические критерии (клинические, морфологические, функциональные) неэффективности медикаментозного лечения ТЯЖ и уточнены показания к своевременному плановому органосохраняющему оперативному лечению.

3. Предложен алгоритм мониторинга исходных морфологических изменений в СОЖ у пациентов с ЯБЖ, а также после их медикаментозного и/или хирургического лечения для оценки риска онкотрансформации.

4. Установлены патогенетические взаимосвязи клинических, морфологических, функциональных параметров и показателей КЖ до и после операции у пациентов с ТЯЖ.

5. Обосновано применение нового способа формирования ГГА при выполнении органосохраняющей технологии ГП по В.И.Оноприеву (2006) на основании полученных результатов морфологических и функциональных исследований у больных с ТЯЖ после операции.

6. Сформулированы принципы проведения предоперационной подготовки и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у больных с ТЯЖ.

7. Проведён сравнительный клинико-экономический анализ по критерию «затраты-полезность» результатов комплексного медикаментозного и хирургического лечения больных с ТЯЖ.

8. Предложен стандарт обследования, медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ.

9. Разработан, патогенетически обоснован, применён в клинике и запатентован «Способ диагностики нарушения рецептивной релаксации желудка» (патент РФ на изобретение № 2218087, опубликован 10.12.2003 г., патентный бюллетень № 34).

10. Разработан, патогенетически обоснован, применён в клинике и запатентован «Способ сегментарной гастропластики при хирургическом лечении язвенной болезни желудка» (патент РФ на изобретение № 2278621, опубликован 27.06.2006 г., патентный бюллетень № 18).

Теоретическая значимость исследования

Полученные данные расширяют рамки представлений о клинических, морфологических и функциональных особенностях течения ТЯЖ на фоне адекватного медикаментозного лечения. Выделены предикторы неэффективности медикаментозного лечения ТЯЖ, позволяющие патогенетически обосновать показания к своевременному органосохраняющему хирургическому лечению методом ГП по В.И.Оноприеву. Согласно представлениям о физиологических функциях желудка, обоснован способ ГП с

формированием КАС из петли тощей кишки, обеспечивающий сохранение резервуарной функции фундального отдела желудка (ФОЖ) и порционность эвакуации содержимого желудка в АОЖ. Патогенетически обоснованы индивидуализированные схемы послеоперационной реабилитации больных с моторными и эвакуаторными расстройствами ГДК и контаминацией СОЖ инфекцией Helicobacter pylori (HP), улучшающие результаты оперативного лечения и способствующие повышению КЖ пациентов.

Практическая значимость исследования

Показана клиническая и экономическая целесообразность проведения индивидуализированной предоперационной подготовки больных с ТЯЖ в течение не более 8 недель. Комплексное медикаментозное и хирургическое лечение методом ГП по В. И. Оноприеву предотвращает рецидив заболевания, уменьшает воспалительные изменения СОЖ и не увеличивает кумулятивный риск РЖ в послеоперационном периоде. Разработан новый способ ГП по В. И. Оноприеву с формированием КАС из петли тощей кишки, обеспечивающий в послеоперационном периоде восстановление моторной и эвакуаторной функций желудка и способствующий повышению параметров КЖ пациентов. Преимущества вышеназванного способа обосновывают актуальность его применения для хирургического лечения больных с ТЯЖ. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных с ТЯЖ. Индивидуализирован алгоритм эндоскопического наблюдения пациентов с ТЯЖ после комплексного медикаментозного и хирургического лечения с наличием хронического атрофического гастрита (ХАГ) III—IV стадий, толстокишечной метаплазии и дисплазии СОЖ в связи с повышенным риском онкотрансформации. Полученные результаты расширяют рамки представлений о клинико-экон омических

эффектах применения консервативного и хирургического методов лечения ТЯЖ, что может служить методологическим обоснованием комплексного лечения этих больных.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 323 страницах и состоит из: введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием методики и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы (288 источников на русском и 202 иностранных языках) и приложений. Работа содержит 83 рисунка и 39 таблиц.

Проведено обследование, медикаментозное и/или органосохраняющее хирургическое лечение 454 пациентов с ЯБЖ, поступивших в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) в период 2002-2007 годы в связи с неэффективностью консервативной терапии, получаемой по месту жительства. В последующем с 2008 по 2012 годы больные находились под динамическим диспансерным наблюдением в гастроэнтерологическом центре специализированного

консультативно-амбулаторного лечения Городской больницы № 2 «КМЛДО». В исследование включались больные с ЯБЖ, доброкачественность которой была неоднократно подтверждена морфологическими исследованиями гастробиоптатов (не менее 6-8) из краев и дна язв.

Критерии исключения больных: морфологически подтверждённая первично-язвенная форма РЖ; острые язвы; желудочные язвы, осложнённые на момент оперативного вмешательства кровотечением, перфорацией или ассоциированные с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно Федеральному стандарту по ведению пациентов с ЯБЖ (№ 241 от 2004 г., № 612 от 2007 г.), включающему приём ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 10 мг) два раза в сутки в течение 8 недель. При подтверждении двумя из перечисленных методов (дыхательный, гистологический, иммуноферментный) контаминации СОЖ НР-инфекцией больным проводили эрадикационную терапию согласно рекомендациям Российского общества гастроэнтерологов, основанным на рекомендациях европейских консенсусов (Маастрихтские соглашения 2000, 2005). В комплексном лечении больные получали цитопротективную терапию висмут трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день 4 недели, при нарушениях моторики—прокинетики (домперидон) в суточной дозе 40 мг (в течение 4-х недель), антациды применялись в качестве симптоматических средств «по требованию».

В результате проспективного динамического наблюдения были выделены две группы больных.

I группа—104 пациента с ТЯЖ (желудочные язвы, которые не зарубцевались на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 8 недель). Оперативное лечение этих больных было выполнено в объеме органосохраняющей технологии—ГП по В. И. Оноприеву двумя способами:

1А группа-74 пациента, прооперированные в РЦФХГ методом ГП с формированием инвагинационного корпоро-антрального анастомоза (ГП с инвагинационным КАА) с 2002 по 2007 годы;

1Б группа-30 пациентов, прооперированных в РЦФХГ методом ГП с формированием КАС из петли тощей кишки с 2005 по 2008 годы.

П группа-350 пациентов с ЯБЖ, у которых медикаментозное

лечение было эффективным (достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия в сроки до 8 недель).

Пациенты с ЯБЖ по группам сопоставимы по полу и возрасту: соотношение мужчин и женщин 1,0 : 1,3; среднего возраста 54,2 ±11,2 года. Пациенты с ТЯЖ значимо чаще имели язвенный анамнез более двух лет (у 70 (67,3 %) против 111 (31,7%) пациентов И группы).

Осложнения ЯБЖ, встречавшиеся у прооперированных пациентов, были сопоставимы по группам: на кровотечение в анамнезе указывали 25 (24,0%) больных. Пенетрация желудочной язвы в соседние органы (поджелудочную железу, печень, малый сальник) была выявлена и подтверждена интраоперационно у 45 (43,3 %) пациентов (таблица 1).

Частота осложнений язвенной болезни желудка у прооперированных пациентов

Осложнения IA группа 71 — 74, чел. (%) ІБ группа я =30, чел. (%) Всего л = 104, чел. (%)

Кровотечение в анамнезе 19 (25,7) 6 (20,0) 25 (24,0)

Пенетрация 34 (45,9) 11(36,7) 45(43,3)

Сочетанные осложнения 21 (28,4) 10(33,3) 31 (29,8)

Контрольная группа включала 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 26 до 55 лет, у которых по результатам лабораторных и инструментальных исследований патологии внутренних органов выявлено не было.

Условно-контрольная группа была представлена 20 пациентами (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 45 до 70 лет без язвенной болезни в анамнезе, сопоставимыми по полу, возрасту

и HP-контаминации СОЖ с группой пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (от 5 до 10 лет).

Наблюдаемые больные прошли клиническое, морфологическое и функциональное исследования. Пациентам выполняли: магнификационную гастродуоденоскопию (МГДС) с функцией 115-кратного оптического увеличения, хромоскопию 0,5%-м раствором метиленового синего и полифокальная прицельная биопсия СОЖ по схеме-2 биоптата из ФОЖ и 3 из АОЖ, согласно модифицированной Сиднейской классификации хронического гастрита (ХГ) с визуально-аналоговой шкалой (М. F. Dixon et al., 1996), а также множественные биопсии (не менее 6—8) из дна и краёв хронических язв. Комплексная морфологическая оценка СОЖ (гистологическая, гистохимическая, иммуногистохимическая) включала определение ХГ, на фоне которого была выявлена ЯБЖ, с последующей оценкой интегральных показателей степени и стадии ХГ по визуально-аналоговой шкале, утверждённой решением Ш съезда Российского общества патологоанатомов—2009 (Российский пересмотр международной классификации OLGA, 2008). Пациентам с ТЯЖ проводили эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). Комплексное функциональное исследование включало: исследование желудочной секреции двумя методами—рН-метрия и аспирационно-зондовый, полипозиционное рентгенологическое исследование, исследование моторной функции желудка методом открытых катетеров. Параметры КЖ оценивались по опроснику MOS—SF-36; проведён клинико-экономический анализ по критерию «затраты-полезность» эффективности консервативного и хирургического методов лечения пациентов с ТЯЖ.

Для решения статистических задач использовали пакет прикладных программ «Microsoft Exel» и «Statistica 6,0» для «Windows» (StatSoft.Inc). При нормальном распределении

рассчитывали: выборочное среднее (М), ошибку среднего арифметического (т), показатель достоверности (р). При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применяли расчёт величин с использованием непараметрических методов: медиана (Ме), квартили ( ) больных через 5-10 лет ІАгруппьі диагностирован рецидив ГПОД.

Через 3 месяца после операции отмечалась положительная динамика со стороны воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: неэрозивный эзофагит диагностирован у

5 (7,6%) пациентов ІА группы и у 2-х (7,4%) больных Ш группы, эрозивный эзофагит не выявлен. Через 2 года после операции у 1 (2,3 %) больного с рецидивом ГПОД был диагностирован эрозивный эзофагит. В течение 1 года после операции эрозии СОЖ выявлены у 2-х (3,0%) больных ІА группы и 2(6,6%) пациентов ІБ группы, эрозивный бульбит отсутствовал, что свидетельствовало

06 эффективности схем предоперационной подготовки, позволивших снизить уровень хирургической агрессии и обеспечить гладкое течение послеоперационного периода. Через 2—5 лет после операции эрозивный гастрит или бульбит обнаружен у 5(11,4%) пациентов ІА группы и 4-х (20,0%) больных ІБ группы, был ассоциирован НР-инфекцией, диагностированной и пролеченной у 60 (81 %) больных и 21 (70%) пациента до операции в ІА и 1Б клинических группах, соответственно. Случаев рецидива

язв в послеоперационном периоде выявлено не было. У 1 больного 1А группы в раннем послеоперационном периоде была выявлена язва в кардиальном отделе желудка, возникшая сразу после операции в результате недостаточности кровоснабжения СОЖ, связанной с технологическими ошибками мобилизации ФОЖ в ходе операции, зарубцевавшаяся после назначения медикаментозной терапии.

Частота выраженного ДГР, диагностированного до операции у 20(35,1%) и 12(40,0%) пациентов 1А и 1Б клинических групп, соответственно, значимо уменьшилась в течение 1 года после операции до 13,8% (8 чел.) и 4,3% (1 чел.) по группам, соответственно. Заброс желчи в просвет проксимальной культи желудка в указанные сроки после ГП не был выявлен. В отдалённом послеоперационном периоде (через 5—10 лет) выраженный ДГР определялся только у 6 (15,4%) пациентов 1А группы (у 2-х из них диагностирован желчный антрофундальный рефлюкс). Полученные результаты свидетельствуют об арефлюксных свойствах ГГА после ГП по В. И. Оноприеву.

Проведённое нами морфологическое исследование СОЖ у пациентов с ТЯЖ после курса предоперационной подготовки и планового органосохраняющего хирургического лечения позволило оценить эффективность комплексного лечения и осуществить мониторинг пациентов с пренеопластическими изменениями (атрофия, КМ). При сопоставительном анализе гистологической и гистохимической картины гастробиоптатов по группам оказалось, что статистически значимых различий между группами прооперированных пациентов не наблюдалось. До 2-х лет после операции у всех пациентов с ТЯЖ выявлен неактивный ХГ. выраженность лимфоцитарной инфильтрации в слизистой антрального и фундального отделов оперированного желудка продолжала регрессировать с 92,3% (до операции) до 56,4% (после

операции) в гаетробиоптатах пациентов обеих групп. Активный ХГ был диагностирован в гаетробиоптатах в отдалённом послеоперационном периоде: от 2 до 5 лет-у 18 (40,9%) больных 1А группы и 7 (35,0%) пациентов ГБ группы, а через 5-10 лет у 16 (41,1%) и 3 (30,0%) больных по группам, соответственно, НР-ассоциированный в 100,0% случаев.

В ходе анализа трансформации атрофии и КМ СОЖ в оперированном желудке только в отдалённых послеоперационных периодах (через 2-5 и через 5-10 лет) было выявлено значимое увеличение КМ I типа у 20 (45,5%) и 17 (43,6%) пациентов против 27,3% до операции в АОЖ. Это свидетельствовало о нарастании атрофических процессов в СОЖ у больных ТА группы.

Для оценки кумулятивного риска рака в резецированном желудке методом ГП по В.И.Оноприеву мы сравнили динамику стадии ХАГ через 5-10 лет после операции у 49 больных (39 чел. 1А группы и 10 чел. 1Б группы) с аналогичными показателями у пациентов с ТЯЖ до операции (104 чел.), а также с результатами гистологического исследования гастробиоптатов условно-контрольной группы, используя визуально-аналоговую шкалу, утверждённую решением Ш съезда Российского общества патологоанатомов-2009 (рисунок 6).

По результатам наших исследований пациентов с ТЯЖ, кумулятивный риск РЖ через 5-10 лет после хирургического лечения методом ГП по В.И.Оноприеву не увеличивался. Увеличение частоты встречаемости атрофии в прооперированном желудке у 21 (42,9%) больного из 49 (100,0%) пациентов, обратившихся через 5-10 лет для контрольного исследования, против 24 (23,1 %) пациентов до операции из 104 (100,0%) больных с ТЯЖ происходило за счёт значимого увеличения ХАГ I стадии. Встречаемость ХАГ Ш-1У стадий у больных с ТЯЖ была сопоставима с дооперационными показателями. Имеющаяся

трансформация ХАГ у пациентов с ТЯЖ через 5-10 лет после операции соответствует изменениям СОЖ в условно-контрольной группе.

йгруппа до операции

И группа условно-контрольная

Рис. 6. Сравнительная оценка стадий хронического атрофического гастрита у пациентов с труднорубцующейся язвой желудка, через 5-10 лет после гастропластики и условно-контрольной группы; *—отмечены достоверные отличия от показателей до операции (/? 18(90)’ 9(90)’

АФР — 1(1,7) 36,8) 3(7,7) — 0* 0* 0*

ДГР 25(33,8) 7(12,0)* 5(11,4)* 6(15,4)* 11(36,7) 0* 0* 0*

У больных ІА группы было отмечено уменьшение порционности темпа эвакуации бариевой взвеси через КАА от 75,9% через 1 год до 61,5% через 5—10 лет. Это связано с укорочение и расширение желудочной трубки в проксимальном отделе через 2-5 лет у 22,7% пациентов с последующей дезинвагинацией у 11,4% больных этой группы. Антрофундальный рефлюкс наблюдался у 6,8 % пациентов ІА группы.

Таким образом, по данньм рентгенологического исследования, технология ГП по В.И.Оноприеву с формированием КАС из петли тощей кишки имеет ряд преимуществ по сравнению со своим аналогом ГП с инвагинационным КАА: создаваемая мышечная манжетка из петли тонкой кишки препятствует

расширению желудочной трубки; восстанавливает резервуарную функцию ФОЖ; обеспечивает порционное поступление пищевых масс в АОЖ, предотвращая его перегрузку, а также надежную защиту ФОЖ от действия желчи, обладает арефлюксными свойствами.

При сравнении параметров КЖ в послеоперационном периоде у всех пациентов с ТЯЖ через 3 месяца после операции наблюдалось достоверное их повышение по шкале «боль», через 1 год-значимое повышение по всем шкалам психического и физического здоровья. Следует отметить, что у пациентов 1А группы в отдалённом послеоперационном периоде (через 1 год и более) показатель психического здоровья КЖ по шкале «социальное функционирование» был диагностирован достоверно ниже, по сравнению с обследованными пациентами 1Б группы. В результате проведённого сопоставительного анализа параметров КЖ контрольной группы и прооперированных лиц была выявлена следующая закономерность. У пациентов 1А группы в отдалённом послеоперационном периоде (через 2—5 лет и более) оставались значимо ниже показатели по пяти шкалам: «физическое функционирование», «жизнеспособность», «социальное функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», а у больных 1Бгруппы-по двум шкалам: «физическое функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование».

Другие публикации:  Может от молоко пучить живот

Таким образом, применение органосохраняющей технологии ГП по В. И. Оноприеву способствует повышению уровня КЖ пациентов с ТЯЖ по всем шкалам и, в большей степени, у пациентов Ш группы, перенёсших ГП с формированием КАС из петли тощей кишки.

В своей работе мы оценили среднюю стоимость консервативного лечения больных с ТЯЖ по месту жительства, затем в специализированном хирургическом гастроэнтероло-

гическом отделении РЦФХГ. В результате проведён анализ клинико-экономической эффективности по критерию «затраты-полезность» у 104 пациентов, которые по длительности медикаментозного лечения активной язвы до операции были разделены на две группы:

Группа 1а (61 пациент)-длительность консервативного лечения до операции от 5 до 12 недель (Ме = 8; 25%-75%=(6; 11)).

Группа 16 (43 пациента)-длительность консервативного лечения до операции от 13 до 20 недель (Ме = 16; 25%-75%= (15; 18)).

В таблице 8 представлены показания к оперативному лечению пациентов с ТЯЖ по группам в зависимости от длительности консервативного лечения до операции.

Показания к оперативному лечению пациентов с труднорубцующимися язвами желудка в зависимости от длительности медикаментозного лечения

Показания 1а группа п = 61, чел. (%) 16 группа и=43, чел. (%)

Дисплазия высокой степени 22 (36,1) 10(23,3)

Пенетрация 29 (47,5) 16(37,2)

Кровотечение в анамнезе 9 (14,8) 16 (37,2)*

Сочетанные осложнения 17(27,7) 14 (32,5)

Согласно данным, приведенным в таблице 8, такие показания к оперативному лечению, как дисплазия высокой степени и пенетрация желудочных язв встречались одинаково часто в обеих группах. У пациентов 16 группы частота кровотечений из ТЯЖ, остановленных эндоскопически и/или консервативно до операции, диагностирована значимо чаще—у 16(37,2%) больных против 9(14,8%) пациентов 1агруппы. У 17(27,7%) больных 1а группы и

14(32,5%) пациентов 16группы имелись сочетанные показания к оперативному лечению.

Стоимость лечения больных с ТЯЖ по выделенным группам включала: расчёт средней стоимости консервативного лечения по месту жительства, средней стоимости лечения в специализированном хирургическом отделении РЦФХГ на этапах предоперационной подготовки, хирургического лечения и ранней (в течение месяца) послеоперационной реабилитации (таблица 9).

Клинико-экономическая эффективность консервативного лечения труднорубцующихся язв желудка по группам

Параметры 1а группа п = 61 16 группа и=43

Удельные прямые затраты на 1 пациента, руб. 44509,6 52119,2

— до лечения 0,56 0,55

— после лечения 0,68° 0,59

— приращение 0,12 0,04*

Показатель затраты-полезность 69546,3 88337,66

Анализ медикаментозного лечения пациентов с ТЯЖ до операции показал, что увеличение сроков консервативного лечения более 8 недель (16 группа) является клинически нецелесообразным (повышение частоты эпизодов желудочного кровотечения; отсутствие значимого приращения КЖ после лечения) и экономически неэффективным (затраты на лечение больных 16 группы были выше на 27%).

В послеоперационном периоде было выявлено, что затраты на лечение пациентов 16 группы были на 10% больше, чем пациентов

1а группы. Консервативное лечение ТЯЖ более 8 недель до операции способствовало развитию осложнений (пенетрация, кровотечение). Это привело к значительным техническим трудностям при выполнении операции, осложнениям послеоперационного периода (моторные и эвакуаторные нарушения, железодефицитная анемия) (таблица 10).

Клинико-экономическая эффективность хирургического лечения и ранней послеоперационной реабилитации больных ‘ с труднорубцующимися язвами желудка

Параметры 1а группа «=61 16 группа 77 = 43

Удельные прямые затраты 40837,7 44655,2

на 1 пациента, руб.

Качество жизни ((>АЬУ): — до лечения 0,64 0,59

— после лечения 0,84 0,84

— приращение 0,20 0,25

Показатель затраты-полезность 48616,3 531601

Таким образом, анализ клинико-экономической эффективности консервативной терапии, последующего хирургического лечения и ранней послеоперационной реабилитации пациентов с ТЯЖ обосновывает клиническую и экономическую целесообразность своевременного проведения органосохраняющего хирургического лечения у пациентов с ТЯЖ в сроки не более 8 недель после начала курса адекватной медикаментозной терапии.

Все пациенты после оперативного лечения получали посиндромную индивидуализированную медикаментозную терапию, включающую:

1) коррекцию моторных и эвакуаторных нарушений (прокинетики);

2) при наличие НР-инфекции-эрадикационную терапию;

3) при воспалительно-деструктивных изменениях слизистых оболочек (эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный бульбит) у НР-негативных пациентов-ингибиторы протонной помпы, цитопротекторы;

4) при диспепсии и отсутствии деструктивных изменений слизистой оболочки-антациды «по требованию»;

5) лечение сопутствующих заболеваний: хронического панкреатита (полиферментные препараты, селективные спазмолитики); дисбиоза кишечника (кишечные антисептики, пробиотики и пребиотики).

Таким образом, нами разработан стандарт комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ, включающий следующие положения: проведение клинического, морфологического и функционального обследования ГДК; патогенетически обоснованная предоперационная подготовка; своевременное выставление показаний к плановому хирургическому лечению при наличии комплекса критериев, прогнозирующих низкую эффективность консервативной терапии; прецизионное выполнение органосохраняющего оперативного лечения методом ГП по В.И.Оноприеву; последующая индивидуализированная послеоперационная реабилитация. Соблюдение разработанного стандарта комплексного медикаментозного и хирургического лечения позволило восстановить морфофункциональные взаимосвязи в верхнем отделе пищеварительной трубки и повысить уровень КЖ у всех пациентов с ТЯЖ.

1. У пациентов с ТЯЖ выявление ХАГ, толстокишечной метаплазии, высокой степени дисплазии желудочного эпителия в различных отделах желудка и периульцерозной зоне позволяет индивидуализировать лечебную тактику и прогноз и выделить группу с повышенным риском РЖ.

2. Диагностический алгоритм исследований ГДК у больных с ТЯЖ включает МГДС с хромоскопией и биопсией СОЖ и периульцерозной зоны, ЭУЗИ, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка и позволяет своевременно выставить показания к органосохраняющему оперативному лечению.

3. По эффекту стимуляции мотилиновых рецепторов эритромицином у больных с ЯБЖ выявлены клинически значимые нарушения гастродуоденальной моторной активности и их декомпенсация при отсутствии стимулирующего эффекта.

4. Морфологическими и функциональными предикторами неэффективности медикаментозного лечения ТЯЖ являются: дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия желудочного эпителия края и дна язвы; ХАГ 1П-1У стадий с очагами КМ различного типа; гипотонически-гипокинетический тип гастродуоденальной моторики с развитием гастростаза, отсутствие стимулирующего эффекта эритромицина на моторную активность желудка и ДПК при проведении диагностической пробы, выраженный ДГР.

5. Показаниями к своевременному плановому хирургическому лечению пациентов с ТЯЖ являются: пенетрирующие и не заживающие на фоне адекватной медикаментозной терапии язвы больших или гигантских размеров; дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия

желудочного эпителия в краях или дне язвы, сочетание язв желудка с фиксированными кардиофундальными или фундокорпоральными ГПОД; гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и ДПК с развитием гастростаза и выраженным ДГР.

6. КАС, сформированный из петли тощей кишки, обеспечивает порционное поступление пищевых масс в АОЖ, предотвращая его перегрузку, обладает арефлюксными свойствами, обеспечивает надежную защиту ФОЖ от действия желчи; петля тощей кишки, охватывающая желудочную трубку, препятствует её расширению.

7. Морфологическая трансформация СОЖ у пациентов с ТЯЖ после комплексного медикаментозного и хирургического лечения методом ГП по В.И.Оноприеву, диагностированная в течение двух лет, характеризуется уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, через 5 лет и более соответствует аналогичным изменениям СОЖ у гастроэнтерологических пациентов без язвенной болезни в анамнезе; кумулятивный риск РЖ не увеличивается.

8. Восстановление морфофункционального состояния оперированного желудка после ГП по В.И.Оноприеву происходит в течение I года и обусловлено адекватными моторной и эвакуаторной функциями вновь созданных анастомозов: арефлюксная кардия способствует устранению гастроэзо-фагеального рефлюкса, ГТА обеспечивает порционность поступления пищевого содержимого, исключая перегрузку АОЖ. В отдалённые сроки после операции наблюдается тенденция к восстановлению пищевой рецептивной релаксации ФОЖ, что улучшает субъективный статус пациентов и повышает уровень КЖ.

9. В результате хирургического лечения с использованием органосохраняющих технологий и последующих реабилитационных мероприятий у пациентов с ТЯЖ снижается

частота послеоперационных патологических синдромов, восстанавливается структура слизистой оболочки оперированного желудка, уменьшается частота и выраженность моторных и эвакуаторных расстройств и повышается уровень КЖ.

Ю.Клинико-экономический анализ по критерию «затраты -полезность» комплексного медикаментозного и органо-сохраняющего хирургического лечения ТЯЖ выявил клиническую нецелесообразность и экономическую неэффективность увеличения срока консервативного лечения активной язвы до операции более 8 недель.

11. Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка пациентов с ТЯЖ, плановое органосохраняющее оперативное лечение методом ГП по В. И. Оноприеву и последующая индивидуализированная послеоперационная реабилитация нормализуют морфофункциональные взаимосвязи в верхнем отделе пищеварительной трубки и повышают уровень КЖ у всех пациентов.

1. Пациентам с ТЯЖ необходимо проведение комплексного исследования ГДК, включающего: МГДС с хромоскопией и биопсией СОЖ и периульцерозной зоны (не менее 6-8 биоптатов), ЭУЗИ, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка, позволяющего своевременно выставить показания к плановому органосохраняющему оперативному лечению.

2. Показаниями к своевременному плановому хирургическому лечению пациентов с ТЯЖ являются: пенетрирующие и не заживающие на фоне адекватной медикаментозной терапии язвы больших или гигантских размеров; дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия

желудочного эпителия в краях или дне язвы, сочетание язв желудка с фиксированными и кардиофундальными или фундо-корпоральными ГГТОД; гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием гастростаза и выраженным ДГР.

3. Индивидуализированное предоперационное медикаментозное лечение ТЯЖ целесообразно проводить не более 8 недель с включением ингибиторов протонной помпы, эрадикационной терапии при наличии НР-инфекции, прокинетиков и цитопротекторов. Это позволяет предотвратить возникновение осложнений, гарантируя выполнение органосохраняющих операций в плановом порядке, снизить уровень хирургической агрессии и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

4. Эффективной плановой операцией при ТЯЖ является органосохраняющая технология ГП по В.И.Оноприеву с формированием КАС из петли тощей кишки. Операция должна проводиться в условиях специализированного гастроэнтерологического хирургического отделения. ГП в зависимости от локализации язвы (кардия, тело, угол желудка) имеет свои технологические особенности.

5. Хирургическое вмешательство включает: мобилизацию малой кривизны желудка по типу селективной проксимальной ваготомии и большой кривизны тела желудка в зоне его резекции; медиальную сегментарную, углообразную субтотальную резекцию тела желудка с сохранением иннервации АОЖ и привратника; восстановление компонентов арефлюксной кардии путем создания инвагинационного эзофаго-кардио-фундального клапана и связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы; накидывание проведенной через сформированное «окно» в брыжейке толстой кишки первой петли тощей кишки и фиксация её к желудочной трубке четырьмя восьмиобразными лавсановыми

швами и двумя рядами серо-серозных швов; наложение трубчатого ГТА и формирование межкишечного анастомоза «бок в бок» под брыжейкой толстой кишки. Прецизионное выполнение этапов оперативного вмешательства позволяет удалить зону язвообразования, восстановить нарушенные функции пищеводножелудочного перехода и повысить уровень КЖ больных.

6. В послеоперационном периоде пациенты нуждаются в целенаправленной патогенетически обоснованной реабилитации, включающей: эрадикационную терапию при НР-контаминации СОЖ и прокинетики при моторных и эвакуаторных нарушениях в верхнем отделе пищеварительной трубки.

7. Пациенты с ТЯЖ после планового хирургического лечения с наличием И1-1У стадий атрофического гастрита и КМ нуждаются в длительном динамическом эндоскопическом контроле в связи с повышенным риском РЖ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1.0ноприев,В.И. Комплексное медикаментозное и хирургическое лечение хронических язв желудка / В.И.Оноприев, С.Н. Серикова, О.С.Токаренко // Кубанский научный медицинский вестник.-2006.-№ 7-8 (88-89).-С. 143-147.

*2. Дурлештер, В.М. Обоснование показаний к хирургическому лечению хронических язв желудка / В.М.Дурлештер,С.Г.Сериков, С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2011.-№ 1.-С. 17-24.

*3. Дурлештер, В.М. Морфологические критерии прогноза неблагоприятного течения хронических язв желудка / В.М.Дурлештер, С.Н.Серикова // Кубанский научный медицинский вестник.-2011.-№ 5 (128).-С. 39^3.

*4. Дурлештер, В.М. Результаты хирургического лечения хронических язв желудка / В.М. Дурлештер, С.Г.Сериков,

Р. М. Тлехурай, С. Н. Серикова // Кубанский научный медицинский вестник.—2011 .-№ 2 (125).-С. 56-61.

*5. Корочанская,Н.В. Клинико-морфологические варианты течения язвенной болезни желудка / Н. В. Корочанская,

B.М.Дурлештер, С.Н.Серикова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2012.-№ 4.-С. 11—16.

*6. Серикова, С. Н. Результаты органосохраняющего хирургического лечения труднорубцующихся язв желудка / С. Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии,—2012. -№ 4.-С. 36-42.

*7. Серикова, С. Н. Особенности функции двухкамерного желудка после гастропластики / С.Н.Серикова // Кубанский научный медицинский вестник.-2012.—№ 4 (133).—С. 95-98.

*8. Серикова, С. Н. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с труднорубцующимися язвами желудка / С. Н. Серикова, Н. В.Корочанская, В.М.Дурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2012.—№ 8.- С. 40—45.

*9. Серикова, С. Н. Трудности дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных новообразований желудка /

C.Н.Серикова, Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.—2012,—№ 9.—С. 89-91.

*1 О.Серикова,С.Н. Качество жизни в оценке результатов консервативного лечения труднорубцующихся язв желудка 7 С. Н. Серикова [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования,—2012,— № 5. Режим доступа : \vww.science-education.ru/105-6979.

*11. Серикова, С. Н. Особенности гастроинтестинальной моторики у пациентов с язвенной болезнью желудка / С.Н.Серикова [Электронный ресурс] // Фундаментальные исследования.-2012.—№ 8 (часть 2).-С. 414-418. Режим доступа : \у\у\у.гае.ги/Г5/?5ес1!оп=соп1еп1&ор=51ю\у_а111с1е&а11!с1е_1с1 =9999597.

* 12. Серикова, С. Н. Индивидуализированный подход к лечению хронических язв желудка / С.Н.Серикова [Электронный ресурс] //

Современные проблемы науки и образования.-2012.-№ 2. Режим доступа: www.science-education.ru/102-6042.

*1 З.Серикова, С. Н. Результаты исследования моторной и эвакуаторной функции желудка после гастропластики / С.Н.Серикова,Н.В.Корочанская, В.МДурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2013.-№ 5.-С. 22-25.

*14.Дурлештер,В.М. Выбор способа гастропластики в хирургическом лечении труднорубцующихся язв желудка /

B.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, С.Н.Серикова // Кубанский научный медицинский вестник.-2013.-№ 5 (140).-С. 83-87.

15. Серикова, С. Н. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка и раннего рака у больных с хроническими труднорубцующимися язвами желудка /

C. Н. Серикова // Труды XX Международной конференции, Ялта -Гурзуф.-2012.-Т. № 1.- С. 240-241.

16. Оноприев, В. В. Рентгенологическая диагностика нарушения рецептивной релаксации желудка / В. В. Оноприев, С. Н. Серикова, В. В. Василенко, Б. В. Шагал // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2002. — Приложение №2.-С. 98-102.

17. Серикова, С. Н. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни желудка / С. Н. Серикова, Т. М. Семенихина, Р. Г. Рыжих, В. В. Оноприев,

B. И. Оноприев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2007. — Приложение № 3. — С. 53-55.

18. Ковалевская, О. В. Проба с эритромицином в диагностике нарушений двигательного аппарата двенадцатиперстной кишки / О. В. Ковалевская, Т. М. Семенихина, Р. Г. Рыжих, С. Н. Серикова,

C. Ю. Ващенко, В. В. Оноприев, В. И. Оноприев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2007. — Приложение № 3.-С. 45-47.

19. Серикова, С. Н. Моторные нарушения пищевода у больных с язвенной болезнью желудка / С. Н. Серикова, М. Н. Давыденко,

B.B. Оноприев, В. И. Оноприев // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии : Материалы XV междуна-родной конференции и дискуссионного научного клуба. — Гурзуф, 2007. — С. 218-219.

20. Могильная, В. JI. Морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с хронической язвой желудка / В. JI. Могильная, В. М. Дурлештер, С. Г. Сериков,

C. Н. Серикова // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии : труды XVIII Международной конференции. — Гурзуф. — 2010. — Т. 1. — С. 152—154.

21. Дурлештер, В. М. Морфометрическая характеристика хронической язвы желудка / В. М. Дурлештер, В. J1. Могильная, С. Г. Сериков, С. Н. Серикова [Электронный ресурс] // Вестник Городской больницы № 2.-2010.-№ 10 (4).-Режим доступа : http://vestnik.kmldo.ru/pdf/10/04/09.pdf.

22. Сериков, С. Г. Качество жизни больных с язвенной болезнью желудка / С. Г. Сериков, С. Н. Серикова, В. М. Дурлештер, Н. В. Корочанская [Электронный ресурс] // Вестник Городской больницы № 2. — 2012. — № 2 (20). — Режим доступа: http://vestnik.kmldo.ru/pdf/12/02/02.pdf.

23. Сериков, С. Г. Комплексная эндоскопическая диагностика труднорубцующихся язв желудка / С. Г. Сериков, С. Н. Серикова, В. М. Дурлештер, Н. В. Корочанская [Электронный ресурс] // Вестник Городской больницы № 2. — 2012. — № 2 (20).-Режим доступа: http://vestnik.kmldo.Ri/pdf/12/02/01.pdf.

24. Оноприев, В. И. Язвенная болезнь желудка / Под ред.

B. И. Оноприева, Г. Ф. Коротько, Н. В. Корочанской,

C. Н. Сериковой. — Краснодар : БК «Группа Б», 2006. — 489 с. ISBN 5-93730-016-5.

25. Пат. 2218087 Российская Федерация, МПК А 61 В 6/00. Способ рентгенологической диагностики нарушения рецептивной релаксации желудка / В. В. Оноприев, С. Н. Серикова, Б. В. Шагал, В. В. Василенко; заявитель и патентообладатель Российский центр

функциональной хирургической гастроэнтерологии. — № 2001132285/14; заявл. 28.11.2001; опубл. 10.12.2003, Бюл. № 34 (II ч.). -12 с.: ил.

26. Пат. 2278621 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ сегментарной гастропластики при хирургическом лечении язвенной болезни желудка / В. И. Оноприев, И. Б. Уваров, О. С. Токаренко, С. Н. Серикова; заявитель и патентообладатель Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. — № 2005117295/14; заявл. 06.06.2005; опубл. 27.06.2006, Бюл. № 18 (И ч.). — 10 с. : ил.

Другие публикации:  Ст прямой кишки

27. Оноприев, В. И. Комплексное медикаментозное и хирургическое лечение хронических язв желудка / В.И. Оноприев, С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -Сочи.-2006.-№ 1.-С. 45.

28. Серикова, С.Н. Особенности функции двухкамерного желудка после различных форм гастропластики / С. Н. Серикова, О. С. Токаренко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -Сочи. — 2006.-№ 1.-С. 150.

29. Серикова, С. Н. Внутрипищеводная манометрия у больных с язвенной болезнью желудка / С. Н. Серикова, М. Н. Давыденко, В. В. Оноприев, В. И. Оноприев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : материалы XIII Российской Гастроэнтерологической недели — 2007. — № 5. — С. 35.

30. Дурлештер, В. М. Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка по материалам гастробиопсий у больных с хроническими язвами желудка / В. М. Дурлештер, С. Г. Сериков, Л. Г. Дряева, Р. М. Тлехурай, С. Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — № 3. — С. 42.

31. Дурлештер, В. М. Комплексная эндоскопическая диагностика у больных с хроническими язвами желудка / В. М. Дурлештер, С. Г. Сериков, Р. М. Тлехурай, С. Н. Серикова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —2010. -№ 5. — С. 135.

32. Дурлештер, В. М. Трудности дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных новообразований желудка в неотложной хирургической гастроэнтерологии / В. М. Дурлештер, С. Г. Сериков, Р. М. Тлехурай, С. Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — №3. — С. 42.

33. Дурлештер, В. М. Характеристика муцинов эпителиоцитов метапластических зон при хронической язве желудка /

B. М. Дурлештер, В. Л. Могильная, С. Г. Сериков, С. Н. Серикова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. — № 5. — С. 151.

34. Дурлештер, В. М. Современные подходы к хирургическому лечению хронических язв желудка / В. М. Дурлештер,

C. Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011.-№3.-С. 113.

35. Серикова, С. Н. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка и периульцерозной зоны у больных с труднорубцующимися язвами желудка / С. Н. Серикова, Н. В. Корочанская // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение — 2012. — С. 32—33.

36. Серикова, С. Н. Качество жизни как критерий эффективности медикаментозного лечения больных с язвенной болезнью желудка / С. Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение — 2012. — С. 36.

37. Семенихина, Т. М. Эритромицин в схеме реабилитации гастроэнтерологических хирургических больных / Т. М. Семенихина, С. Н. Серикова // Современные аспекты реабилитации в медицине : мате-риалы III Международной конференции. — Армения, Ереван. — 2007. — С. 67.

* — работа, опубликована в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендуемых ВАК для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АОЖ антральный отдел желудка

ITA гастро-гастральный анастомоз

ГДК гастродуоденальный комплекс

гтгод грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

дпк двенадцатиперстная кишка

КАА корпоро-антральный анастомоз

КАС корпоро-антральный сфинктер

КЖ качество жизни

КМ кишечная метаплазия

мгдс магнификационная гастродуоденоскопия

ммк мигрирующий моторный комплекс

HP Helicobacter pylori

СОЖ слизистая оболочка желудка

тяж труднорубцующаяся язва желудка

ФОЖ фундальный отдел желудка

ХАГ хронический атрофический гастрит

хг хронический гастрит

ЭУЗИ эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

Подписано к печати 04.07.2013 г. Набор компьютерный. Гарнитура Times. Усл. Пл. 2,0

Тираж 100 экз. Заказ № 56 Отпечатано на копировально-множительной технике Типография ООО «Юкка» г. Краснодар, ул. Лесная, 28/2

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Серикова, Светлана Николаевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

05201351.712 ^а пРавахрукописи

Серикова Светлана Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор Дурлештер Владимир Моисеевич доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ. 5

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА (обзор литературы). 17

1.1. Эпидемиология язвенной болезни желудка. 17

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка. 25

1.3. Выбор метода лечения язвенной болезни желудка. 37

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 59

2.1. Общая характеристика обследованных групп больных. 59

2.2. Клиническая характеристика обследованных групп больных. 62

2.3. Специальные методы исследования. 67

2.4. Оценка качества жизни по опроснику М08-8Г-36. 89

2.5. Методы лечения. 90

2.6. Методы клинико-экономической оценки эффективности хирургического и медикаментозного методов лечения. 91

2.7. Методы статистической обработки. 94

Глава 3. КЛИНИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУДНОРУБЦУЮЩИХСЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА. 96

3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов. 96

3.2. Эндоскопическая характеристика эзофагогастро-дуоденального комплекса. 98

3.3. Результаты морфологического исследования

хронических язв желудка. 104

3.4. Исследование секреторной функции у больных

с язвенной болезнью желудка. 107

3.5. Рентгенологическая характеристика эзофагогастродуоденального комплекса у больных с язвенной болезнью желудка. 112

3.6. Показатели качества жизни у больных с язвенной

болезнью желудка. 1 15

3.7. Медикаментозное лечение как этап предоперационной

подготовки больных с труднорубцующимися язвами желудка 117

3.8. Анализ клинико-экономической эффективности консервативной терапии пациентов с труднорубцующимися язвами желудка. 142

3.9. Предикторы неэффективности медикаментозного лечения у пациентов с труднорубцующимися язвами желудка. 1 52

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ

ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. 155

4.1. Индивидуализированные показания к хирургическому лечению труднорубцующихся язв желудка. 156

4.2. Технология хирургического лечения язвенной

болезни желудка. 158

4.3. Непосредственные послеоперационные осложнения

и их лечение. 168

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРУДНОРУБЦУЮЩИХСЯ

ЯЗВ ЖЕЛУДКА. 172

5.1. Клиническая характеристика пациентов. . 1 72

5.2. Эндоскопическая характеристика пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. 175

5.3. Секреторная функция желудка после оперативного лечения. 179

5.4. Рентгенологическое исследование эзофагогастро-дуоденального комплекса у больных после гастропластики. 185

5.5. Моторная активность желудка после оперативного лечения . 190

5.6. Результаты комплексного морфологического исследования слизистой оболочки желудка по гастробиоптатам после гастропластики. 199

5.7. Трансформация качества жизни больных после оперативного лечения. 207

5.8. Анализ клинико-экономической эффективности гастропластики и последующих реабилитационных мероприятий. 210

5.9. Медикаментозная реабилитация больных в послеоперационном периоде. 218

Глава 6. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, РЕЗУЛЬТАТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

ЯЗВ ЖЕЛУДКА. 223

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 260

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЖ антральный отдел желудка

ГГА гастро-гастральный анастомоз

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

гдк гастродуоденальный комплекс

гпод грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

дгж двенадцатиперстная кишка

жкт желудочно-кишечный тракт

икж индекс качества жизни

И! III ингибиторы протонной помпы

КАА корпоро-антральный анастомоз

КАС корпоро-антральный сфинктер

КЖ качество жизни

КМ кишечная метаплазия

МГДС магнификационная гастродуоденоскопия

ММК мигрирующий моторный комплекс

нк недостаточность кардии

нпс нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

пжп пищеводно-желудочный переход

рр рецептивная релаксация желудка

РФ Российская Федерация

под пищеводное отверстие диафрагмы

РЦФХГ Российский центр функциональной хирургической

сож слизистая оболочка желудка

CUB 6 селективная проксимальная ваготомия

ТРНПС транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера

тяж труднорубцующаяся язва желудка

ФОЖ фундальный отдел желудка

ХАТ хронический атрофический гастрит

хг хронический гастрит

ЭУЗИ эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЯБ язвенная болезнь

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

HP Helicobacter pylori

(общая характеристика работы)

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, до 10% взрослого населения в течение жизни болеют язвенной болезнью, имеющей рецидивирующее течение, способное привести к развитию тяжёлых осложнений. Это определяет социальную значимость заболевания, обуславливает необходимость использования эффективных способов его лечения (Г.Н.Соколова, В.Б.Потапова, 2009). В последней четверти XX века, благодаря современным стандартизированным схемам медикаментозного лечения, удалось уменьшить остроту проблемы язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и значительно сократить потребность в плановом хирургическом лечении (А. А. Щёголев и др., 2002; В. М. Лобанков, 2005;

A.Ф.Черноусов и др., 2006; T.Aoki, 2000; L.Laine 2002; R.F.Martin, 2005). Однако отмечается увеличение частоты возникновения осложнений ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК) более чем в два раза (Ф. М. Агзамов, 2008). Возросло количество неотложных операций, увеличилась послеоперационная летальность при кровоточащих язвах желудка (Ю.И.Калиш, А. А. Турсуметов, 2009; О.А.Саблин, Т. А. Ильчишина, 2009;

B.М.Лобанков, 2010; A.D.Gilliam et al., 2003; A.Lassen et al., 2006). Основанием для выбора более активной хирургической тактики в отношении ЯБЖ являются опасность малигнизации и сложность дифференциальной диагностики с первично-язвенной формой рака желудка (РЖ) (А. А. Гуляев и др., 2005; И. И. Затевахин и др., 2005; А. Ф. Черноусов и др., 2006). В условиях ургентной хирургии арсенал методов оперативного лечения ЯБЖ включает резекцию желудка, стволовую ваготомию (А.О.Нестеров и др., 2003; О. В. Зайцев и др., 2003; Ю. И. Калиш, А. А. Турсуметов, 2009; N. J. Espat et al., 2004). Однако в результате их применения возможно развитие пострезекционных осложнений и постваготомических болезней, нивелирующих функциональные результаты (М.И.Кузин, 2001;

С.В.Лохвицкий и др., 2001; В.Ф.Наумов и др., 2003; \У.Ь.Наз1ег, 2002; С. ЪЫЪ&а й а1„ 2004; Т. Уап^исЫ е1 а1., 2004). В. И. Оноприевым и др. (19952006 годы) была разработана органосохраняющая технология хирургического лечения ЯБЖ — гастропластика (ГП). С этой целью изучены аспекты хирургической техники при различной локализации язв, включающие: сегментарное субтотальное удаление тела желудка с язвой, сохранение иннервированного антрального отдела желудка (АОЖ), восстановление всех компонентов физиологической кардии. Необходимы функциональная оценка гастродуоденального комплекса (ГДК) и анализ морфологической трансформации слизистой оболочки желудка (СОЖ) в различные сроки после выполнения ГП по В. И. Оноприеву с наложением гастро-гастрального анастомоза (ГГА) разными способами для изучения причин возникновения возможных видов послеоперационных осложнений.

До настоящего времени не решён вопрос выбора наиболее рационального методов лечения (медикаментозный и/или хирургический) при труднорубцующихся язвах желудка (ТЯЖ), резистентных к стандартной медикаментозной терапии. Отсутствуют алгоритмы ведения больных с ТЯЖ, предусматривающие своевременный переход от медикаментозной терапии к оперативному лечению, внедрение эффективных, с точки зрения функциональности, органосохраняющих хирургических технологий и последующую патогенетически обоснованную медикаментозную реабилитацию. Проведение клинико-экономического анализа по критерию «затраты — полезность» комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ позволило нам предложить обоснование эффективной тактики ведения и лечения этих больных.

Таким образом, требованием времени является создание алгоритмов диагностики, медикаментозного и/или хирургического лечения больных ЯБЖ на основе комплексного клинического и морфофункционального обследования пациентов.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения больных с ЯБЖ путём совершенствования технологии, включающей органосохраняющие операции, медикаментозное предоперационное и послеоперационное лечение.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить роль исходных морфологических изменений в СОЖ и периульцерозной зоне в комплексной диагностике ЯБЖ.

2. Патогенетически обосновать диагностический алгоритм исследования ГДК у пациентов с ТЯЖ, резистентных к стандартной медикаментозной терапии.

3. Оценить особенности моторной деятельности желудка и ДПК с помощью диагностического теста стимуляции мотилиновых рецепторов у пациентов с ЯБЖ.

4. Оценить результаты консервативного лечения ЯБЖ и выявить морфологические и функциональные предикторы неэффективности медикаментозной терапии.

5. Обосновать морфологические и функциональные показания к оперативному лечению ТЯЖ.

6. Разработать хирургический способ ГП с формированием корпоро-антрального сфинктера (КАС) из петли тощей кишки.

7. Охарактеризовать морфологическую трансформацию СОЖ в послеоперационном периоде.

8. Дать комплексную оценку функционального состояния желудка в послеоперационном периоде.

9. Провести сравнительный анализ параметров КЖ для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения у больных с ЯБЖ.

10. Патогенетически обосновать принципы поэтапных индивидуализированных реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию морфологических и функциональных взаимосвязей в ГДК, предотвращение

рецидива заболевания, повышение уровня КЖ и полноценной социальной адаптации больных с ТЯЖ.

11. Провести клинико-экономический анализ по критерию «затраты -полезность» результатов комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с ТЯЖ.

12. Предложить стандарт обследования и комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ.

Новизна результатов исследования

1. Патогенетически обоснован диагностический алгоритм исследования ГДК у больных с ТЯЖ, включающий комплексную оценку клинико-морфофункционального статуса и параметров КЖ.

2. Систематизированы диагностические и прогностические критерии (клинические, морфологические, функциональные) неэффективности медикаментозного лечения ТЯЖ и уточнены показания к своевременному плановому органосохраняющему оперативному лечению.

3. Предложен алгоритм мониторинга исходных морфологических изменений в СОЖ у пациентов с ЯБЖ, после их медикаментозного и/или хирургического лечения для оценки риска онкотрансформации.

4. Установлены патогенетические взаимосвязи клинических, морфологических, функциональных параметров и показателей КЖ до и после операции у пациентов с ТЯЖ.

5. Обосновано применение нового способа формирования ГГА при выполнении органосохраняющей технологии ГП по В. И. Оноприеву (2006 г.) на основании полученных результатов морфологических и функциональных исследований у больных с ТЯЖ после операции.

6. Сформулированы принципы проведения предоперационной подготовки и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у больных с ТЯЖ.

7. Проведён сравнительный клинико-экономический анализ по критерию «затраты — полезность» результатов комплексного медикаментозного и хирургического лечения больных с ТЯЖ.

8. Предложен стандарт обследования, медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ.

9. Разработан, патогенетически обоснован, применён в клинике и запатентован «Способ диагностики нарушения рецептивной релаксации желудка» (патент РФ на изобретение № 2218087, опубликован 10.12.2003 г., патентный бюллетень № 34).

10. Разработан, патогенетически обоснован, применён в клинике и запатентован «Способ сегментарной гастропластики при хирургическом лечении язвенной болезни желудка» (патент РФ на изобретение № 2278621, опубликован 27.06.2006 г., патентный бюллетень № 18).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пациентам с ТЯЖ показано проведение комплексного исследования, включающего: магнификационную гастродуоденоскопию (МГДС) с хромоскопией и биопсией СОЖ и периульцерозной зоны (не менее 6-8 биоптатов), эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка, позволяющего своевременно выставить показания к плановому органосохраняющему оперативному лечению.

2. Больные с ТЯЖ нуждаются в предоперационной медикаментозной подготовке не более 8 недель, которая заключается при наличии инфекции Helicobacter pylori (HP) в проведении эрадикации, а при моторных и эвакуаторных расстройствах в терапии прокинетиками, что способствует улучшению субъективного статуса пациентов, морфологической структуры СОЖ и снижает риск осложнений в дооперационном и послеоперационном периодах.

3. Проведение органосохраняющего хирургического лечения у пациентов с ТЯЖ с использованием технологии ГП по В. И. Оноприеву позволяет удалить зону язвообразования с сохранением иннервации пилороантрального отдела, восстановить все компоненты арефлюксной кардии с созданием инвагинационного эзофаго-кардио-фундального клапана, сформировать арефлюксный ГГА и тем самым предотвратить рецидивы и осложнения заболевания.

4. У больных, перенёсших ГП с инвагинационным корпоро-антральным анастомозом (КАА) в 22,7% случаях происходит расширение желудочной трубки и дезинвагинация анастомоза у 11,4 % пациентов. Использование усовершенствованной технологии ГП с формированием КАС из петли тощей кишки обеспечивает порционность поступления пищевых масс в АОЖ, предотвращая его перегрузку у 90 % обследованных; обладает арефлюксными свойствами, обеспечивая надежную защиту фундального отдела желудка (ФОЖ) от действия желчи; петля тощей кишки, охватывающая желудочную трубку, препятствует её расширению.

5. Комплексное лечение ТЯЖ: патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, плановое органосохраняющее оперативное лечение методом ГП по В. И. Оноприеву и последующая индивидуализированная послеоперационная реабилитация нормализуют морфофункциональные взаимосвязи в верхнем отделе пищеварительной трубки и повышают уровень КЖ у всех пациентов.

Теоретическая значимость исследования

Полученные данные расширяют рамки представлений о клинических, морфологических и функциональных особенностях течения ТЯЖ на фоне адекватного медикаме