Противоязвенное лечение желудка

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

  • способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
  • не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
  • эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori — второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и «традиционного» использования в качестве «репаранта» при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

2.7.3. Противоязвенные средства

Язвенная болезнь — изъязвление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Причиной ее является нарушение нервной и гормональной регуляции обмена в слизистой оболочке, выделительной и двигательной активности пищеварительного тракта. К числу факторов, запускающих механизмы развития этого заболевания, относят нервные и физические перегрузки, наследственную предрасположенность, курение и злоупотребление алкоголем, частое употребление грубой и острой пищи или нерегулярное питание и еда всухомятку, а также длительный прием некоторых лекарств (нестероидных противовоспалительных средств, резерпина и кортикостероидов). Значительную роль в возникновении язвенной болезни отводят грамотрицательной бактерии Helicobacter pylori, паразитирующей в поверхностном слое слизистой оболочки. Вызванный ею гастрит сопровождается повышенной секрецией гастрина и соляной кислоты и при хроническом течении может привести к образованию язвы. Последняя проявляется болями в подложечной области, диспепсией (изжога, отрыжка, тошнота и другие нарушения пищеварения), рвотой, желудочно-кишечными кровотечениями. В тяжелых случаях может возникнуть прободение стенки желудка, сопровождающееся резкими («кинжальными») болями в верхней области живота.

Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют различные лекарства, которые подразделяют на две основные группы:

— средства, понижающие секрецию желез желудка (H2антигистаминные средства, ингибиторы протонного насоса, холиноблокаторы, ганглиоблокаторы);
— средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку (гастропротекторы).

Для облегчения симптомов диспепсии при язвенной болезни используют также антациды, о которых мы рассказывали чуть выше.

Основные свойства холино- и ганглиоблокаторов описаны в главе 2.2 «Средства, влияющие на вегетативную нервную систему». Сейчас мы хотим познакомить вас с остальными препаратами, применяемыми при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

H2-антигистаминные средства

Создание Н2-антигистаминных средств считается одним из крупнейших достижений медицины XX века. В 1988 году оно было отмечено Нобелевской премией. Первый препарат этой группы — буримамид получен в 1972 году. Затем появились циметидин (1975 год), ранитидин (1979 год) и фамотидин (1984 год). От препарата к препарату в этом ряду увеличивается сила действия и уменьшается спектр побочных эффектов.

Другие публикации:  Болит левый бок живота понос

Рассказывая об антацидах, мы уже отмечали участие гастрина и гистамина в выработке соляной кислоты желудка. Блокируя H2-рецепторы гистамина и препятствуя, таким образом, их возбуждению, можно снизить выработку соляной кислоты и уменьшить объем желудочного сока.

Таким образом, основной эффект Н2-антигистаминных средств — снижение выделения соляной кислоты и пепсина и, тем самым, «агрессивности» желудочного сока.

С момента своего создания Н2-антигистаминные средства получили статус «золотого стандарта» при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сохранили его вплоть до появления сверхизбирательных антисекреторных средств — ингибиторов протонного насоса. Кроме того, эти препараты применяют при рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера-Эллисона (сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с доброкачественной опухолью клеток поджелудочной железы), диспепсии.

Разумеется, эти средства дают и побочный эффект. При быстром прекращении приема может развиться синдром отмены. Поэтому, перед тем как закончить курс лечения, следует дополнительно проконсультироваться с врачом. Циметидин, помимо антигистаминного действия, препятствует работе мужских половых гормонов (андрогенов), блокируя их рецепторы. У мужчин с этим связана возможная временная импотенция и увеличение молочных желез. Иногда он вызывает изменения со стороны крови, понос, головную боль и другие побочные действия. Циметидин, кроме того, подавляет превращение других лекарственных веществ в печени (биотрансформацию), поэтому препараты, назначаемые на его фоне, будут действовать сильнее и дольше. Менее выраженным побочным действием обладают ранитидин и фамотидин — более поздние представители этого класса лекарств. Ранитидин действует сильнее циметидина в 4-5 раз. Фамотидин, в свою очередь, по противоязвенной активности превосходит ранитидин и способствует не только быстрому заживлению язвы, но и предупреждает ее рецидивы (повторное обострение заболевания).

Поскольку стала известна роль, которую играют Helicobacter pylori в возникновении язвенной болезни, было создано новое лекарство ранитидин висмута цитрат, которое сочетает в себе H2-антигистаминную активность с бактерицидной.

Ингибиторы протонного насоса

В главе 1.3. «Как лекарства лечат . » мы уже упоминали, что одним из возможных механизмов действия лекарств является управление работой клеточных ионных каналов, например, включение или выключение так называемых «ионных насосов». К блокаторам ионных каналов относится новый класс противоязвенных лекарств, первым представителем которого стал омепразол. В данном случае речь идет о протонном насосе, обеспечивающем выход ионов водорода из клетки в полость желудка, где они взаимодействуют с ионами хлора и образуют соляную кислоту. Работает насос только с помощью особого внутриклеточного фермента. Лекарства данного класса необратимо связывают этот фермент, подавляя его активность. В результате блокируется образование соляной кислоты.

Омепразол и другие ингибиторы протонного насоса (ланзопразол, пантопразол) действуют очень избирательно, снижают общий объем желудочного сока, угнетают образование пепсина и, кроме того, обладают гастропротективными свойствами. Они эффективны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном эзофагите (язва пищевода), синдроме Золлингера-Эллисона.

Гастропротекторы

Эти лекарства непосредственно защищают слизистую оболочку желудка от повреждающего воздействия кислот, щелочей, ферментов и других химических или физических факторов. Они помогают ей сохранять структуру и основные функции и предназначены, в основном, для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К таким средствам относятся в первую очередь сукральфат и висмута трикалия дицитрат. Под влиянием соляной кислоты они образуют на поверхности слизистой оболочки и ее изъязвлений механический защитный слой.

Сукральфат — это алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, в кислой среде полимеризующаяся с образованием клейкого вещества, покрывающего язвенную поверхность. Его нельзя принимать вместе с антацидами и средствами, понижающими секрецию соляной кислоты (не будет полимеризации).Висмута трикалия дицитрат представляет собой студнеобразную (коллоидную) суспензию, которая под действием соляной кислоты образует осадок, прилипающий к слизистой оболочке.

Другой тип гастропротекторов — лекарства, повышающие защитную функцию слизистой оболочки и ее способность противостоять повреждению. Так действует, например, синтетическое производное простагландинамизопростол. Простагландины, которые синтезируются в клетках слизистой оболочки, играют важную роль в ее нормальном функционировании. Они повышают регенерацию и устойчивость клеток, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, угнетают выделение соляной кислоты, увеличивают выработку слизи. Наиболее эффективны такие лекарства для профилактики язвенного поражения слизистой оболочки желудка при длительном применении нестероидных противовоспалительных средств. При остром развитии язвенной болезни желудка они заметно уступают другим противоязвенным препаратам. Кроме того, они достаточно часто вызывают понос (диарею), что также ограничивает их применение.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему: Экспериментальное обоснование выбора антиоксидантных препаратов для лечения язвенной болезни желудка

Оглавление диссертации Карташевская, Марина Игоревна :: 0 ::

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

1. Фармакологическое обоснование использования и необходимости подбора антиоксидантных препаратов при язвенной болезни.

1.1. Роль процессов свободно-радикального окисления в патогенезе язвенной болезни.

1.2. Фармакологическая характеристика выбранных антиоксидантных препаратов.

2. Материалы и методы исследования.

3. Сравнение противоязвенного действия эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина на различных моделях язвенного поражения желудка.

3.1. Сравнительное изучение противоязвенного действия антиоксидантных препаратов на моделях острого язвенного поражения желудка.

3.1.1. Исследование противоязвенного действия эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина при спирто-преднизолоновом поражении желудка.

3.1.2. Исследование противоязвенного действия эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина при стрессовом поражении желудка.

3.2. Сравнительное изучение противоязвенного действия антиоксидантных препаратов на моделях субхронического язвенного поражения желудка.

3.2.1. Исследование противоязвенного действия эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина при аспириновом поражении желудка.

3.2.2. Исследование противоязвенного действия эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина при диклофенаковом поражении желудка.

3.3. Сравнительное изучение противоязвенного действия антиоксидантных препаратов на модели хронического (ацетатного) язвенного поражения желудка

4. Сравнение влияния препаратов эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина на функциональные показатели деятельности ЖКТ.

4.1. Сравнительное изучение действия антиоксидантных препаратов на секреторную функцию желудка .;.

4.2. Сравнительное изучение действия антиоксидантных препаратов на моторно-эвакуаторную функцию кишечника

5. Сравнение эффективности комбинированного применения классических противоязвенных средств и антиоксидантных препаратов.

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Карташевская, Марина Игоревна, автореферат

На сегодняшний день проблема лечения язвенной болезни (ЯБ) остается одной из наиболее приоритетных не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом [7, 12, 28, 135]. Доказано, что ЯБ относится к патологии человека, имеющей традиционно широкое распространение среди населения и постоянную тенденцию к росту [7, 54, 56, 75, 79, 83, 138]. Известно, что заболеваемость ЯБ варьирует от 3 до 21% , в различных регионах России и имеется четкая тенденция к увеличению случаев выявления заболевания, а также учащению его рецидивов и смертности [69]. Кроме этого, несомненно, что проблема ЯБ включает не только собственно клиническую, но и социально-экономическую составляющую, связанную с необходимостью больших затрат государственного бюджета, обусловленных лечением больных ЯБ в стационарах и их наблюдением в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений [12, 14, 129]. Общеизвестно, что большее количество больных (более 60%) приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного и социально активного, возраста и, следовательно, неизбежными являются трудопотери, а в ряде случаев дисквалификация и инвалидизация лиц указанной категории. Последнее, в свою очередь, сопряжено как с критическим снижением уровня качества жизни, так и с экономическими потерями для всего общества [7, 83, 108, 138].

Поэтому совершенствование рациональных методических подходов к дальнейшему изучению ЯБ и разработке адекватной тактики ее лечения является одной из насущных и злободневных задач современной медицинской науки и практики [7, 12, 14, 40, 48, 49, 69, 102, 110, ИЗ, 123, 135, 136, 138].

Большая распространенность ЯБ и неудовлетворенность результатами лечения, базирующаяся на подавлении лишь местных факторов язвообразования, таких как ацидопептический фактор и хеликобактериоз, порождают потребность в поиске альтернативных способов лечения, позволяющих оказать воздействие как на местные, так и на общие механизмы ульцерогенеза [12, 14, 16, 28, 42, 69, 93, 123, 135, 136, 142].

Поскольку ЯБ представляет собой многофакторное и гетерогенное заболевание [79, 104, 174, 178], необходимо искать метод воздействия на такое звено патогенеза ЯБ, которое является объединяющим для всех ныне известных теорий развития данного заболевания [4, 42, 87, 112, 142]. По современным представлениям несомненна роль активации СРО [12, 79, 93, 101, 112, 135, 147, 148, 153, 163, 168, 187, 194] як фактора, обеспечивающего реализацию различных патологических воздействий на СОЖ на клеточном и субклеточном уровне [4, 42, 87, 93, 104, 112, 130, 182]. Известно, что нарушение баланса «СРО-АОС» приводит к нарушению гомеостаза, метаболизма и иммунного статуса в ткани желудка, тогда как традиционная противоязвенная терапия не приводит к нормализации данных параметров [7, 42, 101, 106, 112].

Учитывая вышеизложенное, многие экспериментаторы и клиницисты признают перспективным и патогенетически обоснованным применение антиоксидантов в терапии ЯБ [7, 22, 42, 80, 87, 93, 101, 106, 112,130].

Однако, накопленный опыт применения касается различных антиоксидантных препаратов: традиционных и новых, природных и синтетических, отличающихся механизмом и точкой приложения действия в каскаде СРО; фармакокинетическими параметрами, спектром фармакологических эффектов, профилем безопасности и даже составом (моно- и комбинированные препараты). Опыт их применения получен учеными-представителями различных научных школ, в разных странах, в эксперименте (на различных моделях язвенных поражений) и клинике. Данные литературы по вопросам гастропротекторного действия современных антиоксидантов весьма противоречивы. Это объясняется тем, что исследования эффективности антиоксидантов при ЯБ были проведены в разное время года, в разных условиях, разными авторами, как в клинике, так и в эксперименте: на разных моделях с использованием различных показателей для оценки противоязвенной активности этих препаратов [7, 13, 21, 36, 39, 54, 70, 71, 81, 84, 106, 112, 113, 116, 130, 153, 154, 155, 163, 168].

Другие публикации:  Лечение кожа желудка

В литературе имеются малочисленные и противоречивые данные относительно сравнительной эффективности антиоксидантов для лечения ЯБ при постоянно пополняющейся их номенклатуре, а также отсутствуют обобщенные и систематизированные данные по этому вопросу. Поэтому существует необходимость сравнительного изучения в адекватных и идентичных условиях (по единым методикам, на одинаковых моделях, на одних и тех же видах животных, в одном режиме дозирования, в едином хронорежиме, с использованием одинаковых информативных показателей) эксперимента, в соответствии с требованиями доказательной медицины [20, 29, 85, 143, 157, 160], противоязвенной активности современных и перспективных антиоксидантов с последующим анализом полученных данных, что и стало целью нашего исследования и может служить основой для определения тактики рационального выбора антиоксидантов при ЯБ.

Цель и задачи исследования.

Целью данной работы явилось сравнительное изучение эффективности эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина при язвенных поражениях желудка и создание рекомендаций по их рациональному выбору.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: изучить противоязвенную активность эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина при остром, субхроническом и хроническом язвенном поражении желудка в соответствии с требованиями доказательной медицины;

— изучить способность эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина нормализовать баланс «СРО-АОС» в ткани желудка при его остром, субхроническом и хроническом язвенном поражении; сравнить терапевтическое действие эрисод, эмоксипина, ретнола и рутина на различных моделях язвенного поражения желудка по показателям макроскопического и биохимического изучения; провести сравнительное изучение влияния эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина на функциональные показатели деятельности ЖКТ (секреторную функцию желудка и моторную функцию кишечника); провести сравнительное изучение противоязвенного действия комбинаций классического противоявенного препарата ранитидина с антиоксидантными препаратами; сформулировать рекомендации по рациональному выбору антиоксидантных препаратов при язвенных поражениях желудка.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведено экспериментальное сравнительное исследование противоязвенной активности эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина с использованием различных моделей язвенного поражения желудка.

Показано, что противоязвенное действие исследуемых антиоксидантных препаратов обусловлено их способностью эффективно угнетать процессы перекисной деструкции и нормализовать антиоксидантный статус в ткани желудка.

Также впервые проведено сравнительное изучение влияния эрисод, эмоксипина, ретинола и рутина на функциональные показатели ЖКТ.

Установлено, что несмотря на то, что все изученные препараты обладают выраженным антиоксидантным действием, их эффективность при язвенных поражениях желудка отличается. Определены наиболее эффективные препараты на каждой модели экспериментальной язвы, а также препараты, способные влиять на секреторную и моторную функцию ЖКТ, что позволило впервые сформулировать рекомендации по рациональному выбору данных антиоксидантных препаратов при индивидуальной фармакотерапии язвенных поражений желудка.

Кроме этого, впервые экспериментально доказано, что несмотря на отличия в силе противоязвенного действия, все изучаемые препараты достоверно повышают результаты лечения ЯБ при сочетании их с классическими противоязвенными средствами.

Научно-практическая значимость полученных результатов. Полученные данные стали экспериментальным обоснованием целесообразности определения принципов рационального выбора антиоксидантов при язвенных поражениях желудка. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре фармакологии с курсом технологии лекарств факультета послевузовского профессионального образования провизоров ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на IV международном медико-фармацевтическом конгрессе «Лекарства и жизнь» (Киев, 2007), межкафедральном заседании Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2007), межкафедральном заседании Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (М., 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 153 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных экспериментальных исследований, анализа и обобщения полученных результатов, выводов и списка литературы.

Эрадикационная терапия

Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых ­заболеваний.

Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Язвенная болезнь в мире больших цифр

По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. ­pylori.

С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так ­однозначно.

Схемы эрадикационной терапии

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

ОткрытиеHelicobacter pylori

История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком ­желудка.

Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни ­здоровья.

После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ­ждать.

Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное ­выздоровление.

Другие публикации:  Ребенок сильно дышит животом

В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти ­десятилетие.

Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

Противоязвенные лекарственные препараты

Е.Р. ЗАХАРОЧКИНА, к.фарм.н., доцент, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Различные мнения гастроэнтерологов о причинах возникновения язвенной болезни, о предпочтениях в области медикаментозного лечения свидетельствуют о сложности данного заболевания. Сравнение стандартов специализированной помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для взрослых и детей демонстрирует основные подходы в лекарственной терапии для определенных возрастных категорий.

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) классифицированы в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-Х) под кодами К25 и К26 соответственно.

Язва желудка и язва ДПК – хронические рецидивирующие заболевания, протекающие с периодами обострения и ремиссии. Основным признаком является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или ДПК. В патологический процесс могут вовлекаться и другие органы системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Так как механизмы возникновения язв желудка и ДПК во многом схожи, то в России принято говорить о язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК. В механизме развития (патогенезе) язвы желудка и язвы ДПК ведущую роль занимает комплекс расстройств, приводящих к нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочной среды и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и ДПК. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке, желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в ДПК, заброс содержимого ДПК в желудок.

К защитным факторам относят слизь, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой.

Другой важной причиной возникновения язвы желудка является инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Существует к тому же ряд факторов, которые способствуют развитию болезни и ее обострению: длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), повышенная кислотность желудочного сока, наличие хронического гастрита, гастродуоденита, нарушение режима питания, курение, употребление крепких алкогольных напитков, а также некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.), генетическая предрасположенность.

Одним из основных симптомов язвы желудка и язвы ДПК являются болевые ощущения. При язве кардиального отдела желудка, т. е. верхней его части, боли возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка, или в его средней части, – через 1–1,5 часа после еды. Симптомы язвы пилорического канала, т. е. нижней части желудка, и язвы луковицы ДПК характеризуются появлением болей через 2–3 часа после еды, голодными болями, которые возникают натощак и уменьшаются или полностью исчезают после приема пищи, а также ночными болями. Основным симптомом обострения язвы ДПК являются боли в животе, которые могут иррадиировать в поясничный отдел позвоночника, правое подреберье, различные отделы живота.

Помимо болей, при обострении язвенной болезни (ЯБ) отмечаются диспепсические явления: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для ЯБ характерно весенне-осеннее обострение. Среди осложнений заболевания могут быть желудочные кровотечения различной интенсивности, перфорация (прободение) желудка, раковое перерождение и др.

В соответствии со ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздрав России утвердил следующие стандарты в области противоязвенного лечения:

• Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 18 января 2013 г.,
рег. №26592).
• Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. №638н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 22 января 2013 г.,
рег. №26663).

Медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДПК в стандартах специализированной медицинской помощи отражают перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз. Результаты сравнительного анализа лекарственной терапии ЯБЖ и ЯБДПК у взрослых и детей представлены в таблице 1.

В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей можно сделать следующие выводы.

Для противоязвенного лечения у взрослых определены 12 наименований лекарственных препаратов, а у детей – 17 позиций лекарственных препаратов. При этом только 7 наименований препаратов для взрослых и детей совпадают, а именно: алюминия фосфат, фамотидин, омепразол, рабепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, метронидазол.

У взрослых в лечении предусмотрены также ранитидин и противомикробные препараты системного действия (амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин) и тетрациклин (как антибиотик для местного применения – код АТХ D06A).

У детей в стандарте специализированной помощи предусмотрены также пилобакт, пилобакт АМ, сукральфат, тримебутин, дротаверин, домперидон, урсодезоксихолевая кислота, тыквы обыкновенной семян масло, смектит диоктаэдрический, панкреатин.

Интересно обратить внимание на усредненный показатель частоты предоставления – вероятности назначения лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, отвечающих требованиям данной модели, а цифры менее 1 идентичны указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Так, у взрослых 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), производные имидазола (метронидазол).

У детей 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: соединения алюминия (алюминия фосфат), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (висмута трикалия дицитрат, сукральфат).

Кратко остановимся на характеристике основных групп противоязвенных лекарственных препаратов, назначаемых у 100% пациентов согласно стандартам специализированной медицинской помощи, на фоне ассортиментного разнообразия в анатомо-терапевтически-химической классификации (АТХ) (табл. 2).

Таким образом, при ЯБ практически всегда назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока – чаще всего ингибиторы протонного насоса. Лечение ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori, требует использования антибактериальных средств

В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей и перечня ЖНВЛП в РФ на 2012–2013 гг. выявлено следующее:

• из перечня лекарственных препаратов в стандарте для взрослых из 12 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: ранитидин, фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола);
• из перечня лекарственных препаратов в стандарте для детей из 17 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, дротаверин, урсодезоксихолевая кислота, смектит диоктаэдрический, панкреатин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола).

Также интересно отметить, что висмута трикалия дицитрат (A02BX) входит в перечень стратегически значимых ЛС, производство которых должно быть обеспечено на территории России, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 06.07.2010 №1141-р.

Противоязвенные жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты из перечня ЖНВЛП 2012–2013 гг. приведены в таблице 3.

В заключение интересно отметить, что в феврале 2013 г. Российская гастроэнтерологическая ассоциация совместно с профильной комиссией Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология» провела третью Всероссийскую научно-практическую монотематическую конференцию «Желудок-2013. По-прежнему Terra Incognita».