Лечение после лучевой терапии прямой кишки

Салим Нидаль: «Лучевая терапия может сохранить не только орган, но и его функции»

О способах лечения в онкологии

В лечении онкологических заболеваний применяются три основных метода: хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Раньше хирургия была на первом месте по значимости, затем шла химиотерапия и только потом лучевая терапия. Но за последние 20 лет лучевая терапия сильно изменилась, став основным методом лечения рака. Она может быть использована в 95 % случаев всех видов злокачественных новообразований. Мы проводим лучевую терапию при всех онкологических заболеваниях, кроме лейкемии.

Дополнительно к основным методам лечения мы предлагаем и другие, например, иммунотерапию. Она активизирует иммунную систему организма, усиливая его борьбу с болезнью. Доказано, что сильная иммунная система способствует предотвращению развития многих форм рака.

Об органосохраняющей лучевой терапии

При определенных болезнях лучевая терапия — единственный метод лечения. Например, при некоторых видах рака легких, когда операция невозможна. При первых стадиях рака легких лучевая терапия замещает хирургию на 100 %.

Раньше опухоли головы и шеи традиционно лечили хирургическим путем. К примеру, при опухоли гортани третьей стадии хирурги полностью удаляли орган. А он необходим для глотания, дыхания и общения. После такой операции человек, как правило, оставался с трахеостомой (рассечение трахеи). Помимо того что это неэстетично, это очень неудобно. Человек постоянно кашляет, чувствует сухость во рту. Это сильно ухудшает качество жизни. Современная лучевая терапия позволяет избежать хирургического вмешательства и вылечиться с минимумом побочных эффектов. Лучевая терапия может сохранить не только орган, но и его функции.

О важности лучевой терапии

Из ста онкологических пациентов порядка 60 получают химиотерапию. А лучевая терапия требуется 80 % пациентов на каком-то этапе: как основное или дополнительное лечение до или после операции. При многих заболеваниях лучевая терапия незаменима. Например, при раке шейки матки. Это одно из самых распространенных женских онкологических заболеваний, особенно среди молодых женщин.

Лучевую терапию применяют до операции для того, чтобы уменьшить опухоль или чтобы сохранить часть органа. К примеру, при раке прямой кишки операция обязательна. Длина этого органа — 14–18 см. Помимо самого образования удаляют еще по 2 см здоровой ткани с обоих краев. Если опухоль находится близко к заднему проходу, его закрывают и выводят колостому — отверстие в брюшной стенке, в которое вшивается конец прямой кишки. Лучевая терапия при раке прямой кишки уменьшает опухоль и повышает шансы на сохранение функции органа до 40 %. Многие исследования показывают, что у 20–30 % пациентов, которым делали лучевую терапию до операции, не остается ни одной злокачественной клетки. Несмотря на то, что операция все-таки нужна, лучевая терапия может полностью избавлять пациента от опухоли.

О роли лучевой терапии после операции

После хирургического вмешательства может возникнуть рецидив. Кроме того, в тканях после операции могут остаться злокачественные клетки, которые настолько микроскопические, что их просто невозможно увидеть. Чтобы уменьшить риск рецидива, нужна лучевая терапия. Доказано, что, увеличивая локальный контроль, мы увеличиваем выживаемость.

Обычно первый сеанс лучевой терапии проходит на 3–6-й неделе после операции в зависимости от того, сколько времени требуется для востановления пациента. Сегодня в некоторых случаях мы применяем лучевую терапию во время операции. После удаления опухоли мы облучаем ткани вокруг образования непосредственно в операционной. Обычно мы применяем интраоперационную лучевую терапию при опухоли молочной железы. При таком методе пациенту не нужно проходить 20, а иногда и более сеансов. Для пациента с онкологическим заболеванием время крайне важно.

Об уникальной методике лечения рака головного мозга

Интраоперационную лучевую терапию также можно использовать при рецидиве опухоли головного мозга. Пока эта методика находится на уровне исследований. Совсем недавно мы первыми в мире сделали медицинское открытие — предложили баллонную технологию для лечения рака мозга. Смысл этой методики в том, что во время операции мы вводим специальный баллон-аппликатор — такой же, который применяют при вмешательствах на молочной железе. Через этот аппликатор мы подаем высокую дозу, которая облучает ложе опухоли. Остальные ткани остаются нетронутыми. Мы использовали эту методику у 14 пациентов — ни у кого из них не было рецидива. Хотя обычно при такой стадии заболевания люди живут не дольше трех месяцев. Прошло уже два года, а наши пациенты здоровы. Мы подали заявку на патент в «Сколково», и наши результаты были представлены на Международном нейрохирургическом европейском конгрессе в Венеции в октябре этого года. После презентации данной методики наши международные коллеги проявили глубокую заинтересованность и желание участвовать в ее дальнейшем развитии.

О современных технологиях

Мы используем такие технологии, которые облучают опухоль с точностью до миллиметра. Доза направлена только на опухоль, здоровые ткани она не затрагивает. Сейчас мы даже можем облучать, учитывая движение образования. Например, при раке легких опухоль двигается вместе с дыханием пациента. Наше оборудование позволяет лучам перемещаться вслед за опухолью. Поэтому побочные эффекты от лучевой терапии минимальные. Иногда их и вовсе нет.

Практически все наши пациенты проходят сеанс лучевой терапии амбулаторно. Визит в клинику занимает 15–20 минут, после чего человек едет на работу или по своим делам. Еще десять лет назад это было невозможно. Даже сегодня во многих клиниках пациент должен лежать в больнице, если ему проводится лучевая терапия. Представьте, если у человека рак головного мозга, ему осталось жить не дольше четырех месяцев, а он большую часть оставшейся жизни проводит в больнице. Хотя мог бы находиться дома в кругу близких. Кроме того, длительная госпитализация провоцирует депрессию и повышает риск внутригоспитальной инфекции. Мы даем возможность нашим пациентам тратить на лечение минимум времени. Многие приходят на сеанс во время обеденного перерыва. Цель ЕМС — минимизировать нахождение пациента в стенах клиники, если в этом нет необходимости.

О лучевой терапии при раке четвертой стадии

Помимо основного метода лечения лучевую терапию применяют для того, чтобы улучшить качество жизни пациента с неизлечимой болезнью. Например, если метастаз давит на пищевод, что сильно усложняет функцию глотания. Человек мог бы прожить еще полгода, но из-за метастаза может умереть в течение месяца. В таком случае лучевая терапия уменьшает размер образования и открывает пищевод. Или, к примеру, если метастаз давит на спинной мозг, человек перестает ходить. Облучая злокачественные образования в районе спинного мозга или позвоночника, мы можем сохранить пациенту способность двигаться. В таких случаях лучевая терапия дает шанс на более длительную жизнь и уменьшает болевой синдром.

До недавних пор к четвертой стадии рака относили заболевания с любым количеством метастазов. Один или десять — это считалось четвертой стадией рака. Но сегодня выделяют несколько подгрупп четвертой стадии. Сейчас можно облучить вплоть до шести метастазов, тем самым сохранив пациенту время жизни. Мы не можем говорить о том, что человек полностью выздоровел, но мы контролируем его состояние. После лучевой терапии такой пациент может прожить два-три года.

Об индивидуальной медицине

Последние 30 лет мировое медицинское сообщество боролось с тем, что каждый врач лечил так, как считал нужным. В итоге появились международные стандарты. Они облегчили жизнь врачам, мы стали говорить на одном языке. С другой стороны, стандарты поставили нас в некий тупик. Врач рекомендует лечение в соответствии с тем, что прописано в протоколе. Но если лечить пациента с четвертой стадией рака по протоколу, он умрет. Каждый человек индивидуален, как и его заболевание. Получается, что сегодня мы опять возвращаемся к индивидуальной медицине. Но в отличие от того, что было 30 лет назад, сегодня мы можем использовать накопленный врачами по всему миру опыт и получать генетику опухоли. Одно и то же заболевание у разных людей ведет себя по-разному. К примеру, у двух женщин может быть одинаковая опухоль размером 1 см в правой молочной железе в нижнем сегменте. Но на самом деле это разные опухоли, которые ведут себя по-разному. Одну нужно удалять, а вторую можно лечить лучевой терапией. Сегодня мы можем определять генетику опухоли и в соответствии с этим предлагать лечение. Одного пациента, к примеру, нужно дополнительно лечить гормонами, другого — иммунотерапией, третьего — химиотерапией. Это и есть будущее медицины. В ЕМС мы к этому движемся.

О сложных случаях

Два года назад к нам обратилась 55-летняя пациентка с четвертой стадией рака шейки матки с метастазами в лимфоузлах. Она уже два года лечилась в разных клиниках. Обычно с такой болезнью пациент не выздоравливает. Что ей и сказали в одной из больниц. Ситуацию осложняло еще и то, что пациентку облучали неправильно, что вызвало много побочных эффектов. Повторная лучевая терапия — это само по себе тяжело. Но она выдержала. На прошлой неделе приходила к нам на обследование. Ни опухоли, ни метастазов мы не обнаружили. Вот вам пример индивидуальной целенаправленной медицины.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему: Роль предоперационной лучевой терапии в хирургическом лечении рака прямой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль предоперационной лучевой терапии в хирургическом лечении рака прямой кишки

На правах рукописи

Ванцинова Елена Владнмнровна

Роль предоперационной лучевой терапии в хирургическом лечении рака прямой кишки

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Борис Евгеньевич

Доктор медицинских наук Абелевич Александр Исакович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шарабрнн Евгении Георгиевич —

Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Ершов Владимир Васильевич -Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (г. Москва)

Другие публикации:  Желудок симптомы заболевания лечение питание

Защита диссертации состоится «_» _2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. З.а.

Автореферат разослан « » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

В последние годы в мире, особенно в экономически развитых странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от колоректального рака [Яицкий H.A., 2004; Земляной В.П., 2005; Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., 2005]. В структуре онкологических заболеваний рак прямой кишки по частоте занимает четвертое место [Харченко Н.В., 2002; Заридзе Д.Г., 2005, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008;], а в некоторых странах вышел на первое и является основной причиной смерти онкологических больных [Laethem J.L., 2001; Winawer S., 2005]. По данным ВОЗ заболеваемость раком прямой кишки составляет 17 на 100000 населения. В России ежегодно регистрируется 23 622 новых случая рака прямой кишки. С 2001 по 2006 год прирост абсолютного числа заболевших составил 13% у мужчин и 7% у женщин [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008].

Большая часть больных (70-89%) поступает в стационар в ТЗ-4 клинических стадиях заболевания [Ahmad N.R. et al., 1997; Cohen S.M. et aL, 2004; Трапезников H.H., 2001; Воробьев Г.И., 2005; Аксель E.M., 2007; Барсуков Ю.А., 2008; Чиссов В.И., 2008], а опухоли со степенью инвазии Т1-2 чаще являются «случайными находками» при профилактических осмотрах. В лечении нижнеампулярного рака прямой юшки ведущим методом остается хирургический — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Этот метод является радикальным, однако он приводит к ухудшению качества жизни и социальной дезадаптации. Кроме того, при использовании его как самостоятельного метода регистрируется высокий процент рецидивов [Кныш В.И., Барсуков Ю.А., 2008; Воробьев Г.И., 2008; Васильев C.B., Корытова Л.И., 2009; Picon A.I., 2003; Chen J.S. et al., 2004]. Все это диктует необходимость разработки более эффективных схем и методов комбинированного лечения. Важное место в комплексе современных лечебных мероприятий занимает предоперационная лучевая терапия.

Однозначного подхода к использованию лучевой терапии до сих пор не разработано, и методики предоперационного облучения в различных исследованиях варьируют от однократного подведения крупной фракции непосредственно перед операцией до пролонгированного курса облучения в СОД 45-55 Гр.

Чаще всего используются 2 схемы: крупнофракционное облучение, СОД 25 Гр с последующей радикальной операцией, выполняемой в течение 1-2 суток до развития лучевой реакции, и дробно-протяженный метод по 2 Гр до СОД 40 Гр с операцией, проводимой через 3-4 недели после стихания лучевой реакции [Кныш В.И, Барсуков Ю.А., Голдобенко Г.В., Бердов Б.А., Ерыгин Д.В., 2009]. Результаты лечения во многом определяются обоснованным выбором той или иной схемы лечения с учетом их преимуществ и недостатков.

Эффективность проводимой терапии также во многом зависит от радиочувствительности опухолевой ткани. Разработка методов и способов прогнозирования реакции опухоли на облучение в процессе его является одним из перспективных направлении в повышении эффективности лечения рака прямой кишки, улучшении непосредственных и отдаленных результатов.

Цель исследования — разработка рациональной тактики комбинированного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Исходя из поставленной пели исследования, необходимо было решить следующие задачи:

1. Сравнить результаты хирургического и комбинированного лечения нижнеампулярного рака прямой кишки.

2. Изучить преимущества и недостатки предоперационного облучения крупными фракциями и дробно-протяженным методом.

3. Определить возможности оценки радиорезистентности опухолевой ткани в процессе лучевого лечения на основании динамики структурно-функциональных особенностей новообразований.

4. Провести определение прогностических признаков радиочувствительности опухоли.

5. Определить сроки появления первых признаков чувствительности опухоли к дробно-протяженной лучевой терапии.

1. Впервые предложена оценка чувствительности опухоли к дробно-протяженному методу облучения на основании анализа лучевого патоморфоза в процессе облучения путем исследования бнопсийного материала.

2. Изучены сроки наступления качественных и количественных лучевых изменений, достаточных для суждения о степени радиочувствительности новообразований.

3. Разработан способ прогнозирования чувствительности опухоли к лучевой терапии у больных раком прямой кишки (патентна изобретение № 2349916 от 20.03.2009).

1. Доказана возможность прогнозирования чувствительности опухоли к лучевой терапии у больных раком прямой кишки.

2. Морфологическое исследование биоптатов и операционного материала позволяет расширить представление о структурно-функциональных особенностях новообразований в процессе облучения.

3. Полученные результаты позволяют сформировать комплекс морфологических критериев для оценки лучевого патоморфоза.

4. Прогнозирование радиочувствительности дает возможность определить более рациональную тактику комбинированного лечения рака прямой кишки.

Виедпение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И.Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А.Семашко.

Материалы диссертации представлены в тезисах докладов на II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007 год), пятой научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007 год), научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», (Н.Новгород, 2007 год), XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008 год), на XII Международной научной конференции, III Международной научной онкологической конференции (Эйлат, Израиль, 2008 год), I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009 год).

По материалам диссертации опубликовано 11 в центральной печати, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 152 наименования, включая 118 работ отечественных и 34 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 34 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Чувствительность опухоли к облучению можно оценить в процессе предоперационной лучевой терапии на основании изучения биопсинного материала.

2. Прогнозирование радиочувствительности опухолевой ткани позволяет повысить эффективность комбинированного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе хирургической клиники им. А.И.Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Нижегородской региональной медицинской ассоциации (протокол № 37 от 19.11.2007 г.). В основу исследования положен анализ результатов лечения 304 больных раком нижней трети прямой кишки в дооперационно установленной стадии Т2-4N0-2M0, находившихся в клинике с 1998 по 2007 годы.

Мужчин было 108 (35,5%), женщин — 196 (64,5%). Возраст больных колебался от 41 года до 78 лет.

Все больные были разделены на две группы. В первую, исследуемую, вошли 127 больных, которым проводилось комбинированное лечение с применением в предоперационном периоде дистанционной лучевой терапии тормозным излучением на изоцентрической ротационной мегавольтной терапевтической установке Philips. Контрольную группу составили 177 пациентов, которым брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки производилась без предварительного облучения.

В первой, исследуемой, группе лучевое лечение проводилось по двум различным методикам. Крупнофракционное облучение выполнялось больным с потенциально операбельными опухолями. Показанием к назначению дробно-протяженного курса была, прежде всего, местная распространенность опухоли сомнительной резектабельности. Кроме того, классическое фракционирование применялось и при небольших мобильных опухолях, в тех случаях, когда имелась надежда на полный регресс при облучении по радикальной программе.

С целью подавления имплантационной способности опухолевых клеток, а также для профилактики рецидивов и метастазирования 40 больным выполнялось крупнофракционное облучение в течение 5-6 сеансов в разовой очаговой дозе 5 Гр и в суммарной очаговой дозе (СОД) 25-30 Гр. Из них у 34 (85%) пациентов установлена II стадия (T3-4N0M0) опухолевого процесса, у 4 (10%) человек — III стадия (T3-4N1-2М0), а у 2 (5%) — IV стадия (T3-4N0-1M1).

По гистологическому строению у 38 больных опухоли представляли собой аденокарцииомы, из них 1 (2,5%) — высокодифференцированная, 27(67,5%) -умереннодифференцнровашше, 10 (25%) — низкодифференцированные, а у 2 (5%) -плоскоклеточный рак. Хирургическое вмешательство осуществлялось в течение 48 часов после окончания облучения.

Предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом в СОД 40 Гр, с планируемым оперативным лечением через 3-4 недели проводилась 87 больным. В этой подгруппе у 6 (6,9%) человек выявлена 1 стадия заболевания (T1-2N0M0), у 50 (57,5%) больных — II стадия (T3-4N0M0), у 14 (16,1%) пациентов — III стадия (T3-4N1M0), у 17 (19,5%) — IV стадия (T3-4N0-2M1) опухолевого процесса.

По гистологической принадлежности опухолевых клеток у 81 больного были выявлены аденокарцииомы (из них 5 (6,2%)- высокодифференцированные, 63 (77,8%) -умереннодифференцированные, 13 (16%) — низкодифференцированные) и у 5 (5,7%) -плоскоклеточный рак, у 1-го (1,1%) — перстневидноклеточньш рак.

У одного больного в результате развившихся общих лучевых реакций (тошнота, рвота, головокружение, тяжелая анемия, лейкопения) был прекращен курс лучевой терапии, и общая суммарная доза составила 24 Гр. Двое больных выбыли из исследования. Одному пациенту планировался курс лучевой терапии, но в связи с начавшимся кровотечением из опухоли выполнена экстирпация прямой кишки.

Одной больной, учитывая наличие сопутствующей патологии (деформирующий остеоартроз правого тазобедренного сустава, состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава), начат курс предоперационной терапии средними фракциями по 3 Гр. Выполнено 2 сеанса, однако от дальнейшего лечения пациентка отказалась.

Шести пациентам, у которых размеры новообразований не превышали 3 см (стадия Т1-2), а данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии исключали наличие регионарных или отдаленных метастазов, дробно-протяженное лучевое лечение не ограничилось суммарной дозой 40 Гр и было продолжено по радикальной программе. По гистологическому строению опухоли у 4 пациентов выявлен плоскоклеточный рак, а у двоих -умереннодифференцированная аденокарцинома. Сопутствующие заболевания — сахарный диабет и гипертоническая болезнь — обнаружены у троих из них, еще у одного зарегистрированы миокардиодистрофия смешанного генеза и нолипоз желчного пузыря.

В контрольной группе из 177 пациентов I стадия заболевания (T2N0M0) установлена у 7 (3,9%) человек, II стадия (T3-4N0xVI0) — у 118 (66,7%) больных, 111 стадия опухолевого процесса (T3-4N1-2M0) — у 26 (14,7%), IV стадия (T3-4N0-2M1) -у 26 (14,7%).

В 27 случаях причиной выполнения только оперативного лечения был отказ больных от облучения, в 9 случаях — пожилой возраст и выраженная сопутствующая патология, у 89 человек были выражены симптомы субкомпенсированной кишечной непроходимости, у 50 больных противопоказанием к проведению лучевой терапии явилось кровотечение из опухоли, еще у 2 — распад опухоли.

Другие публикации:  Боль внизу посередине живота у мужчин

В контрольной группе у 9 (5,1%) больных опухоль оказалась высокодифференцированной аденокарциномои, у 123 (69,5%) — умереннодифферен-цированной, у 41 (23,2%) — низкодифференцированной. Плоскоклеточный рак был выявлен у четырех (2,2%) пациентов.

Наличие сопутствующей патологии у пациентов исследуемой и контрольной групп потребовало дополнительной медикаментозной коррекции. Наиболее часто диагностировались заболевания сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что у ряда больных были выявлены 2-3 сопутствующих заболевания.

Обе группы пациентов оказались сопоставимыми по возрасту, характеру основного заболевания, сопутствующей патологии и техническим приемам оперативных вмешательств. Операции проводились в одном и том же лечебном учреждении хирургами одного уровня квалификации.

При обследовании больных выполнялись анализы крови и мочи. Исследовался уровень мочевины, билирубина, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, содержание сахара крови, общего белка и его фракций, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения, содержание фибриногена. Всем больным помимо осмотра и пальцевого исследования прямой кишки выполнялась ректороманоскопия, ирригоскопия, по показаниям — фиброколоноскопия. Для исключения метастазов в печени и парааортальных лимфатических узлах проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. С целью получения информации о местном распространении опухоли использовалось трансректальное ультразвуковое исследование.

Лучевая терапия всем пациентам осуществлялась тормозным излучением на изоцентрической ротационной мегавольтной терапевтической установке Philips (рис. 1). Данная установка представляет собой линейный ускоритель (CJI75-5-MT), который генерирует тормозное излучение энергией 6 MB и обеспечивает максимальную мощность поглощенной дозы на расстоянии 1 метра от мишени в пределах 350-500 Рад/мин. В облучаемый объем включали прямую кишку с первичной опухолью и клетчатку малого таза. Верхняя и нижняя границы полей облучения отстояли от границ опухоли не менее чем на 5 см. Верхняя граница локализовалась на уровне промонториума, боковые — на уровне тазового кольца, передняя — на 1 см кпереди от лонного сочленения и задняя — на 2 см кзади от

переднего контура крестца. Таким образом, с целью полумения максимального локального эффекта в объем облучения включали зону клинического и субклинического опухолевого распространения. Применяли четырехпольное статическое облучение с двух передних пахово-подвздошных и двух задних ягодичных полей под углом 45° к вертикальной оси.

Рис. 1. Фото линейного ускорителя электронов для лучевой терапии.

Операция Кеню-Майлса осуществлялась абдоминальным и промежностным доступом и состояла из двух этапов — брюшного и промежностного. У 195 (72,2%) больных она выполнялась синхронно двумя бригадами хирургов, а у 75 (27,8%) пациентов -последовательно. Промежностная рана ушивалась, таз дренировался одним хлорвиниловым 1 дренажом. У пациентов с применением в комбинированном лечении крупно-фракционного облучения в послеоперационном периоде использовалось открытое ведение раны с

применением проточно-промывного дренирования модифицированной дренажно-поролоновой системой (рис.2). В случаях, когда не удавалось достичь тщательного гемостаза, в промежностную рану вводились тампоны.

Рис 2. Фото промежностной раны. Использование дренажно-поролоновой системы для дренирования промежностной раны после экстирпации прямой кишки в условиях выраженной лучевой реакции.

У 57 пациентов исследуемой группы для оценки эффективности предоперационной лучевой терапии изучался лучевой патоморфоз.

Обработка полученных данных проводилась методом статистического анализа. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р Ю, (б) — рак прямой кишки ТЗШ.

У 57 пациентов исследуемой группы, которым в предоперационном периоде проводилось облучение дробно-протяженным методом, был изучен лучевой патоморфоз. С целью определения структурных особенностей новообразований в процессе лучевого лечения выполнялись биопсии после 4, 8. 12, 16 и 20 сеансов. Биопсийный материал заключался в парафин или уплотнялся с помощью замораживания. Изготавливались гистотопограммы, ступенчатые и серийные срезы для определения площадей очагов некроза и сохранной ткани опухолевого узла и проведения количественных морфологических исследований. Второй этап исследования базировался на морфологическом изучении операционного материала. При сравнительной оценке структурных изменений в новообразованиях было выявлено, что по количеству раковых клеток в состоянии некроза ведущее место занимали опухоли, подвергнутые большему лучевому воздействию (то есть в конце курса лучевого лечения) : (табл. I). После проведения четырех сеансов тормозного излучения в опухолях очагов некроза либо не было обнаружено, либо площадь его не достигала более 14,6±1,3% площади исследованного материала, в то время как в образованиях после двадцати сеансов лучевого лечения некроз занимал весь объем материала, либо минимальная его площадь составила 84,3±2,8% (различия статистически верны, р 43.8%, количества клеток с необратимыми формами дистрофий >52%, количество митотически делящихся клеток (% от общего количества клеток) 48%. При площади некроза и количестве клеток с необратимыми формами дистрофий меньше приведенных значений, а количестве митотически делящихся клеток больше таковых — констатировалась 1-И степень лучевого патоморфоза.

Оценка результатов предоперационного лечения.

Результаты предоперационного облучения дробно-протяженным методом оценивались на основании динамики клинических проявлений, выраженности лучевых реакций, степени

регресса опухоли. Положительная динамика в виде улучшения общего состояния, уменьшения болей, исчезновения ложных позывов на дефекацию к окончанию курса лучевой терапии отмечена у 72 (82,7%) пациентов. Характер жалоб и выраженность симптомов не изменились к моменту завершения терапии у 15 (17,2%) больных. Непосредственный эффект от предоперационной лучевой терапии оценивали по данным пальцевого исследования и ректороманоскопии. Регресс опухоли отмечен у 54 (62%) пациентов. У 56 (64,4%) больных в процессе лечения по данным трансректального ультразвукового исследования зарегистрировано уменьшение толщины стенки прямой кишки на 2-6 мм, отсутствие эффекта — у 20 пациентов, отрицательная динамика — у 11 человек.

правая передняя левая боковая стенка стенка стенка

Рис. 5. Фотоэхосонограмма ультразвукового исследования прямой кишки у пациента до (а) и

после лучевого лечения дробно-протяженным методом, СОД 40 Г’р (б).

Лечение в запланированном объеме (СОД 40Г’р) завершили 84 (96.5%) пациента. У одного больного в результате развившихся общих лучевых реакций (тошнота, рвота, головокружение, тяжелая анемия, лейкопения) был прекращен курс лучевой терапии, и общая суммарная доза составила 24 Гр, Двое пациентов выбыли из исследования.

У одной пациентки на СОД 30 Г’р лечение осложнилось лейкопенией (содержание лейкоцитов в крови 2,3*10х9/л). После проведения дезинтоксикационной терапии содержание лейкоцитов увеличилось до 3,6*10х9/л, и лучевая терапия была продолжена до 40 Гр.

Местная лучевая реакция в виде умеренно выраженного эгштелиита и дерматита была отмечена у 75 (89,3%) больных, у 8 (9,5%) развился лучевой прокгит (учащение стула, чувство жжения в прямой кишке). Лучевой цистит зарегистрирован у 6 (7,1%) пациентов, в связи с чем к лечению добавлены уросептики.

Дальнейшая оценка осуществлялась через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.

Из 40 больных, получавших предоперационное крупнофракционное облучение, у 32 в

послеоперационном периоде имелись осложнения, связанные с лучевыми повреждениями, в 6 (15%) случаях лучевое лечение оказалось необоснованным вследствие недиагностированных до операции метастатических очагов. R то же время 8 (20%) пациентам комбинированное лечение было проведено быстро и с хорошими результатами.

Результаты лечения больных раком нижиеампулярного отдела прямой кишки.

В контрольной группе из 177 человек, которым осуществлялось хирургическое лечение ! без предварительного облучения, радикальная операция выполнена 145 (81,9%) больным. Из числа радикально оперированных пациентов у 76 (42.9%) человек осуществлены комбинированные оперативные вмешательства, у 38 (21,5%) больных они сопровождались забрюшинной лимфаденэктомией. Кроме того, восьми больным произведена атипичная резекция печени в связи с наличием солитарных метастатических узлов. Резекция осуществлялась с отступом на 1-2 см от края метастатического очага, рана ушивалась атравмэтическими нитями и заклеивалась тахокомбом.

Паллиативные или симптоматические операции выполнены 32 (18,1%) пациентам: 26 -брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (паллиативный характер определялся наличием отдаленных метастазов в печени), шести больным в связи с местной распространенностью опухоли наложены сигмостомы.

Из 171 пациента контрольной группы, которым произведена экстирпация прямой кишки, 115 (67,3%) выполнялось ушивание промежностной раны с дренированием. У 56 больных (32,7%) интраоперациоино не удалось добиться тщательного гемостаза, в связи с этим произведено тампонирование промежностной раны.

Рис. 6. Фото промежностной раны больной М., 58 лет, (а) выполнено дренирование промежностной раны, (б) пятнадцать суток после экстирпации прямой кишки, промежностная рана зажила первичным натяжением.

В контрольной группе имели место 24 (13,6%) случая послеоперационных осложнений. Нагноение лромежностной раны зарегистрировано у 8 человек, эвентрация кишечника — у пяти. Послеоперационный период осложнился перитонитом у троих больных, внутрибрюшным кровотечением — у одного. Неспецифические осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, пневмония) развились у 7 (4 %) пациентов. Зарегистрировано два (1,1%) летальных исхода. В одном случае причиной была тромбоэмболия общего ствола легочной артерии, возникшая на шестые сутки после операции, несмотря на проводимую профилактику (гепаринотерапия, эластическое бинтование нижних конечностей).

У одного пациента летальный исход был обусловлен перитонитом. Его возникновение расценено как следствие интраоперационного инфицирования брюшной полости при перфорации кишки во время ее выделения.

В исследуемой группе из 127 человек 40 больным выполнялось крупнофракционное облучение. Радикальная операция произведена 34 (85%) пациентам. Паллиативные или симптоматические хирургические вмешательства осуществлены 6 (15%) больным. Четырем пациентам выполнены паллиативные брюшно-промежностные экстирпации, что определялось наличием отдаленных метастазов либо местной распространенностью опухоли. В шести случаях брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки сопровождалась лимфодиссекцией. Двум больным в связи с наличием множественных метастазов в обеих долях печени, а также на париетальной брюшине, наложены сигмостомы.

Из 85 пациентов исследуемой группы, получавших в предоперационном периоде лучевую терапию дробно-протяженным методом, радикальное хирургическое вмешательство выполнено 41 (48,2%) больному, у 17 из них осуществлены комбинированные операции. В связи с местной распространенностью опухолевого процесса, а также наличием отдаленных метастазов 20 (23,5%) пациентам произведены паллиативные экстирпации прямой кишки. Из них у 14 (16,5%) человек интраоперационно выявлено распространение опухоли за пределы стенки кишки в соседние органы и кости таза, а у 6 (7,1%) имелись метастазы в парааортальных лимфоузлах и печени. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в 21 случае сопровождались лимфаденэктомией. Множественные метастазы в обеих долях печени имели место у 11 (12,9%) больных, им выполнены симптоматические операции: девяти из них наложены сигмостомы, двоим — трансверзостомы.

Через 3 недели после проведенного курса лучевой терапии дробно-протяженным методом в СОД 40 Гр у 6 (7,1%) больных была зарегистрирована выраженная положительная динамика в виде значительного регресса опухоли. Это позволило продолжить им лучевую терапию по радикальной программе до СОД 70 Гр. В последующем этим пациентам выполнена

Другие публикации:  Чеснок хеликобактер пилори

трансанальная резекция стенки прямой кишки с целью подтверждения радикализма лучевого лечения, морфологическое исследование подтвердило отсутствие опухолевых клеток у всех шести больных.

Характер выполненных оперативных вмешательств в двух подгруппах комбинированного

Объем оперативного вмешательства Метод предоперационного облучения

Крупнофракцион ное Дробно-протяженный

абсолютное число(п=40) % абсолютное число (п=78) %

Радикальная экстирпация прямой кишки 34 (85%) 41 (48,2%)

Паллиативная экстирпация прямой кишки 4 (10%) 20 (23,5%)

Снгмо- или трансверзостома 2 (5%) 11 (12,9%)

Трансанальное иссечение стенки кишки — — 6 (7,1%)

Степень лучевого патоморфоза после проведения облучения дробными фракциями нам удалось выяснить у 57 пациентов основной группы. Лучевой патоморфоз IV степени при изучении операционного материала был выявлен у 3 (5,3 %) больных. Изменения в опухолях прямой кишки, соответствующие III степени патоморфоза, зарегистрированы у 21 (36,8%) пациента. У 33 человек после проведенного курса предоперационного облучения в операционном материале обнаружены слабые изменения (1-11 степень лечебного патоморфоза).

Анализ полученных результатов показал, что после проведения лучевой терапии дробно-протяженным методом отмечен большой процент паллиативных операций (36,5±1,8%) из-за местной распространенности опухоли. Однако использование данной методики при радиочувствительных новообразованиях может позволить добиться их полного регресса.

В исследуемой группе из 40 человек, получавших в предоперационном периоде крупнофракционное облучение, местные лучевые реакции со стороны кожи, прямой кишки и соседних органов наблюдались у 27 (67,5%). Отмечены явления лучевого дерматита, эпителиита, цистита, лучевая язва срединной раны. У 32 (84,2%) из 38 больных, которым выполнена экстирпация прямой кишки, в послеоперационном периоде зарегистрировано

длительное заживление промежностной раны, обусловленное выраженной лучевой реакцией (рис 7).

Рис. 7. Фото промежностной раны больной П., получавшей комбинированное лечение с использованием в предоперационном периоде крупно-фракционного облучения. 22-е сутки после экстирпации прямой кишки. Лучевая реакция обусловила длительное заживление промежностной раны.

У одного пациента послеоперационный период осложнился эвентрацией петли тонкой кишки (выполнялось ушивание брюшной стенки), и в последующем частичным нагноением срединной раны. В двух случаях в послеоперационном периоде отмечено образование лучевой язвы срединой раны. У одного больного, которому осуществлялось тампонирование раны промежности без использования дренажно-поролоновой системы, развилась флегмона промежности, что потребовало ее вскрытия и санации, проводилась массивная антибактериальная терапия (рис.8). Осложнения со стороны мочевыводящих путей зарегистрированы у 16 (40%) человек.

Рис. 8. Фото промежностной раны больного Р. на 29-е сутки после операции. Флегмона промежности после экстирпации прямой кишки.

Неспецифические осложнения в этой подгруппе имели место у 3(7,5%) больных. В одном случае послеоперационный период осложнился развитием госпитальной пневмонии, у двоих пациентов был острый инфаркт миокарда. Летальных исходов не было.

Из всех пациентов, которым выполнены экстирпации прямой кишки в подгруппе с использованием в предоперационном периоде дробно-протяженной методики облучения, у 6

(9,8%) в послеоперационном периоде отмечены явления лучевого эпителиита, цистита, у 4-х больных зарегистрировано длительное заживление промежностной раны, из них у двоих -нагноение. У одного пациента послеоперационный период осложнился эвентрацией тонкой кишки в полость малого таза с ущемлением, кишечной непроходимостью. Ему выполнена релапаротомия, ликвидация непроходимости, пластика тазового дна полипропиленовой сеткой. В одном случае (1,2%) имел место летальный исход. Причиной смерти явилось интраоперационное, а затем послеоперационное кровотечение из вен таза на 22-е сутки после операции с развитием тяжелой анемии и ДВС-синдрома.

При анализе результатов выявлено, что частота послеоперационных осложнений выше в группе с использованием в комбинированном лечении крупно-фракционного облучения.

С целью изучения отдаленных результатов проанализированы больные двух групп, получившие радикальное лечение. При этом придавалось значение безрецидивной выживаемости в течение двух лет после различных методов лечения (таблица 3).

Зависимость частоты рецидивов от метода лечения при различной глубине инвазии __опухолевого процесса._

Метод лечения Глубина инвазии

Кол-чество больных Количество рецидивов Количество больных Количество рецидивов % Коли чест-во больных Количество рецидивов %

Лучевая терапия по радикальной программе, СОД бОГр (N=6) 6 — — — — — — —

Облучение дробными фракциями + экстирпация прямой кишки (N=41) — — 18 1 5,6 ± 1,8* 23 2 8,7 ± 5,5*

Облучение крупными фракциями + экстирпация прямой кишки (N=31) 6 — 16 — — 9 — —

Хирургическое лечение (N=145) 23 — 64 12 18,8 ± 2,6 58 20 34,5 ± 2,3

* различия достоверны по отношению к хирургическому методу по критерию Манна-Уитни (р=0,004).

В контрольной группе рецидив заболевания выявлен у 32 (22,1%) пациентов из 145 радикально оперированных. В исследуемой группе среди больных, которым проводилось комбинированное лечение с использованием в предоперационном периоде крупнофракционного облучения, рецидивов заболевания не было зарегистрировано. Из 41 человека основной группы, получавшего в предоперационном периоде лучевую терапию дробно-протяженным методом, рецидив заболевания выявлен у 3 (7,3%).

При распространенности процесса на лимфатические узлы количество локорегионарных рецидивов меньше при комбинированном лечении (р=0,005) (таблица 4).

Зависимость частоты рецидивов от метода лечения при наличии и отсутствии метастазов в

Метод лечения Наличие метастазов Отсутствие метастазов

Коли- Коли- Коли- Коли-

чество чество % чество чество %

больных реци- больных реци-

фракциями 9 2 22,2 32 1 3,1

+ экстирпация прямой ±3,3* ±0,8*

Хирургический 37 18 48,6 108 14 12,9

‘Различия статистически достоверны по критерию Манна-Уитни (р=0,005).

Таким образом, анализ результатов показал, что при хирургическом лечении рака прямой кишки частота рецидивов достоверно больше, чем при применении комбинированного метода (р 43,8%, количество клеток с необратимыми формами дистрофий >52%, количество митотически делящихся клеток 48%.

5. При проведении ежедневного дробно-протяженного облучения по 2 Гр возможность определить чувствительность опухолевой ткани к проводимой терапии появляется на 4-й день лечения (СОД 8 Гр).

1. В процессе дробно-протяженного предоперационного облучения необходимо исследовать лучевой патоморфоз.

2. Для оценки патоморфоза на практике могут быть использованы «морфометрические карты» структурных изменений новообразований в рахтичные сроки после облучения.

3. Радиорезистентность новообразований прямой кишки является показанием либо к изменению неоадьювантного метода лечения, либо к отказу от него в пользу хирургической операции,

4. При радиочувствительных опухолях небольших размеров целесообразно применять дробно-протяженное облучение по радикальной программе.

5. Для профилактики флегмон таза после экстирпации прямой кишки с предоперационной лучевой терапией крупными фракциями показано проточно-промывное дренирование таза с использованием модифицированной дренажно-поролоновой системы.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Ванцинова, Е.В. Рак прямой кишки на страницах Интернета / Е.В. Ванникова, А.И. Абелевич // Нижегородский медицинский журнал. 2006. — №6 — С.217-219.

2. Абелевич, А.И. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения рака прямой кишки /

A.И. Абелевич, Е.В, Ванцинова // Медицинский академический журнал. — 2007,- Том 7, №3, приложение 10. -С.264-265.

3. Ванцинова, Е.В. Результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с применением дооперационной лучевой терапии крупными и дробными фракциями / Е.В. Ванцинова, А.И. Абелевич // Материалы съезда колопроктологов России с международным участием, Уфа, 2007. — С. 227-229.

4. Ванцинова, Е.В. Малоинвазивное лечение малых форм рака дистальных отделов прямой кишки / Е.В. Ванцинова, А.И. Абелевич // Нижегородский медицинский журнал. — 2007. -№6.-С. 46-49.

5. Анаэробные флегмоны малого таза после экстирпации прямой кишки / А.И. Абелевич,

B.А. Овчинников, И.Л. Дезорцев, Е.В. Ванцинова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», Н.Новгород. -2007,-С. 14-16.

6. Abelevich, A.I. Preoperative radiotherapy in the combine treatment of low third rectal cancer / A.I. Abelevich, E.V. Vancinova., S.S. Kuznetsov // Материалы XII Центрально-Европейского конгресса колопроктологов. — Москва. — 2008. — С. 26.

7. Ванцинова, Е.В. Лучевая терапия как метод органосохранного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / Е.В. Ванцинова, А.И. Абелевич, С.С. Кузнецов //Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. — Эйлат, Израиль. — 2008.-С. 125-126.

8. Ванцпнова, E.B. Динамика морфологических изменений в новообразованиях прямой кишки, подвергнутых лучевому воздействию / Е.В. Ванцпнова, С.С. Кузнецов, А.И. Абелевич //Нижегородский медицинский журнал. — 2008. — Ks 4. — С. 94-98.

9. Результаты комбинированных операции при раке толстой кишки / И.Л. Дезорцев, В.А. Овчинников, А.И. Абелевич, A.A. Ларин, Е.В. Ванцинова // Материалы I съезда колопроктологов СНГ. — Ташкент. -2009. — С. 192-193.

10. Прогнозирование радиорезистентности опухолей прямой кишки в процессе предоперационной терапии / Е.В. Ванцпнова, А.И. Абелевич, Д.В. Комаров, И.Л. Дезорцев, E.H. Паценкер // Материалы 1 съезда колопроктологов СНГ. — Ташкент. — 2009 г. — С. 178-179.

11. Ванцпнова, Е.В. Способ прогнозирования чувствительности опухоли к лучевой терапии у больных раком прямой кишки (патент № 2349916 от 20.03.2009) / Е.В. Ванцпнова, А.И. Абелевич, С.С. Кузнецов // Бюллетень «Изобретения и полезные модели», 2009. — Л» 8.

Подписано в печать 27.04.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.д. 1,0. Заказ № 465. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.б Тел.:436-86-40