Спонтанного разрыва пищевода

Спонтанного разрыва пищевода

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом. Синдром Бурхаве — это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой. Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей. Основным методом лечения является хирургический — ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем. Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%. Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики. Цель сообщения — привлечь внимание хирургов к особенностям ранней диагностики, своевременности и адекватности хирургического лечения при спонтанном разрыве пищевода.

Издание: Хирургия
Год издания: 2012
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2012.-N 7.-С.83-84. Библ. 6 назв.
Просмотров: 175

Спонтанного разрыва пищевода

Спонтанный разрыв всех слоев стенок пищевода впервые описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave (синдром Бурхаве). Актуальность данной работы заключается в том, что данный синдром является относительно редким заболеванием с высоким уровнем смертности, а также в последнее время в мире наблюдается рост количества случаев перфорации пищевода. Своевременная диагностика данного заболевания представляет большие трудности в связи с его редкостью, разнообразием клинической картины и неосведомленностью большинства врачей об этом синдроме. В мировой литературе к 1998 г. описано всего около 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода (СРП). По данным авторов, гнойные осложнения при СРП возникают у 78 % больных, при этом у 12 % процесс локализовался в клетчаточных пространствах шеи, у 66 % распространялся на средостение. СРП может возникнуть в верхней (шейной, или цервикальной), средней (грудной) или нижней (абдоминальной) части пищевода, чаще локализуясь в грудном отделе. Летальность при этом синдроме составляет на догоспитальном этапе 75 % и иногда выше. Послеоперационная летальность достигает 25–85 % (зависит от времени с момента перфорации пищевода до выполнения операции и развития осложнений). Как показывает мировая практика, задержка в постановке правильного диагноза (48 ч и более от момента перфорации пищевода) и начале адекватного лечения происходит более чем в 50 % случаев, приводя к уровню смертности в 40-60 %, но этот уровень снижается, если лечение начато в первые 24 ч. В России случаи СРП описаны преимущественно в НИИ им. Н.В. Склифосовского, причем большинство больных не было доставлено в первые часы от начала заболевания: все были переведены из других стационаров в поздние сроки с диагнозами инфаркта миокарда, плеврита, даже перфорации язвы желудка.

Привожу наблюдение. Больной З., 64 лет, поступил 5.08.2012 г. в приемный покой ЦГБ № 7. При поступлении предъявлял жалобы на сильные жгучие, царапающие боли за грудиной и нелокализованно в животе, появившиеся 5.08.2012 г. днем после физической работы (в том числе поднятия тяжестей) и обильного приема пищи, за которым последовала тошнота, интенсивная двукратная рвота. Вскоре возникли сильные боли в груди, затем в животе, через некоторое время у пациента наступило помутнение сознания, дальнейшие события он не помнит. Со слов жены пациента – вел себя неадекватно, «сложился пополам» и «кричал от сильной боли». Вызвана бригада смП, пациент доставлен в экстренном порядке в ЦГБ № 7.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое, сознание затуманенное, бред, положение вынужденное (лёжа на боку, прижав колени к груди); кожные покровы бледные, t 36,8 °C, ЧДД 25 в мин., ЧСС 88 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Подкожная эмфизема шейно-грудной области, перкуторно – тупость над левым легким ниже 3 ребра, аускультативно – дыхание в данной области не выслушивается, в остальных – ослабленное везикулярное. При аускультации сердца – тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Зев чистый, язык влажный, при пальпации живота край печени вровень с реберной дугой, слегка болезненный, живот правильной формы, втянут, брюшная стенка болезненна при пальпации во всех отделах (больше в эпигастрии), участвует в акте дыхания, резко напряжена, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поставлен предварительный диагноз «Перфоративная язва под вопросом. Подозрение на перитонит».

Для уточнения диагноза 5.08.2012 проведена диагностическая лапароскопия, при которой данных за неотложную хирургическую патологию не обнаружено. Также 5.08.12 выполнена рентгенография органов грудной полости, на которой выявлен уровень жидкости в левом легком до 3 ребра, поэтому 6.08.2012 проведена пункция левой плевральной полости, во время которой откачано 1200 мл мутной жидкости, гноя со зловонным запахом; при цитологии пунктата обнаружено массивное количество микробов, мицелий гриба, детрит. Для выведения жидкости 7.08.2012 установлен дренаж по Бюлау (7-ое межреберье) слева, по которому за сутки выведено примерно 1 л гноя с примесью пищи, что насторожило врачей, и 8.08.2012 было решено провести контрастную рентгенографию пищевода (затеки с контрастирующим веществом в плевральную полость практически не визуализировались) и ФГДС, при котором выявлен линейный разрыв до 2 см длиной по левой стенке пищевода в нижнегрудном отделе, заключение «Перфорация (или свищ) пищевода в нижней трети». В то же время при повторной рентгенографии легких от 8.08.2012 уровень жидкости в левом легком «опустился» с 3 до 7 ребра, и больному был установлен также дренаж по Петрову (2-е межреберье) слева, по которому отделялся опалесцирующий выпот белого цвета.

Таким образом, совокупность клинико-инструментальных данных (триада симптомов по Маклеру: предшествующая интенсивная рвота, подкожная эмфизема шейно-грудной области и сильная боль в грудной клетке; дополнительные симптомы: тахипноэ (25/мин.), боли в эпигастрии, аускультативно отсутствие дыхания и перкуторно тупость над левым легким, отделение по дренажу гноя с примесью пищи; наличие гидропневмоторакса слева и перфорация нижней трети пищевода на ФГДС) позволила заподозрить спонтанный разрыв пищевода, и пациенту была назначена экстренная операция.

8.08.2012 г. проведена верхняя срединная лапаротомия и вертикальная диафрагмотомия. По результатам проведенного оперативного вмешательства поставлен клинический диагноз «Спонтанный разрыв нижнегрудного отдела пищевода с прорывом медиастинальной плевры слева. Медиастинит. Пневмоторакс слева». Оперативное лечение включало: ушивание разрыва пищевода, санирование и дренирование медиастинальной и плевральной полостей; установка дренажей (дренаж в средостение под левой реберной дугой, дренаж в поддиафрагмальное пространство слева); для разгрузки пищевода и последующего энтерального питания установка гастро- и еюностомы типа Витцеля. Далее пациент по 24.08.2012г. находился в РАО, где получал интенсивную терапию: антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную, в т.ч. переливание крови и кровезаменителей (полиглюкин, гемафузин, реополиглюкин) от 6, 7, 8, 9.08.2012.

Другие публикации:  Что выпить приступ гастрита

25.08.2012 г. (на 18-е сутки после операции) пациент переведен из РАО в отделение гнойной хирургии, где получал консервативное (антибактериальную и противовоспалительную терапию) и местное лечение (проточное промывание средостения и поддиафрагмального пространства раствором хлоргексидина биглюконата и перевязки). Послеоперационный период протекал благополучно, расхождения первичных швов и других осложнений не возникло. 17.09.2012 г. (42-е сутки) больному сняты гастро- и еюностома, начат постепенный перевод на питание per os. Состояние пациента улучшалось, функция ЖКТ восстанавливалась, пациент начал набирать вес (за месяц после операции потерял 10 кг), 20.09.2012 г. был извлечен последний дренаж из плевральной полости (по Бюлау). 26.09.2012 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями по щадящему питанию и ограничению физической активности.

Представленное наблюдение демонстрирует трудности своевременной диагностики и лечения пациентов со спонтанным разрывом пищевода, что свидетельствует о возможности многоэтапного подхода к лечению больных с синдромом Бурхаве, и включает комплекс хирургических вмешательств и длительную интенсивную терапию. Выбор лапаротомии и диафрагмотомии в качестве доступа к пищеводу обоснован удобством ликвидации дефекта и адекватным укреплением линии швов, а также лучшей переносимостью пожилым пациентом лапаротомии (по сравнению с торакотомией). Для лечения медиастинита в остром периоде оказалось достаточно адекватного дренирования плевральной полости.

Перфорации и разрывы всех слоев пищевода представляют большие сложности в ранней диагностике и выборе адекватного метода лечения. Только ранняя диагностика заболевания, рациональная дифференцированная лечебная тактика и своевременная госпитализация больных в хирургическое отделение могут обеспечить благоприятный исход при синдроме спонтанного разрыва пищевода. Это и было продемонстрировано на данном клиническом примере благодаря компетентности и оперативности работы хирургов, несмотря на то, что данный случай выявления синдрома Бурхаве явился первым в практике больницы за долгое время.

Вклад автора представленного клинического случая состоял в сборе анамнеза (morbi и vitae), опросе и клиническом осмотре больного, обсуждении рентгенограмм и заключений других лабораторно-инструментальных методов исследования, выявлении причин и факторов риска разрыва (было выявлено, что больной всю жизнь выполнял тяжелую физическую работу; за полгода до разрыва случайно проглотил куриную косточку, после чего некоторое время беспокоили боли за грудиной, самостоятельно купировавшиеся; в течение последнего года изредка беспокоила изжога, а непосредственно перед поступлением в клинику имела место интенсивная рвота), участие в перевязках и промывании дренажных трубок, составление фотоотчета.

Рис. 1. Рентгенография легких от 7.08.2012 г., уровень жидкости до 3-го ребра

Рис. 2. Рентгенография легких от 4.09.2012г.

Рис. 3. Общий вид больного, 37-ые сутки после операции

Рис. 4. 42-ые сутки после операции. Гастро- и еюностома сняты

Спонтанного разрыва пищевода

Бургаве (Boerhaave) Герман (31.12.1668, Ворхаут – 23.09.1738, Лейден), голландский врач, ботаник и химик. Родился в семье сельского священника. По настоянию отца, желавшего видеть своего сына священнослужителем, изучал богословие. Однако после выступлений в защиту Спинозы, подвергавшегося нападам со стороны ортодоксальных философов, был обвинён в отступлении от церковных догматов и уже не мог рассчитывать на получение церковной кафедры. Решив посвятить себя медицине, поступил в Лейденский университет, где занимался химией, изучал медицину и философию. В 1690 получил степень доктора философии, в 1693 – степень доктора медицины. В 1701 был приглашён в Лейденский университет, читал лекции по теории медицины. С 1709 руководил кафедрами медицины и ботаники, с 1718 – кафедрой химии, с 1720 – кафедрой практической медицины. В 1725 стал действительным членом Парижской академии наук, в 1730 – членом Лондонского королевского общества. Читал лекции практически по всем медицинским наукам того времени: физиологии, патологии, хирургии, офтальмологии, фармакологии. Дважды избирался ректором Лейденского университета (1714 и 1730).

Блестящий врач и педагог, Бургаве создал свою клиническую школу. Большое влияние на его взгляды оказала разработанная Т. Сиденхемом система практической медицины. Характерной особенностью этой школы являлся приоритет клинической практики над теорией. Бургаве считал необходимым тщательное обследование больного с применением систематической термометрии, которую он и ввёл в клиническую практику. Обязательным было ведение подробной истории болезни. Бургаве усовершенствовал медицинский термометр, впервые использовал в медицинских исследованиях лупу.

Под руководством Бургаве Лейденская клиника получила мировую известность. Его лекции и демонстрации больных посещали не только ученые и врачи всех европейских государств, но и политические деятели, в том числе Пётр I. Среди учеников Бургаве были французский врач и философ Ж. Ламетри, немецкий физиолог А. Галлер, основоположник военной гигиены в Англии Д. Прингл, основатель венской клинической школы Г. ван Свитен. Медицинские труды ученого долгое время служили основным руководством для подготовки врачей почти во всех европейских университетах. В России по заказу Медицинской канцелярии и за её счёт в 1761 были напечатаны на латинском языке некоторые труды ученого, их продавали по низкой цене или выдавали бесплатно бедным ученикам госпитальных школ. Личный архив Бургаве был привезён в Россию его племянником А. Бургаве-Каау и в настоящее время хранится в библиотеке Военно-медицинской академии в Петербурге.

Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода)

Синдро́м Бу́рхаве — спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода. Впервые описан в 1724 году голландским врачом Германом Бурхаве [1] . Прижизненный диагноз этого син­дрома был впервые поставлен Myers в 1858 г [2] .

Содержание

Этиология и патогенез

Предрасполагающим фактором спонтанного разрыва пищевода являются изменения в мышечном слое стенки пищевода (лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом), а непосредственной причиной — внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при следующих патологических состояниях:

  • интенсивная рвота после обильного приема пищи, жидкости и/или употребления алкоголя (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.) [2] , а также при расстройствах пищевого поведения, таких как булимия;
  • многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга;
  • поднятие больших тяжестей, натуживание при дефекации.

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение с левой плевральной полостью.

Клиническая картина

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, явлениями шока, абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределенной локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

Другие публикации:  При беременности тянет внизу живота как при месячных

Инструментальное исследование

  • обзорная рентгенография грудной клетки;
  • рентгеноскопическое исследование пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом;
  • эзофагоскопия;
  • компьютерная томография.

Основным методом лечения при синдроме Бурхаве является оперативное вмешательство, задачами которого являются вскрытие и дренирование зон повреждения, вмешательство на пищеводе, обеспечение энтерального питания, выключение пищевода.

Дефект, образовавшийся в месте разрыва пищевода, ушивается атравматической иглой, а в случае развившегося к этому моменту гнойного воспаления осуществляется дополнительное прикрытие шва пищевода дном желудка (фундопликация), прядью сальника, участком диафрагмы, бычьим перикардом, мышечным лоскутом или плеврой. В послеоперационном периоде проводится активное дренирование средостения и плевральных полостей. С целью разгрузки пищевода и осуществления энтерального питания накладывается гастростома, через просвет которой проводится зонд в тонкую кишку.

Послеоперационная летальность достигает 25—85% и во многом определяется временем, прошедшим с момента разрыва пищевода, что обусловлено развитием при поздней диагностике тяжёлых гнойных осложнений (флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, эмпиема плевры, сепсис, пищеводно-респираторные свищи, аррозивные кровотечения) [1] .

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Впервые спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) описал в 1724 г. голландский врач Герман Бурхаве (Hermann Boerhaave, 1668—1738 гг.).

Синдром Бурхаве — это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления.

Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пи- щевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приво- дит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко — 2—3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве пред- ставлена триадой Маклера — рвота, подкожная эмфизема в шей- но-грудной области, сильная боль в грудной клетке.

Спонтанного разрыва пищевода

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Спонтанный разрыв всех слоев пищевода описан в 1724 г. голландским врачом Н. Boerhaave (синдром Бурхаве). Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду его редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей. По данным А.Н. Погодиной и М.М. Абакумова, из 522 больных с повреждениями пищевода у 8,4% были так называемые спонтанные и гидравлические разрывы. Ввиду малочисленности публикаций судить о частоте развития синдрома Маллори—Вейсса (СМВ) в стадии перфорации невозможно. В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода. Авторы описали 2 случая данного заболевания с благоприятным исходом. В.И. Белоконев и соавт. диагностировали спонтанные разрывы у 5 (3,9%) из 129 больных с повреждением пищевода, летальный исход был в одном случае. Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагают Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв. Предрасполагающими факторами являются изменения в мышечном слое стенки пищевода. Многие авторы наиболее частой причиной разрыва пищевода считают интенсивную рвоту после обильного приема пищи, алкоголя. Поэтому спонтанный разрыв пищевода рассматривается как вариант СМВ. С.В. Завгороднев и соавт. описали случай «спонтанного» разрыва пищевода, причиной которого явилось поднятие тяжести.

Издание: Эндоскопическая хирургия
Год издания: 2009
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2009.-N 6.-С.48-50. Библ. 44 назв.
Просмотров: 296

Спонтанного разрыва пищевода

УСПЕШНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНОЙ С ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКОЙ ОСЛОЖНЕННОГО СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА ( клиническое наблюдение)

Одна из причин развития первичного медиастинита — спонтанный разрыв пищевода (СРП) — синдром Бурхаве, банкетный пищевод. Прижизненный диагноз спонтанного разрыва пищевода впервые установил V. Meyers в 1858 г., а первая успешная операция выполнена в 1911 г. Т. Sencert. Считают, что причиной спонтанного разрыва пищевода является внезапное интенсивное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод, острое повышение давления внутри пищевода и при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, наступающем при спазме последнего. Разрыв стенки пищевода вероятен уже при давлении выше 150 мм рт.ст., тогда как при рвоте пики давления внутри желудка превышают 200 мм рт. ст. Этиологическими моментами признают алкогольное опьянение, переедание, расстройство рвотного центра. Чаще всего разрывается левая боковая и задняя стенки наддиафрагмального или ретроперикардиаль-ного сегментов пищевода и медиастинальная плевра. Синдром Бурхаве встречается в 15% среди больных разрывом пищевода. Предпосылками спонтанного разрыва пищевода являются: наличие у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлю-ксной болезни; развитие синдрома Меллори-Вейса; наличие пищеводного кровотечения. Основными симптомами СРП являются: сильная боль в груди или подложечной области во время рвоты с иррадиацией в левое надплечье и левую поясничную область; бледность кожных покровов, холодный пот; тахикардия, дыхание частое поверхностное, затрудненное; подкожная эмфизема шеи, которая может распространяться на грудную клетку, нарастает боль в груди при глотании; рентгенологические признаки пневмомедиасти-нума, пневмогидроторакса; при рентгенологическом исследовании пищевода контрастное вещество затекает за пределы его стенки; при эндоскопическом исследовании выявляется дефект стенки пищевода. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: 1. Острый пневмоторакс, возможно, напряженный. 2. Острый инфаркт миокарда, особенно задней стенки левого желудочка; 3. Расслаивающаяся аневризма аорты — как грудного, так и брюшного отделов; 4. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки; 5. Острый панкреатит, панкреонекроз. Смертность, даже при прижизненной диагностике СРП, составляет, по данным разных авторов, 75% и выше. Продолжительность жизни при неустановленном диагнозе СРП и отсутствии адекватных лечебных мероприятий составляет от нескольких часов до нескольких суток. Прогноз жизни принципиально зависит от сроков установления диагноза и оказания неотложной помощи. Приводим краткую выписку из истории болезни пациентки, у которой СРП осложнился рядом неблагоприятных факторов, определяющих высокую вероятность летального исхода.

Издание: Вестник интенсивной терапии
Год издания: 2009
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2009.-N 2.-С.65-67. Библ. 0 назв.
Просмотров: 47

Спонтанного разрыва пищевода

Управление здравоохранения администрации Липецкой области. Главный врач, Заслуженный врач РФ, к.м.н. Л.В.Агафонова.

Адекватная хирургическая тактика, это прежде всего своевременно поставленный правильный диагноз. Впервые спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) описал в 1724г. голландский врач Герман Бурхаве (Hermann Boerhaave, 1668-1738).

Синдром Бурхаве – это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его крикоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой. Заболевание встречается относительно редко-2-3% от всех случаев повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода. Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагают Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53(6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Другие публикации:  Молоко при язве и гастрите

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера-рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке. Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка. Впервые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно проводят обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, контрастное исследование пищевода с водорастворимым контрастом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический — ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна у больных с сохраняющейся открытой раной пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, а в остальных случаях она может быть заменена трансназальным дренажем. Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%. Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым мы столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Цель сообщения: привлечь внимание хирургов к особенностям ранней диагностики, своевременности и адекватности хирургического лечения при спонтанном разрыве пищевода.

Больной И., 49 лет история болезни N 1434/1, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.2003г., через два часа с момента заболевания, после обильного приема кваса с выраженным болевым синдромом в животе. При поступлении клиническая картина прободной язвы желудка, больному выполнена лапаротомия, признаков прободной язвы желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двухстороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, выполнено дренирование плевральных полостей с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода (после консультации со специалистами областной больницы), на вторые сутки, для дальнейшего лечения больной переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, повышение температуры тела до 38 градусов. Пульс-102 удара в минуту, А\Д 110/70 мм рт. ст. По дренажам из плевральных полостей мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60мл, при этом затека контраста не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода больному выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, 20х22х12мм с рванными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии- спонтанный разрыв пищевода, медиастенит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии больному выставлен диагноз – спонтанный разрыв пищевода, медиастенит, состояние после диагностической лапаротомии, двухсторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03.2003г(22.30-00.30) больному выполнена в экстренном порядке релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, параэнтеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03.2003г выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечено расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На пятые сутки удален назогастральный зонд, на седьмые сутки после контрольного рентгенологического исследования плевральных полостей удалены дренажи из плевральных полостей. На 22 сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23 сутки на правой стенки нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2см с ровными краями. 09.04.2003г больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12 сутки после повторной операции, до этого момента у больного отмечена фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. Auereinosa, с обильным ростом, чувствительность к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Литература

  1. Хирургические доступы к пищеводу. Пособие для врачей. Б.И.Хубутия, Д.Д.Цанава. Рязань 1976.199с.
  2. Повреждения пищевода. Б.Д.Комаров, Н.Н.Каншин, М.М.Абакумов. М.,1981.-С.26
  3. Болезни пищевода и кардии. Д.И.Тамулевичюте, А.М.Витенас. Москва. Медицина.1986. 223 с.
  4. Изолированный разрыв пищевода при закрытой травме груди. П.П.Шипулин, В.И.Байдан. Хирургия -2.1992 С.142-143.
  5. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. В.Т.Ивашкин, А.С. Трухманов. Москва. «Триада-Х», 2000г.178с.
  6. Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения. Департамент здравоохранения Москвы. Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Материалы городского семинара Москва — 2009г.