Ст прямой кишки

Незаметный убийца. С чего начинается рак кишечника?

Каждые 10 лет частота заболеваемости раком кишечника среди населения увеличивается на 10 %. Хотя чаще всего от него страдают люди старше 45 лет, он значительно помолодел.

Рак кишечника представляет собой злокачественную опухоль оболочки кишки, которая вырастает из собственных слизистых клеток. Онкология такого характера может развиваться в любом отделе кишечника, но при этом чаще всего она всё же отмечается в толстом кишечнике и прямой кишке. Заболеваемость раком данного характера неуклонно растёт и всё больше встречается в развитых странах. Сегодня рак кишечника выходит на второе место по распространённости. При этом основная его опасность в том, что на начальных этапах, когда с ним ещё можно бороться успешно, он протекает так же, как и многие другие патологии пищеварительной системы. О том, на что следует обращать внимание и какие есть варианты профилактики рака кишечника, АиФ.ru рассказал врач-проктолог ЦКБ РАН Павел Плетнер.

Почему появляется

Как и в случае со многими другими вариантами онкологии, врачи до сих пор точно не знают, почему именно развивается бесконтрольное деление клеток слизистой оболочки кишечника. Но всё же ряд провоцирующих факторов выделить удалось. Считается, что риск получить рак кишечника достаточно высок у тех, у кого в семье уже отмечались случаи такого заболевания. Если хотя бы один человек имел проблему, в группе риска оказывается вся семья. Связано это с тем, что из-за некоторого сходства генетического материала многие процессы могут протекать одинаково у нескольких человек, в том числе и злокачественные.

Также рак кишечника нередко развивается на фоне имеющихся опухолей или различных воспалительных процессов в нижней части пищеварительной системы. Такие состояния обычно называют предраками, к ним относят аденомы, полипы, болезнь Крона, хронический язвенный колит. Сами по себе они не злокачественны, но, если их игнорировать и не бороться с ними, со временем нормальные процессы могут «сломаться» и приводят к бесконтрольному делению опасных клеток. А далее прогрессирование болезни — всего лишь вопрос времени.

Высок риск получить онкологию кишечника у тех, кто практикует питание по большей части жиром и белками. Если в рационе человека не хватает пищи с растительными волокнами, это становится причиной развития застойных процессов в кишечнике, расстройств стула, механических растягиваний стенок кишечника из-за скопления и компоновки каловых масс. Как ни странно, именно такой вариант питания наиболее часто практикуют в странах с высоким экономическим развитием. Хотя здесь и могут позволить себе питаться сбалансированно и правильно, без каких-либо перекосов.

Как распознать

В самом начале своего развития у рака кишечника нет каких-то особенных клинических проявлений. Тут поможет вовремя обнаружить его регулярный профосмотр у врача-проктолога. Есть и такое предположение, что ткани опухоли на ранних этапах своего развития выделяют некие обезболивающие вещества, которые до определённого момента маскируют патологию. Если же говорить о выраженных симптомах, то их несколько. Так, у больного начинает проявляться энтероколитический синдром: такое состояние обычно отмечается у тех, у кого развивается рак ободочной кишки. В этом случае человек будет ощущать брожение пищевого кома в организме, у него появится нарушение процесса образования каловых масс, будет мучиться от регулярного вздутия живота, также может быть нарушение стула.

Ещё одним симптомом станут проблемы с туалетом. Начинает развиваться закупорка просвета прямой кишки тканями опухоли, что приводит к сложностям с походами в туалет. На фоне сужения просвета также могут отмечаться боли, причём довольно сильные, кровотечения и кишечная непроходимость. Нередки при раке кишечника и диспепсические проявления: у человека начинается постоянная тошнота, рвота, мучает изжога и кислая отрыжка, а также у него появляется горьковатый привкус во рту.

Одним из довольно характерных симптомов такой патологии называют отвращение к мясной пище. Кроме того, организм подвергается и общим симптомам интоксикации, которые развиваются на фоне распространения продуктов распада опухоли. Так, у человека отмечается снижение тонуса, упадок сил, бледность кожи, резкая потеря веса. По мере развития болезни начинают появляться метастазы, которые по лимфатическим путям переходят в другие органы, вызывая их поражение. Наиболее часто метастазы из кишечника уходят в печень.

Диагностика проблемы

Диагностика рака кишечника — комплексное мероприятие. Стоит учитывать, что заболевание это не молниеносное, а развивающееся довольно медленно, так что у человека есть все шансы сохранить здоровье и жизнь, вовремя озадачившись диагностикой. Так, рак кишечника определяют с помощью рентгена, использования специального прибора, который вводят в прямую кишку на расстояние 30 см, колоноскопа. Также рекомендуется сдать анализы на скрытую кровь. Если диагноз «опухоль» подтверждён, проводят КТ или МРТ для определения локализации опухоли и для выявления метастазирования.

Профилактические мероприятия

Для предотвращения осложнений лучше регулярно посещать врача и проходить диспансеризацию. Оптимальное время посещения — один раз в год. При необходимости и при появлении жалоб частота встреч с врачом может быть увеличена. В настоящий момент самым информативным методом обследования толстого кишечника является колоноскопия. Если при исследовании ничего подозрительного не обнаружено, то следующее можно запланировать через 4-5 лет.

Рак кишечника: признаки, симптомы и стадии

Кишечник – это расположенный в брюшной полости орган, который выполняет пищеварительную и выделительную функции. По анатомическому признаку кишечник разделяют на два сегмента:

  • толстую кишку,
  • тонкую кишку.

Согласно статистике Всемирной организации охраны здоровья, кишечник является вторым органом в организме человека, который чаще всего поражается онкологическими заболеваниями. Первым являются лёгкие. Ежегодно в мире фиксируется порядка 600 тысяч случаев рака кишечника. Эта цифра еще более впечатляющая, если учесть тот факт, что выявление этой патологии, вне зависимости от стадии развития, покрывает не более 70-ти процентов случаев заболевания. То есть речь идет о миллионе людей в год, кишечник которых ежегодно поражается раковыми новообразованиями. В современной медицинской терминологии рак кишечника именуется колоректальным раком (КРР).

Предпосылки столь широкого распространения этой патологии кроются в факторах риска ее развития. Выделяют следующие основные причины рака кишечника:

  • чрезмерное увлечение диетами, из-за которых рацион насыщается твердыми животными жирами и обедняется клетчаткой;
  • лишний вес;
  • вредные привычки, в числе которых курение и злоупотребление алкоголем;
  • наличие патологий кишечника воспалительного характера.

Кроме того, последние исследования в этом направлении показали, что склонность к развитию колоректального рака имеют люди, которые в молодости часто или длительно принимали антибиотические препараты. Проведенное обследование более 15-ти тысяч добровольцев показало, что в группе риска находятся от 39-ти до 69-ти процентов тех, кто принимал антибиотики более двух месяцев подряд.

Стадии развития рака кишечника

Наиболее распространенной и широко применяемой у нас в стране классификацией стадий развития колоректального рака является классификация по методу TNM. В ее названии заложены заглавные буквы трех раковых характеристик: опухоли, лимфатического узла и метастаз. Рассмотрим эту классификацию в виде таблицы:

Симптомы и признаки рака кишечника

Как и большинство онкологических заболеваний, КРР зачастую проявляется отчетливой симптоматикой на второй-третьей или же лишь на четвертой стадии. Кроме того, ярких проявлений этой патологии практически нет и ее люди достаточно часто путают с достаточно банальными проблемами органов пищеварения: отравлениями, перееданием, плохим травлением.

Поэтому, в случае любых несвойственных проявлений со стороны кишечника, нужно обязательно проконсультироваться со специалистом и стараться ни в коем случае не прибегать к самолечению даже самых простых, казалось бы, проблем. Так как своевременная диагностика рака кишечника – основа его эффективного лечения.

Симптоматику, характерную для колоректального рака, рассмотрим отдельными группами: для рака толстой и тонкой кишки, а также для мужчин и женщин, так как во всех случаях проявления этой патологии имеют достаточно существенные отличия.

Симптомы рака толстой кишки

Эта форма колоректального рака развивается на первых стадиях практически бессимптомно, но уже спустя определенное время начинает проявляться достаточно явными симптомами. При этом принято считать, что рак толстой кишки достаточно легко диагностируется уже при первых проявлениях всего лишь на основании изучения анамнеза пациента и анализе его жалоб. Сопровождается эта онкология следующими признаками:

  • ноющей болью в области живота, которая имеет склонность к усилению при определенных положениях тела;
  • проблемами с пищеварением, чаще всего среди которых встречаются вздутие живота, хроническое расстройство стула, кишечная непроходимость, хронические тошнота и рвота;
  • асцитом или брюшной водянкой – патологией, для которой характерно скопление в брюшной полости аномального объема жидкости, порой до 20-ти литров;
  • внутрибрюшной гипертензией.

Симптомы рака тонкой кишки

Этот подвид онкологии кишечника характерен более высокой сложностью лечения, особенно, если он выявлен на поздних стадиях. Поэтому, в случае с раком тонкой кишки, крайне важно быть внимательным к следующим проявлениям организма, которые могут засвидетельствовать развитие этой патологии:

  • изменение окраски каловых масс в сторону темных тонов, а также наличие в них кровяных вкраплений;
  • острые приступы гастралгии – боли в области живота схваткообразного характера;
  • внезапно возникшая непереносимость к определенным продуктам питания;
  • медный привкус во рту;
  • традиционные проявления проблем с травлением: рвота, тошнота, ощущение горечи в ротовой полости.

Симптомы колоректального рака у женщин

Характерной особенностью протекания КРР у женщин является вовлечение в онкологический процесс мочевого пузыря. Это способствует развитию ректовагинального свища – прямого прохода, соединяющего прямую кишку и влагалище. Это образование проявляется частичным выводом через влагалище газов и каловых масс. Этот симптом – наиболее специфическое проявление колоректального рака у женщин.

Помимо ректовагинального свища, рак кишечника у женщин может проявляться следующими симптомами:

  • сбоями в менструальном цикле,
  • кровяными вкраплениями в моче,
  • резкой потерей веса,
  • немотивированной непереносимостью жареной и жирной пищи.

Симптомы колоректального рака у мужчин

У мужчин протекание рака кишечника достаточно часто сопровождается поражением предстательной железы, что проявляется специфической симптоматикой. В первую очередь, посылом к внеплановому медосмотру должны стать проблемы с мочеиспусканием: болевые ощущения, ложные позывы, неестественный окрас мочи. Кроме того, КРР у мужчин часто сопровождается такими признаками:

  • длительной субфебрильной температурой,
  • сниженным сексуальным влечением,
  • болями в области брюшной полости и классическими проявлениями проблем с травлением.

Что касается симптомов рака кишечника, характерных для всех его типов и для всех категорий пациентов, то среди них наиболее часто встречаются такие:

  • снижение трудоспособности и большая утомляемость при том же объеме работы;
  • непроходящее ощущение общей слабости, при котором также достаточно часто наблюдается субфебрильная температура;
  • немотивированное снижение массы тела прогрессирующего характера;
  • визуальное изменение каловых масс: преобладание темных окрасок и наличие вкраплений крови или слизи;
  • бледная кожа и слизистые оболочки.

Стоит помнить, что ни один из этих симптомов не является специфическим показателем КРР. Боле того, таких проявлений у этой онкологии попросту нет. Но заметив описанные выше изменения в своем организме и, тем более, сочетание нескольких из них, нужно пристально обратить внимание на состояние здоровья, чтобы не пропустить развитие серьезной патологии.

Продолжительность жизни после лечения рака кишечника

Напоследок рассмотрим еще один вопрос, касающийся колоректального рака – продолжительность жизни пациентов, лечение которых дало положительный результат. Цифры здесь будут основаны на статистических исследованиях, которые охватывают достаточно большое количество пациентов. Так называемая «пятилетняя выживаемость» — это понятие, которое используется в официальной медицине. Под ним понимают число больных, которые после успешной терапии прожили более пяти лет. Данные этого исследования напрямую зависят от стадии развития, на которой была диагностирована онкология кишечника и начато лечение.

Ст прямой кишки

В настоящее время колоректальный рак является одной из ведущих патологий в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире [1-3]. Среди всех злокачественных опухолей колоректальный рак занимает третье место в мире по частоте. В 2015 г. в России был выявлен 589 341 случай злокачественных новообразований, из которых 270 046 у пациентов мужского пола и 319 335 – у женского. В сравнении с 2014 г. прирост данного показателя составил 4,0%. Распространенность рака прямой кишки в России с 2005 по 2015 г. увеличилась с 70,5 до 101,8. При этом, по статистическим данным, летальность больных раком прямой кишки с 2005 по 2015 г. снизилась с 31,7 до 23,8%. Однако показатель запущенности (в поздних стадиях III, IV) при диагностике новообразований визуальных локализаций один из самых высоких при раке прямой кишки – 46,8% [4].

Другие публикации:  40 неделя ноет внизу живота

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический, который может дополняться химиотерапевтическим и лучевым методом. В большинстве промышленно развитых стран при раке прямой кишки хирургическое вмешательство в качестве самостоятельного вида радикального лечения используется чаще, а именно в 54,7% наблюдений. Комбинированный или комплексный метод лечения используется реже, в 41,3% случаев [4-6].

Значительная положительная динамика результатов лечения больных колоректальным раком в последние десятилетия связана, прежде всего, с усовершенствованием методов хирургического лечения, разработкой и широким применением при выполнении оперативных вмешательств радикального объёма принципиальной хирургической техники тотальной мезоректумэктомии (TMЭ), а также активным внедрением использования лучевой и химиотерапии в качестве дополнения к операции. В 1982 году Heald и соавт. продемонстрировали лучший онкологический результат, используя ТМЭ, что привело к локальным показателям рецидива ниже 5-10%, в настоящее время эта методика стала стандартным хирургическим подходом для лечения рака прямой кишки [7; 8].

На современном этапе при раке прямой кишки в клинической практике достаточно широко применяют различные способы и варианты лучевой терапии, как предоперационные, так и послеоперационные схемы лечения. В целом применение лучевой терапии позволяет в 2 раза уменьшить число местных рецидивов рака прямой кишки после хирургического вмешательства. Частота таковых рецидивов, без проведения радиотерапии, составляет 15-30%. По сообщениям многих авторов, проведение хирургического вмешательства радикального объёма после проведения предоперационного курса лучевой терапии способствует уменьшению частоты местных рецидивов и увеличению количества сфинктеросохраняющих операций [9]. Проведение предоперационной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией стало стандартом лечения рака прямой кишки в странах Европы и в России, поскольку в исследованиях такие схемы лечения продемонстрировали высокие показатели эффективности и менее выраженные проявления токсичности в сравнении со схемами, предусматривающими послеослеоперационное облучение. Неоадъювантное лучевое лечение позволило в 2 раза сократить частоту рецидивов в течение 5 лет наблюдения при раке прямой кишки, с 10,9 до 5,6%, а также увеличить число сфинктеросохраняющих операций [3; 10-12]. Адъювантная терапия при раке толстой кишки более сфокусирована на воздействии на отдаленные метастазы, в связи с тем что данное заболевание характеризуется более низкими показателями местного рецидива. Напротив, неоадъювантная терапия рака прямой кишки стадии II или стадии III часто включает в себя местное лечение, поскольку риск рецидива в данном случае является относительно высоким. Этот риск связан с непосредственной близостью прямой кишки к тазовым структурам и органам, отсутствием серозной оболочки, окружающей прямую кишку, что делает весьма вероятным распространение злокачественного процесса на соседние органы, а также техническими трудностями, связанными с ограниченными возможностями получения широкого хирургического поля при резекционных вмешательствах [13].

В сравнении с послеоперационной, предоперационная лучевая терапия при злокачественных опухолях прямой кишки имеет ряд преимуществ. Во-первых, после воздействия облучения отмечается выраженная девитализация клеток опухоли, которая значительно снижает вероятность их интраоперационной диссеминации. Во-вторых, до оперативного лечения клетки опухоли более оксигенированы и более чувствительны к облучению, чем после операции, так как выполнение последней неизбежно связано с пересечением крупных кровеносных сосудов, участвующих в том числе и в кровоснабжении непосредственно опухоли. В-третьих, достижение регрессии размеров опухоли, в том числе и за счёт уменьшения выраженности воспалительных изменений в прямой кишке и параректальной жировой клетчатке, позволяет увеличить техническую возможность выполнения сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств на прямой кишке. Немаловажно, что проведение предоперационной лучевой терапии исключает лучевое повреждение тонкой кишки, которая часто фиксируется в малом тазу после оперативного вмешательства. Наконец, при проведении неоадъювантной лучевой терапии воздействию облучения не подвергаются фрагменты кишечной трубки, участвующие в формировании межкишечного соустья, поскольку облученная ткань подвергается резекции, в то время как в случае использования схем послеоперационной лучевой терапии в зону воздействия неизбежно попадает анастомоз [14-16].

Большое число рандомизированных европейских исследований доказало клиническую эффективность предоперационной лучевой терапии в лечении рака прямой кишки. Так, в исследовании EORTC частота местных рецидивов при применении предоперационной лучевой терапии составила 14%, в случае ее отсутствия – 28% (р=0,003). В Стокгольмском исследовании SRCSG, помимо снижения частоты рецидивов на 14% (р

Ст прямой кишки

Рак прямой кишки продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в современной онкологии. Он занимает положение в десятке наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей – 5 место у мужчин и 6–7 место у женщин. Увеличение за последние 10 лет удельного веса колоректального рака в общей структуре злокачественных заболеваний в мире с 9 % до 13 % является очевидным этому подтверждением [2].

Имеются данные об эндо- и экзогенных факторах, оказывающих влияние на весь организм и его подсистемы в концепции канцерогенеза колоректального рака. Отмечено действие на орган-мишень, клеточный аппарат и микроокружение. В дальнейшем развиваются генетические мутации и неконтролируемая пролиферация клеток [8]. Особое значение имеет микроокружение в формировании колоректального рака и роль иммунологического ответа опухоли и макроорганизма [3].

Отправной точкой приложения начальной реализации опухолевых изменений являются эпителиальные клетки слизистой оболочки, разнородные по составу и функции [10]. На подавление опухолевого роста и направлена лучевая терапия. Она способствует также и подавлению циркулирующих опухолевых клеток, значению которых при колоректальном раке в последние годы уделяется большое внимание [4].

Современные технологии лучевой терапии позволяют получить высокий ответ на проводимое лечение (полная регрессия опухоли), уменьшение частоты и интенсивности острых лучевых повреждений: тяжелого раннего токсического мукозита (3–4 степени), использование объемно-модулированной лучевой терапии арками (VMA – Rapid.Arc) позволяет уменьшить время проведения одного сеанса лучевой терапии по сравнению с IMRT с 20 до 3–5 минут [6]. Химиолучевое лечение в предоперационном периоде приводит к увеличению сфинктеросохраняющих операций без увеличения числа послеоперационных осложнений, возможность получить в ряде наблюдений (до 16,6 % пациентов) полный гистологический ответ [9].

Работы последних лет убеждают, что при облучении в режиме динамического фракционирования дозы наблюдали менее выраженные лучевые реакции, как во время лечения, так и при его завершении. Повышение суммарной дозы с добавлением радиомодификаторов увеличивает частоту полных ответов при приемлемом уровне токсичности. При этом отмечено уменьшение болевого синдрома, купирование кровотечений [1,5].

Подход к лечению рака прямой кишки является мультидисциплинарным. Хирургия рака прямой кишки включает в последние годы следующие моменты: сохранение функции без ухудшения онкологических результатов и применение все более расширенных хирургических вмешательств. Лучевая или химиолучевая терапия при различных методиках фракционирования убедительно доказывает свою целесообразность [7].

Все вышеизложенное дало основание провести исследование по сопоставлению результатов лечения пролонгированной лучевой терапии и короткого курса.

Целью исследования явился анализ результатов предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки при пролонгированном и коротком курсе.

Для решения вопроса о преимуществах короткого и пролонгированного курса лучевой терапии нами были проанализированы ретроспективные данные о 119 пациентах с резектабельным локализованным и местно-распространенным раком прямой кишки, прошедшим лечение в РНИОИ с применением современных технологий с 2013 по 2015 год.

Были поставлены следующие задачи:

— изучить переносимость пациентами лечения;

— сравнить объемы хирургических вмешательств и число послеоперационных осложнений;

— изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Больные были разделены на две группы: 67 пациентам проведена предоперационная пролонгированная химиолучевая терапия и 52 пациентам проведен предоперационный короткий курс лучевой терапии (РОД 5 Гр, 5 фракций, СОД 25 Гр). Распределение больных по полу и возрасту было сопоставимо. В группе с пролонгированным курсом ЛТ превалировали пациенты с пораженными л/узлами – почти 63 %. По гистологическому типу опухоли были представлены в большинстве случаев умеренно дифференцированной аденокарциномой. Проводилась оценка переносимости данных вариантов лечения.

Материалы и методы исследования. В объем облучения включали область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. То есть в объем GTV включалась опухоль, удаляемая во время операции, а в объем CTV-мезоректум (регионарные л/у). Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролировалась с помощью систем визуализации и набора устройств для иммобилизации пациента. Преимуществом 3D перед 2D планирования являлось более оптимальное дозное распределение, где максимум облучения приходится на орган мишень, после чего идет значительный спад дозы, позволяющий снизить нагрузку на окружающие органы и ткани и уменьшить риск токсических явлений. Результаты терапии в дальнейшем оценивали с применением эндоскопических, МРТ, морфологических методов исследования. Проводилась ДНК-цитометрия в удаленной опухоли. В дни лучевой терапии проводили химиотерапию. В дни лучевой терапии назначали капецитабин 1650 мг/м² внутрь. Облучение выполнялось на ускорителе 6 МэВ Unique фирмы «Varian», РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. После облучения через 6–8 недель выполняли хирургическое вмешательство. Короткий курс лучевой терапии проводился 5 дней, РОД 5 Гр., СОД 25 Гр. Хирургическое лечение выполнялось через 1–5 дней после окончания лучевой терапии. За 2013–2015 годы в отделении радиологии было пролечено 354 пациента с раковыми опухолями прямой кишки.

Результаты и их обсуждение. В период проведения неоадъювантного лечения все пациенты удовлетворительно переносили назначенный курс, во всех случаях ЛТ была завершена в запланированном объеме. После окончания пролонгированного курса лучевые реакции наблюдались чаще и были более выраженными: в 64 % после пролонгированного курса и в 36,5 % после короткого. Однако через 6–8 недель наблюдалось купирование реакций и непосредственно к операции больные подходили с минимальным количеством их проявлений и отмечались реже в два раза, чем после короткого курса. При оценке лейкопении и анемии, в группе с пролонгированным курсом больные исходно были с худшими показателями крови: 15 % и 5,8 % соответственно. Но на фоне сопроводительной терапии и уменьшении кровотечений из прямой кишки на конец лечения состояние больных не ухудшилось. А после перерыва лейкопения и анемия III степени не отмечены. Клинический эффект от проводимой ХЛТ выражался, как правило, в значительном уменьшении, а в ряде случаев полном исчезновении, клинических симптомов опухолевого поражения прямой кишки. Наибольшая положительная динамика отмечена в группе с пролонгированным курсом в виде уменьшения болей и уменьшения кровянистых выделений. Одной из основных целей пролонгированного курса ХЛТ являлось уменьшение размеров опухоли прямой кишки.

При выполнении эндоскопического исследования после проведения пролонгированной лучевой терапии через 6–8 недель отмечалось уменьшение экзофитного компонента опухоли, вплоть до образования язвы, уменьшения протяженности опухоли и увеличение диаметра просвета прямой кишки. В группе с коротким курсом отмечался отек слизистой оболочки и незначительное уменьшение опухоли.

В группе больных с раком прямой кишки, которым проводилась пролонгированная лучевая терапия, протяженность опухоли уменьшилась в 1,7 раза. Расстояние от ануса до нижнего края опухоли увеличилось с 6,3 см до 7,6 см. А при проведении короткого курса лучевого лечения протяженность опухоли и расстояние до нижнего края опухоли остались прежними или изменения расстояния не происходило. В группе с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе после пролонгированного курса лучевой терапии в процессе лечения медиана расстояния от Z-линии увеличивалась в 2,5 раза, что давало возможность обеспечить условия для выполнения большего числа сфинктерсохраняющих вмешательств. По данным МРТ-исследования лечебный патоморфоз выражался в виде уменьшения опухоли и нарастания фиброзной ткани, увеличение расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, в сокращении метастатических л/у. При оценке клинических результатов по данным МРТ-исследования через 6–8 недель после завершения ХЛТ полный клинический регресс был достигнут у 14,9 % пациентов. Частичный регресс выявлен в 56,7 % случаев, стабилизация в 28,4 %. После завершения курсов лучевой терапии, как пролонгированной, так и короткофокусной выполняли оперативные вмешательства. При сравнении объемов оперативного вмешательства у больных с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе сфинктеросохраняющие операции в группе с пролонгированной химиолучевой терапией были выполнены в 26 % случаев, в группе с коротким курсом в 6 %. В процессе выполнения хирургического этапа лечения каких-либо особенностей в сравниваемых группах не отмечено. При анализе особенностей послеоперационного периода общее количество осложнений в сравниваемых группах практически не отличалось – 15,6 % и 13,5 % соответственно.

Другие публикации:  Можно хурму при гастрите

Таким образом, проведение различных вариантов предоперационного лечения не выявило различий влияния на течение репаративных процессов. Доказательством проводимой терапии явилось морфологическое исследование операционного материала. Морфологические изменения в группе больных с коротким курсом сводились к некробиотическим и дистрофическим процессам в опухоли, незначительной десмопластической реакции стромального компонента. Сохранялся высокий пролиферативный (Ki-67) и апоптический (p 53) потенциал опухоли. Патоморфоз опухоли на проводимое лечение I–II степени достигал 95 %.

Длительный курс ХЛТ вызывал в опухоли значительные изменения, которые заключались в некробиотических и дистрофических и апоптатических процессах, выраженной воспалительной реакции, обширных очагах развития фиброзной ткани на месте опухоли, замещающей паренхиматозный компонент. Маркер пролиферативной активности Ki 67 и апоптотический индекс Р53 были снижены (рис.1).

Рис. 1. Патоморфоз после пролонгированного курса: А – экспрессия Ki-67,

Б – экспрессия Р 53

В фиброзной ткани наблюдали образование петрификатов. (рис. 2). Патоморфоз достигал IV степени в 17 % наблюдений и в 72 % случаев – III степени.

Рис. 2. Патоморфоз после пролонгированного курса: А – 4 степень стромальный компонент, Б – 4 степень петрификаты

Учитывая сроки проведения операции после крупных фракций, незначительное повреждающее действие лучевой терапии, была проведена ДНК-цитометрия.

Исследование ДНК-цитометрии удаленных во время операции опухолей прямой кишки, показало значительное снижение злокачественного потенциала опухоли после крупнофракционной лучевой терапии, определяемое по достоверному снижению темпа пролиферации клеток опухоли вследствие снижения доли клеток в S-фазе и снижению в 1,6 раза индекса пролиферации опухоли.

После пролонгированной лучевой терапии не обнаружено столь выраженных изменений при ДНК-топометрическом анализе, что, вероятно, обусловлено исследованием через 6–8 недель после окончания лечения. К этому времени, по всей видимости, уже происходит восстановление пролиферативной активности оставшихся после лучевой терапии опухолевых клеток. Эти данные свидетельствуют о недопустимости превышения интервалов между этапами лечения.

Рис.3. Гистограмма распределения по фазам клеточного цикла. Короткий курс

о недопустимости превышения интервалов между этапами лечения.

Рис. 4. Гистограмма распределения по фазам клеточного цикла. Пролонгированный курс

Общее число рецидивов в группе с пролонгированной ЛТ составило 6,25 %, в группе с коротким курсом 6,5 %.

Больше половины рецидивов в обеих группах составили опухоли, локализующиеся в нижнеампулярном отделе. Из пациентов с опухолями нижнеампулярного отдела в группе с пролонгированной лучевой терапией (27 пациентов) отмечено 7,4 % рецидивов. В группе с коротким курсом лучевой терапии в 11,8 % случаев отмечены рецидивы с опухолями нижнеампулярного отдела в сроки от 12 до 15 месяцев. В этих наблюдениях у больных были опухоли с исходными метастазами в регионарных л/у. Отдаленные метастазы были диагностированы у 4,7 % пациентов в группе с ПЛТ, у 6,5 % в группе с КЛТ в сроки от 13 до 35 месяцев. Все пациенты имели подтвержденные исходно метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Несмотря на тенденцию к увеличению применения неоадъювантной пролонгированной ХЛТ, короткий курс лучевой терапии не дает худшие результаты лечения. Последнее обстоятельство находит свои доказательства в отсутствии существенных различий в показателях безрецидивной выживаемости и отдаленного метастазирования, послеоперационных осложнений. Дифференцированное применение того или иного подхода зависит от целей предоперационного лечения.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующее заключение о целесообразности применения того или иного курса предоперационного лечения.

Пролонгированная лучевая терапия показана:

  • Пациентам с опухолями, требующим регресса.
  • Пациентам с опухолями, локализующимися в нижнеампуллярном отделе, так как дает возможность проведения сфинктеросохраняющих операций и отмечается меньшее количество рецидивов при данной локализации.
  • Пациентам с Т4, а также при пораженных лимфатических узлах с любым Т.

Короткий курс крупнофракционной лучевой терапии показан:

  • Пациентам с опухолями Т3N0, не требующим регресса, когда предоперационной лечение не может повлиять на объем хирургического вмешательства.
  • Пациентам, которым невозможно проведение пролонгированного курса.

Меня оперировали не онкологи

Что делать, если рак обнаружили не онкологи, а обычные хирурги, во время операции? «Школа пациентов» продолжает рассказывать важнейшие вещи о лечении рака

Школа пациентов: Совместный проект портала «Милосердие.ru» и региональной пациентской организации «Рак лечится».
Место проведения: Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический).
Участники: пациенты с различными онко-диагнозами.
Автор идеи: журналист и пациент Вероника Севостьянова.
Тема выпуска: химиотерапия

На вопросы пациентов в этом выпуске отвечает заведующий отделением колопроктологии, хирург-онколог-колопроктолог, врач высшей категории, к.м.н. Илья Леонидович Черниковский.

Меня оперировали не онкологи – это неправильно?

Илья Леонидович Черниковский

— Я до сих пор в сомнениях, правильно ли они меня оперировали? Дело в том, что рак у меня обнаружили врачи обычной городской больницы, когда меня положили на операцию по поводу непроходимости. Оперировали не онкологи. Что они должны были делать, когда обнаружили, что у меня рак?

— Да, мы очень часто боремся с хирургами общегородской сети, чтобы они делали так, как положено делать. А положено следующее.

Если больной попадает в общегородской стационар с кишечной непроходимостью, вызванной опухолью прямой кишки, задача дежурного хирурга ликвидировать осложнения. То есть ликвидировать кишечную непроходимость минимальными хирургическими методами. Это значит: либо вывести колостому и больше ничего не делать, либо, если у больницы есть такие возможности, — а сейчас все больше таких больниц, — поставить стент в зону опухоли и таким образом разрешить кишечную непроходимость.

После этого нужно отправить пациента на дополнительные уже обследования, которые и положено выполнить при раке прямой кишки. Это, как минимум, МРТ малого таза, КТ груди и живота и биопсия, естественно. И тогда уже после этих обследований врачи-онкологи принимает решение, как лечить в каждом конкретном случае.

Принимают решения сразу и хирург-онколог, и химиотерапевт, и радиолог, потому что рак прямой кишки лечится мультимодально. Только операции не достаточно, как правило. Иногда бывает достаточно, но только если это ранняя стадия. А это бывает редко. И уж точно ни тогда, когда случилась непроходимость.

А просто взять и прооперировать в стационаре, даже если хирург сделает качественно эту операцию, этого недостаточно, чтобы получить хороший отдаленный результат.

— А хирург просто глазами видит, что это опухоль злокачественная? Обычный хирург, не онколог? Опухоль чем-то сразу отличается?

— Ну, скажем так, на 99% визуально это понятно.

После операции: как следить за собой

— Какая профилактика после операции, на что обращать внимание в течение первого года, чтобы не было рецидивов?

— Основное условие, которое должен выполнять больной после того, как мы ему прооперировали опухоль прямой или ободочной кишки это вовремя проходить все нужные обследования. Перечислю необходимое.

Раз в полгода компьютерная томограмма груди и живота и фиброколлоноскопию. Это обязательно делать в ближайшие два года после операции. Повторюсь, каждые полгода. И если в течение двух лет все в порядке, — следующие три года надо обследоваться раз в год. Все те же самые обследования.

Кроме того, раз в три месяца в течении пяти лет нужно сдавать кровь на раковоэмбриональный антиген. Это онкомаркер. Но! Надо понимать, что его значение не является определяющим. Если он несколько повышен, это не значит, что все плохо. Гораздо более важно, если он был, допустим, чуть повышен, а стал серьезно повышен, вот это повод для того, чтобы более подробно обследоваться. Но опять же, и это не значит, что обязательно есть рецидив. Потому что онкомаркер может повышаться и по другим причинам, а не только в связи с тем, что есть прогрессирование заболевания.

— Анализы сдавать по месту жительства?

— Да. Я понимаю, что с этим часто бывают сложности. Давайте я скажу, как должно быть в идеале. Вы приходите к районному онкологу, районный онколог отправляет вас в то учреждение, где есть этот томограф, и вас должны в рамках ОМС обследовать.

Но я понимаю, что в реальности это происходит с очередью примерно в три месяца. Так что, наверное, если вы хотите делать это бесплатно, стоит заранее в поликлинику приходить и уже планировать с районным онкологом, что вам через три месяца понадобится это исследование.

И давайте я закончу, а то я не до конца ответил на вопрос о профилактике рецидива. Профилактики, как таковой не существует, к сожалению. Мы не можем ничего сделать, чтобы рецидив не возник. Но, если он возник, мы можем сделать все, чтобы диагностировать его на той стадии, когда с ним можно бороться. Желательно хирургически. Поэтому такие обследования регулярно и надо проходить.\

— Колоскопию, если опять же по правилам и в идеале, должны делать под наркозом? И какие нужны для этого показания и анализы, чтобы разрешили наркоз?

— Колоскопию во всех развитых странах делают под наркозом. У нас опять же с этим сложности, но такая услуга, в принципе, имеется.

И там короткий список анализов для разрешения. Кровь на маркеры инфекционных заболеваний, гепатиты, СПИД, сифилис и свежая кардиограмма. Или если есть проблемы с сердцем, то тогда еще консультация с терапевтом и кардиологом. Этого в принципе достаточно, чтобы дать внутривенно короткий наркоз на колоскопию.

Рецидив рецидиву рознь

— Рецидивы от чего возникают?

— Ну, причин много. Первая причина, это стадия заболевания. Если мы имеем изначально дело с запущенной стадией заболевания, то рецидив скорее всего неизбежен.

И давайте сразу разделим. Рецидив может быть местный, то есть в том месте, где была опухоль, которую удалили. Это первый вариант. И второй вариант – системный рецидив, когда появляются очаги в других органах: в печени, в легких, в мягких тканях.

Появление локального рецидива, как правило, это последствие не очень удачного вмешательства. Или это было вмешательство, которое не позволило удалить всю опухолевую ткань в пределах с запасом. Например, из-за местного распространения опухоли были участки где не было четкого отступа от края опухоли, там и может возникнуть рецидив. То есть основной способ избежать рецидива местного, локального это изначально найти хорошего врача.

Что касается рецидива системного, то есть появления метастазов, — будем называть вещи своими именами, — то здесь все зависит в большей степени от биологии самой опухоли, от индивидуальных особенностей онкологического процесса.

Чтобы минимизировать риски системного рецидива мы назначаем, как правило, профилактическую химиотерапию. Я думаю, что вы уже общались на Школах с химиотерапевтами, они более подробно рассказывали. И это позволяет снизить риск рецидива примерно на 5 – 10%. Не сильно, не на большие цифры. Но тем не менее снижает, и поэтому ее проводят. Никаких других доказанных способов, чтобы минимизировать риски рецидива не существует. Кто бы и что бы вам не рассказывал.

Как выбрать, делать или не делать химию?

— А как же всякие осложнения при химиотерапии? Многие и от самой химии умирают. Можно ли от нее тогда отказаться? У меня и так ослабленный организм. Как выбрать?

О: — Ну, если мы говорим, о профилактической химиотерапии, а ее эффективность невысока, как я уже сказал, то может от нее лучше и отказаться. Потому что 5 – 10% снижения риска рецидива, но при этом повышение риска смерти от осложнения сердечно-сосудистой системы не стоят того.

Если же нужна лечебная химиотерапия, это другая история. Пока у нас нет других способов лечить, кроме как химиотерапией. Но и тогда есть варианты. Это варианты снижения дозы препаратов, выбор схем лечения, выбор менее токсичных лекарств, выбор таблетированных форм. Выбор другого способа приема, не максимальными дозами, а допустим, маленькими дозами, но каждый день. Есть масса вариантов, как можно попытаться минимизировать риски осложнений для сердечно-сосудистой системы, и при этом получить специальное лечение.

Я похудел в конце лечения: что это значит?

— Скажите, нормально ли это, что я похудел к концу лечения? Резко.

— Облучение. Саркома носа. И было у меня 70 килограммов, а в конце лечения только 63 килограмма теперь.

— Ну, скажем так, это не очень нормально, потому что то, что вам делали, это локальное воздействие. Локальное воздействие именно на опухоль. Не системное. То есть, на весь организм воздействия практически нет.

Бывает, что лучевая терапия дает такой эффект как снижение веса, могут быть и проблемы с кровью связанные, но это бывает нечасто. Ваш случай не очень типичный. Поэтому, если вы не обследованы в достаточной степени, то лучше обследоваться полностью. Пойти в поликлинику и именно так и сказать, что вы похудели. Кишку проверить, желудок проверить, сделать УЗИ брюшной полости.

Другие публикации:  Рацион питания при язве двенадцатиперстной кишки

— Прямо просто и сказать, что я похудел.

— Да. Именно так и сказать. И, кстати, раз уж вы сейчас все еще проходите лечение в Онкоцентре, то надо сказать вашему лечащему врачу, чтобы он сделал в выписке такие рекомендации. А если написано в рекомендациях, то районный онколог должен это выполнять. Это самый оптимальный в данном случае путь. Потому что мы опять подходим к теме, что должно быть и что есть на самом деле. Мы знаем как должно быть, но к сожалению, мы далеки от того идеала.

— А вот я тоже про похудение. Первую химию мне когда сделали, я резко похудела. А вторую сейчас сделали, и я стала поправляться.

— Это хороший признак, на самом деле. Хороший признак. Почему? Тут надо понимать, что если идет активный опухолевый процесс, то это все сопровождается довольно высоким потреблением белка. Глюкоза, которая нужна быстрорастущей опухоли, она не может взяться только из того, что вы едите, этого недостаточно. И поэтому начинают в первую очередь использоваться белки собственного организма. Это и приводит к снижению веса, к нарушению работы ферментативных систем и т.д. Поэтому, если вдруг, во время лечения человек перестал терять вес, и даже стал немножко набирать, то косвенно, — не обязательно, что это прямо вот хорошо точно, — но косвенно мы считаем что это неплохо. Что это признак того, что все идет как надо.

Питается ли рак глюкозой

— А рак прямой кишки он на первом месте среди всех болезней рака?

— Нет. Колоректальный рак, раки и прямой и ободочной кишки, которые мы объединяем в одну градацию, если посмотреть на частоту среди всех онкологических заболеваний, занимает третье место. А первое? У женщин это рак молочной железы и рак яичника. У мужчин — рак легких.

— Говорят, что рак питается глюкозой, значит ли это, что сахар нам нельзя?

— Нет, это значит, что глюкоза это универсальное питание для клетки. Любая клетка, — здоровая, больная, — любая клетка организма питается глюкозой. И все, что человек потребляет, все рано или поздно переходит в состояние глюкозы и потребляется клетками. Неважно, сладкое ты съел или нет. Можно съесть мясо, и все равно часть элементов, такие как аминокислоты пойдут на строительство белков. А все остальное содержание оно перейдет так или иначе в глюкозу. Для этого есть ряд биохимических процессов в клетке, которые направлены именно на то, чтобы получить глюкозу. Поэтому, что бы вы ни ели, организм так или иначе будет запасать это как глюкозу.

— Расскажите, пожалуйста, про питание после операции. Что можно есть, если мне поставили стому?

— Существенных ограничений в питании почти нет. Хотя здесь важно, какая стома. Есть илеостома, это когда выводят тонкую кишку. И есть колостома, когда выводится толстая кишка.

В толстой кишке происходит всасывание воды в организме. Вся вода что есть, идет по кишечнику, и ее всасывание наступает только в толстой кишке. Если толстая кишка отключена, то есть если выведена тонкая кишка и все остальное (толстая кишка) уже дальше не участвует в работе, — уходит много жидкости. Потому что тогда жидкость мало всасывается. Нужно восполнять эту потерю, потребляя много жидкости. Сначала мы, прежде чем организм адаптируется, назначаем инфузионную терапию, внутривенно жидкость добавляется к тому, что человек пьет. А потом потихонечку, через несколько дней, если наступает адаптация, человек уже начинает восполнять эту потерю самостоятельно, но все равно надо много потреблять жидкости.

А если мы говорим о колостоме, то есть когда толстая кишка большей своей частью работает, и жидкость всасывается, тогда это не столь принципиально, и жидкость в таком количестве не нужна.

Но в любом случае, и при колостоме и при илеостоме ограничений в питании практически, нет. Ну, первые сутки. А дальше уже можно начинать есть. Когда кишечник начал работать и сокращаться, — можно есть. Потому что нет анастомозов, нет опасных участков, поэтому можно начинать есть полноценно.

— А стома — это насовсем?

— Это у всех по-разному. Есть три ситуации. Первая, когда мы убрали часть кишки (как правило, это прямая кишка), пришили вышележащий участок к самому низу, к оставшейся части прямой кишки. Но для того, чтобы исключить осложнения связанные с несостоятельностью этих швов (а мы понимаем, что если швы не состоялись, то каловое содержимое попало в живот, и это катастрофа), чтобы минимизировать этот риск мы выводим выше этой зоны петлю кишки. И кал туда вниз, где все это пришито, не идет. Таким образом все заживает спокойно, без этих проблем, и дальше уже необходима лишь маленькая операция. Эта петля кишки сшивается и погружается обратно в живот. Через два месяца, допустим.

Второй вариант. Убрали часть кишки и снизу отрезали ее, но не пришили к тому участку снизу, а просто вывели конец кишки на переднюю брюшную стенку. Это называется концевая стома. Здесь есть возможность обратно потом пришить кишку, но это уже большая операция, полостная, она длится долго. И это значительно сложнее, чем закрыть просто эту петельку.

И третий вариант, когда мы вынуждены при очень низких опухолях, которые поражают анус убрать все. Вместе с анусом. И тогда, конечно, никаких вариантов восстановления. Эта стома навсегда.

И возвращаясь к питанию. Никаких особых ограничений при выведенной стоме по питанию нет. Как только организм восстановился после операции, можно переходить к привычному режиму.

Отец болел, я болею – заболеет ли младший брат?

— Илья Леонидович, а у меня по наследственности заболевание. У меня и отец заболел, до меня еще. И я болею. И у меня есть младший брат. Как можно обследоваться моему брату? Чтобы на ранних стадиях обнаруживать болезнь?

— Если вы беспокоитесь, что у брата могут быть эти же проблемы, тогда нет ничего проще, чем просто придти и провериться. Сделать колоноскопию, — ну сейчас я имею в виду, если у других членов семьи тоже колоректальный рак, а среди колоректальных раков, действительно, 10% это наследственные раки, это уже известно и доказано. Особенно, если они возникают в молодом возрасте. Поэтому брат может просто придти и обследоваться.

Если же говорим не об одном виде рака, а у родственников, были разные виды онкозаболеваний, то уже сложнее алгоритм. Но как вариант, есть такой Фонд профилактики рака, если вы зайдете на их сайт в интернете, то увидите, что они опубликовали специальную анкету.

Вы заполняете анкету, сколько вам лет, какие у вас привычки и прочее, прочее, прочее, в том числе и информация о болезнях родственников. И после заполнения анкеты, вам выдается программа, какие надо провести обследования, какие из них в ближайший год, а что сделать через три, через пять лет. Это очень хорошая программа, они недавно ее разработали.

Это пока уникальная такая универсальная программа. Никто пока такой алгоритм четко не разработал и не утвердил. Все остальные рекомендации от разных специалистов, по разной нозологии — свои. Я могу дать рекомендации, как проводить скрининг колоректального рака, кто-то расскажет как проводить скрининг молочной железы, но вот чтобы все вместе это собрать воедино и дать общую такую рекомендацию, пока только они попытались сделать такую программу.

Если же мы говорим только про колоректальный рак, то, во-первых, надо понять, входит ли человек в группу высокого или среднего риска. Что такое средний риск? Это если родственники болели раком прямой или ободочной кишки. И тогда он должен начать обследоваться с сорока лет, и далее обследоваться раз в пять лет, кишку проверять.

Если человек входит в группу высокого риска, это отдельная история. Это люди с наследственными генетическими синдромами. Есть такие. Допустим существует диффузный семейный полипоз. При этом синдроме стопроцентно возникнет рак в течение жизни в кишке. И важно его не пропустить. Поэтому этот человек должен обследоваться регулярно, чуть ли не раз в год. Делать колоноскопию, удалять полипы, брать гистологию, биопсию проводить и т.д.

И есть группа низкого риска. Он должны начинать обследоваться с 55 лет. Такой возраст выбрали, потому что именно с этого возраста начинается довольно ощутимое повышение частоты заболевания.

Врачи говорят то одно, то другое

— Меня вот уже по трем больницам посылают из одной в другую. И сначала говорили, что срочно надо операцию делать, теперь от операции отказались, делают сейчас радиотерапию. У меня рак предстательной железы.

— С заболеванием предстательной железы нет однозначно понятных представлений, что лучше. И операция, и лучевая терапия, и гормонотерапия, как правило, одинаково эффективны. То есть, что бы ни выбрали, любой способ лечения, общая выживаемость на группу больных не изменится. Что в группе больных, которых оперировали, что в группе больных, которых облучали, что те, кто получали гормоны.

Поэтому кто-то считает, что лучше заболевание простаты прооперировать. А есть и больные, которые считают, что «не надо меня облучать, давайте лучше все уберем». И так ему спокойнее. Или мы понимаем, что риск операции высокий, много сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистые проблемы в анамнезе, инсульты, инфаркты, — зачем тогда рисковать, если результат одинаковый, — лучше облучить. Поэтому и то, и другое решение, здесь правомочно. А например, при раке ободочной кишки самое эффективное — это хирургия.

— А при раке шейки матки?

— Здесь зависит от того какая стадия. Если ранняя, то начинать надо с лучевой терапии.

— Правда ли, что на ранней стадии вообще возможно излечение без операции?

— Да. На ранней стадии возможно излечение без операции. Но не все виды рака. Без хирургического вмешательства могут быть вылечены рак шейки матки, рак прямой кишки и анального канала. Например, если мы берем историю с плоскоклеточным раком анального канала (и обычно рак шейки матки это плоскоклеточный рак тоже) то и тот и другой можем быть вылечен лучевой терапией.

Рак анального канала на 70% вылечивается без операции. Рак шейки матки на ранней стадии почти всегда вылечивается без операции. Если не ранняя стадия, то обязательно надо облучать после оперирования. Так результаты будут лучше. Но надо понимать, что далеко не все опухоли поддаются лучевой терапии. Рак поджелудочной железы, например, не лечится лучевой терапией. И есть еще ряд опухолей, которые облучать просто бесполезно, не получится ничего.

Фото: Александр Голуб