Стресс и язва желудка

Причины появления стрессовых язв

Стрессовые язвы возникают на фоне психосоматических расстройств и опасных состояний в гастродуоденальной зоне, представляют собой поражения слизистой. Для такого проявления болевой синдром практически не характерен. Главным симптомом является кровотечение. Чтобы определить дисфункцию, проводится эзофагогастродуоденоскопия, или же берутся анализы на наличие плазмы в кале. Лечение представляет собой устранение желудочной ишемии, снижение выработки кислоты. Прогноз в ситуации с отсутствием осложнений благоприятный, но при наличии сильного кровотечения смертность составляет 80 %.

Язва от стрессов

Почти у 60 % людей после длительного стресса появляются стрессовые язвы, которые могут стать причиной хронических болезней. Нарушение часто становится причиной открытия внутреннего кровотечения верхних отделов ЖКТ. Смертность остается довольно высокой, поэтому гастроэнтерологи и хирурги занимаются изучением связи симптомов и подходами к лечению.

Первым терминологию «стрессовая язва желудка» ввел G. Selie в 1936 году для определения взаимосвязи между патологическими деформациями в слизистых ЖКТ и неврозом.

До этого момента патологические отклонения в ЖКТ рассматривались в качестве первичного признака, что было причиной неадекватного лечения.

Что провоцирует развитие недуга

Язвы появляются главным образом из-за тяжелых неврозов и опасных состояний, провоцирующих нарушение обмена веществ, гиоперфузию верхних отделов кишечника, почечную и печеночную недостаточность в фазе истощения организма после стресса. Часто язва от стресса появляется у пациентов, перенесших сильные травмы, в том числе и церебральные, а также ожоги, при которых повреждается более 25% кожи. Причиной могут стать хирургические операции при сепсисе.

По прогнозам появление кровотечения из язвенных отверстий является особо неблагоприятным осложнением, угрожающим жизни пациента.

Главные причины образования язв делятся на два типа.

  1. Эндогенные (действие вазоактивных и противовоспалительных веществ, а также урины).
  2. Экзогенные (инфекции и вирусы, токсины, фармакологические препараты).

Проницаемость слизистой резко увеличивается, нарушается микроциркуляция крови, пристеночный защитный слой слизи разрушается, происходит активизация выработки ферментов. При таких модификациях в организме постоянные контакт слизистой с кислотой ведет к разрушению стенок желудка и кишечника.

Симптоматическая картина

Признаки стрессовой язвы ЖКТ маскируют симптомы основного заболевания. Главной опасностью и отличием от других патологий ЖКТ является отсутствие болевого синдрома.

В большинстве случаев наблюдается внутреннее кровотечение.

Распространенность кровотечений обоснована скрытностью симптомов. Чаще всего язвы имеют очень маленькие размеры и поэтому определить их можно только при основательном обследовании.

Симптомами сильного язвенного кровотечения желудочно-кишечного тракта являются:

  • слабость;
  • изменение цвета кожных покровов;
  • посинение губ;
  • понижение АД;
  • рвота кровью;
  • тахикардия.

Язва, открывшаяся на нервной почве, требует немедленного лечения. Терапия направляется на устранение кровотечения, укрепление стенок ЖКТ и снижение выработки соляной кислоты. Чтобы сформировать защитный слой между кислотной средой и слизистой, используется сукралфат. Отличным средством является аналог простагландина Е1 мизопростол.

Не менее важным аспектом лечения является устранение главного заболевания: повышение стрессоустойчивости организма, его защитных функций.

При массовой кровопотере рекомендуется переливание крови. Устранение кровотечения сложно осуществить лекарственными методами ввиду сложности контроля кровоснабжения внутренних систем органов. Чаще всего, проводится клипирование кровоточащего капилляра или ушивание язвы хирургически.

Профилактика

Важную роль в появлении язв от нервов играет профилактика и повышение стрессоустойчивости. Главным фактором, влияющим на состояние ЖКТ, является правильное питание и режим. Мы часто забываем позавтракать, а ведь это главный прием пищи, который помогает организму обогатиться энергией на целый день. В идеале человек должен есть 3 раза в день. Между основными приемами пищи должны быть небольшие перекусы продуктами, которые обогащают организм энергией:

При диагностировании язвы большую половину продуктов придется вовсе исключить из рациона. Сюда относятся свежие фрукты, которые повышают выработку соляной кислоты и сами являются агрессорами, так что лучше поберечь желудок. Организму нужен здоровый сон и полноценный отдых. Важно помнить, что при повышении активности и работе в ночные часы нужно увеличивать количество потребления калорий.

Диетическое питание при язве

Не стоит забывать про работу над своим восприятием. Относитесь проще к жизненным неурядицам, это поможет сохранять спокойствие и защитит желудок от появления язв.

Многие из нас, когда начинают переживать, перестают есть, а в период адаптации организма к стрессу начинается активная выработка ферментов, что негативно сказывается на состоянии стенок желудка и кишечника. При появлении разладов в работе ЖКТ, проконсультируйтесь с врачом и пропейте курс обволакивающих препаратов, таких как Маалокс, Ентерос гель и др. Отличным профилактическим средством является отвар из семян льна и чай Гастрофит.

При раннем выявлении язв, спровоцированных стрессом, прогноз благоприятен, хотя на лечение придется потратить довольно много времени. Впоследствии придется отказаться от употребления кофеина, алкоголя, сигарет, продуктов, повышающих кислотность. При наличии осложнений в виде кровотечения, появляется высокий риск летального исхода. Все будет зависеть от количества язв, интенсивности кровотечения и скорости диагностики.

Заключение

Стрессовые язвы — наиболее распространенный пострессовый симптом. Они не формируются за несколько дней, это длительный процесс, спровоцированный постоянным недосыпом, физическими перегрузками, недоеданием и нервным напряжением. Справиться с патологией слизистых ЖКТ довольно сложно, поэтому нужно вовремя проходить обследование и проводить профилактику заболевания внутренних органов.

При наличии соматической проблемы следует провести тщательную диагностику всего организма на наличие патологических изменений в системах органов и начать немедленное лечение по всем направлениям.

Стрессовая язва

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Стрессовая язва

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Другие публикации:  Вывели кишку на живот

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Стрессовая язва

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Стрессовая язва

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Другие публикации:  Корм для котов при гастрите

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Стресс и язва желудка

В течение многих лет считалось, что психологический стресс способствует развитию пептической язвы (то есть язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки). Недавно исследователи и практические врачи высказали предположение, что стресс также может быть связан с другими желудочно-кишечными расстройствами, такими как неязвенная диспепсия (сопряженная с постоянными болями в верхней части живота, дискомфортом и тошнотой при отсутствии явных органических причин) и синдром разраженной толстой кишки (определяемый как изменение работы кишечника, сопровождаемое болями в брюшной полости при отсутствии физических признаков отклонений). В настоящей статье рассматривается вопрос, существуют ли убедительные эмпирические доказательства для предположения, что психологический стресс является предрасполагающим фактором в этиологии или обострении этих трех желудочно-кишечных заболеваний.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Имеются убедительные доказательства, что лица, подвергавшиеся воздействию мощного стресса при получении тяжелой физической травмы, склонны к развитию язвенной болезни. Однако не столь очевидно, могут ли стресс-факторы (такие как понижение по службе или смерть близкого родственника) сами по себе ускорять или способствовать обострению язвенной болезни. И непрофессионалы, и практические врачи обычно ассоциируют язвенную болезнь со стрессом, возможно, руководствуясь выводами ранней психоаналитической работы на эту тему Александера (1950). Он высказал предположение, что лица, склонные к язвенной болезни, переживают конфликт зависимости в своих взаимоотношениях с другими людьми. Считалось, что в сочетании с общей склонностью к повышенному выделению желудочной кислоты конфликты зависимости приводят к образованию язвы. Психоаналитический подход не получил прочного эмпирического подтверждения. Отмечено, что у лиц, страдающих язвенной болезнью, не зафиксированы более серьезные конфликты зависимости, чем у представителей контрольных групп, хотя у первых отмечен более высокой уровень тревоги, покорности и депрессии (Уайтхед и Шустер, 1985). Уровень невротического состояния, свойственный некоторым язвенным больным, как правило, невысок, и лишь у немногих из них отмечаются симптомы, которые можно рассматривать как психопатологические. В любом случае, исследования эмоциональных расстройств у больных язвенной болезнью обычно проводились среди тех, кто обращался за медицинской помощью в связи со своим расстройством, и их нельзя считать репрезентативной группой для всех лиц, страдающих язвенной болезнью.

Взаимосвязь между стрессом и язвенной болезнью базируется на предположении, что некоторые лица генетически предрасположены к повышенной секреции желудочной кислоты, в особенности в периоды стрессов. Действительно, около двух третей больных язвой двенадцатиперстной кишки имеют повышенный уровень пепсиногена, который также связан с развитием пептической язвы. Исследования организма “руководящих” обезьян, проведенные Брейди и его коллегами (1958), дали первичное обоснование гипотезе, что образ жизни или профессия, связанные со стрессами, могут способствовать развитию желудочно-кишечных заболеваний. Было обнаружено, что обезьяны, от которых требовалось нажать на рычаг, чтобы избежать болезненного электрического разряда (они рассматривались как “руководители”, поскольку сами контролировали стресс-фактор), чаще страдали от язвы желудка, чем контрольная группа обезьян, которые пассивно получали то же количество электрических разрядов той же мощности. Аналогия с бизнесменом, работающим на пределе сил, в то время звучала очень убедительно. К сожалению, полученные результаты были смазаны из-за фактора тревожности; в лаборатории Брейди обезьяны с повышенной степенью тревожности более часто “назначались на руководящие посты”, поскольку они быстрее других овладевали искусством управления рычагом. Попытки повторить эти результаты с использованием случайным подбором подопытных животных успехом не увенчались. Действительно, было доказано, что у животных, не контролирующих стресс-факторы окружающей среды, развивается язвенная болезнь (Вайс, 1971). Лица, страдающие язвенной болезнью, также склонны к застенчивости и замкнутости, что противоречит стереотипу склонного к язве вечно занятого бизнесмена. Наконец, исследования на животных имеют ограниченное значение, поскольку они сосредоточены на развитии язвенной болезни желудка, в то время как в большинстве своем люди страдают от язвы двенадцатиперстной кишки. В лабораторных условиях у животных от воздействия стресса язва двенадцатиперстной кишки возникает редко.

Экспериментальные исследования физиологических реакций на лабораторные стресс-факторы у лиц, страдающих язвенной болезнью, по сравнению с контрольной группой однозначно не подтверждают избыточной реакции у больных. Предположение, что стресс вызывает повышенную секрецию кислоты, что, в свою очередь, ведет к образованию язв, сомнительно, поскольку психологический стресс обычно порождает реакцию со стороны симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система, через чревные нервы, скорее препятствует, нежели повышает, секреторную деятельность желудка. Помимо повышенной секреции в этиологии язвенной болезни упоминаются и другие факторы, а именно быстрое освобождение желудка, недостаточная секреция бикарбонатов и слизи, а также инфекция. Потенциально стресс может влиять на эти процессы, однако доказательств этому пока нет.

Имеются данные о том, что язвенная болезнь наиболее распространена в военное время, однако методологические подходы в таких исследованиях требуют осторожного к себе отношения. Результаты исследований, проведенных среди авиационных диспетчеров, иногда приводятся в качестве доказательств роли психологического стресса в развитии язвенной болезни (Кобб и Роуз, 1973). Хотя авиационные диспетчеры значительно чаще, чем пилоты из контрольной группы, жаловались на симптомы, типичные для язвенной болезни, количество подтвержденных диагнозов язвенной болезни среди авиадиспетчеров не превысило базового среднего показателя заболеваемости среди всего населения в целом.

Исследования острых жизненных ситуаций также подтверждают широкое разнообразие взаимоотношений между стрессом и возникновением язвенной болезни (Пайпер и Теннант, 1993). По этому вопросу имеется достаточно исследований, хотя большая их часть базировалась на небольших группах испытуемых, и проводилось в “поперечном срезе” или были ретроспективными. Большинство из них не подтвердило, что заболевшие язвенной болезнью пережили более острые жизненные ситуации, чем члены контрольных групп, или лица с другими заболеваниями, для которых стресс не был сопутствующим фактором, например, желчнокаменная и мочекаменная болезни. Однако лица с язвенной болезнью ссылались на хронические стресс-факторы, связанные с угрозой личности или фрустрацией цели, предшествовавшие возникновению или обострению болезни. В двух прогностических исследованиях утверждается, что воздействие стресса или семейные проблемы на базовом уровне позволяют прогнозировать возникновение язвенной болезни. К сожалению, в обоих исследованиях для измерения стресса использовались шкалы с одним параметром. В других исследованиях утверждается, что медленное заживление язв или рецидив болезни связаны с повышенными уровнями стресса, однако показатели стресса, использованные в этих исследованиях, можно считать несостоятельными в связи с погрешностями личностных факторов.

Обобщая, можно сказать, что доказательства влияния стресса на возникновение и обострение язвенной болезни ограничены. Необходимы широкомасштабные прогностические исследования на больших группах населения по изучению возникновения различных жизненных ситуаций, в которых бы использовались надежные методики измерения острого и хронического стресса, а также объективные показатели язвенной болезни. В настоящее время связь между психологическим стрессом и язвенной болезнью доказана слабо.

Синдром раздраженной толстой кишки
Ранее считалось, что возникновение синдрома раздраженной толстой кишки (слизистого колита) связано с воздействием стресса. Это частично объясняется тем, что физиологический механизм возникновения синдрома не изучен, и большое число пациентов с таким диагнозом жаловались на изменение деятельности кишечника из-за пережитого стресса. Как и в литературе по проблемам язвенной болезни, сложно оценить важность ссылок на имевшие место стресс-факторы и симптомы слизистого колита, появившиеся у больных. Пытаясь объяснить возникший дискомфорт, пациенты могут ошибочно связывать эти симптомы со стрессовыми жизненными ситуациями. Два недавних прогностических исследования более глубоко раскрывают проблему, причем в обоих делается вывод об ограниченной роли стрессовых ситуаций на появление симптомов слизистого колита. Уайтхед со своими коллегами в 1992 году исследовал группу населения с симптомами слизистого колита, причем они сообщали ему о происшедших в их жизни событиях и симптомах заболевания с трехмесячными интервалами. Лишь около 10% отклонений в симптомах у членов группы могут быть отнесены на счет воздействия стресса. Сульс, Уан и Бланшар (1994) предложили больным слизистым колитом вести дневники о своих дневных стрессах и симптомах заболевания непрерывно в течение трех недель. Они не получили убедительных доказательств того, что ежедневные стресс-факторы увеличивают частоту или силу симптомов слизистого колита. Очевидно, стрессы слабо влияют на острые изменения в течение слизистого колита.

Неязвенная диспепсия
К симптомам неязвенной диспепсии относят вздутие живота и чувство сытости, отрыжку, урчание кишечника, тошноту и изжогу. В одном ретроспективном исследовании говорится, что лица, страдающие неязвенной диспепсией, чаще жалуются на сложные жизненные обстоятельства и более тяжелые хронические расстройства по сравнению со здоровыми людьми, однако в других исследованиях не находит подтверждения связь между стрессами и функциональной диспепсией. В силу отсутствия прогностических исследований сделать более точные выводы невозможно (Басс, 1986; Уайтхед, 1992).

Выводы
Несмотря на значительное внимание к исследованию этой проблемы, окончательный вывод о наличии взаимосвязи между стрессом и возникновением язвенной болезни еще не сделан. Современные гастроэнтерологи в основном сосредоточили свое внимание на таких причинах язвенной болезни, как наследственные уровни пепсиногена, недостаточная секреция бикарбонатов и слизи и инфекционной. Если стрессовые ситуации и играют какую-либо роль в этих процессах, то она, вероятно, невелика. Хотя гораздо меньше исследований посвящено роли стресса в возникновении слизистого колита и неязвенной диспепсии, здесь также не просматривается тесной взаимосвязи. Применительно ко всем трем заболеваниям имеются доказательства того, что уровень тревожности среди этих больных выше, чем у здорового населения, по крайне мере среди тех, кто обращался за соответствующей медицинской помощью (Уайтхед, 1992). Является ли это предпосылкой или следствием желудочно-кишечного заболевания, пока остается неясным, хотя последнее предположение представляется наиболее вероятным. В текущей практике пациенты с язвенной болезнью проходят лекарственную терапию, проведение курса психотерапии назначается редко. Больным слизистым колитом и неязвенной диспепсией обычно назначаются препараты, снимающие чувство тревожности, вероятно потому, что физиологическое происхождение этих расстройств пока неизвестно. С некоторым успехом в лечении больных со слизистым колитом применялась антистрессовая терапия (Бланшар и др., 1992), хотя эта категория больных довольно успешно реагирует на лечение с помощью плацебо. И, наконец, основываясь на предположениях членов семьи, друзей или врачей, лица с язвенной болезнью, слизистым колитом или неязвенной диспепсией вполне могут быть убеждены в том, что причиной их заболевания является стресс.

Другие публикации:  Боли в животе после родов через две недели

Стрессовая язва

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Стрессовая язва

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.