Проксимальная треть пищевода

Содержание:

Проксимальная резекция желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Жерлов Г. К., Кошевой А. П., Бутуханов С. Б.

Цель исследования обосновать показания к проксимальной резекции желудка и улучшить результаты профилактики и лечения гастроэзофагеальных кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Бутуханов С.Б.,

Текст научной работы на тему «Проксимальная резекция желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка»

Для основных этнических групп, проживающих в городе Улан-Удэ (бурят и других национальностей), наблюдаются различия в формировании генофондов по территории, с которой происходит миграционный поток. Так, для супругов в бурятских браках характерна миграционная активность в пределах Бурятии и близлежащих Иркутской и Читинской областей, а приток мигрантов из более отдаленных регионов менее выражен. В браках между представителями некоренных национальностей шире представлена география брачного рынка по России, по сравнению бурятами. Брачные миграции женихов и невест с территории Бурятии для каждой этнической группы в значительной степени отражают преобладание в населении отдельных районов Республики Бурятия той или другой национальности.

Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, С.Б. Бутуханов

ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)

Цель исследования — обосновать показания к проксимальной резекции желудка и улучшить результаты профилактики и лечения гастроэзофагеальных кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу исследования положены материалы наблюдений за 21 больным. Сроки наблюдения составляют от 2 до 23 лет. У 2 (9,5 %) пациентов операция в модификации клиники выполнена в экстренном порядке в связи с продолжающимся кровотечением и отсутствием эффекта от консервативной гемостатической терапии. Еще 2 (9,5 %) пациента были оперированы в срочном порядке в связи с высоким риском рецидива кровотечения. У 17 (81,0%) пациентов операции выполнены после остановки кровотечения, плановой подготовки в условиях гастроэнтерологического отделения. 12 (57,1 %) пациентов были ранее оперированы: трем была выполнена спленэктомия, двум — операция Таннера, и семи — операция Пациора.

В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. У 8 (38,1 %) больных отмечены осложнения, связанные с прогрессированием печеночной недостаточности: нарастание асцита у 6 (28, 6 %), развитие печеночной энцефалопатии 1 стадии — у 2 (9,5 %). У одного (4,8 %) больного отмечено развитие варикотромбофлебита нижних конечностей на фоне проведения профилактических мероприятий, и еще у одного (4,8 %) — формирование подкожной гематомы в области лапаротомного шва после экстренной операции. Все осложнения были купированы с помощью консервативных мероприятий в течение 2 — 4 недель. В трех случаях невозможность манипулирования из-за размеров селезенки послужила основанием для спленэктомии. После операции по срочным показаниям у одной (4,8 %) больной развились аспленическая тромбоцитемия и тромбоз вен портальной системы. Осложнение купировано с помощью антикоагулянтной терапии. При обследовании установлено миелопролиферативное заболевание, продолжено лечение в специализированном стационаре. У 18 больных заживление в области анастомоза протекало с развитием воспаления 0—1 ст. Анастомозит 2 ст. зафиксирован у 3 (14,3 %), что потребовало применения антисекреторных и обволакивающих препаратов. Проходимость анастомоза была сохраненной. Из 21 пациента в сроки до 5 лет после операции умерли 3 (14,3 %) от прогрессирующей печеночной недостаточности. Гастроэзофагеальные кровотечения не были отмечены ни у одного больного.

В отдаленные сроки обследованы 15 больных. Отмечено наличие транзиторного асцита у 2 пациентов и печеночной энцефалопатии, резистентной к терапии, у одного. При эндоскопическом исследовании пищеводно-желудочный переход определялся сомкнутым, при введении воздуха раскрывался до 16 — 19 мм, тубус эндоскопа проходил в культю желудка без усилия, при ретроградном осмотре в области искусственной кардии определялся клапан, плотно охватывающий тубус эндоскопа. У 3 больных в сроки от 3 до 5 лет обнаружено рецидивирование варикозных изменений вен пищевода; у 2 из них выполнена эндоскопическая склерооблитерация вен. Моделирование искусственной кардии, индивидуальный выбор объема резекции желудка и функциональная состоятельность привратника обусловили отсутствие пострезекционных осложнений, таких, как демпинг-синдром и диспептические расстройства. Тяжелой агастральной астении и

выраженной хронической анемии у наблюдаемых больных отмечено не было. Мы считаем, что это связано с удалением лишь проксимальной части желудка и сохранением антрального отдела и привратника.

Полученные результаты позволяют рассматривать данное вмешательство как метод выбора при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, позволяющий получить хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде и малое количество послеоперационных осложнений.

Т.Г. Жерлова, И.А. Белоус

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ КАРДИИ IV СТЕПЕНИ

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)

Цель исследования — разработать новый способ хирургического лечения больных с ахалазией кардии IV ст., позволяющий снизить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с традиционными способами хирургического лечения ахалазии кардии IV ст: гнойно-септических процессов средостения, гипотонии желудка, гастроэзофагеального рефлюкса, а также позволяющий восстановить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом исследования стали больные с диагнозом ахалазии кардии IV ст., верифицированным по данным рентгенологического исследования, эзофагеальной манометрии, трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии. Разработан собственный метод хирургического лечения, позволяющий снизить число осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов в отдаленные сроки. После верхнесрединной лапаротомии формируют изоперистальти-ческий стебель из большой кривизны желудка шириной 22 — 25 мм с сохранением желудочно-саль-никовой артерии. При формировании пищевода выполняется селективная проксимальная вагото-мия, сохраняющая иннервацию антрального отдела желудка, что положительно сказывается на мо-торно-эвакуаторной функции всего трансплантата. Абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода пристеночно мобилизуют от окружающей клетчатки и сосудов, сохраняя блуждающие нервы. По линии резекции на уровне нижнегрудного отдела пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Ее проксимальный край берется на нити-держалки, подшивается к ножкам сухожильной части диафрагмы, затем ее отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5 — 2 см. Выполняют цервикальный доступ к шейному отделу пищевода вдоль медиального края нижней трети левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, и в рану выводят шейный отдел пищевода. По линии резекции на шейном конце пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Дистальный край мышечной оболочки фиксируют нитями-держалками, отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5 — 2 см по проксимальному краю мышечной оболочки, слизистую прошивают аппаратом УО-40. На передней стенке обнаженных слизистой и подслизистой оболочек нижнегрудного отдела пищевода формируют отверстие, через которое проводят флебэкстрактор в просвет пищевода на шею. Обнаженные слизистую и подслизистую оболочки шейного отдела пищевода фиксируют на флебэкстракторе и по краю механического шва пересекают. С помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела за нити-держалки удаляют слизистую и подслизистую оболочки пищевода, выворачивая их в виде чулка в изоперистальтическом направлении. В просвет мышечного футляра пищевода вводят два крючка А.Г. Савиных, изоперистальти-ческий желудочный стебель проводят внутри мышечного футляра на шею и накладывают эзофагога-строанастомоз. Мышечный футляр фиксируют узловыми швами над линией эзофагогастроанасто-моза. Операция завершается дренированием мышечного футляра пищевода. Послеоперационное наблюдение осуществляли с помощью рентгенологического, эндоскопического, ультрасонографи-ческого и манометрического исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Предложенным способом в клинике прооперировано 7 пациентов, двое мужчин и пять женщин в возрасте от 42 до 59 лет. В послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений не выявлено ни у одного пациента. Среднее время пребывания больного в стационаре после операции составило

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Особенности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С ПОРАЖЕНИЕМ

14.00.27. — Хирургия 14.00.14. — Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии (ректор — профессор Шамуров Ю.С.) на базе Челябинского областного энкологического диспансера (главныйврач- Клипфель А.Е.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Котляров Е.В.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,

профессор Берзин С.А. кандидат медицинских наук, доцент Рудковский М.С.

Ведущая организации : онкологический научный

Защита диссертации состоится «_»_1997. в

_часов на заседании диссертационного совета (Д-084.04.03.)

в Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский В.Н.

В клинической практике изолированное поражение проксимального отдела желудка злокачественной опухолью встречается довольно редко. Значительно большая часть больных обращаются к врачу с жалобами на дисфагию, когда опухолевый процесс распространяется на пищевод.

Рак проксимального отдела желудка с поражением пищевода характеризуется своеобразием клинических проявлений, методов диагностики и особенностями решения тактических вопросов хирургического лечения. Это обусловлено топографо-анатомическим расположением опухолевого процесса, поражением двух органов в различных полостях, имеющий определенные закономерности метастазирования. Было отмечено, что по мере распространения опухолевого процесса по пищеводу, увеличивается вероятность метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (DouglasO.H. 1996; Hisamichi S et al., 1996). Поданным А.Ф. 4epi юусова (1991), при раке кардии метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 75,4% больных, при переходе опухоли на абдоминальный отдел пищевода у 81,8%. Можно предположить, что при раке проксимального отдела желудка существенное влияние на прогноз заболевания оказывает уровень вовлечения в опухолевый процесс пищевода. По данным различных авторов переход опухолевого процесса на пищевод встречается у 8,6% — 90% больных (Петерсон Б.Е. 1972; Маят B.C. с соавт., 1978; Русанов A.A. 1979; Кукош В.И. с соавт,, 1980; Пирогов А.И. ссоавт., 1987; Кочегаров A.A. с соавт., 1989; Зубарев J1.И. ссоавт., 1992; Бадыков Р.Г.с соавт., 1993; Раббаниев И.Ф. 1995; Тазиев P.M. 1995; Paolini Fet al., 1986; OkamuraTetal., 1989;Cuttat J.E. 1989)

Литературные сведения о результатах хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода немногочисленны и противоречивы. Имеется ряд вопросов, которые нуждаются в дальнейшем изучении. К их числу, можно отнести влияние на результаты хирургического лечения уровня поражения пищевода с учетом основных прогностических факторов, в частности, стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.

Достаточно сложной проблемой при раке проксимального отдела желудка с поражением всей нижней трети пищевода является выбор оптимального способа пластики при формировании пищеводно-кишечного анастомоза (Джаубаев М.К. с соавт. 1989; Гринберг A.A. с соавт. 1994;КроповецИ.П.ссоавт. 1994; Кузнецов В.А. ссоавт. 1992; Garofalo А. Et al. 1989).

Малоизученным остается вопрос о причинах нерезектабельности при раке проксимального отдела желудка с учетом уровня поражения пищевода (Меликпдзе Г.Н. 1976; Нефедов В.П. 1978 ). Прежде всего это касается внеорганного распространения первичной опухоли и метастатического поражения забрюшинных и внутригрудных лимфатических узлов. Этот вопрос представляется важным в связи с тем, что проксимальный отдел желудка располагается наиболее близко к забрюшинному пространству, чревному стволу и аорте. В литературе практически отсутствуют сведения о метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов.

Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.

Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода. Изучить особенности регионарного метастазирования и провести оценку причин нерезектабельности.

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов при различных вариантах резекции и пластики пищеводно-кншечного и пшцеводно-желудочпого соустья с учетом уровня поражения пищевода.

2. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода.

3. Изучить частоту поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при раке проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода.

4. Изучить причины нерезектабельности и частоту вне органного распространения первичной опухоли на соседние органы и анатомические образования при раке проксимального отдела желудка.

На основании проведенных сравнительных исследований, было установлено, что при раке проксимального отдела желудка существенное влияние на 11епосредстве! тыс и отдала тыс результаты оказывает урове! >ь поражения пищевода.

Впервые была показана зависимость частоты послеоперационных осложнений от уровня поражения пищевода. Так, при I и II уровне поражения пищевода послеоперационные осложнения были почти в 2 раза ниже, чем при III уровне.

Впервые было установлено, что частота несостоятельности пшцеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза в 2 раза выше при III уровне поражения пищевода.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка зависели от уровня поражения пищевода. Так, при I и II уровне поражения пищевода пятилетняя выживаемость составила 35,9%, а при III уровне -16,7%.

Важно отметить, что у 5,4% больных имелось метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, послужившие причиной нерезектабельности. Уровень поражения пищевода при раке проксимального отдела желудка оказывал существенное влияние на частоту эксплоративных вмешательств.

Практическая значимость работы.

Рак проксимального отдела желудка характеризируется своеобразием клинического течения, частым поражением пищевода и имеет определенные особенност и метастазирования. В клинической практике при раке проксимального отдела желудка целесообразно выделить три уровня поражения пищевода. Первый уровень — поражение абдоминального отдела пищевода, второй уровень — поражение пищевода до 3 см выше диафрагмы, третий уровень — поражение пищевода более 3 см выше диафрагмы. Урове! ib поражение пищевода имеет существенное значение для выбора способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза, определения прогноза заболевания и оценки возможности выполнения радикальной операции. Получеш 1ые нами данные, свидетельствуют о 11еобходимости учета уровня поражения пищевода в оценке распространенности опухолевого процесса и возможной поправки в классификации стадийности заболевания.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы N8 г. Челябинска. Результаты работы bi юдрсны в учебную программу кафедры онкологии Челябинской медицинской академии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины» (Челябинск. 1995); на заседаниях областного общества онкологов. Челябинск. 1995, 1996); 12 Международном семинаре 6 Генеральной ассамблеи ВОЗ (Сеул. 1996); I съезде онкологов СНГ (Москва. 1996); региональной конференции «Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных образований» (Челябинск. 1996).

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения , выносимые на защиту

1. При раке проксимального отдела желудка непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения зависят не только от размера первичной опухоли и ее гистологической структуры, но и от уровня поражения пищевода

Другие публикации:  Лечение грыжа белой линии живота

2. Наиболее оптимальным способом формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустья являются укутывающие анастомозы.

3. При раке проксимального отдела желудка одной из причин нерсзектабельности процесса является метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 89 стр. машинописного текста, работа иллюстрирована 22 таблицами и 16рисунками.

Указатель литературы содержит 78 названий отечественных и 60 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В торакальном отделении Челябинского областного онкологического диспансера оперировано 920 больных по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода. Мужчин было 660, женщин 260. Возраст оперированных больных колебался в пределах 21 до 74 лет. (Рис.1).

40^19 50-59 возраст

Рис 1. Распределение больных по возрасту.

Наибольшее количество больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода были в возрасте 50-59 (43,9%) и 60-69 (37,8%) лет. Для решения поставленных задач, мы выделили три уровня поражения пищевода (рис.2 а, б, в)

поражения пищевода поражения пищевода

Результаты исследования и их обсуждение

Из 920 оперированных больных 358 выполнена радикальная операция. У 562 пацис1 ггов операция закончилась эксплоративной лапаро-, лапарофрепоторакогомией. Распределение больных с учетом объема оперативного вмешательства, уровня поражения пищевода представлено в таблице 1.

Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и уровня иоражашя пищевода.

Объем операции Уровень поражения пищевода Число наблюдений

абс (%*) абс (%*) абс оо 39*2,6

Эксшора- 76 13,5-3,9 189 33,6*3,4 297 52,9*2,9 562 61*2,1

Всего 297 32,5-2,7 309 33,4*2,6 314 34,1*2,7 920 100

Количество оперированных больных при всех уровнях поражения пищевода приблизительно одинаково — 299,307 и 314. По мере увеличения уровня поражения пищевода нарастает число экплоративных вмешательств и уменьшается число радикальных операций.

В нашей работе была использована международная гистологическая классификация опухолей, N18 (1987). Согласно этой классификации адснокарцинома была выявлена у 618 (67,2±1,9%) больных, плоскоклеточный рак-у 111 (12±3,1%), недифференцированный рак-у 101 (10,8±3,1%) больных.

Распределение больных по стадиям, согласно Международной классификации злокачественных опухолей представлено в таб 2.

Распределение оперированных больных по стадиям ( п=920 )

Стадия Число больных Процент ± гп

По представленным данным в таблице 2 .среди всех оперированных, 1а стадия была обнаружена лишь у 8 (0,9%) больных, I б стадия — у 22 (2,4%). У более половины больных — 488 (53,1 %) — диагностирована IУ стадия опухоли.

Основными видами оперативных вмешательств при раке прокси-мального отдела желудка с поражением пищевода являлись гастрэктомия с резекцией пищевода и субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода.

Методики этих операций являются стандартными и хорошо известны. Наиболее часто применялась гастрэктомия. Показанием для субтотальной проксимальной резекции желудка было I тличие опухоли в кардиальном отделе, не выходящей за его пределы.

В пищеводно-желудочной хирургии чрезвычайно важным моментом является способ формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустья, который в значительной степени определяет непосредственные результаты. С этой точки зрения мы посчитали целесообразным выделить несколько вариантов формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза. В последние годы нами используется широко известный способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Сигалу, который также называется электрохирургическим асептическим способом. Однако, мы выполняли этотанастомоз не асептическим способом. В группе сравнения были использованы другие способы формирования пищеводно-кишечного соустья, которые можно объединить как неукутывающий анастомоз (рис 3 а, б).

Проксимальную резекцию желудка мы также разделили на 2 группы. Первая группа — укутывающий пшцеводно-желудочный анастомоз. Вторая группа —

неукутывающнй анастомоз (рис.4а, б). $

Рис. 4 Варианты формирования пищеводно-желудочного анастомоза а) укутывающий анастомоз 6) неукутывающнй анастомоз.

Считаем важным подчеркнуть, что уровень резекции пищевода зависит от степени его поражения. При поражении абдоминального и наддиафрагмального сегмента пищевода особых трудностей при формировании пищеводно-кишечного анастомоза мы не наблюдали, поскольку уровень резекции пищевода ограничивался нижней третью, отступая от верхнего края опухоли на 4-5 см. Значительно более сложной проблемой было поражение вышележащих сегментов пищевода. Сложности заключались в том, что возникала необходимость резекции участка средней трети

пищевода, и формирование анастомоза затруднялось из-за недостаточной длины брыжейки тонкого кишечника, значительной глубины операционной раны и ограничения зоны манипуляции хирургических манипуляций. Были попытки мобилизовать брыжейку тонкой кишки путем рассечения покрывающей её брюшш 1ы, однако этим способом не удавалось существенно увеличить се длину. Нами была разработана собственная методика формирования пищеводно-кишечного соустья при резекции участка средней трети пищевода. Методика заключалась в том, что пересекалась приводящая петля тонкой кишки, отступая оттрейцевой связки на 4-5 см. Далее дисгальный участок кишки подшивался к отводящей кишке и формировался анастомоз по типу Сигала. Проксимальный участок вшивался в отводящую конецв бок (по Ру).

Рис.5 а) Пересечение приводящей Рис.5 б) Подшивание дисталыюго

петли тонкой кишки участка кишки к отводящей петле

Рис.5 в) Формирование пищеводно-кишечного анастомоза

Рис.5 г) Окончательный вид анастомоза

Важно отмстить, что анастомоз должен быть достаточно широким и сформирован таким образом, чтобы не было слепого мешка. Благодаря использованию разработа1 той нами методики удавалось увеличить длину петли тонкой кишки на 57 см., что позволяло формировать пищеводно-кишечный анастомоз на уровне корня легкого.

В ближайшем послеоперационном периоде послеоперационные осложнения возникли у 126 радикально оперированных больных, что составило 35,9±2,5%. Следуетотметить, что частота послеоперационных осложнений за период наблюдения снижалась. Так, если в период с 1971 по 1975 года этот показатель достигал до 41,3%, то с 1989 по 1993 года, снизилась до 30,5%. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от объема резекции и уровня поражения пищевода представлено в рис.6.

Уровень поражения пищевода

Рис.6. Распределение послеоперационных осложнений в зависимости от уровня поражения пищевода

По представленным данным на рисунке 6 следует, что при поражении абдоминального cerMei гга пищевода послеоперационные осложнения возникли у 73 (33±3,1%)больных,при поражении надднафрагмальногосегмента пищевода у 43 (35±4,4%). В первых двух сравниваемыхгруппах количество послеоперационных осложнений практически одинаковы. При поражении нижней трети пищевода осложнения возникли значительно чаще, в сравнении с I и II уровнем, и составили -58,8± 12,3%. Различия статистически достоверны (р< 0,001 ).

Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 3.

Структура послеоперацпопных осложнении в группах сравнения.

Осложнения Уровень поражения пищевода

абс %±ГП абс %*ш абс %*т

анастомоза 22 9,9*2 13 10,8*2,8 3 17,6*9,5

оссн 8 3,6±1,3 3 2,5*1,4 1 5,9*5,9

ТЭЛА 9 4,1*1,3 5 4,1*1,8 1 5,9*5,9

Легочные осложнения 10 4,5*1,3 8 6,7*2,3 2 11,8*8,0

панкреанекроз 6 2,7*1,1 5 4,1*1,8 1 5,9*5,9

Нагноения ралы 7 3,1*1,3 2 1,7*1,2 1 5,9*5,9

анхтомоза 6 2,7— 1,1 2 1,7*1,2 — —

Дру nie осложнения 5 2,3*1,1 5 4,1*1,8 1 5,9*5,9

Всего 73 33*3,5 43 35*4,4 10 58,8*12,3

Из представленных в таблице 3 данных следует, что наибольшее число осложнений составляет несостоятельность швов анастомоза во всех сравниваемых группах (9,9±2,0%, 10,8±2,8%и 17,6±9,5% соответственно). Вторым по частоте осложнением являются легочные (пневмония, плеврит). Возникновение бронхолегочных осложнении обусловлено необходимостью выполнения не только лапаротомии но и торакотомин, френотомии.

Следует отметить, что осложнения у пациентов, которым пищеводно-кишечный анастомоз был сформирован по нашей методике, не наблюдались.

Основным, наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде является несостоятельность швов анастомоза. На рисунке 7 представлены данные о количестве несостоятельности швов анастомоза в зависимости о гуровня поражения пищевода.

Рис.7. Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от уровня поражения пищевода.

Уровень поражения пищевода

По прсдставле! шым данным! 1а рисунке 7, следует, что по мере увеличения уровня поражения пищевода, увеличивается частота возникновения несостоятельности швов анастомоза.

Мы провели сравнительный анализ частоты возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от способа его формирования после гастрэктомии. Результаты данного исследования представлены в таблице 4.

Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от способа его формирования при гастрэктомии.

Уровень Способ формирования анастомоза

поражения укутывающий неуку тывающий

пищевода число п %±ш число п %±ш

I 102 5 4,9 ±2,1 65 8 12,3 ± 4,1

II 55 5 9,5 ±3,9 39 6 15,4± 5,8

III 7 1 14,3 ± 14,3 8 2 25 ± 16,4

Всего 164 11 6,7 ± 1,9 112 16 14,3 ± 3,3

Как отмечено в таблице 4, во всех сравниваемых группах при использовании укутывающего способа формирования анастомоза несостоятельность швов возникала значительно реже, у 11 (6,7± 1,9%) больных, чем при неукутывающем способе — у 16 (14,3±3,3%). Различия статистически достоверны (р < 0,01). Отмечено, что увеличение частоты возникновения несосотоятелыюсти швов анастомоза прямо пропорционалы ю уровню поражения пищевода.

Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза после субтотальной проксимальной резекции желудка в зависимости от уровня поражения пищевода представлена в таблице 5.

Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от способа его формирования после субтоталыюн проксимальной резекции желудка с учетом уровня поражения пищевода.

Уровень поражения пищевода Способ формирования анастомоза

укутывающий неуку тывшощий

Число наблюдений п %±т Число шблю-дений N Г.. ± m

I II III 28 11 1 1 3,6 ± 3,5 9,1 ±9,1 28 15 8 2 30,8 ±8,9 6,6 ±6,6

Всего 39 2 5,1 ±3,5 43 9 20,9 ±6,2

По представленным данным в таблице 5 следует, что при использовании укутывающего способа формирования анастомоза после субтотальной проксимальной резекции желудка несостоятелыюстынвов анастомоза возникала значительно реже чем при использовании неукутывающего способа 5,1 ±3,5% и 20,9±6,2% соответственно. Данные статистически достоверны (р< 0,005).

В общей группе радикально оперированных больных по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода в послеоперационном периоде из 358 умерло 75. Послеоперационная летальность составило 20,9%. Мы провели сравнительный анализ послеоперационной летальности от объема операции, от стадии заболевания и от уровня поражения пищевода. Так, при гастрэктомии послеоперационная летальность составила 21,4%, после субтотальной проксимальной резекции -19,5%.

Частота послеоперационной летальности зависела от уровня поражения пищевода. Так, при поражении абдоминального отдела пищевода в ближайшем послеоперационном периоде от разных причин умерли 46 (20,8±2,7%) пациентов. При поражении наддиафрагмалыюго сегмента -25 (20,9±3,7%), при поражении всей нижней трети пищевода 4 (23,5± 10,6%) пациента.

Нами проведен анализ послеоперацио: той летальности в зависимости от способа формирования анастомоза. Частота послеоперационной летальности в зависимости от способа форми-рования анастомоза после гастрэктомии представлена в таблице 6.

Послеоперационная летальность после гастрэктомнн в зависимости от способа формирования анастомоза.

Уровень Способ формирования анастомоза

поражения укутывающий неуку тывшощий

пищевода число п %±т число п %±ш

I 102 17 16,7 ±3,7 65 16 24,6 ±5,3

11 55 9 16,4 ±4,9 39 13 33,3 ±7,5

III 7 1 19,3± 15,1 8 3 37,5 ± 18,3

Всего 174 27 15,7 ±2,8 112 32 28,6 ±4,3

При i юукутывающих анастомозах послеоперационная летальность была в 2 раза выше. Также отмечается существенная разница в количестве послеоперационной летальности в зависимости от способа формирования анастомоза. Так, при использовании укутывающего способа формирования анастомоза послеоперационная летальность составила 15,7±2,8%, при использовании не укутывающего анастомоза — 28,6±4,3%. Различия статистически достоверны (р < 0,001).

После субтотальной резекции желудка с резекцией пищевода, при использовании укутывающего анастомоза в послеоперационном периоде от различных причин погибли 4 (10,3±4,9%) пациента, при использовании неукутывающего анастомоза -12 (27,9±6,8%).

После выполнения радикальной операции из стационара выписаны 273 (76,3±2,3%) пациента. Из них 211 после гастрэктомии с резекцией пищевода, 62 -после субтотальной проксимальной резекции желудка с резекцией пищевода. Отдаленные результаты прослежены у 218 (79,9±2,4%) пациентов, после гастрэктомии -169, субтотальной проксимальной резекции — у 49 пациентов. После радикальной операции по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением абдоминального сегмента пищевода прослежена судьба у 137 (81,5±2,6%), с поражением наддиафрагмального сегмента — у 69(76,6±3,9%), с поражением всей нижней трети пищевода — у 12(80± 10,0%) больных.

При I и II уровне поражения пищевода имелась наиболее высокая пятилетняя выживаемость. При III уровне пятилетняя выживаемость была более чем в 2 раза ниже и составила лишь 16,7%. Различия статистически значимы (р < 0,005).

Мы провели анализ пятилетней выживаемости в зависимости от объема выполненной операции, гистологической структуры опухоли с учетом уровня поражения пищевода. После гастрэктомии с резекцией пищевода общая пятилетняя выживаемость составила 32±3,6%. При субтотальной проксимальной резекции желудка 44,9±7,1%. Наиболее высокий уровень пятилетней выживаемости в ipynne пациентов, у которых метастазов в регионарных лимфатических узлах не были (40,1 ±4,1. %). Значительно хуже результаты хирургического лечения отмечены в группе пациентов с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Так, при N1 -10,5%, при N2-14,5%. Весьма существенные различия в пятилетней выживаемости нами отмечен в зависимости от уровня поражения пищевода. При1 уровне поражения пищевода и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах более пяти лет прожили 48,7% пациентов. В случае обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах этот показатель резко снижался. При N1 — пятилетняя выживаемость составила 9,2%, при N2-5,3%. Следует отметить, что при III уровне поражения пищевода и 11аличии метастазов в pcnionapi 1ых лимфатических узлах более пяти лет прожили лишь 2,6%. Различия статистически достоверны (р < 0,001).

Немаловажную роль при оценке пятилетней выживаемости играет гистологическая структура опухоли, которая во многом определяет форму роста и способность к метастазированию. Так, при адснокарциноме пятилетняя выживаемость составила 36,9±3,3%, при плоскоклеточном раке — 30±3,1%, и при i ^дифференцированном раке — 21,1 ±2,8%.

Мы провели анализ пятилетней выживаемости больных после радикальной операции по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода в зависимости от распространения первичной опухоли (Т).

Так, при Т1 пятилетняя выживаемость составила 40±21,9%, приТ2 — 38,9± 11,5%, ТЗ — 35,9±3,9%, Т4 — 28,5±6,9%.При 1а стадии пятилетняя выживаемость составила 60±21,9%, 16 стадии — 50± 11,8%, II стадии — 42,8±5,1%, Ша стадии — 28,3±6,2%, Шб стадии — 21,7±6,1%. При IY стадии ни один больной не прожил пяти лет.

Пятилетняя выживаемость в существенной мере зависит от уровня поражения пищевода, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, шстологической структуры опухоли .размеров первичной опухоли. Способ формирования пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты.

Особый интерес вызывает большое число эксплоративных вмешательств при раке проксимального отдела желудка. С целью выявления причин нерезектабелыюсги при раке проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения

пищевода, мы провели анализ 562 случаев эксплоративных операций. При анализе учитывали гистологическое строение опухоли, внеорганное распространение первичной опухли, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, уровень поражение пищевода. Следует отметить, что изолированное поражение какого либо орга! т наблюдалось редко, как правило, имелось сочетание различных факторов, послуживших причиной нерезектабельности. По нашим данным первичная опухоль явилась причиной нерезектабельности — у 412 (73,3%), неудалимые регионарные метастатические лимфатические узлы — у 479 (85,2%), отдаленные метастазы были выявлены у 399 (71%) больных. Следует отметить , что уровень поражения пищевода оказывал влияние на все факторы причин нерезектабельности (табл.7).

Характеристика причин нерезектабельности в зависимости от уровня поражения пищевода.

Уровень Число Причина нерезектабельности

поражения наблюдений первичная регионарные отдаленные

опухоль (Т4) л/у (N2) метастазы (М+)

I 76 13,5% 28 6,8% 59 12,3% 47 11,8%

II 189 33,6% 148 35,9% 161 33,6% 129 32,3%

III 297 52,9% 236 57,3% 259 54,3% 223 55,9%

Всего 562 412 479 399

По данным нашего исследования следует, что наиболее часто метастазирует недифференцированный рак — 80,2%±3,9%, реже аденокарцинома — 71,2± 1,7% и плоскоклеточный рак — 70,1 ±3,2%. Данные статистически достоверны ( р< 0,001).

Другие публикации:  Почему болит низ живота в первый месяц беременности

У 30 больных произведена лапарофреноторакотомия, в связи с тем, что распространенность опухолевого процесса при лапаротомии выявить не удалось. У этих больных были выявлены неудалимые мегасгазы во внутригрудных лимфатических узлах, что явилось причиной нерезектабельности. Среди этих пациентов — у 2 (6,7%) был I уровень поражения пищевода, II уровень поражения выявлен — у 5 (16,7%)больных, III уровень -у 23 (76,6%).

1. При хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка уровень поражения пищевода является важным прогностическим фактором, имеющим определенное значение в оценке возможности выполнения радикальной операции и влияющим на непосредственные и отдаленные результаты.

2. Частота послеоперационных осложнений зависело от уровня поражения пищевода. Установлено, что при первом и втором уровне поражения пищевода послеоперационные осложнения возникали почтив раза реже по сравнении с третьим уровнем.

3. Наиболее частым осложнением при хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка являлось несостоятельность швов анастомоза. Наиболее оптимальным способом формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза является укутывающий.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка зависели от уровня поражения пищевода. Так, при первом и втором уровне поражения пищевода пятилетняя выживаемость была в два раза выше по сравнению с третьим уровнем.

5. Наиболее благоприятным в прогностическом отношении является аденокарцинома, при которой пятилетняя выживаемость составила 36,9%, при недифференцированном раке -21,1%.

6. Количество эксплоративных вмешательств зависят от уровня поражения пищевода. При третьем уровне поражения пищевода резко возрастает частота поражения внутригрудных лимфатических узлов. У 5,4% больных была выполнена пробная лапарофреноторакотомия, в связи с наличием неудалимых метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

1. При раке проксимального отдела желудка целесообразно выделять три уровня поражения пищевода. Первый уровень-поражение абдоминального отдела пищевода. Второй уровень — поражение наддиафрагмального сегмента протяженностью до Зсм, третий уровень — поражение пищевода более 3 см выше диафрагмы.

2. При планировании лечебных мероприятий по поводу рака проксимального отдела желудка необходимо четко определить уровень поражения пищевода. Считаем

целесообразным внести предложение о необходимости введения в квалификационную схему оценки распространенности процесса при раке проксимального отдела желудка, такого параметра как уровень поражения пищевода.

3. При высоких резекциях пищевода, когда возможность реконструкции анастомоза из-за короткой петли тонкого кишечника затруднена, мы рекомендуем использовать разработанную нами методику.

4. При третьем уровне поражения пищевода, по-видимому, целесообразно проводить дополнительные методы исследования для выявления метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода //Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сборник научных трудов. — Челябинск. — 1995. — С. 98. В соавт.

2. Рак проксимального отдела желудка с поражением пищевода // Вести медицины. -Челябинск, -1995.-N 11-12.-С. 17-21. В соавт.

3. К вопросу о комбинированном лечении рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода //Сборник научных трудов. — Челябинск. -1996. — С. 31-32. В соавт.

4. Перспективы медикаментозного лечения при раке проксимального отдела желудка с поражением пищевода//Сборник научных трудов. -Челябинск.-1996. -С. 47-49. В соавт.

5. 25-легний опыт хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода //Тезисы докладов I съезда онкологов СНГ. — Москва. -1996. -С. .Всоавт.

6. Surgical Ménagement of the Stomach Proximal Part vvith Involment of a LoerThird of the Esofagus //I st International Gastric Cancer Congress. Kyoto. — Japan. — 1995.

7. The Surgical Treatmentof the Proximal Part of the Stomach with the Affected Esofagusl/l 2th International Seminar & 6th General Assembly. — Séoul. — Korea. -1996. -P. 76.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра

Автореферат диссертации по медицине на тему Проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра

СЕРГЕЕВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТОГО ФУТЛЯРА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Одишелашвили Гиви Доментиевич

Научный консультант: доктор медицинских наук,

Моталин Сергей Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бебуришвили Андрей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдурахманович

Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская

Защита диссертации состоится «/(/>> ¿¿0(12004 года сов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность темы: Проксимальная резекция желудка применяется при лечении рака проксимального отдела желудка, малигнизиро-ванной язвы кардии и субкардии, язвы проксимального отдела желудка в 7.3-18.7% случаев (Ванцян Э.Н. и соавт., 1982; Жерлов Г.К.,1996; Киладзе М.А., 1995; Петерсон Б.Е., 1972; Черноусов А.Ф., Шалимов А.А. и соавт., 1995).

Самое грозное осложнение раннего послеоперационного периода является недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза, встречающаяся в 1,9-33,4% наблюдений (Бадыков Р. Г. и соавт., 1993; Березов Ю. Е., 1981; Бондарь Г. В. и соавт., 1993; Вагнер Е.А. и соавт., 1998; Киладзе М. А., 1995; Кролевец И. П. и соавт., 1994; Петерсон Б. Е., 1962; Черноусов А. Ф., 2000) и приводящая к смерти 2571% больных (Казанский В. И., Клименко Г. А. и.соавт, 1994; Петерсон Б. Е., 1972; Страданко Е. Ф., 1980; Черноусов А. Ф. и соавт., 1995; М. Inberg et al., 2001; Lortat — Jacob J., 1995).

Резекция проксимального отдела желудка ведет к разрушению кардии, регулирующей поступление пищи из пищевода в желудок и предотвращающей попадание кислого содержимого на слизистую пищевода.

В отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием рефлюкс-эзофагита, рубцового стеноза анастомоза. По литературным данным, рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка встречается в 13 — 73% случаев (Мазурин И. С, 1990; Саввин Ю. Н., 2001; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1987; Welvaart К., Zwaveling А., 2002; Molina I. et al., 2003; Huseman В. et al., 1999). Стеноз анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается от единичных случаев до 50 — 60% (Казанский В. И., 1985; Петерсон Б. Е., 1972; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1988; Beker Y., 1994; К. N. Nakajama К., 2002; Pacelli F.,et. al., 1999).

Таким образом, несостоятельность швов пищеводно-желудоч-ных анастомозов, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья довольно часто сопровождают проксимальную резекцию желудка, а существующие методики не всегда надежно предупреждают их возникновение. Вместе с тем существующие методики, согласно литературным данным, уменьшают ряд послеоперационных осложнений, но до конца не решают проблему в целом.

Поэтому, проблема разработки такой методики формирования пищеводно-желудочного анастомоза, которая позволит избежать или

уменьшить число осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода, является актуальной.

Разработать и обосновать в условиях эксперимента новый способ проксимальной резекции желудка: с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений:

1. Разработать способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра..

2. Обосновать возможность использования серозно-мышечно-подслизистого футляра в формировании пищеводно-желудочного анастомоза.

3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию резецированного желудка.

4. Изучить процессы заживления пищеводно-желудочного анастомоза, выявить особенности приживления серозно-мышечно-подслизистого футляра к пищеводу в различные сроки после операции.

5. Внедрить в клиническую практику предложенный способ резекции и дать практические рекомендации.

Научная новизна исследования.

Разработан новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Дано ана-томо-физиологическое, экспериментальное обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра. Изучена патоморфоло-гическая картина зоны срастания серозно-мышечно-подслизистого футляра с пищеводом. Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной резекции желудка.

Основные положения, выносимые на защиту.

Разработанный способ проксимальной резекции желудка предотвращает развитие кровотечения и несостоятельности пищеводно-

желудочного анастомоза. Использование серозно-мышечно-подслизи-стого футляра способствует не только сохранению моторно-эвакуаторной функции, но и восстановление её в различные сроки после операции, предотвращению развития таких осложнений как реф-люкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья. Данная методика технически проста, менее травматична, дает лучшие функциональные результаты в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы.

Предложен новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.

Разработанный способ проксимальной резекции обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает несостоятельность эзофагогаст-роанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения, как в раннем, так и в отдаленном периодах, занимающих одну из основных хирургических проблем заболеваний кардиального отдела желудка.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями на кафедрах госпитальной -хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

1. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Нальчик, 2002г.)

2. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Томск, 2002г.).

3. На 77,78, 79-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2000-2002гг.).

4. На 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (г.Пенза,2002г.).

5. На конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения (г. Астрахань,2002г.).

6. На 4-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2002г.).

7. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Тюмень, 2003г.).

8. На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Махачкала, 2003 г.).

9. На межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, анатомии человека, урологии и нефрологии, инфекционных болезней, медицинской реабилитации ФПО, фармакологии и клинической фармакологии с курсом фитотерапии и клинической аллергологии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004г.).

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Получены рационализаторское предложение №1250, патент на изобретение

№2211670 от 10.09.2003г.

Структура и объем работы.

Обзор литературы существующих модификаций проксимальной резекции желудка, обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка в формировании пищеводно-желудочного анастомоза, описание техники разработанного способа резекции желудка, результаты проведенных в эксперименте функциональных и морфологических исследований на животных, а также отра-

ботка техники операции на трупах людей, составляют содержание данной работы.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 188 отечественных и 53 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 3 таблицами, 2 графиками и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Эксперименты проведены на 21 беспородной собаке обоего пола с массой 8-15кг, в возрасте от 1 до 5 лет, которым произведена проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка (табл. 1).

Распределение животных по срокам наблюдения.

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ Всего

1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. мес. 3 мес. 6 мес. 1 год

Кол-во операций 2 2 2 3 3 3 3 3 21

№№ опытов Опыт 8Д0 Эпыт 10,14 Эпьгг 9,17 Опыт 3.16Д1 Опыт 1,4,19 Опыт 6,11,13 Опыт 2,12,18 Опыт 5,7,15 /

Экспериментальные исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и соответствовали базисным нормативным рекомендациям комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациям ВОЗ.

Животные в течение 7 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации. В качестве премедикации применяли 0,5-2,5% раствора аминазина, 0,5-1% раствора димедрола, 0,5-0,1% раствора атропина. Через 20 минут внутривенно вводился тиопентал натрия 1%-1,0 на 1 кг массы тела. После интубации трахеи продолжали наркоз эфирно-кислородной смесью с помощью аппарата «Полинаркон-2».

Производилась срединная лапаротомия. Проксимальная резекция желудка производилась предложенным нами способом (патент на

изобретение № 2211670). Порциально мобилизированы тело желудка, кардиальная часть, абдоминальный отдел пищевода (Рис.1).

Рис.1. Мобилизация тела желудка, кардиальной части, абдоминального

На уровне средней трети тела желудка в косом направлении-производится циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизи-стого слоя ниже первоначального разреза на протяжении 2см с последующим наложением гофрирующих швов кетгутовой нитью на слизистую желудка, как передней стенки, так и задней стенки таким образом, чтобы диаметр культи желудка соответствовал диаметру пищевода (Рис.2-3).

Рис.2. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя

Рис.3. Наложение гофрирующих швов на слизистую оболочку желудка. Проксимальнее линии гофрирующих швов производилось отсечение оставшейся части желудка. Первый ряд швов наложен «конец в конец» между слизистыми желудка и пищевода (Рис.4).

Рис.4. Наложение первого ряда швов «конец в конец» между слизистыми желудка и пищевода. Затем первый ряд швов анастомоза укрывался заранее подготовленным серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка (Рис.5).

Рис.5. Укрытие первого ряда швов серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка.

Во всех случаях операция заканчивалась введением в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина — 80,0мл.

Брюшная полость зашивалась наглухо, без дополнительного дренирования. Животные переводились в клетку после выхода из состояния наркоза и восстановления спонтанного дыхания.

В послеоперационном периоде в сроке от 1 дня до 12 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище, дефицит массы тела.

Моторно-эвакуаторная функция культи желудка изучалась с помощью проведения контрастной рентгеноскопии желудка и электро-гастрографического исследования сформированного пищеводно-желудочного соустья.

Рентгеноскопические исследования, с целью изучения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в сроки 1,7,14 суток, 1,3,6,12 месяцев проводились в горизонтальном положении животного на животе и вертикальном положении на аппарате «General Electric» при напряжении тока 100 кВ, силе тока 1,51 мА, фокусном расстоянии 1 м. Все R-исследования проводились под внутривенным наркозом. Контрастная масса в пищевод вводилась через зонд. Рентгеноскопия проводилась в течении 2,5-3,0 часов в зависимости от скорости опорожнения желудка. Изучалась в динамике поступление контраста в желудок, положение и форма оперированного желудка, расположение складок, время начала, характер эвакуации и длительность эвакуации желудочного содержимого, наличие или отсутствие рефлюкса.

Электрогастрографическое исследование сформированного соустья проводилось у пяти собак с помощью аппарата «ЭГС — 4М». Для этого использовался изолированный тонкий электрод, который укреплялся в серозно-мышечно-подслизистом футляре анастомоза. Дис-тальный конец электрода выводился из брюшной полости через небольшой прокол передней брюшной стенки в тоннель подкожной клетчатки и фиксировался узловыми швами. Для снятия потенциалов индифферентный электрод инъекционным путем вводился под кожу задней конечности животного. Полученные результаты оценивались по частотным и амплитудным показателям: выбирался типичный фрагмент гастрограммы длинной 10-15 см; по пикам определялось количество амплитуд; измерялась каждая амплитуда этого отрезка и суммировалась длина всех амплитуд; определяли среднюю величину одной

амплитуды с калибровочной величиной (заведомо известная величина напряжения) и определяли величину биоэлектрических потенциалов серозно-мышечно-подслизистого футляра анастомоза. Ритм сокращений определяли по количеству верхушек положительных фаз в одну минуту.

По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра исследуемых органов. При этом обращалось внимание на наличие выпота, воспалительного и спаечного процесса. Описывалась макроскопическая картина органов: цвет, блеск, наличие фибринозного налета на зоне анастомоза, взаимоотношение органов между собой. Учитывалось приживление серозно-мышечно-подслизистого футляра к пищеводу.

Для проведения макро- и микроскопических исследований животные выводились из опыта внутриплевральным введением 10-15 мл 10% раствора тиопентала натрия. Визуально оценивалось выраженность спаечного процесса в брюшной полости, внешний вид сформированного анастомоза, культи желудка. Выделялся органокомплекс (средняя и нижняя треть пищевода, культя желудка и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки). Проводилась макрофотосъемка препарата. Полученный макропрепарат рассекался по малой кривизне желудка, при этом оценивалось состояние складок слизистой, сформированного соустья, его проходимости.

Другие публикации:  Чем вылечить эрозивный гастрит

С целью оценки арефлюксной функции анастомоза использовался метод ретроградной пневмопрессии извлеченного желудочно-пищеводного комплекса. Для этого в культю желудка через двенадцатиперстную кишку вводилась резиновая трубка, вокруг которой на уровне пилорического отдела плотно завязывалась лигатура. К другому концу трубки присоединялся пружинный манометр аппарата Рива-Роччи для регистрации создаваемого внутрижелудочного давления. При раздувании желудок приобретает яйцевидную форму. Продолжающееся нагнетание воздуха сопровождалось периодическим выбросом его в пищевод, при этом регистрировалось внутрижелудочное давление.

Исследование механической прочности сформированного анастомоза производилось методом пневмокомпрессии, аппаратом Рива-Рочи. Для чего в культю желудка вводилась резиновая трубка, вокруг которой на уровне пилорического отдела плотно завязывалась лигатура, а также канюлировался абдоминальный отдел пищевода, после этого канюлю соединяли с пневматическим нагнетателем и монитором. Подготовленный таким образом препарат желудка опускался на дно сосуда с водой, и в его просвет нагнетали воздух. По мере появления

пузырьков воздуха из линии анастомоза фиксировали на манометре давление, измеряемое в мм. рт. ст. Полученные результаты сравнивались с исходным физиологическим давлением в желудке.

Для посмертной ангиографии использовалась контрастная масса Гауха, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции. Контрастная масса вводилась в селезеночную артерию под давлением 60-80 мм. рт. ст. с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, манометра и резиновой груши. После окончания наливки сосуды перевязывались, и препарат укладывался на заряженную кассету, после этого проводилась рентгенография. Для этого использовался аппарат «Арман-2» при напряжении 75 кВ, силе тока — 18 мА, экспозиции — 1 секунда.

Процессы заживления анастомоза, репаративная регенерация изучалась с помощью гистологических исследований. Препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Для изучения реиннервации производилась импрегнация по Гольджи в модификации Бюбенета.

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов наблюдения производилась по методу В.К. Кузнецова (1975) на компьютере IBM — Р-Ш, программами StatWin (ver.5.1) и Microsoft Excel (ver. 10.2701). Достоверными считались результаты при Р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение результатов эксперимента в сроки от 1 суток до 12 месяцев показало, что в основном все собаки перенесли операцию хорошо. Погибла 1 собака от двухстороннего пневмоторакса на первые сутки после операции (опыт №8), у одной собаки (опыт №14) на 8 сутки развилась двусторонняя пневмония. После проведения комплексной противовоспалительной терапии: антибактериальной, инфу-зионно-дезинтоксикационной терапии к 20 суткам, состояние улучшилось, явления пневмонии разрешились, наступило выздоровление. У двух собак (опыт №2,4) отмечалось нагноение послеоперационной раны. После проведенного консервативного лечения рана очистилась и зажила вторичным натяжением. У остальных собак послеоперационный период протекал гладко.

Проведенные рентгеноскопические исследования в сроки: 1,7,14 суток, 1,3,6 и 12 месяцев свидетельствуют о том, пищевод не расширен, свободно проходим, складки продольные, отмечается порционное поступление бариевой взвеси через анастомоз в культю желудка. Начало эвакуации контраста из желудка на 5-9 минуте, длительность эвакуации 2,5-3 часа. При исследовании в положении Трен-деленбурга во всех наблюдениях гастроэзофагальный рефлекс отсутствовал. Стенозирования и деформации пищеводно-желудочного анастомоза не отмечено во всех наблюдениях.

Исследование моторной функции сформированного эзофагога-строанастомоза изучалось электрогастрографическим методом, проведенным в серии опытов в сроки 1,3,7,14 суток. До операции электрические потенциалы желудка у собак колебались от 0,2-0,3 мВ и биоэлектрическим ритмом 3,0-4,0 зубцов в единицу времени. Начиная с первых часов после операции, наступало его замедление. Наибольшее снижение бионапряжения (до 0,08-0,13 мВ) отмечалось через 30 минут после операции. Начиная с 3 суток, ритм биопотенциалов возрастал и составил в среднем 3,5 зубцов в минуту, с повышением величины амплитуды до 0,1-0,2 мВ. Начиная с 7 суток после операции, отмечена нормализация величины амплитуды на цифрах 0,11-0,21 мВ с ритмом 3,0-4,5 в минуту, что характеризовалось началом восстановления моторной и эвакуаторной функции желудка. К 14 суткам продолжилось повышение величины амплитуды до 0,14-0,23 мВ и ритма колебаний биопотенциалов до 2,5-4,0 в 1 минуту. Данные электрогастрографиче-ских исследований соответствовали проведенным в эти сроки рентгенологическим исследованиям.

Таким образом, проведенные рентгенологические и электрога-стрографические исследования моторно-эвакуаторной функции после резекции желудка, позволяют считать эту операцию патогенетически обоснованной, не вызывающей моторно-эвакуаторных расстройств, способствующей уменьшению развития таких осложнений, как гастроэзофагальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья.

Морфологические исследования в различные сроки после операции показали, что во всех случаях признаков воспаления в брюшной полости нет. Спаечного процесса, деформаций, несостоятельности швов в области анастомоза не отмечено. Анастомоз в брюшной полости расположен в косом направлении. Пищевод не расширен, выраженных явлений воспаления париетальной и висцеральной брюшины не отмечено. Кровоизлияния в стенку желудка регистрировались на 1,3,5 сутки после операции, на 7,14,30 сутки, 3,6 и 12 месяцев кровоизлия-

ний в стенку желудка не отмечалось. При фронтальном разрезе препарата желудка с пищеводом в первые сутки в области анастомоза складки слизистой отечные, радиарно сходящиеся к анастомозу, видны множественные геморрагии в слизистой желудка и пищевода. При рассечении стенки анастомоза видна четкая граница между серозно-мышечно-подслизистым футляром и пищеводом. Определяется округлой формы анастомоз с отверстием до 1,5 см, вокруг циркулярный валик тканей толщиной до 0,8 см. в последующем циркулярный валик тканей постепенно уплощается и в сроки 3,6,12 месяцев составляет до 0,5 см.

При микроскопическом исследовании выявлено, что на 1-7 сутки после операции отмечаются признаки воспаления, которые характеризуются разрыхлением структур всех слоев стенок пищевода и желудка, интерстициальным отеком, лейкоцитарной инфильтрацией и образованием геморрагий и гематом в области анастомоза, нарушению железистого аппарата. Деваскуляризация и деиннервация в период проведения оперативного вмешательства приводит к процессам воспаления и некроза, что отчетливо выявляется на микропрепаратах.

Период с 14 суток до 1 месяца характеризуется начальными процессами регенерации, частичным восстановлением сосудистых звеньев — первично, снижением отека и началу восстановления структур стенок органов — вторично.

К 3-му месяцу после операции регенеративные процессы находятся в активной фазе. Структуры слизистой оболочки, подслизистой основы оперированной зоны почти восстановлены. Мышечные пучки серозно-мышечной «муфты» компактны, располагаются упорядочен-ио. Межмышечные пространства практически отсутствуют. Отмечается новообразование сосудов и регенерирующих нервных ганглиев и нервных стволов.

В отдаленные сроки (6 месяцев, 1 год) наблюдается полное восстановление структур стенки пищевода и желудка. В зоне анастомоза отмечается пограничная линия, разделяющая эпителиальный и подэ-пителиальные слои слизистой друг от друга и состоящая из переплетений коллагеновых и эластических волокон. Железистые структуры, сохранены.

Мышечные оболочки пищевода и желудка в зоне анастомоза формируют единое целое звено — в виде двухслойной манжеты. Их плотные соединения, особенно на их краевых участках, позволяют предполагать образование искусственного «сфинктера», имеющего вид «муфты», окружающей зону анастомоза. Сосуды и нервы в эти

сроки образуют обширные сплетения этой зоны, прорастают через все слои, что определяет функциональную адаптацию анастомоза в целом.

Посмертные ангиографические исследования в сроки 5,7,14,30 суток, 3,6 месяцев и 1 год после операции выявили, что на 7 сутки после операции в зоне анастомоза имеет место прорастание сосудов се-розно-мышечно-подслизистого футляра в стенку пищевода. В последующие сроки, начиная с 14 суток после операции, зона анастомоза обильно кровоснабжается, при контрастировании видны сосудистые анастомозы между серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка и стенкой пищевода, что свидетельствует о благоприятных условиях приживления тканей в области анастомоза.

Полученные данные ангиографических исследований показали, что укрытие эзофагогастроанастомоза серозно-мышечно-подслизи-стым футлярам приводит к улучшению кровообращения в зоне соустья в течение первых месяцев послеоперационного периода, что приводит к реваскуляризации анастомоза и предотвращает возникновение недостаточности швов. Новообразованные анастомозы функционируют до конца срока наблюдения.

Исследования механической прочности и физической герметичности швов сформированного анастомоза проводились методом пнев-мокомпрессии. Динамика показателей герметичности анастомоза представлена в таблице 2.

Исследование механической прочности анастомоза

Сутки после операции 1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. мес. 3 мес. 6 мес. 1 год

Давле- 52,5±2,5 62,5±2,5 87,5±7,5 115±5 165±15 190±10 210±10 265±15

Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанный и сформированный эзофагогастроанастомоз обладает хорошими репа-ративными свойствами, высокой механической прочностью. Давление, которое выдерживает анастомоз с каждым последующим сроком исследования, особенно в критические дни (5-7 сутки), повышается и в конечном итоге достигает свыше 250 мм рт.ст., этот фактор в последующем играет немаловажную роль в предупреждении несостоятель-

ности эзофагогастроанастомоза. Кроме этого, сравнивая — полученные данные с физиологическим давлением в желудке, которое составляет 2,6-8,6 мм.рт.ст., а при застое повышается до 20 мм.рт.ст., мы можем сказать о достаточной герметичности соустья.

Полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности разработанного анастомоза.

При ретроградной пневмопрессии внутрижелудочное давление составило от 10 до 35 мм.рт.ст. Сравнивания эти данные с физиологическим рефлюксом, который возникает при внутрижелудочном давлении 15 мм.рт.ст. и выше, можно сказать о хороших антирефлюксных свойствах анастомоза (Рис.6).

3 7 14 30 90 365

«^^Помюатели виутрижелудочного давления -Физиологический рефлюкс

Рис.6. Динамика изменений внутрижелудочного давления при ретроградной пневмопрессии.

Таким образом, проведенные морфологические исследования серозно-мышечно-подслизистого футляра в отдаленные сроки после операции, показали полную сохранность его гистологической структуры и возможность использования его в формировании пищеводно-желудочного соустья.

Результаты морфофункциональных исследований желудка у экспериментальных животных после предложенного способа проксимальной резекции желудка, позволяют считать эту операцию патогенетически обоснованной, не вызывающей моторно-эвакуаторных расстройств, препятствующей развитию таких послеоперационных осложнений как кровотечение, несостоятельность анастомоза, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья.

Проведенные экспериментальные исследования обосновали возможность применения данного способа проксимальной резекции желудка в клинике.

1. Разработанный способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра обеспечивает хорошую герметичность эзофагогастроанастомоза, моделирует замыкательную функцию кардии, исключает рубцовый стеноз соустья, развитие рефлюкс-эзофагита, обеспечивает гемостаз зоны анастомоза.

2. Предложенный способ создает лучшие технические условия для проведения проксимальной резекции желудка и наложения эзофа-гогастроанастомоза по сравнению с ранее предложенными методами.

3. Разработанный эзофагогастроанастомоз поддерживает биоэлектрическую активность серозно-мышечно-подслизистого футляра за счет сохранения нервного аппарата подслизистого и мышечного слоев желудка с первых суток после операции, что позволяет добиться порционной эвакуации и уменьшению вероятности рефлюкс-эзофагита.

4. Результаты экспериментальных исследований показали сохранность в отдаленные сроки после операции формы и тканевых структур эзофагогастроанастомоза.

5. Полученные морфологические данные свидетельствуют о хороших регенеративных процессах в зоне соустья и серозно-мышечно-подслизистого футляра, обусловленные их реваскуляри-зацией и реиннервацией, сохранением и новообразованием межсосудистых анастомозов и отсутствием процессов фиброзирования.

6. Проведенные исследования обосновали возможность применения данного способа проксимальной резекции желудка в клинике.

1. Показанием к выполнению разработанного способа проксимальной резекции с использованием суживающих швов на слизистую оболочку желудка и последующим укрытием линии швов серозно-мышечно-подслизистым футляром является различные заболевания кардиального отдела желудка.

2. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя должно производиться дистальнее первоначального разреза на протяжении 2,0см, сначала на передней стенке желудка, а затем на задней.

3. Наложение сквозных суживающих швов на слизистую оболочку производят от большой кривизны к малой, сначала на переднюю, затем на заднюю стенку желудка.

4. Диаметр просвета культи желудка должен соответствовать диаметру просвета пищевода. Рекомендуемое количество: по 4-5 швов на переднюю и заднюю стенки.

5. Формирование анастомоза необходимо начинать с наложения первого ряда швов на заднюю, а затем на переднюю губы анастомоза.

6. Наложение второго ряда швов производят между серозно-мышечно-подслизистым футляром и стенкой пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К модификации проксимальной резекции желудка. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, Том ХХШ (XLVЦ). Материалы 78-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. — Астрахань. -2001. — С. 74-75. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).

2. Хирургическое лечение заболеваний кардиального отдела желудка. // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». — Нальчик. — 2002. — С. 87-88. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).

3. Способ проксимальной резекции желудка. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, Том XXIV (ХЬУШ). Материалы 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. — Астрахань. — 2002. — С. 138 — 140. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков)

4. Способ формирования пластического арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка. // Материалы 9-ой научно- практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ. — Пенза. — 2002. -Т.2. — С. 274-276. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).

5. К вопросу о проксимальной резекции желудка. // Материалы региональной научно-практической конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения». — Астрахань. — 2002. — С. 28-31. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).

6. Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка. // Научная молодежь на пороге XXI века.. Материалы второго конгресса молодых ученых. -Томск.- 2002.-С. 51-53.

7. К хирургическому лечению заболеваний кардиального отдела желудка. // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».

— Москва. — 2003. — С. 46-47. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Ку-туков)

8. Пластический эзофагогастроанастомоз при проксимальной резекции желудка. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в абдоминальной хирургии». -Тюмень. — 2003. — С. 67. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).

9. О проксимальной резекции желудка. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния в абдоминальной хирургии». — Махачкала. — 2003: — С.41. (соавт. Г.Д. Одишелашвили,. В.Е. Кутуков).

10. Способ пластического эзофагогастроанастомоза при проксимальной резекции желудка. // Научные труды «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященные 95-летию Почетного председателя Астраханского областного общества хирургов, заслуженному профессору АГМА, д.м.н., проф. А.И. Богатову. — Астрахань.

— 2003. — С. 95 — 98. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).

Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.05.04. Заказ № 927

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, гАстрахань, ул. Бакинская, 121