Рубцовое сужение пищевода

OTVETY / 14. Рубцовые сужен пищевода

Рубцовые сужения пищевода представляют собой результат различных заболеваний и повреждений, которые вызывают потерю части его слизистой оболочки и мышечного слоя.

Четыре стадии патогенеза:

I — стадия некроза, длящаяся на протяжении 1—2 нед.

II стадия — язв и грануляций, которая длится несколько недель. Язвы покрываются грануляциями. Они уплотняются, новообразовавшаяся рыхлая соединительная ткань сморщивается, становится рубцеватой, стягивает стенки пищевода, уменьшает его просвет.

III стадия — рубцевания.

IV стадия — образование стеноза пищевода (стадия стеноза). Продолжительность III и IV стадий — от 2 мес. до нескольких лет.

Выделяют две группы рубцовых сужений пищевода:

1) связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом;

2) не связанные с рефлюксом.

Рубцовые сужения, связанные с рефлюкс-эзофагитом

Длительно протекающая и тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), вызванная недостаточностью замыкательной функции НижПищевСфинктера, замедленным опорожнением желудка и проксимальной части тонкой кишки, может привести к пептическому эзофагиту и образованию рубцового сужения.

Длительное нахождение назогастрального зонда.

Рубцовые сужения, не связанные с рефлюкс-эзофагитом

Возникают после поражений пищевода концентрированными щелочами, реже — кислотами. Стриктуры могут быть одиночными и множественными, короткими (до 3 см) и протяженными (2/3 пищевода и более), а иногда — всего пищевода. Наряду с Рубцовым сужением пищевода возможны сочетанные поражения глотки, желудка; и других органов. По форме различают: пленчатые стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки до 0,5 см ширины; кольцевидные стриктуры, достигающие в длину 2-3 см, и трубчатые стриктуры, длина которых от 5 до 10 см и более. Стенка пищевода в области стриктуры утолщена и возможно ее изъязвление.

Ятрогенные повреждения пищевода.

Склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода.

Случайные открытые и закрытые повреждения пищевода.

Таблетированные лекарственные средства.

Прогрессирующая дисфагия, вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, протекающая без болевых ощущений.

Возможны эпизоды афагии.

Существенная потеря массы тела, анемия не характерны для рубцового сужения пищевода. Могут сохраняться симптомы персистирующего рефлюкс-эзофагита, такие как изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью. Оно надежно идентифицирует наличие стриктуры, ее локализацию, диаметр, протяженность, форму и оказывает помощь в планировании предстоящей эндоскопии и дилатации.

Эзофагография позволяет дифференцировать другие причины дисфагии. Так, сужение длиной более 20 мм, преимущественно в верхней и средней части пищевода, при отсутствии рефлюкса очень подозрительно на рак пищевода.

Эзофагоскопия с прицельной биопсией является обязательным исследованием, дающим возможность исключить злокачественную опухоль.

Манометрическое мониторирование и исследование рН пищевода является важным в диагностике ГЭРБ.

Методы лечения рубцовых сужений пищевода.

б) дилатация и антирефлюксная терапия.

а) дооперационная и интраоперационная дилатация в сочетании с антирефлюксными операциями;

б) гастропластика и фундопликация при коротком пищеводе;

в) резекция пищевода с замещением его резецированной части трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки.

Дилатация является ведущим методом.

Основной терапевтической целью дилатации является поэтапное расширение и надрыв рубцовой ткани на всем протяжении сужения без сквозного разрыва стенки пищевода. После достаточного расширения области стеноза исчезает дисфагия и улучшается питание.

С целью дилатации рубцового сужения используются чаще всего двухпросветные бужи и баллонные дилататоры.

Размер бужа зависит от минимального просвета сужения. Основной курс бужирования заканчивается после того, как область сужения удалось расширить до 15-17 мм, что соответствует 40-42 номеру бужа. После устранения стеноза для предупреждения рестеноза производится «поддерживающее» бужирование в течение 2 лет с интервалом 1-2 мес.

Баллонный дилататор помещают в суженном сегменте в спавшемся состоянии по струне-направителю, затем нагнетают в баллон жидкость под давлением 35-60 мм рт. ст., которое удерживается в течение 1 мин.

Показания к операции:

1. Облитерация просвета пищевода.

2. Неустранимые или трудно устранимые ригидные сужения протяженностью более 5 см.

3. Необходимость частых дилатации (более одного раза в месяц).

4. Перфорация пищевода.

5. Тяжелый рефлюкс-эзофагит после дилатации и соответствующего лечения.

6. Тяжелая дисплазия слизистой и рак in situ.

7. Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода у лиц, заболевших в детском возрасте, и оценка его эффективности

Оглавление диссертации Кожевников, Михаил Александрович :: 2006 :: Иркутск

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследований.

ГЛАВА 3. Бужирование Рубцовых сужений пищевода у больных,

1 ‘ • it заболевших в детском возрасте.

ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных с Рубцовыми сужениями пищевода, заболевших в детском возрасте.

4.1. Пластика пищевода с использованием желудка при,рубцовых сужениях пищевода.

4.2. Пластика пищевода толстой кишкой.

4.3. Пластика пищевода тонкой кишкой.

4.4. Пластика коротких шейных стриктур пищевода.

ГЛАВА5. Пептические стриктуры пищевода в возрастном аспекте.

ГЛАВА 6. Эффективность лечения больных с Рубцовыми сужениямипищевода,, заболевших- в детском возрасте.

6.1. Качество жизшъпосле бужирования у больных с РСП, заболевших в детском возрасте*.13 Г

6.2. Эффективность лечения, качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения РСП у детей и лиц, заболевших в детском возрасте.

6:2.1. Качество жизни после желудочной пластики пищевода

6.2.2. Качество жизни после толстокишечной пластики пищевода.

6.2.3. Качество жизни-после тонкокишечной пластики пищевода.

6.2.4. Качество жизни после локальной пластики коротких шейных стриктур.

6.2.5. Качество жизни после лечения пептических стриктур пищевода.

6.2.6. Болезни искусственного пищевода.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Кожевников, Михаил Александрович, автореферат

Среди заболеваний пищевода у детей рубцовые стриктуры занимают первое место. На сегодняшний день нет тенденции к снижению количества заболеваний пищевода у детей, сопровождающихся формированием стеноза. В структуре рубцовых сужений пищевода у детей наиболее часты послеожоговые

I ‘ стриктуры. Изменяется состав химических агентов, вызывающих ожоги пищевода и рубцевание, но количество стриктур пищевода остается на прежнем уровне (С.Д.Терновский, 1963; Ф.Н.Доронин, 1961; М.Б.Скворцов; 1991; Ю.Ф.Исаков, 1972, 1997; А.Ю.Разумовский, 2003; А.А.Бакиров, 2000 и др.). В настоящее время отмечается увеличение пептических стриктур дистального отдела пищевода у детей до 20% (А.Ю.Разумовский и соавт, 2003). Это связано с улучшением качества диагностики вследствие более активного применения эндоскопических методов исследования в детской хирургической практике.

Идеология лечения больных со стриктурами пищевода сформировалась в нашей стране к 60 — 80>гг. прошлого столетия Основным методом лечения5 послеожоговых стриктур пищевода у больных является бужирование. Ему посвящено большое количество публикаций, тем не менее нет единого мнения на выбор метода бужирования. Ряд авторов применяют раннее профилактическое бужирование, ссылаясь на высокую его эффективность еще со времен П.М.Рассудова (1945). Некоторые клиники отказались от него в связи с риском осложнений до 10% и неэффективностью у 20% (Ю.Ф.Исаков, 1998; А.Ю.Разумовский, 2002). Не разработана концепция длительного бужирования и остается дискуссионным вопрос о хирургическом лечении больных с Рубцовыми стриктурами пищевода. Ряд авторов считают показаниями к хирургическому лечению лишь появление осложнений бужирования.

Способы бужирования пищевода, разработанные еще в 19 столетии (бужирование вслепую, по нити, ретроградное через гастростому), продолжают использоваться в практике, несмотря на высокий риск осложнений. Все шире применяются современные способы механического расширения просвета пищевода — бужирование по струне-проводнику, пневмо- и гидродилатация, вибрационное бужирование, эндопротезирование. г

Нет единого подхода к лечению пептических стенозов пищевода у детей и взрослых. Применяются малоинвазивные способы лечения пептических стриктур дистального отдела пищевода* — бужирование, паллиативные антирефлюксные операции. Вопросы резекции пищевода с одномоментной пластикой у таких больных обсуждаются.

Нет единого мнения о выборе пластического материала для создания искусственного пищевода. Некоторые авторы традиционно придерживаются тонкокишечной’ и толстокишечной пластики пищевода. В последнее время, наряду с кишечной пластикой пищевода; стали активно применять желудок в создании! искусственного пищевода (А.Ф.Черноусов, 1987, 2005; М.Б.Сквор-цов, 1991, 2005), считая его наиболее подходящим пластическим материалом по. функциональным качествам. Более активно обсуждается вопрос о необходимости и возможности удаления рубцово измененного пищевода, а. также пути проведения трансплантата на шею. Встречается достаточно большое количество исследований результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода и мало аналогичных работ по изучению отдаленных результатов бужирования у лиц, заболевших в детском возрасте. Вопрос о качестве жизни больных после лечения тем или иным методом, а также в сравнительном аспекте на протяжении многих лет освещен недостаточно.

Изложенное позволяет считать актуальной проблему лечения- больных с Рубцовыми сужениями пищевода, заболевших в детском возрасте. Значимость сформулированной проблемы послужила основанием к проведению нашей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Определить наиболее эффективные методы1 лечения Рубцовых сужений пищевода у больных, заболевших в детском возрасте, и сравнить их качество жизни до и после лечения. ЗАДА™ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. По материалам кафедры госпитальной хирургии ИГМУ изучить методы хирургического лечения и бужирования РСП у больных, заболевших в детском возрасте.

2. Сравнить клиническую картину, течение и исходы пептических стриктур пищевода в разных возрастных группах.

3. Изучить отдаленные результаты после бужирования и реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе у больных с РСП, заболевших в детском возрасте; и- на основании полученных данных установить оптимальную тактику лечения.

4. Уточнить понятие «болезней* искусственного пищевода», усовершенствовать классификацию и определить оптимальные способы лечения больных с патологическими синдромами после пластики пищевода.

5. Провести оценку качества жизни у больных после бужирования и разных видов пластики пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Показана возможность успешного выполнения у детей резекции пищевода из абдомино-цервикального доступа (АЦД) и одномоментной пластики целым желудком, проведенным в заднем средостении, с анастомозом на шее при «доброкачественных» стриктурах пищевода.

2. Впервые изучены отдаленные результаты после резекции пищевода в сочетании с одномоментной пластикой целым желудком, проведенным через заднее средостение на шею у больных, заболевших в детском возрасте, и показана ее эффективность.

3. Впервые проведено изучение качества жизни за многолетний период у больных, заболевших в детском возрасте, после бужирования стриктур пищевода и различных видов пластики в сравнительном аспекте.

4. Выявлены и уточнены некоторые формы болезней искусственного пищевода из желудка и толстой кишки.

5. Выработаны критерии качества жизни больных после пластики пищевода, позволяющие оценить эффективность различных способов лечения больных с, Рубцовыми сужениями пищевода, заболевших в детском возрасте.

На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения-нами выработаны критерии для оценки качества, жизни больных, применимые не только для изучаемой группы^ пациентов^ но и- для* всех, больных, после хирургического лечения заболеваний пищевода, позволяющие прогнозировать, качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Разработан алгоритм диагностики и выбора способа лечения больных с патологическими синдромами после завершения пластики пищевода.

Показано,- что резекция-пищевода из АЦД с одномоментной тотальной пластикой’ целым, желудком не только выполнима у детей, но и позволяет получить хорошие функциональные результаты.

Показано, что при сформировавшихся эпителизрованных коротких шейных стриктурах пищевода* возможна локальная пластика у детей и лиц, заболевших в детском возрасте.

Применяемая нами схема лечения больных с заболеваниями* пищевода, включающая последовательное применение медикаментозного лечения, бужирования и хирургической операции, либо использование хирургической коррекции без потери» времени на консервативное лечение, повысила эффективность лечения, снизила процент осложнений и летальность, уменьшила продолжительность пребывания больных в стационаре, а также позволила разработать критерии^дляютказа от консервативного лечения.

Другие публикации:  Боль внизу живота с правой стороны и температура

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Систематическое бужирование пищевода при послеожоговых стриктурах пищевода у больных, заболевших в детском возрасте, является основным и перспективным методом лечения. Применяемая нами методика форсированного бужирования по струне-проводнику под общей; анестезией безопасна и хорошо переносится пациентами: Регулярное бужирование: 1-2 курсами в год по 3-5 сеансов позволяет добиться клинического выздоровления; у большинства больных и обеспечить им хорошее качество жизни на протяжении многих лет.

2. Бужирование пептических стриктур дистального отдела пищевода у больных: с: осложненными течением гастроэзофагеальной рефлюксной: болезни^ независимо от возраста является бесперспективным, так как; не устраняет основной механизм развития* стриктуры — постоянное воздействие агрессивного желудочного содержимого на стенку пищевода:

3. Показаниями к хирургическому лечению стриктур; пищевода у больных, заболевших в детском возрасте, являются неэффективность бужирования, невозможность его выполнения? и осложнения, возникшие: при; бужировании пищевода, а* также его неперспективность, определяемая; по следующим критериям — длина стриктуры более 4 см или двойная локализация^ ригидная стриктура, через которую не удается5 провести буж, диаметр сужения 1 мм или менее.

4. Своевременный отказ от неэффективного консервативного лечения на основании применяемых нами критериев т активная хирургическая тактика позволяют получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты у больных с Рубцовыми сужениями пищевода, возникшими в детском возрасте.

5. Для создания искусственного пищевода у детей и лиц, заболевших в детском возрасте, в качестве трансплантата с физиологической и анатомо-хирургической позиций, а также по клиническим данным, наиболее предпочтителен целый желудок.

АПРОБАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ:

Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на Международной; научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии»-(Иркутск, 2003), на научной конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), на съезде АХИО (Иркутск, 2004). Доложены на». Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии — главный’ путь развития хирургии XXI- века» (Москва, 2004) и. на 3-й международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005).

Материалы исследования применяются в работе торакального хирургического отделения ГУЗ ИОКБ № 1, в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и, ординаторами на кафедре госпитальной хирургии ИГМУ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, Изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, иллюстрирована 46 рисунками. В списке литературы-использованы 288 отечественных и 77 зарубежных источников.

Стеноз пищевода

Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.

Стеноз пищевода

Пищевод представляет собой полую цилиндрическую мышечную трубку длиной около 25 см, соединяющую глотку и желудок. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной (кардиальный) отделы. Диаметр пищевода на его протяжении неодинаков. В пищеводной трубке имеются физиологические сужения в области перстневидного хряща, бифуркации трахеи и диафрагмального отверстия. Пищевод обеспечивает попадание пищевого комка из ротовой полости в желудок, поэтому любая дисфункция органа вызывает целую цепь дальнейших нарушений процесса пищеварения.

В тесном анатомическом контакте с пищеводом находится ряд жизненно важных органов: трахея, левый бронх, нисходящий отдел аорты, перикард, медиастинальная плевра, грудной лимфатический проток, ствол блуждающего нерва. Поэтому эзофагеальным стенозом в гастроэнтерологии может осложняться значительное количество заболеваний, как самого пищевода, так и органов средостения, грудной и брюшной полости.

Врожденный стеноз пищевода является эмбриональным пороком развития, в основе которого может лежать гипертрофия его мышечной оболочки, наличие в эзофагеальной стенке хрящевых или фиброзных колец, образование тонких мембран из слизистой оболочки и т. д.

Причины приобретенных стенозов пищевода более многочисленны. В той или иной степени сужение просвета пищевода может развиваться практически при любом заболевании органа. Довольно часто стеноз пищевода возникает на фоне предшествующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и рубцующихся пептических язв пищевода. Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом гастрите, язвенной болезни желудка, токсикозах беременности, сопровождающихся постоянной рвотой и пр.

В ряде случаев стеноз пищевода вызывается тяжелыми инфекционными эзофагитами, развивающимися при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, сифилисе и т. д. Нередко причинами последующего стеноза становятся травмы — химические ожоги пищевода, повреждения эзофагеальной стенки инородными телами или инструментами при проведении ЭГДС, зондирования, бужирования и др. манипуляций. К редким причинам стеноза пищевода можно отнести последствия лучевой терапии, склеротерапии варикозно измененных вен пищевода, микозов, коллагенозов (системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозита и др.). Стенозы пищевода могут быть вызваны растущими доброкачественными опухолями или раком пищевода.

Причина стеноза может локализоваться не в самом пищеводе, а за его пределами: в этом случае извне пищевод могут сдавливать аномально расположенные сосуды, аневризма аорты, опухоли средостения, увеличенные лимфоузлы.

Классификация

В этиологическом отношении различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода. По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими (на уровне шейного отдела), средними (на уровне аорты, бифуркации трахеи), низкими (эпифренальными, кардиальными) и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок). По протяженности различают короткие стриктуры (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

Согласно эндоскопической картине, выделяют 4 степени стеноза пищевода:

  • I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 11 до 9 мм; пищевод проходим для гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра;
  • II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 8-6 мм; возможно проведение через стриктуру фибробронхоскопа;
  • III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 5-3 мм; через зону стеноза проходит ультратонкий фиброэндоскоп.
  • IV степень – просвет пищевода сужен до 2-1 мм или полностью облитерирован; не проходим даже для ультратонкого фиброскопа.

Симптомы стеноза пищевода

Выраженные врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа. При умеренных врожденных стенозах пищевода появление симптоматики, как правило, совпадает с расширением пищевого рациона ребенка и введением твердой пищи. Приобретенные стенозы пищевода обычно развиваются постепенно.

Ведущим признаком, позволяющим заподозрить стеноз пищевода, служит расстройство функции глотания – дисфагия. По выраженности нарушения проходимости пищевода выделяют 4 степени дисфагии. Синдром дисфагии 1 степени характеризуется периодическим затруднением проглатывания твердой пищи; болью по ходу продвижения пищевого комка. При дисфагии 2 степени отмечается прохождение только полужидкой пищи; 3 степени – только жидкой; при дисфагии 4 степени невозможно даже проглатывание слюны и воды.

Сухая и плохо пережеванная пища задерживается над местом сужения, вызывает гиперсаливацию, рвоту, загрудинную боль. При высоких стенозах пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья. Длительно существующие стенозы дистальных отделов пищевода приводят к его супрастенотическому расширению и срыгиванию после еды. Вследствие нарушения питания пациент стремительно худеет.

Большие куски пищи могут задерживаться в зоне сужения, вызывая обтурацию пищевода, что требует проведения неотложной эзофагоскопии. У пациентов со стенозом пищевода нередко отмечаются аспирационные пневмонии, опухоли в зоне стриктуры, спонтанные или травматические разрывы пищевода.

Диагностика

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

В дифференциально-диагностическом плане исключаются стоматит, фарингит, дивертикулы пищевода, инородные тела пищевода.

Лечение стеноза пищевода

До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.

Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядке возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассечения электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегося стента.

В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и эзофагопластике – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения гастростомии для осуществления энтерального питания.

Прогноз и профилактика

Результативность лечения стеноза пищевода различается в зависимости от причин заболевания и методов лечения. Наилучшие результаты достигаются при лечении доброкачественных стриктур с помощью эндопротезирования и резекции пищевода. Наибольший процент случаев развития рестеноза отмечается после эндоскопической дилатации и бужирования.

Профилактика стеноза пищевода состоит в своевременной терапии эзофагита, ГЭРБ, гастрита и др., исключении травматизации пищевода инородными телами, агрессивными химическими агентами, медицинскими инструментами.

Рубцовое сужение пищевода

Проблема рубцовых сужений пищевода на протяжении длительного времени остается актуальной для практической хирургии. Высокий уровень заболеваемости обеспечивается наличием двух наиболее распространенных этиологических факторов: химических травм прижигающими жидкостями и пептическим рефлюкс-эзофагитом, нередко ассоциированным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [6, 10]. В настоящее время ключевой особенностью тактического подхода в лечении доброкачественных рубцовых стенозов пищевода является расширение показаний к применению методов внутрипросветной дилатации, ведущими преимуществами перед хирургическими пособиями у которых являются низкая травматичность, быстрое восстановление естественного питания, безопасность и органосохранение [4, 8]. Признанным стандартом внутрипросветной коррекции рубцовых сужений пищевода с показателем эффективности в 60–75 % на протяжении десятилетий остается традиционное бужирование по струне-направителю [2, 3, 5].

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность бужирования по струне-направителю у пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода.

Материал и методы исследования. В период с 2008 по 2014 г. в Краевой клинической больнице г. Читы методом бужирования по струне-направителю полыми рентгенконтрастными бужами пролечен 61 пациент. По этиологическому фактору больные подразделялись на 2 группы: 84,5 % (54 человека) составили пациенты с посттравматическими стенозами, 15,5 % (7 человек) – с пептическими. В группе постожоговых сужений количество мужчин достигло 33 (61,1 %), количество женщин – 21 (38,9). Среди 7 пациентов с пептическими сужениями мужчины составили 71,4 % (5 пациентов), женщины – 28,6 % (2 больных). Средний возраст больных составил 51±14,3 лет, преобладающее большинство больных – 36,2 % (22 человека) – находилось в категории среднего возраста, равномерное распределение пациентов в 29,5 % и 27,9 % отмечено в молодой и пожилой группах. В группе посттравматических стенозов случайное употребление химического вещества отмечали в 53 (98,1 %) случаях, причем в 3 (5,5 %) из них – на фоне употребления алкоголя. Указание на суицид обнаружено у 1 пациента (1,9 %). Щелочь употреблялась 23 (42,6 %) больными, электролит – 8 (14,8 %), уксусная кислота – 11 (20,4 %), спиртсодержащая жидкость – 2 (3,8 %), неизвестная жидкость – 7 (13 %), в единичных случаях (по 1,8 %) травма получена нашатырным спиртом, эфиром и азотной кислотой. Распределение пациентов по группам в зависимости от диаметра стенозированного участка проводили на основании эндоскопических и рентгеноскопических данных согласно классификации Галлингера Ю. И. [2, 5]. У 54 пациентов из группы постожоговых стенозов сужения I (9–11мм) степени выявляли у 7 больных (13 %), II степени (6–8мм) – у 25 (46,3 %), III степени (3–5мм) – у 19 пациентов (35,2 %), IV степени (0–2мм) – в 3 клинических случаях (5,5 %). У 7 пациентов их группы пептических стриктур I степень диагностировали у 1 больного (14,3 %), II – у 2 (28,6 %), III – у 3 (42,85 %), IVстепень – у 1 пациента (14,3 %). Клиническую оценку степени дисфагии осуществляли на основании данных опроса пациентов в соответствии со шкалой Bown: отсутствие дисфагии оценивалось в 0 баллов, периодические затруднения при проглатывании твердой пищей – в 1 балл, питание полужидкой пищей – в 2 балла, питание жидкой пищей – в 3 балла, полная дисфагия соответствовала 4 баллам [1]. Отсутствие жалоб на затруднение глотания (0 баллов) выявили у 1 пациента (1,6 %), затруднение при проглатывании твердой пищи испытывали 4 человека (6,6 %); полужидкой пищей на момент поступления питались 32 (52,5 %), жидкой – 19 пациентов (31,1 %); поперхивание пищей твердой и жидкой консистенции отмечали 5 больных (8,2 %). Постожоговые стенозы одинаково часто локализовались в средней и нижней третях пищевода – по 9 пациентов (32 %), в 6 случаях (21,4 %) сужение сформировалось на уровне средней трети. Двойные рубцовые кольца выявлены у 4 больных (14 %). При пептических стриктурах во всех клинических случаях обеих групп локализация эзофагеального стеноза соответствовала нижней трети пищевода. Явления эрозивного эзофагита диагностировали у 36 больных (59 %), контактную кровоточивость отмечали в 26 (42,6 %) клинических случаях.

Другие публикации:  Лечение трофической язвы асд 2

Бужирование полыми рентгенконтрастными бужами по струне-проводнику выполняли под рентгенологическим контролем в кабинете рентгенологического отдела, оборудованного рентгенодиагностической системой Телекорд МТ. Использовали набор бужей Savary фирмы «Cook» (США) калибром от 5 до 45 номеров.

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета программ «Statistica 10.0». Описание выборки осуществляли с помощью подсчета среднего значения (М) со стандартным отклонением (SD).

Результаты исследования и их обсуждение. В качестве основных критериев оценки результатов лечения пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода методом бужирования использовали диаметр дилатированной зоны стеноза и выраженность клинических проявлений дисфагии. Результаты лечения оценивались как хорошие при дилатации стриктуры до 12 мм и более и полном купировании дисфагии; как удовлетворительные – при достижении дилатации стенозированного участка до 10–11 мм при полном купировании поперхивания; неудовлетворительный результат лечения характеризовался расширением зоны стенозы на диаметр менее 9 мм в сочетании с сохраняющейся периодической или постоянной дисфагией твердой или полужидкой пищей. В группе постожоговых сужений хорошие результаты были достигнуты у 21 пациента (38,9%), удовлетворительные – у 13 (24,1 %), неудовлетворительные – у 20 больных (37 %) (табл. 1).

Результаты лечения методом бужирования у пациентов с постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода

Рубцовые сужения пищевода

Рубцовые сужения пищевода.Послеожоговые стриктуры имеют значи­тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су­жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны­ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен­трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи­щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе­вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про­грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му­чительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв­ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег­ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено­логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по­зволяют определить степень сужения (рис. 7.1).

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче­ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров­лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче­ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клиниче­ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

Применяют следующие виды бужирования: 1) «слепое», нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) «бужирование без конца»; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с по­мощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзо­фагоскопа показано при эксцентри­чески расположенной стриктуре, из­витом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.

«Бужирование без конца» Приме­няют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы­веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется «кольцо», часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово­дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи­щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля­ется прободение пищевода и развитие медиастинита.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не­однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы­строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы­раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа­ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания.

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя­ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль­шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе­рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана­стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол­стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра­нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте­пень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консерватив­ными методами.

11. см вопрос 2 +

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­вать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи (см. «Бедренные грыжи»).

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета­ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист­ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпани-ческий. Важным методом дифференциальной диагностики является диафа-носкопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо­нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе­мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива­нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч­ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­холью нижнего полюса почки.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

Рубцовое сужение пищевода

Возникновение постожоговых рубцовых стриктур пищевода занимает второе место среди всех заболеваний этого органа и достигает 75 %. Если, по данным зарубежных авторов, отмечается тенденция к уменьшению числа больных с постожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, то в России увеличивается количество случаев у детей, лиц молодого и трудоспособного возраста [1].

В последнее время для реканализации стриктур широко применяются различные варианты интубации пищевода. Традиционно эта патология лечится при помощи бужирования и баллонной дилатации. Перспективным направлением является стентирование саморасширяющимися эндопротезами. Однако использование стентов у больных с постожоговыми рубцовыми сужениями сейчас остается дискутабельным. Одни авторы расценивают установку стента в зону стриктуры как длительную дилатацию и указывают на устранение дисфагии в 48 % случаев с отсутствием необходимости в дальнейшем лечении [8]. По данным других авторов, такая манипуляция сопровождается тяжелыми осложнениями, общая доля которых доходит до 30 % [7]. Хотим поделиться клиническим опытом профилактики и лечения постожоговых стриктур пищевода методом стентирования.

Цель исследования: выбрать оптимальные сроки, методы профилактики и лечения доброкачественных постожоговых рубцовых стриктур пищевода.

Материалы и методы исследования

За период с 2004 по 2010 год в хирургическом отделении Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко находился на лечении 261 человек с постожоговой рубцовой стриктурой пищевода. 21 пациенту (18 мужчинам и 3 женщинам) выполнено временное стентирование пищевода. Всем остальным больным проводилось ортоградное форсированное бужирование по ните и струне направителю.

Возраст пациентов составил от 25 до 79 лет. В 62 % случаев рубцовые стриктуры сформировались после ожога пищевода уксусной кислотой, в 24 % — щелочью и в 14 % случаев — другими агрессивными жидкостями. Высокие стриктуры наблюдались у 3 человек (14 %), срединные — у 4 пациентов (19 %), низкие — у 9 (43 %), комбинированные — у 5 (24 %). По протяженности имелись короткие, трубчатые, четкообразные, тотальные сужения.

У 16 пациентов использовали методику временного стентирования пищевода саморасширяющимися нитиноловыми стентами. Данные больные имели длительную (более 6 месяцев), непрерывно рецидивирующую постожоговую рубцовую стриктуру и находились на поддерживающем бужировании с частотой 12-15 раз в год. Лечение таких больных поддерживающим бужированием нельзя признать удовлетворительным. Всего за анализируемый период времени в нашей клинике зарегистрировано 23 (8,8 %) данных пациента, 7 из которых от предложенного стентирования отказались. Перед манипуляцией всем больным проводили фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием для определения локализации, протяженности и характера стриктуры, степени сужения пищевода. При выраженности стеноза до стентирования выполняли курс ортоградного форсированного бужирования до № 40 бужа по ните и струне направителю. Введение стента в пищевод осуществляли после премедикации под местной анестезией в положении пациента на левом боку. После предварительно выполненной максимальной дилатации стриктуры и проведенной противоотечной терапии, под эндоскопическим контролем за место стриктуры устанавливали металлический проводник. По проводнику в проецируемое место стриктуры на доставляющем устройстве заводили покрытый нитиноловый саморасширяющийся стент. Проксимальный конец стента устанавливали на 2,0-3,0 см выше края стриктуры. Удерживая поршень в неподвижном состоянии, освобождали стент из системы. Последний оставался в месте стриктуры, в течение 3-5 суток расправлялся. Проводник извлекали.

Другие публикации:  Операция при грыже пищевода отзывы

У 8 пациентов использовали методику внешней фиксации стента для контроля за его дислокацией в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Стент фиксировали к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану.

Размеры эндопротеза выбирали индивидуально. Обязательным условием стентирования являлось применение саморасширяющихся нитиноловых конструкций, полностью покрытых, с целью предотвращения врастания их в окружающие ткани.

Контроль за положением стента и проходимостью пищевода осуществляли с помощью эндоскопического и рентгенологического исследований.

5 пациентам было выполнено стентирование пищевода биодеградируемыми коллагеновыми стентами на 30-40 сутки с момента получения ожога: с целью раннего лечения и профилактики формирования постожоговой рубцовой стриктуры.

С целью лечения рассасывающиеся коллагеновые стенты были установлены 3 пациентам, имеющим клинические признаки дисфагии и явление стеноза пищевода по данным фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии. С целью профилактики стентирование пищевода выполнено 2 пациентам с высоким риском формирования рубцовой стриктуры в отдаленном периоде (без клиники дисфагии). Отбор пациентов на раннее и профилактическое стентирование проводили с помощью нейросетевой модели прогнозирования рубцовых стриктур. Последняя создана нами на основе клинико-диагностических критериев неблагоприятного течения постожоговых рубцовых стриктур, выявленных ретроспективным анализом историй болезни 536 пациентов, пролеченных в отделении токсикологии с ожогами пищевода.

Установку биодеградируемых эндопротезов осуществляли по классической методике. Для закрепления позиции стента на время окончательного расправления и контроля за его миграцией до начала врастания в слизистую пищевода (первые 2 недели) проводили временную визуальную фиксацию стента за нить к ушной раковине пациента.

Результаты исследования и их обсуждение

Процедуру стентирования большинство пациентов переносили удовлетворительно, хотя она была сопряжена с известным дискомфортом.

Технические осложнения манипуляции отмечены у 2 больных (9,5 %): в связи с тем, что полное раскрытие стента происходит не сразу, не удалось удалить доставляющую систему с оливой. Последняя отделена и эвакуирована естественным путем (отделение оливы предполагается благодаря конструктивным особенностям доставляющего устройства). Других осложнений во время выполнения стентирования не наблюдали.

У всех больных с дисфагией на следующие сутки, у многих уже после стентирования, появилась возможность приема пищи. Спустя 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезли.

Из ранних осложнений имели место боль и дискомфорт в грудной клетке, обу­словленные давлением расширяющегося протеза на пищевод — 19, обильное слюнотечение — 4, тошнота и рвота (скорее всего рефлекторного характера) — 6, отсутствие аппетита — 4, субфебрилитет — 2. В течение последующих 3-4 суток все эти явления на фоне проводимой консервативной терапии регрессировали.

На этапе освоения методики наблюдали миграцию покрытых нитиноловых стентов в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта у 4 пациентов (19 %). У 3 из них эндопротез дислоцировался в желудок.

В 2 случаях стенты были ретроградно извлечены за проксимальное кольцо с помощью гибкой эндоскопии. Хочется отметить возникшие сложности при извлечении стента, имеющего сегментарное строение — при потягивании за петлю для извлечения, уменьшаются в диаметре только проксимальная и дистальная часть конструкции, а сам стент на всем протяжении остается в раскрытом состоянии, что создает сложности для манипуляции в ограниченном пространстве. В одном случае эндоскопические попытки извлечения мигрировавшего в желудок стента оказались безуспешными, оборвалась проксимальная петля. В результате неэффективности проводимых мероприятий пациенту под местной анестезией выполнена операция — гастротомия, антеградное извлечение стента через гастростому.

У 1 пациента на фоне мнимого благополучия стент мигрировал в дистальные отделы подвздошной кишки и вызвал пролежень кишки в проекции проксимального и дистального концов протеза (рис. 1, 2). Это потребовало выполнения оперативного вмешательства в экстренном порядке. Выполнена лапаротомия, резекция участка подвздошной кишки с анастомозом конец в конец.

Рис. 1. Стент, мигрировавший в подвздошную кишку у пациента Н.

У 1 пациента имело место возникновение грануляционного стеноза по краям проксимального отдела стента на фоне нахождения его в просвете пищевода в течение 3 месяцев. С помощью эндоскопической петли стент подтянут и удален.

Следует отметить, что миграции покрытых нитиноловых стентов имели место в период накопления нами технического опыта по стентированию, когда методику визуальной фиксации стента еще не применяли.

Анализируя сроки миграции, выявили, что стенты дислоцировались на 40-60 сутки с момента установки. По всей видимости, за этот промежуток времени стриктура полностью реканализировалась.

Экспозиция протезов в просвете пищевода в среднем составила 1,5-2 месяца. У пациентов с внешней фиксацией стента сигналом к удалению последнего являлся симптом натяжения фиксирующей нити.

В процессе дальнейшего наблюдения у 100 % пациентов, подвергшихся стентированию покрытыми нитиноловыми саморасширяющимися эндопротезами, наступило эффективное улучшение проходимости пищевода. После извлечения нитиноловых конструкций у 12 (75 %) больных достигнута стойкая ремиссия. Срок наблюдения составил 3 года. Явления дисфагии не отмечается. У 4 человек развился рецидив стриктуры, что явилось показанием к выполнению реконструктивной восстановительной операции.

Установленные рассасывающиеся коллагеновые стенты, как с лечебной, так с профилактической целью, позволили избежать стенозирования пищевода и добиться хороших результатов лечения. За период наблюдения 6-8 месяцев у 5 больных (100 %) рестенозирования не наблюдали. Эффект каркасного действия стентов продолжался на протяжении 45-60 суток. Полная их биодеградация наступала в среднем в течение 3-4 месяцев (рис. 3, 4, 5).

Рис. 2. Пролежни подвздошной кишки, вызванные нитиноловым стентом

Рис. 3. Фиброгастродуоденоскопия пациента З. через 1 неделю после имплантации

Рис. 4. Фиброгастродуоденоскопия пациента З. через 1 месяц после имплантации биодеградируемого стента

Рис. 5. Фиброгастродуоденоскопия пациента З. через 3 месяца после имплантации биодеградируемого стента

Учитывая современные подходы к внедрению щадящих методик лечения в клиническую практику, считаем, что оптимальным способом реканализации постоянно рецидивирующих постожоговых стриктур пищевода является временное протезирование нитиноловыми стентами. Стентирование позволяет равномерно, дозировано и надежно дилатировать стриктуру в отличие от традиционных методов лечения. Несмотря на большое количество предложенных методик бужирования и баллонной дилатации, данные манипуляции остаются высоко травматичными и влекут за собой множество негативных последствий. Успешное применение баллонной дилатации постожоговых рубцовых стриктур возможно только при коротких стриктурах (до 5 см), при наличии достаточного (не менее 3 мм) диаметра просвета и одиночном поражение пищевода. Обычно адекватно расширить рубцовую стриктуру (до 13-15 мм) и восстановить почти нормальный пероральный прием пищи удается за 4-5 сеансов. Однако в дальнейшем у большинства больных в достаточно короткий период постепенно развивается рестеноз [3].

Бужирование считается технически неосуществимым при невозможности провести буж через стриктуру из-за ее ригидности или невозможности провести через стриктуру струну-проводник. Образующиеся при использовании этого метода глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу [2]. 30-40 % «бужируемых» стриктур в последующем рецидивируют [9].

Однократная установка стента — более легко переносимая манипуляция для пациента, чем этапное бужирование или баллонная дилатация.

При своевременном проведении комплекса профилактических мер, основой которых является дилатационная терапия, исход в рубцовый стеноз пищевода наблюдается менее чем в 10 %, а без этого в 73 % [2]. На основании этого считаем необходимым выявлять пациентов с прогностически неблагоприятным течением постожоговой рубцовой стриктуры: позднее стенозирование, непрерывно рецидивирующее течение, полная облитерация пищевода. Отбор пациентов следует проводить на основании прогноза, созданного нейросетевой моделью. С целью предотвращения неблагоприятного исхода заболевания следует проводить как ранние лечебные манипуляции (при дисфагии и явлении стеноза при ФГДС и рентгеноскопии), так и профилактические (при отсутствии клиники дисфагии, но при наличии клинико-диагностических критериев неблагоприятного течения стриктуры).

Оптимальным сроком для начала инвазивных манипуляций считаем 30-40 сутки с момента получения ожога. Экспериментальные исследования Ф.З. Сапегиной (2005) показали, что дилатация, проведенная на 30-40 сутки с момента травмы, препятствует формированию рубцовой ткани в просвете пищевода [4]. Вмешательство в ранние сроки (в первые 2 недели) увеличивает вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода, нарушает процессы заживления в поврежденной стенке органа, приводит к формированию грубой рубцовой деформации [3, 4]. В то же время инвазивные манипуляции в поздние сроки (40-60 сутки) применяются при прочно сформированной рубцовой стриктуре, что часто приводит к непрерывным рецидивам ее образования [5].

С целью профилактики неблагоприятного течения заболевания и раннего лечения считаем целесообразным использование биодеградируемых коллагеновых стентов. Преимущества их несомненны — эффект каркасного действия протеза сохраняется до 2 месяцев, более длительный период времени дилатации в сравнении с традиционными методами, способность их к врастанию в слизистую пищевода исключает возможность миграции в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта, нет необходимости их извлечения.

У пациентов с длительной (более 6 месяцев существования) непрерывно рецидивирующей стриктурой (рестенозирование более 3 раз в год), считаем оправданной методику временного стентирования пищевода нитиноловыми саморасщиряющимися эндопротезами, осуществляемую под контролем эзофагоскопии, рентгеноскопии. Применение саморасщиряющихся нитиноловых конструкций цельноплетеного строения, полностью покрытых, позволяет создать равномерную оптимальную нагрузку по всей площади воздействия и предотвратить врастание стента в окружающие ткани.

Единственной потенциальной проблемой является способность к дислокации эндопротеза в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Считаем необходимым контролировать местонахождение стента, используя его визуальную фиксацию к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану. Данную методику также используем при установке рассасывающихся коллагеновых стентов для закрепления позиции протеза на время его окончательного расправления и начала врастания в слизистую пищевода в течение первых 2 недель (временная фиксация стента).