Поверхностный гастрит дуоденогастральный рефлюкс

Содержание:

Дуоденогастральный рефлюкс желчи

Даже полностью здоровый человек может сталкиваться с нарушением функций пищеварения. В ночное время или при физических нагрузках может происходить заброс в полость желудка переваренного содержимого обратно из кишечника. Такое явление носит название дуоденогастральный рефлюкс желчи. Оно не всегда развивается отдельно, чаще всего является признаком серьезных патологий таких, как дуоденит или гастрит. Поэтому чтобы не допустить осложнений, необходимо вовремя начать лечение.

Симптомы дуоденогастрального рефлюкса желчи

Так как это явление может наблюдаться у многих, то не всегда ее появление свидетельствует о протекающих патологических процессах. Однако если перечисленные далее признаки наблюдаются регулярно, то это является поводом для похода к врачу:

  • боль в области брюшины, причем конкретную локализацию определить трудно;
  • отрыжка с неприятным вкусом горечи;
  • вздутие и распирание живота;
  • налет на языке желтоватого оттенка;
  • изжога и болезненные ощущения за грудиной.

Лечение дуоденогастрального рефлюкса желчи

После постановки диагноза врач назначает прием медикаментов, что позволит привести в норму работу органов ЖКТ, нормализовать их эвакуаторные функции и предупредить возникновение осложнений.

К основным препаратам относят:

  • проктинетики (Цизаприд, Мотилиум), способствующие быстрому прохождению желчи;
  • антациды (Альмагель, Мааалокс), уменьшающие кислотность желудка;
  • препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) угнетает кислотность желчи, способствуя ее эффективному растворению;
  • витамины А, группы В, Е, необходимые для восстановления работы организма и ускорения обмена веществ.

Диета при дуоденогастральном рефлюксе желчи

Лечение будет эффективным только при постоянном соблюдении особых правил питания. Это позволит устранить симптомы и предотвратить забросы содержимого из кишечника. Прежде всего, в рационе должны отсутствовать:

Также необходимо отказаться от:

  • свежей выпечки;
  • цитрусовых;
  • газированных напитков.

Для ускорения регенеративных процессов нужно соблюдать такие правила:

  1. После трапезы оградить себя от физических нагрузок и некоторое время стараться не ложиться.
  2. Питаться маленькими порциями с частотой прием минимум пять раз в сутки.
  3. Тщательно пережевывать еду или измельчать ее в блендере.
  4. Мясо заменить рыбой.
  5. Употреблять больше овощей, фруктов, творога, простокваши.
  6. Продукты запекать или отваривать.
  7. Не переедать.

Дуодено-гастральный рефлюкс – ищем причины и выбираем лечение

Дуодено-гастральный рефлюкс – гастроэнтерологическое заболевание, которое диагностируется у 15% абсолютно здоровых людей. Иногда оно встречается самостоятельно, но чаще является сопровождающим и развивается на фоне хронического гастрита, язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Что означает дуодено-гастральный рефлюкс?

При этом диагнозе содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудочное пространство. Самостоятельным диагноз дуодено-гастральный рефлюкс бывает только в 30% всех случаев. У некоторых пациентов болезнь протекает вспышкообразно – возникает внезапно во время сна или в результате чрезмерных физических нагрузок. При этом никаких видимых симптомов нет, и негативного влияния на систему пищеварения состояние не оказывает. Потому в подобных случаях ДГР как болезнь не расценивается.

Дуодено-гастральный рефлюкс – причины

Болезнь появляется, когда наблюдается нарушение дуоденальной проходимости. В результате этого внутри двенадцатиперстной кишки повышается давление, и замыкательная функция привратника заметно ослабляется. Когда пилорический сфинктер не может выполнять свои основные функции, пища, которая перешла на следующий этап пищеварительного цикла, возвращается обратно в желудок.

Как и в некоторых случаях гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс вызывают такие причины:

  • курение;
  • грыжа диафрагмы;
  • дисбактериоз;
  • воспалительные процессы в поджелудочной или желчном;
  • прием лекарств, которые понижают тонус гладкой мускулатуры пищевода;
  • глистные инвазии;
  • аномальное развитие двенадцатиперстной кишки;
  • врожденные синдромы незавершенного поворота кишечника и короткой кишки;
  • недостаток гормона гастрина;
  • беременность.

У явления дуодено-гастральный рефлюкс есть несколько основных факторов риска. В большинстве случаев к развитию проблемы приводит:

  • чрезмерное употребление жирной и острой пищи;
  • несбалансированное питание (всухомятку);
  • нерегулярные приемы еды;
  • слишком долгий прием нестероидных противовоспалительных средств или спазмолитиков;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • панкреатит;
  • недостаточность поджелудочной железы.

Дуодено-гастральный рефлюкс – степени

Как в случае с любой другой болезнью, у ДГР степени развития есть разные. В зависимости от того, как давно и активно недуг прогрессирует, изменяются проявления различных симптомов. Определяется степень дуодено-гастрального рефлюкса по количеству желчных кислот, содержащихся в разных отделах желудка. И чем раньше заболевание диагностировать, тем проще будет с ним справиться.

ДГР 1 степени

Самая «простая» степень – начальная. Дуодено-гастральный рефлюкс 1 степени ставится, когда в прилегающем к сфинктеру пилорическом желудочном отделе обнаруживается минимальное количество желчи. Симптомы на первой стадии могут не проявляться совсем. А если признаки и возникают, то большинство пациентов не обращает на них внимания, считая, что дискомфорт появился в результате переедания или еды «на бегу» и скоро пройдет.

ДГР 2 степени

Многие узнают о своем диагнозе, как раз тогда, когда болезнь переходит на вторую стадию. Дуодено-гастральный рефлюкс 2 степени диагностируется тем пациентам, у которых желчь обнаруживается в высших отделах желудка – в антруме или фундальном. На этом этапе симптомы приобретают четкие очертания и постоянно напоминают о себе, что вынуждает больного обратиться к специалисту.

ДГР 3 степени

Это самая сложная и запущенная форма заболевания. Выраженный дуодено-гастральный рефлюкс определяется, когда содержимое двенадцатиперстной кишки достигает дна желудка и нижнего сфинктера пищевода. Для третьей стадии характерно проявление всех основных симптомов. Притом все они выражены ярко и дискомфорта доставляют максимальное количество.

Дуодено-гастральный рефлюкс – признаки

Симптомы ДГР во многом похожи на проявления других болезней органов пищеварительного тракта. Объясняется это их взаимосвязью. Распознать хронический дуодено-гастральный рефлюкс можно по таким симптомам:

  • изжога, которая, как правило, возникает после приема пищи;
  • тошнота и возможные последующие приступы рвоты желчью;
  • отрыжка воздухом или с кисловатым привкусом;
  • вздутие и ощущение распирания живота;
  • режущая или спазмическая боль в животе;
  • постоянный горький привкус во рту;
  • появление желтоватого налета на языке.

Очень часто дуодено-гастральный рефлюкс проявляется болями. Неприятные ощущения, как правило бывают сконцентрированы вверху живота. Болезненность носит рецидивирующий характер и в основном бывает терпимой. Но некоторые пациенты жалуются на слишком интенсивные резкие и жгучие боли под ложечкой, появляющиеся почти сразу после еды, которые на несколько часов выбивают из колеи.

Как вылечить дуодено-гастральный рефлюкс?

Чтобы выздоровление наступило скорее, терапия должна быть комплексной и начинать ее нужно при появлении первых же признаков. Прежде чем при болезни дуодено-гастральный рефлюкс лечение назначить, специалисты устанавливают причину проблемы. Независимо от того, почему ДГР появился, пациенту рекомендуется пересмотреть образ жизни: не злоупотреблять алкоголем и сигаретами, отказаться от желчегонных медикаментов, кофеина, Аспирина. При рефлюксе очень важно контролировать свой вес и соблюдать диету.

Дуодено-гастральный рефлюкс – лечение препаратами

Главная задача медикаментозной терапии при ДГР – восстановить нормальные функции ЖКТ и контролировать моторно-эвакуаторную функцию пострадавших отделов пищеварительной системы. Как лечить дуодено-гастральный рефлюкс, должен определять специалист. В основном доктора назначают:

  1. Прокинетики – Церукал или Домперидон, – которые способствуют скорейшему перевариванию пищи, ее усвоению и продвижению по протокам тонкого кишечника.
  2. Чтобы защитить слизистую желудка от раздражающего воздействия содержимого двенадцатиперстной кишки, применяют Омез, Нексиум.
  3. Справиться с изжогой помогают такие средства, как Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон.
  4. Усилить перистальтику верхних отделов ЖКТ помогают агонисты серотониновых рецепторов – цитрат мосаприда.
  5. Эффективны препараты УДКХ (урсодезоксихолевой кислоты), которые делают забрасываемое в желудок содержимое двенадцатиперстной кишки водорастворимым и менее агрессивным (на практике это приводит к устранению горькой отрыжки, рвоты, облегчению боли).

Дуодено-гастральный рефлюкс – лечение народными средствами

Эта болезнь поддается лечению альтернативными методами. Но все-таки большинство специалистов рекомендует прибегать к ним только в составе комплексной терапии. При диагнозе дуодено-гастральный рефлюкс народные рецепты подбираться должны врачами и только после определения причин появления заболевания. Иначе состояние пациента может только усугубиться.

Как вылечить дуодено-гастральный рефлюкс травами?

Приготовление и применение:

  1. Смешайте в одной посудине ингредиенты в любом количестве. Можно брать «на глаз», четкие пропорции в этом рецепте соблюдать не требуется.
  2. Травы заливаются кипятком и настаиваются минут 10 – 15.
  3. Получившийся чай рекомендуется пить каждый день утром и вечером.

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса семенами льна

  • семена льна – 1 ст. л.;
  • вода – 100 мл.

Приготовление и применение:

  1. Семена заливаются прохладной водой.
  2. Смесь должна настаиваться, пока семечки не начнут набухать. На этом этапе из них начинает выделяться полезная слизь.
  3. Получившуюся жидкость пить нужно натощак по ¼ — ½ стакана.

Аир и шалфей против дуодено-гастрального рефлюкса

  • корень аира – 50 г;
  • шалфей – 50 г;
  • корень дягиля – 25 г;
  • вода – 1 стакан.

Приготовление и применение:

  1. Взять по одной чайной ложке каждой сухой смеси.
  2. Воду закипятить и залить травы.
  3. Лекарству нужно настояться минут 20. После этого его можно процедить и выпить.
  4. Чтобы смесь была более вкусной, в нее можно добавить мед.
  5. Пить лекарство нужно трижды в день через час после еды.

Диета при дуодено-гастральном рефлюксе – меню

Почти все болезни желудочно-кишечного тракта лечатся правильным питанием. И ДГР – не исключение. При заболевании дуодено-гастральный рефлюкс диета требуется строгая. Употребляемую пищу нужно тщательно измельчать. Есть рекомендуется понемногу, но по 5 – 6 раз в сутки. Больным разрешается есть такие продукты:

  • овощные супы, борщи, щи без зажарки;
  • рыбу отварную, приготовленную на пару или запеченную;
  • нежирное мясо, птица;
  • диетическая колбаса;
  • яйца (не больше одного в день);
  • сырые, вареные и тушеные овощи (особенно свекла и морковь, зелень);
  • некислые фрукты;
  • компоты;
  • варенье;
  • желе;
  • мед;
  • ржаной или слегка подсушенный хлеб;
  • несдобная выпечка.

В список категорически запрещенных входят такие продукты:

  • свежий белый хлеб;
  • слоеная выпечка;
  • сдоба;
  • жареное тесто;
  • жиры животного происхождения, сало;
  • грибы;
  • острые приправы;
  • любые бобовые;
  • шоколад;
  • торты с масляными или сливочными кремами;
  • мороженое.

Дуодено-гастральный рефлюкс

Дуодено-гастральный рефлюкс – это заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка. Как самостоятельное заболевание встречается редко, гораздо чаще является симптомом другой патологии ЖКТ. Проявляется болевым и диспепсическим синдромами: возникают неопределенные диффузные боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, желтоватый налет на языке. Диагностика не представляет трудностей: для этого используют ЭГДС, электрогастроэнтерографию, круглосуточную внутрижелудочную рН-метрию. В комплексе лечения применяются прокинетики, препараты для снижения кислотности желудка, антациды.

Дуодено-гастральный рефлюкс

Дуодено-гастральный рефлюкс – состояние, которое не всегда является признаком патологии пищеварительного тракта, заброс дуоденального содержимого в желудок выявляется примерно у 15% здорового населения, преимущественно в ночное время. Данное состояние считают патологическим в том случае, если при суточной внутрижелудочной рН-метрии отмечается повышение кислотности желудочного сока выше 5, не связанное с приемом пищи и сохраняющееся более 10% времени.

Другие публикации:  Болит живот ребенку 1 месяц

Дуодено-гастральный рефлюкс сопровождает многие заболевания начальных отделов пищеварительного тракта, однако примерно у 30% пациентов может рассматриваться как изолированная патология. Состояние сопутствует функциональным и органическим заболеваниям ЖКТ, также достаточно часто развивается в послеоперационном периоде холецистэктомии, ушивания язвы ДПК. Отдельные авторы отмечают, что нарушение возникает при 45-100% всех хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчины и женщины страдают в одинаковой степени.

В развитии дуодено-гастрального рефлюкса имеют значение несколько факторов: недостаточность пилорического отдела желудка с зиянием пилоруса, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение давления в начальных отделах тонкой кишки, агрессивное действие содержимого ДПК на слизистую желудка.

Желчные кислоты и панкреатические ферменты повреждают защитный барьер слизистой оболочки желудка; провоцируют обратную диффузию ионов водорода в глубокие слои стенки желудка (это приводит к повышению кислотности); стимулируют выработку гастрина антральными железами и повреждают липидные мембраны клеток, повышая их чувствительность к компонентам желудочного сока. Кроме того, из-за ретроградного заброса дуоденального содержимого повышается давление в полости желудка.

Заброс содержимого ДПК в желудок часто сопровождает такие заболевания, как хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и ДПК, рак желудка, нарушение тонуса сфинктера Одди, дуоденостаз. Нередко состояние возникает у пациентов, перенесших операции удаления желчного пузыря, ушивания дуоденальной язвы. Нарушение моторики желудка и начальных отделов тонкого кишечника является первопричиной рефлюкса при функциональных заболеваниях ЖКТ, а при органической патологии нарушения моторики являются вторичными.

Дискоординация моторики приводит к нарушению эвакуации содержимого желудка и ДПК, что ведет к гастро- и дуоденостазу, обратной перистальтике, забросу дуоденальных масс в полость желудка. Дисмоторные расстройства могут отмечаться в различных отделах пищеварительного тракта, сочетаясь с патологией привратника: нормальным тонусом желудка, сопровождающимся пилороспазмом и дуоденостазом, либо гипотонией желудка в комбинации с зиянием пилоруса, гипертензией ДПК.

Ранее считалось, что состояние является защитной реакцией на воспалительный процесс в желудке и повышенную кислотность поступающего в ДПК желудочного сока: якобы дуоденальный сок при попадании в желудок ощелачивает его содержимое, что препятствует дальнейшему повреждению слизистой двенадцатиперстной кишки.

Однако на сегодняшний день доказано, что желчные кислоты, содержащиеся в дуоденальном соке, не только повреждают слизистый барьер желудка, но и провоцируют обратную диффузию ионов водорода в подслизистый слой, стимулируют секрецию гастрина антральными железами, что приводит к еще большему повышению кислотности в желудке. Таким образом, было обосновано ульцерогенное действие дуодено-гастрального рефлюкса и опровергнута теория его защитной природы.

Симптомы дуодено-гастрального рефлюкса неспецифичны и присущи многим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Прежде всего, это диффузные неопределенные боли в верхних отделах живота, чаще всего спастические, возникающие через некоторое время после еды. Пациенты предъявляют жалобы на повышенный метеоризм, изжогу (при любой кислотности желудка), срыгивания кислотой и пищей, отрыжку воздухом, рвоту с примесью желчи. Обязательным является ощущение горечи во рту, желтоватый налет на языке. Длительно существующий рефлюкс может вызывать серьезные изменения в желудке и пищеводе.

Изначально повышение давления в полости желудка приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В дальнейшем желчные кислоты и панкреатические ферменты вызывают специфические изменения в слизистой пищевода, кишечную метаплазию, что может привести к развитию аденокарциномы – одной из самых злокачественных опухолей пищевода. Наиболее вероятный исход состояния при несвоевременной диагностике и отсутствии рационального лечения – токсико-химический гастрит типа С. К возникновению данного заболевания предрасполагает постоянный заброс желчи в желудок и химическое повреждение слизистого барьера.

Диагностика

Постановка диагноза дуодено-гастрального рефлюкса на консультации гастроэнтеролога может быть затруднительной, так как это заболевание не имеет специфических признаков. Достаточно часто состояние обнаруживается случайно во время обследований по поводу других заболеваний пищеварительного тракта.

Для верификации диагноза требуется консультация врача-эндоскописта: только он сможет определить необходимый объем обследования, провести дифференциальный диагноз с другой патологией желудка и ДПК (гастритом с повышенной кислотностью, эрозивным гастритом, дуоденитом, язвой желудка). Следует помнить, что сама эзофагогастродуоденоскопия может служить причиной рефлюкса. Отличительным признаком индуцированного ЭГДС и патологического рефлюкса будет наличие желчи в желудке во втором случае.

Наиболее достоверным методом диагностики является круглосуточная внутрижелудочная pH-метрия. Во время исследования регистрируются все колебания кислотности желудочного сока, особенно не связанные с приемами пищи. Для получения более точных результатов изучение колебаний рН желудочного сока проводится за ночной промежуток времени, когда пациент не принимает пищу и не испытывает физических нагрузок.

Подтвердить диагноз помогут электрогастрография, антродуоденальная манометрия – при проведении данных исследований может быть выявлена дискоординация моторики желудка и ДПК, гипотония начальных отделов пищеварительного тракта. Также производится исследование желудочного сока для выявления в нем пищеварительных ферментов поджелудочной железы и желчных кислот. Исключить другие заболевания пищеварительной системы, имеющие сходную с дуодено-гастральным рефлюксом симптоматику (острый холецистит, панкреатит, холангит, желчнокаменную болезнь и др.), поможет УЗИ органов брюшной полости.

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

Обычно состояние больного не требует госпитализации в стационар, однако для проведения полноценного обследования может понадобиться кратковременное нахождение в отделении гастроэнтерологии. Разработаны четкие клинические рекомендации относительно терапии данного состояния. Они включают в себя назначение препаратов, нормализующих моторику начальных отделов пищеварительного тракта, современных селективных прокинетиков (усиливают перистальтику желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшая эвакуацию их содержимого), ингибиторов желчных кислот, блокаторов протонной помпы и антацидов.

Однако одного медикаментозного лечения недостаточно, пациента нужно обязательно предупредить о необходимости коренного изменения образа жизни. Следует отказаться от курения, употребления алкоголя, кофе. Неконтролируемый прием лекарственных средств также является предрасполагающим фактором развития рефлюкса, поэтому нужно предостеречь больного от самовольного приема НПВС, желчегонных препаратов и других медикаментов.

Большое значение в развитии состояния имеет неправильное питание и сформировавшееся вследствие этого ожирение. Для достижения желаемого терапевтического эффекта необходимо нормализовать массу тела и не допускать ожирения в будущем. Нужно отказаться от острой, жареной и экстрактивной пищи. В остром периоде заболевания требуется соблюдение специального режима питания: пищу нужно употреблять малыми порциями, не менее 4-5 раз в день. После каждого приема пищи следует сохранять вертикальное положение в течение как минимум часа, не допускать тяжелых физических нагрузок. В диете отдают предпочтение нежирным сортам мяса, кашам, кисломолочной продукции, овощам и сладким фруктам.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной диагностике и тщательном соблюдении всех рекомендаций гастроэнтеролога благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении правильного режима питания, обеспечивающего нормальную моторику желудочно-кишечного тракта. Большое значение в предупреждении данного заболевания играет отказ от алкоголя и сигарет.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)

Физиологический дуоденогастральный
рефлюкс (Губергриц Н.Б. и др.)

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) — заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Допустимый вариант написания: дуодено-гастральный рефлюкс. Некорректные наименования: дуодено гастральный рефлюкс, дуоденальный рефлюкс, желудочный рефлюкс, гастродуоденальный рефлюкс.

Дуоденогастральный рефлюкс встречается у 15 % здоровых людей. В то же время, дуоденогастральный рефлюкс часто является синдромом, сопровождающим многие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: хронические гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Если содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается не только в желудок, но и в пищевод, то такой рефлюкс называется дуоденогастроэзофагеальным.

Существующий в течение длительного времени дуоденогастральный рефлюкс приводит к возникновению рефлюкс-гастрита, язвы желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В клинической картине при выраженных дуоденогастральных рефлюксах отмечается большая частота и выраженность болевого и диспепсического синдромов, обложенность языка желтым налетом, диффузная болезненность живота при пальпации. Дуоденогастральные рефлюксы очень часто сочетаются с патологическим гастроэзофагеальными рефлюксами (Пахомовская Н.Л. и др.).

Показатель кислотности и число дуодено-гастральных рефлюксов у здоровых людей

В таблице приведены средние количественные оценки кислотности и дуоденогастральных рефлюксов у «здоровых» (не имеющих жалоб на гастроэнтерологические проблемы и не имеющих каких-либо субъективных ощущений) людей (Колесникова И.Ю., 2009):

Дуоденогастральный рефлюкс, как причина рефлюкс-гастрита


Конференция «Пищевод 2013. Нейрогастроэнтерология, моторика, кислотозависимые заболевания». Выступает академик РАН В.Т. Ивашкин. На экране внутрижелудочная рН-грамма с дуоденогастральными рефлюксами, полученная в лаборатории профессора А.С. Трухманова.

Лечение дуоденогастральных рефлюксов с помощью диоктаэдрического смектита (Смекты)

Дуоденогастральные рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию хронического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С), атрофии, сопровождающихся развитием кишечной метаплазии, дальнейшим прогрессированием пролиферативных процессов и возможным развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации. ДГР определяется как любое увеличение рН тела желудка выше 5,0, не связанное с приёмом пищи. ДГР считается выраженным, если длительность всех ДГР превышает 10% времени мониторирования рН тела желудка. На рисунке ниже представлена рН-грамма пациента Д., 48 лет. При поступлении больной предъявлял жалобы на тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, периодически возникающую изжогу. При проведении суточной рН-метрии в теле желудка выявлена гиперацидность и продолжительные выраженные ДГР, преимущественно в ночные и утренние часы (Сторонова О.А., Трухманов А.С.):

Учитывая данные рН-метрии пациенту был назначен курс диоктаэдрического смектита по 1 пакетику 3-4 раза в день после еды (через 1,5 часа) и на ночь. При контрольной рН-метрии через 2 недели выявляются минимальные явления ДГР в утренние часы (см. следующий рисунок). Непрерывный курс лечения составил 1 месяц. Далее была назначена поддерживающая терапия по 1 пакетику на ночь (Сторонова О.А., Трухманов А.С.).

Роль дуодено-гастрального рефлюкса в развитии ГЭРБ
Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в зависимости от дуоденогастральных рефлюксов

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), в зависимости от особенностей ДГР, может протекать в виде трех клинико-функциональных вариантов. Данные суточной рН-метрии позволяют выделить три различных функциональных варианта ДГР при язве двенадцатиперстной кишки. В таблице ниже приведены соответствующие средние показатели для этих трех вариантов ДГР (Колесникова И.Ю., 2009):

Дуоденогастральный рефлюкс – лечение, диагностика

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) – заболевание, при котором происходит ретроградный заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. Чаще всего это заболевание диагностируется как синдром, сопровождающий многие другие болезни пищеварительной системы, например, хронические гастриты или язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Только в 30% случаев врачи диагностируют ДГР как самостоятельное заболевание. Следует отметить, что у 15% здоровых людей также может быть выявлен дуоденогастральный рефлюкс, возникающий периодически (во время сна, физических нагрузок) и не вызывающий клинической симптоматики. Поскольку в таких случаях это состояние не оказывает негативного влияния на пищеварительную систему, ДГР не рассматривается как болезнь.

Симптомы дуоденогастрального рефлюкса

Симптомы этого заболевания немногочисленны и во многом схожи с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Иногда болезнь и вовсе протекает бессимптомно и выявляется случайно во время фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), проводимой по поводу другого заболевания.

Основные симптомы дуоденогастрального рефлюкса:

  • боли в эпигастральной области, чаще всего спастического характера, появляющиеся через некоторое время после еды;
  • чувство распирания, вздутие живота после еды;
  • изжога, которая также возникает через небольшой промежуток времени после приема пищи;
  • отрыжка кислым или воздухом;
  • тошнота после еды, иногда рвота желчью;
  • горький привкус во рту;
  • желтоватый налет на языке.
Другие публикации:  Болит весь живот беременность 13 недель

Диагностика заболевания обычно не представляет трудностей для врача. При подозрении на дуоденогастральный рефлюкс пациенты направляются на фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Некоторым пациентам назначается контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение ДГР

Лечение пациентов, страдающих этим заболеванием, должно быть комплексным. В большинстве случаев врачам удается установить причину возникновения дуоденогастрального рефлюкса, и тогда в первую очередь необходимо начать лечение основного заболевания.

Больным следует изменить образ жизни. Необходимо отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Употребление лекарственных средств, особенно таких, как аспирин, желчегонные препараты, кофеин, возможно только по назначению врача. Пациентам нужно контролировать массу тела и не допускать развития ожирения. Соблюдение диеты – неотъемлемая часть лечения.

Диетотерапия при ДГР

Больным необходимо соблюдение дробного режима питания, пищу следует принимать в 5–6 приемов, нельзя допускать переедания, пищу следует тщательно пережевывать или предварительно измельчать. Готовить блюда необходимо путем запекания в духовом шкафу, в пароварке или отваривая. Есть следует теплую пищу, не рекомендуется употребление холодных или горячих продуктов. После приема пищи в течение 1 часа нельзя принимать горизонтальное положение, допускать физических нагрузок, особенно напряжения мышц живота.

Диета при дуоденогастральном рефлюксе исключает употребление жирной, острой, копченой, жареной и соленой пищи. Следует убрать из рациона кислые фрукты, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, некоторые кисломолочные продукты, свежий хлеб, газированные напитки.

Рекомендуется употреблять в пищу отруби, супы-пюре, протертые каши, мясо и рыбу нежирных сортов, молоко, простоквашу, овощи, фрукты и ягоды (за исключением кислых).

Медикаментозное лечение больных с дуоденогастральным рефлюксом направлено на нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта и регуляцию моторно-эвакуаторной функции всех отделов пищеварительной системы. К препаратам, регулирующим моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, относится Тримедат.

Также больным назначаются прокинетики (Церукал, Домперидон), которые способствуют ускорению опорожнения желудка и продвижению содержимого по тонкому кишечнику.

С целью нейтрализации действия содержимого двенадцатиперстной кишки на слизистую оболочку желудка, больным могут быть назначены препараты – ингибиторы протонной помпы (Омез, Нексиум).

Применение других лекарственных средств направлено на борьбу с симптомами заболевания. Для устранения изжоги назначаются антацидные препараты, такие как Альмагель, Гевискон, Фосфалюгель.

Лечение дуоденогастрального рефлюкса необходимо даже в тех случаях, когда у больного нет симптомов заболевания и оно его никак не беспокоит, поскольку ДГР может привести к развитию тяжелого осложнения – рефлюкс-гастрита.

Профилактика возникновения дуоденогастрального рефлюкса

Для профилактики возникновения этого состояния необходимо следить за своим рационом и режимом питания. Пищу всегда следует принимать равномерно, нельзя допускать переедания. После еды не рекомендуется ложиться, наклоняться, исключаются физические нагрузки, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления.

Следует ограничить употребление кофе, шоколада, свежей выпечки, жирных и жареных блюд, алкоголя. Важную роль в профилактике заболевания играет отказ от курения.

К какому врачу обратиться

При обнаружении дуодено-гастрального рефлюкса следует обратиться к гастроэнтерологу. Для составления правильного рациона необходима консультация диетолога.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии

На правах рукописи

САННИКОВ иа3062 1ЭЭ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14 00 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав — профессор М Ф За-ривчацкий)

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» «._» 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (г Пермь, ул Коммунистическая, 26) Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) представляет собой феномен, заключающийся в ретроградном поступлении дуоденального содержимого в просвет желудка Он встречается в практике врача-эндоскописта во время рутинных исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и характеризуется появлением примеси желчи к желудочному секрету различной степени интенсивности

Сопоставление результатов работ различных авторов показывает, что дуоденальное содержимое является частым спутником и составной частью желудочного сока при заболеваниях органов пищеварения, а кратковременный и незначительный ДГР обнаруживается у 0,5—15% здоровых людей (НП Акимов, 1982, ГТМПостолов, 1987) По данным СИПиманова (2000), он встречается у 20 — 25% обследуемых, а у больных, страдающих патологией органов этой зоны, ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и обнаруживается в 45 — 100% случаев (СААмиджанов и соавт., 1978, И Н Михаськив, 1979, К A Koelsch, 1978)

Одни авторы (АГСаакян и соавт, 1978, РМФилимонов, 1981) рассматривают его как защитную реакцию организма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью, подчеркивают его важную роль в регуляции желудочной секреции (В Ф Чернов и соавт, 2000) или считают сомнительным отнесение его к патологии (А ДБитти, 1995, Alexander-Williams J,1982, Wolff G, 1988) Другие исследователи (ЯМВахрушев и соавт, 1998, С И Еремеев и соавт, 2002, KBielecki, 1978, GF Gowen, 1985) отводят рефлюксу дуоденального содержимого в желудок роль патологического агента в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Существует большое число инструментальных и лабораторных методик оценки ДГР, однако все они обладают различной чувствительностью и, соответственно, уровнем достоверности полученных результатов, причем некоторые из них, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), по мнению отдельных авторов (Т Альбужи, 2001), сами провоцируют возникновение рефлюкса, что может приводить к его гипердиагностике Кроме

того, до сих пор отсутствует общепринятый комплекс обследования больных, направленный на выявление ДГР и его причин

Большинство авторов наблюдали дуоденогастральный рефлюкс у больных, страдающих патологией гастродуоденальной зоны, вместе с тем встречаются отдельные работы (П С Постолов и соавт, 1990, Н Г Гнаткж и соавт, 1997, Т Альбужи, 2000, Z Kopanski et al, 1995, Р Wilson et al, 1995, RPeterli et al, 1998), описывающие этот феномен у больных, перенесших холецистэктомию У этих пациентов выявлена связь ДГР с возникновением рефлюкс-гастрита, билиарнозависимого панкреатита, инфекцией Helicobacter pylon Актуальность изучения ДГР у этого контингента больных объясняется еще и тем, что заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков относятся к числу широко распространенных болезней Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) справедливо считают «болезнью века», «болезнью цивилизации» В нашей стране ЖКБ встречается у 5-20% населения (С Г Бурков и соавт, 1995, В Т Ивашкин и соавт, 2002)

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении ЖКБ, число холецистэктомий (ХЭ) продолжает расти В Российской Федерации они занимают второе место среди всех операций, уступая лишь аппендэк-томиям (С Р Добровольский и соавт, 2006, И В Нагай, 2007, JIБ Лазебник и соавт, 2004) Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению, а у 15^0% пациентов (У Лейшнер, 2001, П Я Григорьев и соавт, 2002, Л Б Лазебник и соавт, 2004) сохраняются существовавшие ранее клинические симптомы или развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые некоторыми авторами термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС)

ПХЭС является собирательным понятием, подразумевающим патологические проявления, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции (Р А Иванченкова, 1998) Большинство клиницистов считают термин «постхолецистэктомический синдром» малоудачным или даже неправомочным, поскольку он не отражает сути страдания, причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у данной категории больных

Остается неизученной проблема адекватной диагностики ДГР у больных, перенесших холецистэктомию, не изучено его влияние на прогресси-

рование патологических изменений в органах панкреатобилиарной и гаст-родуоденальной зон Решению этих задач посвящено настоящее исследование

Улучшить диагностику дуоденогастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, а также у больных, имеющих другую патологию органов панкреатогастродуоденальной зоны, путем оптимизации диагностического процесса с использованием дублирующей методики Задачи исследования

1 Провести анализ симптомов, встречающихся у больных дуодено-гастральным рефлюксом, определить их патогномоничность и достоверность

2 Выявить частоту встречаемости дуоденогастрального рефлюкса у пациентов различных групп, в том числе перенесших холецистэктомию

3 Разработать объективную методику диагностики дуоденогастрального рефлюкса с использованием контрольной дублирующей методики

4 Установить, является ли дуоденогастральный рефлюкс компенсаторным механизмом «ощелачивания» избыточно закисляемой среды желудка посредством субмаксимальной стимуляции гистамином желудочной секреции

5 Усовершенствовать эндоскопическую классификацию степеней рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки

6 Определить взаимосвязь между клинической, эндоскопической, рН-метрической и морфологической картинами при дуоденогаст-ральном рефлюксе

Научная новизна исследования

1 Впервые обосновано использование дублирующей методики для оптимизации диагностики ДГР в различных клинических группах

2 Показана неоднородность клинической и эндоскопической картин, а также данных краткосрочной внутрижелудочной рН-метрии при ДГР

3 Установлена взаимосвязь между перенесенной холецистэктомией в отдаленном периоде и частотой возникновения ДГР

4 Разработана удобная для практического использования эндоскопическая классификация степени рубцовой деформации ДПК

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость оценки ДГР использованием не менее двух методов, позволяющих повысить достоверность регистрации реф-люкса и исключить индуцированный характер последнего

Дополнение методики кратковременной интрагастральной рН-метрии введением тонкого катетера в желудок для аспирации желудочного содержимого или использование специального зонда с капилляром способствует повышению информативности исследования и исключению графических артефактов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Патогномоничных клинических признаков дуоденогастраль-ного рефлюкса не существует

2 Для достоверного выявления ДГР необходимо применять ФЭГДС и внутрижелудочную рН-метрию, дополненную использованием тонкого катетера или специального рН-зонда с капилляром для аспирации желудочного содержимого

3 Атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки желудка легкой и умеренной степени выраженности не являются специфичными для ДГР ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать лишь диффузную атрофию слизистой оболочки

4 Холецистэктомия влияет на нормальный транзит желчи и нередко осложняется ДГР

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (2005), Республиканской научно-практической конференции патологоанатомов в г Ижевске (2005), научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (2006) Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (2006)

Личное участие автора в проведенных исследованиях

Автор самостоятельно наблюдал и обследовал 100 пациентов, провел анализ полученных данных, усовершенствовал способ диагностики дуо-деногастрального рефлюкса с использованием дублирующей методики, разработал эндоскопическую классификацию степени рубцовой деформации ДПК

Другие публикации:  Только на кишку и только с молитвою

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в МСЧ № 41 г Глазова, в эндоскопическом и хирургических отделениях клинической медсанчасти №1 г Перми, а также используются на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при преподавании раздела хирургического лечения патологии печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе статья в «Пермском медицинском журнале», получено удостоверение на рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Работа включает 19 таблиц, 16 рисунков Библиографический список содержит 217 источников, из них 150 работ отечественных авторов и 67 зарубежных

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных Для реализации поставленных задач обследовано 100 человек, среди которых были пациенты, обратившиеся в амбулаторном порядке (53 чел), и госпитализированные в терапевтическое отделение ГУЗ МСЧ № 41 г Глазова (47 чел ) за период с 2001 по 2004 годы Среди пациентов преобладали женщины (62 %), а соотношение мужчин и женщин составило 1,2 2 Средний возраст был 42,9±11,4 года Все обследованные распределены по трем репрезентативным группам, сформированным методом простой рандомизации Первую группу (40 человек) составили пациенты с ДГР, манифестированным при проведении ФЭГДС Данная группа была клинически разнородной, тк включала в себя больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Д11К) и желудка, хроническим гастритом, хроническим панкреатитом и др , а также пациентов с признаками ДГР без каких-либо визуальных изменений слизистой Средний возраст пациентов этой группы составил 42,3±11,1 года, отмечалось преобладание мужчин (60%) Вторая группа (30 человек) представлена больными, перенесшими холецистэктомию по поводу ЖКБ в отдаленном периоде (18 и более месяцев), независимо от факта наличия или отсутствия ДГР Средний возраст больных этой группы составил 45,9±9,8 лет, преобладали лица женского пола (83,33%) В группу сравнения вошло 30 пациентов с визуально неизмененной слизистой оболочкой пищевода, желудка и ДПК и без признаков ДГР Средний возраст пациентов этой группы составил 41,1±13,0 года, здесь так же отмечалось преобладание женщин (70%)

ФЭГДС являлась первым инструментальным методом, устанавливавшим факт наличия или отсутствия ДГР Исследование проводили с помощью аппарата с торцевой оптикой Olympus GIF XQ-30 (Япония) под местной анестезией с использованием 10% раствора лидокаина в виде спрея Во время ФЭГДС визуально оценивали состояние слизистой оболочки (СО) пищевода, желудка и ДПК При этом обращали внимание на выраженность рвотного рефлекса, полноту смыкания кардии и привратника, характер желудочного секрета и наличие примеси в нем, признаки ре-гургитации желчи в желудок и желудочного содержимого в просвет пищевода, наличие язвенных, эрозивных дефектов, Рубцовых деформаций стенок, полнокровия слизистой, атрофических изменений и др Осуществляли биопсию СО антрального отдела и тела желудка и нижней трети пищевода

Внутрижелудочную рН-метрию проводили через несколько дней после ФЭГДС При выполнени кратковременной рН-метрии использовали зонды закрытого типа ГА-5 с пятью измерительными электродами и накожным электродом сравнения, изготовляемые из медицинского пластиката, с наружным диаметром 4,2 мм. После предварительной анестезии слизистой оболочки и ее анемизации с целью уменьшения отека и кровоточивости путем закапывания в носовые ходы 2-3 капель 0,1% раствора ксилометазолина, подогретый в теплой воде зонд вводили в желудок трансназально, благодаря чему достигалось практически полное подавление рвотного рефлекса Зонд устанавливали таким образом, чтобы верхний датчик находился в нижней трети пищевода (над кардией), а два дис-тальных — в выходном отделе желудка Двумя оставшимися датчиками оценивали рН тела и кардиального отдела желудка Исследование проводили пациенту в положении сидя на программно-аппаратном комплексе «Гастроскан-5» Аппарат установлен на базе PC класса Intel Celeron (433 MHz, 96 МБ, 6 Гб), снабжен программным обеспечением, работающем в ОС Microsoft Windows 98 Сертификат соответствия № РОСС RU ИМ02 В03877

Стандартный цикл включал исследование базального рН (30 мин), стимулированного рН (субмаксимальная стимуляция 0,1% раствором гистамина в дозе 0,02 мг/кг массы пациента в течение 45 мин) и проведение двух щелочных тестов (через 30 мин от начала исследования и

после стимуляции гистамином) путем введения через рот в желудок 0,5 г бикарбоната натрия, растворенного в 30 мл теплой кипяченой воды.

Свидетельством ДГР считалось наличие пиков на рН-грамме ан-трума с разницей значений не менее 3 единиц (Н Я Малькова-Хаимова и соавт, 2004, С В Силуянов и соавт, 2005)

В тех случаях, когда значения рН в антральном отделе желудка были высокими (гипо- и анацидные состояния, компенсированное кисло-тообразование), оценить ДГР не представлялось возможным Определенные трудности представляли и те случаи, когда всплески на рН-грамме не достигали высокой амплитуды или были единичными Учитывая это, методика кратковременной интрагастральной рН-метрии нами была дополнена трансназальным введением в желудок тонкого катетера, в качестве которого применялась промывная трубка типа Р\\МЬ, используемая в эндоскопических исследованиях, с внешним диаметром 2 мм Забор желудочного содержимого в количестве, не превышающем 3 мл, производился в начале исследования (на 2-3 мин ), в конце периода оценки базальной секреции (на 28-30 мин ) и в конце периода оценки стимулированной секреции Оценивали прозрачность секрета, наличие в нем примеси желчи Данная процедура выполнялась для повышения достоверности регистрации ДГР при сопоставлении данных, получаемых на рН-граммах и при визуальной оценке секрета

Всем исследуемым проводилось УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы на аппарате «А1ока 880-1700» (Япония) Оценивали размеры органов, функциональные и структурные изменения (деформации, дефекты наполнения, изменения паренхимы органов диффузного или очагового характера, толщины стенок и т д)

Общеклинические лабораторные исследования проводились в поликлинике МСЧ №41 г Глазова При выполнении общего анализа крови концентрацию гемоглобина определяли унифицированным гемоглобин-цианидным методом, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов подсчитывали в камере Гаряева Лейкоцитарную формулу определяли после окраски мазков крови по Романовскому-Гимзе Биохимические исследования выполняли на русифицированной модели биохимического анализатора Аи1оЬита1угег — 9008+ «Нитал» (Германия) с использованием реактивов «Ншпап» (Германия) Из биохимических показателей опре-

детали содержание билирубина (общего и прямого) унифицированным методом Ендрашека-Грофа, аланинаминотрансферазы, аспартатами-нотрансферазы и щелочной фосфатазы оптимизированным энзиматиче-ским кинетическим методом, глюкозы — глюкозооксидазным методом

Забор материала для морфологической оценки осуществлялся во время ФЭГДС Биоптаты из антралыюго отдела и верхней трети тела желудка, а также из нижней трети пищевода фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили по спиртам в восходящей концентрации, затем заливали в парафин по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином Состояние слизистой оболочки (СО) оценивали полуколичественным методом (микроскоп ЛОМО МИКМЕД-1, окуляр 7х, увеличение объектива х10, х20, х40), отмечали наличие и степень активности воспалительного процесса в СО желудка, пользуясь «визуально-аналоговой шкалой морфологических изменений СО желудка», предложенной М Dixon (1996) Активность воспаления оценивали по наличию инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами поверхностного эпителия и собственной пластинки СО желудка на фоне свойственной хроническому гастриту (ХГ) инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами

Полученные данные инструментальных и клинических методов исследования подвергнут обработке методом дисперсионного анализа, выявлявшим статистически достоверную связь для явлений, выраженных абсолютными числами Статистически достоверным считались результаты при значении р

6. ХЪ.Б^лалыкин В Д. Современные принципы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома/ БД. Балалыкин, А. С. БалалыкинН Эндоскопическая хирургия. 2006. — № 2. — С. 14.

7. П.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии/ АД. Битти -Пер. с англ. М.: Медицина, 1995. — 224 с.

8. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/ Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». 2002. — 416 с.

9. Брехов Е.И. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической : i ;холецсйтэктомии/ Е.И. Брехов, В.П. Башилов, М.Ю. Бобровский и др.П

10. Хирургия. 1995. — Том 5. — С. 11 — 13. И ;

11. Винник Ю.С. Влияние способа холецистэктомии на возникновение дисфункции сфинктера Одди / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, И.В.Чикишева и др. II Эндоскопическая хирургия. 2006. — № 2. — С. 28.

12. Витебский Я.Д. Обоснование рефлюксной теории патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Я.Д. ВитебскийП Советская медицина. 1974. — № 9. — С. 86 — 92.

13. Вцтебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии/ ЯД.Витебский.- Й ! .Г

14. Челябинск: Юж. урал. изд-во, 1991.-302 с. ; !j ii

15. ЪО.Витебский ЯД Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язренная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки/ ЯД. Витебский. -Челябинск, 1976. 190 с. П ;;

16. Вишневский А.А. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта/ А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, М.П. Вилянский. М.: «Медицина», 1978. — 220 с.

17. Галлингер Ю.И. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III-IV степени/ Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, М.А. Амелина!I Эндоскопическая хирургия. 2004. — №3. — Том 10. -С. 10-15. -.

18. ЪЪ.Галлингер Ю.И. Результаты 1200 лапроскопических холецистэктомий/ ЩИ. Галлингер, АД. Тимошин, А.А. Мовчун, В.И. Карпенъкова // Хирургия.1995.-!Том 6.-С. 30-32. И :i \ : 1

19. Гёллер Л.И. Недостаточность пилорического сфинктера и дубдено-гастральный рефлюкс в практике врача-терапевта/ Л.И. Геллер, В. Ф. Петренко, В.К. Грищук, Г.А. БессоноваП Советская медицина. 1978. — № 2. — С. 42-47.

20. ЪЪ.Гостищев В.К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста/ В.К. Гостищев, М.А. Евсеев/! Хирургия. 2001. — №9. — С. 30 — 34.

21. Ъ9.Григорьев П.Я. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика/ П.Я. Григорьев, И.П. Солуянова, А.В. . j ЯковенкоИ Лечащий врач. 2002. — № 6 — С. 26 — 32. П i :i I