Метастазирует рак прямой кишки

Содержание:

Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, И.П. Родионова
Казанская Государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Проведен анализ результатов лечения 485 больных раком прямой кишки, лечившихся в клиническом онкологическом центре МЗ Республики Татарстан.

Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов.

В целом при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки (42,1%).

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма — у 12,5% больных.

При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.

Сегментарное строение лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток, и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.

Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).

Результаты лечения оценены в 3-х группах больных раком прямой кишки:

1) у 164 человек, которым выполнены классические радикальные операции;

2) у 207 человек, перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (расширенные операции);

3) у 94 человек, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.

При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%.Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%).

Изучение отдаленных результатов больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без таковых.

Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2%, без регионарных метастазов — 56,7%.

Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с хирургическим возросла как при наличии регионарных метастазов (с 9,15% до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).

Важной проблемой онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения у этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.

Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.

Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местно-распространенном раке прямой кишки.

Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы (18 больных), у 7 больных — задняя стенка мочевого пузыря, у 8 — тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в 1 случае — предстательная железа.

Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата. Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 (33%) больных. Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).

В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.

Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Эвисцерация органов малого таза по поводу местно-распространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия; в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли два варианта формирования искусственного мочевого пузыря: илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 30,7 мес.

Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов. При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь 5-летней выживаемости у 27-43% больных.

Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Степень васкуляризации метастазов, а также взаимоотношение их с сосудами во многом определяют возможность радикальной операции. В то же время результаты оценки кровоснабжения печени могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных. Для обнаружения, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография. В последние годы ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии вследствие оперативности получения результатов обследования, их высокой информативности и диагностической точности.

В программу обследования 195 больных колоректальным раком с метастазами в печень входили следующие методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени с использованием режима «высокого разрешения серой шкалы»; ультразвуковая цветовая ангиография (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК); энергетический допплер (ЭД); гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигнала; методика тканевой гармоники; ультразвуковая амплитудная гистография; рентгеновская компьютерная томография; рентгеновская ангиография. Для определения динамики опухолевого роста и оценки ранних признаков прогрессирования заболевания нами проводилось исследование онкомаркера в сыворотке крови (раково-эмбрионального антигена). Одним из завершающих этапов в обследовании являлась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия печени под эхографическим контролем. Полученный материал подвергался цитологическому исследованию.

У 29 (15%) пациентов метастазы в печень диагностированы до выявления первичной опухоли; у 16 (8%) пациентов – одновременно, а в большинстве наблюдений (у 150 пациентов — 77%) – в различные сроки после оперативного лечения по поводу колоректального рака.

У больных колоректальным раком характерной особенностью вторичного опухолевого поражения является наличие множественных метастазов, которые обнаружены у 130 (66,7%) пациентов; единичные опухолевые узлы диагностированы у 45 (23,1%) пациентов; солитарные метастазы выявлены у 20 (10,2%) пациентов.

При метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, как правило, в опухолевый процесс вовлекается большой объем печеночной паренхимы. Субтотальное поражение печени было обнаружено у 127 (65%) пациентов, в пределах печеночной доли метастатические узлы выявлены у 48 (24,5%) пациентов и лишь у 20 (10,5%) пациентов опухолевый процесс ограничивался сегментом. Распределение метастазов по долям печени представлено следующим образом: левая доля – 37%, правая доля — 60% и квадратная доля — 3%.

Крупноочаговое поражение печени является характерной особенностью метастазов при колоректальном раке и по частоте занимает первое место.

Одним из важных результатов проведенного исследования нам представляется тот факт, что у больных колоректальным раком правых отделов (печеночный изгиб) и прямой кишки, как правило, метастатическое поражение печени было множественным или субтотальным (92%). Характерной особенностью метастатических очагов при данной локализации опухоли явилась гиперэхогенность (87%), наличие гипоэхогенного ободка (76%) и неправильная форма, которая определялась в 98%. На основании наших исследований была разработана модифицированная классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить показания к объему оперативного вмешательства на печени.

Одним из наиболее характерных соноскопических признаков в режиме ЦДК и ЭД для метастатического поражения было наличие портальной гипертензии, которая выявлена у 74% обследуемых. У 36% больных портальная гипертензия имела скрытый характер (ДПИ составил 0,50±0,03). Деформация сосудистого рисунка печени при ее метастатическом поражении отмечена в 73%, при этом экстравазальная компрессия артерий, огибающих опухоль, отмечалась в 36%.

Другими характерными соноскопическими признаками метастазов в печень были наличие приносящего сосуда (82%), сосуды по внутреннему контуру (82%), сигналы центральной части (пятна) (33%).

В результате проведенных исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени.

Наряду с удалением первичного очага выполнены 4 левосторонние гемигепатэктомии, 2 правосторонние гемигепатэктомии, 3 бисегментэктомии, 4 сегментэктомии, 4 атипические краевые резекции; всего — 17 вмешательств на печени. Интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов не было. Мы связываем такие благоприятные исходы с использованием специальной технологии заключающейся:

  1. в адекватном хирургическом доступе с применением 4-х ретракторов РСК 10;
  2. интраоперационного ультразвукового исследования;
  3. применение ультразвукового хирургического аспиратора Cusa 200;
  4. применение аргонового коагулятора;
  5. применение «Тахокомба» для укрытия раневой поверхности.

Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.

Рак ободочной кишки

Ежегодно в России регистрируется более 60 тысяч новых случаев заболевания. Прирост заболеваемости за последние пять лет составил 14,9%. У половины пациентов на момент постановки диагноза выявляются регионарные или отдаленные метастазы.

Несмотря на удручающую статистику заболеваемости, результаты лечения рака ободочной кишки за последнее десятилетие значительно улучшились. Это обусловлено совершенствованием техники оперативных вмешательств и разработкой новых эффективных химиотерапевтических препаратов.

Общая информация

Выделяют наследственный и спорадический (возникший случайным образом) рак ободочной кишки. Развитие наследственного рака генетически связано с некоторыми полипозными или неполипозными синдромами. Такие наследственные болезни как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера и синдром Тюрко сопровождаются крайне высоким риском развития рака толстой кишки. Наследственный неполипозный рак ассоциирован с мутациями генов, отвечающих за репарацию ДНК. К 70 годам рак толстой кишки диагностируется примерно у 80% носителей данных мутаций. Кроме того, лица первой степени родства с больными раком толстой кишки имеют высокую степень риска возникновения этого заболевания.

Наиболее важными экзогенными факторами, влияющими на возникновение спорадического рака толстой кишки, являются диета, ожирение и гиподинамия (малоподвижный образ жизни) являются. Частота рака ободочной кишки выше в тех странах, где в рационе основной массы населения преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака толстой кишки отмечается в сельской местности и странах с традиционной растительной диетой (Китай, Индия, страны Средней Азии и Центральной Африки). Согласно химической теории происхождения рака толстой кишки злокачественный процесс обусловлен мутагенным действием ряда экзо- и эндогенных химических веществ (канцерогенов) на клетки кишечного эпителия. Наиболее канцерогенными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоединения, а также метаболиты триптофана и тирозина. Канцерогенные вещества (бензпирен) могут образовываться при неправильной термической обработке пищевых продуктов, копчении мяса и рыбы. В результате воздействия канцерогенов на геном клетки происходят точечные мутации, приводящие к трансформации клеточных протоонкогенов в активные онкогены. Последние превращают нормальную клетку в опухолевую.

Ещё одним доказанным фактором риска возникновения рака толстой кишки являются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Установлено, что у пациентов с болезнью Крона рак ободочной кишки возникает в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей. Также доказана высокая корреляция между неспецифическим язвенным колитом и колоректальным раком, особенно в случаях распространенного поражения язвенным процессом толстой кишки с анамнезом заболевания более 10 лет. Рак ободочной кишки у таких пациентов диагностируется в 5,2-30% наблюдений.

Полипы толстой кишки также достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4 %, множественных (которые можно сосчитать) – 20 %, ворсинчатых образований – до 40 %. Полипы толстой кишки редко встречаются в молодом возрасте, а у лиц старших возрастных групп наблюдаются часто. По литературным данным, частота выявления полипов при аутопсиях составляет около 30 %.

Рак ободочной кишки развивается в соответствии с основными законами роста и распространения злокачественных опухолей: относительная автономность и нерегулируемость роста опухолевых клеток, снижение их дифференцировки, утрата органо- и гистотипического строения. Вместе с тем, имеются и свои особенности. Так, рост и распространение рака ободочной кишки происходят достоверно медленнее, чем аналогичные процессы, например, при раке желудка и поджелудочной железы. Опухоль толстой кишки длительное время не распространяется за пределы ее стенки.

Стадии рака ободочной кишки

Можно выделить три этапа развития опухолевого процесса:

  • I и II стадии – опухоль ограничена самой толстой кишкой (возможно с подрастанием к соседним органам)
  • III стадия – появляются метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы
  • IV стадия – появляются отдалённые метастазы опухоли (печень, лёгкие, брюшина, отдалённые лимфатические узлы, головной мозг и др.)
Другие публикации:  Зернистый гиперпластический гастрит что это такое

I – III стадии можно считать потенциально излечимыми. IV стадия подлежит паллиативному лечению (расценивается как хроническое, неизлечимое заболевание). Следует отметить, что даже при IV стадии возможно длительное продление жизни. В настоящее время имеется определённый процент пациентов, переживающих 10-летний рубеж от момента выявления IV стадии рака ободочной кишки.

Чем ниже дифференцировка опухоли, тем выше ее степень злокачественности (более быстрый рост опухоли и более раннее метастазирование). Метастазирование рака ободочной кишки происходит лимфогенным (наиболее часто), гематогенным и имплантационным путями. Лимфогенное метастазирование идет по ходу питающих кишку сосудов, а также в лимфатические узлы брыжейки. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, головном мозге. Имплантационные метастазы возникают вследствие прорастания опухолью всех слоев кишечной стенки и распространения опухолевых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины).

Клиническая картина рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки является полисимптомным заболеванием. Его клинические проявления зависят от локализации опухоли (в правой или левой половине ободочной кишки), характера ее роста, размеров опухоли, стадии злокачественного процесса, наличия осложнений. Ранние формы рака практически всегда протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном обследовании.

Большинство пациентов обращаются к врачу по поводу появления крови или слизи в каловых массах, нарушения стула в виде появившихся запоров или, наоборот, поносов, а также изменения формы каловых масс, в связи с кишечным дискомфортом, болевыми ощущениями в животе, ухудшением общего состояния.

При опухолях правой половины толстой кишки,которые более длительное время могут протекать бессимптомно, первыми признаками заболевания часто являются недомогание, слабость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, похудание, анемия, субфебрильная температура тела (до +37,9 0 С). В некоторых случаях одним из первых симптомов оказывается плотное образование в животе справа, которое обнаружил сам пациент.

Для опухолей левой половины ободочной кишки характерны запоры, которые появились без видимых причин и со временем участились, непостоянная примесь слизи и темной крови в стуле, испражнения в виде овечьего кала, необъяснимый метеоризм и эпизоды внезапных спастических или схваткообразных болей в животе без четкой локализации.

Возможные осложнения рака ободочной кишки:

  • кровотечение из опухоли;
  • острая обтурационная толстокишечная непроходимость;
  • перфорация опухоли;
  • параканкрозный абсцесс;
  • местное распространение опухоли на соседние органы и ткани с нарушением их функций.

Диагностика рака ободочной кишки

«Diagnosis bona – curatio bona»

«Bene diagnoscitur, bene curatur»

Набор диагностических исследований при раке ободочной кишки имеет свои принципиальные особенности. Недостаточно просто выявить опухоль. Чрезвычайно важным является выполнение комплексного обследования с оценкой гистологического варианта и распространённости опухолевого процесса. От результатов правильно сформулированного диагноза зависит объём лечения и последовательность различных его этапов.

ВАЖНО! Если Вам говорят что-то вроде: «У вас рак! Надо срочно оперировать! Идти к онкологу и обследоваться – бесполезная трата сил и средств!» — ОБРАТИТЕСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ-ОНКОЛОГУ!

Оперировать пациента, которому следует начинать лечение с лекарственной или лучевой терапии – неверно! Ошибочный диагноз ведёт к ошибочной лечебной тактике, а это, в свою очередь, ведёт к худшим прогнозам на выздоровление и дальнейшую жизнь!

Примерным минимумом обследований пациента с опухолью ободочной кишки следует считать:

  1. Комплекс клинических лабораторных исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза, АлТ, АсТ, билирубин общий, белок общий, креатинин, амилаза, С-реактивный белок, ПТВ+МНО, HBsAg, HCV-AT, AT HIV-1,2, антитела к Trep. Pallidum, СА 19-9, РЭА
  2. Электрокардиография
  3. Осмотр терапевта с заключением о наличии и выраженности сопутствующей патологии
  4. КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием
  5. Фиброгастроскопия + фиброколоноскопия
  6. Исследование гистологического материала (биоптатов опухоли)
  7. Ирригоскопия при наличии стенозирующей опухоли, за которую невозможно зайти эндоскопом
  8. Женщинам дополнительно: УЗИ малого таза + осмотр гинеколога

По результатам первичного осмотра врача-онколога могут потребоваться дополнительные исследования и консультации (МРТ головного мозга, внутривенная урография, фибробронхоскопия, осмотр невролога, осмотр эндокринолога и т.д.). Их спектр строго индивидуален и зависит от распространённости опухолевого процесса и наличия сопутствующей патологии.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Хирургия является основным методом лечения рака ободочной кишки при отсутствии отдалённых метастазов. Показания к операции всегда являются абсолютными. Выбор варианта хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, клинической стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений, а также общего состояния больного.

Операция должна выполняться обученными хирургами-онкологами с соблюдением основ онкохирургии – футлярности вмешательства, соблюдения мероприятий абластики и антибластики. Кроме того, для выбора правильной лечебной тактики в дальнейшем, необходимо удалить и исследовать не менее 12 лимфатических узлов.

ВАЖНО! К сожалению, мы регулярно сталкиваемся с негативными последствиями плохо выполненных хирургических вмешательств в неонкологических стационарах города! Тщательно взвешивайте выбор места прохождения планового хирургического лечения.

Лекарственное лечение

Адъювантная (профилактическая) полихимиотерапия (АПХТ) проводится после радикального удаления опухоли при отсутствии видимых опухолевых очагов в организме. Её цель – воздействие на нераспознанные и неопределяемые микрометастазы опухоли, которые теоретически могут иметься у пациента. АПХТ начинается в срок до 60 суток после операции. После 60 суток профилактическая химиотерапия считается неэффективной и необоснованной.

ВАЖНО! Своевременное начало профилактического и других видов лечения – ещё один веский повод проходить лечение в специализированных онкологических учреждениях!

Паллиативная химиотерапия проводится в случае наличия неудалимых очагов опухоли при метастатическом раке ободочной кишки. Её задачами являются увеличение продолжительности и улучшение качества жизни за счет замедления прогрессирования опухолевого процесса.

Наблюдение после окончания лечения

Согласно Приказу Минздрава РФ №915н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»», все пациенты после проведения специального лечения по поводу злокачественных опухолей подлежат пожизненному диспансерному наблюдению районным онкологом (находится в поликлинике по месту жительства). В первый год после окончания лечения пациенты должны осматриваться 1 раз в 3 месяца, второй год – 1 раз в 6 месяцев и начиная с третьего года наблюдения – 1 раз в год. Кроме осмотра пациентам показано выполнение соответствующих лабораторных и инструментальных исследований (зависит от вида и локализации опухолевого процесса).

Чтобы записаться на консультацию и осмотр у врача, обращайтесь к специалисту контактного центра:

Метастазирует рак прямой кишки

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ЛАТЕРАЛЬНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Частота возникновения местных рецидивов после перенесенного лечения рака прямой кишки варьирует от 2 до 27%. На данные показатели влияют степень местного распространения опухоли, поражение регионарного аппарата прямой кишки на момент начала лечения, а также выбор лечебной тактики при той или иной стадии заболевания. Одной из основных причин местного рецидивирования является лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Анатомические особенности зон регионарного метастазирования рака прямой кишки были описаны в 1905 г. W.E. Miles. Им была предложена модель метастазирования, которая является актуальной и по настоящее время. Первыми на пути лимфооттока поражаются мезоректальные лимфатические узлы, далее — по трем основным направлениям: восходящему, нисходящему и латеральному. Восходящий путь, характерный для рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, имеет направление вдоль верхней прямокишечной артерий к нижней брыжеечной, поражая верхние прямокишечные и нижние брыжеечные узлы. При нисходящем пути, более присущему раку анального канала, метастазирование осуществляется вдоль внутренней половой и нижней прямокишечной артерии в паховые лимфатические узлы. Латеральное метастазирование, наиболее характерное для рака нижне- и среднеампулярных отделов, осуществляется вдоль средних прямокишечных артерий (СПА) до внутренних подвздошных артерий и области запирательной ямки, включает поражение средних прямокишечных, внутренних и общих подвздошных, запирательных лимфатических узлов. По данным литературы, оно встречается у 8-18% пациентов. Основные методы диагностики данного заболевания компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обладают высокими показателями чувствительности и специфичности в отношении выявления отдалённых метастазов и оценки степени местного распространения опухоли. К сожалению, данные методы являются далеко не абсолютными в отношении оценки регионарного метастазирования в целом и поражения латеральной группы лимфатических узлов, в частности. Чувствительность данных методик не превышает 77%, специфичность составляет не более 78%. Данный факт свидетельствует о необходимости поиска новых методов диагностики, выявлении факторов риска и неблагоприятного прогноза в отношении латерального метастазирования при раке прямой кишки, более дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, определения показаний к проведению неоадъювантной химиолучевой терапии и(или) выполнения латеральной лимфодиссекции.

Издание: Вестник хирургии им.И.И.Грекова
Год издания: 2015
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2015.-N 4.-С.30-33. Библ. 19 назв.
Просмотров: 30

Метастазирование рака

В большинстве случаев метастазы возникают на 4-ой стадии онкологического заболевания. Диагноз образуют из слов «метастатический рак» и названия органа первичной локализации новообразования. К примеру, если злокачественные клетки из опухоли груди мигрировали в легкое, это «метастатический рак молочной железы», а не «рак легких».

Причина метастазирования рака

От опухоли могут отделяться злокачественные клетки, которые в результате прорастания рака в сосуды попадают в кровь и лимфу, и распространяются по организму. Они способны расти в других тканях, органах, образуя там новую опухоль. Существует еще одна причина метастазирования рака: соприкосновение патологического участка с поверхностью соседнего органа или «приживление» раковых клеток, попавших в полости тела. К примеру, неоплазии легких, контактируя с покрывающей их оболочкой (плеврой), могут давать начало опухолям на ее поверхности (метастатический плеврит).

Пути метастазирования рака

Существует три пути распространения опухоли:

  1. гематогенный (по кровеносному руслу)
  2. лимфогенный (по лимфатическим сосудам)
  3. тканевой или имплантационный (при касании соседнего органа, ткани, а также «оседании» раковых клеток, попавших в брюшную полость)

Преимущественный путь метастазирования рака зависит от типа опухоли и ее локализации. Многие новообразования распространяются по телу несколькими способами.

Пути метастазирования рака желудка

Лимфатические сосуды, реже — кровеносное русло; метастазы обнаруживают преимущественно в печени, иногда — в легких, надпочечниках, костях. Возможен также рост новообразования на брюшине, если неоплазия с ней физически соприкасается.

Пути метастазирования рака молочной железы

Ток лимфы. «Любимые» места поражения: лимфатические узлы, кожа, печень, легкие, костная ткань, плевра, яичники, головной мозг.

Пути метастазирования рака щитовидной железы

Как правило, лимфогенный путь. Чаще всего клетки новообразований попадают в регионарные лимфоузлы и начинают там расти. Отдаленное метастазирование встречается реже, в основном в кости и легкие. Гематогенный путь характерен для значительного поражения органа и поздних стадий заболевания.

Пути метастазирования рака лёгкого

Типичны все пути метастазирования: лимфогенный (лимфатические узлы, печень), гематогенный (печень, кости, надпочечники), имплантационный (опухоли плевры).

Особенности метастазирования рака отдельных органов

Метастазирование рака печени

Диагностируют нечасто. В основном обнаружение метастазов рака печени связано с запущенной формой болезни. Излюбленные места локализации метастазов – легкие и кости.

Метастазирование рака яичников

Чаще всего метастазирует в брюшину (оболочку, которая выстилает брюшную полость), сальник (жировая складка, которая как фартук прикрывает органы брюшной полости), органы брюшной и тазовой полостей.

Метастазирование рака шейки матки

Часто прорастает во влагалище, матку, прямую кишку, мочевой пузырь, реже затрагиваются кости, нервы, печень, легкие, кости.

Метастазирование рака почки

В основном дает метастазы в почечную вену, обеспечивающую отток крови от почки. Затем возможно дальнейшее распространение в надпочечники или полую вену. Самые вероятные отдаленные локализации – легкие и кости.

Метастазирование рака тонкой кишки

Клетки опухолей тонкого кишечника распространяются преимущественно лимфогенным путем. Поэтому чаще всего вторичные новообразования обнаруживают на брюшине, в регионарных лимфатических узлах, сальнике, легких, печени.

Метастазирование рака толстой кишки

Характерные зоны вторичных новообразований – легкие и печень. В отдельных случаях метастазы обнаруживают в костях и головном мозге.

Метастазирование рака прямой кишки

Те же особенности, что и для толстой. Главное различие – способность опухоли прорастать в прилегающие ткани (нервы, кости).

Метастазирование рака мочевого пузыря

Преимущественно вблизи мочевого пузыря, к примеру, на поверхности тазовой полости.

Метастазирование рака простаты

Чаще всего метастазирует в кости, гораздо реже – в печень и легкие.

Метастазирование рака кожи

Немеланомные разновидности рака кожи метастазируют очень редко и поражают регионарные лимфатические узлы. А вот для меланомы это – типичное явление. Метастазы находят в печени, легких, костях, головном мозге.

Метастазирование рака поджелудочной железы

Характерно поражение близлежащих органов и тканей брюшной полости, а также легких.

Симптомы и признаки

При метастатическом раке у пациентов далеко не всегда возникают жалобы. Если же они есть, то их характер зависит от типа опухоли, ее локализации, размера. Некоторые наиболее распространенные симптомы метастатического рака включают:

  • боль;
  • переломы (при поражении костей);
  • головную боль, припадки, головокружение (если затронут головной мозг);
  • одышку (при вовлечении легких);
  • желтушность слизистых, увеличение печени (при поражении этого органа).

Диагностика

Все диагностические подходы можно разделить на две большие группы:

а) у человека установлено первичное онкологическое заболевание. Основываясь на истории болезни и типе опухоли, врач оценивает вероятность метастазов и их возможную локализацию. По результатам заключения для пациента составляют план обследований, чтобы контролировать наиболее проблемные зоны.

б) метастатический рак диагностировали раньше, чем основное заболевание. Некоторые опухоли способны долго расти, не проявляя себя. Поэтому обращаются к врачам с проблемами, которые вызваны уже метастазами. Тогда начинают поиск первичной опухоли.

Во обоих случаях набор диагностических тестов зависит от локализации и вида новообразований.

Иногда врачам не удается определить орган, в котором образовалась первичная опухоль. Такие неоплазии называют «рак неизвестного первичного происхождения».

Лечение метастатического рака зависит от:

  • характеристик первичной онкологической проблемы;
  • степени распространения в организме и тканях;
  • возраста и общего состояния пациента.

План ведения пациента включает один или несколько типов лечения:

  • хирургическое вмешательство;
  • химиотерапию;
  • радиотерапию;
  • таргентную терапию.

Дополнительно пациенту назначают процедуры и препараты, помогающие справиться с симптомами заболевания или смягчить побочные действия противоопухолевого лечения.

Сколько живут при метастазировании рака: прогноз

Прогноз может быть очень разным. В одних случаях врачи способны вылечить или приостановить прогрессирование болезни, в других – прогноз очень осторожный.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Метастазы и рецидивы колоректального рака: статистика, диагностика, лечение

Автореферат диссертации по медицине на тему Метастазы и рецидивы колоректального рака: статистика, диагностика, лечение

БАДАЛЬЯНЦ Дмитрий Артурович

МЕТАСТАЗЫ И РЕЦИДИВЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: СТАТИСТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ (директор института — профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: — доктор медицинских наук,

профессор О.И. Кит

— доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Геворкян

— доктор медицинских наук О.Ю. Каймакчи

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2. £ » _2011 г. в ^ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан « ^^ » 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации.

Заболеваемость колоректальным раком, согласно данным статистических и эпидемиологических исследований увеличивается. В структуре злокачественных образований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак занимает 3-е место по частоте заболеваемости и 2-е место — по уровню смертности. (По-лищук Л.О. и соавт., 2009, Власов А.А. и соавт., 2009). Главным методом лечения колоректального рака остаётся хирургический, эффективность которого может быть оценена количеством локорегионарных рецидивов.

Частота рецидивов после радикальных операций по данным разных авторов имеет широкий диапазон — от 3 до 50% и более (Фёдоров В.Д., 1987; Havenga К. et al., 1996; Hermanee P., 1999; Hcald R.J. ct al., 2000). Во многом возникновение рецидивов зависит от опыта и мастерства хирурга, а также от числа оперированных больных и лечебного профиля учреждения в целом. По данным многоцентрового исследования проведённого в Германии (Hermanee Р., 1999) выяснилось, что частота рецидивов в 7-ми медицинских учреждениях колебалась от 10 до 37%, а общая 5-летняя выживаемость — от 45 до 69%, частота рецидивов у отдельных хирургов колебалась от 4 до 55%, а общая 5-летняя выживаемость — от 36 до 79%.

Другие публикации:  Народное лечение жкт

Частота метастазирования колоректального рака в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61% (Демин В.Н., 1999; Капуллер JI.JI., 2006; Kodner I. и соавт., 2009). Чаще всего лимфогенное распространение колоректального рака происходит в проксимальном направлении от опухоли по ходу питающих сосудов. Исключительно редко происходит поражение лимфатических коллекторов, расположенных ниже опухоли.

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая поражена у 12-50% больных колоректальным раком (Кныш В.И. и соавт., 1972; Куна-шев З.М., 1996; Kodner I. и соавт., 1989). Прежде всего, это можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену. Существенно реже определяют отдаленные мета-

стазы в головном мозге, в легких, костях, яичниках, сальнике.

Говоря об отдалённом метастазировании можно отметить, что от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень, а из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляется метастатическое поражение печени (Патютко Ю.И. и соавт., 2010).

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты, а недостаточный объём клинико-лабораторных обследований в ходе диспансерного наблюдения часто приводит к позднему выявлению локорегио-нарных рецидивов.

Всё вышесказанное является обоснованием актуальности нашего исследования.

Улучшить результаты лечения больных с метастазами и рецидивами коло-ректального рака в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Установить сроки развития рецидивов и появления метастазов после радикальных оперативных вмешательств выполненных в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля и стационарах общей лечебной сети.

2. Установить время выявления рецидивов и метастазов после повторных оперативных вмешательств в зависимости от профильности учреждений оказывающих первичное хирургическое пособие и объёма повторных хирургических вмешательств.

3. Установить закономерность между характером и тяжестью послеоперационных осложнений и местом оказания первичной хирургической

Научная новизна работы

В диссертационной работе автором впервые на большом клиническом материале доказана необходимость выполнения всех этапов хирургического лечения больных раком толстой кишки только в условиях специализированных онкологических хирургических стационаров, что позволяет улучшить качество жизни и получить удовлетворительные показатели выживаемости.

В диссертационной работе впервые разработан и применён в практике новый способ уретерокутанеостомии у пациентов с распространёнными рецидивами колоректального рака с сопутствующей воспалительной инфильтрацией стенок таза (патент РФ. №2374999 «Способ уретерокутанеостомии». Бюл. №34 от 10.12.2009 г.).

Практическая значимость исследования

Проведённое на большом клиническом материале исследование выживаемости больных с рецидивами и метастазами колоректального рака позволило выявить периоды развития генерализации опухоли после повторных хирургических вмешательств, что необходимо для правильного планирования повторной явки пациентов в ходе диспансерного наблюдения.

Использование нового способа уретерокутанеостомии позволило вывести мочеточник на кожу вне зоны расположения колостомы, что улучшило ближайшие результаты лечения больных и повысило качество их жизни.

Основное положение, выносимое на защиту

Оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессирования онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидивирование и ме-тастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

Апробация результатов диссертации. Апробация диссертации состоялась 17 марта 2011 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-

исследовательского онкологического института.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, получен патент на изобретение РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 литературный источник: 90 отечественных, 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с января 1998 по декабрь 2009 гг. находились на лечении 3 277 больных, которым были выполнены операции различного объёма по поводу рака ободочной и прямой кишки, его рецидивов, метастазов и их осложнений. Ретроспективно изучены истории болезни 94 пациентов, оперированных в период с 1998 по 2009 год, по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака, из них 37 больным первичные операции были выполнены в РНИОИ, городском Онкологическом диспансере и онко-диспансерах области. Эти пациенты вошли в основную группу. Остальным 57 больных оперировано на первом этапе лечения в лечебных учреждениях Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского края, и республик Северного Кавказа. По полу, больные были распределены следующим образом: мужчин было 32 (56,16%), женщин 25 (43,84%). Возраст пациентов контрольной группы колебался от 33 до 82 лет, в среднем составил 56 лет. Чаще всего опухоль локализовалась: в прямой кишке — у 34 (59,64%) пациентов, в сигмовидной кишке — у 13 (36,11%), в нисходящей ободочной кишке — у 6 (10,52%) больных, в восходящей ободочной кишке — у 5

(8,77%) и в поперечноободочной — 2 (3,53%). Распределение больных по стадиям заболевания на первом этапе лечения проводилось согласно данным 5-го издания классификации Международного противоракового союза (использовалась и в основной группе). Чаще всего была выявлена II стадия заболевания, которая наблюдалась у 38 пациентов (66,66%); III стадия заболевания имелась у 9 пациентов (33,33%). При гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что у 56 пациентов (98,25%) была выявлена аденокарцинома различной степени дифференци-ровки. Среди них умереннодифференцированная аденокарцинома наблюдалась у 45 пациентов (78,94%), высокодифференцировання аденокарцинома — у 8 пациентов (14,03%), низко дифференцированная — у 3 пациентов (5,26%). Перстневидноклеточный рак был у 1-го пациента (1,75%). Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов были выявлены в 34 случаях (59,64%). Чаще всего пациенты страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца была — у 11 пациентов (19,3%). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в контрольной группе пациентов составила 3-5 месяцев. По характеру первичных операций в контрольной группе преобладали больные, которым первично была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (20 человек, 35,12%). Передняя резекция прямой кишки была выполнена в 11 случаях (19,29%), резекция сигмовидной кишки — 6 больным (10,52%), обструктивная резекция сигмовидной кишки была выполнена в 5-ти случаях (8,77%), гемиколэктомия слева — 5 больным (8,77%). В 5-ти случаях выполнена гемиколэктомия справа (8,77%), обструктивная резекция сигмовидной кишки выполнена 4 больным (7,01%), одному больному выполнена обстуктивная гемиколэктомия слева (1,75%).

Операции с удалением рецидивов и метастазов в контрольной

группе были выполнены 48 больным (84,21%). Локорегионарные рецидивы выявлены в 40 случаях (70,17%). В контрольную группу вошли 36 больных (63,15%) с локорегионарными рецидивами. В 4-х случаях (7,02%) было выявлено сочетание локорегионарных рецидивов опухоли и отдалённых метастазов. Метастазы в печень были выявлены в 6 случаях (10,53%), метастазы по брюшине — в 6 случаях (10,53%), метастазы в ге-патодуоденальную связку выявлены в 3-х случаях (5,26%), метастазы Крукенберга выявлены в 2-х случаях (3,51%). Чаще всего удавалось выполнить удаление рецидива в промежности (7 случаев, 12,29%). Экстирпацию культи прямой кишки удалось выполнить в 6-ти случаях (10,54%). Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илео-цекальным сегментом кишки была выполнена в 1-м случае (1,75%). Эвисцирация органов малого таза с формированием уретерокутанеостомы — 2 случая (3,51%).

Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки с атипичной резекцией печени выполнена в 1-м случае (1,75%). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией задней стенки влагалища — 2 случая (3,51%). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией мочевого пузыря, нефрадреналэктомией справа — в 1-м случае (1,75%). Резекция культи прямой кишки была выполнена в 2-х случаях (3,51%), резекция мочевого пузыря выполнена в 2-х случаях (3,51%). Гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спле-нэктомия, нефрэкгомия слева, резекция тонкой кишки, резекция толстой кишки выполнена в 1-м случае (1,75%). Гемиколэктомия слева, передняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки, надвлагалищная ампутация матки с придатками, выполнена в 1-м случае (1,75%). Резекция сигмовидной кишки, гемигепатэктомия — в 1-м случае (1,75%). Гемиколэктомия слева была выполнена в 1-м случае (1,75%). Резекция культи сигмо-

видной кишки выполненав 1-м случае (1,75%), реконструкция колостомы — в 1-м случае (1,75%). Удаление локорегионарного рецидива забрюшин-ного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой выполнена в 1-м случае (1,75%). В 5 из вышеперечисленных случаев были выполнены одномоментные комбинированные операции в ходе которых удалялись рецидивы и метастазы. По поводу локорегионарных рецидивов было выполнено 6 паллиативных операций (10,54%): энтеро-энтероанастомоз наложен в 2-х случаях (3,51%), трансверзостомия была выполнена в 2-х случаях (3,51%), эпицистостомия — в 1-м случае (1,75%),удаление опухоли забрюшинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой — в 1-м случае (1,75%). В 3-х случаях (5,26%) ввиду невозможности оказания оперативного пособия объём операции ограничен диагностическим. Метастазы у больных контрольной группы после повторных операций были выявлены в 17 случаях: в 3-х случаях (5,26%) выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1-м случае (1,75%) — атипичная резекция печени, в 1-м случае (1,75%) -надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, в 1-м случае (1,75%) — удаление правых придатков матки, в 1-м случае (1,75%) — гастроэнтероанастомоз, в 1-м случае (1,75%) — гемигепатэк-томия справа. Диагностические операции были выполнены в 9 случаях (15,79%).

Основную группу составили 37 пациентов, оперированные с 1998 по 2009 гг., которым были выполнены операции различного объёма по поводу ко-лоректального рака. По полу, больные распределены следующим образом: мужчин было 20 (54,05%), женщин 17 (45,95%). Возраст пациентов основной группы в среднем составил 54 года. В основной группе больных у 22 (62,17%) пациентов опухоль располагалась в прямой кишке, у 6 (16,21%) — в сигмовидной, в 4-х случаях (10,81%) опухоль располагалась в нисходящей ободочной

кишке, у 3 (8,11%) — в восходящей, у 1-го больного (2,7%) опухоль располагалась в поперечноободочной кишке. Чаще всего была выявлена II стадия заболевания, которая наблюдалась у 38 пациентов (66,66%); III стадия заболевания имелась у 9 больных (33,33%). При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлено, что у 35 пациентов (93,6%) была выявлена аденокарци-нома различной степени дифференцировки. Среди них умереннодифференци-рованная аденокарцинома наблюдалась у 28 пациентов(75,7%), высокодиффе-ренцировання аденокарцинома — у 5 пациентов (12,5%), низкодифференциро-ванная — у 2 пациентов (5,4%). Слизеобразующий рак был выявлен в 1 случае (2,7%) и нейроэндокринный рак был выявлен по 1 случаю (2,7%). Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов выявлены у 25 больных (67,54%). Чаще всего пациенты страдали сахарным диабетом II типа (выявлен у 8 пациентов — 21,62%). Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 7 пациентов (18,91%). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в основной группе пациентов составила 3-5 месяцев. По характеру первичных операций в основной группе больных преобладали больные, которым первично выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 12 человек (32,43%), передняя резекция прямой кишки выполнена 6 (16,21%), резекция сигмовидной кишки — 4 больным (10,81%), 3 больным — обструктив-ная резекция сигмовидной кишки (8,1%), гемиколэктомия слева — 3 больным (8,1%), в 3 случаях выполнена гемиколэктомия справа (8,1%), обструктивная резекция сигмовидной кишки выполнена 4 больным (10,81%), 2 больным выполнена обстуктивная гемиколэктомия слева (5,4%).

Всего с локорегионарными рецидивами в основной группе было прооперировано 18 больных (48,55%). Обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки — в 4 случаях (10,81%) Удаление рецидива в промежности удалось выполнить в 2-х случаях (5,41%). Экстирпация культи прямой кишки выполнена в 2-х случаях (5,41%). Резекцию мочевого пузыря с резекцией большого сальника выполнили в 1 случае (2,7%). В 1-м случае (2,7%) потребовалось выполнение резекции культи прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, резек-

цией мочеточника, резекцией тонкой кишки и реконструкцией толстого кишечника. Резекция илеотрансверзоанастомоза выполнена в 1-м случае (2,7%%). Резекция мочевого пузыря выполнена 1 больному (2,7%). Паллиативные операции по поводу рецидивов рака выполнены 5 больным (13,52%): по 2 случая (5,41%) соответственно выполнено наложение обходных энтеро-энтеро и илеотрансвер-зоанастомозов, в 1-м случае (2,7%) наложена чрескожная пункционная холан-гиостома.

Метастазы у больных контрольной группы были выявлены в 20 случаях: в 5 случаях (13,54%) выполнена атипичная резекция печени, в 2 случаях (5,4%) — чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1 случае (2,7%) — холангио-стомия, в 1 случае (2,7%) — удаление имплантационного метастаза передней брюшной стенки, в 1 случае(2,7%) — надвлагалищная ампутация матки с придатками с резекцией передней брюшной стенки, в 1 случае (2,7%) — гемигепа-тэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 8 случаях (21,64%) при перитонеальной диссеминации.

У больных основной группы оперированных первично в специализированных хирургических стационарах онкологического профиля вследствие тщательного диспансерного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов, чаще выполнялись операции, включающие полное удаление опухолевой ткани, а так же оперативные вмешательства меньшего объёма.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем сравниваемым критериям.

В качестве статистических критериев оценки эффективности лечения больных с метастатическим колоректальным раком использовали показатели выживаемости через 1,2 и 3 года после 2 операции. Кроме того, оценивали медианы выживаемости, величины нижнего и верхнего квартиля (соответственно, 25 и 75% перцентиль).

Для описания выживаемости в выборке больных производили построение Таблиц времен жизни. Техника таблиц времен жизни — один из

старейших методов анализа данных о выживаемости. Такую таблицу можно рассматривать как «расширенную» таблицу частот. Область возможных времен наступления критических событий (смертей, отказов) разбивается на некоторое число интервалов. Для каждого интервала вычисляется число и доля объектов, которые в начале рассматриваемого интервала были живы.

Медиана ожидаемого времени жизни. Это точка на временной оси, в которой кумулятивная функция выживания равна 0,5. Другие процентили (например, 25- и 75-процентиль или квартили) кумулятивной функции выживания вычисляются по такому же принципу. Отметим, что 50-процентиль (медиана) кумулятивной функции выживаемости обычно не совпадает с точкой выживания 50% выборочных наблюдений. Совпадение происходит только когда за прошедшее к этому моменту время не было цензурированных наблюдений.

При оценке распределения функции выживания выполняли следующие этапы: общее знакомство, оценивание, согласие, графики.

Анализ продолжительности жизни больных колоректальным раком после операций с построением кривых вероятности выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера с помощью соответствующего модуля в системе компьютерной математики Statistica. Множественная оценка Каплана-Мейера включала последовательное определение вероятности того, что пациент проживет определенное время At после данного момента времени t, при условии, что в момент t пациент был жив. При этом была использована следующая формула для оценки выживаемости:

S(t) — оценка функции выживаемости, п — объем выборки,

j — порядковый (хронологически) номер отдельного события, 6(0 равно 1, если .¡-ое событие означает смерть и 5^) равно 0, если ое событие означает потерю наблюдения,

П — произведение по всем наблюдениям], завершившимся к моменту I.

Преимущество метода Каплана-Мейера (по сравнению с методом таблиц жизни) состоит в том, что оценки не зависят от разбиения времени наблюдения на интервалы, т.е. от группировки. Метод множительных оценок и метод таблиц времен жизни приводят, по существу, к одинаковым результатам, если временные интервалы содержат, максимум, по одному наблюдению.

Другие публикации:  Признаки гастрит с повышенной кислотностью

Сравнение кривых выживаемости в различных группах пациентов, построенных по методу Каплан-Майера, проводилось с использованием логарифмического рангового критерия, обобщенного (Геханом) критерия Вилкоксона, критерия Кокса-Ментела. Различия считались достоверными при р<0,05 (95% точности).

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных контрольной группы после первой операции распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 26±2,8 месяцев, после обструктивной резекции медиана срока прогрессирования составила 24,2±3,5 месяца, после брюшно-промежностной экстирпации — 13,5±1,4 месяца, после передней резекции средний срок составил 12,25+1,6 месяцев, в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 8,5±0,7 месяцев, после гемиколэктомии слева — 10±1,9 месяцев, после обструктивной резекции геми-

колэктомии слева — 24,2+2,4 месяца, а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 35,14±2,7 месяцев. Такие результаты были связаны с тем, что пациентам контрольной группы только в 30 % случаев проводилась химиотерапия, а так же не велось регулярное диспансерное наблюдение.

С целью формирования надёжной уретерокутанеостомы, особенно у больных с выраженной толщиной подкожной жировой клетчатки, а так же в случаях, когда уретерокутанеостомия сочеталась с колостомией и мочеточник нужно было максимально удалить от калового свища нами была разработана новая методика выведения мочеточника на кожу (патент РФ. №2374999 «Способ уретерокутанеостомии». Бюл. №34 от 10.12.2009 г.). По разработанной методике было оперировано 2 больных (рис. 1).

Среди больных контрольной группы у 47,25% (27 человек) были осложнения на первом этапе хирургического лечения.

У 18 больных (31,57%) были осложнения после операций по поводу рецидива рака. Было отмечено, что у 2/3 пациентов (у 12 (21,05%) из 18 (31,57%)) при первичном хирургическом пособии так же были осложнения.

Рис. 1 Способ уретерокутанеостомии

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных основной группы распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 32,6+2,6 месяцев, после об-структивной резекции медиана срока прогрессирования составила 35+3,1 месяца, после брюшно-промежностной экстирпации — 23,77+3,1 месяца, после передней резекции средний срок составил 26,75+4,2 месяцев, в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 14+1,2 месяцев, а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 46±4,3 месяца. Нами было выявлено достоверное различие бессобытийной выживаемости в основной и контрольной группах (р<0,05), что было связано с регулярным диспансерным наблюдением за пациентами основной группы. Кроме того всем больным основной группы проводилось 4-5 курсов химиотерапии после первой операции (использовались препараты платины, 5-фторурацил, Лейковорин в стандартных дозировках).

В основной группе больных послеоперационный период осложнился у 9 больных (24,31 %).

Анализируя течение послеоперационного периода у больных основной группы было отмечено, что только в 2 случаях (5,4%) из 9 (24,31%) при первичном хирургическом пособии так же были осложнения (рис. 2).

Таким образом, очевидно, что выполнение первичных операций вне специализированных онкологических лечебных учреждений при первичном обращении увеличивают риск развития послеоперационных осложнений при развитии рецидива.

Смертность после повторных оперативных вмешательств в послеоперационном периоде у больных контрольной группы составила 10,53% (6 случаев). В основной группе больных смертность составила 7,1% (3 случая).

После повторных оперативных вмешательств больные основной и контрольной групп наблюдались в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, где им проводилось химиолучевое лечение.

Контрольная группа (п=57)

Основная группа (п=37)

35 30 25 20 15 10 5 0

25 20 15 10 5 0

| Осложнённое течение послеоперационного периода при повторных операциях

П Осложнённое течение послеоперационного периода при первичных операциях

Рис. 2. Характер течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп.

Оценка выживаемости больных была проведена в течение трех лет от второй операции. За три года наблюдения в основной группе рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов основной группы (29,7%) и у 38 больных группы сравнения (66,7%). Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р<0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

Основное различие между встречаемостью рецидивов и метастазов в основной группе и группе сравнения в динамике наблюдения сформировалось через 2 года после второй операции (27 и 42,1% соответственно). Через 2,5 года (27 и 50,9%) и 3 года (29,7 и 66,7%) это различие усиливалось.

Медиана появления рецидивов и метастазов составила в основной группе 1167,9 дней или 3,2 года, а в группе сравнения была сдвинута в коротко отставленный диапазон от второй операции (805,9 дней или 2,2 года). Время появления рецидивов или метастазов в 50% наблюдений между нижним (25%) и верхним (75%)

квартилем в основной группе приходилось на диапазон от 2,2 до 3,95 лет, а в группе

сравнения — от 1,3 до 3 лет (табл.1)

Медиана появления рецидивов и метастазов, значения верхнего и нижнего квартилей в исследуемых группах

Показатель Основная группа Контрольная группа

25%-перцентиль 786,9 дней (2,2 года) 478,6 дней (1,3 года)

Медиана 1167,9 дней (3,2 года) 805,9 дней (2,2 года)

75%- перцентиль 1442,3 дней (3,95 лет) 1116,1 дней (3,0 лет)

Таким образом, в группе сравнения рецидивы и метастазы по сравнению с основной группой встречались чаще и в более ранние сроки от второй операции, продолжительность безрецидивного периода короче.

Общее количество летальных исходов за трехлетний срок наблюдения составило 11 (29,7%) в основной группе и 35 (61,4%) в группе сравнения.

В группах, начиная с 1-го года наблюдения показатели выживаемости отличались друг от друга. Если в основной группе вероятность того, что пациенты переживут один год, была 0,96, то в группе сравнения — эта вероятность имела значение 0,79. В 2 годам кумулятивные доли выживших имели близкие значения, соответственно, 0,61 и 0,57 в основной группе и группе сравнения. В 3 года после второй операции это различие вновь стало существенным — 0,52 и 0,38, соответственно, в основной группе и группе сравнения (рис. 3 а,б).

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом общего количества летальных исходов составляла 1141,3 дней или 3,1 года, а в группе сравнения — 831,6 дней или 2,3 года. При этом величины нижнего квартиля в двух изучаемых группах имели сходные величины.

Общее количество летальных исходов от основного заболевания за трехлетний срок наблюдения составило 8 (21,6%) в основной группе и 31 (54,4%) в группе сравнения.

Основное различие величин скорректированной выживаемости между двумя группами было сформировано в 2,5 года (0,69 и 0,51, соответственно, в основной

группе и группе сравнения) и в 3 года (0,61 и 0,41, соответственно, в основной группе и группе сравнения).

Основная группа Общая выживаемость • летальный исход

0 500 1000 1500 2000

Период после 2-го этапа операции, дни

Рис За. Общая выживаемость по Каплану-Мейеру в основной группе после второй операции

Группа сравнения Общая выживаемость • Летальный исход

400 600 800 1000 Период после 2-го этапа операции, дни

Рис. 36. Общая выживаемость по Каплану-Мейеру в контрольной группе после второй операции

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом числа ле-

тальных исходов от основного заболевания была продолжительнее и составляла 1207,1 дней или 3,3 года, а в группе сравнения — 1035,7 дней или 2,8 года. Различие между показателями составило 16,5%. При этом, величина нижнего квартиля в основной группе была также смещена в более отставленный период после второй операции.

Показатель скорректированной выживаемости не учитывает вылеченных от рецидива, и, следовательно, не в полной мере подходит для сравнения «начальных» методов лечения рака. Кроме того, рецидив заболевания, приведший в дальнейшем к смеряй, в ряде случаев регистрируется еще при жизни, что позволяет провести необходимые расчеты (сравнения) в более короткие сроки. Последнее обстоятельство учитывается при расчете безрецидивной выживаемости, когда больные, у которых выявлен рецидив заболевания и/или отдаленные метастазы, учитываются так же, как все умершие — по времени диагностики рецидива заболевания.

Общее количество рецидивов и летальных исходов за трехлетний срок наблюдения составило 18 (48,65%) в основной группе и 41 (71,9%) в группе сравнения.

Безрецидивная выживаемость была выше в основной группе уже через 1 год после второй операции (0,89 и 0,76, соответственно, для основной группы и группы сравнения). В 1,5 и 2 года после хирургического лечения метастазов колоректаль-ного рака различие между группами пациентов несколько снизилось, но через 2,5 года и 3 года вновь было выраженным. На основании проведенного Log rank test установлено, что данные безрецидивной выживаемости при сравнении основной группы и группы сравнения являются достоверными в 1 год (х2 = 9,2; р<0,001), 2,5 (Х2 = 8,1; р<0,001) и 3 года (%2=11,4; р<0,001). При этом, кумулятивная безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 0,401. Аналогичный показатель для группы сравнения составил 0,305.

Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе (991,2 дней или 2,7 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (779,4 дней или 2,1 года) на 27,2%.

Общее количество рецидивов и летальных исходов от основного заболевания за трехлетний срок наблюдения составило 16 (43,2%) в основной группе и 40 (70,2%) в группе сравнения.

Выраженное различие безрецидивной скорректированной выживаемости между основной группой и группой сравнения было сформировано в 1 год (0,89 против 0,77), 2 года (0,64 против 0,54), 2,5 (0,59 против 0,46) и 3 года (0,46 против 0,31).

Медиана безрецидивной скорректированной выживаемости в основной группе (1104,2 дней или 3,0 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (794,0 дня или 2,2 года) на 39,1%. Нижний и верхний квартиль у больных основной группы были смещены в более отставленные периоды после операции.

Итак, двух и трехлетняя общая, скорректированная общая выживаемость у больных основной группы, лечившихся в специализированном онкологическом стационаре была выше по сравнению с пациентами группы сравнения, наблюдавшихся в хирургических стационарах общего профиля. Сравнительный анализ безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости позволил выявить межгрупповое различие показателей, начиная с первого года наблюдения. Анализируемые величины выживаемости были выше в основной группе по сравнению с группой сравнения.

У пациентов двух групп распространенность случаев рецидивов и/или летальных исходов за трехлетний период после второй операции была наибольшей и составила в основной группе 48,65%, а в группе сравнения — 71,9%. Наиболее выраженное различие между группами было сформировано относительно числа рецидивов и метастазов.

Безрецидивная выживаемость и безрецидивная скорректированная выживаемость более объективно отражали эффективность проведенного лечения в изучаемых группах. Через 1 год после 2-ой операции более выраженное различие сформировалось для общей выживаемости, через 2 и 3 года — для скорректированной общей и скорректированной безрецидивной выживаемости (табл. 2).

Показатели годовой, 2-летней и 3-летней выживаемости у больных исследуемых групп

Показатель Группа больных Период наблюдения

1 год 2 года 3 года

Общая выживаемость основная гр 0,96 0,61 0,52

гр. сравнения 0,79 0,57 0,38

Общая скорректированная Выживаемость основная гр 0,96 0,72 0,61

гр. сравнения 0,82 0,61 0,41

Безрецидивная выживаемость основная гр. 0,89 0,57 0,4

гр сравнения 0,76 0,52 0,3

Безрецидивная скорректированная выживаемость основная гр 0,89 0,64 0,46

гр. сравнения 0,77 0,54 0,31

Таким образом, оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессиро-вания онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидивирование и метастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

промежностная экстирпация прямой кишки, контрольная группа — 13,5±1,4, основная группа — 23,77+3,1 месяца; передняя резекция прямой кишки, контрольная группа — 12,25±1,6 месяцев, основная группа — 26,75±4,2; обструк-тивная резекция прямой кишки, контрольная группа — 8,5+0,7 месяцев, основная группа — 14±1,2 месяцев; гемиколэктомия справа, контрольная группа — 35,14±2,7 месяцев, основная группа — 46±4,3 месяца).

2. На большом клиническом материале доказано, что за три года наблюдения после повторной операции рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов (29,73%) основной группы и у 38 больных (66,66%) контрольной группы. Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р<0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

3. Медиана появления рецидивов и метастазов после повторной операции в основной группе больных составила 1167,9 дней или 3,2 года, а в контрольной группе была сдвинута в коротко отставленный диапазон от второй операции и составила 805,9 дней, или 2,2 года.

5. Анализ непосредственных результатов оперативного лечения показал, что смертность больных основной группы была ниже, и составила 7,1% против 10,53% у больных контрольной группы (р<0,05).

1. Для уменьшения интраоперационной травмы при реконструктивных операциях по поводу рака прямой кишки рекомендуем после удаления препарата в ходе обструктивной резекции прямой кишки выполнять подвешивание культи прямой кишки в малом тазу круглыми маточными связками.

2. Для уменьшения риска инфецирования уретерокутанеостомы при сопутствующей колостомии рекомендуем использовать разработанную нами методику.

3. Специалистам общей хирургической сети рекомендуем при плановом обращении пациентов с клиникой рака толстого кишечника оперировать больных только по срочным хирургическим показаниям, в остальных случаях отправлять пациентов в профильные онкологические стационары.

4. После выполнения срочных операций по поводу рака толстого кишечника в стационарах общей лечебной сети рекомендуем проводить диспансерное наблюдение в условиях профильных онкологических учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бадальянц Д.А. Метастазы и рецидивы колоректалыюго рака: статистика, диагностика, лечение / В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. — Спецвыпуск «Клиническая и экспериментальная онкология». -2010. — С. 38-39.

2. Бадальянц Д.А. Результаты хирургического лечения рецидивного рака прямой кишки / О.И. Кит, В.Ф. Касаткин, A.B. Снежко, И.Н. Воблый, Д.А. Бадальянц // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. -2010.-С. 84.

3. Бадальянц Д.А. Способ уретерокутанеостомии / В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц // Патент №2374999 Бюл. №34 от

4. Бадальянц Д.А. Особенности диагностики и лечения больных рецидивным, или генерализованным колоректальным раком / В.Ф. Касаткин A.B. Снежко, И.Н. Воблый, Д.А. Бадальянц // Сб. статей РНИОИ «Рецидивная болезнь в плане оценки, прогноза и выбора адекватного лечения». -2010. — С. 307.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60×84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2118 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88