Резекция толстой кишки этапы операции

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки

Лапаротомия (открытый классический доступ)

Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.

Какие хирургические методы применяются?

Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.

Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.

Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).

В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)

В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)

В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.

Операция Гартмана

В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).

Резекция толстой кишки этапы операции

8.4. РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.

Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.

Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.

Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.

Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.

Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса — и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.

Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.

Задачами ассистента являются:

— энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;

— отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;

— извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;

— помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.

Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо («заглушкой») абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).

Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.

81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.

Рука ассистента введена в сальниковую сумку, желудок оттеснен зеркалом вверх.

Если при резекции кишки вместе с ней не удаляют прилежащую часть большого сальника, то его отделяют от кишки так, как это делается при мобилизации большой кривизны желудка для резекции по поводу рака (см. гл. 7). При мобилизации брыжейки поперечной ободочной кишки ассистент поднимает кишку вверх, слегка натягивая и расправляя ее брыжейку. При этом хирург должен четко видеть ствол средней ободочной артерии. Петли тонкой кишки, чтобы они не мешали работе, ассистент оттесняет большими марлевыми салфетками вниз.

Если резекция поперечной ободочной кишки производится как этап комбинированной резекции при раке желудка, то желудочно-ободочную связку не пересекают и большой сальник от кишки на этом участке не отделяют.

Резекция поперечной ободочной кишки заканчивается наложением анастомоза и ушиванием дефекта mesocolon.

Правосторонняя гемиколэктомия. Резекция правой половины ободочной кишки производится с удалением терминального отдела подвздошной кишки, кровоснабжение которого связано с a. ileocolica.

Действия ассистента при мобилизации кишки заключаются в следующем:

— он оттягивает кнаружи край разреза брюшной стенки в то время, когда хирург рассекает париетальный листок брюшины вдоль наружного края слепой и восходящей кишки;

— по мере выделения заднебоковой стенки кишки из paracolon в необходимых случаях помогает при проведении гемостаза и закладывает в ложе мобилизованной кишки большие марлевые салфетки;

— при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки (рис. 82) оттесняет правую долю печени под диафрагму с помощью печеночного зеркала, удерживает зажим, накладываемый хирургом на диафрагмально-ободочную связку при ее пересечении и вплоть до ее перевязки, страхует от повреждения желчный пузырь и печеноч но-двенадцатиперстную связку, смещая пузырь под печень и слегка натягивая связку так, чтобы она была четко видна хирургу, страхует от повреждения нисходящую часть («подкову») и особенно расположенную забрюшинно нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; при локализации опухоли в области печеночного изгиба могут возникнуть серьезные технические трудности во время отделения опухолевого инфильтрата как от этих образований, так и от воротной вены и ее правых притоков, а также от ветвей верхней брыжеечной артерии; ассистент должен четко показывать хирургу эти образования;

Другие публикации:  Хронический гастрит дгр

82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.

Правая доля печени оттеснена под диафрагму; ассистент удерживает зажим, наложенный на диафрагмально-ободочную связку.

— при перевязке и пересечении правой ободочной артерии ассистент подтягивает кишку вверх, смещая ее кнаружи или кнутри в зависимости от того, до или после мобилизации кишки производится эта манипуляция; при этом он во всех случаях должен обнажить верхний мезентериальный синус, сместив корень брыжейки тонкой кишки вниз и влево и отстранив саму тонкую кишку марлевыми салфетками, а также ясно показать хирургу ствол средней ободочной артерии;

— при широкой мобилизации медиальной (по отношению к восходящей кишке) части заднего листка париетальной брюшины и регионарных лимфатических узлов правый мочеточник может сместиться вместе с брюшинным листком вперед и кнутри; ассистент должен видеть мочеточник, показывать его хирургу и страховать от случайного повреждения;

— при мобилизации терминального отдела подвздошной кишки ассистент высвобождает и расправляет этот отрезок кишки, подтягивая его кнутри, а слепую кишку — кнаружи; помощь ассистента при пересечении подвздошной кишки и ее брыжейки такая же, как и при резекции тонкой кишки;

— в зависимости от протяженности удаляемого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удаляют и часть большого сальника; действия ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;

— при зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза «конец в бок» или «бок в бок» действия ассистента типичны.

Для формирования анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигается отделением от нее большого сальника на протяжении будущего соустья. Помощь ассистента на этом этапе операции такая же, как и при отделении сальника для резекции желудка.

При зашивании заднего листка брюшины, что иногда представляет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.

Резекция илеоцекального угла. Мобилизация ободочной кишки при этой операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо.

Терминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. Анастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восходящей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. Задачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. Он должен обеспечить хирургу видимость места отхождения a. ileocolicae от a. colicac dextrae — так, чтобы перевязать первую и не повредить вторую.

При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.

Левосторонняя гемиколэктомия. При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.

Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.

Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, — мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.

Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.

Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика ранних осложнений после операции на толстой кишке

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика ранних осложнений после операции на толстой кишке

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

НУРЕЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Доктор медицинских наук, профессор Петров В. П.

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Г. И.

доктор медицинских наук, профессор Кубышкин В. А.

Ведущая организация — ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится «_»_

1992 года в_часов на заседании специализированного совета Д.001.19.01 Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской Академии медицинских наук.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

> ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Статистические и эпидемиологические последнего времени свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ррком толстой кишки (Блохин Н. Н., 1981; Кныш В. И., Пророков В. В. и др., 1986; Симкина Е. С., 1987).

Радикальное хирургическое лечение злокачественных опухолей ободочной и прямой кишок остается основным и наиболее эффективным методом (Кныш В. И., 1985).

Расширение объема оперативных вмешательств, нарастание числа больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, увеличило количество осложнений после резекции толстой кишки. Среди них частыми и опасными являются парез, дисфункция кишечника, анастомозит, несостоятельность швов анастомоза (Родионов В. В. и др., 1982; Колесов А. 10., 1983; Марков И. Н„ 1986).

Парез и динамическая кишечная непроходимость остаются наиболее частыми и серьезными осложнениями послеоперационного периода, их частота достигает 50 % (Нестеренко 10. А. и др., 1989).

Нарушение эвакуаторной функции желудочно-кишечного трактп сопровождается не только парезом, но и антиперистальтикой, забросом содержимого кишечника в вышележащие отделы, переполнением желудка, нередко при этом отмечается рвота (Ряб-цев В. Г., Ярема И. В. и др., 1990). В некоторых случаях к возникновению непроходимости и антиперистальтики приводит анастомозит, который развивается после операций на ободочной и прямой кишке у 45 % больных (Аменина О. П. и др., 1980).

Наиболее тяжелым осложнением после резекции толстой кишки является несостоятельность швов анастомоза, частота которого колеблется от 3 до 69 %. Это осложнение в 64,5 % (Гаджиев Г. М., 1980) приводит к развитию послеоперационного перитонита, летальность при котором достигает 90% (Шуркалин Б. К., 1987).

Трудности диагностики этих осложнений обусловлены тем, что даже неосложненное течение послеоперационного периода сопровождается болями в животе, положительными симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника. А введение обезболивающих средств, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, направленная на нормализацию объема циркулирующей крови, коррекцию сдвигов кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, резко изменяют клиническую картину осложнений, затушовывая катастрофу в брюшной полости (Зыбина М. А, Ко-робко В. В., 1980; Ким С. Д., 1983; Блинничев Н. М., 1983).

Диагностика ранних осложнений после операций на толстой кишке осуществляется комплексным методом. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, ряд вопросов до сих пор не получил удовлетворительного решения или является вовсе не изученным. В первую очередь это касается диаг-

ностики нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в первые дни после операции на ней.

Основным методом ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза является рентгенологическое исследование с помощью ирригоскопии. Однако оно может быть применен!» только однократно и не ранее 3—7 суток после операции (Мушникова В. Н., Араб-линский В. М., Воробьев Г. И., Усков А. Г., 1984).

Методически легко выполнимым и высокоинформативным методом оценки состояния желудочно-кишечного тракта является радио-нуклидный метод с пероральным введением изотопа (Минаева О. Д. с соавт., 1984). Однако предоперационная подготовка, сама операция и особенности послеоперационного периода с нарушением моторики всего желудочно-кишечного тракта исключают возможность использовать пероральный прием нуклида для изучения состояния оперированной толстой кишки. В связи с этим нам представляется весьма актуальным и практически важным разработка других путей введения радиофармпрепаратов в желудочно-кишечный тракт с целью выявления ранних послеоперационных осложнений.

Цель и задачи работы. Целью настоящей работы является разработка безопасных и информативных методов радионуклидной диагностики ранних внутрибрюшных осложнений после резекции толстой кишки.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать и апробировать методику введения радионуклида в кишку и динамического наблюдения за его местоположением.

2. Исследовать радионуклидными методами моторно-эвакуатор-ную функцию неоперированной толстой кишки и определить признаки ее нарушения в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить с помощью сцинтиграфии и радиометрии осложнения, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции толстой кишки после операции на ней.

4. Установить сцинтиграфические и радиометрические критерии герметически межкишечного анастомоза и выхода нуклида за пределы кишки при нарушении целостности ее стенки.

5. Изучить сцинтиграфические признаки нарушения проходимости межкишечного анастомоза.

Научная новизна. Впервые для диагностики осложнений после операций на толстой кишке разработан и предложен комплекс радио-нуклидных исследований, что позволило с первых часов после операции на толстой кишке визуализировать ее моторно-эвакуаторную ¿функцию, выявить нарушение проходимости анастомоза, контролировать его герметичность.

Разработана методика радиометрии брюшной полости переносными р—у — счетчиками для диагностики таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза на толстой кишке.

Разработана методика радиометрии отделяемого по дренажам, расположенных около анастомоза, для раннего выявления несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке.

Определены сцинтиграфические критерии неосложненного раннего послеоперационного периода после резекции ободочной и прямой кишок, описаны признаки таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза. Определены основные этапы продвижения радионуклида по толстой кишке при гладком и осложненном раннем послеоперационном периоде, исследована зависимость временных параметров основных этапов движения нуклида по толстой кишке от характера операции.

Практическая значимость работы. Использование разработанных в работе радионуклидных методов позволяет существенно улучшить диагностику осложнений, наступающих в раннем послеоперационном периоде после операций на толстой кишке..

Предложенные методики позволяют наглядно визуализировать оперированную толстую кишку и объективно с высокой точностью оценивать ее функциональное состояние, а также проходимость и герметичность межкишечного анастомоза.

Простота и доступность разработанных радионуклидных методик допускают их использование практически в любом лечебном учреждении.

Реализация результатов работы. Разработанная радионуклид-ная методика диагностики ранних послеоперационных осложнений при операциях на толстой кишке постоянно используется в ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Материалы работы включены в педагогический процесс кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы работы доложены на конференциях ЦВКГ им. А. А. Вишневского, Института хирургии им. А. В. Вишневского.

Публикации. По теме- диссертации опубликовано три статьи, получено авторское свидетельство на изобретение № 1572520 МКИ-А-61-В6/00.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 44 рисунка и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, публикаций и списка литературы из 108 наименований, в том числе 90 — отечественных и 18 иностранных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ 107 клинических наблюдений, из них 21 —контрольная группа и 86 — оперированных больных (55 мужчин и 31 женщина в возрасте от 25 до 83 лет).

Для объективной оценки сцинтиграфического изображения и моторно-эвакуаторной функции толстой кишки мы изучили нормальную сцинтиграфическую картину толстой кишки. Исследование выполнено у 21 пациента, которые не предъявляли жалоб на деятельность органов пищеварения и поступили для прохождения экспертной комиссии. Возраст пациентов колебался от 45 до 62 лет.

Из 86 больных основной группы 79 (91,86 %) оперированы по поводу рака ободочной и прямой кишки, 2 (2,32 %) — по поводу болезни Крона, 3 (3,5 %) — по поводу долихоколон и 2 (2,32 %) — по поводу огнестрельного ранения толстой кишки.

Другие публикации:  Как будто перевернулись кишки

Радикальные операции среди больных со злокачественными опухолями выполнены у 77 человек (97,5 %), паллиативные операции — у 2 (2,5 %). Локализация раковой опухоли у оперированных больных в слепой кишке была у 5 (6,3 %), в восходящей ободочной — у 6 (7,6 %), в правом изгибе — у 6 (7,6 %), в поперечной ободочной кишке — у 4 (5 %), в левом изгибе — у 2 (2,5 %), в нисходящей ободочной — у 8 (10,2%), в сигмовидной ободочной — у 36 (45,6 %) и в прямой кишке — у 12 (15,2%) человек.

У большинства больных имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца с различной степенью недостаточности кровообращения — у 60 (69,7 %), гипертоническая болезнь — у 20 (23,2 %), заболевание органов пищеварения— у 25 (29 %), хронические неспецифические заболевания легких — у 10 (11,6%), сахарный диабет — у 6 (6,9%), прочие— у 10 (11,6%) больных.

Наиболее постоянными симптомами у больных колоректальным раком были боли в животе, кишечный дискомфорт, запоры, чередование запоров с поносами, кровь в кале, общая слабость, похудание. Так, боли в животе» были у 71 больного (89,2 %), в том числе у 15 (88,2 %) из 17 при раке правой половины ободочной кишки, у 38 из 46 (82,6 %) при раке левой половины ободочной кишки и при раке прямой кишки — у 11 из 12 (91,6%).

У 46 (58,2 %) больных имелись кишечные расстройства, связанные как с нарушением моторной функции толстой кишки, так и с продолжающимся ростом опухоли, что приводило к сужению ее просвета, у 33 (41,7 %) наблюдался стул с наклонностью к запору, у 20 (25,3 %) запор сменялся поносом. У 11 (13,9%) отмечалось вздутие кишечника и урчание в животе.

Всем больным операции проводились под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

Резекции толстой кишки выполнялись из срединного доступа. При раке слепой и восходящей ободочной кишки удаляли правую половину толстой кишки до середины поперечной ободочной. При раке правого изгиба объем резекции расширялся до дистальной трети поперечной ободочной кишки. При раке средней трети поперечной ободочной кишки I—II стадии без поражения регионарных лимфатических узлов резецировали поперечную ободочную кишку. При раке левой трети поперечной ободочной кишки, левого

изгиба, нисходящей и верхней трети сигмовидной ободочной кишки выполняли левостороннюю гемиколэктомию. Резекцию сигмовидной кишки проводили при расположении опухоли в средней трети ее. При опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки резецировали сигмовидную кишку и проксимальный отдел прямой кишки. При раке прямой кишки проводили чрезбрюшную резекцию прямой кишки. Во всех случаях кишку удаляли одним блоком вместе с забрю-шинной клетчаткой.

При правосторонней гемиколэктомии накладывали илео.транс-верзоанастомоз бок в бок шириной 3—4 см. При всех остальных операциях непрерывность кишки восстанавливали анастомозом конец в конец. При формировании анастомоза применяли двухрядный шов с точным сопоставлением однородных тканей с применением синтетических нитей на атравматической игле по методике В. П. Матешука. По окончании операции брюшную полость в области анастомоза дренировали силиконовым дренажом. При чрез-брюшной резекции прямой кишки анастомоз располагали под тазовой брюшиной и область анастомоза дренировали со стороны промежности силиконовыми дренажами.

Закрытие колостом проводили внутрибрюшинно, кишечную проходимость восстанавливали анастомозом конец в конец, формирование анастомоза осуществляли вышеописанным методом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 20 (23,3 %) больных, левосторонняя гемиколэктомия — у 15 (17,4%), резекция поперечной ободочной кишки — у 2 (2,3%), наложение обходного анастомоза — у 1 (1,2%), резекция сигмовидной кишки — у 29 (33,7 %), закрытие колостом и восстановление толстокишечной проходимости у 12 (13,9 %), чрезбрюшная резекция прямой кишки — у 7 (8,2 %) больных.

Контрольной группе из 21 человека при колоноскопии вводились радиофармпрепараты, не всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте, такие как коллоидное золото—198, альбумин— иод 131, бенгальская роза — иод 131. Активность разовой дозы составляла 1,5 МБк. Диагностическая доза не оказывает вредного влияния на организм (Минаева О. Д., 1984; Наврузов С. Н. и др., 1988). Пациентам проводилась фиброколоноскопия. После осмотра всей толстой кишки и при отсутствии в ней патологических изменений в слепую кишку вводили радиофармпрепарат, разведенный в 5 мл физиологического раствора. С этой целью использовали биопсионный канал эндоскопа, через который вводили тонкую трубку и через нее шприцем вводили нуклид. С интервалом не реже 4 часов после введения препарата проводили сцинтиграфию на гамма-камере (США) ЬРОУ.

Оперированным больным исследование проводилось по разработанной нами методике. Она заключается в том, что во время операции перед наложением последнего внутреннего шва на переднюю полуокружность кишки через полихлорвиниловую трубку диаметром 2,5—3 мм в просвет приводящей кишки на расстояние

10—15 см от анастомоза вводили радиофармпрепарат (РФП) (коллоидное золото—198, альбумин — иод 131, бенгальская роза—иод 131) активностью от 2,5 до 4 МБк в 5—8 мл физиологического раствора. После введения радионуклида окончательно формировали анастомоз. Подводили силиконовый дренаж к наложенному анастомозу. Брюшную полость ушивали наглухо. Методически более простое пероральное введение нуклида в кишку оказывается неприемлемым, исходя из поставленных в работе задач. Предоперационная подготовка, сама операция с нарушением моторноэвакуаторной функции всего желудочно-кишечного тракта исключают возможность исрорального использования нуклида для оценки состояния толстой кишки после операции на ней.

В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение на гамма-камере ЬИОУ (США). Положение больного во время исследования — лежа на спине. Детектор гамма-камеры устанавливался на 1—2 см от поверхности тела параллельно передней брюшной стенке. Снимки изображений распределения радионуклида осуществляли на поляроидную пленку не реже 2 раз в течение дня.

Наряду с динамической сцинтиграфией на гамма-камере проводилась также радиометрия брюшной полости, которая удобна при исследовании тяжелых больных в палате и в реанимационном отделении, когда доставка их в радиодиагностическое отделение затруднительна. Радиометрия брюшной полости проводилась с помощью переносного бета-гамма локализатора (фирма «Исток»). Исследование проводили в положении больного лежа на спине. Детектор радиометра располагался в 1 см от передней брюшной стенки. При этом передне-боковую стенку живота условно делили на девять принятых в топографической анатомии областей: эпи-гастральную, околопупочную, левую и правую боковые, надлобковую, правое и левое подреберье, правая и левая подвздошно-па-ховые области. Проводили радиометрию в этих областях. Определяли количество импульсов в минуту, вырисовывали проекцию излучаемого органа на переднюю брюшную стенку. Для сравнения результатов регистрировали радиоактивность в области правого или левого бедра. Исследования проводили не реже 1 раза в 6 часов в течение дня.

Для диагностики несостоятельности швов анастомоза исследовали радиоактивность отделяемого по дренажам из брюшной полости. Введенный во время операции в просвет кишки радиофармпрепарат мож^т попасть в брюшную полость только при нарушении герметичности кишки. Для определения наличия или отсутствия радионуклида в отделяемом из брюшной полости по дренажам брали 5 мл отделяемого и в колодезном счетчике регистрировали среднее количество импульсов в минуту. Исследования проводили 2 раза в сутки. При подозрении на несостоятельность швов анастомоза исследования выполняли немедленно. Регистра-

ция радиоактивности в отделяемом расценивалась как симптом несостоятельности швов анастомоза.

Результаты исследования. До начала клинических испытаний проведена серия экспериментов, направленных на выявления сцин-тиграфической четкости контура полого предмета, заполненного нуклидом — имитация кишки.

В трубку из тонкой резины вводился нуклид в диагностической активности. После опускания трубки в воду выполнялось сцинти-графическое исследование. Во всех случаях толщина перепада между максимальной сцинтилляцией над трубкой и фоновой сцинтилляцией не превышала 1,5 мм.

После прокалывания трубки тонкой иглой тотчас же сцинтигра-фически регистрировалась диффузия нуклида, которая проявлялась резким расширением зоны перепада между максимальной и фоновой сцинтилляцией.

Таким образом нарушение герметичности стенки полого предмета, имитирующего кишку, проявлялось расширением зоны перепада между максимальной и фоновой сцинтилляцией во много раз больше 1,5 мм.

Для изучения сцинтиграфической картины нормальной толстой кишки осуществлено исследование в контрольной , группе из 21 пациента, поступившего для проведения военноврачебной комиссии. После осмотра толстой кишки при колоноскопии при отсутствии в ней патологии через колоноскоп в слепую кишку вводилось 1,5 МБк нуклида.

При анализе сцинтиграмм пациентов контрольной группы нами отмечено, что через 6 часов после введения РФП во всех случаях равномерно распределялся по толстой кишке. Ни в одном наблюдении мы не регистрировали антиперистальтических движений, а также локального расширения площади проекции одного сегмента более, чем в 2 раза от исходного уровня. Ни в одном случае не отмечалось задержки нуклида в одном месте более 6 часов.

Во всех наблюдениях через 48 часов от момента введения регистрировалось полное опорожнение кишки от введенного препарата.

У всех пациентов на сцинтиграммах получены нечеткие контуры стенки кишки. Ширина перепада от фоновой до максимальной сцинтилляции над кишкой не превышала 1,5 мм. Явного расширения этой зоны перепада, свидетельствующего о выходе нуклида за пределы кишки, мы не наблюдали ни в одном случае.

На основании полученных результатов сформулированы три критерия нормальной сцинтиграфической картины толстой кишки:

1) толщина перепада от максимальной до фоновой сцинтилляции по краю кишки не превышает 1,5 мм — критерий отсутствия диффузии изотопа за пределы полого органа;

2) отсутствие у нормальной толстой кишки антиперистальтических движений;

3) отсутствие в норме локального расширения площади проекции какого-либо сегмента кишки более, чем в 2 раза от исходного уровня и полное опорожнение от введенного изотопа не позднее, чем через 2 суток от момента его введения.

На основании комбинации указанных критериев при оценке сцинтиграмм оперированных больных нами выделено 4 группы: 1-я группа — 12 пациентов, в сцинтиграфической картине у которых не определялось диффузии изотопа за пределы органа, не регистрировалось антиперистальтических движений и расширения площади проекции приводящей петли более, чем в 2 раза от исходного уровня; нуклид в этой группе не задерживался перед анастомозом более 3 суток. Условно эта группа названа «группа с гладким течением послеоперационного периода».

2-я группа — 54 пациента, в сцинтиграфической картине у которых не было диффузии препарата за пределы органа, не отмечалось расширения площади проекции приводящей петли, более чем в 2 раза от исходного уровня, но определялись антиперистальтические движения с забросом изотопа в проксимальные отделы (группа с нарушением моторной функции).

3-я группа — 16 пациентов, в сцинтиграфической картине у которых це регистрировалось диффузии нуклида за пределы органа, но определялись антиперистальтические движения с забросом изотопа в проксимальные отделы, а также отмечалось расширение площади проекции приводящей петли более, чем в 2 раза от исходного уровня; нуклид задерживался у этих больных перед анастомозом не менее 6 суток (группа с анастомозитом).

4-я группа — 4 пациента, которым предложенная методика позволила в доклиническом этапе диагностировать несостоятельность швов анастомоза с диффузией нуклида за пределы органа.

Нами прослежена зависимость принадлежности больного к той или иной группе (характер послеоперационных осложнений) от проведенного оперативного вмешательства.

Оказалось, что анастомозит встречался только при резекции дистальных отделов толстой кишки. При правосторонней гемикол-эктомии мы такого осложнения не наблюдали. Гладкое течение чаще встречалось при правосторонней гемиколэктомии (25 %), чем при резекциях левой половины (20,1 %), сигмовидной кишки (13,8 %). При резекции прямой кишки гладкого течения не наблюдалось совсем.

Большая частота анастомозита и более редкое гладкое течение послеоперационного периода при резекции левой половины, сигмовидной и прямой кишки связаны с тем, что жидкое содержимое толстой кишки по мере продвижения в дистальном направлении • формируется в более плотные каловые массы, прохождение которых через анастомоз может быть затруднено.

Анализируя сцинтиграммы в группе больных с гладким течением послеоперационного периода, мы выделили 4 этапа: 1. Начало перехода радиофармпрепарата за анастомоз. 2. Равномерное распре-

деление его перед и за анастомозом. 3. Полное прохождение препарата за анастомоз. 4. Полное опорожнение толстой кишки от радионуклида.

В данной группе больных при различных видах операций мы не обнаружили статически достоверного различия в сроках наступления каждого из описанных этапов движения нуклида по толстой кишке.

В группе с нарушением моторно-эвакуаторной функции мы выделили 4 этапа распределения изотопа в толстой кишке: 1. Антиперистальтический заброс изотопа в проксимальные отделы ободочной кишки. 2. Начало перехода нуклида за анастомоз. 3. Полное прохождение изотопа за анастомоз. 4. Полное опорожнение толстой кишки от введенного радиоизотопа. У этих больных в течение первых 3 суток радионуклид находился перед анастомозом.

В зависимости от характера операции мы отметили, что полное прохождение нуклида за анастомоз’ при правосторонней и левосторонней гемиколэктомии наступало через 142+12 и 140+ 7 часов после операции, а при резекции сигмовидной и прямой кишки — через 168+10 и 170 + 5 часов после вмешательства. Различие статически достоверно (Р<С0,05). Аналогично полное опорожнение кишки наступало при право- и левосторонней гемиколэктомии через 190 + 10 и 191 + 12 часов, а при резекции прямой и сигмовидной кишки через 216+14 и 211 + 15 часов после операции. Различие статически также достоверно (Р<0,05).

Другие публикации:  Гипертрофический гастрит отзывы

Таким образом, при дистальных резекциях по сравнению с проксимальным более замедлена динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции.

Анализируя сцинтиграммы в группе больных с анастомозитом, мы выделили 5 этапов динамики нуклида: 1. Антиперистальтический заброс изотопа в проксимальные отделы ободочной кишки. 2. Расширение площади проекции приводящей петли перед анастомозом более, чем в два раза от исходного уровня. 3. Начало перехода за анастомоз. 4. Полное прохождение нуклида за анастомоз. 5. Полное освобождение толстой кишки от введенного изотопа.

У больных этой группы на третьи сутки после операции наблюдается антиперистальтический заброс нуклида в проксимальные отделы толстой кишки. В последующем резко расширяется приводящая петля. Площадь ее проекции превышает исходную более чем в два раза. В группе с анастомозитом по сравнению с группой гладкого течения послеоперационного периода начало перехода РФП за анастомоз наступает позднее на 3—5 суток, а полное освобождение кишки от РФП на 5—6 суток.

В этой группе также отмечено, что восстановление моторной функции замедлено при дистальных резекциях толстой кишки по сравнению с проксимальными. Так, начало перехода за анастомоз при левосторонней гемиколэктомии наступило через 144 + 15 часов после операции, а при резекции прямой кишки — через 192 + 12 часов. Различие статически достоверно (Р<;0,05). Полное опорожне-

ние кишки от нуклида после левосторонней гемиколэктомии наступало через 286 + 21 часов, а после резекции сигмовидной и прямой кишки—через 309+19 и 304+18 часов.

В 4-ю группу включено четверо больных, у которых в различные сроки после операции была выявлена несостоятельность швов анастомоза. По характеру операции пациенты распределены следующим образом: в 2-х случаях выполнена левосторонняя гемиколэкто-мия, в одном случае — правосторонняя гемиколэктомия и у одного больного — чрезбрюшная резекция прямой кишки. На сцинтиграм-мах во всех случаях несостоятельность проявлялась резким расширением зоны перепада от максимальной до фоновой сцинтилляции. У всех больных толщина этой зоны, показывающей площадь диффузии нуклида, была не менее 25 мм.

Сцинтиграфические данные о несостоятельности опережали клинические проявления. Средняя разница во времени между ними составила 12±4 часа. У всех пациентов сцинтиграфические данные о несостоятельности швов анастомоза подтверждены на операции или вскрытии.

У остальных 82 пациентов (1, 2, 3 группы) несостоятельности швов анастомоза не было. Эти больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Сцинтиграфически во всех случаях не зарегистрировано какого-либо расширения зоны перепада от максимальной сцинтилляции над кишкой до фоновой сцинтилляции, то есть сцинтиграфические данные свидетельствовали об отсутствии несостоятельности швов анастомоза. Таким образом по отношению к данному осложнению предложенная методика обладает высокой информативностью.

Всем 86 больным параллельно с сцинтиграфией на гамма-камере проводилась радиометрия брюшной .полости. Детектор переносного радиометра передвигался по передней брюшной стенке с регистрацией радиоактивности в различных участках. Таким образом проецировались контуры толстой кишки на переднюю брюшную стенку. Критерием радиометрической четкости стенки органа на основании лабораторных моделей являлась толщина перепада от максимальной (над кишкой) до фоновой радиоактивности, не превышающая 1,5 см.

При анализе результатов выделено два критерия, по которым больные разделены на различные группы:

1. Наличие расширенной зоны перепада от максимальной до фоновой радиоактивности — свидетельство выхода радионуклида за пределы толстой кишки.

2. Расширение площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей более чем в 2 раза от исходного уровня — свидетельство стеноза анастомоза.

По указанным критериям все пациенты разделены на 3 группы:

1 группа — 4 пациента, у которых в послеоперационном периоде отмечалось расширение зоны перепада от максимальной до фоно-

вой радиоактивности, т. е. выявлена несостоятельность швов анастомоза.

2 группа — 66 больных, у которой не регистрировалось значительного увеличения площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей и не отмечено расширения зоны перепада от максимальной до фоновой радиоактивности; условно эта группа больных названа «группой с гладким течением послеоперационного периода».

3 группа — 16 пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечалось увеличение площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей более чем в 2 раза от исходного уровня, но не регистрировалось расширение зоны перепада от максимальной до фоновой радиоактивности по краю кишки; условно эта группа названа нами «группа с анастомозитом».

В первой группе больных данные радиометрии совпадали с сцинтиграфическими данными на гамма-камере. Расширение зоны перепада радиоактивности от максимальной до фоновой превышало 1,5 см в 10—20 раз, что свидетельствовало о несостоятельности швов анастомоза.

У всех пациентов 2-й и 3-й групп на всем протяжении послеоперационного периода при радиометрии не отмечалось выхода нуклида за пределы толстой кишки.

Во второй группе («гладкое течение») выявлено 3 этапа движения радионуклида по толстой кишке:

1. Начало перехода нуклида за анастомоз.

2. Переход основной массы радионуклида за анастомоз.

3. Полное освобождение толстой кишки от введенного изотопа.

Отмечено, что при правосторонней гемиколэктомии начало перехода за анастомоз наступает через 74 ±16 часов после операции, а при резекции прямой кишки — через 98±13 часов. Полное освобождение толстой кишки от введенного изотопа при правосторонней гемиколэктомии наступает через 171 ±23 часа после операции, при резекции, сигмовидной кишки — через 193±21 часов, при резекции прямой кишки — через 198±19 часов. Различие в сроках наступления 2, 3 этапов между больными, перенесшими правостороннюю гемиколэктомию, и больными, перенесшими резекцию сигмовидной и прямой кишки, статически достоверно (Р<0,05). Таким образом, методом радиометрии установлено, что чем дисталь-нее проведена резекция толстой кишки, тем медленнее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция. При анализе данных радиометрии 3 группы больных («анастомозит») обнаружено, что 6 суток после операции нуклид находится перед анастомозом. В дальнейшем мы выделили 3 этапа динамики радионуклида.

. 1. Расширение площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей более, чем в 2 раза от исходного уровня и с преимущественным проксимальным направлением (собственно — анастомозит и антиперистальтика).

2. Начало перехода изотопа за анастомоз.

3. Полное освобождение толстой кишки от введенного нуклида.

При правосторонней гемиколэктомии анастомозит вообще не

развивался, поэтому начало перехода за анастомоз наступало в ранние сроки, а расширения тонкой кишки перед анастомозом не наблюдалось. При левосторонней гемиколэктомии начало перехода нуклида за анастомоз отмечено через 146±16 часов после операции, при резекции сигмовидной кишки — через 169 + 20 часов, при резекции прямой кишки — через 194 + 22 часа. Полное освобождение толстой кишки от введенного нуклида при левосторонней гемиколэктомии наблюдалось через 280 + 29 часов после операции, при резекции сигмовидной кишки — через 310 + 25 часов, при резекции прямой кишки — через 312 + 18 часов. Эти данные совпадают с результатами, полученными при анализе группы с анастомозитом, проведенном методом гаммасцинтиграфии.

Дешевизна оборудования и простота радиометрического метода наряду с его высокой информативностью позволяют рассчитывать на его широкое внедрение в практику лечебных учреждений.

Всем 86 пациентам, перенесшим операции на толстой кишке, в послеоперационном периоде проводилось радиометрическое обследование отделяемого по дренажам. У 82 больных не зарегистрировано радиоактивности над выделенной жидкостью. У 4-х пациентов над отделяемым по дренажам регистрировалась радиоактивность, резко превышающая фон, что совпадало с данными гаммасцинтиграфии и радиометрии и свидетельствовало о выходе радиофармпрепарата за пределы органа.

Сцинтиграфические и радиометрические данные свидетельствовали о несостоятельности швов анастомоза у этих больных. При релапаротомии или вскрытии в этих случах подтверждена несостоятельность швов анастомоза.

Таким образом, метод радиометрии отделяемого по дренажам высоко информативен для диагностики несостоятельности швов анастомоза при резекции толстой кишки.

1. Разработана радионуклидная методика ранней диагностики осложнений, включающая интероперационное введение нуклида, не всасывающегося слизистой кишки, с последующими динамической сцинтиграфией или радиометрией. Это позволяет достаточно четко визуализировать контуры, форму, особенности расположения толстой кишки в раннем послеоперационном периоде и ее функцию.

2. В результате использования предложенной методики выделены группы больных с такими осложнениями как несостоятельность швов анастомоза (4,7 %), анастомозит (.18,8 %), нарушение моторно-эвакуаторной функции оперированной кишки (63%).

3. В группе с нарушением моторно-эвакуаторной функции толстой кишки определяется ее антиперистальтика. По сравнению с группой больных с гладким течением послеоперационного периода переход РФП за анастомоз при нарушении моторно-эвакуаторной функции начинается на 40 часов позднее; полное опорожнение кишки регистрируется позднее на 26 часов. Восстановление мотор-но-эвакуаторной функции толстой кишки при резекции проксимальных отделов наступает значительно быстрее, чем при дистальной резекции.

4. При несостоятельности швов анастомоза в сцинтиграфиче-ском изображении определяется значительное расширение зоны перепада от максимальной до фоновой сцинтилляции, а также регистрируется радиоактивность в отделяемом из брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Анастомозит чаще развивается при резекции дистальных отделов по сравнению с проксимальными резекциями ободочной кишки. Сцинтиграфически анастомозит проявляется задержкой РФП перед анастомозом не менее 6 суток, расширением площади проекции приводящей петли более, чем в 2 раза от исходного уровня и антиперистальтическими движениями.

По сравнению с группой с гладким течением при анастомозите полное опорожнение кишки от введенного нуклида задерживается на 5—6 суток.

6. Радиометрический метод позволяет в раннем послеоперационном периоде диагностировать такие осложнения, как анастомозит и несостоятельность швов анастомоза.

7. Сцинтиграфические и радиометрические признаки осложнений опережают по времени их клинические проявления на 12 часов.

1. Введение в просвет кишки радионуклида во время операции дает наглядное представление о состоянии толстой кишки сразу после операции.

2. Целесообразно использовать радионуклидный метод для выявления ранних осложнений после резекции толстой кишки. Он позволяет оценить герметичность и проходимость анастомоза, нарушение функции кишечника и ее восстановление без травматического воздействия и с высокой точностью.

3. Более простым, дешевым и при этом достаточно достоверным методом определения ранних послеоперационных осложнений является радиометрия брюшной полости с использованием переносного бета-гамма локализатора.

4. Достоверным признаком несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке является наличие радионуклида в отделяемом по дренажам из брюшной полости и из забрюшинного пространства.

1. Петров В. П., Нуреев В. Н.

О возможности ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке//Вестник хирургии.— 1987.— № 11. — С. 63—65.

2. Нуреев В. Н., Леонтьев В. М., Татаринский М. В.

Диагностика нарушений моторной функции толстой кишки в

зоне анастомоза в раннем послеоперационном периоде//Актуаль-ные вопросы проктологии. Уфа.— 1987. — С. 134—135.

3. Нуреев В. Н., Леонтьев В. М., Воротников А. М., Татаринский М. В., Ревин А. Н.

Рентгено-радионуклидный метод диагностики ранних осложнений после операции на толстой кишке//Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи. — М.: Военное издательство, 1988. — С. 217—219.

4. А. с. 1572520 СССР, МКИ5 А 61 В6/00.

Способ определения состояния межкишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде/В. Н. Нуреев (СССР).— 2с. Получено три удостоверения на рационализаторское предложение в ЦВКГ им. Вишневского:

1. Исследование моторной функции толстой кишки радионук-лидным способом с применением переносных гамма-счетчиков, удостоверение № 906 от 27.01.87 г.

2. Диагностика нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки изотопно-эндоскопическим методом, удостоверение № 929 от 21.04.87 г.

3. Новый способ рентгенологической диагностики моторной функции толстой кишки, состояния проходимости и герметичности межкишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде, удостоверение № 926 от 24.03.87 г.