Лигатурный свищ прямой кишки

Содержание:

Лигатурный свищ

Если знать, что все виды свищей подразделяются на врожденные, приобретенные, и созданные искусственно, то лигатурный свищ послеоперационного рубца будет относиться к последней категории. Поэтому он может возникнуть где угодно, если там имело место оперативное вмешательство, после которого развилось воспаление от самого шовного хирургического материала – лигатуры. Причем совершенно нет разницы, какая нить использовалась (синтетическая, натуральная, рассасывающаяся или нет). Иногда причиной появления свища является халатность медицинского персонала, но бывает, что сам организм отторгает чужеродный материал.

Консервативное лечение лигатурного свища послеоперационного рубца

Как правило, начавшийся патологический процесс дает о себе знать еще до того, как пациента выпишут домой. К сожалению, не каждый внимателен к своему состоянию после операции и непременно стремится быстрее выписаться из больничных покоев. После всех переживаний по поводу предстоящих хирургических манипуляций, небольшое покраснение в области шва кажется таким пустяком. Однако, только при первых признаках развития свища и начальной стадии нагноения, возможно его консервативное лечение.

Опытный хирург сам определит, что процесс заживления шва имеет отклонения и своевременно примет меры. Во-первых, место воспаления внимательно осматривается, удаляются омертвевшие ткани, чтобы заживление раны шло быстрее. Делается это в несколько приемов с постоянной обработкой шва раствором антисептиков. Во-вторых, параллельно удаляются нити, окончания которых появились на поверхности.

Назначается медикаментозное лечение:

  • антибиотиками (Ампициллин, Цефтриаксон, Норфлоксацин, Левофлоксацин);
  • местными антисептиками в виде порошков и водорастворимых мазей (Левомиколь, Тримистин);
  • ферментами, растворяющими омертвевшие клетки.

Популярные мази Вишневского и на основе синтомицина противопоказаны по причине их жирной основы.

Оперативное иссечение лигатурного свища

Гораздо хуже, если свищ на внутренних органах. Или снаружи, но воспаление зашло слишком далеко. В таком случае, есть два выхода радикальных мер:

  • удаление шовного материала без рассечения свища через его полый канал;
  • полное иссечение свища с целью удаления лигатуры и промывки раны от нагноения.

Лигатурный свищ, лечение которого проводится как консервативно, так и хирургически, подвергается в медицинском учреждении кварцеванию или воздействию ультразвука. Ультразвуковой контроль позволяет убедиться, что все нити удалены без остатка.

Лечение лигатурного свища в домашних условиях

Нетрадиционных методов лечения различного рода свищей очень много, но не стоит полагаться, что удастся быстро справиться с воспалением от остатков лигатуры, если их предварительно не удалить методом рассечения места нагноения. Если упустить время, пытаясь бороться подручными средствами дома, то процесс может усугубиться вплоть до сепсиса. Когда очаг воспаления грамотно удален в больнице, врач наверняка сам даст совету, какие простые процедуры можно делать дома, чтобы ускорить закрытие раны.

  1. На лигатурный свищ накладывается солевая повязка как антисептик в качестве профилактики повторного воспаления помогает даже в том случае, если не удалось при рассечении вызволить все нити. Концентрация солевого раствора делается из расчета 1 ч.л на стакан горячей кипяченой воды.
  2. Можно промывать место свища достаточно горячей соленой водой, делать примочки или солевые повязки.
  3. Лечение лигатурного свища Димексидом тоже достаточно распространено в домашних условиях. Это дешевый универсальный концентрат, из которого для примочек можно приготовить 50%-90% водный раствор. У Демиксида есть свойство вытягивать все нечистоты из гнойной раны.

Лигатурный свищ послеоперационного рубца

Итогом операции, не связанной с обработкой гнойной раны, становится закрытие операционного поля путем наложения швов. Если ткани инфицированы, хирург создает возможность для выведения гноя и уменьшения объема инфильтрации. Шовный материал, применяемый в хирургии, может иметь природное происхождение или быть синтетическим. Лигатурные швы могут рассасываться самопроизвольно спустя некоторое время после операции, или для их удаления потребуется помощь врача.

Если в месте наложения шва выделяется серозная жидкость темно-вишневого цвета, или гнойные выделения, — это признак развившегося воспалительного процесса и образования лигатурного свища. Появление этих симптомов является признаком отторжения лигатуры и поводом для возобновления лечения. Свищ, появившийся после операции, не может рассматриваться, как нормальное явление, требуется срочное лечение под руководством хирурга.

Причины появления лигатурного свища:

Попадание инфекции в рану из-за игнорирования требований антисептики;

Аллергическая реакция на шовный материал.

Существуют факторы, увеличивающие вероятность появления послеоперационного свища:

Иммунная реактивность (у молодых людей она обычно выше);

Присоединение хронической инфекции;

Госпитальная инфекция, типичная для хирургических и терапевтических стационаров;

Попадание в рану стафилококка и стрептококка, в норме всегда находящегося на коже человека;

Локализация и разновидность оперативного вмешательства (операция кесарева сечения, операция по поводу парапроктита и др.);

Белковое истощение при онкологических заболеваниях;

Дефицит витаминов и минералов;

Обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение, нарушение метаболизма).

Особенности лигатурных свищей:

Возникают в любой части тела;

Возникают во всех видах ткани человеческого тела (эпидермис, мышечная ткань, фасции);

Возникают спустя любое время (неделю, месяц, год) после операции;

Имеют различное развертывание клинической картины (швы могут отторгаться организмом с дальнейшим заживлением раны, а могут интенсивно воспалиться с нагноением раны и не заживать);

Возникают вне зависимости от материала лигатурных нитей.

Содержание статьи:

Симптомы лигатурного свища

Развитие послеоперационного свища происходит по следующему сценарию:

В течение нескольких дней после операции область раны уплотняется, незначительно отекает, становится болезненной. Кожа вокруг нее краснеет, становится более горячей на ощупь, чем остальные участки.

Спустя 6-7 дней при надавливании из-под шва выступает серозная жидкость и гной.

Общая температура тела повышается до субфебрильных значений (37,5-38°).

Свищевой ход может самопроизвольно закрыться, позже открыться вновь.

Выздоровление возможно лишь после повторной операции.

Осложнения, возникающие вследствие появления послеоперационного свища

Абсцесс – полость, наполненная гноем;

Флегмона – включение в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки;

Эвентрация – выпадение внутренних органов из-за гнойного расплавления тканей;

Сепсис – распространение гнойного содержимого в полости груди, черепа, в брюшной полости;

Токсико-резорбтивная лихорадка – выраженная гипертермия, как реакция организма.

Диагностика

Первичная диагностика лигатурного свища проводится в перевязочной при визуальном осмотре раны хирургом. Для уточнения локализации свища, наличия или отсутствия осложнений (абсцесс, гнойные затеки) выполняют УЗИ операционной раны.

Если свищ располагается в толще тканей, и его диагностика представляет трудность, применяется фистулография. Во время обследования в свищевой ход вводят контрастное вещество и выполняют рентгенографию. В результате такой манипуляции на рентгеновском снимке будет четко виден свищевой ход.

Лечение лигатурного свища

Подавляющее большинство случаев возникновения лигатурного свища может разрешиться лишь путем хирургической операции. Чем дольше существует послеоперационный свищ, тем труднее его вылечить. Для лечения применяется комплексная терапия с использованием медикаментов.

Группы препаратов, применяемые для лечения свища:

Антисептики местного действия – водорастворимые мази (Левосин, Левомеколь, Тримистан), мелкодисперсные порошки (Гентаксан, Тирозур, Банеоцин);

Антибактериальные средства – Ампициллин, Норфлоксацин, Цефтриаксон, Левофлоксацин;

Ферменты для деструкции омертвевших тканей – Трипсин, Химотрипсин.

Поскольку препараты сохраняют свое действие несколько часов, их вводят в свищевой ход, распространяют по окружающим рану тканям несколько раз в сутки.

Мази на жировой основе (Синтомициновая мазь, мазь Вишневского) препятствуют оттоку гноя, поэтому их не применяют при наличии обширного гнойного отделяемого.

В дополнение к хирургическому и медикаментозному методу лечения используется физиотерапия:

кварцевание раневой поверхности;

В результате применения УВЧ-терапии улучшается микроциркуляция крови и лимфы, что приводит к снижению отека и прекращению распространения инфекции. Кварцевание пагубно действует на патогенные бактерии, способствуя стойкой ремиссии процесса, хотя и не гарантируя полное выздоровление.

«Золотой стандарт» лечения лигатурного свища – это операция, позволяющая устранить проблему полностью.

Ход операции по устранению лигатурного свища:

Трехкратная обработка операционного поля антисептиком в виде спиртового раствора йода.

Введение в ткани вокруг операционной раны и под нее раствора анестетика (Лидокаин – 2% раствор, Новокаин – 5% раствор).

Введение в свищевой ход красителя для того, чтобы полностью его обследовать («зеленка» и перекись водорода).

Рассечение свища, удаление лигатуры полностью.

Удаление причины появления свища вместе с ревизией окружающих тканей.

Остановка возможного кровотечения электрокоагулятором или перекисью водорода 3%, так как прошивание кровеносного сосуда может спровоцировать появление нового свища.

Промывание раны антисептиками (Декасан, спирт 70%, Хлоргексидин).

Закрывание раны швами повторно с установкой активного дренажа.

После проведения операции пациент нуждается в перевязках, в промывании дренажа. Если гнойное отделяемое не фиксируется, дренаж удаляют.

Лекарственные препараты, применяемые при наличии осложнений (флегмонозное воспаление клетчатки, гнойные затеки):

Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвс) – нимесил, диклофенак, диклоберл;

Мази для регенерации тканей – троксевазиновая и метилурациловая мазь;

Препараты растительного происхождения с витамином E (алое, облепиховое масло).

Локальная ревизия воспаленных тканей с широким рассечением свища – классическая форма оперативного лечения послеоперационного свища. Большинство малоинвазивных методик малоэффективны в лечении этого осложнения.

Самолечение лигатурного рубца не принесет выздоровления, потому что только операция и последующая санация раны сможет спасти пациента от осложнений. При попытках самостоятельного лечения будет упущено драгоценное время.

Прогноз и профилактика

В случаях отторжения организмом хирургических нитей из любого материала прогноз операции неблагоприятен. Так же обстоят дела и при самолечении – прогноз в этом случае сделать очень сложно.

Профилактические меры появления свища применить невозможно, так как даже при строгом соблюдении антисептики возможно проникновение инфекции в операционную рану и отторжение шовного материала.

Другие публикации:  Спирт с яйцом от язвы желудка

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Профилактика осложнений после радикальных операции но поводу острого парапроктита

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений после радикальных операции но поводу острого парапроктита

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

На правах рукописи

Кузнецов Николай Юрьевич

Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО ( заведуюи кафедрой — Лауреат Государственной премии России, академик РАК профессор Г.И.Воробьев).

Лауреат Государственной пре? России, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Воробьёв.

доктор медицинских наук, профессор А.М.Кузьминов доктор медицинских наук, доцент кафедры колопроктоло1 РМАПО ЛА.Благодарный

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится: ^ & ^^^ е 2. в 14 00 часо заседании Диссертационного Совета (К-084.55.01) при Государствен Научном центре колопроктологии МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государствен] научного центра колопроктологии МЗ.РФ.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук C.B. Нехрикова.

ру Sl/Hç. Л/о.]. I — Я9

Общая характеристика работы

Острый парапроктпт является распространенным заболеванием и составляет 24-50% проктологической патологии. (Смакаев Р.У.1990). Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Так, слабость анального сфинктера после радикальных операций по данным различных авторов колеблется от 7,2% до 15%, рецидивы заболевания от 1,7% до 12 %. (А. М. Аминев 1973; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков,1999).

В настоящее время самыми распространенными хирургическими вмешательствами, применяемыми у больных острым парапроктитом являются рассечение гнойного хода в просвет кишки и лигатурный метод. Показания к применению этих операций, разработанные в прошлом не вызывают у хирургов серьезных разногласий. При остом парапроктите с гнойным ходом, проходящем интрасфинктерно, через подкожную или поверхностную порции наружного сфинктера выполняют рассечение его в просвет кишки. При транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерном его расположении применяется лигатурный метод.

Вместе с тем, сроки выполнения радикальных операций при остром парапроктите не нашли достаточно обоснованной трактовки и по этому вопросу в научной литературе до сих пор высказываются достаточно противоречивые мнения.

Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994) предлагают ограничиться амбулаторным вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, что у 30 % больных, после простого вскрытия абсцесса наступает полное

выздоровление и радикальное лечение в этом случае является дополнитслы неоправданной травмой анального сфинктера.

Радикальная операция при ссЬопмиповчином свище, в услов распространенного рубцового процесса в стенке анального канала параректальной клетчатке, как правило дополняется иссечением рубцов, приводит к большей травматизации сфинктера. Как следствие возник слабость анального сфинктера той или иной степени.

В условиях выраженного рубцового процесса, сложнее выяв направление свища, и локализацию внутреннего отверстия, которое зачас бывает прикрыто тонким рубцом. В этих условиях повышается вероятне оставления их несанированными, что может стать причиной рецид заболевания.

Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров, 1994; Мске, Р 1996) предлагают оперировать больных радикально в экстренном поря; утверждая, что опытный проктолог всегда найдет гнойный ход и внутрен отверстие абсцесса. При такой тактике лечения отпадает необходимост повторной операции, сокращается койко-день.

Вполне понятно желание хирурга сделать экстренную радикалы операцию. Но это не всегда бывает возможно, так как в условиях остр воспаления при отеке мягких тканей точно определить пораженную крипт локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высо расположении последнего. По данным исследований Б.О.\Уехпег, Р.Ь.КоЬ (1996) обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при ост парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации легко мо: сделать «ложный ход», что приведет к рецидиву заболевания.

С другой стороны, логично предположить, что заживление пересечет сфинктера в условиях гнойной раны будет происходить с формированием б( грубого рубца, деформирующего анальный канал, что некоторых слу1 приводит к негерметичному смыканию стенок анального канала.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что вопрос о сроках проведения радикальной операции при остром парапроктите остается

не до конца решенным. До сих пор не проводилась сравнительная о-™.

наиболее часто применяемых методов операций в зависимости от сроков их выполнения. Не выработаны показания к выполнению одноэтапных и двухэтапных операций. Разработка таких показаний дает возможность адекватного выбора сроков и метода выполнения операции у каждого больного. Отсутствие научно обоснованной тактики лечения больных острым парапроктитом привело к тому, что большинство хирургов используют одну определенную тактику и оперативный метод, как наиболее оптимальный по их мнению. Однако количество неудач и рецидивов заболевания свидетельствуют о полной несостоятельности такого подхода к решению тактических и лечебных вопросов у анализируемых больных. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых — слабость анального сфинктера либо рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечение каждого больного. Таким образом, необходимость улучшения результатов хирургического лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой современной неотложной проктологии.

Целью исследования является улучшение результатов после радикального лечения больных острым парапроктитом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и частоту возникновения недостаточности анального сфинктера, свищей прямой кишки, рецидивов заболевания после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

2. Изучить функциональное состояние внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

3. Усовершенствовать методику операции с применением лигатуры у больь острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойн ходом, проходящим через гл\’бок\>то порцию наружного сфинктера.

4. Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных послеоперационг результатов после применения усовершенствованной и традиционной метод!

Впервые дана сравнительная оценка частоты рецидивов заболевая свищей прямой кишки и недостаточности анального сфинктера у пациен после одноэтапных и двухэтапных операций по поводу различных фс острого парапроктита.

Усовершенствована и внедрена в практику операция с применен! латексной лигатуры, что позволило улучшить результаты лечения боль? острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойн ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинкт (приоритетная справка № 023070/99121959).

На основании сравнительного анализа эффективности наибо распространенных хирургических методов лечения, выполненных одноэтапн двухэтапно, установлены принципы выбора оптимального метода лечо больных в зависимости от степени сложности острого парапроктита.

Впервые дана сравнительная характеристика функционального состоя] не только наружного, но и внутреннего сфинктера после радикальных опера: по поводу различных форм острого парапроктита, выполненных одноэтапн двухэтапно. Для оценки применялось комплексное исследование, включаю1 сфинктерометрию, ультрасонографию и другие физиологические методики.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования дают возможность вра1 хирургам и колопроктологам использовать разработанные нами принщ

выбора оптимального способа операции и сроков её выполнения для более эффективного лечения больных острым парапроктитом.

Испочмование в практике усовершенствованной операции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радикальная операция по поводу острого парапроктита с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера, может выполняться одноэтапно при точном определении гнойного хода и его внутреннего отверстия.

2. При высокой локализации параректального гнойника с гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, радикальную операцию лучше выполнять вторым этапом без выписки больного из стационара после ликвидации гнойного процесса в ране.

3. При экстрасфинктерном и транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера, операцией выбора является усовершенствованная методика с применением латексной лигатуры.

Связь с планами НИР института. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного научного центра колопроктологии МЗ.РФ.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения хирургии неотложной проктологии ГКБ № 15.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседав кафедры колопроктологии РМАПО и отделения общей проктологии Г) колопроктологии МЗ.РФ. 21.07.2001г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано три печатные работь том числе 2 в центральной печати. Получена приоритетная спра №023070/99121959, сделан доклад на научно-практической конфереш ГНЦК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включая введение, четыре гла заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литерату] включающий 98 отечественных и 48 зарубежных источников. Раб содержит 4 рисунка, 28 таблиц, 6 графиков.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе отдаленных результатов радикал ьи операций, выполненных 391 больному острым парапроктитом в отделе! хирургии неотложной проктологии ГКБ № 15 г. Москвы с 1995 по 1998 го, Из них 191 пациент оперирован одноэтапно, 200-двухэтапно. Отдалещ результаты прослежены от 1 года до 7 лет.

При одноэтапных операциях в экстренном порядке производил* вскрытие гнойника с одновременной ликвидацией внутреннего отверс-гнойного хода.

При двухэтапном лечении радикальная операция выполнялась на сутки после вскрытия и дренирования гнойника без выписки больного стационара.

При одноэтапном и двухэтапном методе лечения применялись рассече! гнойного хода в просвет кишки, либо лигатурный метод с применен! шелковой лигатуры.

В соответствии с поставленными задачами больные разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, оперированные методом рассечения гнойного хода в просвет кишки: одноэтапно — 168 человек*, двухэтапно — 161 пациент. Вторую группу составили пациенты, оперированные лигатурным методом: одноэтапно-23 человека; двухэтапно-39 человек.

Средний возраст больных составил 46,2 ±2,5. Среди пациентов мужчин было 288 (73,7 %Х женщин — 103 (26,3 %). Параректальный гнойник находился в подкожной клетчатке — у 186 (47,6 %); в ишиоректальной клетчатке — у 170 (43,5 %); в пельвиоректальной клетчатке — у 17 (4,3 %); в ретроректальной — у 18 (4,6 %).

Другие публикации:  Покалывания внизу живота на 36 неделе беременности

Внутреннее отверстие локализовалось в задней крипте у 261 (66,8 % ), в передней — у 105 (26,8 %), в боковой — у 25 (6,4 %).

Гнойный ход имел интрасфинктерное расположение у 70 (17,9 %) пациентов, транссфинктерный — у 280 ( 71,6 %), экстрасфинктерный — у 41 (10,5 %).

Больных с рецидивным парапроктитом было 142 (36,3 %).

Оценка исследуемых групп по полу, возрасту, локализации параректального гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия показала сравнимость наблюдаемых групп.

Нами модифицирован лигатурный метод, на который получена приоритетная справка № 023070/99121959 от 22 октября 1999 г.

Принцип усовершенствованной операции основан на постепенном рассечении гнойного хода наружу за счет постоянного эластического давления латексной полоски, проведенной через гнойный ход и тонически затянутой вокруг сфинктера.

Методом латексной лигатуры пролечено 47 пациентов, из которых 38 прослежены в сроки от 6 до 12 месяцев после операции. Они составили основную группу сравнения.

В контрольную группу включено 39 человек, оперированных двухэтап лигатурным методом с применением шелковой лигатуры.

Оценка основной и контрольной гт-пп по полу, возрасту, локализац параректального гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия показе их сравнимость.

Кроме того, в основной и контрольной группах проанализированы так параметры, как сроки прорезывания лигатуры, количество инъекц наркотических анальгетиков и общих анестезий применявшихся послеоперационном периоде, длительность заживления раны, сро стационарного лечения и общей нетрудоспособности.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось путем личне осмотра больных, учета ответов, полученных в письменной анкете, данн эндоректальной ультрасонографии и методов функционального исследован запирательного аппарата прямой кишки, таких как электромиограф] сфинктерометрия, электроманометрия.

Среди пациентов, оперированных методом рассечения гнойного ходг просвет кишки, отдаленные результаты лечения прослежены у 329 человек, них оперированы одноэтапно -168 человек, двухэтапно-161 пациент.

При изучении отдаленных результатов после рассечения гнойного ход; просвет кишки было установлено, что у 8 человек (2,4 %) образовались свш

прямой кишки, у 4 (1,2 %) наступили рецидивы острого парапроктита, и у 14 человек (4,25 %) — недостаточность анального сфинктера (таблица 1).

Отдаленные результаты после одноэтапного н двухэтапного рассечения гнойного хода в просвет кишки.

срок хорошие результаты результаты

выполнения результаты всего

операции дискомфорт инконтиненция свищ рецидив

одноэтапно 136 15 7 7 3 168

80,9 % 8.9 % 4, 2 % 4,2 % 1,8 % 100 %

двухэтапно 137 15 7 1 1 161

85,1 % 9,3 % 4, 4 % 0.6 % 0,6 % 100%

Итого 273 30 14 8 4 329

83 % 9,1 % 4, 3 % 2,4 % 1,2% 100%

Выявлены достоверные различия в частоте возникновения свищей прямой кишки: после двухэтапного рассечения гнойного хода в просвет кишки свищ прямой кишки сформировался у 1 пациента (0,6 %), а после одноэтапной операции — у 7 человек (4,2 %) (Р<0,05). Нами изучена зависимость выявленных осложнений от пола, возраста пациентов, локализации параректального гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия, рецидивной формы заболевания.

При ишиоректальном расположении гнойника, транссфинктерном гнойном ходе и рецидивирующей форме парапроктита двухэтапные операции имеют достоверное преимущество перед одноэтапными. Так, при ишиоректальной локализации гнойника после одноэтапной операции свищ прямой кишки сформировался у 4 ( 6,5 %) пациентов, а после двухэтапной этого осложнения не отмечено ( Р < 0,05 ). При транссфинктерном гнойном ходе после одноэтапных операций свищ прямой кишки сформировался у 6 ( 4,8 % ), после двухэтапной у 1 ( 0,8 % ) ( Р < 0,05 ). При рецидивном

парапроктите после одноэтапных операций свищ прямой кишки сформировал! у 4 ( 9,7 %) пациентов, а после двухэтаппой этого осложнения не отмене! ( Р < 0,05 ).

Не выявлено достоверной зависимости результатов лечения пос; рассечения гнойного хода в просвет кишки в изучаемых группах от тает факторов, как пол и возраст больных, расположение внутреннего отверсп гнойного хода, подкожная локализация гнойника с интрасфинктерным лиС транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порци наружного сфинктера.

Среди пациентов, оперированных лигатурным методом отдаленнь результаты лечения прослежены у 62 человек. Из них оперированы одноэташ — 23 человека, двухэтапно — 39 пациентов. ( таблица 2)

Отдаленные результаты после одноэтапных и двухэтапных операций

срок выполнения операции хорошие результаты удовлетвори тельные результаты неудовлетворительные результаты всего

дискомфорт инконтиненция свищ рецидив

одноэтапные 15 65,2 % 2 8,7 % 2 8,7 % 2 8,7 % 2 8,7 % 23 100°/

двухэтапные 31 79,5 % 5 12,8% 3 7,7 % — — 39 100 °/<

итого 46 74,2 % 7 11,3 % 5 8,1 % 2 3,2 % 2 3,2 % 62 100 «Л

Зависимости возникновения осложнений от пола, возраста, локализации гнойника, гнойного хода и его внутреннего отверстия, рецидивной формы парапроктнта не выявлено.

Возникновение инконтиненции после рассечения гнойного хода в просвет кишки и лигатурного метода не зависит от сроков выполнения этих операций. В отдаленном периоде больным с инконтиненцией было исследовано функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки методом сфинктерометрии, электромиографии, манометрии, УЗИ ректальным датчиком. Выявленные нарушения функции анального сфинктера обусловлены наличием широкого, грубого послеоперационного рубца в нем. Причиной недержания у этих больных явилось не только нарушение сократительной способности наружного и внутреннего сфинктеров, но и нарушение его рефлекторной деятельности, обусловленное операционной травмой.

Отдаленные результаты лечения по усовершенствованной нами методике прослежены у 38 пациентов, которые составили основную группу. Сравнительная оценка этих больных проводилась с 39 пациентами, оперированными двухэтапно лигатурным методом, которые вошли в контрольную группу.

При изучении отдаленных результатов выявлены следующие осложнения (таблица 3). Достоверной разницы в возникновении послеоперационных осложнений не выявлено. В результате проведенного обследования запирательного аппарата прямой кишки в изучаемых группах, выявлено, что после операции с применением латексной лигатуры функция анального сфинктера страдает меньше, чем после операции с применением шелковой лигатуры. Это объясняется тем, что при постоянном круговом давлении латексного кольца, в условиях хорошо дренируемой раны формируется более узкий и прочный рубец. В то же время широкий, грубый рубец внутреннего сфинктера, который по данным УЗИ, секторальной ЭМГ, чаще отмечается после операции с проведением шелковой лигатуры, обеспечивает увеличение

релаксации внутреннего сфинктера, уменьшение остаточного давления анальном канале, что влечет за собой неконтролируемое недержание той и иной степени.

Отдаленные осложнения у больных, оперированных лигатурным

отдаленные осложнения латексная лигатура шелковая лигатура

транссфип- ктерный гнойный ход экстрасфинкте рный гнойный ход транссфин- ктерный гнойный ход экстрасфинкт рпый гнойны ход

всего больных 8 30 10 29

свищ прямой кишки — — — —

Инконтиненция 1 степени — — 1 1

Общее число неудовлетворительных результатов 1 2

В сравниваемых группах изучены сроки прорезывания лигатур послеоперационного и общего койко-дня, количество обезболиваний повторных затягиваний лигатуры.

В контрольной группе срок прорезывания лигатуры в 4 раза превыше этот показатель группы сравнения (таблица 4).

Сроки прорезывания лигатуры и стационарного лечения после операций метолом латр».-»»«» » ‘»»лковой лигатуры.

располо жепие гнойного хода операция методом латексной лигатуры операция методом шелковой лигатуры

послеопера ЦИ01ШЫЙ койко-день срок прорезывав ия лигатуры общий койко-день послеопера ционный койко-день срок прорезывания лигатуры общий койко-день

транс-сфинкте рный 9.91 ±4,07 5,83 ± 1,78 16.97 ±4,97 24,38 ±7,48 20,14 ±8,61 33,13 ±7,53

экстра-сфинкте рный 9,91 ±4,15 5,86 ± 1,82 17,02 ±4,94 31,73 ±9,25 25,17 ±9,10 39,78 ±11,4

В контрольной группе в послеоперационном периоде под общим обезболиванием производилось повторное затягивание лигатуры 18 больным (46,1 %), пересечение остаточного «мостика» тканей под лигатурой — 22 пациентам (56,4 %). Всего же, из этой группы в послеоперационном периоде не применялся наркоз только у 3 человек: у 2-х из них гнойный ход проходил транссфинктерно и у одного — экстрасфинктерно. После применения латексной полоски, ни одному больному не потребовалось повторных затягиваний лигатуры, которая во всех случаях прорезалась самостоятельно.

Больным контрольной группы обезболивание наркотическими анальгетиками требовалось как в первые 2-3 дня после операции, так и после повторных затягиваний лигатуры. В среднем каждый пациент группы получал инъекции анальгетиков- 5,19 ± 2,74 раза.

В то же время, после проведения латексной лигатуры, обезболивание наркотическими анальгетиками потребовалось от 2 до 3 раз, в первые два дня после операции, в среднем — 2,39 ± 0,49 раза, что в два раза меньше, чем в сравниваемой группе.

При использовании латексной лигатуры послеоперационный и общий койко-дни в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Срок заживления раны в

основной группе сокращался в среднем на 2-3 дня по сравнению с контрольно группой. Средний срок нетрудоспособности в основной группе сокращался ь 5-10 дней по сравнению с контрольной группой (таблица 5).

Сроки лечения больных в зависимости от расположения гнойного хода.

операция методом латексной операция методом шелковой

расположе лигатуры лигатуры

ние общий срок средний общий срок средний

гнойного коико- заживле- срок койко- заживле- срок

хода дснь ния раны нетрудо- день ния раны нетрудо-

сфинктер- 16,97 26,03 33,09 33,13 29,61 38,36

ныи ±4,97 ±4,37 ±4,82 ±7,53 ±4,35 ±4,38

сфинк- 17,02 28,98 36,09 39,78 40,09 48,14

терный + 4,94 ±4,12 ±4,51 ±11,4 ±5,79 ±6,86

Анализ полученных результатов показал, что снижение количестЕ свищей прямой кишки после двухэтапных операций по сравнению одноэтапными у больных сложными формами острого парапроктш объясняется более благоприятными условиями для выполнения радикально операции, когда очищается перианальная рана и отсутствует воспалительны отек окружающих тканей. Кроме того, этим больным перед вторым этапо: операции появляется возможность по показаниям произвести фистулографик проктографию, ультрасонографию с использованием ректального датчик; Совокупность вышеперечисленных факторов обеспечивает оптимальны условия для полноценной санации внутреннего отверстия гнойного хода пр выполнении радикальной операции, что является ключевым моментом дл успешного лечения больных острым парапроктитом.

Результаты обследования контрольной и основной групп выявил: преимущества усовершенствованной операции с использованием латексно

полоски перед традиционной методикой: сокращаются послеоперационный и

общин койко-дни. сроки заживления раны и временной нетрудоспособности.

Другие публикации:  Почему болит низ живота в первый месяц беременности

Послеоперационный период протекает отпос»-—'»»» К^еиес

выражены нарушения функции анального сфинктера.

1. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, не выявлено нарушений функции анального сфинктера ни после одноэтапной, ни после двухэтапной радикальной операции.

2. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, частота возникновения свищей прямой кишки и рецидивов заболевания не имеет достоверной разницы при одно- и двухэтапном радикальном лечении.

3. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, и при четкой его идентификации, целесообразно делать радикальную операцию в один этап.

4. При сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проходит через глубокую порцию или имеет экстрасфинктерный ход, выполнять радикальную операцию лучше вторым этапом, так как при этом формируется достоверно меньше свищей прямой кишки (0,6 %) по сравнению с одноэтапным радикальным лечением (4,2 %).

5. Послеоперационный период при использовании латексной полоски протекает относительно безболезненно по сравнению с традиционным лигатурным методом, так как при этом отсутствует необходимость в повторных затягиваниях и продергиваниях лигатуры, а также в иссечении склерозированного «мостика» тканей.

6. Применение латексной полоски позволяет в два раза сократить койко-день по сравнению с традиционным лигатурным методом, сроки полного

заживления раны — на 3 дня при трапссфинктерном и на — 11 дней п] экстрасфинктерном гнойном ходе; срок общей нетрудоспособное’ сокращается на 5-12 дней. Это обусловлено оптимальными условиями д. заживления послеоперационной раны, благодаря хорошим дренирующт свойствам латексного материала.

1. При простых формах острого парапроктита, когда имеет интрасфинктерный либо проходящий и через подкожную порци наружного сфинктера гнойный ход, и при четкой его идентифекаци целесообразно делать одноэтапную радикальную операцию.

2. При сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проход через глубокую порцию или имеет экстрасфинктерное расположен« нужно выполнять двухэтапную радикальную операцию .

3. При транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порци

наружного сфинктера и при экстрасфинктерном его расположении, ког, невозможно выполнить сфинктеросохраняющие операции, целесообраз1 применять усовершенствованный лигатурный способ с использование латексной полоски.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Приоритетная справка № 023070/99121959 на изобретение nm. ^.

Способ радикальной операции при остром парапроктите» от 22 октября 1999 г. ( Соавт.: Ким С.Д., Камаева Д.К., Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А., Шмаков В.А.)

2. Лечение больных острым парапроктитом методом латексной лигатуры. Хирургия, — 2000. — № 10. — с 31-34. ( Соавт.: Камаева Д.К., КоплатадзеА.М., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А.)

Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гришин Константин Николаевич, Мустафин Д. Г.

Среди 130 оперированных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки преобладали больные со свищами III-IV степени сложности, составляя 61,5 %. Разработан и у 38 больных применен новый способ иссечения свища с проведением вдоль волокон сфинктера П-образной лигатурной петли. По сравнению с контрольной группой снижено число рецидивов в 6 раз при отсутствии недостаточности анального жома, в 2 раза сокращены сроки лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гришин Константин Николаевич, Мустафин Д. Г.,

SURGICAL TREATMENT OF EXTRASPHINCTERIC RECTUM FISTULAS

The purpose of this study is to evaluate a new method of fistula excision by means of U-shaped ligature loop running on a needle along the sphincter fibers. 130 patients with extrasphincteric rectum fistulas were operated, 61,5 % of them with a fistula of 3-4 degree of complication. The method was worked out and applied to 38 patients. In comparison with a control group the number of recurrence was two times lower, and the treatment period was twice shortened in the absolute absence of insufficiency rectum sphincter.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки»

ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ежеквартальный научно-практическии журнал

B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора

М. Е. Стаценко, профессор

А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор

A. А. Воробьев, профессор

C. В. Дмитриенко, профессор

B. В. Жура, доцент

М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)

C. В. Клаучек, профессор

Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор

B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор

C. В. Туркина (ответственный секретарь)

А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)

Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)

A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)

B. П. Туманов, профессор (Москва)

Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)

П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Москва)

В. А. Батурин, профессор (Ставрополь)

AUDITA LATET, LITTERA SCRIPTA MANET

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

К. Н. Гришин, Д. Г. Мустафин

Астраханская медицинская академия, Александро-Мариинская областная клиническая больница,

Среди 130 оперированных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки преобладали больные со свищами III—IV степени сложности, составляя 61,5 %. Разработан и у 38 больных применен новый способ иссечения свища с проведением вдоль волокон сфинктера П-образной лигатурной петли. По сравнению с контрольной группой снижено число рецидивов в 6 раз при отсутствии недостаточности анального жома, в 2 раза сокращены сроки лечения.

Ключевые слова: парапроктит, экстрасфинктерный ректальный свищ, способ операции.

SURGICAL TREATMENT OF EXTRASPHINCTERIC RECTUM FISTULAS

K N. Grishin, D. G. Mustafin

The purpose of this study is to evaluate a new method of fistula excision by means of U-shaped ligature loop running on a needle along the sphincter fibers. 130 patients with extrasphincteric rectum fistulas were operated, 61.5 % of them with a fistula of 3- 4 degree of complication. The method was worked out and applied to 38 patients. In comparison with a control group the number of recurrence was two times lower, and the treatment period was twice shortened in the absolute absence of insufficiency rectum sphincter.

Key words: paraproctitis, extrasphincteric rectum fistula, method of treatment.

Лечение сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки остается серьезной проблемой [2, 5, 7, 8]. Наиболее часто применяющиеся методики их ликвидации (иссечение с дозированной сфинктеро-томией, пластические способы с использованием фас-циально-мышечных аутотрасплантатов, сегментарная проктопластика, лигатурный способ) имеют ряд существенных недостатков, технически сложны, требуют высокой квалификации хирурга [1, 4, 6, 9, 10]. При этом частота рецидивов, по данным литературы, составляет 8—19,8 % с недостаточностью анального сфинктера у 14,6 % больных. В связи с этим дальнейший поиск рациональных способов оперативного лечения этих больных остается актуальной задачей.

Улучшение результатов лечения сложных экст-расфинктерных свищей прямой кишки.

В колопроктологическом отделении клиники за период 1999—2007 гг. лечились 130 больных [мужчин — 80, женщин — 50, средний возраст — (40,5 ± 2,4) лет] с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Исследована топография свищевого хода и его соотношение с замыкательным аппаратом кишки, выраженность рубцовых изменений путем зондирования, ректоскопии и фистулографии. Ректальное ультразвуковое исследование позволило уточнить топографию свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру в ограниченной группе больных — 21 (16,1 %). Наиболее информативной визуальной методикой обследования была фистулогра-

фия. Поступление контраста (йодолипол) в просвет кишки установлено у 127 (97,7 %) больных. Разветвленный характер хода выявлен в 70 % случаях. У 93 (71,5 %) больных обнаружено слепо заканчивающееся ответвление. Согласно полученным данным комплексного клинико-инструментального исследования с использованием классификации экстрасфинктерных свищей по Дульцеву Ю. В. и Саламову К. Н. (1981), сложность I ст. установлена у 21 (16,1 %), II ст. — у 29 (22,3 %), III ст. — у 39 (30 %), IV ст. — у 41 (31 %). 73 (56,2 %) пациента оперированы под эн-дотрахеальным наркозом, остальные 57 (43,8 %) — с использованием сакральной анестезии 2 %-м раствором лидокаина. Критериями сравнительной оценки были сроки прорезывания и удаления лигатуры, сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, частота рецидивов и повторных операций, недостаточность анального сфинктера, определяемая на основании клинических признаков и сфинктерома-нометрии. Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения нами использованы критерии Кузьминова А. М. с соавт. (2003), включающие отсутствие или возникновение рецидивов и наличие признаков недостаточности анального сфинктера Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета програмы Miarosoft Excel 2002. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин, стандартной ошибки, стандартного отклонения от среднего. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента, погрешность количественной характеристики не превышала 5 % (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970