Язвенные кровотечения из верхних отделов жкт

Язвенные кровотечения из верхних отделов жкт

УДК 616. 33. /. 34-005. 1

© Коллектив авторов, 2010

Поступила 02.02.2010 г.

Л. П. БЕЛОВА,
Л. Б. АГЕИЧЕВА, В.П.ВАСИЛЬЕВА

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Городская станция скорой медицинской помощи, Чебоксары

Одной из патологий, требующих экстренной помощи, являются острые желудочно-кишечные кровотечения. Описаны наблюдения и статистические данные, установление факта кровотечения, патофизиологические нарушения, определения объема кровопотери, тяжести состояния больного, причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, принципы оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе.

One of pathologies demanding the emergency help, are sharp gastroenteric bleedings. Supervision and the statistical data, establishment of the fact of bleeding, pathophysiologics infringements are described, defining volume of bleedings from the top departments of digestive path, principles of rendering of the emergency help at pre-hospital stage.

Результаты наблюдений за острыми желудочно — кишечными кровотечениями (ОЖКК) в условиях «скорой медицинской помощи» г. Чебоксары.

В 2009 г. за «скорой медицинской помощью» обратилось 10603 пациента с хирургической патологией (в 2008г.− 10789, в 2007г.− 9868), из них 919 пациентов с ОЖКК (в 2008г.−899, в 2007г.− 815), что составило 8,6% больных хирургического профиля
(в 2008г.− 8,3%, в 2007г.− 8,2%). В Чувашской Республике доля пациентов с ОЖК в 2007 г. достигла 8,0%, в 2008 г. – 7,5, в 2009 г. — 8,2%.

Таким образом, процент осложнений ОЖКК остается стабильно высоким.

Наиболее частые причины ОЖКК

ОЖКК является одним из наиболее часто встречающихся и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ) желудка и 12- перстной кишки и составлет около 65% всех кровотечений. В большинстве случаев язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения ЯБ, но у некоторых больных − первый признак болезни.

Следующим по частоте заболеваний, вызвавших ОЖКК, является разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Мэллори − Вейса), наблюдается у молодых людей в состоянии алкогольного опьянения, которому предшествовали сильные рвотные движения. Данная патология составила около 13% всех ОЖКК. Разрыв варикозных вен пищевода составил 4% от всех ОЖКК на фоне хронического гепатита, цирроза печени.

Установление факта кровотечения

В первую очередь необходимо установить наличие кровотечения и хотя бы предположить локализацию его источника. Основными симптомами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются кровавая рвота и дегтеобразный стул. Рвотные массы при кровавой рвоте могут содержать свежую ярко-красную кровь, темную кровь со сгустками или так называемую «кофейную гущу». Красная кровь различных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличить легочное. В последнем случае кровь более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможны типичная кровавая рвота и даже рвота «кофейной гущей». Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелена) возникает в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в соляно-кислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов. Большинство больных с меленой имеют источник кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии трех условий: 1) должно быть достаточно измененной крови, чтобы сделать стул черным, 2) кровотечение не должно быть слишком сильным, 3) перистальтика кишечника должна быть замедлена, чтобы хватило времени для образования гематина. Бывает и наоборот, при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в относительно малоизмененном виде.

Для того чтобы правильно оценить объем кровопотери из пищеварительного тракта и состояние больного, необходимо представить, какие изменения происходят в организме при данной патологии.

Патофизиологические нарушения. Острая кровопотеря при кровотечении из пищеварительного тракта, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла. Это несоответствие приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), а, следовательно, к снижению ударного объема сердца (УОС) и минутного объема кровообращения (МОК), что в совокупности вызывает падение артериального давления (АД). Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция и изменяется транскапиллярный обмен, что в первую очередь сказывается на белковообразовательной и антитоксической функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза − фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, печени, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники в ответ на гиповолемию и ишемию реагируют выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициального депо в кровь поступает жидкость, восполняющая дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), и разжижает застойную, сгущенную кровь, что приводит к стабилизации центральной гемодинамики, восстанавлению микроциркуляции и транскапиллярного обмена.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет пищевода или желудка судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным, поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитной реакции организма.

1. Наиболее надежным и достоверным показателем является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме. Однако в практике возможность определения ОЦК имеется не всегда, и о состоянии больного приходится судить по другим показателям.

2. Гемоглобин . Этот показатель косвенно отражает объем кровопотери, но является довольно непостоянной величиной и даже у здоровых людей колеблется в довольно значительных пределах.

3. Гематокритное число достаточно четко соответствует объему кровопотери, но не сразу, так как в течение первых часов после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так плазмы крови. И только после того как экстраваскулярная жидкость начинает проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, отмечается снижение гематокрита.

4. Артериальное давление . Показатели АД и центрального венозного давления в связи со спазмом периферических сосудов не в полной мере отражают изменения органного и тканевого кровотоков. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близко к норме пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, если он сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, пот, истощение).

5. Частота сердечных сокращений (ЧСС). Тахикардия – первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но сама по себе тахикардия не является критерием тяжести, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

6. Шоковый индекс. В 1976 году швейцарский хирург М. Альговер предложил формулу для расчета шок-индекса (индекс Альговера), характеризирующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС систолическому АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Его повышение до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, до 1,5 − 50%.

На основании оценки вышеизложенных показателей, а также состояния больных
В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1977г.) разработали классификацию, выделяющую 4 степени тяжести кровопотери.

1-я степень. Общее состояние удовлетворительное. Умеренная тахикардия, АД не изменено, уровень гемоглобина выше 100 г/л. Дефицит ОЦК не более 5% должного.

2-я степень. Общее состояние средней тяжести, отмечаются вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов. Значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст., уровень гемоглобина 80 г/л. Дефицит ОЦК 15% должного.

3-я степень. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Больной зевает, просит пить (жажда). Пульс частый, нитевидный. АД снижено до 60 мм рт. ст. Уровень гемоглобина 50 г/л. Дефицит ОЦК 30% должного.

4-я степень. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Длительная потеря сознания. Пульс и АД не определяются. Дефицит ОЦК более 30% должного.

Больные со 2-4-й степенью тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии.

Диагностика причин кровотечений

Ключ к правильному диагнозу еще до проведения эндоскопического обследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды кровотечения?

Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или 12- перстной кишки. Не предъявлял ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например, цирроз печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или нестероидные противовоспалительные средства?

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек позволяет выявить стигмы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику, можно предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов пищеварительного тракта.

Основные причины ОЖКК

Причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

(Ю.М Панцырев, 1986)

1. Заболевания пищевода:

варикозные вены (портальная гипертензия);

опухоли (злокачественные и незлокачественные);

ожоги, травмы и т. д.

2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь:

рецидивные язвы после операции на желудке;

опухоли (злокачественные и незлокачественные);

эрозивный гастрит, дуоденит;

острые язвы стрессового и лекарственного происхождения ;

синдром Мэллори − Вейса

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

травмы, инородные тела.

3. Заболевания печени и желчных путей, поджелудочной железы .

4. Системные заболевания:

заболевания крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия и др.);

заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю − Оспера и др.);

5. Другие заболевания.

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП). Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочного (цирроз, гепатит) или внепеченочного блока. Последний разделяют на предпеченочный (тромбоз воротной вены , синдром сдавления ворот печени, пороки развития системы воротной вены) и постпеченочный (болезнь Бадда−Киари – тромбофлебит и закупорка печеночных вен). Пищеводные вены под действием высокого портального давления растягиваются, и их стенки могут разорваться.

Разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Меллори−Вэйса). Этот синдром встречается в основном у мужчин в возрасте 30-50 лет. У 75-80% возникновению кровотечения предшествуют сильные рвотные движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пищи и алкоголя. Разрыв происходит в результате резкого повышения внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, напряжения и растяжения стенки и нарушения кровообращения, имевших место при чрезмерно сильной (натужной) рвоте.

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая сама по себе является весьма распространенной патологией. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет желудка и проявляться помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной) рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (постгастрорезекционные) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. ОЖКК возникает в результате явного или более менее значительного нарушения (деструкции) стенки сосудов, находящихся на поверхности язвы. Это обычно бывает при обострении язвенной болезни, развитии характерных для ЯБ воспалительно-деструктивных процессов, что увеличивает возможность аррозии сосудов и кровотечения.

В других случаях кровотечение происходит вследствие эритропедеза, обусловленного нейроаллергическими и другими причинами. Частота кровотечений зависит от продолжительности заболевания. Большинство больных страдают ЯБ в течение продолжительного времени, однако кровотечение может быть и первым проявлением заболевания особенно в пожилом и старческом возрасте.

Геморрагический эрозивный гастродуоденит наблюдается у 15% больных ОЖКК. В основе патогенеза лежат те же факторы, которые приводят к развитию хронической дуоденальной язвы или ЯБ желудка и ДПК. При этой патологии кровотечение редко имеет профузный характер и обычно легко останавливается под влиянием консервативных мероприятий. Тяжелые и трудно купируемые кровотечения наблюдаются при геморрагическом и эрозивном гастродуодените, развившемся на фоне стероидной терапии, приема салицилатов, у лиц, страдающих алкоголизмом, больных пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой (СС) патологией.

Стрессовые язвы нередко развиваются на фоне СС заболеваний, тяжелых травм и ожогов, интоксикаций, длительного применения стероидных гормонов, салицилатов, после больших и травматических вмешательств.

Кровотечение из распадающейся опухоли желудка составляет, по данным разных авторов, от 3 до 20% всех ОЖКК. В большинстве наблюдений кровотечения раковой этиологии сопровождаются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, а затем могут вновь возобновиться. Кровавая рвота и классическая мелена отмечаются не столь часто, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Как правило, им предшествуют небольшие продромальные кровотечения- «предвестники».

Лечебная тактика при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта.

Терапевтическая практика при кровотечении из пищеварительного тракта проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение его дальнейших эпизодов.

Неотложную терапию на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий:

Строгий постельный режим и транспортировка на носилках, при коллапсе – положение Тренделенбурга, запрещение приема пищи и воды.

Холод на эпигастральную область.

Антациды и другие противоязвенные средства, фамотидин 20 мг внутрь.

При резком падении АД положение Тренделенбурга.

Пункция или катетеризация периферических или центральных вен. Внутривенное или струйное вливание среднемолекулярных декстранов, электролитов, плазмозаменителей: раствор натрия хлорида 0,9%, декстрозы, гидроксикрахмала, инфукол, полиглюкин. Объем инфузии должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза. Скорость инфузии при неопределяемом АД 250-300 мл/мин. В первые 10 минут инфузии АД должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень АД 80-90 мм рт.ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя.

6. Применение вазопрессоров только в фазе децентрализации кровообращения: дофамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно до стабилизации АД до минимального возможного уровня или норадреналин 1-2 мл на 400 мл плазмозаменяющего раствора.

7. Кислородотерапия. В первые 15-20 минут 100% кислород через маску аппарата, в последующем – кислородно — воздушная смесь.

1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. 2004. № 5. С.46-52.

Другие публикации:  При месячных болит живот и понос

2. Григорян Р.А. Хирургическая гастроэнтерология. Т 1. М., 2000.

3. Мизуров Н.А. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1999. 65с.

4. Пономарев А.А., Курыгин А.Л. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1987.

5 . Панцирев Ю.М. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В.С.Савельева. 2-е изд. М., 1986. С. 482-519.

Язвенные кровотечения из верхних отделов жкт

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

В статье рассматриваются общие вопросы клиники, диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Рассмотрены терапевтические аспекты рационального лечения пациентов с ЖКК из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Обозначена роль современных мультикомпонентных препаратов железа в восстановлении естественного гемопоэза в рамках комплексной терапии ЖКК.
Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, железодефицитная анемия, Ферро-Фольгамма.

Сведения об авторах:
Кучерявый Юрий Александрович – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Андреев Дмитрий Николаевич – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Андреев Николай Германович – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Diagnostics and Treatment of Gastrointestinal Bleeding from Viewpoint of Internist

Yu.A. Kucheryaviy, D.N. Andreev, N.G. Andreev

Department of Internal Medicine Propaedeutics and Gastroenterology, A.I.Evdokimov Moscow State Medicine and Dentistry University

Paper discusses clinics, diagnostics and treatment of gastrointestinal bleeding (GIB). It reviews therapeutic aspects of rational treatment for GIB from the upper and lower parts of gastrointestinal tract. The paper defines the role of modern multicomponent iron supplemental drugs for restoring hematopoiesis as a part of GIB therapy.
Keywords: gastrointestinal bleeding, iron deficiency anemia, Ferro-Folgamma.

Введение

На настоящий момент желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются одной из главных причин экстренной госпитализации в экономически развитых странах мира [1]. Способность своевременно диагностировать ЖКК, знание и учет факторов риска, позволяющих прогнозировать кровотечение и его рецидив, вооружают врача общей практики необходимыми знаниями для минимизации летальности, обусловленной этим грозным осложнением [2].

Главной задачей, которая стоит перед врачами первичного звена, терапевтами и гастроэнтерологами в лечении пациентов с ЖКК является снижение смертности и, безусловно, уменьшение потребности в хирургическом лечении. Реализация этой задачи может быть обеспечена двумя путями. Во-первых, эти специалисты обязаны принимать максимум мер по предотвращению госпитализации по поводу ЖКК путем профилактики и правильного лечения тех заболеваний, которые могут вызвать это грозное осложнение. Во-вторых, они обязаны знать все клинические признаки ЖКК, своевременно диагностировать осложнение и безотлагательно госпитализировать больного в стационар [2]. Ведь от того насколько клиницист ориентирован в современных методах диагностики и адекватном выборе тактики лечения ЖКК, в конечном счете, зависит жизнь больного [3].

Актуальность проблемы ЖКК в медицинском сообществе подчеркивается уровнем летальности, который, несмотря на существенные достижения в области терапии, эндоскопии и хирургии, практически не изменился с 70-х годов прошлого столетия [1]. Так, в странах Западной Европы и США уровень летальности колеблется от 5 до 15%, а в группе пациентов с тяжелым рецидивирующим кровотечением достигает 30–40% [4–6].

Классификационные принципы ЖКК. Традиционно различают кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В первом случае источник кровотечения располагается выше связки Трейтца (ЖКК из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), в свою очередь ЖКК из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишки [1, 3, 7]. По наличию симптомов выделяют клинически-манифестные, в том числе фульминантные, и скрытые ЖКК. Также различают варикозные и неварикозные кровотечения, отличающиеся не только источником и патофизиологией (что понятно из самого названия), но и подходами к профилактике и лечению [3, 7, 8].

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ занимают главенствующее место в структуре всех ЖКК и составляют более 70% случаев [1]. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ выделяют две большие группы – кровотечения язвенной природы (44–49% случаев) и кровотечения неязвенной природы (51–56% случаев) (табл. 1) [3].

Клиническая картина ЖКК из верхних отделов ЖКТ зависит от скорости и объема кровопотери и может проявляться [2]:

  • симптомами хронической железодефицитной анемии при повторных эпизодах с минимальной кровопотерей; такое кровотечение, как правило, рецидивное, иногда может не сопровождаться меленой;
  • меленой (дегтеобразный черный стул) при кровотечениях умеренной интенсивности, которая появляется спустя несколько часов (как правило, от 3 и не более 24 ч) от момента кровотечения;
  • кровавой диарей (крайне редко при массивном кровотечении из верхних отделов), сочетается с картиной геморрагического шока, наиболее часто встречается при болезнях Дьелафуа и Рендю-Ослера;
  • рвотой с примесью свежей крови, сгустками крови или «кофейной гущи» (характер рвотных масс зависит от скорости кровопотери, экспозиции крови в желудке);
  • клиническими маркерами гиповолемии при гемодинамически значимом кровотечении (общая слабость, головокружение, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, гипотермия) вплоть до клинической картины геморрагического шока.

В целом, выраженность клинических симптомов при ЖКК отражает индивидуальную реакцию больного на кровопотерю и определяется как интенсивностью и массивностью самого кровотечения, так и исходным состоянием организма, его компенсаторными возможностями [8]. Наиболее яркие клинические проявления наблюдаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% объема циркулирующей крови (ОЦК) в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты-часы) [3]. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку и проявляется гипотонией, тахикардией, мраморностью кожных покровов, снижением центрального венозного давления [9]. Стоит отметить, что при массивном кровотечении (в случае внутрипросветного выделения более 1500 мл крови) не происходит формирование мелены, а из прямой кишки может отмечаться выделение малоизмененной алой крови (гематохезия) [3, 10].

В зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести ЖКК (табл. 2). Для вычисления ОЦК нередко используют показатель шокового индекса Алговера–Бурри, определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее – объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 1,3–1,4 – 30%, при 1,5 и выше – 50% ОЦК и более [11].

В диагностике ЖКК из верхних отделов ЖКТ большое значение имеют анамнестические данные пациента. С учетом того, что у превалирующего числа пациентов кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни, можно выявить характерные для этого заболевания клинические проявления (наличие «голодных» болей, часто сопровождающихся изжогой, облегчающихся после приема антацидов и ингибиторов протонной помпы (ИПП), нередко носящих сезонный характер) [2, 3, 8, 11].

Инструментальные методы исследования направлены на выявление точной локализации зоны кровотечения. На сегодня ведущим инструментальным методом диагностики ЖКК является экстренная (неотложная) эзофагогастродуоденоскопия [2, 3, 9, 11]. Данный метод дает возможность наиболее точно верифицировать источник и характер кровотечения, а также оценить риск ранних рецидивов. Помимо этого эндоскопическая картина лежит в основе классификации активности язвенных ЖКК (по J.A. Forrest, 1974) [12]. В соответствии с этой классификацией выделяют:

– Forrest I a – струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение;
– Forrest I b – венозное, медленное, паренхиматозное кровотечение;
– Forrest I c – капиллярное кровотечение;

– Forrest II a – видимый тромбированный сосуд;
– Forrest II b – фиксированный тромб или сгусток;
– Forrest II – геморрагическое пропитывание дня язвы;

  • Повреждение без признаков кровотечения:

– Forrest III – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков.

Эффективное лечение неварикозных ЖКК из верхних отделов ЖКТ с минимизацией риска рецидива возможно только при сочетании современных методов эндоскопического гемостаза с консервативными мероприятиями, направленными на коррекцию гиповолемии, потенцирование общего и местного гемостаза [2, 13].

Методы консервативного гемостаза направлены на создание условий для формирования, ретракции и организации тромба в просвете кровоточащего сосуда, предотвращения лизиса и дислокации тромба [14]. В ряде случаев выбирается комбинированный эндоскопический гемостаз, сочетающий инъекционное введение в края язвы адреналина и спирт-новокаиновой смеси с аргоноплазменной коагуляцией или диатермокоагуляцией. Однако успех терапии язвенных ЖКК заключается в сочетании эндоскопического гемостаза с адекватной медикаментозной терапией, базисными препаратами которой являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [2, 8, 14, 15].

В настоящее время общеизвестно, что использование высоких доз ИПП после эндоскопического гемостаза уменьшает риск повторных ЖКК и улучшает клиническое течение у пациентов с язвенной болезнью [16]. Адъювантное использование высоких доз ИПП при эндоскопической остановке кровотечений было одобрено и рекомендовано несколькими консенсусами [17, 18, 19] и подтверждено рядом метаанализов, в которых было показано достоверное снижение риска рецидива кровотечения и смертности от ЖКК при использовании ИПП [20–22].

Действительно, для остановки кровотечения из верхних отделов ЖКТ важным условием является уровень внутрижелудочного рН ³6, так как только при таком уровне происходит агрегация тромбоцитов и уменьшается риск рецидива кровотечения [23]. Кроме того, желательно не только достижение этого уровня pH, но и поддержание его на постоянном уровне в течение длительного периода времени, что может быть обеспечено только при непрерывном введении ИПП (внутривенном, дозировано через инфузомат) [13, 24, 25].

Согласно современным рекомендациям все пациенты, перенесшие язвенное кровотечение должны тестироваться на наличие инфекции Helicobacter pylori и в случае его обнаружения получать эрадикационную терапию [19]. Помимо этого, в рамках стратегии профилактирования рецидива кровотечения очень важен контроль эрадикации H. pylori у каждого пациента, ведь далеко не у всех больных можно добиться 100% успеха эрадикации, что определено ростом количества резистентных штаммов микроорганизма в популяции, а также вариативной генетической предиспозицией к успешности лечения [26, 27]. В этой связи, поддерживающая терапия ИПП должна продолжаться длительно, по крайней мере, до получения положительных результатов по эрадикации [8].

Для купирования ЖКК при варикозном расширении вен пищевода применяют сосудосуживающие препараты. Препаратом выбора в этом случае является синтетический аналог соматостатина (октреотид), вытеснивший в настоящее время вазопрессин [7]. При небольшом по объему кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода основной формой лечения является эндоскопическая склерозирующая терапия или наложение лигатур. При массивных кровотечениях, в случаях, когда склерозирующая терапия невозможна, целесообразно использование зонда Сенгстейкена–Блейкмора [11].

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации [3, 7]. Среди различных причин ЖКК из нижних отделов ЖКТ (табл. 1) наиболее распространенными являются дивертикулез кишечника (до 30%), опухоли, воспалительные заболевания кишечника, а также различные заболевания аноректальной области. Средний возраст пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ выше, чем у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [7, 10]. Так, возраст большинства госпитализированных пациентов превышает 70 лет [1].

Большое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании больного. Существенную роль играет отягощенная наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (онкологические заболевания у пациента и родственников, в том числе семейный поллипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и работы [8].

Осмотр больного часто позволяет сделать целый ряд выводов, например, наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери массы тела или наличия пальпируемых образований в брюшной полости [7, 9].

Дивертикулярное кровотечение часто манифестирует как острое, безболезненное и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови (гематохезии) в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке [28]. Причем чем светлее кровь, тем дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто отмечается и при ангиодисплазиях [10].

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери с развитием железодефицитной анемии.

Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) характеризует болевой синдром, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Помимо этого характерны и другие признаки воспалительных заболеваний кишечника, такие как диарея, тенезмы и пр. [8].

При внутреннем геморрое болевой синдром чаще всего отсутствует, а кровотечение может быть в виде струйки алой крови либо проявляться наличием на туалетной бумаге или вокруг стула крови, но не смешанной с калом, который сохраняет свой обычный цвет [7].

Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия или колоноскопия), позволяющая установить источник кровотечения более чем у 90% больных [7, 10, 11].

В 80% случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятий, направленных на терапию основного заболевания [7]. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются:

  • селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина;
  • чрескатетерная эмболизация кишечных артерий;
  • эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция;
  • склеротерапия.

Учитывая тот факт, что кровотечения из нижних отделов ЖКТ, значительно чаще имеют скрытый характер и сопровождаются хронической железодефицитной анемией, следует в каждом случае проводить диагностику оккультных кровопотерь и их своевременную терапевтическую коррекцию с использованием препаратов железа [7, 8]. Помимо этого восстановление естественного гемопоэза оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода у больных с постгеморрагической анемией, в том числе и при ЖКК их верхних отделов ЖКТ [29].

В вышеописанных ситуациях, терапией выбора может являться мультикомпонентный препарат Ферро-Фольгамма, в состав которого входит:

  • 100 мг железа сульфата безводного или 37 мг железа;
  • фолиевая кислота (5 мг);
  • цианокобаламин (10 мкг);
  • аскорбиновая кислота (100 мг).

Сочетание указанных компонентов в одной лекарственной форме создает условия наиболее эффективного всасывания железа и коррекции патологических процессов. Кроме того, присутствие в препарате рапсового масла, как носителя, защищает слизистую желудка от раздражающего действия железа, что имеет большое значение при его сопутствующем поражении.

Препарат Ферро-Фольгамма обеспечивает прирост гемоглобина в среднем 2,5 г/л/сут, что является наибольшей скоростью прироста гемоглобина среди препаратов сульфата железа [30]. При использовании Ферро-Фольгаммы ослабление клинической симптоматики постгеморрагической анемии отмечается в течение первых 10 дней приема, что выгодно отличает данный препарат от других мультикомпонентных комплексов железа. Важно отметить, что препарат Ферро-Фольгамма хорошо переносится пациентами в отличие от ряда аналогов [31].

Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально согласно лабораторным и клиническим показателям. В случае железодефицитной анемии легкой степени препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. При среднетяжелом течении анемии дозировка остается прежней, но длительность лечения увеличивается до 8–12 недель. При тяжелом течении анемии возможно увеличение дозы до 4 капсул с пролонгацией курса лечения до 16 недель и более.

Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Что такое Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта —

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта — тяжёлое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. При ряде из этих заболеваний за относительно короткий промежуток времени происходит клинически зна­чимое одномоментное, либо многократное поступление крови из сосудис­того русла в просвет верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

Другие публикации:  Код по мкб 10 хр гастрит

Актуальность проблемы диагностики и лечения острых желудочно-ки­шечных кровотечений (ЖКК), в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4 %, а в груп­пе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50 %. Среди па­циентов с кровотечением из ВОПТ велика доля людей пожилого и старчес­кого возраста (до 60 %), с выраженной возрастной и сопутствующей пато­логией, — отсюда велико число послеоперационных осложнений. У муж­чин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противо­язвенных» средств число больных с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000); по данным отечественной статистики, за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Увеличилось и число кровотечений, не связанных с язвенной болезнью. Этот факт, подтвер­жденный солидными статистиками, большинство специалистов связывают с дороговизной и нерегулярностью противоязвенного лечения, массовым приёмом населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), с увеличением числа пациентов, страдающих гепатитами и цирро­зами печени, а также с социальной напряжённостью в обществе.

Что провоцирует / Причины Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Среди причин кровотечений из ВОПТ, с практической точ­ки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии, а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно встретятся хирургу в его повседневной работе. Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации лечебного учреждения и его диагностических возможно­стей. По данным же общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 44-49 % и продолжают ос­таваться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ. Кровотече­ния неязвенной природы встречаются более чем в половине всех случаев — у 51-56 % пациентов, но лишь несколько нозологии (№№ 1-5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значи­тельно реже. Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК, кровотече­ния, обусловленные заболеваниями панкреато-билиарной зоны, язвы Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим неотложную хирургическую помощь. Больные же, у которых причиной ос­трого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, кро­ви или системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.

При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и задне-медиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностя­ми кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановивше­гося кровотечения.

Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Причины и локализация кровотечений из ВОПТ

Частота

I. Кровотечения язвенной природы

44-49 %

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на желудке

II. Кровотечения неязвенной природы

51-56%

II а. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения

2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки

3. Синдром Мэллори-Вейсса

4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные )

5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии)

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода

51 Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, опре­деление глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесен­ную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических по­казателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транс­порта кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода), а также метаболичес кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в пост­роении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоя­нии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение вре­мени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболева­ние, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удли­нением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фиб­риногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопут­ствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры били­рубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клини­ческого обследования больного и ряд лабораторных показателей позволя­ют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что зна­чение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диаг­ностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эф­фективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеа­ле — в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)

Показатель кровопотери

Степень кровопотери

легкая

средняя

тяжелая

3,5-10 12 /л-2,5-10 12 / л

Уровень гемоглобина, г/л

3 воздуха через соответствующий канал. Затем зонд подтяги­вают до ощущения упора в кардии желудка. Далее раздувают пищеводный баллон (80-120 см 3 воздуха). Шприцем Жане по третьему каналу аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают желудок до чистой воды, появление которой и свиде­тельствует об остановке кровотечения. В процессе дальнейшего лечения пищеводный баллон во избежании пролежней на слизистой оболочке пищевода должен периоди­чески (через 6-8 часов) временно освобождаться от воздуха. Желудочный канал слу­жит для контроля за кровотечением и питания.

Чем же руководствоваться при принятии непростого решения о пре­кращении эндоскопических манипуляций по остановке продолжающегося кровотечения и переходе на лапаротомию? Этот вопрос невозможно изло­жить кратко и он обычно решается детальным обсуждением возникшей клинической ситуации.

Эндоскопический гемостаз следует прекратить, когда исчерпаны все имеющиеся в клинике на данный момент возможности его выполнения; когда использованы все разумные лимиты времени (временные пределы главным образом зависят от интенсивности кровотечения и адекватности восполнения кровопотери); когда у относительно скомпенсированного пациента проявляются отчётливые признаки нестабильности гемодинамики и, наконец, ког­да сам исполнитель потерял уверенность в успехе. Организационно это реше­ние принимает экстренный консилиум в составе ответственного хирурга, эн­доскописта и анестезиолога с главенством и решающим голосом хирурга.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Цель такой терапии заклю­чается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70 % объема эритроцитов, но утрата 30 % объема плазмы несовместима с жизнью. В свя­зи с последним, первоочередной задачей является вливание в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов — для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реоло­гии крови, коррекция водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери в 10-15 % объема ОЦК (500-700 мл) заключает­ся в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300 % от ве­личины кровопотери. Кровопотеря 15-30 % ОЦК (750-1500 мл) компен­сируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с об­щим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, три-соль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) и коллоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желати­на: желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала: Волекам, НАЕ8-стерил, Инфукол ГЭК 6 % и 10 % раствор) кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстанов­ление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоид­ных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудис­том русле эритроциты способны обеспечить перенос от легких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременной и адекватной инфузионной терапии снижение концентрации гемоглобина до 50 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лече­нии острой кровопотери объемом до 30 % ОЦК нет никакой необходимо­сти использовать компоненты донорской крови.

Следует отметить, что в истории современной трансфузиологии произошел серьез­ный качественный перелом, который зафиксирован в инструкции по переливанию кро­ви и ее компонентов, утвержденный Минздравом РФ 03.12.98 г., где впервые указано, что «показаний к переливанию цельной крови нет». Старые представления о необходи­мости восполнения любой кровопотери равной по объему гематрансфузией, по правилу «капля за каплю», категорически отвергнуты, а на смену им утвердилась современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии: принцип гемокомпонентной терапии (эритромасса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и т.д.).

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, разморожен­ные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лече­ние такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счет эф­фекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившей­ся анемии, т.е. приступают ко второму этапу лечения. Общий объем перели­тых инфузионных сред должен достигать не менее 300 % от величины крово­потери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20 %, а свежезамороженная плазма — до 30 % от перелитого объема.

Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40 % ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин — 65-70 г/л, гематокрит -25-28 %. Свежезамороженная плазма служит источни­ком недостающих факторов свертывания крови, выбывших при кровопоте­ре и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов. Де­фицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может при­вести к синдрому ДВС. Поэтому при кровопотере в объеме, превышающем 40 % ОЦК, следует назначать переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100 х 10 9 /л) — переливание концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давле­ния, уменьшение числа сердечных сокращений, увеличение пульсового давления, потепление и порозовение кожных покровов.

Важными показателями адекватности проводимой терапии служат по­часовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водного столба, а почасовой диурез30 мл в час (более 0,5 мл/кг массы тела в час), больному следует проводить инфу-зионно-трансфузионную терапию. ЦВД выше 15 см водного столба при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объемом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп введения инфузионных препаратов и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирую­щие сердечную мышцу.

Фармакотерапия кровотечений. Для лечения острых кровотечений из ВОПТ используется несколько основных групп фармпрепаратов.

Антифибринолитические препараты (аминокапроновая и транексамовая кислоты), а также средства, нормализующие коагулирующие свойства крови (фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса), назначают­ся с гемостатической целью при всех видах кровотечений (с учетом выше­изложенных показаний).

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении крово­течений из ВОПТ, особенно язвенной этиологии. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, а несколько позже -ингибиторов Н +

К + — АТФазы (протоновой помпы), обладающих мощным антисекреторным эффектом, дает возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и зажив­ления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказаться от нее. Особые надежды возлагаются на примене­ние парентеральных форм ингибиторов протонной помпы, о чем свидетель­ствуют появившиеся рандомизированные исследования.

Антигеликобактерные препараты, как средства ускоряющие регенера­тивные процессы, антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием (синтетические аналоги простагландинов) назначаются в каче­стве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления яз­венных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Синтетический аналог человеческого гормона роста соматостатина — сандостатин (октреотид), в ряду своих многочисленных гуморальных воздействий способен достоверно снижать органный кровоток в брюшной полости, что позволяет рекомендовать его к применению практически при всех видах желудочно-кишечных кровотечений. Особенно этот ценный эффект оказался полезен в лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако в литературе отсутствуют убедительные рандомизированные исследования на эту тему.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желуд­ка, параллельно с эндоскопическим либо баллонным гемостазом, применя­ются вазоконстрикторы (вазопрессин, терлипрессин). Последние приво­дят к избирательному спазму артериальных капилляров чревных сосудов и уменьшению притока крови в портальную систему. Кроме того, при пор­тальной гипертензии используются нитроглицерин и бета-блокаторы — препараты, оказывающие воздействие на спланхнический и, в частности, портальный кровоток.

Питание больных с гастродуоденальными кровотечениями является составной частью консервативной терапии. Его можно и нужно, особенно у реанимационных больных, осуществлять, начиная с первых суток от по­ступления, непосредственно в тощую кишку через тонкий назоеюнальный зонд, создав при этом функциональный покой желудку на 2-3 дня. На 3-4-е сутки, после того, как получены клинико-эндоскопические доказательства надёжной остановки кровотечения, назначается диета Мейленграхта: час­тое, дробное питание; полноценная по своему составу, механически щадя­щая диета, богатая молочными продуктами и витаминами.

Показания к неотложному оперативному вмешательству. Крово­течения неязвенной природы, как уже подчёркивалось, довольно редко яв­ляются показанием к неотложной операции. Однако при неэффективнос­ти консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источ­ника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадаю­щейся опухоли желудка (по возможности — резекция желудка).

При неэффективности консервативного лечения кровотечения из ва­рикозных вен пищевода при циррозе печени выполняется оперативное вмешательство — прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка через гастротомию (операция Таннера, модифицированная про­фессором М.Д.Поциора), либо пересечение и сшивание абдоминального отдела пищевода циркулярным механическим швом, что разобщает крово­ток по развившимся клотералям. Какие-либо другие операции, в частно­сти, парциальные сосудистые порто-кавальные анастомозы, в экстренной ситуации нецелесообразны вследствие их технической сложности и край­не высокой летальности.

Другие публикации:  Диаметр толстой кишки человека

Кровотечение из гастродуоденальных язв является показанием к неотложной операции, когда с помощью нехирургических методов кро­вотечение либо не удаётся остановить, либо слишком велика угроза его рецидива

В экстренном порядке оперируются больные с профузным продолжаю­щимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больные с массив­ным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, оста­новка которого консервативными способами является недостаточно на­дёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 часов от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции. Следует лишь подчеркнуть, что чис­ло таких больных, по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается.

Прогноз рецидива остановленного эндоскопически кровотечения осно­вывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, в ос­новном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопического ис­следования. К клинико-лабораторным критериям высокой угрозы рециди­ва кровотечения относят: признаки геморрагического шока; обильная рво­та кровью и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объема, соот­ветствующий тяжелой степени кровопотери. Эндоскопическими критери­ями высокой угрозы возврата кровотечения являются: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования; крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере; язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивается как свидетельство суще­ствующей угрозы повторного кровотечения.

Больным, у которых кровотечение остановлено консервативными ме­тодами и риск его рецидива является небольшим, неотложное оперативное вмешательство не показано. Такие пациенты ведутся консервативно (кор­рекция кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, гемостати-ки, пероральные блокаторы протоновой помпы, антигеликобактерная те­рапия) без активных неотложных эндоскопических исследований.

Представляя наши материалы по хирургической тактике при кровоте­чениях язвенной природы, мы обязаны обратить внимание еще на одну группу больных, которым неотложная операция любого объема является неприемлемой. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кровопотери. Такие больные, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения (а иногда и при продолжающемся кровотечении) вынужден­но ведутся консервативно с активными динамическими ЭГДС. Консерва­тивная терапия включает в себя: интенсивную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических и антифибринолитических средств, ингибиторов протоновой помпы под контро­лем внутрижелудочного рН, антигеликобактерную терапию. Контрольные эндоскопические исследования проводятся на 1, 2,4 сутки и вплоть до ис­чезновения риска рецидива кровотечения. При этом оценивают состояние источника кровотечения, в динамике проводят оценку риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости (сохранение ранее обработанных сосудов, появление новых сосудов или рецидива кровотечения), выполня­ются дополнительные лечебные манипуляции.

Выбор метода операции прежде всего зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безуслов­но, от локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно не­давнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решался фактически однозначно — резекция желудка, за редким исключением, считалась единственно оправданным оперативным вмешательством. К настоящему времени, после клинической апробации операций с ваготомией, в арсенале средств хирургического лечения ослож­нений язвенной болезни появились новые методы.

Применительно к запросам неотложной хирургии особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило — стволо­вой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой леталь­ностью. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы может быть дос­тигнута здесь без иссечения желудка: операция заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения от­дельными швами, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера (экстрадуоденизацией) из просвета кишки и последующей стволовой вагото­мией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный лапароскопический вариант этой операции — лапароско­пическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; эта операция в настоящее время находится в стадии клинического изучения.

Ограниченная по объему антрумэктомия в сочетании с ваготомией, на наш взгляд, должна постепенно вытеснить классическую резекцию 2/3-3/4 желудка, которая никаких преимуществ при дуоденальной язве не имеет; в то время как ее отрицательные последствия хорошо известны (относи­тельно частое развитие тяжелых пострезекционных расстройств). Таким образом, современные технические возможности позволяют рассматри­вать вопрос о выборе метода операции при гастродуоденальных кровотече­ниях индивидуально, в зависимости от особенностей клинической ситуа­ции, определяющей степень операционного риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные тех­нические условия и личный опыт хирурга).

Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показано при дуоденальной язве у больных с высо­кой степенью операционного риска. Применение этой операции, по свиде­тельству отечественных и зарубежных хирургов, позволило значительно снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных, которая после резекции 2/3-3/4 желудка исчислялась более 30 %.

Антрумэктомия с ваготомией при этой же локализации кровоточащей язвы показана у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отри­цательной стороной этой операции является ее большая техническая слож­ность, однако она обеспечивает более надежную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство является немаловажным у больных, когда массивному кровотечению предше­ствовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэкто-мию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот II , при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу.

При кровоточащей желудочной язве показана дистальная резекция желуд­ка (антрумэктомия), если имеет место малая степень операционного риска.

У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным опера­тивным вмешательством, не связанным с иссечением органа и не требую­щим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь может быть применено иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки следует отдать предпочтение стволовой ваготомии с антрумэктомией.

Особенности техники оперативных вмешательств. Современные дооперационные методы диагностики, как правило, точно устанавливают источник кровотечения и его обнаружение после произведенной лапаротомии в этих случаях не представляет трудностей. Другое дело, когда точных данных об источнике кровотечения до операции не получено и она носит диагностический характер. Здесь важное значение приобретает последова­тельная ревизия органов брюшной полости. Наличие крови в желудке и ки­шечнике указывает на сам факт кровотечения в пищеварительный тракт. Кровь обычно располагается дистальнее самого источника кровотечения. Характерный для цирроза вид печени, наличие расширенных вен желудка и пищевода быстро ориентируют в отношении источника кровотечения. Од­нако при этом следует помнить, что эрозивный гастрит и даже язва как со­путствующие заболевания нередко могут быть причиной кровотечения у больных с циррозом печени. Затем исследуют пищеводно-желудочный пе­реход, тело и малую кривизну желудка, двенадцатиперстную кишку. Подслизистые кровоизлияния вокруг пищеводно-желудочного перехода застав­ляют заподозрить синдром Мэллори-Вейсса. Гастродуоденальные язвы зна­чительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспа­лительного перипроцесса, а также путем пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной пальпации после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уп­лотненную головку поджелудочной железы, ретрогастральные лимфоузлы и даже уплотненный пилорический жом. Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперст­ной кишки легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.

Отсутствие внешних признаков, указывающих на локализацию крово­течения, является показанием к интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, либо к гастротомии. Наиболее предпочтительными доступами являются продольный разрез через привратник длиной до 6 см и попереч­ный или продольный разрез в верхней трети тела желудка. Обследование желудка изнутри (если нет определенных признаков при пальпации) лучше начинать через первый разрез: сначала проводят ревизию начальной части двенадцатиперстной кишки, затем антрального отдела желудка. Тщательно осматривают слизистую оболочку после эвакуации содержимого и расшире­ния раны узкими крючками. Если источник кровотечения не обнаружен, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области при­вратника накладывают зажимы и гастротомию производят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволя­ют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии. Обследование пищеводно-желудочного перехода удобнее проводить после введения толстого зонда в желудок. Разрезы стенки желудка закрыва­ют двумя рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу).

Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и приле­жащих органов — важный этап операции, имеющий не только диагности­ческое, но и тактическое значение, так как позволяет принять оконча­тельное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции). В тех случаях, ког­да проведенная по четкому плану ревизия не обнаруживает источника кро­вотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилия, панкреатокишечный свищ и др.) или о возможности системных заболева­ний. Выполнение необоснованных операций (как «слепой» резекции же­лудка, так и ваготомии с пилоропластикой) при необнаруженном источ­нике кровотечения считается недопустимым.

Особенности оперативного вмешательства при кровоточащей дуоде­нальной язве, когда по каким-либо соображениям (сочетание кровотече­ния с поздним пилородуоденальным стенозом) бывает показана резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), состоят чаще всего в технических сложностях закрытия дуоденальной культи. Эти сложности возникают при больших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональным приемом в таких случаях является мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте и вык­лючение ее из пищеварительного тракта. Надежного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим при­емом, описанным в литературе как метод Грэма. В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки воз­никает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью остановки продолжаю­щегося кровотечения. При диагностике суб- или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейтца устанавливают тонкий зонд, который далее используют для энтерального питания.

Выполнение органосохраняющей операции при этой локализации язвы чаще не встречает трудностей. После пилородуоденотомии язвенный дефект прошивают на всю глубину узловыми шелковыми швами (кровотечение из краев язвы) и операцию заканчивают пилоропластикой. Если при осмотре яз­венного дефекта обнаруживают, что кровотечение происходит из аррозированной артерии в дне язвы, то для надежной остановки кровотечения пред­почтительнее наложить обкалывающие швы через ткани язвы в проксималь­ном и дистальном участках кровоточащей артерии; над центром аррозированного сосуда для выключения анастомозирующих ветвей необходимо нало­жить дополнительный Z-образный шов. При больших, пенетрирующих в структуры гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной же­лезы дуоденальных язвах, как правило, со стенозом, следует отдавать предпоч­тение пилоропластике по Финнею с экстрадуоденизацией язвы.

Необходимо подчеркнуть, что описанные приемы представляют нема­лую техническую сложность и требуется детальное знание анатомии этой области, чтобы избежать повреждения крупных сосудов или эле­ментов желудочно-двенадцатиперстной связки. В заключение заметим, что выбор технически наиболее доступного метода операции (резекция с зак

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.