Эрозия и язва двенадцатиперстной кишки

Содержание:

Диета и меню при эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

В настоящее время эрозия желудка и двенадцатиперстной кишки считаются самыми распространенными из гастродуоденальных заболеваний. При данном патологическим процессе нарушается внутренняя поверхность слизистой оболочки, мышечный слой не затрагивается.

Классификация заболевания

Диагностика эрозивного дефекта стала возможна только при изобретении аппарата для ФГС в современном виде – только тогда стало возможно увидеть даже самые мелкие дефекты слизистой кишечника. Еще в 1960-70 годах язвенные дефекты диагностировали с помощью зонда, визуально оценивая содержимое желудка.

Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки классифицируются по 3 категориям (по Водолагину):

  • первичная – возникает, как самостоятельный патологический процесс;
  • вторичная – появляется на фоне других заболеваний;
  • злокачественная – диагностируется при онкологических процессах и болезни Крона.

Первичная эрозия острого характера обычно рубцуется в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях для лечения заболевания необходимо 2 месяца.

Хронические эрозии сохраняются у больных многие годы, периодически вызывая осложнения, о появлении которых можно догадываться по следующим симптомам:

  • периодические боли в области эпигастрия;
  • отрыжка и изжога – не обязательно;
  • анемия, которую вызывает явное или скрытое кровотечение.

Осложнения в виде кровотечений появляются у 20% пациентов.

В неосложненных случаях эрозивных повреждений медикаментозное лечение может не понадобиться – правильное питание при эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки и народные методы помогают нормализовать общее состояние. Такой метод лечения требует больше времени, чем использование медикаментов, зато не возникает побочных эффектов от лекарственных препаратов.

Диета при эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечение заболевания проводить невозможно, если не соблюдается специальная диета.

Ее основные принципы:

  • дробное питание – не менее 6 пищевых приемов вдень;
  • пища не должна раздражать слизистую пищеварительных органов;
  • исключают все блюда, усиливающие желудочную секрецию – если кислотность желудка повышена;
  • пища поступает в желудок средней температуры.

Если придерживаться классификации по Певзнеру, то это диета №1. Такая же диета используется при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

При обострениях заболевания необходимо выбирать варианты 1а и 1б. Разрешено при соблюдении диеты принимать пищу в жидком, кашицеобразном или молотом, но плотном виде, вареную или тушеную. (При диете 1а допускаются только слизистые супы, при рационе 1б совмещаются слизистые и кашицеобразные блюда). Количество продуктов, богатых натуральной клетчаткой, значительно ограничивают.К такой пище относятся: редька, редис, репа, бобовые, ягоды с грубой кожицей – например, черная смородина или финики.

Из рациона исключается хлеб из муки низких сортов, животные продукты, содержащие грубую соединительную ткань – кожа рыбы и птицы, жилистое мясо.

Технология приготовления блюд: паровая обработка и варка, допускается тушение с последующим размельчением. Запекание только в фольге – никакой хрустящей корочки.

Химический состав рациона: углеводов – 400 г, белков – около 100 г (40% растительных), жиров – до 100 г (животных 70%), поваренной соли – 6 г в сутки.

Пищевая ценность дневного меню – от 2800 ккал до 3000 ккал.

В день в организм должны вводиться основные полезные вещества – витамины и микроэлементы:

  • витамин С – 100 мг;
  • витамин А – 2 мг;
  • витамины группы В – В1, В6, В12 – по 4 мг;
  • витамина РР – никотиновой кислоты – не менее 30 мг;
  • кальция – 0,9 мг;
  • магния – столько же;
  • фосфора – 1,5 мг;
  • железа – не менее 15 мг.

Пищевой режим обычный – от 1,5 л жидкости, включая соки и морсы. Меню диеты для лечения эрозивных поражений составляется на основании этих данных.

Разрешенные и запрещенные продукты

Продукты, которые рекомендовано вводить в дневное меню:

  • хлебобулочные изделия – подсушенный белый хлеб, диетическое печенье-крекер, подсушенные бисквиты;
  • крупяные супы – крупы предварительно измельчают;
  • молочные супы с вермишелью;
  • нежирные мясо и рыба;
  • масло подсолнечное и сливочное,
  • пудинги различных видов;
  • молочные и кисломолочные продукты;
  • яйца – только всмятку;
  • запеканки из различных предварительно измельченных продуктов, приготовленных на пару;
  • овощные блюда – за исключением овощей, повышающих секрецию желудка;
  • фруктовые и ягодные десерты – сладкие, без кислинки;
  • домашнее варенье, домашний мармелад, мед;
  • слабый чай;
  • сладкие соки и компоты;
  • заливная рыба;
  • салат из отварных овощей;
  • отвар шиповника.

Следует избегать острых приправ и вкусовых натуральных добавок, влияющих на кроветворные функции.

Следует исключить из рациона при обострении эрозивных поражений или наличия их в анамнезе следующие продукты и виды блюд:

  • любые газированные и алкогольные напитки;
  • жареные блюда;
  • наваристые мясные и концентрированные овощные бульоны;
  • мясные изделия из субпродуктов;
  • острые и терпкие приправы;
  • копченья;
  • маринады;
  • соленья;
  • цитрусовые;
  • кофе и какао;
  • продукты, содержащие повышенное количество грубой клетчатки и обладающие резким выраженным вкусом: репа, редис, сельдерей.

В стадии обострения – при появлении характерных симптомов – выбирается диета №1а – протертый вариант. Диета 1б используется, если больной соблюдает постельный режим. При улучшении состояния больного постепенно переводят на вариант №1.

Варианты дневного меню

Протертый вариант – назначается после купирования кровотечения.

Интервалы между пищевыми приемами 4 часа.

  • Завтрак – молочная каша с протертым рисом, яйцо всмятку, чай с молоком;
  • Ланч – печеное сладкое яблоко – кожура в пищу не употребляется;
  • Обед – молочный суп с «Геркулесом» , паровые тефтели с суфле из моркови, компот из сухофруктов или ягодный мусс;
  • Полдник – сухарики с протертым творогом – в творог добавляют нежирную сметану, отвар шиповника;
  • Ужин – запеканка из рыбного фарша с молочным соусом, пюре из картофеля, чай;
  • Перед сном – стакан молока.

Если продукты не требуется размельчать, дневное меню будет корректироваться следующим образом.

  • На завтрак протертую рисовую кашу рекомендовано заменять гречневой рассыпчатой или хорошо проваренной овсяной;
  • На ланч можно подать полдник – творог уже не протирается;
  • Обед – картофельный суп на мясном бульоне, отварное мясо куском – технология приготовления запекание. Салат из вареных овощей с растительным маслом, компот из сухофруктов, которые рекомендовано съесть;
  • На полдник – подсушенные бисквиты с отваром из пшеничных отрубей;
  • Ужин можно дополнить вегетарианской выпечкой, например, морковно-яблочным рулетом.

Стакан молока или сливок перед сном необходимо выпить и при менее щадящей диете. Молоко обладает антрацитными свойствами. Вместо черного чая желательно использовать травяные чаи, настаивая тысячелистник, ромашку, мяту и липу при повышенной кислотности, и заваривая шиповник при пониженной.

С помощью диеты и травяных настоев можно избавиться от эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки за 3-4 недели.

Только сначала необходимо посоветоваться с лечащим врачом. Кровоточащие повреждения и острые формы заболевания с выраженными болевыми признаками, начинают лечить с помощью диеты после устранения опасных симптомов.

Отличия между язвой желудка и эрозией

Язвенно-подобный синдром наблюдается у людей, страдающих хронической формой эрозии. Наиболее часто проявляется у мужчин, в период от 20 до 50 лет. Сходства заболеваний в одинаковом эрозивном поражении желудка. Для лечения и диагностики используют схожие методы и лекарственные препараты.

Слово эрозия пришло из латинского языка, erosio — разъедание. При недомогании повреждаются клетки слизистого слоя оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но дальнейшие слои не затрагиваются. Понятия эрозия и язва порой используют как синонимы, в виду схожести, даже общности. Заболевания подобны, одно способно перерасти в другое.

Небольшие отличия

Чем отличается эрозия от язвы желудка? Поражение верхнего, слизистого слоя у первого заболевания, и поражение слизистого слоя, включая подслизистую пластинку, у второго. В связи со сказанным, для второй болезни характерен регулярно повторяющийся рецидив, длительное время лечения и рубцевание места, где язва располагалась. Объясняется процесс наличием перехода из острого типа в хронический, когда после заживления язва оставляет рубец.

Диагностика

Если требуется подтверждение диагноза «эрозивно-язвенные поражения желудка», поможет гастроэнтеролог, занимающийся диагностикой и лечением заболевания. Для подтверждения либо опровержения диагноза пациент проходит эзофагогастродуоденоскопию, в народе процедуру называют гастроскопией. Проводится на пустой желудок в амбулаторных условиях, пациенту требуется заглотить узкую, гибкую трубочку с оптическим прибором — эндоскоп. При помощи эндоскопа гастроэнтеролог просматривает стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на наличие эрозий и язв, при необходимости, делает фотографию интересующего участка и проводит биопсию (отщипнув кусочек повреждённой ткани для тщательного анализа в лаборатории). Неприятная процедура проводится быстро, абсолютно безболезненна.

В качестве дополнительной диагностики гастроэнтеролог может предложить пройти УЗИ и рентген желудка.

Симптоматика

Эрозивно-язвенные поражения желудка не всегда характеризуется выраженными симптомами. Встречаются подобные случаи нечасто, распространённые признаки:

  1. Болевые симптомы в верхней части живота, причем, у части пациентов интенсивность болевых ощущений низкая, у прочих боли сильные, усиливаются при употреблении алкоголя, острой пищи, при длительных перерывах между приемами пищи либо занятии спортом.
  2. Изжога отличается чувством жжения в области чуть выше живота.
  3. Тошнота, иногда с рвотой, приносящие облегчение.
  4. Снижение аппетита.
  5. Отрыжка с привкусом горечи либо кислоты.
  6. Усиление газообразования.
  7. Чувство тяжести в желудке после еды.
  8. Быстрое чувство насыщения.
  9. Различные нарушения стула.

Формы заболевания

Эрозивно-язвенные поражения желудка имеют две формы: острую и хроническую, при работе с пациентом врач обязательно сказанное учитывает. Острая форма характеризуется локализацией боли на дне желудочной стенки, на площадь эрозии не наслаивается эпителий, отсутствует фибрин, болевые ощущения выражены сильнее и появляются чаще. Болевые симптомы эрозии острой формы соответствуют сильным болевым ощущениям, описанным выше. Острая форма лечится за две недели.

При хронической форме болевые ощущения локализованы в месте перехода желудка в начало двенадцатиперстной кишки. Боли мягче, реже, лечение уже продолжается до шести месяцев. Зависит от силы и масштаба поражения, восприятия лекарств организмом больного.

  1. Геморрагический тип (от лат. гема — кровь). Подобные эрозии обнаруживают налёт в виде крови и бледную, гиперемированную, покрасневшую оболочку.
  2. Поверхностные плоские — отличаются белым ободком вокруг эрозионного повреждения, присутствует белый налет, внутри чисто. Случаются исключения.
  3. Полные — по виду похожи на полипа, чаще образовываются на складке желудочных стенок. Прочие названия: гиперпластические, воспалительные.

Провоцирующие факторы

К сожалению, врачи не могут точно определить, что вызывает эрозию, но знают, какие моменты способствуют развитию заболевания. К факторам риска относятся неправильное питание, курение, неуместное использование лекарственных средств, особенно противовоспалительных, злоупотребление алкогольными напитками, депрессии.

Выявление причин

При условии, что эрозия желудка не самостоятельная патология, придётся искать проблемы в остальных органах. Чаще в печени, сосудах. Лечение комплексное – для достижения наивысшего эффекта. В процессе требуется проводить эндоскопию для отслеживания результатов терапии и коррекции.

Первое, что требуется знать пациенту

Перед началом лечения нужно выяснить причину возникновения болезни, потом лечить. Иначе к имеющимся эрозивно-язвенным поражениям желудка можно получить дополнительные. Подобное нарушение появилось из-за некорректной работы печени либо почек. Терапия для нормализации работы органов обязательна, в противном случае эффект терапии упадёт до нуля.

Основные правила диеты

Диета при лечении эрозии необходима, без правильных условий для работы желудка заживление слизистой оболочки невозможно. Немалую роль играет температура пищи, подходит исключительно тёплая, не горячая либо холодная еда.

При наличии диагноза «эрозия желудка» слишком холодная либо, наоборот, горячая пища травмирует глубокие слои оболочки желудка, приводя к усугублению диагноза. При отсутствии болезненного состояния здоровый человек чувствует лишь небольшой дискомфорт, слизистая оболочка предотвращает травмирование желудка.

Можно ли обойтись без лекарств

Высказывается мнение, что при соблюдении правильного рациона питания возможно вылечить болезнь без медикаментозного лечения. Согласно рекомендациям, приёмы пищи должны происходить часто и регулярно, каждые 3,5 или 4 часа, порция обязана составлять 250 – 300 мл, при увеличении объёма вполне ожидаемо усугубление диагноза.

Какие продукты хорошо бы включить

Эрозийный участок стенки желудка поддаётся лечению:

  • Хороши слизистые каши из риса, овсянки, пшена и манки.
  • Кисели, компоты, травяные чаи.
  • Овощи и фрукты, не капуста,не редька.
  • Из мяса лучше выбрать нежирное, отварное куриное и постное говяжье мясо, никакой свинины.
  • Рыба отварная, на пару.
  • Сливочное и оливковое масла, соки свежевыжатые (апельсиновые – нельзя).
  • Кисломолочные с низким процентом жирности.
  • Пудинги, суфле, паровые котлеты, слизистые и протёртые супы, пюре из картофеля.

Язва хорошо поддаётся лечению при аналогичном списке продуктов.

Какую пищу есть запрещается

Полностью отказаться придётся от:

  • Алкогольных напитков.
  • Кофе и кофейных напитков.
  • Капусты, шоколада и продуктов, включающих красители и консерванты.
  • Нельзя копчёные, солёные, продукты пчеловодства, хотя прополис можете оставить, он обладает восстанавливающими свойствами. Отличие в диете в последнем пункте не существует. Подходящее одному диагнозу, подходити другому.
Другие публикации:  Арбузный желудок лечение

Часто заболевание вызвано приемом лекарственных препаратов, наносящих вред слизистой оболочке желудка. Антибиотики рекомендуются врачами редко. Лишь при условии выявления в организме пациента инфекции.

Поиск причины заболевания – первый этап

При выявлении бактериальной составляющей болезни, или бактерий хеликобактер пилори, выбирается подходящий метод лечения и лекарственные средства: амоксициллин, метронидазол, омепразол. Курс лечения длится две недели.

Второй этап — повторная проверка

После истечения первого курса больной проходит повторную проверку у врача.

При отрицательном результате проверки на наличие эрозивно-язвенных поражений желудка начинается новый этап лечения. В этот отрезок времени больному прописывают антибиотики и антибактериальные лекарства.

Третья стадия терапии — реабилитация

Потом начинается реабилитация после эрозии желудка. Чтобы помочь организму больного восстановиться, назначаются лекарства, способствующие восстановлению слизистой оболочки: гастрофарм и гастроцин. Они обволакивают повреждённые участки, снижают кислотность в желудочно-кишечном тракте. Для предотвращения рецидива прописывают ранитидин.

Рецидив представляет опасность, но хуже, когда возникают осложнения, вплоть до разрушения стенки желудка, что может привести к летальному исходу.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, у больных инфарктом миокарда

Оглавление диссертации Попутчикова, Елена Анатольевна :: 2003 :: Москва

Глава 1. Современные представления об острых эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, у больных инфарктом миокарда (обзор литературы).

1.1. Механизмы регенерации клеток слизистой оболочки желудка, его секреторная функция и слизисто-бикарбонатный барьер.

1.2. Патогенез острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда.

1.2.1. Роль гипоксии в развитии острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2.2. Кардиогенный шок.

1.2.3. Эмоционально-болевой стресс.

1.3. Классификация острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.4. Частота желудочно-кишечных кровотечений и их значение для прогноза заболевания у больных инфарктом миокарда.

1.5. Современные методы лечения кровотечений из острых гастродуоденальных эрозий и язв. Фармакологический механизм воздействия ингибитора протонной помпы — препарата «Лосек» на париетальные клетки желудка.

IЛ II ITI^ ■ V^Ol IIVMIV^VUUIIIin . .-I ическое исследование. oe исследование.

1Й метод.: ский метод (компьютерная югический метод.годы исследования. i собственного исследования. шоком.

3.2. Результаты морфологического исследования 3.2.1. Результаты гистологического исследования

3.2.2. Результаты морфометрического исследования (компьютерная плоидометрия).

3.2.3. Результаты иммуноморфологического исследования.

33. Результаты клинического исследования.

Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования

Введение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Попутчикова, Елена Анатольевна, автореферат

За последние десятилетия ишемическая болезнь сердца вышла на первое место в структуре заболеваемости и смертности населения. Среди нозологических единиц, входящих в состав ишемической болезни сердца, первое место по частоте летальных исходов занимает инфаркт миокарда. По данным патологоанатомической службы Департамента здравоохране -ния г. Москвы и Московского городского комитета по статистике, группа ишемической болезни сердца составляет 28% от всех аутопсий за последнее десятилетие (1991-2000 гг.). Причем инфаркты миокарда — 16% от числа всех вскрытий (71% в группе ишемической болезни сердца). Среди непосредственных причин смерти больных инфарктом миокарда отмечается тенденция роста частоты желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперст -ной кишки. Исследования показали, что такие поражения встречаются у 316% больных, умерших от инфарктов миокарда (Зайратьянц О.В., 2002). Патогенез этих поражений остается неясным. Так, многими авторами (Василенко В.Х. и Меликова М.Ю., 1959; Аруин А.И., 1998; Марныш И.Д., 1999; Ермолов А.С., 2000; Кактурский Л.В. 2000; Колобов С.В. и Ярема И.В., 2001; Imhorf М., Ohman G., Hartwig А., 1997; Jick S.S., 2000) обсуждались разные факторы патогенеза: гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствии нарушения микроцир -куляции на фоне расстройств кровообращения, кардиогенный шок, нейро-эндокринные нарушения, пептический и ятрогенный факторы, роль сопутствующих и фоновых заболеваний.

Клиническая картина при развитии острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, бессимптомна (Jick S.S., 2000).

Часто первым проявлением этой патологии является желудочно-кишечное кровотечение, диагностика которого из-за тяжести состояния больного инфарктом миокарда, крайне затруднена. В силу этого, изучение эпидемиологии острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, выделение группы больных, угрожаемых по развитию желудочно-кишечных кровотечений при инфарктах миокарда, является крайне актуальным.

В связи с вышесказанным, в современной клинике остро встают вопросы о ранней диагностике, профилактике, адекватных методах лечения острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, у больных инфарктом миокарда. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа. цель исследования:

Улучшить результаты диагностики и обосновать лечение кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнивших течение инфаркта миокарда. задачи исследования:

1. Изучить частоту развития острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений у больных инфарктом миокарда.

2. Выделить группу риска по развитию желудочно-кишечных кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда.

3. Исследовать патоморфологию, особенности пато — и морфогенеза острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда.

4. Выявить особенности морфологических изменений острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда при применении препарата «Лосек».

5. Оценить эффективность лечения кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнивших течение инфаркта миокарда. научная новизна:

Впервые проведен комплексный медико-статистический, клинико-морфологический, иммуноморфологический, плоидометрический анализ острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, у больных инфарктом миокарда.

На большом статистическом материале прослежена частота возникновения и локализация этих поражений. Выявлено глубокое угнетение пролиферативной активности эпителия желез слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда.

Впервые проведен сравнительный морфологический анализ изменений острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, у больных инфарктом миокарда, под влиянием применения ингибиторов протонной помпы (здесь и далее будет использоваться фирменное название инфузионной формы омепразола -«Лосек»). Обнаружено, что препарат не только блокирует Н+К+-АТФазу париетальных клеток, но и восстанавливает пролиферативную активность эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что ведет к остановке кровотечения и быстрому заживлению острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. практическая ценность работы:

На основании медико-статистического анализа частоты возникновения острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда, исследованы характер и локализация этих поражений, выделена группа риска по развитию желудочно-кишечных кровотечений (больные повторным инфарктом миокарда на фоне артериальной гипертензии), что позволило улучшить их диагностику.

Клинико-морфологически доказана эффективность применения препарата «Лосек» при развитии острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных инфарктом миокарда. Включение препарата в комплексную терапию инфаркта миокарда у больных группы риска по желудочно-кишечному кровотечению позволило улучшить качество лечения, остановить кровотечение из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. публикации:

По результатам исследований опубликованы 5 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации. структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендации. Список литературы включает 164 источника: 91 отечественных и 73 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.

Симптомы и лечение эрозии двенадцатиперстной кишки

Эрозия луковицы двенадцатиперстной кишки – это нарушение целостности внутреннего эпителиального покрова двенадцатиперстной кишки, не вовлекающие в воспалительный процесс мышечной слой данного органа. При адекватном лечении заживлении проходит без образования рубцовой ткани.

Заболевание достаточно распространенное, и требует обязательного лечения. При утяжелении состояния возникает острое кровотечение, требующее помещения больного в условия стационара.

Причины появления эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки

Наиболее часто возникновение заболевания происходит под влиянием психогенных факторов – постоянное нахождение в стрессовом состоянии вызывает реакцию тревоги, которая вызывает нейровегетативные изменения, провоцируя нарушение целостности слизистой.

Разрушают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки:

  • горячая пища;
  • алкоголь;
  • медикаментозные средства – особенно нестероидные и гормональные, содержащие кортикостероиды;
  • послеоперационные состояния;
  • заболевания сердечной и сосудистой систем.

Часто лечение эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки приходится проводить одновременно с восстановлением функции почек, стабилизацией острого состояния при циррозе печени или при васкулитах.

Все эти состояния влияют на снижение секреции слизи желудка, вследствие чего на поверхность слизистой двенадцатиперстной кишки оказывает повышенное воздействие кислотно-пептический фактор: соляная кислота, пепсин и желчь.

До сих ведутся споры медицинских светил, влияет ли на возникновение эрозий луковиц активность Helicobacter pylori – однозначного ответа пока не получено.

На возникновение поражений луковицы двенадцатиперстной кишки влияют ишемические заболевания, геморрагический шок, длительные голодания. Стресс, который провоцируют эти состояния, усугубляет повышение проницаемости слизистого барьера, что увеличивает возможность появления эрозивных поражений.

Симптомы эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки

Симптомы заболевания напоминают язвенные поражения, но в 20% случаях наблюдаются хронические геморрагические поражения, на которые указывает общее состояние пациента – вялость, анемия.

Мелена (черный кал) появляется только у 2% больных, у остальных в анализе кала обнаруживается скрытая кровь.

В зависимости от выраженности кровотечений у больных может выявляться скрытая кровь при анализе кала, появляться рвота «кофейной гущей» или вязкой слизью. На фоне кровопотерь развивается анемия.

Сопутствующие симптомы болезни напоминают по клинике признаки язвенных поражений, но болезненные ощущения постоянными не являются.

Они могут возникать в виде схваткообразных болей или иметь тянущий характер. В большинстве случаев они появляются через 2 часа после приема пищи. Кроме болевого эффекта возникают кислая на вкус отрыжка и изжога. Симптоматика во многом зависит от характера и величины поражения.

При воспалительных процессах поражаются ответвления блуждающего нерва, что приводит к неврологическим изменениям. Частота сердечных сокращений уменьшается, появляются хроническая усталость и сонливость, усиливается потоотделение.

Диагностика и лечение эрозии

Диагностика заболевания достаточно простая – ФГС и рентгенография – если процедура ФГС не оказалась достаточно информативной. Для назначения терапевтической схемы проводят анализ крови на выявления Хеликобактера пилори.

При адекватном лечении эрозийные поражения заживают в течение 10 дней – реже – терапевтические мероприятия приходится продлевать до 6 недель.

При наличии кровотечений больного госпитализируют в стационар, где проводится лечение с помощью кровоостанавливающих средств: «Дицинона», «Этамзилата», «Транексама». Лекарственные препараты вводят в инъекциях, внутримышечно и внутривенно.

Одновременно проводится лечение препаратами, понижающими секреторную функцию желудка, снижающими кислотность желудка. Назначаются антацидные средства – «Альмагель», «Де-нол» – последний препарат купирует активность Хеликобактер пилори.

Может потребоваться терапия антибиотиками. Используется витаминотерапия – витамины группы В могут вводиться инъекционно. Обязательно проводится лечение средствами седативного действия и антидепрессантами.

Терапевтические меры направлены на нормализацию секреции желудка и на восстановление пластических свойств тканей двенадцатиперстной кишки.

Диета при эрозии двенадцатиперстной кишки является одним из терапевтических мероприятий.

Чтобы слизистая быстрее регенерировалась, необходимо изменить пищевой режим:

  • перейти на дробное питание;
  • отказаться от блюд, повышающих секрецию желудка;
  • не нагревать пищу свыше 40ºС.

Если обострений заболевания не наблюдаются, геморрагические проявления отсутствуют, то врач может принять решение – разрешить пациенту лечить эрозию двенадцатиперстной кишки народными средствами.

Народные средства для устранения эрозии двенадцатиперстной кишки

Народными методами лечат только те эрозии, которые не вызывают геморрагических симптомов. Несмотря на советы знахарей, в арсенале которых имеются рецепты кровоостанавливающих средств, в этом случае лучше прибегнуть к традиционной медицине. Диета соблюдается во время лечения по домашним рецептам.

Ранозаживляющий эффект оказывает трава сушеницы болотной. Заваривают чай из растительного сырья – столовая ложка на стакан кипятка – 2 часа настаивают. Стакан выпивают за сутки небольшими порциями до еды.

Вкусное лечение для взрослых – вино из айра. 100 г мелконарезанного растения заливают 1 л хорошего белого вина, настаивают 2 недели в темном месте. В сутки нужно выпивать до 12 глотков до и после пищевого приема.

Настойка на грецких орехах изготавливается по следующему алгоритму:

  • 15 незрелых орехов без кожуры толкут;
  • помещают в бутылку с водкой;
  • крепко ее закупоривают;
  • убирают на 14 дней в темное место.

Принимают после еды по столовой ложке, разведя предварительно в половине стакана воды.

При дробном питании при эрозии двенадцатиперстной кишки используют лечение настойкой эвкалипта. Столовая ложка эвкалиптовых листьев настаивается в 0,5 л кипятка, затем перед едой принимают по 50 г.

Повышает регенерацию слизистой сливочно-медовая мазь – эти компоненты смешивают в равных количествах и по 15 г принимают перед едой до 4 раз в день.

Если есть подозрение на кровоточивость эрозивного дефекта, то следует в течение 14 дней принимать такое лекарство: оливковое масло смешивают в равных количествах с маслом облепихи, настаивают 3 дня в холодильнике – не в морозилке – принимают с утра, до еды.

Очень простое и доступное лечение – «микстура» изготавливается из продукта, который есть практически в каждом доме. Картофель натирают на терке вместе кожурой, и сок пьют до еды по 50-70 г. Терапевтический курс достаточно длительный – до месяца.

Если хочется вылечиться быстрее, то используется следующий рецепт. Проращивают пшеницу, разложив ее небольшими горками на смоченную водой марлю. Сверху – чтобы ростки не пересыхали – также закрывают марлей. Первые ростки появляются где-то на 3-4 день – все это время нужно следить, чтобы ткань не высыхала.

Другие публикации:  4 месяца стул со слизью

3 столовые ложки ростков пшеницы перемалывают, добавляют к ним 1 столовую ложку оливкового масла и убирают в холодильник в стеклянной посуде, тщательно ее закупорив. Через 3 дня лекарство готово. Принимать его следует по чайной ложке с утра в течение 5-7 дней. Пророщенные ростки пшеницы способны эффективно стимулировать регенерационные функции организма.

За 5 дней излечивает неосложненную эрозию молочный отвар ромашки: 2 столовых ложки сырья заливают стаканом молока, доводят до кипения и настаивают около 40 минут.

Процеживают, выпивают на голодный желудок.

Не стоит использовать народные методы, если не проведена диагностика – необходимо предварительно убедиться, что эрозивные поражения не являются первыми симптомами онкологического процесса. При адекватном лечении рецидивы обострения эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки не возникают.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей

Автореферат диссертации по медицине на тему Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей

На правах рукописи

Мандель Андрей Александрович

ОСТРЫЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

доктор медицинских наук, профессор Рудин Эдвард Петрович

доктор медицинских наук, профессор Олейников Павел Николаевич доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «с^Р » ^^ 2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.071.05. при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123925 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО МЗ РФ по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости.

С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше (В.Д. Водолагин, 1998; О.Н. Скрябин с соавт., 2001; Ь.Р. Рйагйоуа, 1998 и др.). Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс (В.В. Овсянников, 1996; Ю.М. Панцирев с соавт., 1998 и др.).

По современным представлениям, острые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны (ГДЗ) относят к состояниям, возникающим в большинстве случаев при тяжело протекающей ургентной хирургической патологии, в экстремально-критических ситуациях, а также в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах (О.Н. Скрябин, 2001).

В работах последних лет, наряду с указанными выше моментами, наметилась тенденция изучения более конкретной патогенетической связи этих изменений с патологией, по поводу которой проводится основное лечение. Одним из таких направлений являются исследования по выяснению особенностей возникновения и течения ОЭЯП гаст-родуоденальной зоны при заболеваниях желчной системы. Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита (А.Ю. Богородский, 2000; В.Е. Ведерников, 2000; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2003 и др.).

В то же время открытым остается другая часть этой проблемы

дооперационный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом дей-

ствий в этой ситуации. Имеющиеся классификации

тижения в этом вопросе. Не выделены группы риска больных с учетом патогенетической связи острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, рефлюксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование Н. Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.

Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей.

Выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в доопе-рационном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.

1. Выявить статистические особенности частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода.

2. Изучить причинную и патогенетическую обусловленность появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявить больных группы риска, выработать на этом основании индивидуальный подход к лечению и профилактике ОЭЯП.

3. Оценить сочетанные с фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) методы диагностики ОЭЯП: эндоскопическую пристеночную рН-метрию, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрацию рефлюксной симптоматики -как методов экспресс-диагностики патогенетической направленности.

4. Разработать рабочую классификацию эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей.

5. Выработать алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.

Научная новизна полученных результатов

• Раскрыта структура статистического показателя частоты острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных, госпитализируемых на оперативное лечение по поводу заболеваний желчных путей. Он представлен двумя составляющими: показателем на амбулаторном этапе и в стационаре.

• Выявлены патогенетические механизмы связи ОЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки с билиарной патологией: а) активизация пептического механизма при блокаде желчеоттока и при методах декомпрессии желчного тракта, отводящими желчь наружу или в желудочно-кишечный тракт, минуя двенадцатиперстную кишку; б) развитие дуоденогастрального рефлюкса с повреждающим действием забрасываемого содержимого на слизистую оболочку желудка при длительном течении ЖКБ.

• Доказано, что включение в одну процедуру фиброгастродуоденоскопии пристеночной рН-метрии, биопсии слизистой оболочки со срочным цитологическим исследованием материала на Helicobacter Pylory, регистрация дуоденога-стрального рефлюкса несет экспресс-информацию о патогенетических звеньях острых эрозий и язв.

• Разработана классификация острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ с учетом современных достижений и результатов собственных исследований по данной проблеме.

• Впервые научно обоснован алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе — 8,5%; б) стационарном — 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболевани-

ем служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.

3. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гаст-родуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желче-оттока; б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).

4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

Практическая значимость исследования Предлагаемый алгоритм действий хирурга обеспечил наиболее рациональный и эффективный путь диагностики, профилактики и лечения острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, определил сроки операции по поводу основного заболевания, снизил процент осложнений.

Связь работы с научными программами, темами Диссертация входит в план основных научных работ хирургического профиля РМАПО и выполнена на кафедре хирургии в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров 2002 — 2005 г.» № Гос. регистрации 1200216501.

Личный вклад соискателя Автор лично участвовал в выполнении исследований, применяемых в данной работе, самостоятельно выполнял внутрижелудочную рН-метрию, результаты которой использованы в диссертации. Автором проработаны и изучены результаты обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки при желчной патологии. Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения по исследуемой методике с общепринятыми.

Внедрение результатов исследования Полученные новые сведения по изучаемой проблеме имеют практическую направленность и внедрены в практику хирургических отделений Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и ЦКБ МПС РФ. Основные положения диссертации используются на практических и теоретических занятиях с врачами-курсантами циклов усовершенствования кафедры хирургии РМАПО.

Работа выполнена на кафедре хирургии РМАПО (зав. каф. — член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.С. Ермолов), на базе КГ ГУВД г. Москвы (начальник госпиталя -полковник вн.сл. Д.А. Манно) и ЦКБ МПС РФ (главный врач — д.м.н., профессор Т.Г.Мищерякова).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ, врачей хирургических отделений ЦКБ МПС РФ, КГ ГУВД г. Москвы и курсантов цикла усовершенствования «Хирургия» 14.10.2003.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, изданных в отечественной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, указателя литературы. Иллюстрирована 41 рисунком, 10 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на;

Материал и методы исследований В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны. Эти изменения выявлены при ФГДС на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода у больных, запланированных на операцию по поводу доброкачественной патологии желчных путей. Пациенты распределены на 2 группы.

Первую из них (контрольную) составили 159 больных, чьи истории болезни и амбулаторные карты за период с 1995 по 2000 г.г. (до начала нашего исследования) анализированы ретроспективно.

Во вторую (основную) группу вошло 102 пациента, которые обследовались и лечились с учетом анализа архивного материала, цели и задач, поставленных настоящим исследованием с 2001 по 2003 г.г.

В свою очередь каждая из групп подразделена на две подгруппы: А) больные с ОЭЯП, выявленными на амбулаторном этапе и Б) — в стационаре. Эти две подгруппы рассматривались нами еще и как потоки выявляемости острых эрозивно-язвенных поражений: поток А и поток Б.

В первой группе А было 120 больных. Им на амбулаторном этапе острые эрозии и язвы вылечены и с контрольными данными ФГДС они поступили для оперативного лечения. В этой же группе Б у 39 пациентов острые гастродуоденальные эрозии и язвы обнаружены в стационаре. Перед госпитализацией им не выполнялась фиброгастродуо-деноскопия.

Во второй группе аналогичное распределение было представлено соответственно: группа 2А — 74 и 2Б — 28 человек. Однако, в этой группе в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования в 5 наблюдениях потока А по показаниям (появление новых жалоб) в стационаре выполнена повторная ФГДС: в 3 случаях зарегистрирован рецидив острых эрозий, в 2-х — их не выявлено. Кроме того, ОЭЯП обнаружены также в стационаре еще у 8 больных, у которых перед госпитализацией на амбулаторном этапе их не выявлено. Но в связи с давностью выполненной ФГДС (более 2-х недель), последняя была повторена.

Таким образом, при повторной фиброгастродуоденоскопии в стационаре 13-ти больным у 11 выявлены ОЭЯП: 8 случаев первично зарегистрированных и 3 рецидивных острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ.

Основной контингент больных был представлен хроническим калькулезным холециститом и осложненным течением желчнокаменной болезни (табл. 1).

Осложненное течение ЖКБ сопровождалось нарушением желчеоттока. В связи с этим, в последующем при оценке результатов диагностики и лечения в названных группах мы выделяли больных с нарушенным и ненарушенным желчеоттоком с целью изучения патогенетической роли этого фактора в развитии ОЭЯП гастродуоденальной зоны. По структуре патологии обе группы в целом были идентичны.

Заметно изменилось соотношение полов. Если в 1 группе женщин было 78 (49,0%), а мужчин — 81 (51,0%), то во 2-ой — соответственно: 41 (40,8%) и 61 (59,2%).

Последнее обстоятельство, видимо, связано с более частым нарушением диеты мужчинами (чрезмерное употребление крепкого алкоголя и т.п.).

Распределение больных по характеру желчной патологии

Характер желчной патологии Группа 1 Группа 2

Хронический калькулезный холецистит 139 87,5 84 82,3

Хронический калькулезный холецистит, осложненный желтухой 12 7,5 10 9.7

Посгхолецистэктомический синдром из них: — холангиолитиаз -рубцовая стриктура желчных протоков а 5 3 5 3,1 1,9 8 5 3 8 5 3

Всего 159 100,0 102 100,0

Возраст обследованных колебался от 20 лет до 80 лет. Однако по сравнению с данными 1-ой группы, во 2-ой — уменьшилось число пациентов пожилого и возросло число больных молодого возраста. По-видимому, это связано с общей тенденцией своевременного оперативного лечения ЖКБ, особенно с внедрением видеолапароскопической холецистэктомии. Последнее обстоятельство за истекшие годы и сократило долю пожилых людей. Но с другой стороны, рост молодого контингента больных отображает общую закономерность возрастной структуры этой болезни в настоящее время.

Другие публикации:  Промыть кишки

Процент пациентов с длительным течением ЖКБ в пределах 5-10 лет в обеих группах был одинаков. Изменения претерпели показатели с длительностью анамнеза до 3-х лет: число таких больных с 30,5% в 1 группе возросло до 37,2% во второй группе. В тоже время заметно снизилась доля пациентов с течением болезни свыше 10 лет (с 7,3% до 4,3% соответственно). Объяснение таким данным, видимо, следует искать в общей тенденции профилактической направленности хирургии ЖКБ.

Сопутствующая патология занимала значительный удельный вес. Следует заметить, что основную долю ее составляли сердечно-сосудистые заболевания (63,6% в 1-ой группе и 80,4% — во П-ой). Язвенная болезнь в анамнезе в одинаковой степени присутствовала у больных обеих групп (4,3% в 1-ой группе и 4,9% — во П-ой). Кроме того, по сравнению с первой группой, процент сопутствующей патологии во второй группе достоверно возрос (соответственно, с 63,6% до 80,4%, р 0,05 >0,05 >0,05

Частичная 1,29 59,69 91,69 13 5,79 128,48 191,29

20 ±0,09 ±9,91 ±12,57 ±0,60 ±35,78 ±43,46 33

Р2 >0,05 >0,05 >0,05 Рз >0,05 >0,05 >0,05

Контроль- 12 1,37 43,18 70,93 7 6,10 141,22 215,12 19

ная группа ±0,97 ±5,03 ±7,94 ±0,53 ±16,59 ±34,31

Итого. . . 43 • — — 27 — — — 70

Примечание: р] — достоверность различий между показателями у здоровых и больных с гипер- н норыа-шдносшо с полной обтураияей желчных протоков; р, — достоверность различий между показателями у здоровых я больных с гип- и анадшшостыо при полной обтурации желчных протоков; р2 — достоверность различий между показателями у здоровых и больных с гипер- и нормадидносгао при частичной обтурации желчных протоков; рг -достоверность различий между показателями у здоровых и больных пш- и анацвдиостью при частичной обтурации желчных протоков. БГ — базальный гасгрин. СГ — стимулированный гастрин.

Из представленных данных следует, что эрозивно-язвенные поражения у этой категории больных носят пептический характер. Они возникают у пациентов с исходной гипер- и нормацидностью. Имеет значение и длительность желтухи. Отсутствие желчи в ДПК усиливает степень закисления желудочной среды. Чем продолжительнее желтуха, тем длительнее пептическое воздействие на слизистую, тем вероятнее возникновение этих поражений. Что касается больных с исходной с гип- и анацидностью, то агрессивное действие пептического фактора на слизистую пищеварительного тракта у них минимальное и эрозивно-язвенного поражения ее, как правило, ожидать не приходится. На этом основании, в практическом отношении, больных с механической желтухой по со-

стоянию КПФЖ целесообразно делить на 2 группы: с гипер- и нормацидностью, с гип- и анацидностью, а пациентов первой группы считать с точки зрения возникновения рас-сматриемого осложнения как группу риска.

Сравнительная оценка показателей внутрижелудочного рН и концентрации сывороточного гастрина (в пг/мл) после ликвидации желтухи при поступлении желчи в двенадцатиперстную или тощую кишку.

Больные с гипер- и Нормацидностью Больные с гюто- и аацидностью

Пассаж желчи Число больных рН БГ сг Число больных РН БН СГ Всего

В двенадцатиперстную кишку 10 1,49 ±0,08 48,60 ±14,03 70,39 ±11,23 5 5,12 ±0,50 168,89 ±55,43 241,50 ±86,34 15

В тощую кишку VI 2 1,07 ±0,06 0,05).

Так, при анализе материала в группах больных без нарушения желчеоттока выявлена следующая картина. Подавляющее преимущество имели эрозивные поражения (78,5%-82,7%). Доля язвенных изменений составила 7,2%-8,4%. По-видимому, это обстоятельство свидетельствует о минимальной выраженности по глубине поражения слизистой оболочки, что сказывается благоприятно на лечебном эффекте и значительном укорочении сроков эпителизации эрозий.

При анализе распространенности эрозивно-язвенных изменений выявлено значительное преимущество локализованных форм. В I группе локализованные ОЭЯП составили 92%, распространенные — 8%. Во II соответственно 86% и 14%. Увеличение доли распространенных ОЭЯП, по-видимому, можно объяснить, не только отмеченному нами ранее росту процента этих изменений в целом, но и более выраженным воздействием патогенетических факторов.

Распределение локализованных ОЭЯП в обеих группах отображало общую закономерность. Сохранялась преимущественная локализация их в антральном отделе желудка (43%-47,2%), и приблизительно с одинаковой частотой в пределах 26%-29% в теле желудка и ДПК. В дне желудка — от 2,8% до 5,0%. Обращал на себя внимание значительный процент выявляемости рефлюксной симптоматики (42,8%-46,0%) при изменении слизистой оболочки, характерном для хронического атрофического гастрита (67,9%-68,0%). Кроме того, эта группа больных имела длительный анамнез желчнокаменной болезни (от 7-10 лет и больше). Уровень кислотности зарегистрирован в пределах гип- и анацидности (60,0%). Наши данные подтверждают имеющуюся в литературе точку зрения (А.П. Доценко, 1985 [60]; Е.И. Зюбина, 1989 [78]; Ю.П. Успенский, 1994 [199]) о тесной связи названных изменений с течением желчнокаменной болезни. Наличие конкрементов, развитие воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, рубцово-воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне ведут к поражению симпатической и парасимпатической иннервации, ответственной за координацию моторики ГДЗ. Следствием чего является развитие дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи в антральный отдел желудка приводит к дефекту функционирования мукополисахаридного геля, предохраняющего эпителий желудка от агрессивных факторов и изменению морфологической структуры эпителиальных клеток. Слизистая оболочка становится беззащитной к токсическому воздействию желчи, что приводит к развитию в ней эрозивно-язвенных изменений. Наличие гип- и анацидности у таких больных подчеркивает малозначительную роль пептического механизма развития ОЭЯП.

Патогенез эрозий и язв у больных с ненарушенным желчеоттоком преимущественно был экзогенным (48,8%). Вторичные — эндогенные — встретились в 30,9%-34,0% и смешанные — 15,5%-17,2%. Среди эндогенных значительный удельный вес занимали ОЭЯП, патогенетические связанные с ЖКБ (68%), о чем было сказано выше.

По степени риска все больные без нарушения желчеоттока распределились следующим образом: большая часть из них была представлена 3-й степенью риска (58,3%-65,5%), 2-я степень — 30,9%-34,5%, и 1-я — 3,6%-7,1%. Значительное увеличение удельного веса больных с 1-й степенью риска во второй группе мы объясняем влиянием экзогенных факторов у пациентов молодого возраста, мужского пола.

Отличительной особенностью структуры ОЭЯП у больных с нарушенным желчеоттоком было заметное увеличение доли пациентов с сочетанием острых эрозий с острыми язвами. Последнее обстоятельство мы объясняем выраженным влиянием пептического механизма образования ОЭЯП у этой категории больных. Проведенное с этой целью комплексное исследование кислото-процудирующей функции желудка (КПФЖ) рН-метрическим методом и определение уровня гастрина показало, что при обтурационной желтухе и различной степени нарушения желчеоттока у абсолютного большинства больных выявляется усиление КПФЖ с выраженной гипергастринемией. Это позволяет считать, что эрозивно-язвенные поражения у этой категории больных носят пептический характер. Они возникают у больных с исходной гипер- и нормацидностью. Имеет значение и длительность желтухи. Отсутствие желчи в ДПК усиливает степень закисления желудочной среды. Чем продолжительнее желтуха, тем длительнее пептическое воздействие на слизистую, тем вероятнее возникновение этих поражений. Что касается больных с исходной с гип- и анацидностью, то агрессивное действие пептического фактора на слизистую пищеварительного тракта у них минимальное и эрозивно-язвенного поражения ее, как правило, ожидать не приходится. На этом основании, в практическом отношении, больных с механической желтухой по состоянию КПФЖ целесообразно делить на 2 группы: с гипер- и нормацидностью, с гип- и анацидностью, а пациентов первой группы считать с точки зрения возникновения рассматриемого осложнения как группу риска.

Раскрытая связь между фактом наличия желчи в ДПК, концентрации гастрина в крови и рН желудочного сока позволяет утверждать, что не само (и не столько) состояние механической желтухи обостряет эту зависимость. Пусковым механизмом здесь является пассаж желчи в определенные отделы кишечника. Отсутствие желчи в ДПК независимо от причины — обтурации желчных протоков с развитием желтухи или сброса желчи в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную — приводит к гипергастринемии и гиперацидности. Объяснение этому можно дать, основываясь на современных представлениях о роли интестиналь-ных гормонов в регуляции КПФЖ. Известно, что гастрин является мощным физиологическим стимулятором желудочной секреции и вырабатывается Gклетками, большая часть которых локализуется в антральном отделе желудка [51]. В свою очередь его концентрация в крови не только зависит от количества и массы данных клеток, но и регулируется сложным эндо- и паракринным взаимодействием между самим гастрином и другими интестинальным гормонами. Из последних важную роль отводится секретину. Среди многих эффектов секретина известна его способность снижать концентрацию циркулирующего в крови гастрина. Гормон вырабатывается S-клетками слизистой ДПК. Одним из условий, необходимых для его высвобождения, помимо наличия соляной кислоты, является обязательное присутствие в ДПК желчи [51]. Отсутствие желчи ведет к нарушению выработки секретина и как следствие, к гипергастринемии и гиперацидности.

С учетом этого становится понятным повышение КПФЖ на фоне гипергастринемии у больных с полной обтурацией желчных протоков и с билиоеюноа-настомозами. Степень же гипергастринемии и гиперацидности при частичной обтурации менее выражена. По-видимому, то количество желчи, которое попадает в ДПК, успевает в какой-то мере «включить» гормональные механизмы регулировки желудочной секреции, приближая результаты исследований к контрольным.

Полученные данные позволяют говорить о наличии тесной патогенетической зависимости появления острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ от особенностей желчной патологией у больных этой группы. С этой точки зрения включенное нами в комплекс лечения эрозивно-язвенных поражений больных экстракорпорального билиодигестивного шунтирования с возвратом желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку является патогенетически обоснованным.

Выделение природы происхождения острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и механизмы патогенетической обусловленности позволили индивидуализировать подход к лечению. Оно строилось с учетом следующих моментов: 1) причинно-патогенетической обусловленности; 2) распространенности процесса и присутствия язвенного поражения; 3) осложненного течения.

Лечение ОЭЯП экзогенного происхождения. Экзогенные факторы: стрес-согенный, химический (алкоголь), медикаментозный. Лечение включало: седативные, устранение причинного фактора, обволакивающие (Альмагель, Вентер, Де-нол, а для больных с гиперацидностью — схема противоязвенной терапии с добавлением эрадикационного лечения при положительных результатах на HP.

Лечение ОЭЯП эндогенной природы. Основную группу этих больных составили пациенты с рефлюксной симптоматикой и длительным течением ЖКБ. Поэтому на первый план выступала терапия по коррекции моторики желудочно-кишечного тракта (диета, Церукал, физиотерапевтические процедуры на области «солнечного сплетения»), местно (сразу после ФГДС) и в последующем прием облепихового масла и других обволакивающий средств. По показаниям (особенно при выраженных нарушениях эвакуации и грыжи ПОД) зондирование и промывание желудка. Комплексное противоязвенное лечение назначали лишь при сопутствующей гиперацидности, а при выявлении НР-инфекции — эрадикацион-ную терапию.

Лечение ОЭЯП смешанной природы. Проводилось с учетом механизмов возникновения эрозивно-язвенного процесса.

Сроки заживления ОЭЯП колебались от 5 до 14 дней. За 5-7 дней от начала выявления вылечивали все единичные эрозии, множественные эрозии и распространенные — в течение 7-9 дней. При сочетании эрозий с язвами, эпителиза-ция наступала в течение 10-14 дней.

Осложнения острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны имелись в I группе больных с ненарушенным желчеоттоком — в 9,4% наблюдений, из которых в виде кровотечений в 6,5% и перехода острых эрозий в хронические в 2,9%. Во второй группе эти данные соответственно были следующими: 4,6%, из них в виде кровотечения — в 2,3%, переход острых эрозий в хронические в 2,3%.

Аналогичные тенденция прослежена и у больных с нарушенным желчеоттоком. Если в первой группе процент кровоточащих эрозивно-язвенных изменений был равен 25%, то во второй он снизился до 11,9%.

Таким образом, разработанная тактика диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны позволила заметно снизить процент их осложненного течения.