Признаки кровотечения из верхних отделов жкт

Кровотечение желудочно-кишечное

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение нужно немедленно обращаться в стационар. Во-первых, массивная кровопотеря может угрожать жизни. А во-вторых, желудочно-кишечное кровотечение может быть симптомом многих опасных заболеваний.

Заподозрить желудочно-кишечное кровотечение можно, если человека рвет «кофейной гущей» или алой кровью со сгустками, если стул его или дегтеобразный черный (мелена), или темно-красный, или красно-коричневый. В некоторых случаях в кале обнаруживается неизмененная кровь. Кожа таких людей обычно бледная, артериальное давление низкое, сердцебиение учащенное. При желудочном кровотечении характерны слабость, головокружение, холодный пот, тахикардия, боли в области сердца, может развиться коллапс, возможны обмороки.

Симптомы зависят от кровопотери. Если пациент потерял до 10-15% (около 500 мл) крови, характерных симптомов может и не быть. Но когда кровопотеря составила примерно 25 %, падает давление, развивается почечная и сердечная недостаточность, гипоксия, гиповолемический шок, отек мозга.

Кровотечение развивается при повреждении различных кровеносных сосудов (артерий, вен или капилляров). И интенсивность кровотечения напрямую зависит от диаметра поврежденного сосуда. Чаще всего причиной желудочно-кишечного кровотечения становятся повреждения артерий. Кровотечения из вен и капилляров встречаются гораздо реже. Врачи выделяют скрытые (оккультные) и явные кровотечения. Причина скрытых кровотечений – повреждения стенок капилляров. Чаще всего это хроническое состояние, сопровождающееся железодефицитной анемией.

Желудочно-кишечные кровотечения и по степени серьезности:

  • 1 группа – несомненно несерьезные кровотечения;
  • 2 группа – потенциально серьезные кровотечения;
  • 3 группа – несомненно серьезные кровотечения.

Причины желудочно-кишечных кровотечений:

  • язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • эрозии слизистой оболочки желудка;
  • синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те);
  • варикозное расширение вен пищевода;
  • дивертикулы желудка;
  • полипы желудка и кишечника;
  • некоторые кишечные инфекции;
  • прием некоторых препаратов;
  • опухоли желудка;
  • травмы.

Определить, в каком именно отделе ЖКТ произошло кровотечение, можно по симптомам. Если кровотечение возникло в верхних отделах ЖКТ, то пациента мучает рвота кофейной гущей. Цвет ее обусловлен смешением крови и содержимого желудка.

При кровотечении из нижних отделов ЖКТ кровь выделяется через задний проход вместе со стулом или сама по себе.

Диагностика

Всем пациентам, у которых подозревают желудочно-кишечное кровотечение, делают фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а также колоноскопию и ректороманоскопию, чтобы определить, какой отдел ЖКТ поврежден. Исключение – пациенты с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. Им делают экстренное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ.

Кроме того, нужно сделать пульсоксиметрию и электрокардиограмму.

Важно правильно оценить степень тяжести кровопотери. Их всего четыре:

  • I степень — хроническое скрытое кровотечение, при этом содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, и признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют;
  • II степень — острое небольшое кровотечение, частота сердечных сокращений и артериальное дав­ление стабильны;
  • III степень — острая кровопотеря средней тяжести. Для этого состояния характерны тахикардия и неболь­шое снижение артериального давления.
  • IV степень — массивное тяжелое кровотечение, при котором артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений увеличивается до 120 ударов в минуту.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения заключается в неотложных мероприятиях, направленных на остановку кровотечение, устранение его причины, восстановление объема циркулирующей крови. Для этого делают катетеризацию подключичной вены, через которую подают физиологический раствор для восстановления объема циркулирующей крови. Проводят зондирование и промывание желудка. Это делают, чтобы выяснить, откуда течет кровь. Также это важно и для контроля возникновения повторных нарушений. Кровотечение останавливается коагуляцией поврежденного сосуда.

Чем больше диаметр поврежденного сосуда, тем меньше шансов справиться с кровотечением без хирургического вмешательства.

Гастроэнтерология

  • Пищеварение
  • Питание
  • Методы обследования
  • Диспепсия
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
  • Расширенные вены пищевода
  • Синдром Мэллори-Вейсса
  • Эрозии желудка и геморрагический гастрит
  • Аортодуоденальная фистула
  • Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта
  • Острые боли в животе
  • Пищевод
  • Желудок и
    12-перстная кишка
  • Печень

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных противовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно-расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори-Вейсса и остром геморрагическом гастрите.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркулирующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлекторного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьшением объема сосудистого русла и компенсацией гемодинамики, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не только центральной, но и периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются ;я повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с З-4-ro дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена — 3-5 сут.

При большой потере крови или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащенным, малым, систолическое артериальное давление снижается. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия» олигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. При язвенной болезни в фазе обострения кровотечения возникают довольно часто, но из-за отсутствия явных симптомов (гематомезис, мелена, анемия) они не диагностируются. «Скрытое», т.е. незначительное, кровотечение проявляется микросимптоматикой (кратковременные — обморок, потливость, жажда и др.), в основном же характеризуется положительным анализом кала на «скрытую кровь». Однако при этом для исключения ложно-положительного анализа необходимо за 3 дня до исследования исключить из рациона питания мясо и овощи, содержащие пероксидазу (репа, брюква, цветная капуста, редька, дыня), а также не употреблять аскорбиновую кислоту и НПВП.

Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается OЦK (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение 3-5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.

Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериальной терапии и клизм.

В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже па высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.

Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмешательстве. Необходимо у каждого больного с кровоточащей язвой выявлять факторы риска повторного кровотечения и предпринимать профилактические меры.

Во всех случаях при остром желудочно-кишечном кровотечении необходимо:

1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).

2. Установить место кровотечения.

3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.

4. Начать медикаментозное лечение.

5. Провести соответствующие исследования.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клинических, эндоскопических и гематологических показателей.

Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:

  • рвоты и мелены (сочетание);
  • свежей крови в кале;
  • продолжающегося кровотечения или его рецидива;
  • возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных заболеваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;
  • болезней, в терапии которых использовались нестероидные противовоспалительные средства;
  • пульса чаше 100 уд./мин.

Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных являются:

1. Венозное давление ниже 100 мм вод. ст: (в норме 120— 150).

2. Прохладные (холодные) и влажные на ощупь конечности.

3. Систолическое артериальное давление менее 100 ммрт, ст. (у молодых больных возникает поздно).

К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят следующие:

1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).

2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).

3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).

4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев).

Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:

  • в возрасте моложе 60 лет;
  • с рвотой кофейной гущи без мелены;
  • при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;
  • при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление более 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч):
  • при отсутствии эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения.

При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота, падение массы тела), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании мелены, признаки хронических заболеваний печени, прием лекарств и алкоголя.

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются специфичными для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они. кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке.

Другие публикации:  Боли в сердце при сне на животе

Рвота кровью (гематомезис) обычно возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Контакт крови с НСl изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с НСl рвотные массы могут иметь ярко-красный или темный синевато-красный цвет. Но по цвету рвотных масс невозможно всегда и точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно дифференцировать мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики. Псевдомеленовый стул обычно нормальной консистенции и формы.

Наличие ярко-красной крови в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые восемь часов от момента кровопотери.

Физикальное исследование проводится с учетом возможного выявления симптомов цирроза печени («печеночные ладони», «сосудистые звездочки» и др.), болезни Рандю-Уэбера-Ослера (кожные телеангиоэктазии и др.), синдрома Пейтца-Егерса (пигментные пятна на губах и видимой слизистой с полипозом тонкой кишки) и др.

Первичное исследование включает:

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости — по особым показаниям).

Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.

Экстренные меры

1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы.

2. Канюлировать югулярные вены.

3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости инфузии повторять.

4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).

Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др ) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает показатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О (1) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузий при неотложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать состояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Ведение больных с кровотечением из пищеварительного тракта требует участия специалистов разного профиля.

Основанием к госпитализации больного в палату реанимации является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низкое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).

Выявление места кровотечения

Если при экстренной эндоскопии не удалось установить источник кровотечения, то с этой же целью исследование повторяется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24ч. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в связи с возможным разрушением уже образовавшегося тромба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и. др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежедневно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч).

Медикаментозная терапия

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях.

Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта.

При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.

Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

Повторные кровотечения значительно повышают риск смерти.

К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствительный признак).

2. Падение центрального венозного давления.

3. Снижение часового выделения мочи.

4. Кровавая рвота или мелена.

5. Снижение систолического артериального давления (поздний признак).

6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот.

Показания к хирургическому лечению при рецидиве кровотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения несмотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемотрансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

Также кровотечения из верхних отделов ЖКТ возникают при:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией

На правах рукописи

ПАВЛОВА Елена Анатольевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Королев Михаил Павлович

Седов Валерий Михайлович Борисов Александр Евгеньевич

Федеральное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится X/’/_2010 г. в /3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан «¿¿- ¡С У_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Диагностика и лечение острых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени представляет сложную и далеко нерешенную проблему. По данным О.Н Скрябина (1994), М.Е. Leerdam (2008) летальность больных с острыми эрозиями и язвами, осложненными кровотечением, колеблется от 36% до 80% , и не имеет тенденции к снижению в последние 10 лет. Высокий уровень летальности объясняется тем, что их клиника часто маскируется основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (Черненко В.В., 2005; Na Y.J. et al., 2009). Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда (Abbas et al., 2005).

Еще одним важным аспектом в развитии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии (Насонов E.JL, 2000; Шостак НА., 2003).

Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также и методом предсказания шанса рецидива кровотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.

Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения у последних встречаются в 5 раз чаще (Cappell M.S., 1999; Go J.T. et al., 2010). Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование для диагностики источника кровотечения.

Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Аванесян Р.Г. и соавт., 2010; Королев М.П., 2010; Seewald et al. 2001). Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений (Королев М.П. и соавт., 2008; Кочетков А.В. и соавт., 2010; Куприянов С.Н. и соавт., 2010; Katsinelos D. et al., 2005; Peng Y.C. et al., 2006). Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию ¡оптирования с инъекционным методом (Goto et al., 2002; Park C.H. et al., 2004; Chua T.S. et al., 2005). A, no мнению Seewald et al. (2001) наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция. О.Н. Скрябин (1994), А.П. Михайлов и соавт. (2004) рекомендуют для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий применять орошение слизистой

Другие публикации:  Удаления полипа толстой кишки

раствором капрофера — карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты.

Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен преимущественный характер поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечнососудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.

Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1. Изучить характер, размер и локализацию источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сердечнососудистой патологией.

2. Оценить степень кровопотери у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.

3. Разработать методику эндоскопического исследования больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

4. Оптимизировать алгоритм лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии путем внедрения эндоскопических методик гемостаза.

Научная новизна исследования

На основании анализа материала предложен алгоритм эндоскопической диагностики и лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии. Разработаны показания и методика проведения экстренного эндоскопического исследования у больных с острой сердечно-сосудистой патологией. Определены наиболее эффективные способы эндоскопического гемостаза в зависимости от характера и локализации источника кровотечения. Оптимизированы показания к оперативному лечению, что позволило снизить послеоперационную летальность у данной группы больных.

Практическая значимость исследования

Проведенная работа позволяет улучшить клиническую диагностику такого грозного осложнения как острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией.

Разработанные показания и методика эндоскопического исследования позволили снизить риск осложнений у наиболее тяжелой группы больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Эндоскопические методики остановки кровотечения позволили улучшить результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений и избежать оперативного лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией позволяет всем больньм, не зависимо от степени тяжести состояния и кровопотери, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.

2. Причинами кровотечений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются острые эрозивно-язвенные поражения, как проявление нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Эндоскопические методы гемостаза позволяют окончательно остановить острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой сердечнососудистой патологией, что дает возможность продолжить лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и тромболитической терапии.

4. Выполненный ранее эндоскопический гемостаз дает время для стабилизации состояния пациента и проведения адекватной предоперационной подготовки, что позволяет снизить послеоперационную летальность.

Автор работы лично проводила подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирала клинический материал. Лично выполняла диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию у больных с гастродуоденальными кровотечениями и последующий эндоскопический гемостаз примерно у 50% больных, а также участвовала в послеоперационном ведении этих пациентов. Самостоятельно выполнила статистическую обработку данных. Готовила материалы к публикациям и докладам. Реализация работы и ее апробация

Результаты работы внедрены в практику эндоскопического отделения городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул. Вавиловых, 14) и Мариинской больницы (СПб, Литейный проспект, 56). Материалы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМА (СПб, ул. Литовская, 2).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Международном симпозиуме, посвященном году Пастера (Санкт-Петербург, 1995); WI Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них одна из списка, рекомендованного ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 источников отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ наблюдений 155 пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением.

Из них у 127 больных, что составило 81,9%, кровотечение развилось на фоне сердечно-сосудистой патологии, как острой, так и хронической. Эти пациенты составили основную группу. В этой группе 57 (44,9%) пациентов во время лечения заболеваний сердца получали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.

Не имели сопутствующей сердечно-сосудистой патологии только 28 (18,1%) пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. Эти больные составили группу сравнения. Из них у 7 (25%) пациентов кровотечение развилось на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых для лечения ОРВИ, у 13 (46,5%) пациентов с алкогольной болезнью, у 7 (25%) больных на фоне терапии бронхиальной астмы и у одного (3,5%) пациента после перенесенной политравмы. Также, критерием включения пациентов в группу сравнения было отсутствие у них эндокринных заболеваний и отсутствие патологии центральной нервной системы.

В своей работе мы не рассматривали пациентов с острыми кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки, так как это другая нозологическая форма заболевания, требующая иного подхода к лечению.

Диагностику кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы осуществляли в 3 этапа: клинико-анамнестическое обследование, лабораторное обследование и эндоскопическая диагностика состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Факт кровотечения устанавливался по клиническим данным — наличию дегтеобразного стула (мелены) или стула с примесью крови; рвоты кровью или рвоты типа «кофейной гущи». Большое внимание уделялось жалобам больных на слабость, холодный пот и потерю сознания.

Всем пациентам производилось измерение артериального давления, частоты пульса по общепринятой методике.

Тяжесть кровопотери оценивалась по классификации А.И. Горбашко, предложенной в 1974 году.

1 степень — легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление (АД) — в норме, гемоглобин — не ниже 100 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) -20%.

2 степень — средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс — до 120 ударов в 1 минуту, систолическое АД — не ниже 80 мм рт. ст., гемоглобин от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

3 степень — тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс больше 120 ударов в 1 минуту, АД — ниже 80 мм рт. ст., гемоглобин — меньше 80 г/л, дефицит ОЦК — 30% и более.

Также, для оценки тяжести кровопотери в своей работе мы определяли индекс шока (Альговера) — отношение частоты пульса к систолическому АД В норме он равен 0,5. Повышение индекса до 1 соответствует потере 30% ОЦК, а возрастание до 1,5 -потери 40% ОЦК (Сотников В.Н., Дубинская Т.К., 2000).

Верификация источника кровотечения осуществлялась путем выполнения всем пациентам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС). Исследование выполнялось гастроинтестинальными фиброскопами с торцевой оптикой фирмы Olympus модели: Gif XQ-30, Gif XQ-40, Gif Q-30 и эндоскопами фирмы ЛОМО ГД-Б-ВО-Ю, в комплекте с галогеновыми осветителями CLE-10 Olympus (Япония) и ЛОМО (Россия). А так же видеоскопом EVIS EXERA П фирмы Olympus.

Показанием к проведению эндоскопического исследования являлась клиника желудочно-кишечного кровотечения. Противопоказанием к выполнению ФГДС мы считали только атональное состояние, так как в данной ситуации результаты исследования не повлияют на выбор тактики ведения пациента. Тяжесть сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), клиника нарушение кровообращения III-TV функционального класса по NYHA не являлись противопоказанием к выполнению экстренного эндоскопического исследования. Все исследования проводились в экстренном порядке.

Мы использовали следующую методику проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.

При выполнении ФГДС у всех пациентов эндоскоп проводился сразу в 12-перстную кишку при минимальной инсуфляции воздуха. Далее постепенно выводя эндоскоп осматривались все отделы 12-перстной кишки, желудка и пищевода. Минимальной инсуфляции воздуха мы уделяли большое внимание, так как повышение внутрибрюшного давления данной группе пациентов противопоказано. Эта методика позволяла выполнять эндоскопическое исследование даже в острой фазе инфаркта миокарда.

Эндоскопическое исследование у пациентов с острым инфарктом миокарда и с приступом нестабильной стенокардии осуществлялось в отделениях кардиологической и общей реанимации. Исследование выполнялось на функциональной кровати в положении на левом боку или на спине.

Всем пациентам, была выполнена катетеризация подключичной или яремной вены, и проводился мониторинг ЭКГ.

В качестве премедикации внутривенно вводили 2% раствор промедола — 1 мл и 1% раствор атропина — 0,5 мл. Местная анестезия выполнялась путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.

Промывание желудка через толстый зонд не использовали. Если осмотр был затруднен из-за большого количества крови или сгустков мы использовали отмывание сомнительных участков слизистой водой через канал эндоскопа и эвакуировали содержимое при помощи вакуумного аспиратора. Иногда, для лучшей визуализации источника кровотечения, достаточно было поменять положение пациента: повернуть на спину или на правый бок. При массивном кровотечении мы использовали эндоскоп с широким биопсионным каналом, что давало возможность эвакуировать содержимое и сократить время осмотра.

При тампонаде желудка кровью определяли лишь анатомическую зону источника кровотечения — пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки. Пациенты с признаками продолжающегося кровотечения или с состоявшимся кровотечением, но высоким риском его рецидива немедленно доставлялись в операционную для выбора тактики лечения.

Использование разработанной методики позволило всем больным, не зависимо от тяжести состояния, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.

Оценка источника кровотечения язвенной этиологии производилась по классификации G.A.N. Forrest (1974):

Тип I — активное кровотечение: 1а — пульсирующей струей; lb — потоком. Тип II — признаки недавнего кровотечения: IIa — видимый (некровоточащий) сосуд; IIb — фиксированнный тромб — сгусток; Ile — плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип Ш — язва с чистым (бельм) дном.

Всем больным с кровотечением мы проводили диагностику хеликобактерной инфекции.

Обследование пациентов на хеликобактерную инфекцию проводилось с помощью XEJ ШИЛ-теста фирма «AMA».

Диагностику патологии сердечнососудистой системы мы выполняли совместно с терапевтами и кардиологами.

При постановке диагноза ИБС мы использовали клиническую классификацию ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанную на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979), адаптированную ВКНЦ АМН (1983).

Функциональные классы стабильной стенокардии (I — IV) устанавливали в зависимости от способности пациента выполнять определенные физические нагрузки.

Для оценки тяжести нарушения кровообращения мы использовали функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), принятую в 1964 году и дополненную Российским обществом специалистов по хронической сердечной недостаточности в 2002 году.

Другие публикации:  Кишки скумбрии

При оценке степени артериальной гипертензии мы использовали классификацию ВОЗ/МОГ 1999 г.

Для диагностики острого инфаркта миокарда мы использовали следующие клинико-лабораторные данные:

1. Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5-39°С).

2. Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12-15 х 109/л.

4. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево.

5. Увеличение СОЭ.

6. Наличие маркеров некроза миокарда в сыворотке крови: тропонина, креатинфосфокиназы (КФК), особенно ее МВ-фракции (МВ КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

7. Определение коэффицента Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ). При инфаркте миокарда его значение больше 1,33. Всем пациентам выполнялась электрокардиограмма в стандартных отведениях.

После определения источника кровотечения выбирался способ остановки кровотечения.

1. Эндоскопические способы гемостаза.

• Остановка кровотечения путем орошения слизистой раствором капрофера (карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты).

• Инъецирование слизистой вокруг язвенного дефекта раствором 0,1% адреналина на физиологическом растворе в разведении 1:10. Мы осуществляли обкалывание язвенного дефекта по периметру из 5-10 точек раствором адреналина до образования белесоватой подушки. Кровотечение останавливалось за счет сдавления и спазма сосудов.

• Эндоскопическая остановка кровотечения путем наложения эндоклипс. Если четко визуализировался сосуд в дне язвенного дефекта, то клипсы накладывали непосредственно на него. В случае отсутствия видимого сосуда клипсы накладывали непосредственно на язвенный дефект, сшивая его.

На одно клипирование использовалось 5-7 клипс. При локализации язвы на задней стенке 12-перстной кишке и задней стенке тела желудка мы применяли дистальный колпачок модель МН-959 производства фирмы Olympus для лучшей визуализации источника кровотечения и облегчения работы с ним.

2. Хирургические способы гемостаза.

В качестве оперативного лечения применялись следующие методики: лапаротомия, гастротомия с иссечением или прошиванием язвенного дефекта с последующей ваготомией или в редких случаях лапаротомия, резекция 2/3 желудка с наложением анастомоза по методу Бильрот I или Бильрот II. Выбор объема операции основывался на тяжести состояния пациента, локализации источника кровотечения и наличия язвенного анамнеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе было 69 мужчин, что составило 54,3% и 58 (45,6%) женщин, в возрасте от 29 до 92 лет (средний возраст 67,1 лет, ст.откл. 12,95 лет). В группе сравнения было 15 (53,0%) мужчин и 13 (46,4%) женщин в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 44,6 лет, ст.откл. 13,65 лет). Преобладали больные с хронической сердечно-сосудистой патологией — 103 (81,1%) пациента. С острой сердечно-сосудистой патологией было всего 24 (18,9%) человека. Из них половину (12 человек) составили больные с острым инфарктом миокарда, а вторую половину — больные с нестабильной стенокардией. Хроническая сердечно-сосудистая патология была представлена гипертонической болезнью, которая была диагностирована у 25 человек, ишемической болезнью сердца — 2 пациентов, и сочетанием этих двух патологий, диагностированной у 76 больных.

Средний возраст больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией практически не различался, 68,5 ± 11,36 лет (диапазон 44 — 88 лет) и 66,7 + 13,32 лет (диапазон 29 — 92 года) соответственно. Но в половом составе нами были выявлены различия. Если в группе больных с острой сердечнососудистой патологией преобладало число мужчин 16 (66,7%) над числом женщин 8 (33,3%), то в группе с хронической патологией число мужчин 53 (51,0%) и женщин 50 (48,5%) практически не различалось.

Все пациенты основной группы имели признаки нарушения кровообращения различных степеней тяжести по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Преобладали больные с синдромами нарушен™ кровообращения I-II функционального класса по NYHA, 90 пациентов, что составило 70%, а синдромы нарушения кровообращения III-IV функционального класса по NYHA были диагностированы у 37 (30%).

В группе сравнения пациентов с нарушениями кровообращения не было.

В основной группе из 127 пациентов у 27 (21,3%) больных в анамнезе была диагностирована язвенная болезнь. В группе сравнения (И группа) язвенный анамнез имели 7 (25,0%) пациентов.

Пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предъявляли следующие жалобы: рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, боли в животе, слабость, холодный пот, потеря сознания.

Было выявлено, что большинство пациентов с сердечно-сосудистой патологией (I группа) предъявляли жалобы на слабость 96 (75,6%) человек и жидкий черный стул (мелену) 101 (79,5%) больной. Рвота кровью или «кофейной гущей» наблюдалась у 54 (42,5%) пациентов, холодный пот у 45 (35,4%) больных, головокружение у 30 (23,6%) человек, эпизоды потери сознания отмечены у 16 (12,6%) больных, при этом жалобы на боли в животе предъявляли только 19 (15%) пациентов. Затрудняли диагностику кровотечения у 40 (31,4%) человек в основной группе жалобы на интенсивную боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Данный болевой синдром в совокупности со слабостью, головокружением, холодным потом, потерей сознания характерный для клиники острого инфаркта миокарда и стенокардии маскировал клинику кровотечения.

При сборе анамнеза у всех 155 пациентов обеих групп удалось выяснить, что с момента первого эпизода кровотечения до обращения в стационар прошло около 24 часов.

При поступлении в стационар средние показатели гемодинамики в обеих группах укладывались в легкую степень кровопотери.

Показатели артериального давления достоверно различались, в I группе 120,6 + 28,48 мм, рт. ст. и 111,4+17,31 мм. рт. ст. во II группе (р источником в;50 -70% случаев являются пептические язвы-[79]. По данным К.Г.Кубачева с соавт. [4], в Санкт-Петербурге количество госпитализированных пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв в 2006 году возросло более чем в три раза по сравнению с 1985 годом. При этом отмечается рост числа больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных через 24 часа от начала кровотечения. Смертность при желудочно-кишечных кровотечениях у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,8 %, тогда как у лиц старше 80 лет она достигает 65% [73, 79]:

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой* системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов-пищеварительного тракта [32, 54]. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим* состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда. [72].

Еще одним- важным аспектом в развитии кровотечений- из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ИБС надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии [18, 33].

Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из- верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также . и методом предсказания шанса рецидива.^овотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.

Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта- и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения, у последних встречаются в 5 раз чаще [49, 51, 69]. Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование, для диагностики источникакровотечения.

Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки- кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [9, 30; 75]. Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений [8, 34, 39, 45, 61, 62, 65, 88, 97, 98]. Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию клипирования с инъекционным методом»[38, 64, 87]. А, по мнению 8ее\уаШ е1 а1. [75], наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция.

Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен, преимущественный характер поражения слизистой-оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечнососудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.

Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1. Изучить характер, размер и промедола — Г мл и 1 % раствор атропина — 0,5 мл. Местная анестезия выполняется путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.

2. При проведении ФГДС у пациентов с сердечно-сосудистой, патологией следует соблюдать следующие правила:

• место проведения исследования (операционная, реанимационное отделение, ‘ эндоскопическое отделение) выбирается с учетом тяжести: сердечно-сосудистой; патологии, ш степени тяжести кровопотери;

• исследование должно выполняться на функциональном: столе, позволяющем менять положение тела пациента во время процедуры;

• при массивном кровотечении: целесообразно использовать эндоскоп с широким биопсионным каналом, что дает возможность эвакуировать содержимое из желудка и сократить время осмотра;

• осмотр следует проводить с минимальной инсуфляцией воздуха;

• при тампонаде желудка кровью необходимо определить лишь анатомическую зону источника кровотечения — пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки;

• во время исследования рекомендуется: проводить мониторинг ЭКГ;

• при тяжелой степени кровопотери эндоскопическое исследование должно выполняться параллельно с восполнением кровопотери.

3. Эндоскопическое клипирование в сочетании с инъецированием показано при кровотечениях из острых единичных или множественных язв типа Forrest I, Forrest IIa и Forrest IIb.

4. Показанием к выполнению эндоскопической остановки кровотечения путем орошения раствором капрофера мы считаем распространенный эрозивный процесс.

5. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству у больных с сердечно-сосудистой патологией мы считаем:

• невозможность установки клипсы в связи с особенностью локализации язвы (напр. язвы задней стенки желудка и задней стенки 12-перстной кишки) или ее размерами (напр. гигантские язвы с множественными сосудами);

• рецидив кровотечения после неэффективного эндоскопического гемостаза;

• отсутствие клипирующего устройства и эндоклипс;

• отсутствие квалифицированного специалиста.