Реабилитация детей при заболеваниях жкт

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях

Автореферат диссертации по медицине на тему Реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Горина Елена Михайловна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2004

Работа выполнена в ГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Усанова Е.П. Научный консультант: кандидат медицинских наук Маткивский Р.А.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.А.Воробьева А.В. Прахов

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава России

на заседании диссертационного совета Д. 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 603605, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 1/10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Поиск путей улучшения состояния здоровья детского населения является ведущим в системе здравоохранения России. Хронические гастроэнтерологические заболевания — одна из наиболее частых форм патологии детского возраста и на современном этапе характеризуются неблагоприятными изменениями. По данным научных исследований, выполненных в различных регионах страны, отмечается высокий уровень ее распространенности, наличие у большинства больных сочетанных поражений разных отлегтов желу-> дочно-кишечного тракта, сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем, увеличение количества детей с тяжелыми формами течения болезней и детской инвалидности, обусловленной патологией органов пищеварения (Волков А.И., Усанова Е.П.,2000; Бережков Л.Ф., 2001; Баранов A.A., Щербаков П.Л., 2002; Шереметьева С.Н., Разживина Г.Н., Маткивский P.A., 2002; Круглова И.В., 2003). По итогам Всероссийской диспансеризации детей 2002 года за последнее десятилетие (1992-2002) заболеваемость органов пищеварения у детей от 0 до 14 лет увеличилась на 77,4%, у подростков 15-17 лет — на 49,7% и занимает 3-4 место в структуре соматических болезней.

Среди причин, оказывающих активное влияние на формирование и про-грессирование заболеваний системы пищеварения у детей, существенное значение приобрели медико-социальные факторы, к числу которых относится доступность и качество медицинской помощи. Организационной формой медицинского обеспечения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе является диспансеризация. Ее эффективность оценивается по критериям, характеризующим степень выраженности клинических проявлений. Однако вне сферы воздействия диспансерного наблюдения остаются последствия болезни, которые изменяют положение ребенка в социуме, создают определенные трудности в присущей для его возраста деятельности, что снижает результативность медицинских мероприятий, способствует формированию затяжного и рецидивирующего течения патологического процесса, не позволяет ребенку в полной мере реализовать свои потребности, неблагоприятно отражается на качестве жизни (Ганчо В.Ю., Гри-

невич В.Б., Гончар H.B. и др., 2002; Новик A.A., Ионова Т.И., Никитина Т.П., 2002; Лильин Е.Т., Ефимов О.И., 2003, KormanM., 1993; Wilhelmsen I., 1995).

Решение проблемы достигается средствами и методами реабилитации, ориентированной на повышение уровня здоровья, «восстановление нарушенных функций и трудоспособности у больных . путем осуществления системы государственных и общественных медицинских, психологических, профессиональных и других социальных мероприятий, направленных на возможно раннее и наиболее эффективное возвращение или включение их в обычные условия жизни и в общественно-полезный труд» (Маккавейский П.А., 2000 г.).

В настоящее время в России сложилась система реабилитации детей-инвалидов. Ее организационно-методическим центром является государственная структура — служба медико-социальной экспертизы. В отношении больных детей, не имеющих статуса инвалида, в литературных источниках имеются немногочисленные сведения об исследованиях, посвященных реабилитации, основанной на оценке последствий хронических заболеваний (в соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений и социальной недостаточности», 1995) направленной на их минимизацию и повышение качества жизни (Ревякина В.А., Бондаренко Е.Б., Аджимамудова И.В. 2001; Шапкина O.A., Окунева O.A., Панина С.П., 2002; Балева JI.C. Лаврентьева Е.Б. 2003; Кондратьева Е.И., Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., 2003; Шилко В.И., Зеленцова В.Л., Попова Н.П., 2003). Сложились определенные предпосылки для ее осуществления в амбулаторно-поликлиничесюих условиях- открыты реабилитационные центры, дневные стационары; в новой структуре детской поликлиники предусмотрено создание отделений восстановительного лечения и медико-социальной службы; в образовательных учреждениях при участии детских поликлиник организуются оздоровительные и реабилитационные центры с целью восстановления здоровья непосредственно по месту обучения детей (Воробьева В.А., Давиденко Р.Л, Жиляева Е.В., 1996; Кабанец. О.В., Усанова Е.П., 1998; Гашкова С.Н., Сорокина Е.А., 2000).

Задача комплексной реабилитации гастроэнтерологических больных перед амбулаторно-поликпинической службой не ставилась. Отсутствуют научные данные по обоснованию ее содержания и оценке эффективности, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель: обосновать и разработать научно-методические подходы к реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в амбулатор-но-поликлинических условиях.

1. Провести анализ деятельности детской поликлиники по организации и содержанию диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения, как основы комплексной реабилитации.

2. Обосновать необходимость реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Разработать комплексную характеристику больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс — реабилитационный статус, которая позволяет определить содержание реабилитации и ее результативность.

4. Оценить эффективность реабилитации у детей с хроническим гастродуоде-нитом по динамике показателей реабилитационного статуса и качества жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диспансеризация больных детей составляет основу реабилитации, по своим качественно-количественным показателям имеет существенные нарушения и требует улучшения методов контроля за ее реализацией.

2. Наличие у детей с хронической патологией органов пищеварения последствий болезни определяет необходимость их комплексной реабилитации, направленной на повышение уровня здоровья и качества жизни.

Впервые у детей с заболеваниями органов пищеварения, не имеющих инвалидность, оценены последствия болезней и доказана необходимость их комплексной реабилитации.

Обоснованы научно-методические подходы к реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях детей с хронической гастроэнтерологической патологией, включающие определение предмета и содержания реабилитации, построение реабилитационных программ, оценку эффективности.

Для осуществления реабилитации доказана необходимость комплексной характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс, отражающая состояние его здоровья во взаимосвязи с факторами окружающей среды.

Выявлена сенситивность при организации реабилитации; установлены сенситивные периоды у детей с хроническим гастродуоденитом после завершения лечения в стационаре.

Полученные данные по состоянию диспансеризации больных детей могут быть использованы органами управления детского здравоохранения для принятия решений по вопросам совершенствования медицинского обслуживания больных детей.

Рекомендована к внедрению методика экспертной оценки диспансеризации бпттьны* детей дпя бопее эффективного осуществления контроля за организацией и качеством диспансеризации.

Для характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс, предложен комплексный критерий, на основе которого строятся типовые и индивидуальные программы реабилитации, отслеживаться эффективность.

Разработана типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом для реализации в условиях амбулаторно-поликлинической помощи.

Практическим врачам предложена образовательная программа «Жить без болей в животе» для детей с хроническим гастродуоденитом по предупреждению

прогрессирования болезни, ориентированная на мотивацию здорового образа жизни ребенка и привитие навыков самоконтроля.

Внедрение результатов исследования:

— Материалы исследования включены в пособие для врачей «Факторы риска формирования инвалидности у детей вследствие хронических заболеваний органов пищеварения», утвержденное Ученым Советом Минздрава России (протокол № 7 от 25.11.02);

— «Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей» утверждена Минздравом Нижегородской области и направлена в учреждения детского здравоохранения г. Нижнего Новгорода, центральные районные больницы Нижегородской области, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области методические рекомендации;

— Образовательная программа «Жить без болей в животе» для подростков с заболеваниями органов пищеварения внедрена в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России, МУЗ детском санатории «Горо-дец», школьном реабилитационном центре МОУ школы № 23, МОУ санаторной школе-интернате № 5 гастроэнтерологического профиля г. Нижнего Новгорода;

— Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи Военного медицинского института ФПС РФ при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»;

— Оценка реабилитационного статуса больного ребенка используется в работе школьных оздоровительно-реабилитационных центрах МОУ школы-интерната № 6 г. Н. Новгорода и МОУ средней школы № 23 г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на VII Международном Конгрессе педиатров России (Москва, 2002 г.), X конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003 г.), Первом Всероссийской Конгрессе «Медицина-детям» (Н. Новгород, 2003 г.), VIII Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2003г.), V-м Славяно-

Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2003г.), IX Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004 г.).

Работа апробирована на заседании Ученого Совета Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России 10.06.2004.

По материалам диссертации имеется 14 публикаций.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы объема и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 171 отечественных и 36 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 8 рисунками и 4 схемами. В приложении представлены образцы разработанных анкет, образовательная программа «Жить без болей в животе», «Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей».

Объем и методы исследования

Работа выполнена в научно-организационном отделе профилактики и реабилитации (руководитель д.м.н., профессор Усанова Е.П) Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии Минздрава России (директор — доктор медицинских наук, профессор Волков А.И.).

Методы и объем проведенных исследований представлены в таблице.

Для анализа качественно-количественных показателей состояния диспансеризации разработали «Анкету участкового педиатра (гастроэнтеролога), осуществляющего диспансеризацию», «Карту экспертной оценки диспансерной помощи больным детям», «Карту оценки реабилитационной помощи ребенку-инвалиду в связи с заболеваниями органов пищеварения».

Изучили базу нормативных документов по организации диспансерного наблюдения за больными детьми. Оценку состояния диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией провели в соответствии с действующими рекомендациями.

Методы и объем исследований

Наименование Число наблюдений

Клинико-лабораторно-инструментальная оценка состояния здоровья детей 200 детей в возрасте 5-12 лет

Метод естественнонаучного наблюдения за состоянием диспансеризации больных детей 263 исследования 220 детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения и 43 детей- инвалидов вследствие гастроэнтерологической патологии

Анкетирование, интервьюирование детей, родителей, участковых педиатров 369 исследований: — 331 ребенок, в том числе 43 ребенка-инвалида; — 30 родителей; — 8 врачей педиатров.

Оценка последствий хронических заболеваний в соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности 96 детей в возрасте 5-12 лет

Ретроспективный анализ формирования последствий заболеваний органов пищеварения 42 ребенка в возрасте 8-16 лет

Оценка реабилитационного статуса 126 детей в возрасте 5-14 лет, в том числе 75 с заболеваниями органов пищеварения

Организационный эксперимент по оценке эффективности реабилитации по показателям реабилитационного статуса и качества жизни основная группа — 14 детей в возрасте 13-14 лет, контрольная — 15 детей 13-14 лет

Определение информативности реабилитационного статуса 86 исследований у 43 детей в возрасте 12-14 лет

Ретроспективный анализ состояния диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией за десятилетний период осуществили в сравнении с данными 1992-1995 г.г. (Татарникова М.А., 1998). Полученные результаты использовали для обоснования реабилитации больных и необходимости оценки реабилитационного статуса — новой комплексной медико-психолого-педагогической характеристики больного ребенка.

Клинико-лабораторно-инструментальная оценка здоровья детей включала соматические, психологические и социальные аспекты здоровья. Анализ распространенности морфофункциональных отклонений и заболеваний провели в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (1995). Структуру последствий заболеваний определили у 138 детей в соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности». Оценили соматометрические и физиометрические показателей в сравнении «Нормативами физического развития школьников г. Нижнего Новгорода и области» (Н.Новгород, 2002).

Показатели психологического статуса исследовали по стандартным методикам совместно с неврологом, к.м.н. Разживиной Г.Н. (Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России) и психологом высшей категории Рязановой Е.П. (МОУ общеобразовательная школа № 23 Советского района г.Н.Новгорода). Социальную характеристику ребенка изучили методом анкетирования и интервьюирования по специально разработанной анкете.

Провели организационный эксперимент по оценке эффективности реабилитации больных детей в общеобразовательных школах г.Н.Новгорода (№ 23, 24, 187), медицинское обеспечение которых организовано территориальной детской поликлиникой (№ 48). Методом копия-пара отобрали 2 группы детей в возрасте 13-14 лет, имеющих хронический гастродуоденит.

Качество жизни определили по стандартному международному опроснику «SF-36» («Health Status Survey»). Анализ его показателей провели совместно с к.м.н. Рычковой C.B., главным детским реабилитологом г. Санкт-Петербурга, доцентом кафедры педиатрии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Для ретроспективного анализа формирования последствий заболеваний использовали метод структурированного телефонного интервьюирования детей с хроническим гастродуоденитом в разные сроки после выписки из стационара (1, 2, 3,4 месяца).

Сформировали базу данных, статистическую обработку полученных результатов провели методами параметрического и непараметрического анализа с иг-пользованием стандартного пакета прикладных статистических программ.

В настоящее время сложились предпосылки для оказания комплексной реабилитационной помощи больным детям на амбулаторно-поликлиническом этапе, направленной на коррекцию имеющихся у ребенка нарушений в состоянии здоровья, восстановление и развитие его способностей к бытовой, возрастно-средовой и учебной деятельности. Ее медицинской основой является диспансеризация.

Анализ состояния диспансеризации выявил, что в установленные сроки осмотрены педиатром или гастроэнтерологом 16,4% стоящих на диспансерном учете детей (Рис.).

■ сделано 13 не сделано

Рис. Состояние диспансеризации в 1999-2000 гг.

Инструментальные методы обследований диспансерной группы были проведены у 12,5% — 32,4% нуждающихся, лабораторные исследования — у 40% — 57,1% пациентов. Полный курс противорецидивного лечения получили 46,7% диспансерных больных, санаторно-курортное лечение — 10,9% детей с патологией органов пищеварения. Сопоставление средних групповых показателей полноты обследования больных и детей-инвалидов вследствие тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта показало необходимость улучшения качества диспансерного наблюдения детей обеих категорий.

Другие публикации:  Воспаление толстой кишки на латыни

Выявленные нарушения в проведении диспансеризации гастроэнтерологических больных определили низкий уровень ее эффективности. За два года наблюдения отмечено утяжеление и обострение течения основного заболевания у 53,6% диспансерных больных.

Сравнительная оценка состояния диспансеризации детей с хронической патологией органов пищеварения за десятилетний период не обнаружила существенных различий.

Анализ причин сложившейся ситуации по диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения выявил низкую медицинскую активность родителей, обусловленную недостаточной их грамотностью в вопросах профилактики прогрессирования и прогноза течения заболевания системы пищеварения; слабое материально-техническое оснащение детских поликлиник, которое не позволяет проводить на современном уровне диагностику и восстановительное лечение; недостаточное обеспечение врачей методической литературой, а также отсутствие унифицированной методики оценки показателей диспансеризации. В связи с чем для организаторов детского здравоохранения разработали методические рекомендации по экспертной оценки качественно-количественных показателей диспансеризации больных детей, которые позволят повысить качество и эффективность ее проведения.

Для обоснования комплексной реабилитации провели специальное клини-ко-лабораторно-инструментальное и психолого-иедагогическое обследование детей. Из числа осмотренных у большинства были установлены нарушения и за-

болевания со стороны нервной системы (у 80,0%), опорно-двигательного аппарата (у 76,0%), зубочелюстной системы (у 63,5%), в меньшей степени — хронические заболевания органов пищеварения (у 38,0%), функциональные изменения сердечно-сосудистой (у 35,5%), эндокринной (у 23,0%) систем, аллергологиче-ского статуса (у 19,5%), кожи и подкожно-жировой клетчатки (у 16,0%), мочевы-водящей системы (у 7,5%). Состояние резистентности организма оценили по острой заболеваемости как хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное соответственно у 23,5%, 63% и 13,5% обследованных. Последние 2 группы рассматривали как детей со сниженной резистентностью — 76,5%.

По показателям морфофункционального развития нормальное физическое развитие имели 51,0% детей, группу риска — 36,0%, отклонения — 13,0%, дисгармоничное развитие — 72% обследованных. Нарушение темпов биологического развития отмечено у 30% детей.

Оценили состояние внутренней среды организма по показателям периферической крови, мочи, гуморального иммунитета и адаптивности функционирования систем организма (Аболенская A.B., 1996). Выявили изменения показателей периферической крови у 59,4%, мочи — у 53,8%, гуморального иммунитета -у 47,0% детей. Установили пониженную антиоксидантную защиту организма у 70,0% осмотренных. Признаки эндогенной интоксикации имели 96% обследованных. Адаптивность сердечно-сосудистой системы по индексу функционального напряжения была снижена у 43,0% детей.

Характеристику соматического состояния здоровья ребенка дополнили данными психологического тестирования и оценки социального статуса. Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне невротизации у 48,4% обследованных и нарушениях функционального состояния нервной системы у 44,2%. Данные социально-гигиенического анкетирования позволили отнести к группам социального риска практически половину опрошенных.

Выявленные отклонения в состоянии здоровья сформировали различные последствия у 96% осмотренных детей. Нарушения имели 92% обследованных, среди которых ведущими были висцеральные, метаболические нарушения и рас-

стройства питания, двигательные и психологические нарушения. Нарушения формируют ограничения жизнедеятельности, которые были выявлены у 58,7% детей; в 72,2% случаев они были связаны с заболеваниями органов пищеварения. Среди них основными были: снижение способности: к повседневной деятельности, передвижению, обучению, профессиональной подготовке. Дети с ограничениями жизнедеятельности не могли вести привычный для них образ жизни, в частности, имели ограничения в питании, более низкую успеваемость вследствие повышенной утомляемости и заболеваемости, были вынуждены отказаться от внеклассных занятий в кружках, секциях; имели ограничения в выборе формы и места отдыха в период каникул, обычного выремяпровождения (дискотеки, экскурсии, туризм). Это обосновывает необходимость реабилитации, направленной на минимизацию последствий болезни и повышение качества жизни. В амбула-торно-поликлинических условиях реабилитация больных детей может осуществляться в соответствии со схемой 1. Предметом реабилитации являются последствия болезни. Содержание реабилитации реализуется через реабилитационные программы. Выделяются оптимальные сроки реабилитации, определяются критерии ее эффективности.

Для обоснования необходимости и характера реабилитационных воздействий разработали комплексную характеристику больного ребенка — реабилитационный статус (РС). Это состояние здоровья ребенка и взаимоотношений «индивид — среда», устанавливающее новые способы существования больного в привычной для него среде и деятельности; отражает характеристику личности, сформировавшуюся после лечения острого процесса и обусловленную последствиями заболевания. В показатели РС включены изменения, произошедшие в результате болезни в физическом, психическом и социальном аспектах здоровья больного ребенка во взаимосвязи с факторами окружающей среды.

В качестве составляющих блоков показателей РС предложили: клинико-реабилитационный диагноз, морфофункциональное развитие, характеристику психологического и социального статуса ребенка. Внутри каждого блока набор показателей и взаимосвязей может быть разным в зависимости от нозологических

Оценка последствий болезни Нарушения Диспансеризация

Ограничения жизнедеятельности Реабилитация

Медицинская реабилитация Психологическая реабилитация

Определение потребности и характера реабилитации Оценка реабилитационного статуса больного

Педагогическая реабилитация Социальная реабилитация

Содержание реабилитации Реабилитационная программа Субъектный подход

Первый, второй месяц после выписки из стационара Снижение последствий болезни, повышение уровня здоровья, восстановление способностей

Оптимальные сроки реабилитации Сенситивные периоды

Эффективность реабилитации Динамика показателей реабилитационного статуса и качества жизни

Схема 1. Реабилитация больного ребенка в амбулаторно-поликлинических

Дня дртрй с хроническими заболеваниями органов пищеварения оценили РС по показателям, представленным на схеме 2.Дия практического применения РС помимо качественной его характеристики ввели количественную оценку в целом и его составляющих. Величина РС колеблется от 0 до 100 баллов и характеризует соответственно самый низкий и самый высокий его уровень. Чем выше значение РС, тем хуже комплексная характеристика больного и выше потребность в реабилитационных воздействиях.

Содержание реабилитационных программ строится на принципах объектных и субъектных подходов к реабилитации. Первый предполагает изменение личностных характеристик самого ребенка посредством медико-психолого-педагогических воздействий; является в настоящее время общепринятым, опирается на действующую «Номенклатуру нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности». Второй предусматривает трансформацию привычной среды жизнедеятельности и социального окружения детей, методической основой его является утвержденная резолюцией 54.21 ВОЗ 22 мая 2001 г. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Разработали типовую реабилитационную программу для детей с хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии. При построении программы использовали индивидуальные и групповые значения реабилитационного статуса больных детей. В соответствии с содержанием программы участниками реабилитационного процесса стали медицинские работники, педагоги, психологи, социальный педагог, ребенок и родители.

Ретроспективный анализ формирования последствий болезни у детей с хроническим гастродуоденитом после выписки из стационара позволил установить сенситивные периоды, ближайший из которых для детей с данной патологией приходится на первый и второй месяц после выписки из стационара.

Эффективность реабилитации в условиях организационного эксперимента оценили по динамике показателей реабилитационного статуса и качества жизни. У детей основной группы отмечено достоверное снижение среднего значения РС

Клинико-реабилитационный Морфофункциональное Психологическая Социальная

диагноз развитие характеристика характеристика

показатели связи показатели связи показатели связи показатели связи

• группа дис- • последствия • уровень • физичес- • тип высшей • умственная • полнота • медицин-

пансерного заболеваний. физическо- кая работо- нервной дея- работоспо- семьи; ская актив-

учета; го разви- способность тельности; собность; • жилищно- ность;

• заболевания тия; • физичес- • акцентуа- • успешность коммуналь- • уровень

органов пище- • гармо- кая вынос- ции характе- обучения; ные условия; социаль-

варения; ничность ливость. ра; • личностная • материаль- ных притя-

• нагружен- физичес- • невротичес- тревожность; ная обеспе- зании;

ность по кого разви- кие реакции; • коммуни- ченность; • типовое

хроническим тия; • внутренняя кативность. • образова- семейное

заболеваниям; • биологи- модель бо- тельный уро- состояние.

• уровень ре- ческий лезни. вень родите-

зистентности. возраст. лей.

Объектный подход к реабилитации (изменение личностных характеристик самого ребенка)

Субъектный подход к реабилитации

(изменение характеристик привычной среды жизнедеятельности и социального ожидания)

Схема 2. Составляющие реабилитационного статуса больного с заболеваниями органов пищеварения

в 1,8 раза (по показателям клинико-реабилитационного диагноза в 2,2 раза, мор-фофункционального развития в 2,4 раза, психологической характеристики в 2,1 раза).

Снижение РС по клинико-реабилитационному диагнозу связано с уменьшением выраженности последствий хронических заболеваний. Показатели РС в контрольной группе существенно не изменились.

В процессе реабилитации благоприятные изменения РС у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек, что можно объяснить половым диморфизмом данной возрастной группы, а при организации реябичитяпии рекомендовать использовать тендерный подход.

Результаты выполненного исследования позволяют сформулировать тактику врача амбулаторно-поликлинического звена при организации реабилитации больных детей: выделение контингента детей, имеющих последствия заболеваний и нуждающихся в проведении реабилитации; определение потребности больного ребенка в медицинских, психологических, педагогических и социальных услугах на основе качественно-количественных показателей реабилитацион-

ного статуса; разработка и реализация индивидуальной программы реабилитации; оценка эффективности реабилитации.

Реализация предложенных научно-методических подходов к реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения позволяет с современных позиций оптимизировать медицинскую помощь данному контингенту больных на этапе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

1. Результаты клинико-лабораторно-инструментального и социально-психологического обследования показали, что большинство больных детей имеют последствия заболеваний, классифицируемые по «Международной номенклатуре нарушений, ограничений и социальной недостаточности» в виде нарушений — 92% (висцеральные, метаболические и расстройства питания — 34,0%, двигательные — 22,9%, психологические — 14,6% и др.) и ограничений жизнедеятельности — 58,7% (снижение способности к повседневной деятельности — 37,0%, физической нагрузке — 35,2%, к обучению и профессиональной подготовке — 22,2% и др.), которые являются основанием для проведения комплексной реабилитации.

2. Основу реабилитации больных детей в амбулаторно-поликлинических условиях составляет диспансеризация, ориентированная на снижение выраженности клинических проявлений болезни. Выявлены нарушения в проведении диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией: недостаточная чертоги врачебных осмотров (16,4%); неполный объем лабора торно-инструментального обследования (12,5% -57,1%); низкий охват наблюдаемых противорецидивным (46,7%) и санаторным лечением (10,9%). Предложенная методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации направлена на совершенствование и усиления контроля за осуществлением диспансеризации больных детей.

3. Научные основы реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях базируются на концепции последствий заболеваний, направлены на различные аспекты здоровья ребенка (со-

матическое, психическое и социальное), реализуются через объектно- субъектные походы к разработке реабилитационных программ, предусматривают использование в реабилитационном процессе сенситивных периодов и тендерных особенностей.

4. Для включения больного ребенка в реабилитационный процесс необходима комплексная характеристика здоровья — реабилитационный статус, отражающий уровень соматического, психического и социального здоровья во взаимосвязи с факторами окружающей среды. Его качественно-количественные пока-загели позволяют определить потребность больного в реабилитации и ее видах, строить программы реабилитации, оценивать эффективность.

5. Реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом, построенная на основе предложенных научно-методических подходов, показала высокую эффективность по динамике показателей реабилитационного статуса (достоверное снижение общего уровня с 51,3+1,95 до 28,8±2,09) и качества жизни (существенное повышение общего уровня с 66,5± 2,64 до 73,1±4,01). Значительное снижение РС по показателям «клинико-реабилитационного диагноза (с 55,7±2,40 до 25,2±2,73) доказывает целесообразность предложенной программы реабилитации для улучшения соматического аспекта здоровья детей с данной патологией.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Разработанная методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией позволяет организаторам детского здравоохранения оценить состояние диспансеризации и разработать предложения по ее совершенствованию.

2. Введение в реабилитационный процесс новой характеристики больного -реабилитационного статуса — дает возможность врачу определить потребность ребенка в реабилитации, оптимизировать индивидуальные и групповые программы, оценить эффективность реабилитационных воздействий.

3. Образовательная программа «Жить без болей в животе» может быть использована врачом для повышения медицинской активности семьи, формирование ак-

тивной позиции ребенка в отношении собственного здоровья, навыков самоконтроля, в том числе как элемент индивидуальной программы реабилитации.

4. Тактика врача по проведению реабилитации больных детей предусматривает: выделение контингента детей, нуждающихся в реабилитации; оценку потребностей больного ребенка в медицинских, психологических, педагогических и социальных услугах на основе качественно-количественных показателей реабилитационного статуса; разработку и реализацию типовой и индивидуальных программ реабилитации с учетом уровней реабилитационного статуса и его составляющих; оценку эффективности реабилитации по показателям реабилитационного статуса и качества жизни.

5. При планировании и реализации реабилитационного процесса следует учитывать наличие сенситивных периодов и осуществлять тендерный подход.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе (в соавг. с Усановой Е.П.) // Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и репродуктологии: Сборник научных работ под редакцией д.м.н., профессора А.В.Прахова, д.м.н., профессора С.Б.Артифексова. — Н.Новгород: Издательство «Николаев Ю.А», 2002. — С. 25-27.

2. Оценка родителями медико-психологической и социальной помощи детям-инвалидам вследствие заболеваний органов пищеварения в условиях ами^-латорно-поликлинической службы (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A., Шереметьевой С.Н.) // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». — М., 2002. — С. 306.

3. Реабилитационный статус — критерий эффективности реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003 — № 1. -С. 87-88.

4. Целевая образовательная программа в комплексной реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Вопросы современной педиатрии, 2003. — Том 2. — Приложение 1. — С.89.

5. Оценка реабилитационного статуса как основа формирования индивидуальной программы реабилитации детей с патологией органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2003. — №2. — С. 106.

6. Использование реабилитационного статуса при построении индивидуальных программ для повышения качества жизни больных детей (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — №3 (175).-С.80.

7. Оценка реабилитационного статуса — новая технология повышения качества жизни больного ребенка (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Реабилитология: Сборник научных трудов (ежегодное издание), №1. — М.: Изд-во РГМУ, 2003.-С. 59-62.

8. Оценка качества жизни при проведении реабилитации детей с патологией органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. — № 2-3.- С.44.

Другие публикации:  Ребенку 3 месяца плохо держит голову лежа на животе

9. Использование напитка» «Витан-2» в медицинском аспекте реабилитационной программы, направленной на повышение качества жизни и минимизацию последствий хронического гастродуоденита у школьников (в соавт. с Плетневой Н.Б., Усановой Е.П., Маткивским P.A., Казаковым К. П) // Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России». — М., 2003. -С.132-134.

10. Экспертиза и управление качеством диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Российский педиатрический журнал. — 2004. — № 2.- С. 29-32.

11. Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей (в соавт. с Усановой Е.П., Маткивским P.A.) // Современные тех-

нологии профилактики заболеваний органов пищеварения в педиатрии. Сборник научно-методических материалов под редакцией Усановой Е.П., Маткивского P.A. — Н.Новгород: БАР — XXI век, 2004. — С.96-110.

12. Качественно-количественные показатели оценки реабилитационного статуса больного ребенка // Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России (Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей). — Москва, 2004.-С. 7-8.

Реабилитация детей при заболеваниях жкт

ЛЕКЦИЯ № 11. Реабилитация гастроэнтерологических больных

Эзофагит представляет собой воспалительное заболевание стенки пищевода, характеризующееся болями, более выраженными при прохождении пищи. Предрасполагающими факторами являются различные агрессивные воздействия на слизистую оболочку: ожоги, химические вещества, эзофагальные рефлюксы, а также длительные механические воздействия (питание через зонд, повторные ЭФГС, инородные тела и др.) и снижение защитных механизмов пищевода при расстройствах питания, полигиповита-минозах.

Возбудителями заболевания чаще бывают хеликобактериоз-ная и герпетическая инфекции.

Изолированный эзофагит (без поражения других органов пищеварения) характеризуется по изменениям слизистой оболочки, определяемым эндоскопически. По международным критериям тяжести воспаления выделяются четыре степени поражения пищевода:

I степень – одна или несколько эритематозных полос на слизистой с экссудатом или иногда эрозиями на поверхности;

II степень – слившиеся отечные эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности (с наличием эрозий);

III степень – вся слизистая пищевода в нижней трети выглядит отечной, эритематозной с эрозиями;

IV степень – ульцерация слизистой с (или без) формированием стриктуры, метаплазия эпителия, рубцовые изменения, укорочение пищевода. Нейтрофильная инфильтрация указывает на острый процесс, лимфоцитарно-плазматическая – на хронический.

Ранняя реабилитация направлена на предотвращение развития осложнений, таких как кровотечение, рубцевание, стриктуры, изменения рельефа слизистой оболочки пищевода. Она предусматривает устранение предрасполагающих факторов, активное этиологическое и патогенетическое лечение, диету в пределах первого стола с дополнительным введением витаминов, лизоцима, улучшающих регенерацию поврежденной слизистой пищевода.

Назначаются этиологические средства (эритромицин 20 мг/кг в сутки, метронидазол 0,25 г 2 раза в сутки); цитопротекторы (де-нол); Н2-гистаминоблокаторы (циметидин 25 мг/кг в сутки в 2 приема в день).

Показана психотерапия и при необходимости применяются психотропные средства (элениум 0,005 г на прием, седуксен 2,5–5 мг – разовая доза, настойка пустырника 1 капля на 1 год жизни).

Поздняя реабилитация проводится в местном санатории или в поликлинике с использованием всех методов санаторного лечения. Назначаются рациональное питание, минеральная вода малой и средней минерализации, нагретая до 38–39 °C из расчета 3–4 мл/кг за 30 мин до еды 3 раза в день, проводятся психотерапия, ЛФК, назначаются импульсные токи низкой частоты по методике электросна.

Восстановительное лечение в поликлинике включает закаливание детей и профилактику рецидивов. При этом используются се-дативные средства, лечебная педагогика, хвойные ванны, ЛФК, прогулки и сон на воздухе, СМТ (синусоидальные модулированные токи на эпигастральную область).

Через 6 месяцев после законченного санаторного этапа реабилитации ребенок может продолжать реабилитацию на курорте или использовать курортные факторы реабилитации в условиях поликлиники.

Дальнейшее восстановительное лечение в условиях поликлиники продолжается при необходимости после проведенного курортного. Назначаются общеукрепляющие и закаливающие мероприятия.

Мониторинг реабилитации или динамическое наблюдение осуществляются до снятия с учета. При этом определяются сроки для противорецидивного лечения в условиях стационара.

Кратность наблюдения: после стационарного лечения, при проведении санаторного лечения в условиях поликлиники необходимо наблюдение у врача каждые 10 дней, при проведении восстановительного лечения – 1 раз в год; при использовании курортного лечения – 1 раз в неделю, в последующем – 1 раз в 6 месяцев. С учета ребенок снимается через 2 года после курортного лечения.

Наблюдения других специалистов (стоматолога, отоларинголога) проводятся 1 раз в год, остальных – по показаниям.

Лабораторно-инструментальное обследование проводится на стационарном этапе реабилитации, на санаторном этапе, на этапе восстановительного лечения – 1 раз в год до снятия с учета (проводят анализ крови, ЭФГДС, внутрипищеводную рН-метрию).

Сроки наблюдения при I и II степенях воспаления – 2 года, III и IV степенях – 3 года при отсутствии клинических проявлений болезни после последнего обострения.

Гастрит – воспалительное заболевание стенки желудка, характеризующееся болями в животе и диспепсическими расстройствами.

Этиологическим фактором чаще является хеликобактериоз-ная инфекция, но можгу быть сальмонеллезная, иерсиниозная, ротовирусная инфекции.

Предрасполагают к развитию гастрита эмоциональная лабильность (конфликты в семье, школе, какие-то бедствия, стрессовые ситуации), нарушение питания, аллергические процессы. При устранении возбудителя и предрасполагающих факторов болезни может восстановиться функция органа; тогда говорят об остром процессе.

Длительная персистенция возбудителя или действие предрасполагающего фактора приводят к стойкому нарушению функции, как правило, к хронизации процесса. ФК определяется по степени активности воспаления.

На основании Сиднейской классификации гастриты разделяются на острые и хронические.

При острых гастритах по выраженности нейтрофильной инфильтрации выделяют три степени активности процесса, при хронических – по уровню лимфоцитарно-плазматической инфильтрации – четыре.

В зависимости от степени активности, распространенности воспалительного процесса выделяют антральный, фундальный гастрит и пангастрит.

3. Дуоденит, гастродуоденит

Этиология, предрасполагающие факторы те же, что и при гастрите. По распространенности воспалительного процесса разделяется на ограниченный (бульбит) и распространенный, захватывающий другие отделы двенадцатиперстной кишки. Степень активности процесса определяется так же, как при гастрите.

Ранняя реабилитация должна быть направлена на нормализацию психических расстройств методом психотерапии, которая проводится и на других этапах реабилитации, так как сама болезнь также может вызвать невротическое состояние.

Психологическая реабилитация заключается в преодолении психических реакций, обретении психологического комфорта, исключении условий невротизации.

Одновременно, кроме этиологического лечения (антибиотиков, препаратов метронидазола), необходимо усилить механизмы саногенеза. (биотрансформацию – биохимическую защиту организма) повысить резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем регуляции про– и антиокси-дантных свойств желудочного сока, использовать диетические факторы.

Показано рациональное питание – рекомендуются продукты с высоким содержанием ферментов биотрансформации, витамины С, группы В. Рекомендуются электрофорез новокаина, папаверина, седативные средства.

При повышенной кислотности желудочного сока назначаются антацидные препараты, противовоспалительные (викалин, ви-каир), блокаторы Н2 —рецепторов гистамина – ранитидина гидрохлорид по 0,1 г 2 раза в сутки.

Из неселективных блокаторов дофаминовых рецепторов используется церукал в дозе 5—10 мг за 30 мин до еды 3 раза в день.

Поздняя реабилитация осуществляется в условиях поликлиники или санатория с использованием всех факторов санаторного лечения.

Минеральная вода может быть бутылочной хлоридно-натрие-вой или гидрокарбонатно-хлоридной, по 3–4 мл/кг (разовая доза), подогретой до 38–39 °C, 3 раза в день.

На фоне факторов санаторного лечения поздняя реабилитация предусматривает санацию очагов хронической инфекции. При необходимости проводится медикаментозное лечение по схеме, разработанной на раннем этапе реабилитации. Используются также масло шиповника, пентоксил по 0,15—0,3 г 3 раза в день; рибоксин 0,1–0,2 г внутрь 3 раза в день, гастрофарм 0,5 г 3 раза; карнитин 20 %-ный раствор по 1 ч. л. 1–2 раза в день; электросон, ЛФК, массаж, лечебная педагогика.

Вторичная профилактика проводится в условиях поликлиники с использованием курортных факторов реабилитации, способствующих полной ликвидации болезни и ее обострений, а также закаливанию организма ребенка.

Динамическое наблюдение детей с хроническим гастритом, га-стродуоденитом проводится до 4 лет при отсутствии жалоб и признаков болезни.

Больные снимаются с учета при полном восстановлении функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Это воспалительное заболевание, протекающее с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хеликобактериозная инфекция выявляется у 100 % больных. Предрасполагающие факторы те же, что и при гастрите. Ранняя реабилитация предусматривает:

1) этиологическое лечение: эритромицин, цефазолин, амок-сициллин, метронидазол, препараты висмута;

2) антисекреторные средства: М-холинолитики – неселективные (атропин, платифиллин, метацин); селективные (га-строцепин, пиренцепин);

3) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ра-нитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин;

4) антациды: магния оксид, кальция карбонат, алмагель, фос-фалюгель;

5) повышение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: стимулирующие слизеобразова-ние (карбеноксолон, энпростил, сайтотек), цитопротекторы, образующие защитную пленку (де-нол, сукралрат, смекта), обволакивающие (викалин, викаир);

6) средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки: церукал, регнал;

7) спазмолитики: но-шпа, папаверин;

8) репаранты: солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм;

9) седативные препараты;

Имеет значение также рациональное питание, обогащенное лизоцимом и витаминами.

Вся эта терапия проводится на госпитальном этапе, что приводит к восстановлению функции желудка.

Поздняя реабилитация осуществляется в местном санатории, где продолжаются психотерапия, лечебная педагогика, дети получают полноценное питание, употребляют минеральную воду. Для приема внутрь используются сульфатная кальциево-магниево-натриевая, гидрокарбонатно-сульфатная, натриево-кальциевая воды, начиная с 1,5–2 мл/кг в течение первой недели, затем переходят на полную дозу (3–5 мл/кг) за 30–60 мин до еды, в подогретом виде до 38–39 °C в течение 3–4 недель. Применяются другие методы санаторной реабилитации (физиотерапия, ЛФК), но более осторожно, чем при гастрите.

Восстановительное лечение – вторичная профилактика осуществляется в поликлинике, назначаются полноценное питание, щадящий режим, по показаниям – седативные препараты, адап-тогены: настойка женьшеня по 1 капле на 1 год жизни, настойка элеутерококка.

Через 6 месяцев после законченного санаторного лечения показано курортное лечение, которое заключается в повторном назначении минеральной воды для питья и минеральных ванн, физиотерапии, грязевых аппликаций на область желудка. Большое значение имеют лечебная педагогика, ЛФК, закаливающие процедуры, такие как обливание, душ, купания, пребывание на свежем воздухе, прогулки.

Динамическое наблюдение. После проведенной реабилитации дети, страдающие язвенной болезнью, должны наблюдаться врачом 1 раз в квартал, а при стойкой ремиссии – 2 раза в год с госпитализацией для обследования и противорецидивной терапией 1–2 раза в год.

Необходимые методы обследования: анализ крови и мочи 2 раза в год, копрограмма – 1 раз в квартал, ФГДС, интрагастральная рН-метрия, фракционное желудочное зондирование, УЗИ органов брюшной полости. С диспансерного учета дети снимаются при наличии полной клинико-эндоскопической ремиссии на протяжении не менее 5 лет.

4. Энтерит, колит (энтероколит)

Представляет собой воспалительные заболевания стенки тонкой и толстой кишок, характеризующиеся болями в животе и ди-арейным синдромом.

Хронические колиты, энтероколиты чаще всего связаны с перенесенными острыми инфекциями.

В этом случае возбудитель, вызвавший заболевание, уже потерял свое значение, а нарушения функций кишечника поддерживаются теми морфологическими изменениями, которые остаются после перенесенной инфекции.

Основными клиническими симптомами являются боли в животе, вздутие и урчание, нарушение двигательной активности кишечника (запоры, поносы или смена поносов запорами). Боли в период ремиссии заболевания могут отсутствовать, а нарушения функций кишечника сохраняются, что требует восстановительного лечения.

Кроме того, типичными для этих больных являются повышенная раздражительность, слезливость, подавленное настроение, синдром сосудистой дистонии, склонность к спазмам гладкой мускулатуры.

Ранняя реабилитация заключается в организации питания, соответствующего возможностям усвоения пищи, психотерапии, использовании электрофореза с новокаином при болях, применении вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих средств. При неспецифическом язвенном колите показаны психотерапия, седативные препараты, салазопиридазин 30–60 мг/кг в сутки на 2 приема, затем по 10–20 мг/кг в сутки, преднизолон при тяжелых формах болезни. Используются метронидазол 0,2 г – 2–3 раза; интестопан 1–2 таблетки в день, невиграмон 60 мг/кг в сутки в 4 приема. При отсутствии эффекта применяются азотиаприн 3–5 мг/кг в сутки, затем 1–2 мг/кг в сутки; циклоспорин 4 мг/кг в сутки в 2 приема.

Антибактериальные препараты применяются одновременно с лактобактерином, бифидумбактерином. Используются микроклизмы с облепиховым маслом, солкосерилом.

На этапе поздней реабилитации, кроме психотерапии и лечебной педагогики, используются минеральные воды, физиотерапевтические факторы, лечебная физкультура, необходима нормализация моторной функции кишечника.

Питьевые минеральные воды при энтероколитах, сопровождающихся усилением моторной функции кишечника и диареей, должны назначаться в небольших количествах (1–2 мл/кг) с температурой 46–44 °C. При исчезновении диарейных явлений переходят на обычную дозу (4–5 мл/кг).

При явлениях кишечного стаза и запорах вода должна быть комнатной температуры. Используются минеральные воды малой или средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного, кальциевого ионов, слабоуглекислые или не содержащие углекислоты.

Двигательную активность толстой кишки усиливают более минерализованные и холодные воды, содержащие ионы магния, сульфаты. Кишечный стаз устраняется кишечным промыванием минеральной водой. Назначаются 5–6 процедур через день. Промывания кишечника противопоказаны при острых процессах в кишечнике, язвенном колите, кишечных кровотечениях, полипах, выпадении прямой кишки.

Физиотерапевтические факторы. Наиболее эффективным считается индуктотермия при дозировке до ощущения легкого тепла на животе, длительность воздействия 10–15 мин, количество – 8—10 процедур. Рекомендуется также слаботепловая дозировка по 10–12 мин, проводятся 8—10 процедур через день. Эффективно УВЧ, продолжительность процедуры 15 мин, 10–12 процедур через день.

Хорошее действие оказывает светолечение (УФ-облучение, лазерное излучение). При помощи специальных световодов облучается область прямой кишки (ежедневно, 10–12 процедур по 10 мин).

Противопоказано назначение физиотерапевтических процедур больным при обострениях энтероколита или колита и обширных эрозивно-язвенных процессах.

На этапе вторичной профилактики широко используются факторы курортного лечения, среди которых одним из мощных является грязелечение.

Считается, что оно оказывает противовоспалительное действие, улучшает функции кишечника. Назначают аппликации из иловой, торфяной или сапропелевой грязи на область живота длительностью 15–20 мин через день, 8—10 процедур.

Грязи усиливают реактивность организма, запускают механизмы, обеспечивающие очищение организма от ослабленной антибиотиками патогенной флоры. Такое лечение можно назначать через 6 месяцев после обострения.

Курортное лечение можно проводить на курорте или в летнем лагере отдыха, так как благоприятная обстановка, положительные эмоции, влияние ландшафта и климата благотворно сказываются на состоянии больных.

Другие публикации:  Вздутие и боль в животе чем лечить

Применение медикаментозных средств повышает эффективность действия курортных факторов и, по данным ряда авторов, является целесообразным.

Такой же лечебный эффект, как «чистая» грязь, дают электрогрязевые процедуры, они переносятся лучше. Электрофорез грязи назначается на 12–15 мин, 8—10 процедур через день.

Противопоказано курортное лечение больным с туберкулезным поражением кишечника, при полипах, кишечном кровотечении и при подозрении на опухоли кишечника.

Дальнейшее динамическое наблюдение проводится в поликлинике. Наблюдение у педиатра показано 2 раза в год, затем в период стойкой ремиссии – 1 раз в год. Лабораторное обследование на этапе восстановительного лечения проводится 1 раз в 6 месяцев и включает в себя общий анализ крови, мочи, копрограмму и анализ кала на скрытую кровь, определение белка и белковых фракций крови. Больной снимается с учета через 3 года после обострения при отсутствии признаков болезни.

Панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы. Чаще всего панкреатит возникает при инфекционных заболеваниях, таких как паротит, герпетическая инфекция. Предрасполагающим фактором является нарушение оттока сока поджелудочной железы при наличии камней в версунгиевом протоке или препятствий в области фатерова сосочка (спазм или стеноз сфинктера Одди).

В этих случаях происходит повышение давления в протоковой системе железы, создаются благоприятные условия для развития этиологического фактора и активации ферментов в самой железе, что приводит к последующему аутолизу ее ткани с поражением сосудов и развитием отека железы.

В развитии хронического панкреатита могут играть роль длительная персистенция возбудителей или действие предрасполагающего фактора, способствующего застою сока с последующим растяжением протоков, развитием несоответствия активности панкреатических ферментов и их ингибиторов.

Ранняя реабилитация направлена на устранение факторов нарушения оттока сока поджелудочной железы, а также на уменьшение воспаления, что приводит к улучшению функции и кровоснабжения железы.

При наличии болевого синдрома назначают спазмолитики, периферические М-холинолитики, миотропные средства, наркотические анальгетики, эуфиллин. Целесообразно проводить электрофорез раствора новокаина по щадящему методу, когда сила и продолжительность воздействия сокращаются.

Индуктотермия и УВЧ могут быть использованы, но в атерми-ческой дозе, при продолжительности воздействия 5–8 мин, через день, с учетом клинических проявлений панкреатита.

Назначается рациональное питание с частичным парентеральным питанием. Показаны щелочное питье, витамины С, А, Е, группы В, инфузионная терапия; энтеросорбенты; внутривенное введение антиферментов (контрикал 20 000—40 000 ЕД/сут.).

Для уменьшения внешнесекреторной функции железы назначают перитол 2–4 мг 3 раза в день внутрь, блокаторы Н2-рецеп-торов гистамина. Этиологическое лечение при герпетической инфекции проводится виролексом 10 мг/кг (разовая доза).

Поздняя реабилитация проводится в местном санатории или в условиях поликлиники с использованием факторов санаторного лечения. Показаны рациональное питание, минеральные воды малой и средней минерализации.

Наиболее эффективны воды, содержащие ионы магния и кальция. Они стимулируют выделение панкреатического сока и нормализуют активность ферментов в нем. Воду предварительно необходимо подогреть до 38–39 °C и принимать за 1 ч до еды, курс лечения 21 день.

Вторичная профилактика с использованием курортного лечения проводится в фазе ремиссии. Курортное лечение осуществляется в условиях поликлиники или курорта через 6 месяцев после законченного санаторного этапа реабилитации. Можно провести курортную реабилитацию в лагере отдыха с использованием бутылочной минеральной воды, грязи (осторожно) и других факторов курортного лечения.

Курортное лечение противопоказано больным со стенозирую-щим папиллитом и нарушением проходимости панкреатических протоков.

Динамическое наблюдение. На первом году после курортного этапа педиатр наблюдает больного 1 раз в месяц, затем 2 раза в год. Лабораторные исследования (анализ крови, копрограмма, определение амилазы мочи) на первом году проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 2 раза в год, глюкозотолерантный тест на содержание инсулина – 1 раз в год; УЗИ поджелудочной железы – 1 раз в год; дуоденальное зондирование для определения функции поджелудочной железы – по показаниям. Один раз в год определяют тканевые антитела.

С диспансерного учета дети не снимаются.

6. Болезни желчевыводящей системы

Заболевания желчевыводящей системы у детей, как правило, имеют микробное происхождение. Предрасполагающим фактором является нарушение оттока желчи, которое развивается при дискинезиях желчевыводящей системы.

Дискинезии могут быть связаны с дисфункцией сфинктерно-го аппарата, закупоркой протоков или их сдавлением. В последующем наличие воспалительного процесса в протоках может сопровождаться нарушением оттока желчи.

Имеет значение также сократительная способность желчного пузыря.

Клинические исследования показали, что хронические холе-цистохолангиты протекают в виде двух форм: простой и иммуно-комплексной.

Простая форма встречается у 70 % больных, проявляется у всех детей болями в животе (в правом подреберье, эпигастрии, области пупка) различного характера, длительности, часто приступообразными, иногда непостоянными, тупыми.

Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, запорами). Важным симптомом является увеличение печени, связанное с застоем желчи.

Как правило, отмечаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при косом ударе по правой реберной дуге), Мэрфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье – от боли иногда даже прерывается вдох), Кера (болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха), френикус-симптом (симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Пекарского (болезненность при надавливании мечевидного отростка), Боаса (болезненность при надавливании справа от VIII грудного позвонка), резистентность мышц в правом подреберье и др.

После ликвидации болевого приступа указанные симптомы могут не обнаруживаться. Самочувствие детей при этой форме не нарушается.

Симптомы хронической интоксикации и изменения со стороны других органов отсутствуют. Физическое развитие соответствует возрасту. У некоторых детей основным симптомом заболевания является увеличение печени без болевого симптома. Только комплексное обследование позволяет диагностировать холецистохолангит.

Иммунокомплексная форма имеет место у 30 % больных и характеризуется явлениями хронической интоксикации: бледностью, синевой под глазами, головными болями, раздражительностью, утомляемостью, нарушением сна, аппетита, часто субфебрильной температурой, потливостью, некоторым отставанием в физическом развитии и др. Местные симптомы такие же, как при простой форме.

У всех больных этой группы имеются изменения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся расширением границ сердца, приглушением тонов, систолическим шумом, нарушениями ритма сердца, изменением артериального давления. При электрокардиографическом исследовании регистрируются мышечные изменения, нарушения ритма.

При реографии аорты и легочной артерии определяются изменения сократительной способности миокарда и структуры систолы как правого, так и левого желудочка.

При реографии печени наблюдается нарушение ее кровообращения, характеризующееся снижением артериального и венозного кровотоков, более выраженное у детей 7—10 лет.

Со стороны органов пищеварения могут быть функциональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, реже – гастриты, дуодениты, иногда реактивный панкреатит и реактивный гепатит. У некоторых больных – преходящая альбуминурия. У всех детей этой группы в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.

Ранняя реабилитация больных холециститами, холецистохо-лангитами заключается в улучшении функции желчевыводящей системы.

С этой целью устраняются причины, приведшие к нарушению оттока желчи, и назначаются холекинетики (холецистокинин, магния сульфат, яичные желтки), холелитин и холеспазмолитики (атропина сульфат, экстракт белладонны), ганглиоблокаторы (ганглерон, диколин, бензогексоний).

При стихании болезненных симптомов применяются средства, стимулирующие желчеобразование: истинные (дехолин, хо-лосас, холензим, аллохол, никодин, оксофенамид, циквалон, трава бессмертника песчаного, корень ревеня горького, листья земляники) и гидрохолеретики (натрия салицилат, препараты валерианы и др.).

Холекинетическими и холеретическими свойствами обладают полиспирты (сорбит, маннит, ксилит). Проводится антибактериальная терапия.

Из физиотерапевтических мероприятий в период острых проявлений болезни назначается только электрофорез (магния сульфата, папаверина, новокаина) на область желчного пузыря.

Поздняя реабилитация предусматривает лечение в местном санатории с использованием минеральной воды малой и средней минерализации и других факторов санаторного лечения, продолжение антибактериальной терапии по схеме, разработанной в стационаре.

Вторичная профилактика проводится в поликлинике с использованием факторов курортного лечения или в условиях курорта.

Одним из наиболее эффективных курортных факторов является грязелечение.

Оно оказывает положительное влияние на функциональное состояние желчного пузыря, а также анальгезирующее, противовоспалительное действие.

Аппликации из иловой, сапропелевой, торфяной грязи накладываются на область правого подреберья при температуре 40–44 °C. Одновременно назначаются другие факторы курортной реабилитации закаливающего характера.

Срок динамического наблюдения при простой форме болезни может быть ограничен двумя годами, при иммунокомплексной – тремя.

Вторичные холецистохолангиты подлежат наблюдению постоянно, если не было хирургической коррекции. Лабораторно-инструментальные исследования (анализ крови, УЗИ желчного пузыря, дуоденальное зондирование) проводятся 1 раз в год.

7. Хронический гепатит

Хронический гепатит у детей в большинстве случаев является следствием перенесенного вирусного гепатита или представляет собой первично-хронический безжелтушный вирусный гепатит. Он развивается при длительной персистенции вируса с образованием иммунных комплексов, повреждающих гепатоциты. Классификация хронических гепатитов (ХГ), принятая на Всемирном конгрессе гепатологов в 1994 г. в Лос-Анджелесе, представлена в следующем виде.

1) хронический вирусный гепатит с указанием вызвавшего его вируса (В, д-, С, G, F) или отмечается, что вирус не идентифицирован;

2) аутоиммунный гепатит;

3) хронический токсический или лекарственно-индуцированный гепатит.

I – минимальная (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз);

II – умеренная (активность АлТ в сыворотке крови повышена до 10 раз);

III – выраженная (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный);неактивный гепатит.

I – слабовыраженный перипортальный фиброз;

II – умеренный фиброз с портопортальными септами;

III – выраженный фиброз с портоцентральными септами;

IV – нарушение дольковой структуры;

V – формирование цирроза печени.

Фазы развития вируса:

Ранняя реабилитация предусматривает улучшение функций печени на госпитальном этапе лечения, когда имеются жалобы на слабость, недомогание, плаксивость, отмечаются отклонения функциональных проб печени, изменения биохимических показателей крови (диспротеинемия, билирубинемия, повышение активности ферментов).

Показаны этиологическое и патогенетическое лечение, основное внимание уделяется режиму (больничный) и диете (стол № 5), противовоспалительной и антитоксической терапии. Назначается этиотропное лечение (рибавирин, ацикловир), штерфероны; преднизолон 1–2 мг/кг в сутки; эуфиллин 2,4 %-ный раствор – 2–4 мг/кг в сутки; трентал 1,5–2 мг/кг в сутки; тималин 0,2 мг/кг; цитохром С 0,25 %-ный раствор внутримышечно; адсорбент – хо-лестирамин 5—10 г в сутки до еды.

Для улучшения кровообращения в печени рекомендуется использование магнитных полей на область печени. Однако и эта процедура проводится осторожно, в стадии уменьшения воспалительно-некротических процессов. Постепенно увеличивается двигательный режим, используется ЛФК.

Поздняя реабилитация детей, больных гепатитом, проводится методами санаторной реабилитации в поликлинике или санатории. Этому этапу соответствует стадия затухания активности процесса, которая характеризуется отсутствием жалоб, но имеются увеличение размеров печени без увеличения селезенки, небольшие отклонения функциональных проб печени.

При этом используются все факторы санаторного лечения, в том числе минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний.

Воду пьют в горячем виде (42–44 °C) из расчета 4–5 мл/кг 3 раза в день. При необходимости проводится лечение преднизоло-ном, интерфероном.

Используются билигнин 5—10 г до еды, желчные кислоты, ме-тионин, актовегин (солкосерил) 5—10 мл/кг в сутки, липоевая кислота, анаболические стероиды.

Восстановительное лечение в поликлинике осуществляется участковым врачом, проводится иммуномодулирующая терапия (закаливание). Назначаются витамины в возрастных дозировках, цитохром С, желчегонные средства в течение 1 недели каждый месяц.

Исключаются физические и психические нагрузки. Занятия физкультурой проводятся по щадящей программе, режим общий.

Дальнейшее динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в квартал, затем 2 раза в год (плановая госпитализация и противо-рецидивная реабилитация).

Исследуют общий и биохимический анализы крови, определяют серологические маркеры всех вирусов гепатита, проводят УЗИ печени 2 раза в год, биопсию печени по показаниям, функциональные пробы печени (трансаминаза, билирубин, РПГА с тканевым диагностикумом). С учета больные снимаются через 5 лет после выздоровления.

8. Установление инвалидности детям при заболеваниях органов пищеварения

Существуют следующие сроки инвалидности:

1) на срок от 6 месяцев до 2 лет – при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) на срок от 2 до 5 лет – при заболеваниях, патологических состояниях, пороках развития желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, циррозах печени, хроническом гепатите, непрерывно рецидивирующем язвенном процессе, терминальном илеите. Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения или функций печени;

3) на срок 5 лет – при заболеваниях, повреждениях, пороках развития пищевода, желудочно-кишечного тракта (после тотальной резекции желудка или 2 /3 тонкой кишки, хронической кишечной спаечной непроходимости с множественными свищами, непроходимости пищевода с гастростомой и без нее, искусственным пищеводом, целиакией). Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения, стойкие выраженные недержания кала, каловые свищи, не поддающиеся хирургической коррекции или не подлежащие по срокам хирургическому лечению;

4) на срок до достижения 16-летнего возраста – при циррозе печени, хроническом гепатите с выраженной активностью, стойким необратимым нарушением функций печени при врожденных, наследственных, приобретенных заболеваниях.