Лечение эзофагита после гастрэктомии

Лечение эзофагита после гастрэктомии

Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность монотерапии урсодезоксихолевой кислотой (препарат «Ливодекса») в дозе 10 и 15 мг/кг в сутки в течение 4 мес при лечении больных с рефлюкс-эзофагитом (РЭ), развившимся после резекции желудка или гастрэктомии. Под наблюдением находились 30 пациентов, перенесших гастрэктомию (15 больных) или резекцию желудка (15), у которых выявлены анацидность, по данным рН-метрии, а также клинические и/или эндоскопические признаки РЭ. Эндоскопическую рН-метрию проводили при первоначальном обследовании для оценки соответствия больных критериям включения в исследование. Клиническую картину болезни и качество жизни больных с использованием визуальной аналоговой шкалы оценивали ежемесячно. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли исходно, на 56-й и 112-й день исследования с использованием классификации Савари-Миллера. В результате частота основных симптомов РЭ достоверно уменьшалась, начиная с 1-го месяца лечения, и этот эффект усиливался с увеличением продолжительности терапии. Полное заживление эрозий к окончанию лечения отмечено у 19 (63,3%) больных, у остальных наблюдалось уменьшение степени выраженности РЭ. Достоверное улучшение качества жизни достигнуто к 28-му дню лечения и продолжалось в течение всего исследования. У больных РЭ I степени (единичные эрозии) доза ливодексы 10 мг/кг в сутки была эффективной, при РЭ II-III степени требовалось увеличение дозы препарата до 15 мг/кг в сутки. Большинство больных (96,6%) хорошо переносили терапию. Заключение. Исследование показало, что, согласно клиническим и эндоскопическим данным, препарат урсодезоксихолевой кислоты «Ливодекса» эффективен при лечении РЭ, развившегося у больных после гастрэктомии и резекции желудка. По достижении эффекта (эндоскопически подтвержденное исчезновение эрозий) больному необходимо проводить поддерживающую терапию (дозы препарата необходимо уточнить), так как рефлюкс желчи сохраняется. Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, резекция желудка, гастрэктомия, урсодезоксихолевая кислота.

Издание: Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии
Год издания: 2013
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2013.-N 2.-С.33-40. Библ. 19 назв.
Просмотров: 1037

Купить онлайн

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.
Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным
медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

С 2018 года журнал «Терапевтический архив» не издаётся издательством «Медиа Сфера».

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Эрозивный рефлюкс-эзофагит у больных после гастрэктомии или резекции желудка — диагностика и лечебные подходы

Автореферат диссертации по медицине на тему Эрозивный рефлюкс-эзофагит у больных после гастрэктомии или резекции желудка — диагностика и лечебные подходы

На правах рукописи

НАЗАРОВ НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ

ЭРОЗИВНЫЙ РЕФЛКЖС-ЭЗОФАГИТ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ ИЛИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА — ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

14.01.04 — внутренние болезни

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на курсе эндоскопии кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шулешова Алла Григорьевна

Официальные оппоненты: Максимов Валерий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор, Научно-технический центр Межотраслевого научно-технического объединения (НТЦ МНТО) «Гранит». Медицинская служба, главный научный сотрудник

Бордин Дмитрий Станиславович,

доктор медицинских наук, ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр» ДЗМ, старший научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита диссертации состоится «/У» и сир 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www.unmc.su.

Автореферат разослан « // » ÇHiJi&SuJP 2015 г.

доктор медицинских наук, профессор ГШ Мария Дмитриевна Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Рефлюкс — эзофагит (РЭ), в настоящее время, является частой патологией ЖКТ, факультативным предраковым процессом и может трансформироваться в рак пищевода (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. 2003, Минушкин О.Н. и др. 2008, Самсонов A.A. 2012, Бордин Д.С. 2013).

Особую группу составляют больные, перенесшие различные оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни или опухоли, страдающие РЭ. Сведения о частоте встречаемости и пострезекционного РЭ весьма противоречивы: от 1,7% до 95,4% случаев [Клименков A.A. и соавт.,1996; Kawamura Т. et al., 2003; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Русанов

A.A., 2007; Чернявский A.A. и соавт., 2008].

Подробно описаны клинические проявления ГЭРБ в зависимости от характера рефлюкса (Vaezi M.F.et al., 1999; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; Алексеева О. П., 2001; Xiong L.S. et al., 2008; Маев И.В. и соавт., 2011), однако исследований, направленных на изучение особенностей клинической симптоматики РЭ у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ, в литературе не найдено. Ощелачивание пищевода бикарбонатами слюны и секрецией желез подслизистой пищевода, не позволяет использовать суточную рН-метрию в диагностике некислого рефлюкса. Для точного определения характера рефлюкса целесообразно использование метода суточной рН-импедансометрии (Гриневич

B.Б., 2004; Shay S. Et al., 2005; Валитова Э. Р. И соавт., 2008; Бордин Д.С. и соавт., 2013; Трухманов A.C. и соавт., 2013).

Доминирование компонентов желчи в пищеводном рефлюксате вынуждает корректировать общепринятые схемы лечения РЭ. Хороший эффект может быть достигнут применением препаратов урсодезоксихолевой кислоты ингибиторов протонной помпы, однако данные о сроках лечения и дозировках разнятся (Stefaniwsky A.B. et al.,1985; Pazzi P. Et al., 1989; Юрьева Е.Ю. и соавт., 2006; Онучина Е. В. И соавт., 2010). Исследования с применением препаратов УДХК при лечение рефлюкс-эзофагита у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на желудке, немногочисленные.

Таким образом, совокупность всех перечисленных факторов делает сегодня весьма актуальной проблему улучшения диагностики, лечения и профилактики осложнений постгастрорезекционного РЭ.

Цель исследования — Оптимизировать диагностику и тактику ведения больных, перенесших ГЭ или РЖ, страдающих эрозивным РЭ.

1. Определить частоту эрозивного РЭ у больных, перенесших ГЭ или РЖ, а также оценить роль различных компонентов рефлюкса в развитии данной патологии.

2. Оценить состояние слизистой оболочки дистальной части пищевода у больных, перенесших ГЭ или РЖ.

3. Изучить клинические проявления РЭ у больных, перенесших ГЭ или

4. Изучить эффективность препаратов УДХК в различных дозировках в терапии «щелочного» и «смешанного» эрозивного РЭ, у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ.

5. Изучить эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) в терапии эрозивного РЭ с наличием кислотного компонента у пациентов, перенесших РЖ.

Научная новизна исследования

В работе установлена высокая частота выявления эрозивной формы РЭ у пациентов перенесших РЖ или ГЭ. Оценена роль кислого, щелочного и смешанного компонента рефлюкса в развитие эрозивного РЭ у данной категории больных, в зависимости от характера оперативного вмешательства (ГЭ, Б-1, Б-2, другие модификации РЖ).

Установлена частота выявления различных степеней тяжести эрозивного РЭ (по классификации Савари-Миллер) в зависимости от вида и модификации оперативного вмешательства на желудке. Изучены клинические проявления эрозивного РЭ у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ. Выявлены общие клинические симптомы, характерные для пострезекционного и постгастрэктомического эрозивного РЭ (изжога), а так же, специфичные для каждого вида и модификации оперативного вмешательства.

Проведена комплексная оценка эффективности использования различных дозировок препарата УДХК в виде монотерапии в лечении эрозивного РЭ у больных с «щелочным» рефлюксом, а так же в комбинации с ИПП у пациентов со «смешанным» рефлюксом, перенесших оперативное вмешательство на желудке. Изучена сравнительная эффективность различных доз ИПП в лечении эрозивного рефлюкс-эзофагита «кислого» характера, у пациентов, перенесших

РЖ. Предложен алгоритм ведения данной категории пациентов, включающий методы диагностики, схемы основного и поддерживающего лечения.

Разработанный алгоритм ведения пациентов, страдающих эрозивным РЭ, перенесших РЖ или ГЭ, позволяет повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

Доказана необходимость проведения эндоскопического исследования с эндоскопической рН-метрией и 24 часовой рН-импедансометрии с целью выявления эрозивной формы РЭ и определения степени ее выраженности, а так же уточнения характера рефлюкса (кислый, слабокислый, слабощелочной) и подбора рациональной схемы медикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Показана целесообразность применения препарата УДХК в виде монотерапии в лечении эрозивного РЭ «щелочного» характера, применения комбинации препаратов УДХК и ИПП в лечении эрозивного РЭ «смешанного» характера. Доказана эффективность препаратов ИПП в виде монотерапии в лечении «кислого» эрозивного РЭ, у пациентов, перенесших РЖ. Определены оптимальные терапевтические дозы препаратов, в зависимости от степени тяжести эрозивного РЭ, и дозы поддерживающего лечения, позволяющие сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных в городской клинической больнице №51, в педагогической работе на кафедре хирургии с курсами эндоскопии и урологии, а также на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Личный вклад автора:

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводил подбор больных, лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии, во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Выполнял эзофагогастродуоденоскопию, проводил эндоскопическую рН-метрию, суточную рН-импедансометрию. На

основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов, перенесших РЖ или ГЭ, наблюдается высокая распространенность эрозивного эзофагита. Частота эрозивного эзофагита выше у пациентов после ГЭ. По классификации Савари-Миллер преобладает эрозивный эзофагит 1 степени. Повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ может быть рефлюкс, имеющий кислый, щелочной или смешанный характер.

2. Клинические проявления зависят от модификации выполненной операции и наличия повреждающего фактора. Изжога, загрудинная боль, отрыжка воздухом характерна для РЭ, независимо от вида перенесенного оперативного вмешательства. У пациентов после ГЭ клиническая картина характеризуется большей частотой отрыжки горьким и срыгивания.

3. Применение УДХК в курсовой и поддерживающей терапии у больных с различными степенями эрозивного РЭ, перенесших ГЭ или РЖ с полным удалением зон кислотопродукции, является эффективным. У пациентов со «смешанным» рефлюксом наиболее действенным является комбинация препаратов УДХК и ИПП в качестве основного и поддерживающего лечения. Применение ИПП в стандартных дозах у больных с различными степенями эрозивного эзофагита и кислым характером рефлюкса, является высокоэффективным. При проведении поддерживающей терапии наиболее действенным является перманентный прием ИПП.

Другие публикации:  Боль в животе при гастродуодените

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности Область диссертационного исследования Назарова Н.С. включает разработку тактики диагностики и лечения больных, перенесших РЖ или ГЭ, страдающих эрозивным РЭ и соответствует паспорту специальности 14.01.04 -Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация диссертации состоялась 09 февраля 2015 года на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 70.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК; сделаны сообщения на XII научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапии в гастроэнтерологии» (2012 г.), Научно-практической конференции «Практическая гастроэнтерология (2013 г.), 15-ый Славяно-Балтийский научный форум (2013 г.), 16-ый Славяно-Балтийский научный форум (2014 г.).

Структура и объём работы: диссертация изложена на 136 страницах печатного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 66 отечественных и 72 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 35 таблицах, иллюстрированы 15 рисунками.

Материалы н методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы и проанализированы данные 368 пациентов, перенесших ГЭ или РЖ и находившихся на лечении в ГКБ №51 и ФГБУ «РКНПК» Минздрава России в период с 2001 года по 2014 год.

Эндоскопические признаки эрозивного РЭ были отмечены у 107 пациентов, которые составили группу дальнейшего исследования.

Всем больным проводились клинические и инструментальные исследования. Эзофагогастроеюноскопию и эзофагоеюноскопию проводили по стандартной методике с использованием гастроскопа Olympus GIF180 (Япония). При осмотре пищевода оценивали состояние слизистой оболочки (по классификации Савари-Миллер).

У всех пациентов при первоначальном обследовании производилась оценка кислотообразующей функции с применением системы эндоскопической интрагастральной рН-метрии «Гастротест» МК 90.

У пациентов, перенесших РЖ (Б-1, Б-2, другие модификации), с сохраненной кислотопродукцией по данным эндоскопической рН-метрии, с целью точного определения pH рефлюксата (кислый, слабокислый, слабощелочной), проводилась 24-часовая рН-импедансометрия пищевода. В работе использовался амбулаторный рН-импедансрекордер Ohmega MMS (Нидерланды) и система для клинических исследований Solar Gl MMS

(Нидерланды) с помощью которой, производилась автоматическая обработка данных.

В зависимости от наличия в составе рефлюксата кислого или щелочного компонента (по данным эндоскопической и суточной рН-импедансометрии), пациенты были разделены на 3 группы для проведения соответствующего лечения.

В группу №1 с «щелочным» рефлюксом вошли 57 пациентов.

Пациенты были разделены на 2 подгруппы.

Одна подгруппа пациентов (30 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 10 мг\кг\сутки независимо от приема пищи в течение 112 дней. Вторая группа (27 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 15 мг\кг\сутки в течение этого же периода.

В группу №2 со «смешанным» рефлюксом вошли 30 пациентов. Пациенты были разделены так же на 2 подгруппы. Одна подгруппа пациентов (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 10мг\кг\сутки и ИПП (Омез) в дозе 20 мг\сутки независимо от приема пищи в течение 112 дней. Вторая группа (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 15 мг\кг\сутки и ИПП (Омез) в дозе 40 мг\сутки в течение этого же периода.

Группу №3 составили 20 пациентов с кислым рефлюксом. Пациенты были разделены на 2 подгруппы. Одна подгруппа пациентов (10 человек) получала препарат ИПП (Омез) в дозе 20 мг\сутки натощак с утра в течение 112 дней. Вторая группа (10 человек) получала препарат ИПП (Омез) в дозе 40 мг\сутки (по 20 мг утром и вечером) в течение этого же периода.

Эффективность терапии в период основного этапа лечения оценивали по результатам изучения динамики клинических симптомов (в баллах при каждом визите), и данных ЭГДС исходно, на 56 и 112 день с использованием классификации Савари-Миллер.

Оценку качества жизни в ходе лечения проводили по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Пациенты, у которых после 112 дней основного лечения, на фоне положительной динамики, сохранялись клинические и эндоскопические

признаки эрозивного РЭ, продолжали прием препаратов с эндоскопическим контролем 1 раз в месяц до наступления клинико-эндоскопической ремиссии.

К исследованию были приняты больные, которые по поводу обострения РЭ получали лечебные дозы препарата УДХК (Ливодекса) и/или ИПП (Омез) в виде монотерапии или в комбинации и, вступившие в фазу ремиссии.

В первой группе поддерживающая терапия была проведена у 57 (100%) пациентов, пролеченных в группе «щелочного» рефлюкса. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: первая подгруппа пациентов (28 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 2,5 мг\кг в сутки независимо от приема пищи в течение 56 дней. Вторая подгруппа (29 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 5 мг\кг в сутки в течение этого же периода.

Вторую группу составили 30 пациентов (100%), пролеченных в группе со «смешанным» рефлюксом. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: первая подгруппа (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 2,5 мг\кг в сутки и ИПП (Омез) в дозе 20 мг в сутки независимо от приема пищи в течение 56 дней. Вторая подгруппа (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 5 мг\кг в сутки и ИПП (Омез) в дозе 20 мг в сутки в течение этого же периода.

В третью группу вошли 15 пациентов (75%), пролеченных в группе с «кислым» рефлюксом. Группа пациентов (15 человек) получала препарат ИПП (Омез) в дозе 20 мг в сутки перед сном в течение 56 дней.

Каждый пациент осматривался врачом 3 раза с интервалом в 28 дней. ЭГДС проводилось исходно, на 28 и 56 день поддерживающей терапии.

Эндоскопическая оценка эффективности, оценка симптомов и качества жизни проводилась по тем же критериям, что и в период основной терапии.

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± 5). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах. Для сравнения цифровых данных в двух выборках пользовались t-критерем Стьюдента. Также для оценки достоверности различий качественных

признаков применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и %2. Различия считали достоверными на уровне значимости 95% при р 7

Результат исследования, (п±ш) 40,1±11,6 56,6±17,5 33,1±7

Референсные значения, п До 50 До 33 До 15

У 20 пациентов, перенесших РЖ, в результате суточной рН импедансометрии были выявлено значительное количество кислых (76,6±13,9) и слабокислых (64,2±19,7) рефлюксов в пищевод. Рефлюксов, имеющих щелочную природу, зарегистрировано не было (Таблица 6).

Таблица 6 — Результаты 24-часовой рН-импедансометрии у больных с кислым характером рефлюкса (п=20)___

Характер рефлюкса Кислые рН 7

Результат исследования, (п±т) 76,6±13,9 64,2±19,7 —

Референсные значения,п До 50 До 33 До 15

У 13 пациентов, перенесших РЖ, по результатам 24-часовой рН-импедансометрии, выявлено значительное количество слабощелочных рефлюксов. Рефлюксов, имеющих кислый характер, зарегестрировано не было (Таблица 7).

Таблица 7 — Результаты суточной рН-импедансометрии у больных с и/елочным характером рефлюкса (п=13)___

Характер рефлюкса Кислые рН 7

Результат ислледования (п±ш) — — 36,2± 13,7

Референсные значения,п До 50 До 33 До 15

Таким образом, эрозивный РЭ был отмечен у 107 (29,1%) пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству на желудке. У 57 (53,3%) пациентов выявлен «щелочной» рефлюкс, у 30 (28%) — «смешанный», у 20 (18,7%) -«кислый» рефлюкс.

2. Состояние слизистой оболочки дистальной части пищевода у больных,

перенесших РЖ или ГЭ.

В ходе работы выявлена следующая частота встречаемости различных

степеней эрозивного РЭ (классификация Савари-Миллер) в зависимости от вида оперативного вмешательства (Таблица 8).

Таблица 8 — Степень тяжести эрозивного РЭ в зависимости от вида операции на желудке (п = 107) ___

Степень РЭ по Савари-Миллер Гастрэктомия (п = 44) 100% РЖ (п=63) 100% Всего (п=107) 100%

1-я степень 14(31,8%) 45 (71,4%) *Л 59 (55,1%)

2-я степень 19(43,2%) 15 (23,8%) ** 34 (31,8%)

3-я степень 11 (25%) | 3 (4,8%) *** (13,1%)

различия достоверны в каждой группе между-: *- 1-й и 2-й степенью РЭ (р 0,05). Среди пациентов, перенесших РЖ, достоверно преобладала 1 степень эрозивного РЭ, реже всего встречалась 3 степень (р + 5 (35,7%) **, х

3-я степень 0 *** 3 (15,8 %) Т 0

достоверность различий в каждой группе между: *- 1-й и 2-й степенью РЭ (р 0,05).

Таким образом, независимо от вида операции, достоверно чаще других клинических симптомов отмечалась изжога. При ГЭ чаще, чем в других группах, встречалась отрыжка горьким и срыгивание.

4. Результаты исследования эффективности использования препарата УДХК (Ливодекса) в терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ или ГЭ с «щелочным» или «смешанным» рефлюксом.

4.1.1. Результаты основной терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ или ГЭ с «щелочным» рефлюксом.

К исследованию были приняты 57 пациентов. Динамика клинических проявлений на фоне проводимого лечения представлена в таблице 12. Таблица 12 — Динамика клинических проявлений (п=57, 100%) __

Симптомы До леч., баллы 28 день, баллы 56 день, баллы 112 день, баллы 140 день, баллы 168 день, баллы

Изжога (п=57) 6,4±1,7 5,4±1,4 * 4,2±0,9 ** 0,6±1,5 *** 0,2±1,0 | Ott, ttt

Боль в эпигастрии (п=15) 1,8±3,1 1,3±2,3 * 0,8±1,6 ** 0,3±1,1 *** 0,2±0,9 | ottt

Загрудинная боль (п=20) 2,3 ±3,1 2,2±2,9 * 1,7±2,4 ** 0,9±1,8 *** 0,4±1,2 | Oft. ttt

Отрыжка воздухом (п=22) 2,2±2,9 2,1±2,7 * 2,0±2,6 ** 1,9±2,5 1,9±2,5 1,8±2,4 ttt

Отрыжка горьким (п=24) 2,7±3,2 2,6±3,1 * 2,0±2,6 ** 0,6±1,5 *** 01 Ottt

Срыгивание (п=18) 2,0±3,0 1,7±2,6 * 1,0±1,9 ** 0,3±1,2 *** 0! Ottt

* — достоверность различий при сравнении данных полученных до лечения и на 28 день (р 0,05).

Переносимость поддерживающей терапии была отличной в 83,3% , хорошей в 10% случаев и удовлетворительной в 6,7% случаев.

Таким образом, применение препарата УДХК (Ливодекса) привело к полной клинико-эндоскопичеекой ремиссии к 168 дню основного лечения. Было отмечено достоверное повышение качества жизни в течение всего периода лечения. При лечении 1 степени эрозивного РЭ, эффективна доза 10 мг/кг в сутки, при более выраженном РЭ целесообразно использование дозы 15 мг/кг в сутки. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 56 дней позволяет доза препарата УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг в сутки.

4.2.1 Результаты основной терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ со «смешанным» рефлюксом.

К исследованию были приняты 30 пациентов. Динамика клинических проявлений на фоне проводимого лечения представлена в таблице 16. Таблица 16 -Динамика клинических проявлений (п=30, 100%)

До лечения баллы

Боль в эпигастрии (п=8)

Другие публикации:  Повреждения пищевода едой

Загрудинная боль (п=1)

Отрыжка воздухом (п=4)

Отрыжка кислым (п=2)

* — достоверность различий при сравнении данных полученных до лечения и на 28 день (р 0,05). Полное исчезновение срыгивания отмечено к 112 дню терапии (р>0,05). К 140 дню лечения у 30 (100%) пациентов все симптомы были купированы, за исключением отрыжки, которая носила легкий характер и не снижала качества жизни.

Динамика эндоскопической картины на фоне проводимого лечения представлена в таблице 17.

Таблица 17- Динамика эндоскопической картины (п=30, 100%)

* — достоверность различий с данными полученными до лечения (р 0,05).

Отличную переносимость проводимой терапии отметили 93,3% пациентов.

4.2.2. Результаты поддерживающей терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ со «смешанным» рефлюксом.

В исследование были приняты 30 больных. Оценка динамики клинической картины у больных 1 и 2 подгруппы, показала, что к 56 дню лечения у 1 (6,6%) пациента 2 подгруппы на фоне нарушения диеты было отмечено возникновение изжоги в течение 7 дней (р>0,05). В 1 подгруппе в это же время у 2 (13,3%)

пациентов был отмечен рецидив симптоматики: изжога (1), эпигастральные боли (1) (р>0,05). Таким образом, и в первой и во второй подгруппе к 56 дню был отмечен рецидив симптоматики РЭ, однако во второй подгруппе пациент связывал возникновение изжоги с грубым нарушением диеты и с течением времени усиление симптоматики не отмечал.

Анализ результатов ЭГС показал, что за время проведения поддерживающей терапии рецидива эрозий отмечено не было. Достоверных различий в оценке качества жизни в ходе поддерживающего лечения не выявлено. Переносимость поддерживающей терапии была отличной в 100%.

Таким образом, применение комбинации УДХК (Ливодекса) и ИПП (Омез) в лечение эрозивного РЭ у пациентов со смешанным характером рефлюкса, привело к полной клинико-эндоскопической ремиссии к 140 дню лечения. Было отмечено достоверное повышение качества жизни в течение всего периода лечения. При лечении 1 степени эрозивного РЭ, эффективна доза УДХК (Ливодекса) 10 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг в сутки; при более выраженном РЭ целесообразно использование дозы УДХК (Ливодекса) 15 мг/кг и ИПП (Омез) 40 мг в сутки. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 56 дней позволяет доза УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг/ и ИПП (Омез) 20 мг в сутки.

5. Результаты исследования эффективности использования ИПП

(Омез) в терапии эрозивного РЭ у больных после РЖ с «кислым»

К исследованию были приняты 20 пациентов. Динамика клинических проявлений в процессе лечения представлена в таблице 19.

Таблица 19 — Динамика клинических проявлений (п=20, 100%)

Симптомы До лечения, 28 день, 56 день, 112 день,

баллы баллы баллы баллы

Изжога (п=18) 5,9±2,3 4,2±3,0* 3,0±2,8* ** l,9±2,8*,***,f

Боль в эпигастрии (п=7) 1,9±2,9 1,4±2,6 0,8±2,0 * 0,7±1,7 *,f

Отрыжка воздухом (п=2) 0,5±1,7 0,4±1,3 0,4±1,2 0,4±1,2

* — достоверность различий с данными полученными до лечения, на 28 и 56 день (р<0,05), *** - на 56 и 112 день (р<0,05), f - До лечения и на 112 день (р<0,05)

Из таблицы 19 видно, что за 1 месяц терапии ИПП (Омез), наблюдалось достоверное уменьшение выраженности изжоги (р<0,05). К 56 дню отмечено дальнейшее уменьшение выраженности изжоги и достоверное уменьшение

Динамика эндоскопических проявлений в процессе лечения представлена в таблице 20.

Таблица 20 — Динамика эндоскопической картины в процессе лечения в зависимости от дозы препарата (п1=10, П2

Степень ИПП (Омез) 20мг ИПП (Омез) 40мг

эрозивного До лечения После лечения До После лечения

РЭ по С-М п(%) 56 день 112 день лечения 56 день 112 день

0 0 4 (40%) 10(100%) *** 0 1 (10%) 5 (50%)

1 9 (90%) *,** 5 (50%) 0 3 (30%) 4 (40%) 1 (10%)

2 1 (10%) 1 (10%) 0 5 (50%) 3 (30%) 2 (20%)

3 0 0 0 2 (20%) 2 (20%) 2 (20%)

Всего 10 Всего 10

Анализ данных ВАШ показал, что за время проведенного лечения у пациентов, ответивших на терапию, было отмечено достоверное улучшение качества жизни (р<0,05). Достоверное улучшение качества жизни произошло к 28 дню лечения и продолжалось в течение всего исследования (р<0,05). Препарат переносился отлично в 100% случаев.

В исследование поддерживающей терапии были приняты 15 пациентов. За время поддерживающей терапии рецидива клинической симптоматики отмечено не было.

Таким образом, применение ИПП (Омез) в лечение эрозивного РЭ у пациентов с кислым характером рефлюкса, привело к снижению выраженности основных клинических проявлений начиная с 28 дня лечения. Полная эндоскопическая ремиссия отмечена у 75% пациентов. Отмечено достоверное повышение качества жизни в течение всего периода лечения. При 1 степени

эрозивного РЭ, эффективна доза ИПП (Омеза) 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени -ИПП (Омез) в дозе 40 мг в сутки. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 56 дней поддерживающего лечения позволяет доза ИПП (Омеза) 20 мг в сутки.

Тактика ведения пациентов с эрозивным РЭ, перенесших РЖ или ГЭ.

На основании полученных данных в ходе исследования, разработана и рекомендована следующая тактика ведения пациентов, перенесших РЖ или ГЭ и, страдающих эрозивным РЭ (рис 1).

Рисунок 3 — тактика ведения пациентов, с эрозивным РЭ, перенесших оперативное вмешательство на желудке.

Пациентам, страдающим эрозивным РЭ, перенесшим оперативное вмешательство на желудке, для выбора рациональной схемы терапии показано проведение ЭГДС с эндоскопической рН-метрией. При отсутствии кислотопродукции необходимо назначение препаратов УДХК на срок до 6 месяцев. При наличии кислотопродукции, необходимо проведение суточной рН-импедансометрии с целью определения компонентов рефлюксата. Пациентам со «смешанным» характером рефлюкса целесообразно назначение комбинации препарата УДХК и ИПП на срок до 5 месяцев. Пациентам с «кислым» рефлюксом показано назначение ИПП. После достижения клинико-эндоскопической ремиссии необходимо проведение поддерживающей терапии.

В результате проведенного исследования 368 пациентов наличи эрозивного эзофагита обнаружено у 107 (29,1%) пациентов. Полученные нам результаты соответствуют данным мировой статистики и позволяют говорить высокой распространенности пострезекционного эрозивного РЭ [Клименко A.A. и соавт.,1996; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Kawamura Т. et al., 2003; Русанов A.A., 2007; Чернявский A.A. и соавт., 2008].

В ходе исследования установлено, что, повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ, после оперативного вмешательства на желудке, могу быть кислый, щелочной и смешанный компоненты рефлюкса. Вне зависимости от объема операции и ее модификации, основным симптомом РЭ является изжога. У пациентов, перенесших ГЭ, отмечена более высокая частота встречаемости отрыжки горьким и срыгивания. Аналогичных исследований, изучающих клиническую симптоматику, в зависимости от вида перенесенного вмешательства, в доступных источниках нами найдено не было.

Результатом изучения эффективности различных вариантов медикаментозной терапии пострезекционного и постгастрэктомического РЭ явились следующие данные: у больных с «щелочным» характером рефлюкса примение препарата УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии привело к полной клинико-эндоскопической ремиссии к 168 дню лечения. Эффективной дозой при 1 степени эрозивного РЭ является 10 мг/кг в сутки, тогда как при 2 и 3 степени. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 2 месяцев позволяет дозировка препарата УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг в качестве поддерживающей терапии. В литературе имеются данные, отражающие

результаты применения УДХК у пациентов после ГЭ, однако они не многочисленны и не затрагивают вопросов выбора дозы, сроков лечения [Юрьева Е.Ю. и соавт. 2006, Лапина Т.Л. и соавт. 2009].

Использование в период основной терапии у пациентов со «смешанным» рефлюксом комбинации ИПП (Омез) и УДХК (Ливодекса) привело к полной клинико-эндоскопической ремиссии к 140 дню лечения. Доза препаратов 10/20мг/кг/мг показала эффективность в лечении пациентов с 1 степенью эрозивного РЭ; при 2,3 степени целесообразно увеличение дозы до 15/40 мг/кг/мг в сутки. Анализ клинической и эндоскопической картины в период поддерживающего лечения, позволяет считать достаточной дозу препарата УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг в сутки.

В доступных исследованиях, описывается успешное применение омбинации ИПП (Омез) и препаратов УДХК в лечение ГЭРБ и ее осложнений [Онучина Е. В. И соавт. 2010, Маев И.В. и соавт. 2012], однако, подобных сследований в группе пациентов, перенесших РЖ, в отечественных и зарубежных источниках не нашлось.

Применение ИПП (Омез) у больных с «кислым» характером рефлюкса в период основной терапии привело к уменьшению выраженности изжоги и полному заживлению эрозий у 75% больных. Наиболее эффективной дозой при лечение 2 и 3 степени эрозивного РЭ являлась доза ИПП (Омез) 40 мг/сутки; при 1 степени достаточной являлась доза 20 мг в сутки. Результаты исследования позволяют считать дозу ИПП (Омез) 20 мг в сутки в течение 2 месяцев эффективной в качестве поддерживающей терапии.

Подтверждена эффективность использования ИПП (Омез) у пациентов с «кислым» рефлюксом. Проведено исследование, направленное на оптимизацию поддерживающей терапии эрозивного РЭ у пациентов, после РЖ или ГЭ.

1. Эрозивный РЭ по данным ЭГС диагностируется у 29,1% больных, перенесших РЖ или ГЭ. Частота встречаемости эрозивного РЭ после РЖ в модификации Б-1 составила 28%, по Б-2 -17,8%. Эрозивный РЭ чаще встречался после ГЭ (41,1%) и реже при других модификациях оперативного вмешательства на желудке (13,1%). Повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ может быть кислый, щелочной и смешанный компоненты рефлюкса.

2. Установлено, что среди больных эрозивным РЭ, перенесших ГЭ, 1 степень эрозивного эзофагита отмечается у 31,8% пациентов, 2 степень — у 43,2%, 3 степень — у 25% пациентов. Среди пациентов, перенесших РЖ и страдающих эрозивным РЭ, у 71,4% больных имеется 1 степень эрозивного эзофагита, у 23,8% — 2 степень, у 4,8% — 3 степень.

3. Основным клиническим симптомом эрозивного РЭ при всех видах оперативного вмешательства на желудке является изжога (ГЭ-81,8%, РЖ 73%). У пациентов, перенесших ГЭ, достоверно чаще встречалас отрыжка горьким и срыгивание.

4. Применение УДХК (Ливодекса) эффективно в терапии больны эрозивным РЭ с «щелочным» и «смешанным» характером рефлюкса 100% случаев. Эффективной дозой УДХК (Ливодекса) при 1 степеш выраженности эрозивного РЭ является 10 мг/кг в сутки; при 2 и 3 степей эффективной дозой является 15 мг/кг в сутки. Сроки лечения составляю 140-168 дней.

5. Применение ИПП (Омез) эффективно в терапии больных с эрозивным Р с кислым (в 75% случаев) и «смешанным» (в 100% случаев) характере рефлюкса. Эффективной дозой ИПП (Омез) при 1 степени выраженност эрозивного РЭ является 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени эффективно» дозой является 40 мг в сутки. Сроки лечения составляют 112-140 дней.

1. Пациентам, перенесшим резекцию желудка или гастрэктомию целесообразно проведение эндоскопического исследования для оценки состояния слизистой оболочки дистальной части пищевода.

2. В случае выявления эрозивного эзофагита, необходимо проведени эндоскопической рН-метрии с целью определения состояни кислотопродукции. У пациентов, с сохраненной кислотопродукцией целесообразно проведение суточной рН-импедансометрии для выявлени щелочного компонента рефлюкса.

3. Пациентам, перенесшим гастрэктомию или резекцию желудка, имеющи признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита, при отсутстви кислотопродукции, необходимо назначение УДХК (Ливодекса) Эффективной дозой при 1 степени эрозивного рефлюкс-эзофагита п Савари-Миллер является 10 мг/кг в сутки; при 2 и 3 степени — УДХ (Ливодекса) в дозе 15 мг/кг в сутки на срок до 6 месяцев. При достижени клинико-эндоскопической ремиссии рекомендовано проведени поддерживающей терапии суточной дозе 5 мг/кг в сутки — длительно.

Другие публикации:  Боли сверху живота резкие

4. В случае выявления у пациентов, перенесших резекцию желудка, кислого и щелочного компонентов рефлюкса, необходимо назначение терапии, включающей ИПП (Омез) и УДХК (Ливодекса). Эффективной дозой при 1 степени эрозивного рефлюкс-эзофагита является: УДХК (Ливодекса) 10 мг/кг в сутки и ИПП (Омез) 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени — УДХК (Ливодекса) 15 мг/кг в сутки и ИПП (Омез) 40 мг в сутки на срок до 5 месяцев. При достижении клинико-эндоскопической ремиссии рекомендовано проведение поддерживающей терапии в суточной дозе УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг — длительно.

5. В случае идентификации кислых или слабокислых рефлюксов, необходимо назначение ИПП. Эффективной дозой при 1 степени эрозивного рефлюкс-эзофагита является ИПП (Омез) 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени — 40 мг в сутки на срок до 4 месяцев. При достижении клинико-эндоскопической ремиссии рекомендовано проведение поддерживающей терапии в суточной дозе ИПП (Омез) 20 мг в сутки -длительно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Опыт лечения ГЭРБ у больных перенесших резекцию желудка или гастрэктомию / Материалы восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — том XXII. — №5. — с. 17.

2. Шулешова А.Г., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Назаров Н.С., Старостенко A.B. Опыт применения урсодезоксихолевой кислоты в лечение эрозивной формы ГЭРБ у больных, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию // Материалы межведомственной мультидисциплинарной научно-практической конференции посвященной 10-летию журнала «Медицинский вестник МВД» «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». — 2012. — С. 189.

3. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Некоторые подходы к лечению «щелочного» рефлюкс-эзофагита // Материалы XII научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапии в гастроэнтерологии». -2012. — С.70 — 81.

4. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Результаты применения урсодезоксихолевой кислоты в лечение ГЭРБ у больных с резекцией желудка или гастрэктомией / Материалы 9-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2012. — №4.

5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Лечение рефлюкс-эзофагита у больных после гастрэктомии или резекции желудка

// Сборник материалов конференции «Практическая гастроэнтерология 2013».-2013.-С. 69-76.

6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2013. -№2. — С. 33 — 40.

7. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С Курсовое и поддерживающее лечение больных с рефлюкс-эзофагито после гастрэктомии или резекции желудка // Терапевтический архив. 2014,- №8.-С. 50-55.

8. Назаров Н.С., Шулешова А.Г., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Влияни урсодезоксихолевой кислоты на течение «смешанного» рефлюкс эзофагита у больных, перенесших резекцию желудка // Материапь двадцатой Российской гастроэнтерологической недели. — 2014.

9. Назаров Н.С., Шулешова А.Г., Минушкин О.Н., Масловский Л.В Результаты применения комбинации препаратов УДХК и ИПП поддерживающем лечении эрозивного эзофагита «смешанного генеза» больных после резекции желудка // Материалы двадцатой Российско гастроэнтерологической недели. — 2014.

10. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С Урсодезоксихолевая кислота в поддерживающей терапии ГЭРБ у больны с резекцией желудка или гастрэктомией // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. — 2014. — №2. — С. 48

Б -1 — Бильрот 1 Б — 2 — Бильрот 2

ВАШ — визуальная аналоговая шкала ГЭ — гастрэктомия

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Лечение эзофагита после гастрэктомии

В настоящее время одним из осложнений после гастрэктомии в отдаленном послеоперационном периоде является развитие эзофагоеюнального рефлюкса. Существует мнение, что одной из причин данного осложнения является модификация наложения эзофагоеюноанастомоза [6, 7, 10]. Вместе с тем, согласно существующим представлениям, ни один из вариантов наложения пищеводно-кишечного соустья не гарантирует отсутствия его появления [3]. Наиболее оптимальным в этом отношении является формирование анастомоза по Сапожкову-Юдину и Гиляровичу [2].

Клиническая манифестация еюноэзофагеального рефлюкса связана, прежде всего, с появлением воспаления слизистой пищевода различной степени выраженности. Данные литературы свидетельствуют о том, что частота развития эзофагита после гастрэктомии достаточно велика и составляет от 14,2 % до 57%. [2, 3, 9]. Существует точка зрения, согласно которой патогенез воспаления связан с действием на слизистую трипсина, желчных кислот и лизолецитина [4, 5, 10].

Развивающиеся нарушения, безусловно, оказывают самое негативное влияние на состояние пациентов и качество их жизни [5, 8]. Вместе с тем, исследования по данной тематике не дают исчерпывающего ответа на вопросы профилактики и лечения данного осложнения.

Цель исследования

Оценить частоту возникновения еюноэзофагеального рефлюкса у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, и определить варианты хирургической тактики при развитии данного осложнения.

Материалы и методы

Основу работы составили 356 пациентов с раком желудка, которым выполнена гастрэктомия с наложением пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сапожкова – Юдина и Гиляровича, в период с 2003 по 2013 годы. Возраст пациентов варьировал от 27 до 86 лет. Среди обследованных мужчин было 192 (53,9%), женщин 164 (46,1%). Опухолевый процесс расценен как Т1-2 у 87 больных, Т3-у 230, Т4-у 39. Поражение лимфатических узлов N1 отмечено в 28% наблюдений, N2 – 17%. В 46 наблюдениях имела место 1 стадия опухолевого процесса, в 149 – 2-я стадия, в 116 – 3-я стадия, в 45 случаях – 4-я стадия. По гистологической структуре недифференцированный рак наблюдался у 8,5% больных, низкодифференцированный – у 54,8%, умеренно-дифференцированный – у 30,5% и высокодифференцированный – в 6,2 % случаев.

Пятилетняя выживаемость при первой стадии заболевания наблюдалась у 84%, при 2 стадии – у 54%, при 3 – у 31%, при 4 стадии – у 2% больных. Послеоперационная летальность составила 2,1%. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 28% (в структуре осложнений терапевтические осложнения составляли 63,6%, хирургические – 36,4%). Хирургические осложнения в основном проявлялись частичной несостоятельностью эзофагоеюноанастамоза и послеоперационным панкреатитом.

Частота еюноэзофагеального рефлюкса выявлена у 110 пациентов (31%), в возрасте от 42 до 81 года. Средний возраст составил 65 лет. Среди них мужчин было 78 (70,9%), женщин 32 (29,2%). В этой группе больных низкодифференцированный рак имел место в 56,5%, умеренно дифференцированный – в 32,7%, высокодифференцированный – в 7,2% и недифференцированный – в 3,6% случаев.

Все больные в различной степени выраженности предъявляли жалобы на дисфагию, изжогу, горечь во рту и отрыжку. Более чем в половине случаев клиническая манифестация стала проявляться через 9 месяцев после гастрэктомии. Степень повреждения слизистой пищевода определялась по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Выраженность изменений слизистой пищевода подтверждалась эндоскопическим мониторингом. Пациенты обследовались в течение первого года 1 раз в три месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев. Первая степень повреждения слизистой (степень А) выявлена у 24 больных (21,8%), 2-я степень (степень В) у 27 (24,5%), третья степень-(степень С) у 53 (43,3%) и 4-я степень-(степень Д) в 6,4% случаев (7 пациентов). Пищевод Баррета как осложнение еюноэзофагеального рефлюкса установлен у 7 больных (6,4%) на основании данных эндоскопии и морфологических изменений со стороны слизистой пищевода (наличие цилиндрических и бокаловидных клеток). Данное осложнение развивалось, в среднем, через 4 года после гастрэктомии.

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом вариационной пульсометрии, путем регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры [1].

До операции у всех больных изменений слизистой пищевода не наблюдалось. В зависимости от исходной гистологической структуры опухоли при 2 и 3 степени нарушения слизистой пищевода преобладал низкодифференцированный рак (соответственно 67% и 66%). Степень эффективности лечения еюноэзофагеального рефлюкса оценивалась клинически, эндоскопически, а также по уровню качества жизни пациентов на основании опросника SF36.

Результаты и обсуждение

Результаты исследований были направлены, прежде всего, на выбор методов лечения при развитии еюноэзофагеального рефлюкса. Арсенал консервативных лечебных мероприятий включал в себя назначение антацидов, антибактериальных, противовоспалительных и антисекреторных препаратов (омепразол, 0,25% раствор новокаина, альмагель, амоксициллин, трихопол). Курс лечения определялся степенью регресса клинических проявлений и изменений со стороны слизистой пищевода при эндоскопическом мониторинге. В результате установлено, что при степени А повреждения слизистой пищевода консервативное лечение эффективно практически во всех случаях. Клинические проявления купировались, а эрозии слизистой рубцевались. При наблюдении в течение 6 месяцев рецидив симптоматики наблюдался только у 2 больных (8,3%). Это потребовало проведения повторного курса лечения.

При степени В повреждения слизистой пищевода эффективность лечения также была высокой. Регресс клинических проявлений отмечался у всех больных. В 52% случаев степень В перешла в степень А, а у 48% было достигнуто полное заживление эрозий. В течение 6 месяцев после курса лечения отрыжка и горечь во рту наблюдалась у 6 больных (22,2%). Следует отметить, что степень дифференцировки опухоли существенного влияния на эффективность лечения не оказывала. При степени С повреждения слизистой пищевода эффект от консервативной терапии преходящий. По-видимому, это связано с нарушением регуляции вегетативной нервной системы. Эти данные нашли свое подтверждение при исследовании состояния вегетативной нервной регуляции методом вариационной пульсометрии. Установлено, что все пациенты с еюноэзофагеальным рефлюксом имели значительные отклонения от нормального тонуса вегетативной нервной системы. Эйтонический тонус имел место только у пациентов без явлений еюноэзофагеального рефлюкса (индекс напряжения составил 94±5,4, р