Свищи пищевода

Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛОЙ.

Стилиди И.С., М.И. Давыдов
Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Клиническое течение местно-распространенного рака пищевода может осложняться образованием свищей. Патологическое сообщение между пищеводом и прилежащими структурами, связанное с неопластическим процессом, также называют злокачественной пищеводной фистулой (Campion J.P.,1983). Частота возникновения злокачественных пищеводных фистул, по данным литературы, достигает 13%. Такие пациенты относятся к категории бесперспективных, и большинство из них погибает в течение 1 месяца с момента выявления свища. Причиной смерти, как правило, служат вторичные гнойные осложнения: аспирационная пневмония, гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит и т.д. Только в немногих специализированных медицинских учреждениях предпринимаются попытки лечения столь тяжелого контингента больных.

В основном спектр пособий, предлагаемый различными авторами, — от симптоматических до паллиативных мер. Удовлетворительный паллиативный эффект удается достичь у ряда больных, используя рентгенологический и эндоскопический способы транстуморальной интубации, установки различных эндопротезов (нитиноловые, металлические с полиуретановым покрытием, поливинилхлоридные и т.д.). Однако при этом сохраняется угроза кровотечения из распадающейся опухоли. Возможна миграция протеза с обтурацией просвета пищевода, а также возникновение пролежня в стенке с формированием вторичного свища.

Сторонники активной хирургической тактики с целью повышения качества жизни пациентов рекомендуют различные варианты шунтирующих операций как альтернативу гастро- и еюностомии.

Крайне сложная проблема — радикальное лечение больных раком пищевода при наличии пищеводно-медиастинальных, пищеводно-легочных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей. Тяжесть состояния пациентов и травматичность этих операций объясняют высокую послеоперационную летальность — более 60% Опыт 6 удачных одномоментных эзофагэктомий и резекций легких в различном объеме по поводу злокачественных пищеводных свищей опубликовали китайские хирурги (Zhang D. et al, 1995). Японским коллегам в дополнение к комбинированной операции удалось 2 пациентам успешно провести послеоперационное химиолучевое лечение. Больные пережили 2 года без рецидива заболевания (Saitoh Y. et al, 1995).

Накопленный за многие годы позитивный опыт брюшной и грудной онкохирургии, высокий профессиональный уровень специалистов анестезиологов и реаниматологов позволили в клинике торакоабдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в начале 90-х годов пересмотреть принципы лечения больных со злокачественной пищеводной фистулой в пользу активной хирургической тактики.

С 1990 по 2000 гг. были прооперированы 35 пациентов, преимущественно мужчины (4:1), в возрасте от 28 до 67 лет с различными по локализации злокачественными пищеводными свищами. 23 пациента были с III стадией рака пищевода, 12 человек — с IV стадией. Гистологическая структура опухоли во всех случаях была представлена плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Диагностические мероприятия обязательно включали полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, эндоскопическое исследование пищевода и трахеобронхиального дерева, а также ультразвуковую компьютерную томографию органов брюшной полости. Верхнегрудной отдел пищевода был поражен опухолью в 4 случаях, среднегрудной — в 20, опухоль располагалась в нижнегрудном отделе у 11 больных. Сообщение полости пищевода со средостением отмечено у 21 пациентов, с плевральной полостью — у 2, с легким — у 5, с бронхами — у 4 и с трахеей — у 3 больных. Абсцедирующая пневмония как следствие аспирационной выявлена у 10 больных, у всех остальных имелся гнойный трахеобронхит в сочетании с пневмонией. Предоперационная интенсивная противоспалительная, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводилась в тесном контакте с терапевтами, реаниматологами и анестезиологами.

Одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика желудком с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса (операция типа Льюиса) была выполнена у 19 пациентов. Резекция проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода левосторонним абдоминоторакальным доступом (операция типа Гарлока) произведена 3 пациентам. В 10 случаях имело место обходное пищеводно-желудочное соустье из различных доступов. В связи с крайне низкими показателями функции дыхания и выраженной сердечной патологией у 3 пациентов была сформирована гастростома. Во всех 19 случаях операция типа Льюиса носила комбинированный характер: у 8 с — резекцией грудного лимфатического протока и магистральных вен на протяжении, у 6 — с клиновидной резекцией нижней доли правого легкого, перикарда и диафрагмы; еще у 2 — с нижней лобэктомией справа; у 1- с нижней билобэктомией; 1 пациенту по поводу пищеводно-бронхиального свища была выполнена резекция пищевода единым блоком с правым легким; у 1 больного резекция пищевода сопровождалась моноблочным удалением 6 полуколец трахеи с формированием внутригрудного циркулярного трахеального анастомоза.

У 10 пациентов операция типа Льюиса по характеру была условно радикальной, и в одном случае — паллиативной (вследствие опухолевой инфильтрации бифуркации трахеи). В одном случае операция типа Гарлока была выполнена в комбинированном варианте с удалением нижней доли левого легкого и в одном- с резекцией нижней доли правого легкого.

Больной Ч., 52 года, поступил в торакоабдоминальное отделение ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу рака среднегрудного отдела пищевода (T 4 N M , стадия III). При обследовании выявлен плоскоклеточный рак средне грудного отдела пищевода с изъязвлением, протяженностью 8-9 см, с проксимальной границей 28 см от резцов. При рентгенографии пищевода с контрастированием, диагностировано сообщение просвета пищевода с нижней долей правого легкого — пищеводно-легочный свищ. При бронхоскопии опухолевой патологии не выявлено. Течение заболевания осложнилось правосторонней пневмонией с явлениями кровохарканья. В анамнезе — резекция желудка по Бильрот-2. По жизненным показаниям, в связи с бесперспективностью консервативной терапии, после интенсивной подготовки больной был оперирован. Интраоперационно выявлено циркулярное поражение пищевода в межбронхиальном и ретроперикардиальном сегментах, с врастанием в нижнюю долю правого легкого. Опухолевая инфильтрация распространялась на клетчатку средостения, перикард, адвентицию нисходящего отдела аорты. Лимфоузлы бифуркации трахеи и заднего средостения значительно увеличены и сливаются в единый конгломерат с первичной опухолью. Выполнена расширенно-комбинированная операция в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода с нижней билобэктомией справа и резекцией перикарда с колоэзофагопластикой нисходящей кишкой, формированием пищеводно-толстокишечного анастомоза в куполе правой плевральной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное питание начато на 9-е сутки. На 18 сутки в удовлетворительном состоянии пациент был выписан

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения выявил осложнения в 40% случаев (14 из 35) и 14,3% послеоперационной летальности (5 из 35). Летальность после резекций пищевода составила 14,2% (3 из 21).

Резекция пищевода в послеоперационном периоде в 5 случаях осложнилась абсцедирующей пневмонией (у одного из пациентов на третьи сутки после операции развился острый инфаркт миокарда) и в 3 — эмпиемой плевры и медиастинитом. Только у 1 пациента причиной эмпиемы и медиастинита явилась несостоятельность швов пищеводного анастомоза, у 2 других нарушения герметичности пищеварительной трубки отмечено не было.

Осложнения после операций пищеводного шунтирования и гастростомий включали двухстороннюю пневмонию (3 больных), кровотечения из распадающейся опухоли (1 больной), медиастинит (2 больных). Причиной смерти в одном случае было кровотечение из распадающейся опухоли и в другом — абсцедирующая пневмония.

Неблагоприятными факторами прогноза у больных со свищами при раке пищевода, как и при любом опухолевом процессе, являются глубина опухолевой инвазии стенки пищевода и лимфогенное метастазирование.

Все больные, которым были сформированы обходные пищеводные анастомозы, умерли в сроки от 9 до 14 месяцев. У 6 больных, прослеженных после условно радикальных резекций пищевода, в процессе динамического наблюдения были диагностированы метастазы в надключичных и паратрахеальных лимфоузлах. 5 пациентов (83,3%) не пережили 2-х летнего срока наблюдения (в среднем они жили 17 месяцев). Один больной после комбинированной операции Льюиса с нижней лобэктомией по поводу пищеводно-легочного свища прожил 31 мес.

Анализируя непосредственные результаты и выживаемость в этой группе больных, необходимо учитывать, что операция избавила часть из них от ближайших смертельных осложнений. Удалось существенно повысить качество жизни путем устранения дисфагии. Таким образом, хирургическое вмешательство можно рассматривать как первый этап специального противоопухолевого лечения, создающий условия для дальнейшего проведения лучевой и химиотерапии.

Выводы:

  1. Операции пищеводного шунтирования является альтернативой гастростомии. Купируя дисфагию и значительно снижая заброс инфицированной слизи в свищевой ход, они реально улучшают качество жизни больных, не влияя на непосредственные результаты.
  2. Одномоментная комбинированная резекция и пластика пищевода по поводу злокачественных пищеводных свищей признана целесообразной при относительно удовлетворительном общем состоянии больного.
  3. Комбинированные резекции по поводу злокачественных свищей пищевода — единственный вид профилактики ближайших фатальных осложнений.

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ (трахеоэзофагеальная фистула) – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных. Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков. В большинстве случаев врожденным свищам сопутствует атрезия пищевода. Частота приобретенной патологии достоверно не определена, однако исследователи отмечают, что ятрогенные трахеоэзофагеальные сообщения встречаются у 0,5-3% пациентов и часто сочетаются с рубцовым стенозом трахеи. Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Другие публикации:  Язва эрозия желудка

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

  • I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;
  • II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;
  • IIIA тип — оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;
  • IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;
  • IIIC тип — атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой. В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см). По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения — узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ (трахеоэзофагеальная фистула) – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных. Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков. В большинстве случаев врожденным свищам сопутствует атрезия пищевода. Частота приобретенной патологии достоверно не определена, однако исследователи отмечают, что ятрогенные трахеоэзофагеальные сообщения встречаются у 0,5-3% пациентов и часто сочетаются с рубцовым стенозом трахеи. Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

  • I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;
  • II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;
  • IIIA тип — оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;
  • IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;
  • IIIC тип — атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.
Другие публикации:  Тримедат и гастрит

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой. В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см). По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения — узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Врожденные свищи пищевода у детей

Врожденные свищи могут быть изолированными или комбинированными, чаще в сочетании с атрезией пищевода. Свищи представляют собой полые тяжи, соединяющие просвет пищевода или соустье с дыхательной трубкой (трахея, бронхи) или внешней средой через кожное отверстие (наружные свищи пищевода). Изолированные врожденные свищи пищевода относятся к категории редко встречающихся пороков развития этой части пищеварительного тракта. Наиболее изученными и хорошо известными являются пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи, имеющие несколько вариантов соустья пищевода с воздушными путями: пищевод и трахея имеют общую стенку, свищевой ход длинный и узкий, свищевой ход короткий и широкий. Свищи локализуются, как правило, на уровне 1-2 грудного позвонка. Подробному изучению морфологии свищей посвятили свои работы А. П. Биезинь (1964 г.), Г. А. Баиров, Н. С. Манкина (1977 г.).

Врожденные свищи пищевода возникают в результате неполного расщепленияпервичной кишечной трубки на пищевод и трахею.

Клиническиесимптомы появляются через несколько часов после рождения ребенка при первыхприемах пищи. Они определяются вариантом порока пищевода. В случаях общейстенки пищевода и трахеи, а также короткого и широкого свищевого хода сразу жепосле каждого глотка пищи, что вызывает резкие нарушения дыхания, аследовательно, и гипоксию. Появляется цианоз. В последующем происходитаспирация пищи и развивается пневмония. Приступообразный кашель носит менеевыраженный характер при кормлении через зонд. При этом пища не имеет доступа ввоздухоносные пути.

В случаях сдлинным и узким свищевым ходом у детей первых недель жизни кашель хотя ипоявляется, но слабо выражен. Приступы кашля редкие. Тем не менее, в концеконцов, даже небольшие количества пищи попадают в дыхательные пути, в связи счем приступы кашля становятся тяжелее, нарастает дыхательная недостаточность, развиваетсяаспирационная пневмония.

Наиболееинформативны для диагностики свищей пищевода эзофагоскопия итрахеобронхоскопия. С помощью эзофагоскопии можно видеть входное отверстиесвищевого хода и появление пузырьков воздуха в пищеводе в области этого отверстия,а также пенистой слизи. С помощью трахеобронхоскопии обнаруживается попадание(подтекание) через свищевой ход в дыхательные пути небольших количеств пищевойкашицы, раздражение слизистой оболочки трахеи или бронха в месте выхода свища.Используется также красочный метод выявления сообщения пищевода с дыхательнымтрактом через свищевой ход. Для этого подкрашивают жидкость, употребляемуюребенком для питья, метиленовым синим. Появление краски в дыхательных путяхподтверждает наличие свища.

И эзофагоскопия,и трахеобронхоскопия проводятся под общим наркозом.

Что касаетсярентгенологической диагностики пищеводного свища, то она имеет относительноедиагностическое значение. Во-первых, потому что исследование с помощьюконтрастного вещества, вводимого в пищевод, а потом попадающего через свищ вдыхательные пути, приводит к развитию тяжелой аспирационной пневмонии (при наличиипневмонии контрастное исследование противопоказано). Во-вторых, исследованиебез контрастного вещества практически не выявляет свища. Существует косвенныйприем для диагностики пищеводно-трахеально-бронхиальных свищей, который заключаетсяв сопоставлении клинических симптомов дыхательной недостаточности и состояниялегких. Для этого производят рентгенологическое исследование легких. При отсутствиипризнаков воспалительных изменений в легочной ткани в случае кашля, развитиядыхательной недостаточности у детей раннего возраста можно думать о наличиипищеводного свища. Если же у ребенка уже развилась аспирационная пневмония, тоследовательно, этот диагностический прием не имеет большого значения. Таким образом,рентгенологическое обследование нужно проводить осторожно, помня о вышесказанном.

Лечениесвищей пищевода хирургическое. Своевременно проведенное оперативное лечениеизлечивает больного. При позднем оперативном лечении прогноз определяетсяхарактером и длительностью бронхолегочных осложнений.

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

Другие публикации:  Стаффинг болит живот

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ (трахеоэзофагеальная фистула) – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных. Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков. В большинстве случаев врожденным свищам сопутствует атрезия пищевода. Частота приобретенной патологии достоверно не определена, однако исследователи отмечают, что ятрогенные трахеоэзофагеальные сообщения встречаются у 0,5-3% пациентов и часто сочетаются с рубцовым стенозом трахеи. Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

  • I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;
  • II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;
  • IIIA тип — оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;
  • IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;
  • IIIC тип — атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой. В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см). По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения — узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.