Схема трахеи и пищевода

Клиническая анатомия трахеи и пищевода

Трахея

Трахея (trachea) это полая цилиндрическая трубка, являю­щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди­нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен­кой трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч­ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре­делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines tra­il S

Рис.4.6. Скелет трахеи.

cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя по­верхность трахеи выстлана сли­зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель­ным эпителием. В подслизи-стой основе расположены сме­шанные железы, которые вы­рабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней сто­роны трахеи в месте ее разде­ления на два главных бронха образуется выступ полулун­ной формы — место соедине­ния медиальных стенок глав­ных бронхов — киль трахеи (carina tracheae).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продол­жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Топография трахеи(рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо­дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар­терия.

В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо­лагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи.Осуществляется за счет нижней щи­товидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей груд­ной части аорты (гг. bronchioles aortae thoracicae).

Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими

рис.4.7. Топография трахеи. 1 — щитовидная железа; 2 — общая сонная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — вилочковая железа; 5 — блуждающий нерв.

узлами гортани, верхними глубокими шейными и перед­ними средостенными узлами. Иннервация трахеи. Вней принимают участие возврат­ный гортанный и блуждаю­щий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нер­ва (п. laryngeus inferior). Сим­патическое влияние представ­лено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cus sympathicus).

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Вни­зу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три части:

Шейная часть простирается от уровня VI шейного по­звонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 До 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.

Грудная часть имеет наибольшую длину—15—18 см и заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus).

Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фрон­тальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края Резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли-

Рис.4.8. Физиологические сужения пище­вода.

вает существование второго сужения пи­щевода. Третье сужение — в месте про­хождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8).

В шейной части с боков к пищево­ду близко прилежат общие сонные ар­терии и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне IV—V груд­ных позвонков пищевод проходит ря­дом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой до­ли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая оболочка), сред­ний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка).

Кровоснабжение пищевода. Вшей­ной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (a. thyroidea in­ferior); в грудной части — пищеводны­ми ибронхиальными ветвями (гг. eso-phageales et bronchioles); в брюшной час­ти — левой желудочной артерией (a. gast-rica sinistra), нижней левой диафраг-мальной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

Иннервация пищеводаосуществля­ется за счет пищеводного сплетения

4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и го-лосообразовательную функции.

Дыхательная функция — гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — трахею, бронхи и легкие. Голо­совая щель при вдохе расширяется, причем размеры ее различ­ны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вды­хаемый воздух раздражает многочисленные нервные оконча­ния в слизистой оболочке, от которых импульсация по аффе­рентным волокнам верхнего гортанного нерва через блуждаю­щий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, — межребер­ных и мышц диафрагмы.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9).

1. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гор­
танная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпа-
лонадгортанных складок).

2. Вторая зона — голосовые складки.

3. Третья зона расположена в подголосовой полости на
внутренней поверхности перстневидного хряща.

Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности — тактильной, температурной, хими­ческой. При раздражении слизистой оболочки этих зон насту­пает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие ды­хательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосовой полости. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыха­тельные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образно­му выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм «железнодорожной стрелки». Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгор­танник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, прибли­жаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают над­гортанник с двух сторон и попадают в грушевидные карманы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибу­лярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

В механике воспроизведения звуков и формировании речи

участвуют все отделы дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи

и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани;

) полость рта, глотки, носа и околоносовых пазух, в которых

Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны горта­ни (указано стрелками).

происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней че­люсти, губ, неба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосо­вая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель отк­рывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Бла­годаря этим силам после растяже­ния и отклонения кверху насту­пает фаза возврата и голосовая щель вновь смыкается, затем цикл повторяется. При этом происхо­дит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одно­временно вибрируют сами голо­совые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию сталь­ной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воз­духа в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука — грудному регистру. Назва­ние это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

Другие публикации:  Рак желудочно кишечного тракта лечение

В отличие от этого при фальцете голосовая щель не пол­ностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилием проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью. Поэтому при фальцете звук высокий, но слабее грудного.

При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем про­тяжении, а лишь в передних 2 /з- В заднем отделе остается щель треугольной формы, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом.

Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота в свою очередь — с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голо­совых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время по­лового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полость рта и носа, являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определен­ный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зави­сят от пола и возраста, отличается исключительной индивиду­альностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

Физиологическая роль пищевода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подго­товленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотатель­ный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в по­лость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пи­щевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вслед­ствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежа­щий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с.

Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мус­кулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с) .

Клиника и диагностика повреждений гортаноглотки и шейного отдела трахеи и пищевода Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Зенгер В. Г.,

Текст научной работы на тему «Клиника и диагностика повреждений гортаноглотки и шейного отдела трахеи и пищевода»

иногда сливающихся, на поверхности слабо измененной слизистой оболочки.

Лечить нужно основное заболевание, послужившее причиной инфекции.

Новообразование (рак) миндалин наблюдается чаще у мужчин после 40 лет (курильщиков, злоупотребляющих алкоголем).

Односторонняя лимфаденопатия с увеличением подчелюстных лимфатических узлов является единственным характерным признаком. Снижение общего самочувствия может быть весьма значительным. Симптомы включают верхнюю дисфагию с рефлекторной оталгией. Прогрессирует медленно. При фарингоскопии: опухоль с наличием изъязвлений и грануляций или без таковых. Новообразование всегда плотное на ощупь и кровоточит при касании.

В подозрительных случаях необходимо выполнить биопсию.

Особенности голоса. При обследовании пациента обращает на себя внимание качественное изменение голоса, обусловленное различными патологическими процессами в голосовых складках. Описание голоса позволяет заподозрить ряд заболеваний. Иногда при параличе голосовых складок голос бывает слабым и хриплым, но не грубым. В других случаях голос грубый, это часто отражает степень неравномерности голосовых складок, которые поражены патологическим процессом. В этих случаях голос действительно будет хриплым. В амбулаторной практике охриплость голоса чаще всего обусловлена инфекционным ларингитом. Однако нужно расспросить больного о пристрастии к курению и алкоголю (факторы риска рака гортани), возможной перегрузке голоса (фактор риска образования певческих узелков), травмах. При гипотиреозе охриплость голоса прогрессирует постепенно, а на фоне лечения исчезает. Возможны также травматические или хирургические повреждения возвратного гортанного нерва. Основным симптомом рака гортани является прогрессирующая охриплость голоса (дисфония). Так как любые опухоли в области голосовой щели нарушают подвижность голосовых складок, они проявляются раньше, чем опухоли надголосовой и подголосовой областей. Поэтому всем больным старше 40 лет с охриплостью голоса, сохраняющейся в течение 2 недель, показана непрямая ларингоскопия.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОРТАНОГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

В настоящее время в результате урбанизации, увеличения количества транспортных средств и различных движущихся механизмов возрос общий травматизм, в частности полых органов шеи, то есть

гортани, трахеи, глотки и пищевода. Развитие щадящих методов лечения онкологических заболеваний, а также неквалифицированное выполнение некоторых диагностических и даже лечебных пособий, способствует появлению больных, вынужденных дышать через трахеостомическую трубку, а питаться через гастростому. И безусловно, продолжают оставаться пациенты, которые получили ожоги слизистой оболочки глотки, гортани и пищевода в результате отравления или ожогов различными едкими или другими веществами или вследствие иных причин.

Причиной эндогенных повреждений гортаноглотки и пищевода могут стать инородные тела или манипуляции во время их поисков и удаления. Эти повреждения опасны своими осложнениями, наступающими при сквозных перфорациях стенки с проникновением инфекции в клетчатку шеи или заднего средостения.

К сожалению, значительная часть пострадавших — молодые люди, которые в результате вышеуказанных причин становятся инвалидами. Поэтому восстановление анатомо-физиологических функций полых органов имеет не только медицинский, но и социальный аспект. Лишь совместные действия как оториноларингологов, так и специалистов другого профиля, а именно, торакальных и общих хирургов, эндоскопистов, анестезиологов и реаниматологов, могут успешно решить данную проблему.

Анатомо-физиологические особенности повреждений гортаноглотки и шейного отдела пищевода. При транспортных или промышленных травмах повреждения полых органов шеи чаще всего бывают закрытыми, то есть возникают подкожные разрывы их стенок. Уровень повреждения зависит от места приложения удара (об руль или другую часть автомобиля, трос, проволоку, веревку и т.п. при езде на мотоцикле, мопеде, велосипеде, либо от сдавления шеи волосами, косынкой или другими частями одежды пострадавшего, которые попали в движущиеся части машин (станки, пилорама и т.д.).

На рис. I представлена схема уровней повреждений полых органов шеи. На схеме видно, что при повреждении на уровне плоскости «а», то есть в подъязычной области, может пострадать подъязычная кость, надгортанник, задняя стенка глотки и позвоночник. В результате разрыва щитоподъязычной мембраны вследствие разнонаправленное™ тяги мышц полости рта и шеи, а также тяжести трахеобронхиального дерева, обязательным будет смещение подъязычной кости кверху, а гортани — книзу. В случае этого смещения и последующего рубцевания возникает анатомическое сужение просвета гортаноглотки, вестибулярного отдела гортани и резкие функциональные расстройства как акта глотания, так и дыхания. Фонаторная функция в данном случае не нарушается.

При повреждении в плоскости «б» возникает травма щитовидного хряща щитоперстневидной мембраны, самого перстневидного хряща с отрывом одного или обоих черпаловидных хрящей. При этом может возникнуть повреждение как задней стенки глотки, так и стенок начального отдела пищевода. В последнем случае может возникнуть и паралич одной или обеих ветвей возвратного нерва. Таким образом, при данном уровне повреждения заинтересованными анатомическими структурами будут все отделы гортани, а также глотка и шейный отдел пищевода. Последующие рубцовые изменения превратят гортань в деформированный орган с отсутствующим просветом и полным функциональным нарушением всех функций: дыхательной и фонаторной. Повреждения стенок пищевода и глотки ведут к нарушению и акта глотания.

При повреждении в плоскости «в» возникает отрыв гортани от трахеи или разрыв трахеи с повреждением стенки пищевода и одного или обоих ветвей возвратного нерва. В этом случае анатомических повреждений хрящевого остова гортани может не наблюдаться, но в тоже время при двусторонних параличах дыхательная функция страдает вплоть до асфиксии. К последней приводят и западения в разорванный или оторванный дистальный отдел трахеи мягких тканей шеи («клапанный механизм») и затекание крови или слюны в просвет трахеи или бронхов. Возникающая одномоментно подкожная эмфизема тканей шеи и ее органов усиливает и ускоряет дыхательные расстройства. При отсутствии ургентной помощи этой и предыдущей категории пострадавших прогноз — неблагоприятной.

Следует подчеркнуть, что при наиболее выраженной травме этих органов обязательным является повреждение шейного отдела позвоночника с вовлечением элементов спинного мозга, вплоть до тетраплегии. У большинства пострадавших такие повреждения несовместимы с жизнью.

Таким образом, возникающие при закрытых травмах полых органов

шеи повреждения имеют различия как по анатомическим проявлениям, так и по функциональным расстройствам.

При открытых повреждениях в результате резаных, рубленых, колотых и других видах травм возникают аналогичные структурные нарушения этих органов.

При повреждениях, связанных с «медицинской» травмой, возникают дефекты из-за удаления части органа, пораженной опухолевым или иным процессом, либо вследствие экскориации слизистой оболочки или ее разрыва от прямого воздействия инструмента (эндоскопа, интубационной, трахеостомической трубки или аспиратора и т.п.). При этом виде травмы повреждение локализуется на любом уровне гортаноглотки, гортани, трахеи или пищевода.

Классификация сочетанных повреждений воздухо- и пищепроводных путей

Закрытые Медицинские травмы Открытые

(без нарушения целостности покровных тканей шеи) (открытые для доступа к удаляемому объекту) и закрытые. (с нарушением целостности покровных тканей шеи)

Ушибы Переломы Подкожные разрывы Ожоги: химические, терм ические, лучевые Повреждения, связанные с аспирацией инородных тел Резекции органов или удаление новообразований и инородных тел. Параличи гортани после струмэктомии, операций на органах средостения. Постинтубационные и постреанимационные. Ранения: -резаные -колотые -огнестрельные -укушенные -осколочные -транспортные -минно-взрывные

Другие публикации:  Лечение болей в желудке до еды

Аналогичные повреждения могут возникнуть и при ожогах или отравлениях едкими веществами или даже паром. Тяжесть повреждения тканей в этом случае зависит от концентрации едкого вещества и длительности его экспозиции на слизистой оболочке.

Повреждения, связанные с ранее проведенной лучевой терапией, могут привести к рубцовым деформациям, стенозам и даже атрезиям просвета полых органов шеи.

С целью восстановления воздухо- и пищепроведения большинству больных проводят трахеостомию и гастростомию. У больных с открытыми повреждениями полых органов шеи часто вводят в дистальный участок воздухопроводного пути трахеальную канюлю, а для обеспечения пищепроведения — назогастральный зонд.

Таким образом, отсутствие адекватной неотложной помощи приводит к появлению больных, у которых помимо анатомофизиологических нарушений полых органов шеи, имеется и трахеотомическая канюля и гастростомическая трубка.

При всех видах повреждений гортаноглотки и пищевода общим симптомом является дисфагия. Менее постоянными являются: кашель, кровохарканье, гиперсаливация, подкожная эмфизема, нарушения дыхания и голоса, а также изменения мягких тканей шеи. Весьма часто

пострадавший в связи с шоком теряет сознание. Удушье чаще всего развивается исподволь — от возникновения отека, эмфиземы, кровоизлияния или из-за аспирации крови в дыхательные пути, либо в результате сдавления гортани и трахеи воздухом, проникшим в ткани шеи и средостение, а также разрыва возвратных нервов. К изменению голоса (от хрипоты до афонии) приводят не только изменения нервно-мышечных элементов гортани, но и нарушения черпало-перстневидных суставов.

При переломе подъязычной кости или верхних рожков щитовидного хряща вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к указанным анатомическим образованиям, помимо дисфагии, обязательным является болезненность при открывании рта и высовывании языка, склонность к его западению, затруднение речи, а также появление крепитации отломков и их патологическая подвижность.

Кровохарканье и приступообразный кашель свидетельствуют о нарушении целостности слизистой оболочки, что бывает особенно выраженным при повреждении стенки пищевода.

Эмфизема — грозный симптом, появляющийся с разрывом стенки гортани, трахеи или пищевода. Возникает она сразу же после травмы или в более позднем периоде, являясь следствием нагнетания воздуха из воздухопроводящих путей в мягкие ткани шеи при инспираторном стридоре или кашле. Воздух, просачиваясь в подкожную клетчатку, расслаивая мышцы шеи, попадает в средостение, грудную полость, в результате чего может возникнуть пневмоторакс. Следует заметить, что тяжесть общего состояния больного, выраженная эмфизема тканей шеи не всегда позволяют в первые часы и даже дни после травмы детализировать и локализовать место повреждения. Особенно это относится к пострадавшим с поперечным отрывом гортани от трахеи или разрывом последней. Симптомы этих повреждений нарастают с молниеносной быстротой и достигают своего апогея через несколько минут или первые часы после травмы. В первые минуты после такой травмы в результате быстро наступающей и нарастающей эмфиземы у пострадавшего припухает и увеличивается в размере шея. Эта припухлость распространяется на грудь, верхние конечности, налицо, которое становится одутловатым. Глазные щели суживаются и даже закрываются вспухшими веками, на коже и склерах могут быть экхимозы. До развития эмфиземы в этих случаях можно определить наличие дыхательного баллотирования кожи над местом разрыва или симптом «клавиша». При ларингоскопии отмечается выстояние надгортанника, почти сливающегося с корнем языка, неподвижность одной или обеих половин гортани при неизмененных ее элементах.

При рентгенологическом многоосевом исследовании и томографии гортани и трахеи определяется равномерное утолщение мягких тканей или увеличение отдельных элементов, деформация и сужение воздушного просвета, а в ряде случаев — и линия перелома хрящей, особенно дающих тень, то есть подвергшихся возрастной или

патологической оссификации. Эмфизема документируется по наличию пузырьков газа, расслаивающих мягкие ткани шеи.

При подкожном разрыве щитоподъязычной мембраны и нарушении целостности гортани и глотки, что чаще всего наблюдается при попадании головного платка, волос, одежды, обвившихся вокруг шеи, во вращающиеся механизмы машин, дополнительно выявляется симптом «длинной шеи», свидетельствующий об опущении гортани в силу тяги мышц, к ней прикрепляющихся, и тяжести трахеобронхиального дерева. Подъязычная кость при этом смещается ко дну полости рта. Это особенно четко выявляется при профильной рентгенографии гортани по методике проф. Г.М. Земцова.

В отличие от закрытых повреждений органов шеи, при ее ранениях имеется ещё и раневой канал, через который с шумом входит и выходит воздух, пенистая мокрота и кровь. При этом отмечается быстрое развитие аспирационных осложнений. Подкожная эмфизема не столь быстрая и распространенная, как это наблюдается при закрытых травмах гортани и трахеи. Хотя затрудненное дыхание развивается исподволь, в результате наступающего отека слизистой оболочки или подслизистой эмфиземы, симптомы дыхательной недостаточности, включая асфиксию, могут развиться довольно быстро в случаях обтураций просвета гематомой, отъединенными тканями, присасывающимися при вдохе, либо вследствие затекания крови в трахею и бронхи и закупорки дыхательного пути сгустками крови. Изменения голоса и речи связаны как с отеком, гематомой, деформацией хрящей, нарушением проводимости нижнегортанного нерва, так и с отсутствием герметизма и утечкой воздуха из дыхательных путей, то есть с падением воздушного давления, оказывающего влияние на колебания голосовых складок.

Если рана прошла над подъязычной костью и проникла в глотку, то через неё удается видеть корень языка и надгортанник, а также осмотреть стенки глотки, особенно при помощи фиброэндоскопа.

При подподъязычной фаринготомии края раны широко расходятся под влиянием тяги мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и к гортани, и тяжёсти трахеобронхиального дерева, а также вследствие отклонения головы назад (перерезка глубоких и односторонняя тяга разгибательных). При осмотре раны вверху, на передней стенке, обнаруживается часть надгортанника со свободным краем, отошедшим к языку, а внизу-элементы входа в гортань и грушевидные синусы. Голосовые складки обычно находятся в парамедианном положении. Спустя некоторое время, в результате развития значительного отека, элементы гортани сливаются в общий конгломерат и трудно дифференцируются. Необходимо заметить, что при резанных ранах шеи последовательный наружный осмотр дает много больше представлений о характере ранения, чем ларингоскопическое или рентгенологические исследования, которые к тому же трудно осуществимы. При колотых ранах, наоборот, о характере

и локализации ранения можно составить большее представление на основании зеркального осмотра гортани, фиброэндоскопии и рентгенологического исследования.

Для лучшей ориентации хирургов при оказании помощи пострадавшим целесообразной является классификация повреждений с учетом анатомического строения органа. Следует различать раны: I) подподъязычной области, 2) складкового отдела гортани, 3) подскпадкового пространства и трахеи с повреждением или без повреждения пищевода.

При ранениях 1-й группы неизбежно вскрывается просвет глотки, следовательно, течение их будет более тяжелым. Первая помощь должна быть направлена на борьбу с инфицированием соседних областей, предотвращение аспирации и быстрейшее восстановление целости пищепроводного пути.

Ранения складкового отдела свидетельствует о повреждении щитовидного хряща и говорят о необходимости пристального наблюдения за такими больными из-за возможности развития удушья, последующего хондроперихондрита и стеноза дыхательного пути. То же самое надо сказать и в отношении повреждений подскладкового отдела, при которых, как правило, повреждается и трахея (хрящи травмируются при ранении или заболевают от инфицирования). Таким образом, при ранениях 2-й и 3-й групп первая помощь сводится к обеспечению достаточного дыхания и восстановлению анатомической структуры воздухопроводящего пути. При одновременном ранении стенок пищевода возникает угроза тех же осложнений, что и при ранениях 1-й группы.

Следовательно, классификацией ранений по анатомическому признаку можно уточнять локализацию и особенности течения повреждений органов шеи, что имеет важное прогностическое значение.

По прошествии нескольких недель после травмы, в случаях, когда не было проведено соответствующее лечение по восстановлению анатомической структуры и функций органов, развиваются рубцовые стенозы воздухопроводящих и пищепроводных путей, оформляются дефекты стенок гортани, трахеи, глотки и пищевода. Смещенные органы фиксируются рубцами к окружающим тканям и остаются в анормальном для них положении. Дыхание, фонация, а в ряде случаев и глотание, стойко нарушаются. Если при травме пострадала целость щитоподъязычной мембраны, то конфигурация шеи изменяется вследствие фиксации гортани рубцами в нижних отделах шеи, расстояние между гортанью и подъязычной костью увеличивается в 2-2,5 раза. При поперечном отрыве гортани от трахеи или разрыве последней гортань смещается вверх и прилежит к подъязычной кости.

При ларингоскопии в случаях разрыва щитоподъязычной мембраны определяется высокое расположение свободного края надгортанника, удлиненный и деформированный петиолюс, низкое

расположение голосовых складок, приведенных к средней линии, а иногда — наличие рубцовой мембраны на дне воронкообразно суженного вестибулярного отдела гортани.

После отрыва гортани от трахеи или поперечного разрыва последней элементы гортани не изменяются, подвижность ее ограничена или отсутствует, а над трахеостомической трубкой в области разрыва определяется наличие грануляционной ткани или рубца, нередко полностью разобщающих выше- и нижележащие отделы воздухопроводящего пути. Иногда на задней стенке виден трахеопищеводный свищ или большое отверстие, через которое воздухопроводящие пути сообщаются с пищепроводными.

Соответствующие описанным изменения определяются и на рентгенограммах.

РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ ДЕРМАТОЛОГИИ ВРАЧОМ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

A.B. Молочное, А.Н. Хлебникова, С. С. Кряжева, В.А. Молочное

ФУ В МОНИКИ, ФППОММА им. И.М. Сеченова

Дерматиты представляют собой воспаление кожи в результате воздействия раздражающего или сенсибилизирующего действия экзогенного фактора. Дерматиты подразделяются на простой контактный, аллергический контактный и токсикоаллергический.

Дерматит простой контактный развивается строго в месте воздействия этиологического фактора и обычно не распространяется на окружающую кожу. Клиническая картина характеризуется развитием выраженной эритемы, отека, пузырей, наполненных серозным, реже -серозно-геморрагическим содержимым. Больные жалуются на жжение, зуд, реже — на болезненность в очагах поражения. Устранение воздействия этиологического фактора в большинстве случаев приводит к разрешению клинических проявлений. При интенсивном воздействии сильного раздражителя (высокая температура) в очаге поражения может возникнуть некроз. Присоединение вторичной инфекции осложняет течение заболевания.

Другие публикации:  Вздутие живота отрыжка боль

Простой контактный дерматит вызывается действием химических веществ, облигатных раздражителей (крепкие кислоты, щелочи, соли щелочных металлов, боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия). При повторном длительном механическом воздействии развиваются омозолелости, гиперкератоз. К физическим факторам, вызывающим возникновение простого контактного дерматита, относятся высокие и низкие температуры (ожоги I, II, III степени, отморожения I-III степени), ультрафиолетовые лучи (солнечный дерматит), рентгеновское излучение (острый и хронический рентгеновские дерматиты). Хроническое лучевое поражение кожи способствует образованию на пораженных участках гиперкератозов, папиллом, бородавчатых разрастаний, имеющих тенденцию к

Постстенотический синдром в клинике стеноза гортани трахеи тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.04, кандидат медицинских наук Тарасенкова, Нина Николаевна

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тарасенкова, Нина Николаевна

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Определение, классификации и частота встречаемости стеноза гортани и трахеи. 9

1.2. Физиология и патофизиология дыхания.11

1.3. Патогенетические основы гипоксии.13

1.4. Полиорганные изменения при стенозе гортани и трахеи . Характеристика патологических изменений в различных органах и системах организма как компенсаторная и адаптационная реакция при хронических стенозах гортани и трахеи.17

1.5. Методы лечения стеноза гортани и трахеи.23

1.6. Препараты , влияющие на фактор гипоксии: антигипоксанты и антиоксиданты. ^

1.7. Обоснование применения ГБО в сочетании с антигипоксантами ( Мексидолом ) у больных с острым и хроническим стенозом гортани и трахеи различной этиологии .35

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования . 2.1. Общая характеристика больных со стенозами гортани и трахеи различной этиологии.39

2.1.1. Характеристика больных с острым посттравматическим стенозом гортани и трахеи.42

2.1.2.Характеристика больных с двусторонним параличом гортани.44

2.1.3. Характеристика больных с постинтубационным стенозом.46

2.2. Методы исследования.49

2.2.1. Объективные методы оценки состояния верхних дыхательных путей.50

2.2.2. Методы субъективной оценки дыхательной недостаточности.

2.2.3. Методы объективной оценки дыхательной недостаточности . .54

2.2.4. Методы оценки состояния органов и систем при стенозе гортани и трахеи.63

Глава 3. Результаты обследования

3.1. Субъективная оценка показателя дыхательной недостаточность при стенозе гортани и трахеи.54

3.2. Изменения газового состава и КЩР крови у больных со стенозом гортани и трахеи.66

3.3. Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных со стенозом гортани трахеи.76

3.4. Изменения, выявленные со стороны сердечно-сосудистой, нервной системы.79

4 г Методы лечения больных с острым и хроническим стенозом гортани и трахеи

4.1 Способы лечения больных со стенозом гортани и трахеи.86

4.2 Лечение больных с острым посттравматическим стенозом гортани и трахеи.90

4.3. Лечение больных с двусторонним параличом гортани.99

4.4. Лечение больных с постинтубационным стенозом гортани трахеи.107

4.5 Оценка результатов лечения больных с острым и хроническим стенозом гортани и трахеи.114

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Постстенотический синдром в клинике стеноза гортани трахеи»

Медицинская реабилитация больных со стенозом гортани и шейного отдела трахеи, несмотря на многолетнюю интенсивную разработку, далека от своего решения и остается одной из сложных и актуальных вопросов современной оториноларингологии . Это обусловлено не столько увеличением числа больных с травматическими , ятрогенными, инфекционно-аллергическими и другими заболеваниями гортани и трахеи, сколько сложностью восстановления анатомической архитектоники гортани и трахеи и нормализации их функции.

Отечественные и зарубежные исследования в данном направлении предусматривают разработку схем обследования , совершенствование хирургических методик, направленных на восстановление полноценного просвета гортани и трахеи, внедрение новых пластических материалов, а также препаратов , обеспечивающих ускорение репаративных процессов и профилактику избыточного рубцевания с целью сокращения — сроков реабилитации пациентов. В этом направлении сделан значительный шаг вперед.

Однако, существует еще один важный раздел в проблеме острого и хронического стеноза гортани и трахеи — это установление роли так называемых постстенотических изменений в организме. Б.М. Сагалович (1967) определил эти изменения как постстенотический синдром или стенотическую болезнь — определенный комплекс изменений в различных органах и системах организма, вызванных лишь самим нарушением прохождения воздуха через гортань и трахею с присущим ему собственным патогенезом стеноза, проявлениями и патогенетическими механизмами.

Гипоксическим состояниям и их последствиям в современной литературе уделяется большое внимание. Существуют отдельные работы по изучению влияния гипоксии на те или иные органы. Но на сегодняшний день нет четких представлений об объеме исследования для выявления постстенотических, постгипоксических изменений при стенозе гортани и трахеи различной длительности, степени выраженности и этиологии. Не прослежены закономерности динамики уже имеющихся хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, неврологических, бронхо-легочных) на фоне ларинго-трахеального стеноза . Не выработаны схемы медикаментозной коррекции подобных состояний и тактика ведения такого рода больных.

Все изложенное определило необходимость проведения настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с острым и хроническим стенозом гортани и трахеи путем использования информативных методов ранней диагностики и адекватной коррекции постстенотических органных проявлений.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1) Установить частоту развития постстётотачёсгах

изменений со стороны дыхательной , сердечно-сосудистой, нервной системы у больных с острым и хроническим стенозом гортани и трахеи.

2) Выявить характерные функциональные, органные постгипоксические проявления у больных с острым и хроническим стенозом гортани и трахеи.

3) Обосновать схему медикаментозной и хирургической коррекции гипоксических состояний, в зависимости от степени дыхательной недостаточности .

4) Оценить эффективность разработанных методов лечения путем корреляционного анализа клинико-лабораторных показателей.

• Впервые на основании проведенного углубленного комплексного исследования дыхательной недостаточности (ДН) с применением современных методов исследования у больных с острым и хроническим стенозом гортани и шейного отдела трахеи выявлены характерные клиниколабораторные признаки патологического процесса, которые легли в основу разработанного диагностического алгоритма дыхательной недостаточности у обозначенной категории больных.

• Обосновано применение антигипоксантов и антиоксидантов и их сочетание с сеансами гипер барической оксигенации (ГБО) у больных с острым и хроническим стенозом гортани.

• Разработана эффективная дифференцированная методика комплексного лечения больных с острым и хроническим стенозом гортани и шейного отдела трахеи, в которой особое внимание уделено как послеоперационному ведению больных, так и, главное. Коррекции признаков ДН в Выявлены закономерности гипоксического воздействия на различные органы и системы при стенозе гортани и трахеи различной этиологии , степени и продолжительности.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практическое здравоохранение

• Разработанный лечебно-диагностический алгоритм по выявлению ДН у больных со стенозом гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии является информативным для выявления характерных клинических признаков патологического процесса и служит надежным критерием тактики ведения такого рода больных.

• Установлены основные диагностические критерии дыхательной недостаточности при стенозе гортани и трахеи на основании показателей газового, кислотно-щелочного состава крови и показателей функции внешнего дыхания .

• Научно обоснованный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при остром и хроническом стенозе гортани и трахеи, позволяет выявить ранние проявления ДН, провести адекватное лечение и профилактику данной патологии . ‘ Применение антигипоксантов и антиоксидантов на различных стадиях заболевания с целью ослабления окислительного стресса, предотвращения адаптации (органической перестройки) организма к условиям хронической гипоксии, обеспечивает оптимизацию периоперационного лечения.

Разработанные комплексные методы обследования и лечения больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии в настоящее время используются в отделении реконструктивной хирургии полых органов шеи, МНПЦ оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы, в ЛОР-отделении ЦВКГ МВД , ПСБ № 71.

Разработанные схемы обследования и лечения больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии позволили сократить сроки и этапность лечения больных, экономические затраты на лечение, повысить процент реабилитации больных со стенозом гортани и трахеи на 20-25%.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Обоснование целесообразности проведения полного клинико-лабораторного обследования больных со стенозом гортани и трахеи с целью выявления постгипоксических изменений со стороны различных органов и систем.

2.Возможность количественной оценки степени дыхательной недостаточности в динамике по показателям газового и кислотно-щелочного равновесия крови и показателям функции внешнего дыхания у больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии.

3. Необходимость коррекции гипоксической недостаточности для устранения патогенного воздействия окислительного стресса и адаптации органа к хроническому кислородному голоданию, как одного из ведущих факторов оптимизации медицинской реабилитации больных со стенозом гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии.

АГ — антигипоксанты АО — антиоксиданты ВДП — верхние дыхательные пути ГБК — гипербарический кислород ГБО — гипербарическая оксигенация ДН — дыхательная недостаточность ЖЕЛ (УС) — жизненная емкость легких КЩС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография

ОВД 1 (РЕУ1)- объем форсированного выдоха за интервал времени

ОВД1/ЖЕЛ (ТЕУ1/УС) — индекс Тиффно

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ФВД — функция внешнего дыхания

ХДН — хроническая дыхательная недостаточность