Эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки

Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КРУПНЫХ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В.В. Веселов, А.И. Кузьмин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на значительный клинический опыт эндоскопических полипэктомий и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, наличия очагов малигнизации.

Сторонники хирургических методов лечения крупных аденом и, особенно, ворсинчатых опухолей толстой кишки (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Stulc J.P. et al., 1987; Williams C.B., 1987; Adloff M. et al, 1993 и др.) выделяют следующие основные положения, ограничивающие возможности эндоскопического удаления таких новообразований:

    1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
    2) сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом;
    3) большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов;
    4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки.

Давая оценку изложенным фактам, можно выделить следующие, с нашей точки зрения, основные моменты:

    1) частота инвазивной аденокарциномы в крупных аденомах толстой кишки (даже по данным самых «строгих» исследователей) не превышает 30-60%;
    2) несмотря на довольно высокий индекс малигнизации, аденомы толстой кишки могут достигать больших размеров, оставаясь при этом доброкачественными;
    3) вероятность метастазирования в лимфатические узлы малигнизированных крупных аденом на широких основаниях составляет не более 10-30%, причем, метастатический потенциал находится в прямой зависимости от глубины инвазии.

Таким образом, можно утверждать, что имеется значительная часть доброкачественных крупных аденом, а при благоприятных условиях (наличие ножки, инвазия в пределах слизистой оболочки) и малигнизированных аденом, которые могут являться объектом для применения эндоскопических методов их удаления.

Следовательно, для выработки показаний к потенциально возможному эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки весьма важно на этапе предоперационной диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфоузлы.

По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления крупных аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, ирригоскопии с двойным контрастированием — 55-65%, ультразвуковой колоноскопии — 92-95%.

Несмотря на то, что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, тем не менее, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов, с учетом всех вероятных признаков малигнизации, позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

С учетом вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время существует реальная возможность в большинстве случаев правильно определить принадлежность выявленных крупных аденом к доброкачественным или малигнизированным образованиям, оценить возможную глубину инвазии, в случаях малигнизации установить наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. Совершенствование диагностических методов, в частности детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Нами проанализирован опыт лечения 308 больных в возрасте от 26 до 80 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см; 148 (44,3%) из них локализовались в прямой и 186 (55,7%) — в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) — распластанную и 126 (37,7%) — стелющуюся форму роста.

Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 случаях — от 6,0 до 9,0 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основаниях, но чаще имеют короткую или длинную ножку.

Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений).

Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длиннику и периметру кишки, дают ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров.

Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели протяженность по длиннику кишки 3,0-6,0 см, 29 (23,0%) — от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) — более 9,0 см.

Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них — 2/3 и более.

Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики эндоскопического удаления:

  • методика одномоментной петлевой электроэксцизии;
  • методика фрагментации;
  • методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия);
  • методика ограниченной лазерной фотодеструкции;
  • комбинированные методики.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходимо использовать методику фрагментации, заключающуюся в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов до полного удаления опухоли.

Однако, методика фрагментации эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.

На основании этого вывода нами был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы.

Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой, и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площади. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки.

В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

Сущность методики заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения).

При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.

Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникает при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 — более 6,0 см), 51 — в два этапа и 2 — в три этапа.

В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как 1 этапа удаления новообразования.

При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:

  • в двух наблюдениях — перфорации кишечной стенки;
  • в одном — отсроченный некроз внебрюшного отдела прямой кишки;
  • 39 первичных кровотечений;
  • 8 вторичных кровотечений.

Причиной перфорации в одном случае явилось нарушение техники эндоскопического вмешательства, а в двух — излишне «активные» эндоскопические мероприятия по остановке массивных кровотечений. Все вторичные и 37 первичных кровотечений были остановлены эндоскопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений были оперированы 4 (1,3%) человека. У больного с отсроченным некрозом стенки прямой кишки и образованием паракишечной полости эффективным оказалось консервативное лечение.

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру тубулярных, 179 (53,6%) — тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) — ворсинчатых аденом.

Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, — показателем правильного отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.

Другие публикации:  Лечение грыжа белой линии живота

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2, на суженных основаниях — 5-10 см2.

При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях, размеры ожоговой поверхности значительно больше и могут составлять от 10-30см2 до 60-100см2.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Даже после удаления крупных стелющихся аденом, если удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки и не нарушают ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 3 до 11 лет, показала высокую эффективность используемых эндоскопических методов. Практически отсутствуют рецидивы после удаления аденом на ножках, а также после удаления аденом на суженных и широких основаниях, площадь которых не превышала 10 см2.

После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства являются эффективными у 93% больных. Не удается получить положительных результатов в лечении лишь у 7% больных с крупными аденомами, причиной чему является упорное рецидивирование аденом (1,3% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (0,7%) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (5% случаев). Эти данные, а также ряд других обстоятельств, оказывают влияние на выбор тактики ведения больных после эндоскопической полипэктомии.

Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учетом локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных аденом. Оптимальным является следующий режим динамического эндоскопического наблюдения:

  • после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
  • после удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных аденом (независимо от их макроскопических свойств): 1-й год — через I, 3, 6, 12 месяцев, 2-й год — через каждые 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.

У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.

Таким образом, представленные результаты позволяют нам рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.

Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более ? окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.

Ассута ведущий частный медицинский центр в Израиле

+7 (925) 551 46 15 Консультация бесплатно

Мировые стандарты лечения и комфорта

Онкология в Израиле: лучшие специалисты, послеоперационный уход, высокий процент полного излечения в «Ассуте»

Эндоскопические операции в «Ассуте»: инновационные технологии и искусные врачи

  • Ассута
  • Онкологическая хирургия
  • Удаление опухоли прямой кишки (ТЭМ)

Удаление опухоли прямой кишки (ТЭМ) — клиника Ассута, Тель-Авив, Израиль

Удаление опухоли прямой кишки методом трансанальной эндоскопической хирургии (ТЭМ) в Ассуте

Существует несколько способов лечения злокачественных опухолей прямой кишки. Это может быть хирургическое вмешательство или комбинация хирургической операции с другими методами. В основе хирургического вмешательства лежит резекция прямой кишки по краям, свободных от раковых образований. Хирургическая операция должна отвечать следующим основным положениям. Радикальность – необходимо удалить не только саму опухоль, но близлежащие здоровые ткани, которые возможно уже поражены метастазами. Адекватность – удаление близлежащих тканей должно свести к минимуму риски возникновения осложнений после операционного вмешательства. Функциональность – после проведения операции должна быть возможность сохранить частично или полностью восстановить функцию органа. Соблюдение этих трех принципов возможно, если операцию проводит опытный хирург, применяющий инновационные методы лечения.

В последнее время в медицинском центре «Ассута» стал практиковаться метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Применение метода трансанальной эндоскопической хирургии по своему принципу напоминает применение лапароскопии. Отличие состоит в том, что при лапароскопии необходимо сделать несколько проколов для введения лапароскопа и роботизированных инструментов. При использовании трансанальной эндоскопической микрохирургии эндоскоп или проктоскоп, вместе с другими инструментами, вводится в просвет прямой кишки. Для создания оперативного пространства прямая кишка раздувается путем введения углекислого газа. Поскольку, в отличие от лапароскопии, хирургическое вмешательство ограничено использованием только одного отверстия, это накладывает ограничения на количество и размеры применяемых инструментов. С помощью проктоскопа, способного выдавать изображение с пятикратным увеличением, производится осмотр прямой кишки и намечается линия резекции. Дальнейшее проведение операции выполняется при помощи роботизированного комплекса инструментов. При этом хирург выполняет операцию, наблюдая за своими действиями на экране монитора. При этом в медицинском центре «Ассута» для особо точных манипуляций возможно применение медицинских роботов.

Проведение хирургического вмешательства по удалению прямой кишки посредством трансанальной эндоскопической микрохирургии возможно по следующим показаниям:

  • Злокачественный преинвазивный рак в пределах слизистого слоя;
  • Злокачественная опухоль с проникновением в подслизистый слой;
  • Злокачественная опухоль с проникновением в мышечный слой;
  • Высоко дифференцированная опухоль, когда четко видна граница между здоровыми и больными тканями;
  • При размере опухолей не более трех сантиметров по одному из линейных размеров;
  • Локализация опухоли на расстоянии не более 15 сантиметров от анального отверстия;
  • Рост опухоли в просвет прямой кишки (экзофитный рост);

Противопоказанием для проведения операции служит наличие отеков, язв и других заболеваний прямой кишки.

Хирургическая операция проводится под местной анастезией, включая эндотрахеальную анастезию и эпидуральный наркоз.

Применение метода трансанальной эндоскопической хирургии в медицинском центре «Ассута» имеет следующие преимущества:

  • Возможен доступ к любому отделу прямой кишки;
  • Иссечение опухоли, благодаря применению высокоточных медицинских инструментов, возможно в пределах любого слоя стенки прямой кишки;
  • Не приводит к инвалидности пациента;
  • Возможно хирургическое вмешательство в прилегающие ткани;
  • Короткий период послеоперационной реабилитации.

По окончании операции операционную рану ушивают в поперечном направлении, с помощью коагуляции останавливают кровотечение. Как правило, время проведения операции не превышает четырех часов, а госпитальный период – одних суток.

+7 925 551 46 15срочная организация лечения в АССУТЕ

Эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки

Одним из информативных методов ранней диагностики и своевременного удаления доброкачественных эпителиальных и подслизистых образований стенки желудочно-кишечного тракта является гибковолоконная эндоскопия. Преимуществом этой процедуры перед традиционными хирургическими вмешательствами является малоинвазивность, отсутствие инвалидизации и сохранения полноценной функции органа (желудок, кишка, пищевод).

Сегодня эндоскопическое удаление образований толстой кишки или желудка, например полипов, является всемирным стандартом. Многочисленные научные и государственные программы по выявлению раннего рака и скрининга колоректального рака во многих странах (в Японии с 35 летнего возраста, в Европе с 55 летнего возраста) позволили сократить позднее выявление онкопатологии.

Эндоскопические малоинвазивное лечение новообразований толстой кишки и желудка проводится при нераспросранении в глубокие слои стенки. На сегодняшний день эндоскопическое удаление это 3 основных способа с различной вариацией и применением инструментария.

Эндоскопическая полипэктомия – это способ, когда основание образования заключается в металическое кольцо с подачей короткоимпульсного тока позволяющего отсечь образование в пределах здоровых тканей. Чаще всего эта методика применяется при чёткой визуализации границы со здоровой тканью и уверенностью оператора в безопасности.

Эндоскопическая резекция в подслизистом слое ESMR (endoscopic submucosal rezection)– модификация первого спсоба, только с отслоением стенок специальным раствором, позволяющий удалить образования стелящегося характера с широким основанием чаще всего (может быть применим ко всем видам образований стенки ЖКТ). Суть манипуляции «оперирование со взглядом со стороны» наложением метли или колпачковым методом.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое ESD (endoscopic submucozal dissection) – многоэтапный, сложный по времени и умению, метод удаления образования «с визуализацией внутри», т.е отслоение основания образования под контролем зрения. Применяется для удаления образования единым комплексом (при подозрениии на ранний рак), т.к позволяет чётко контролировать в глубине зону патологической ткани. Имеет недостатки в виде технических осложнений (кровотечения и нарушения целостности стенки), которые корректируются эндоскопически (эндоскопическим наложением сшивающих клипс) при возникшей необходимости с переходом на хирургический способ (эти ньюансы зависят от разных причин, которые заранее обсуждаются с пациентом).

Наличие образований которые эндоскопически или гистологически подтверждённые не содержат информации о злокачественном перерождении. Опасность представляет тот факт, что некоторые эпителиальные образования (полипы) склонны со временем озлокачествляться (в обиходе – переходить в рак). Образование и рост полипов проходит бессимптомно. Часто кровотечения (кровомазание) и слизевыделение указывают на развившийся процесс. Например опухоль с распадом или полип с изъязвлением. Современные клинические рекомендации предполагают проведение скрининга после 55 лет. При наличии онкоанамнеза у кровных родственников – планка скрининга смещается к 35 летнему возрасту.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания – применение антикоагулянтов и нарушение сердечной деятельности, таких как нестабильные нарушения ритма сердца и инфаркт миокарда в острой и подострой фазе. Поэтому очень важно соблюдать все предписания по подготовке к операции (своевременная отмена противосвертывающих препаратов для профилактики операционных и постоперационных кровотечений и комплексное кардиологическое обследование при наличии болезней сердца).

Подготовка к эндоскопической операции

Подготовка желудка и кишки к эндоскопической операции не отличается от подготовки к диагностическому исследованию желудка и кишки (см. раздел диагностика). Учитывая что операции часто проводят под общим наркозом требуется общее исследование и коррекция сопутствующей патологии (консультация терапевта или хирурга) на догоспитальном этапе для своевременной коррекции нарушений.

Амбулаторно или стационарно?

Все эндоскопические операции подразумевают истончение толщины стенки органа. Следовательно, при несоблюдении рекомендации или особенностей организма, иногда могут появиться отдалённые неблагоприятные последствия в виде отсроченных кровотечений (повышение АД), перфорации стенки органа или просто рефлекторных кратковременных болезненных ощущений. Поэтому пациентов оперированых в нашей клиники мы наблюдаем от 1 до 5 суток в зависимости от объёма выполненной операции.

Другие публикации:  На третьей неделе болит живот

Рекомендации в послеоперационном периоде

Независимо от объёма выполненной операции, будь то полип 3 мм или 3 см, пациенту категорически запрещаются:

Физические нагрузки в течение 14 дней

Перелёт в течение 7 дней.

Прием антикоагулянтов и антиагрегантов в течение 5 дней

Знание этих ограничений позволит распланировать свои события. Поэтому, запланировав в своей жизни эту Важную процедуру, Вы предотвращаете развитие онкологического заболевания в вашем организме. Управляте своей судьбой, дарите близким и себе счастливое будущее.

ТРАНСАНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Полный текст:

Актуальность. Для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей прямой кишки применяется эндоскопическая электроэксцизия через колоноскоп, трансанальное удаление опухолей, а также и их трансабдоминальное удаление. Эти методы имеют как определенные преимущества и показания, так и ограничения и недостатки. Приоритеты современной онкологии в разработке органосохраняющих методов лечения привели к появлению метода трансанальной эндоскопической хирургии. Полный визуальный контроль и микрохирургическая техника обеспечивают возможность прецизионного удаления опухолей n-блоком с адекватными латеральными границами, с возможностью иссечения на всю толщину стенки кишки.

Цель работы. Оценить результаты трансанального эндоскопического удаления опухолей прямой кишки.

Материалы и методы. 46 больных, оперированных методом трансанальной эндоскопической хирургии по поводу аденом и начальных форм рака прямой кишки. Опухоли располагались на расстоянии от 3 до13 смот зубчатой линии, их размер был от 1,2 до5 см, у 85% опухолей было широкое основание. Полностенному удалению подвергались полипы прямой кишки (65%), удаление опухоли вместе с подлежащей мезоректальной клетчаткой осуществлялось при полипах с признаками малигнизации, начальном раке прямой кишки (35%). Послеоперационное патоморфологическое исследование у 15% больных в аденомах прямой кишки выявило участки аденокарциномы in situ.

Результаты: Послеоперационные осложнения развились у 3 больных (6,5%). В 2 случаях возникла фебрильная температурная реакция. В 1 случае наблюдалось кишечное кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями. Больные находятся под наблюдением от 3 месяцев до 2 лет. За время наблюдения рецидив опухоли прямой кишки выявлен у 2 больных (4,3%) через 10–14 месяцев после операции. Трансанальное эндохирургическое вмешательство на прямой кишке не оказало существенного влияния на функцию прямой кишки.

Заключение. Описанные возможности позволяют рекомендовать данный метод к широкому внедрению в хирургическую практику. На основании полученных результатов можно заключить, что трансанальное эндоскопическое удаление опухолей вполне может стать методом выбора у больных с начальными формами рака прямой кишки.

Эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки

Эндоскопическое удаление аденомы прямой кишки методом диссекции в подслизистом слое

Кирилл Шишин

2 года назад 1857

  • В избранном [x]
  • В избранные

Женщина 78 лет, компрометированная по сердечно-сосудистому статусу. Аденома нижнего ампулярного отдела прямой кишки в зоне нижнего венозного прямокишечного сплетения. Опасались кровотечения, но все прошло хорошо.

Настройки коагулятора EndoCut I (эффект 2), SWIFT COA (Эффект 4) Скрыть

Алексей Синяков

Спасибо, Кирилл Вячеславович. Понял.

Кирилл Шишин

Спасибо, Алексей.
Да — гастроскоп. Гистология: тубулярная аденома. Удалена в пределах здоровых тканей

Алексей Синяков

Кирилл Вячеславович, очень элегантно. Гастроскопом работали? Что по данным гистологии?

Эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки

pEMR прямой кишки при ворсинчатой опухоли

Петр Синяев

1 год назад 1099

  • В избранном [x]
  • В избранные

Пациент 58 лет, поступил в отделение абдоминальной онкологии для планового оперативного лечения.Предъявляет жалобы на постоянные кровянистые выделения при дефекации.Со слов болен около 6 месяцев.При колоноскопии в ООД выявлено образование 0-1s прямой кишки около 4 см,поверхность преимущественно pit pattern IV.

Эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки

Из практики врачей отделения эндоскопии. Удаление ворсинчатой опухоли сигмовидной кишки большого размера

67-летняя пациентка поступила в ГКБ №52 с жалобами на наличие темной крови в стуле и запоры. Женщина была направлена на колоноскопию, где выявлено гигантских размеров образование в сигмовидной кишке 7*5*6 см дольчатого строения, стелющееся по стенкам кишки и почти полностью перекрывающее ее просвет. Надо отметить, что за 3 месяца до госпитализации пациентка обращалась в поликлинику, где при колоноскопии был впервые обнаружен полип размерами 3*3м на широком основании — взята биопсия: виллезная аденома. В анализах крови — признаки анемии (Нв 96 г/л).

Тактика в отношении полипов толстой кишки, как правило, однозначная — удаление с последующим гистологическим исследованием.

В этой ситуации размеры образования и быстрый рост опухоли,наличие эпизодов кровотечения требовали срочной операции. Принято решение выполнить эндоскопическую фрагментарную резекцию с использованием Single use ligating devise HX-400U-30 Olympus (лигатурная резекция).
Заведующая эндоскопическим отделением Стручкова Елена Юрьевна, врач-эндоскопист Могильницкий Игорь Евгеньевич полностью удалили образование двумя большими фрагментами малоинвазивным, бескровным методом, извлекли опухоль с использованием специального сачка и отправили на гистологическое исследование. Госпитализация заняла 2 дня. При гистологическом исследовании установлено, что образование доброкачественное с дисплазией 2-3 ст.

Пациентка наблюдается по месту жительства, разрешились запоры, нормализовалась формула крови. При контрольной колоноскопии через 3мес. — линейный рубец, не деформирующий стенку.

Эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки

Современные фиброколоноскопы позволяет в подавляющем большинстве случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении, что является ключевым моментом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, дивертикулеза, неспецифического язвенного колита и болезни Крона [1, 2]. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения и реканализация при опухолевой обтурации [3, 4]. Колоноскопия незаменима для диспансерного наблюдения за больными после удаления полипов, консервативного лечения язвенных колитов и особенно для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки [5, 6, 7].

Структура заболеваний, выявляемых при колоноскопии, обычно представлена воспалительными изменениями и новообразованиями, нередко служащими причинами кровотечения и толстокишечной непроходимости. Выявление предраковых изменений и формирование групп риска, оценка необходимости и возможности раннего эндоскопического или хирургического лечения определяют основные показания к плановой колоноскопии [8, 9].

Учитывая вышеизложенное, нами было выполнено исследование, направленное на улучшение результатов лечения хирургических заболеваний толстой кишки на основе комплексного применения современных методов диагностической и лечебной колоноскопии.

Цель исследования

Изучить возможности эндоскопической полипэктомии в диагностике и лечении доброкачественных эпителиальных опухолей и малигнизированных полипов толстой кишки в условиях поликлиники и стационара. Оценить эффективность эндоскопических вмешательств и определить особенности эндоскопической аденомэктомии при крупных ворсинчатых аденомах толстой кишки, оптимизированы режимы диагностического сопровождения этой категории больных. Установить роль эндоскопической реканализации толстой кишки при опухолевой непроходимости в создании наиболее благоприятных условий выполнения оперативных вмешательств и наложения первичного толстокишечного анастомоза. Уточнить возможности колоноскопии в диагностике причин толстокишечных кровотечений и оценить эффективность эндоскопических методов гемостаза.

Материалы и методы исследования

Клиническим материалом исследования явились результаты диагностических исследований и хирургического лечения 530 пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки, находившихся на лечении в отделениях ММУ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В. Н. Кошелева», МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова и Клинической больницы Центросоюза РФ в период с 2004 по 2009 гг.

Нами были изучены возможности электрохирургической полипэктомии при фиброколоноскопии в диагностике и лечении больных полипами толстой кишки в условиях поликлиники и стационара. Всего у 310 пациентов было произведено 685 электроэксцизий полипов толстой кишки через фиброколоноскоп, 276 полипов (40,3 %) удалено в амбулаторных условиях и 409 (59,7 %) — в условиях стационара.

Показанием к эндоскопической полипэктомии в условиях стационара мы считали обнаружение стебельчатых полипов и полипов на ножке при условии, что толщина ее на планируемом уровне эксцизии не превышала 1,5 см, а размер полипов не превышал 3,5 см. Показанием к полипэктомии в амбулаторных условиях считалось наличие полипов размером 2,5 см с шириной основания, не превышающей 1,0 см в диаметре. Выявление эпителиальных (железистых, железисто-ворсинчатых и ворсинчатых) полипов по данным прицельной биопсии рассматривалось как прямое показание к эндоскопической полипэктомии.

Мы располагаем опытом лечения 42 больных в возрасте от 32 до 67 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и удалены 52 аденомы диаметром более 4,0 см; 18 (42,9 %) из них локализовались в прямой и 24 (57,2 %) — в ободочной кишке.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие методики их эндоскопического удаления: одномоментная петлевая электроэксцизия, фрагментация и эндоскопическая петлевая электрорезекция слизистой оболочки кишки вместе с опухолью. Методика фрагментации оказалась эффективной только при узловых формах крупных аденом. При удалении распластанных и стелющихся новообразований использование только фрагментации могло приводить к рецидивам, вызванным наличием резидуальных участков опухолевой ткани. Поэтому в таких случаях нами выполнялось удаление диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя.

В нашей работе изучена эффективность методов эндоскопической реканализации толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости. Размеры опухоли толстой кишки варьировали от 5,5 до 12 см, со средним значением 7,4 см. У 9 (19,6 %) больных опухоль располагалась в поперечно-ободочной кишке или ее селезеночном изгибе, у 12 (26,1 %) — в нисходящей ободочной кишке, у 22 (47,9 %) — в сигмовидной кишке и у 3 (6,5 %) — в прямой кишке.

Кроме этого нами был проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 125 больных с толстокишечными кровотечениями различной этиологии. Эндоскопическая диагностика позволила нам выявить причины толстокишечных кровотечений в 93,1 % случаев. При этом в экстренном порядке был локализован источник кровотечения, определено, является ли оно состоявшимся или нет, а также установлена его интенсивность.

Продолжающееся кровотечение было выявлено в 6 случаях (4,8 %), из которых ни одно кровотечение не было массивным. Кровотечение было расценено как умеренное в 73 случаях (58,4 %). Состоявшимся кровотечение было признано в 27 (21,6 %) случаях, из них источник кровотечения был покрыт сгустком крови у 16 (12,8 %) больных. Склонность к рецидивам у пациентов, имевших до поступления в стационар несколько эпизодов кровотечения, была выявлена в 44,0 % случаев.

Результаты исследования и их обсуждение

Для удаления 685 полипов потребовалось проведение 390 эндоскопических вмешательств. Иссечение большого числа полипов за одну эндоскопическую процедуру значительно увеличивало продолжительность операции, что существенно отражалось на самочувствии больных. Поэтому, в подавляющем большинстве фиброколоноскопий в условиях поликлиники производилось одновременное удаление не более 4 полипов, в то время как в условиях стационара в 14,0 % случаев было выполнено иссечение 5 и более полипов толстой кишки.

Другие публикации:  Тянущие боли в животе слева внизу

Нами была выявлена корреляция между анатомическим типом, размерами удаленных полипов и частотой их рецидивирования. Так, при размерах новообразований от 0,6 до 1,0 см, частота рецидивов после электроэксцизии полипов, расположенных на узком или широком основании, была почти в два раза выше, чем после иссечения полипов на ножке. При величине полипов от 1,1 до 2,0 см эта разница становится еще более значительной — рецидивы после удаления полипов на широком или узком основании отмечались уже почти в три раза чаще, чем после иссечения полипов на ножке. Наиболее редко рецидивы после полипэктомии наблюдались при железистых формах полипов (7,4 % случаев), чаще при железисто-ворсинчатых (13,2 % случаев) и значительно чаще после электроэксцизии ворсинчатых полипов (23,6 % случаев).

При выполнении эндоскопических электрохирургических полипэктомий в толстой кишке осложнения наблюдались в 4,2 % случаев (в поликлинике — в 3,2 % случаев, в стационаре — в 5,3 % случаев).

Нами были оценены возможности фиброколоноскопии и прицельной биопсии (в сравнении с данными тотальной биопсии) в определении истинного строения полипов толстой кишки. Сравнение эндоскопического диагноза с результатами морфологического исследования полипов, извлеченных из просвета толстой кишки после их электроэксцизии, произведено в 405 случаях, а прицельной биопсии с данными тотальной биопсии полипов — в 275 случаях. Если в установлении доброкачественного характера полипов разрешающая способность обоих методов оказалась достаточно высокой — соответственно 93,6 % и 96,1 % правильных ответов (при фиброколоноскопии и по результатам прицельной биопсии), то в диагностике малигнизированных полипов фиброколоноскопия была результативной всего в 21,0 % наблюдений, а прицельная биопсия — в 23,5 % всех случаев. При этом эндоскопическая полипэктомия позволила во всех случаях не только выявить малигнизацию, но и установить уровень инвазии опухоли.

На основании полученных данных нами была оптимизирована методика диспансерного наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию. При одиночных железистых полипах без признаков атипии контрольные фиброколоноскопии должны выполняться через 4 и 8 месяцев после операции и не реже одного раза в год в последующем. Пожилой возраст, локализация полипов в области физиологических изгибов и в правой половине толстой кишки, расположение полипов на широком или узком основании (особенно при размерах более 1,2 см в диаметре), железисто-ворсинчатый и ворсинчатый характер их гистологического строения, наличие атипии эпителия и множественность полипов являются неблагоприятными прогностическими факторами, увеличивавшими вероятность развития рецидивов, по меньшей мере, в два раза. Поэтому, наличие этих факторов является показанием к более частому обследованию (не реже одного раза в полгода) больных через год после операции. В случаях выявления очагов малигнизации в удаленных полипах, фиброколоноскопию для контроля над эффективностью лечения необходимо выполнять чаще: каждые 2-3 месяца на протяжении первых двух лет после эндоскопической операции и каждые полгода в последующем.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 28 крупных аденом толстой кишки, в 14 случаях удаление новообразований было выполнено в два этапа. В 11 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с очень большими размерами аденом, в 3 случаях выполнялись вынужденно, из-за кровотечения, потребовавшего эндоскопического гемостаза и прекращения дальнейшего удаления аденомы.

Осложнения эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки в нашем исследовании были следующими: в 1 случае — перфорация кишечной стенки, в 7 случаях — интраоперационное кровотечение, в 2 случаях — кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде. Несмотря на значительные размеры удаленных аденом, только в 8 (19,0 %) из них при морфологическом исследовании была выявлена малигнизация. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой — говорит о необходимости более строгого отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 1,5 до 8 лет, показала, что однократные или многократные эндоскопические вмешательства были эффективными у 93,1 % больных. Положительных результатов лечения не удалось добиться лишь в 7,2 % случаев. Причинами неудач были упорное рецидивирование аденом (2,4 % случаев), выраженные рубцовые стриктуры (2,4 % случаев) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (4,8 % случаев).

Преимуществом выполнения полипэктомии перед операцией является возможность определения морфологической структуры полипов, протяженности поражения, выявления злокачественных опухолей. Это определяет объем хирургического вмешательства, практически не затягивая сроки его проведения. В нашем исследовании злокачественная трансформация полипов перед операцией была выявлена в 15,6 % случаев. В послеоперационном периоде рак в сохраненных отделах толстой кишки возник в 12,5 % и только у тех пациентов, которым по тем или иным причинам контрольные обследования проводились с интервалом более одного года.

Эндоскопическая картина полной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза была выявлена в 15 случаях (32,6 %). У 34 (67,7 %) больных при эндоскопии определялось устье канала в опухоли.

Полная реканализация толстой кишки у данной категории пациентов была достигнута нами в 34,8 % случаев, частичная реканализация — 37,0 %, а в 28,3 % — реканализация оказалась неэффективной.

Кровотечение из опухоли в ходе выполнения эндоскопической реканализации возникло у 6 (13,0 %) пациентов и во всех случаях было остановлено эндоскопической электрокоагуляцией. В 3 случаях реканализация осложнилась перфорацией толстой кишки (6,5 %). Во всех случаях перфорация возникла в дистальном сегменте кишки, свободном от содержимого еще до исследования и поэтому не сопровождалась значительной контаминацией брюшной полости кишечным содержимым.

Полная и частичная эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли, осложненной острой толстокишечной непроходимостью, была проведена у 31 (67,4 %) из 46 больных. Выполнение эндоскопической реканализации у этих пациентов позволило отказаться от экстренной операции и провести полноценную предоперационную подготовку.

Временная отсрочка операции после полной или частичной реканализации давала возможность провести полноценную предоперационную подготовку. При неэффективной реканализации или возникновении осложнений в ходе выполнения эндоскопической реканализации оперативное лечение выполняли сразу после эндоскопического исследования.

В целом, применение эндоскопической реканализации опухоли у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, позволило более чем у половины больных с опухолевой непроходимостью левой половины толстой кишки выполнить резекцию, наложить первичный анастомоз и снизить послеоперационную летальность до 11,6 %.

Эндоскопические способы гемостаза при толстокишечной геморрагии мы применяли в 55 случаях как при продолжающемся, так и при состоявшемся кровотечении. Наиболее эффективный метод гемостаза — электрокоагуляция электродом с каналом для подачи жидкости для предотвращения его приваривания. Орошение капрофером и инъекционные методики гемостаза при продолжающемся кровотечении применялись нами в качестве предварительного этапа. Клинически значимые рецидивы кровотечения были отмечены в 8 (5,5 %) случаях в сроки от 6 до 14 суток, их причиной явился дальнейший распад опухоли.

Основными причинами кровотечения из полипов (8,8 %) были эрозии головки полипа и отрыв головки полипа от ножки, при этом в 2 случаях было выявлено массивное кровотечение. В 5 из 11 случаев кровотечение носило рецидивирующих характер. У всех больных этой группы мы произвели эндоскопическую полипэктомию, которая явилась окончательным методом гемостаза во всех наблюдениях. Кровотечения у больных с ишемическим колитом возникали на фоне обширных сливающихся изъязвлений, нередко покрытых кровоточащей молодой грануляционной тканью. Зоны изъязвлений в большинстве случаев были окружены застойной и цианотичной слизистой, а в зонах эпителизации формировались протяженные рубцовые изменения.

В наших наблюдениях в 7 случаях из 13 кровотечению из острых язв толстой кишки предшествовало кровотечение из острых язв желудка, что значительно осложняло диагностику. Во всех случаях тяжесть состояния больных была обусловлена основным заболеванием или его осложнениями и многократными кровотечениями.

Выводы

  1. Полипэктомия при фиброколоноскопия являются эффективным методом диагностики и лечения доброкачественных новообразований толстой кишки, и может с успехом выполняться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. При этом активное диспансерное наблюдение за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию, является высокоэффективным диагностическим методом и позволяет выявлять рецидивы на самых ранних стадиях развития.
  2. В лечении значительной части доброкачественных крупных аденом, а также при наличии ножки у малигнизированных аденом с инвазией в пределах слизистой оболочки могут применяться эндоскопические методы их удаления. Накопленный опыт эндоскопической электроэксцизии полипов позволяет считать это вмешательство малотравматичным, сравнительно безопасным и высокоэффективным методом.
  3. Улучшение общего состояния больного и снятие функционального напряжения толстой кишки после полной или частичной эндоскопической реканализации при опухолевой кишечной непроходимости улучшают условия выполнения радикальных оперативных вмешательств с формированием первичных толстокишечных анастомозов.
  4. Наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива является электрокоагуляция. При этом комплексное применение различных методик гемостаза увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует минимизации числа осложнений.
  • Чалык Ю. В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
  • Темников А. И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.