Выпадение прямой кишки у людей

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс, пролапс тазового дна)

Выпадение прямой кишки – это состояние, когда прямая кишка или ее часть теряет должное положение внутри тела, становится подвижной, растягивается и выходит наружу через анальное отверстие. Выпадение прямой кишки разделяют на два вида: внутреннее (скрытое) и внешнее. Внутреннее выпадение прямой кишки отличается от внешнего тем, что прямая кишка уже потеряла свое положение, но еще не вышла наружу. Выпадение прямой кишки часто сопровождается ослабленностью мышц анального канала, что влечет за собой недержание газов, кала и слизи.

Проблема выпадения прямой кишки встречается у наших пациентов достаточно часто. Данное заболевание также известно, как ректальный пролапс или пролапс тазового дна, и распространено больше среди женщин, чем мужчин.

У женщин основными факторами развития ректального пролапса являются беременность и роды. Предпосылками для появления заболевания у мужчин могут быть регулярные физические нагрузки или привычка сильного натуживания.

Выпадение прямой кишки обычно не доставляет болевых ощущений в самом начале развития заболевания. Основными проблемами при ректальном пролапсе для пациентов становятся ощущение дискомфорта и инородного тела в заднем проходе, а также неэстетичный внешний вид, что значительно ухудшает качество жизни человека.

Выпадение прямой кишки обычно хорошо поддается лечению и имеет низкий процент рецидивов (повторное появление болезни) — всего около 15%. Осложнения в лечении обычно возникают при позднем обращении больного за специализированной помощью и попытки самостоятельной диагностики и лечения. Как результат этих действий – упущенное время для успеха в лечении. В случае, если не предпринимать никакого лечения, часть выпавшей кишки будет постепенно увеличиваться, помимо этого, будет растягиваться анальный сфинктер, также увеличится вероятность повреждения тазовых нервов. Все это влечет за собой следующие осложнения:

  • Язвы слизистой оболочки прямой кишки.
  • Омертвение ткани (некроз) стенки прямой кишки.
  • Кровотечения.
  • Недержание газов, слизи и кала.

Продолжительность времени, в течение которого происходят эти изменения, широко варьируется и отличается у каждого человека, ни одни врач не даст точного срока, за который могут произойти эти серьезные нарушения.

Нормальное состояние

С выпадением

Ректальный пролапс и геморрой

Одной из распространенных причин, почему пациент не обращается к врачу сразу после возникновения проблемы — это внешняя схожесть проявления заболевания с геморроем, который пытаются вылечить самостоятельно – свечами и мазями. На самом деле ректальный пролапс и геморрой это совершенно разные заболевания, которые внешне действительно могут казаться схожими за счет впадения ткани из анального канала. Только при геморрое выпадает геморроидальная ткань, а при ректальном пролапсе – часть прямой кишки. Также оба заболевания имеют некоторые схожие симптомы, например, кровотечение.

Важно помнить, что неверная диагностика и неправильное лечение никогда не приведут к ожидаемому положительному эффекту, а в некоторых случаях и усугубят данную проблему.

Выпадение прямой кишки. Причины возникновения заболевания.

Что же является причиной ректального пролапса?

  • Все, что увеличивает давление внутри живота, может спровоцировать развитие выпадения прямой кишки. Запор, диарея, гиперплазия предстательной железы (натуживание при мочеиспускании), беременность и роды, постоянный кашель.
  • Повреждение заднего прохода, мышц тазового дна, нервов спины, тазовых нервов во время предыдущей операции или травмы.
  • Инфекции кишечника с определенными типами микробов, называемых паразитами (такими как амебиаз и шистосомоз).
  • Некоторые заболевания нервной системы, например, рассеянный склероз.
  • Условия психического здоровья, связанные с запором, такие как: депрессия, тревога, побочный эффект лекарств, используемых для лечения психических расстройств.

Выпадение прямой кишки. Симптомы.

  • Самый распространенный симптом, который должен вас насторожить – это ощущение инородного тела в заднем проходе, выходящее из анального отверстия. На ранних стадиях это может происходить во время натуживания, но, по мере того, как состояние прогрессирует, такое может случиться при кашле, чихании, вставании, ходьбе.
    На ранних стадиях, когда выпадение относительно незначительное, ручное пособие (вправление пальцами кишки внутрь) будет успешным, однако со временем и это станет невозможным.
  • Ощущение неполного опорожнения кишечника – обычно возникает в случае скрытого (внутреннего) пролапса прямой кишки.
  • Недержание кала, приводящее к загрязнению одежды. Также может возникнуть недержание газов, жидкого и твердого стула или выделения слизи/крови.
  • Запор отмечают до 30-50% пациентов с ректальным пролапсом. Запор может возникать из-за скопления прямой кишки, создавая блокировку, которая усугубляется с напряжением.
  • Боль и дискомфорт в заднем проходе.
  • Кровотечение — со временем выпавшая слизистая оболочка может стать толстой и изъязвленной, вызывая кровотечение.

Выпадение прямой кишки. Диагностика.

В большинстве случаев опытный врач при первичном осмотре сможет поставить диагноз. Однако существуют дополнительные методы исследования, позволяющие оценить тяжесть заболевания и помочь в правильном выборе того или иного метода лечения.

Исследования, которые могут потребоваться для определения степени выраженности ректального пролапса:

  • Анальная электромиография. Этот тест определяет, является ли повреждение нерва причиной того, что анальные сфинктеры работают неправильно. В нем также рассматривается координация прямой кишки и анальных мышц.
  • Анальная манометрия. Этот тест исследует силу мышц анального сфинктера. Исследование позволяет оценить функцию держания.
  • Трансректальное ультразвуковое исследование. Этот тест помогает оценить форму и структуру мышц анального сфинктера и окружающих тканей.
  • Проктография (дефекография). Это исследование позволяет оценить, насколько хорошо прямая кишка удерживает стул, и насколько хорошо прямая кишка опорожняется.
  • Колоноскопия. Позволяет визуально осмотреть всю толстую кишку и помогает выявить те или иные проблемы.

Наша Клиника обладает всеми необходимыми диагностическими службами. Так же мы тесно сотрудничаем с урологами и гинекологами из других подразделений Сеченовского университета, что позволяет подходить к вопросу лечения ректального пролапса мультидисциплинарно, то есть совместно.

Выпадение прямой кишки. Лечение.

В нашей Клинике проводится весь спектр лечения выпадения прямой кишки. Исходя из стадии заболевания и его проявления, наши специалисты подбирают наиболее оптимальный метод лечения. Важно понимать, что выпадение прямой кишки является сложным заболеванием, лечение которого невозможно без хирургического вмешательства. Для лечения ректального пролапса в нашей Клинике применяют следующие хирургические методики:

Абдоминальные операции (операции через брюшную полость)

1. Операция ректосакропексия — для неё используется сетчатый аллотрансплантат (аллопротез), который удерживает кишку в заданном положении. Во время операции выполняется мобилизация прямой кишки до уровня мышц, поднимающих задний проход, далее прямая кишка подтягивается вверх и фиксируется к пресакральной фасции, распологающейся между крестцом и прямой кишкой, с использованием сетчатого аллотрансплантата.

2. Операция Кюммеля – это фиксация мобилизованной ранее прямой кишки к мысу крестца узловыми швами.

Эти операции можно выполнять как открытым доступом через разрезы (лапаротомия), так и лапароскопическим через небольшие проколы.

Трансанальные операции (операции через анальный канал)

1. Операция Делорма – это удаление (резекция) слизистой оболочки выпадающего участка кишки с формированием мышечной манжеты, которая удерживает кишку, предохраняя от выпадения.

2. Операция Альтмеера — резекция прямой кишки или ее выпадающего участка с формированием колоанального анастомоза – присоединение толстой кишки к анальному каналу.

Хирургическое лечение в большинстве случаев позволяет пациентам полностью избавиться от симптомов выпадения прямой кишки. Успех лечения зависит от вида выпадения – внутреннее или внешнее, от общего состояния пациента и от степени запущенности заболевания. Пациентам может потребоваться некоторое время на восстановление функций желудочно-кишечного тракта. После операции важно контролировать стул, избегать запоров и сильных натуживаний.

Выпадение прямой кишки – лечение в EMC

Европейский Медицинский Центр осуществляет диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с заболеваниями прямой кишки. Опытные врачи-проктологи делают все возможное, чтобы вернуть Вас к нормальному образу жизни. В ходе диагностики и лечения выпадения прямой кишки применяются эффективные методики, создаются самые благоприятные и комфортные условия, используется современное оборудование.

Выпадение прямой кишки является одним из тяжелых заболеваний прямой кишки, так как в результате происходит выход наружу всех слоев прямой кишки через заднее отверстие.

При выпадении прямой кишки наблюдается сдавливание сосудов подслизистого слоя, вследствие чего слизистая оболочка приобретает синий оттенок и может погибнуть (некротизироваться) в результате длительной компрессии со стороны стенок анального канала. После вправления кишки слизистая оболочка приобретает нормальный вид, так как кровоток полностью восстанавливается.

При внутреннем выпадении прямой кишки происходит развитие солитарной язвы, образующейся на передней стенке прямой кишки за счет повреждения стенки при вворачивании кишки. Отметим, что вместо солитарной язвы на передней стенке прямой кишки могут развиться покраснение (гиперимия) и очаговый отек.

Причины выпадения прямой кишки

Как правило, причиной выпадения прямой кишки является сочетание неблагоприятных обстоятельств, однако у большинства больных можно выделить ведущий этиологический фактор.

К предрасполагающим причинам относят конституционально-анатомические особенности организма и прямой кишки, наследственный фактор, а также приобретенные дегенеративные изменения в стенке прямой кишки и в мышцах запирательного аппарата. К непосредственным причинам выпадения прямой кишки можно отнести:

нарушения опорожнения прямой кишки, сопровождающиеся длительными натуживаниями для опорожнения;

неадекватные усилия при опорожнении (нарушения функции центральной нервной системы);

длительные тяжелые физические нагрузки;

тупые травмы живота (при резком повышении внутрибрюшного давления прямая кишка выворачивается наружу через задний проход, как грыжа).

Относительно редкими причинами являются гомосексуализм, членовредительство, операции на органах малого таза и т. д.

Способствуют развитию заболевания дисфункция кишечника, неврологические изменения, то есть старческие изменения, травма спинного мозга, повреждение конского хвоста спинного мозга, резкое похудание.

Симптомы выпадения прямой кишки

Основным симптомом заболевания является частичное или полное выпадение прямой кишки. Вторым по частоте симптомом, отмечающимся у 80% больных, является недержание компонентов кишечного содержимого вследствие слабости сфинктера прямой кишки. У 50% больных отмечаются нарушения функции толстой кишки, как правило, в форме нарушений опорожнения кишки (запоров).

Болевой синдром не выражен и отмечается лишь при внезапном выпадении прямой кишки. Отметим, что половина больных отмечают боль внизу живота, которая усиливается при дефекации, ходьбе и значительной физической нагрузке.

Другие публикации:  Тонкая кишка чем исследуется

Нередко больные предъявляют жалобы на патологические выделения из заднего прохода (кровяные или в виде слизи), обусловленные травмированием мелких сосудов слизистой оболочки. Также жалобами являются ложные позывы на дефекацию и ощущение инородного тела в прямой кишке.

Степени выпадения прямой кишки:

I степень – выпадение происходит только при дефекации;

II степень – выпадение происходит при дефекации и физических нагрузках;

III степень – выпадение происходит при ходьбе.

Диагностика выпадения прямой кишки

Стандартом диагностики при выпадении прямой кишки является осмотр врача-колопроктолога, который проводит специальные тесты для определения топографии выпадающего объекта (форма и размер выпадающей части прямой кишки, высота с которой начинается выпадение прямой кишки, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии, наличие солитарной язвы прямой кишки).

Также проводится функциональное тестирование мышц, сжимающих задний проход, и мышц промежности для оценки их состояния. Затем выполняется рентгенологическая дефекография, при которой исследуются параметры опорожнения прямой кишки, наличие слабых мест в стенках органов таза, размеры опущения промежности, говорящие о расслаблении мышечного каркаса и соединительно-тканных структур, поддерживающих прямую кишку и остальные органы таза. Данные, получаемые при этом исследовании, позволяют уточнить объем операции.

Отметим, что состояние толстой кишки оценивается при помощи эндоскопического исследования, проводимого под медикаментозным сном.

Лечение выпадения прямой кишки

В настоящее время у взрослых используют в основном хирургическое лечение выпадения прямой кишки. Консервативная терапия возможна у детей.

Наиболее популярной операцией является лапароскопическая операция фиксации выпадающей кишки к надкостнице верхней трети крестца (по типу операции Рипштейна). У больных с сопутствующим недержанием каловых масс одновременно с пресакральной ректопексией можно выполнить сфинктеролеваторопластику, однако зачастую эта операция может быть выполнена вторым этапом через некоторое время, чтобы оценить возможности самостоятельного восстановления мышц промежности и заднего прохода от специализированной гимнастики.

У пациентов с выраженным удлинением сигмовидной кишки и наличием запоров на фоне данного заболевания возможно выполнение удаления избытка сигмовидной кишки с анастомозом (сшиванием концов кишки) для профилактики послеоперационных запоров.

Очень часто встречается выпадение прямой кишки у женщин с грыжей ректовагинальной перегородки – ректоцеле. У пациентов пожилого возраста возможны операции только со стороны промежности по типу операции Альтмайера, или Делорма.

Нередко данное заболевание сочетается с опущением промежности и синдромом солитарной язвы прямой кишки. В этом случае лечение выпадения прямой кишки проводится совместно с профильными специалистами, например, с гинекологом.

Выпадение прямой кишки у людей

Энциклопедия Животноводства

— Человечность определяется не по тому, как мы обращаемся с другими людьми. Человечность определяется по тому, как мы обращаемся с животными.
— Человек — царь природы. — Жаль, что звери об этом не знают — они неграмотные.

Домашние животноводство

Научный подход

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

(PROLAPSUS RECTI)

Этиология. Выпадение прямой кишки чаще всего наблюдается у свиней и собак, реже у других животных. Предрасполагают к выпадению прямой кишки расслабление сфинктера ануса, связок прямой кишки и ее стенок. А непосредс.вгнной причиной выпадения кишки является сильное и частое жиление животного при поносах, запорах, копростазах, воспалении прямой кишки, патологических родах и т. п.

Клинические признаки. Выпадение прямой кишки по степени проявления может быть самым различным. При выпадении только слизистой оболочки заднего отдела прямой кишки из анального отверстия выступает красноватая припухлость с отверстием в середине. Кожа анального отверстия непосредственно переходит в слизистую оболочку.

При выпадении отрезка прямой кишки из ануса выступает припухлость цилиндрической формы, покрытая слизистой оболочкой. Выпавшая часть кишки ущемляется сфинктером и отекает вследствие застойных явлений. Цвет слизистой оболочки постепенно изменяется от вишневого до темно-вишневого. Слизистая оболочка легко травмируется и загрязняется фекальными массами, подстилкой. На ней появляются мелкие разрывы, ссадины. Кишка покрывается фибринозным налетом и в дальнейшем некротизируется. Выпадение прямой кишки может сопровождаться инвагинацией петель кишечника, и в этом случае припухлость несколько загнута кверху.

Диагноз. Диагностируют заболевание на основании клинических признаков, уточняют диагноз исследованием выпавшего отрезка кишки с помощью пальцев. При частичном выпадении кожа ануса непосредственно переходит в слизистую оболочку. Дополнительных исследований требует диагностика простого выпадения и выпадения с инвагинацией.

При выпадениях без инвагинации припухлость свисает вниз, а при выпадениях с инвагинацией она направлена вверх. Для дифференциальной диагностики прибегают к исследованию выпавшего отрезка пальцами руки. При выпадении без инвагинации палец, введенный между анусом и выпавшей частью кишки, упирается в сфинктер ануса. В то время как при выпадении с инвагинацией палец без затруднений проходит далеко вглубь. Кроме того, на дорсальной поверхности кишки в глубине ануса ощущается тяж за счет брыжейки выпавшей части кишки.

Прогноз. У свиней прогноз благоприятный, у собак — сомнительный или осторожный, так как они при выпадении кишки трутся задом о землю, кусают выпавшую кишку собственными зубами. У крупных животных прогноз осторожный.

Лечение. В свежих случаях выпадения прямой кишки прибегают к ее вправлению. Целесообразно предварительно животному ввести наркотические или седативные средства. Показано применение местной анестезии. После освобождения кишки от загрязнений и обмывания дезинфицирующими средствами вправляют кишку руками, начиная с нижней части. При отечности кишки прибегают к бинтованию марлевым бинтом с последующим периодическим орошением его 10%-ным раствором меди сульфата (М. А. Мальцев).

После вправления желательно наложить кисетный шов вокруг ануса на несколько дней, чтобы предупредить рецидивы.

Одновременно животному назначают диету и проводят лечение основного заболевания.

При значительных затруднениях вправления или выраженных изменениях выпавшей части кишки прибегают к ее резекции.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Ректосакропексия в лечении больных выпадением прямой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Ректосакропексия в лечении больных выпадением прямой кишки

На правах рукописи

Войнов Михаил Андреевич

РЕКТОСАКРОПЕКСИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (директор — профессор, д.м.н. Ю.А. Шелыгин).

доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович заведующий отделением абдоминальной хирургии № 1, ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич заведующий научной лабораторией новых хирургических технологий, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 16 сентября 2015 г. в « » часов на заседании диссертационного совета (Д 208.021.01) при ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2 и на сайте: www.gnck.ru

Автореферат разослан« » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Костарев Иван Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Выпадение прямой кишки является мучительным заболеванием и представляет собой актуальную трудноразрешимую проблему колопроктологии. Наличие пролабирующей через задний проход прямой кишки значительно ухудшает качество жизни пациентов, а затруднение при её опорожнении и анальное недержание приводят больных к выраженной трудовой и социальной дезадаптации.

Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию. Под наружным выпадением понимают выход во внешнюю среду всех слоёв кишечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инвагинация — это внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих без выхода за пределы анального канала (Воробьев Г.И., 2006). Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические дефекты, как диастаз порций мышц леватора, большая глубина прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, избыточная подвижность сигмовидной кишки. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий для лечения прямокишечного выпадения, частота рецидива заболевания достигает 30%, что не позволяет считать проблему ректального пролапса до конца решённой (Tjandra J.J., 1993; Novell J.R., 1994; Aitola Р.Т., 1999; Schultz I., 2000).

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки (Той S., 2008). Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов. Однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, у мужчин эта проблема чаще развивается в возрасте 40 лет и моложе. Примерно у 30% больных заболевание возникает на фоне тяжелого физического труда (Nygaard I., 2012).

Основным методом лечения выпадения прямой кишки является хирургический. Для коррекции ректального пролапса в настоящее время широко применяется заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса, 1959 г.). Особенность техники данного вмешательства состоит в том, что после мобилизации прямой кишки до уровня леватора с пересечением боковых прямокишечных связок синтетический имплантат прямоугольной формы крепят к крестцу, а его «крылья» фиксируют к боковым

поверхностям кишки. Повреждение нервных волокон тазового сплетения, проходящих в боковых прямокишечных связках, а также жесткая фиксация подвижной кишечной стенки к поверхности крестца создают предпосылки для развития запора после заднепетлевой ректопексии. По данным различных авторов, частота рецидива заболевания составляет 3-6%, а транзиторная функция толстой кишки ухудшается не менее чем у 20% оперированных больных (AitolaP.T., 1999; Boccasanta P., 1999; Zittel T.T., 2000).

В 2004 г. A. D’Hoore и соавт. предложили новый метод хирургического лечения выпадения прямой кишки — вентральную ректосакропексию (ректосакропексию). В отличие от других способов прямокишечной фиксации, эта методика позволяет предотвратить нарушение иннервации стенки кишки и снизить вероятность развития запора в послеоперационном периоде. Этого достигают сохранением боковых связок прямой кишки в процессе мобилизации, а фиксацию кишки к крестцу выполняют с помощью синтетического имплантата лишь за её переднюю стенку. По данным литературы частота рецидива ректального пролапса после ректосакропексии не превышает 5%, а вероятность развития послеоперационного запора не более 8% (Verdaasdonk E.G., 2006; Slawik S., 2008; Samaranayake C.B., 2010).

В литературе нами отмечено незначительное число сообщений, сравнивающих эффективность различных вмешательств для лечения выпадения прямой кишки, при этом большинство из них касаются лишь технических особенностей и анатомо-функциональных результатов отдельных оперативных пособий. Практически отсутствуют работы, в которых проведен анализ функционального состояния мышц тазового дна перед ректопексией с последующей коррекцией выявленных нарушений. Послеоперационная реабилитация пациентов, направленная на улучшение анального держания и транзиторной функции толстой кишки, также недостаточно полно отражена в медицинской литературе. В этой связи несомненна актуальность сравнительного проспективного исследования, посвященного изучению хирургических способов лечения выпадения прямой кишки и методов консервативной коррекции сопутствующих функциональных нарушений.

Другие публикации:  Де нол во время еды

Цель и задачи исследования

Целью данного научного исследования является улучшение результатов лечения пациентов с выпадением прямой кишки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить характер изменений кишечного транзита в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от способа ректопексии.

2. Изучить факторы риска и частоту развития рецидива прямокишечного выпадения при различных методах оперативного вмешательства.

3. Установить частоту восстановления анального держания в зависимости от метода хирургической коррекции и степени исходной слабости анального сфинктера.

4. Изучить частоту заживления солитарных язв прямой кишки после различных видов ректопексии.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативной выборке доказана эффективность ректосакропексии и её функциональные преимущества по сравнению с заднепетлевой ректопексией. Установлено, что восстановление и улучшение анального держания после хирургического лечения выпадения прямой кишки происходит у половины пациентов с признаками недостаточности анального сфинктера независимо от метода фиксации прямой кишки. Статистически доказано, что замедление транзита по желудочно-кишечному тракту после операции является неблагоприятным фактором риска развития рецидива ректального пролапса. Разработанный физиотерапевтический метод лечения диссинергии мышц тазового дна у больных ректальным пролапсом позволил нормализовать показатели среднего давления в анальном канале и электрической активности сфинктера в момент натуживания.

Практическая значимость работы

Ректосакропексия при лечении пациентов с прямокишечным выпадением не ухудшает транзиторную функцию толстой кишки, предотвращая возникновение запора в послеоперационном периоде. Профилактика развития запора после операции ведет к снижению вероятности возникновения рецидива выпадения прямой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ректосакропексия является эффективным методом хирургической коррекции ректального пролапса.

2. Замедление транзита по желудочно-кишечному тракту в послеоперационном периоде — основной фактор риска развития рецидива прямокишечного выпадения.

3. Восстановление и улучшение анального держания после оперативного лечения ректального пролапса происходит у 51,4% пациентов основной и у 53,6% контрольной групп и не зависит от метода фиксации прямой кишки.

Внедрение результатов в практику

Разработанная тактика хирургического лечения, пред- и послеоперационной реабилитации больных с выпадением прямой кишки внедрена в клиническую практику ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

• Научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва, 2013 г.

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», Смоленск, 2014 г.

• Девятом ежегодном съезде Европейской ассоциации колопроктологов, Барселона, 2014 г.

• Международном объединенном конгрессе Ассоциации колопроктологов и первом Е8СР/ЕССО региональном мастер-классе, Москва, 2015 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 20 рисунками, схемами и диаграммами. Список литературы содержит ссылки на 176 источников, из которых 22 отечественных и 154 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего сравнительного проспективного исследования положен анализ результатов лечения 122 больных выпадением прямой кишки, оперированных в Государственном научном центре колопроктологии им. А.Н. Рыжих с января 2007 г. по август 2014 г.

Дизайн исследования: одноцентровое сравнительное проспективное исследование с ретроспективной группой контроля. Критерием включения в основную (проспективную) группу являлось выполнение ректосакропексии у больных выпадением прямой кишки, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Набор группы производили с января 2011 г. по август 2014 г., она составила 60 человек. Контрольная (ретроспективная) группа сформирована из пациентов, которым выполнена заднепетлевая ректопексия с января 2007 г. по январь 2011 г. Группа контроля составила 62 пациента.

На основании данных литературы, описывающей результаты различных вариантов ректопексии при лечении ректального пролапса, научная гипотеза настоящего исследования состояла в ожидаемом снижении частоты запора после ректосакропексии на 12% по сравнению с заднепетлевой ректопексией.

Оценку непосредственных результатов производили по следующим параметрам:

1. Продолжительность хирургического вмешательства.

2. Интенсивность боли.

3. Сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта.

4. Частота осложнений в раннем (в течение 30 суток) послеоперационном периоде.

5. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции.

Для оценки отдаленных результатов лечения через 1,5-2 (медиана 1,8) года после перенесенного вмешательства выполняли контрольное клинико-инструментальное обследование пациентов, которое включало дефекографию, физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна (профилометрия, сфинктерометрия, суммарная электромиография), а также изучение времени транзита бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту. В отдаленном периоде оценивали следующие параметры:

1. Частоту анальной инконтиненции.

2. Степень нарушения транзита по желудочно-кишечному тракту.

3. Частоту заживления солитарных язв.

4. Частоту развития рецидива ректального пролапса.

Для изучения выраженности синдрома обструктивной дефекации применяли шкалу запора, разработанную в Государственном научном центре колопроктологии (ГНЦК) (Мудров A.A., 2003) и Кливлендскую шкалу запора (Agachan F., 1996). Шкала запора, разработанная в ГНЦК, составлена на основании Римских критериев III и содержит девять вопросов. Максимальный суммарный балл по данной шкале равен 22, что соответствует наибольшей выраженности запора. Кливлендская шкала запора содержит восемь критериев, максимальный суммарный балл которых равен 30, что соответствует наибольшей выраженности симптоматики. Для определения тяжести анальной инконтиненции мы использовали Кливлендскую шкалу недостаточности анального сфинктера (Jorge J.M., 1993). Она состоит из пяти критериев с вариантами ответов от 0 до 4 баллов. Максимальный балл составляет 20, что свидетельствует о наибольшей выраженности анального недержания, 0 — нормальная функция.

При сравнении состава групп по полу и возрасту достоверных различий между группами не выявлено. В основной группе было 12 (20,0%) мужчин и 48 (80,0%) женщин в возрасте от 23 до 85 лет (средний возраст 49,4 лет). Контрольную группу составили 15 (24,2%) мужчин и 47 (75,8%) женщин в возрасте от 19 до 76 лет (средний возраст — 45,8 лет) (Р=0,89).

В основной группе наружное выпадение прямой кишки диагностировано у 38 (63,4%) пациентов. Среди них у 18 (30%) выявлена первая стадия болезни, у 10 (16,7%) больных — вторая стадия, и у 10 (16,7%) — третья. Диагноз внутреннего выпадения установлен у 22 (36,6%) пациентов. В контрольной группе наружное выпадение диагностировано у 42 (67,7%) пациентов. У 18 (29%) была первая стадия болезни, у 13 (21%)-вторая, и у 11 (17,7%) — третья стадия выпадения прямой кишки. Внутренний ректальный пролапс диагностирован в 20 (32,3%) наблюдениях. Различия между группами недостоверны (р=0,87) (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от вида ректального пролапса и стадии заболевания

Основное заболевание Основная группа Контрольная

Внутренний ректальный пролапс 22 36,6 20 32,3

Наружное выпадение 38 63,4 42 67,7

1 стадия 18 30 18 29

2 стадия 10 16,7 13 21

3 стадия 10 16,7 И 17,7

Уровень достоверности, р 0,87

В основной группе сопутствующие заболевания обнаружены у 44 (73,3%) из 60 пациентов, в контрольной — у 42 (67,7%) из 62. В обеих группах преобладали пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (до 33,3%) и нейроциркуляторной дистонией (до 41,7%). Статистически достоверной разницы между группами как по характеру, так и по частоте сопутствующих заболеваний не обнаружено (р=0,74).

Солитарная язва прямой кишки была выявлена у 15 (25%) пациентов основной и у 15 (24,1%) контрольной групп (р=1,0).

Для клинической оценки нарушения держания кишечного содержимого использовали классификацию недостаточности анального сфинктера по трём степеням тяжести:

I — недержание газов;

II — недержание клизменных вод и жидкого кала;

III — недержание всех компонентов кишечного содержимого.

В основной группе недостаточность анального сфинктера выявлена у 43 (71,7%) больных. Число пациентов с I степенью инконтиненции составляло 10 (16,7%), со II степенью — 20 (33,3%), с III степенью -13 (21,7%). Инконтиненция в контрольной группе обнаружена у 45 (72,6%) человек, при этом I степень — у И (17,7%), II степень — у 22 (35,5%) и III степень-у 12 (19,4%) пациентов (р=0,17).

Для изучения взаимосвязи между стадией выпадения и степенью недостаточности анального сфинктера пациенты основной и контрольной групп были объединены. В результате анализа выявлена корреляционная зависимость степени недостаточности анального сфинктера от стадии выпадения прямой кишки (г=0,76, р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по степени недостаточности анального сфинктера в зависимости от характера и стадии основного заболевания

Основное заболевание Степень недостаточности анального сфинктера

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Внутренний ректальный пролапс 27 64,3 10 23,8 5 11,9 — —

1 стадия 2 5,6 4 11,1 19 52,8 11 30,5

2 стадия — — 2 8,7 8 34,8 13 56,5

3 стадия — — — — 4 19,0 17 81,0

В основной группе по данным дефекографии опущение тазового дна диагностировано у 54 (90%) пациентов, в контрольной — у 57 (91,9%). Отсутствие возврата к нормальному положению тазового дна при волевом сокращении относительно положения в покое косвенно свидетельствует о нарушении сократительной способности мышц тазового дна. Подобные изменения выявлены в основной группе у 30 (50%) пациентов, в контрольной — у 34 (54,8%). В основной группе ректоцеле обнаружено в 14 (23,3%) наблюдениях, цистоцеле — в 4 (6,7%), а энтероцеле — в 3 (5%) случаях. В контрольной группе ректоцеле диагностировано у 17 (27,4%) пациенток, цистоцеле — у 6 (9,7%), а энтероцеле — у 5 (8%). Статистически достоверной разницы между группами нет (р=0,27).

При рентгенологическом исследовании пассажа бария по желудочно-кишечному тракту среди пациентов основной группы нормальное время транзита (не превышающее 72 часов) имелось у 15 (25%) человек, у 19 (31,7%) временной интервал был от 72 до 96 часов, а у 26 (43,3%) время транзита превышало 96 часов. В контрольной группе у 16 (25,8%) человек время транзита не превышало 72 часов, у 20 (32,3%) — от 72 до 96 часов. Задержка пассажа свыше 96 часов отмечена у 26 (41,9%) человек (р=0,16).

Таким образом, обе группы были однородны по полу и возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям, что позволило нам выполнить сравнительную оценку как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с выпадением прямой кишки.

Особенности ведения больных в периоперационном периоде

Крайне важно подчеркнуть, что для профилактики развития запора в послеоперационном периоде всем пациентам проводили комплекс консервативных мероприятий. Рекомендации пациентам по образу жизни

Другие публикации:  Может от молоко пучить живот

и режиму питания включали необходимость умеренной физической активности, употребления достаточного количества жидкости и растительной клетчатки. Для лечения запора препаратами первой линии являлись объемообразующие слабительные. При их неэффективности пациенту рекомендовали сочетать объемообразующие и стимулирующие препараты с постепенным снижением дозы последних.

Комплекс мероприятий, направленных на коррекцию инконтиненции, включал лечебную физкультуру, электростимуляцию анального сфинктера, тибиальную нейромодуляцию, медикаментозную терапию (берлитион, мильгамма, прозерин). Лечебную физкультуру проводили у всех пациентов с симптомами недостаточности анального сфинктера после операции. Она включала комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышц сфинктера и тазового дна. Длительность занятий составляла 30-40 минут в день, курс лечения -2 недели. Для коррекции недостаточности анального сфинктера у пациентов без улучшения анального держания после операции применяли курс внутрианальной электростимуляции, а при низкой его эффективности дополнительно тибиальную нейромодуляцию. Длительность каждого курса составляла 2 недели, перерыв между курсами не менее 1 месяца.

Коррекция диссинергии мышц тазового диа

Предоперационное обследование у 10 (16,7%) из 60 пациентов основной группы выявило признаки диссинергии мышц тазового дна. Это функциональное расстройство акта дефекации, при котором в момент натуживания происходит парадоксальный «спазм» сфинктерного аппарата прямой кишки, давление в анальном канале повышается, что значительно затрудняет эвакуацию содержимого из прямой кишки. У 9 из 10 больных с диссинергией был выявлен внутренний ректальный пролапс, и лишь один пациент страдал наружным выпадением прямой кишки 1 стадии. В связи с отсутствием в литературе данных о применении БОС-терапии для лечения диссинергии мышц тазового дна при выпадении прямой кишки нами разработана оригинальная программа физиотерапевтического лечения, состоящая из 10 сеансов продолжительностью 30 мин. Методика проведения БОС-терапии: в положении пациента лежа на боку лицом к монитору в анальный канал устанавливали манометрический датчик. Затем выполняли калибровку прибора. Сеанс БОС-терапии состоял из повторяющихся циклов натуживания и расслабления длительностью 10 с. Пациент, ориентируясь на графическое изображение активности анального

сфинктера на мониторе, старался снизить давление в анальном канале в фазу натуживания.

У пациентов перед проведением БОС-терапии при профилометрии и суммарной ЭМГ отмечалось патологическое увеличение давления в анальном канале и возрастание электрической активности сфинктера при натуживании. После выполнения курса физиотерапевтического лечения у всех пациентов при натуживании произошло снижение показателей давления в анальном канале и электрической активности анального сфинктера (таблица 3).

Таблица 3. Результаты профилометрии и суммарной ЭМГ до и после БОС-терапии (п=10)__

До курса БОС-терапии После курса БОС-терапии

В покое При натуживании В покое При натуживании

Среднее давление при профилометрии (мм рт.ст.) (норма в покое 52,2±8,2 мм рт.ст. при натуживании <52,2±8,2 мм рт.ст.) 54,6±13,2 78,5±15,6 53,7±12,8 52,2±12,б

Электрическая активность сфинктера при ЭМГ (мкВ) (норма в покое 15,2±2,1 мкВ, при натуживании <15,2±2Д мкВ) 13,6±3,2 20,5±5,2 14,5±3,9 13,2±3,6

Проведенное анкетирование показало, что после курса БОС-терапии выраженность запора уменьшилась: выявлено достоверное снижение среднего балла как по шкале запора ГНЦК (в среднем до БОС-терапии 11,3±2,1 баллов, после — 9,2±1,3 баллов, р=0,03), так и по Кливлендской шкале запора (в среднем до БОС-терапии 13,4±3,2 баллов, после -11,5±2,б баллов, р=0,03). Однако необходимость введения пальца в прямую кишку для её опорожнения осталась, что в совокупности с другими проявлениями болезни и послужило поводом для оперативного лечения.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных выпадением прямой кишки

При сравнении непосредственных результатов хирургического лечения больных выпадением прямой кишки продолжительность

хирургического вмешательства в основной группе составляла в среднем 146,9±20,3 мин, в контрольной группе — 134,8±19,4 мин (р=0,51). После выполнения ректосакропексии потребность в применении трамадола практически не отличалась от данной величины после заднепетлевой ректопексии (в среднем 125,4±19,5 мг и 145,3±26,7 мг соответственно, р=0,99). Доза кеторола в раннем послеоперационном периоде также была сопоставимой в обеих группах: в основной в среднем 129,4±14,6 мг, в контрольной — 138,4±15,9 мг (р=0,67). Не было выявлено различий и в сроках восстановления нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта. После ректосакропексии перистальтика кишечника восстанавливалась в среднем через 2,1 (от 1 до 3) сут, а после заднепетлевой ректопексии через 2,2 (от 1 до 3) сут (р=1,0). Срок первой самостоятельной дефекации также был практически идентичным в обеих группах (в среднем 4,1 (от 3 до 6) сут в основной и 4,7 (от 3 до 7) сут в контрольной группах, р=0,84).

Частота послеоперационных осложнений не различалась между группами. После выполнения ректосакропексии осложнения в ближайшем послеоперационном периоде были выявлены у 4 (6,7%) из 60 пациентов, после заднепетлевой ректопексии у 5 (8,1%) из 62 больных (р=0,87). Атония мочевого пузыря была диагностирована у 1 (1,7%) пациента основной и у 3 (4,8%) контрольной группы (р=0,83). У 1 (1,7%) пациента после ректосакропексии и у 2 (3,2%) после заднепетлевой ректопексии (р=0,93) развился выраженный парез желудочно-кишечного тракта, потребовавший установки назогастрального зонда, увеличения объема инфузионной терапии и изменения схемы назначения средств, направленных на стимуляцию моторики кишечника. Гематома передней брюшной стенки выявлена у 2 (3,3%) пациентов основной группы, среди больных контрольной группы подобного осложнения не отмечено (р=0,59). Стоит также отметить, что после хирургического лечения прямокишечного выпадения не было летальных исходов.

Учитывая отсутствие различий в непосредственных результатах ректопексии и заднепетлевой ректопексии, закономерной явилась и практически одинаковая величина среднего послеоперационного койко-дня: в основной группе она составила в среднем 7,8±1,3 сут, в контрольной группе 8,2±1,5 сут (р=0,75).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных выпадением прямой кишки

При изучении результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде проанализированы частота анальной инконтиненции, нарушения транзиторной функции толстой кишки, заживления солитарных язв, а также число рецидивов. Отдалённые результаты лечения оценены у 48 (80%) из 60 пациентов основной и у 46 (74,2%) из 62 контрольной групп. Для оценки эффективности хирургических методов лечения всем больным через 1,5-2 (медиана 1,8) года после операции выполняли дефекографию, физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, а также изучение времени транзита бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.

Для оценки изменений анального держания после оперативного лечения, а также выявления факторов, влияющих на эти изменения, мы проанализировали жалобы, клинические характеристики пациентов, данные анкетирования по Кливлендской шкале недержания до и после проведенного хирургического лечения.

В основной группе анальное держание восстановилось у 12 (34,3%) из 35 пациентов с признаками анальной инконтиненции, улучшилось у 6 (17,1%), осталось без изменений у 17 (48,6%) больных. Крайне важно подчеркнуть, что восстановление функции держания отмечено у всех восьми пациентов с I степенью недостаточности и у 4 (25%) из 16 пациентов со II степенью недержания. У 4 (25%) наблюдалось снижение выраженности инконтиненции со II до I степени, а у 2 (18,2%) из 11 — с III степени недостаточности до II степени.

В контрольной группе анальное держание восстановилось у 11 (39,3%) из 28 пациентов с признаками дооперационной инконтиненции, у 4 (14,3%) пациентов улучшилось, а у 13 (46,4%) осталось без изменений. У всех трех пациентов с I степенью недостаточности держание пришло в норму. У 8 (47,1%) из 17 больных со II степенью недостаточности оно восстановилось, у 3 (17,6%) улучшилось до I степени. Лишь у 1 (12,5%) больного из 8 с III степенью инконтиненции произошло улучшение до II степени (таблица 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по степени нарушения континенции до и после операции

Состояние анального держания Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=46)

До операции После операции* До операции После операции*

Норма 13 (27,2%) 25 (52,1%) 18 (39,1%) 29 (63,1%)

I ст. НАС 8(16,6%) 4 (8,4%) 3 (6,5%) 3 (6,6%)

II ст. НАС 16 (33,3%) 10 (20,8%) 17(37,0%) 7 (15,2%)

III ст. НАС 11 (22,9%) 9(18,7%) 8 (17,4%) 7 (15,2%)

Уровень достоверности (сравнение *) Р=0,57

В равной мере и при анкетировании пациентов по Кливлендской шкале недостаточности не выявлено различий между основной и контрольной группами (таблица 5).

Таблица 5. Результаты анкетирования пациентов по Кливлендской шкале недостаточности до и после операции

Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=46)

До операции После операции* До операции После операции*

Кливлендская шкапа недержания (баллы) 7,5±2,3 4,4±0,9 7,1±2,1 4,6±1,1

Уровень достоверности (сравнение *) р=0,44

Сравнительная оценка выраженности запора до и после операции показала, что в основной группе не произошло достоверного изменения среднего балла как по шкале запора ГНЦК (7,3±1,5 и 7,8±1,8; р=0,56), так и по Кливлендской шкале (8,9±1,9 и 9,7±2,1; р=0,37). Вместе с тем, в группе заднепетлевой ректопексии в отдаленные сроки после операции отмечено достоверное увеличение балльной оценки (усиление запора) как по шкале запора ГНЦК (7,2±1,5 и 9,2±2,4; р=0,03), так и по Кливлендской шкале (9,2±2,1 и 12,4±3,2; р=0,02) (таблица 6).

Таблица 6. Результаты анкетирования пациентов по шкале запора

Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=46)

До После До После

операции операции операции операции

Шкала запора ГНЦК, баллы 7,3±1,5 7,8±1,8 7,2±1,5 9,2±2,4

Уровень р=0,56 р=0,37

Кливлендская шкала 8,9±1,9 9,7±2,1 9,2±2,1 12,4±3,2

Уровень р=0,03 р=0,02

В равной мере это коррелировало с показателями времени транзита по желудочно-кишечному тракту. После ректосакропексии время пассажа увеличилось (более 96 ч) лишь у 4 (8,3%) из 48 обследованных пациентов (рисунок 1).